第一篇：社區衛生服務中心公共衛生項目管理辦法

XXXXXXXXX中心十一項基本公共衛生服務項目管

理辦法及實施方案

為規范和加強十一項基本公共衛生服務項目的管理和提高公衛工作的效率，更好地為轄區居民提供公共衛生服務，讓轄區居民切實感受到公共衛生服務所帶來的益處，特制定本辦法：

一

管理辦法

（一）居民健康檔案管理 負責人：XXX 建立居民健康檔案。統計轄區總人口數，為轄區居民建立統一、規范的居民健康檔案，并進行系統管理。同時以婦女、兒童、老年人、殘疾人、慢性病人及重癥精神病等人群為重點，健康檔案主要信息包括居民基本信息、主要健康問題及衛生服務記錄等。健康檔案要及時更新，并實行計算機管理。同時結合目標責任書及 月工作量統計表，每月進行督查及工作量統計。

（二）老年人健康管理 負責人：XXX 對轄區65歲及以上老年人及60歲以上“三無”老人進行登記管理，建立居民健康檔案，對老年人進行自我能力評估，同時每年進行健康危險因素調查和老年人健康體檢，提供疾病預防、自我保健及傷害預防、自救等健康指導。并實行計算機管理。同時結合目標責任書及 月工作量統計表，每月進行督查及工作量統計。

（三）衛生監督管理 負責人：XXXX 結合區衛生監督所對公共衛生監督工作的要求，對轄區學校，托幼機構，醫療衛生機構，其他公共衛生場所進行摸底調查，并建立摸底檔案，同時按月上交區衛生監督所規定的各項報表，同時對轄區居民進行衛生監督方面的宣教，配合區衛監所完成其他指定的任務。結合區衛監所制訂的目標責任書及 月工作量統計表，每月進行督查及工作量統計。

（四）慢性病的管理 負責人：XXXX 對高血壓、糖尿病等慢性病高危人群建立健康檔案并進行指導干預。對35歲以上人群實行門診首診測血壓。對確診高血壓和糖尿病患者進行規范化管理，定期進行隨訪，每次隨訪要詢問病情、每年進行健康體檢及用藥、飲食、運動、心理等健康指導并做好相關記錄，完成電子檔案的更新，錄入。年終對轄區高血壓，糖尿病患者做匯總及評估報告。并結合目標責任書及 月工作量統計表，每月進行督查及工作量統計。

（五）重癥精神病管理 負責人：XXX 對轄區重性精神疾病患者進行登記管理；建立健康檔案，在專業機構指導下對在家居住的重性精神疾病患者進行隨訪和康復指導并做好相關記錄。結合目標責任書及 月工作量統計表，每月進行督查及工作量統計。

（六）殘疾人健康管理 負責人：XXX 對轄區殘疾人進行登記管理，建立健康檔案，實行年度隨訪制度，定期對殘疾人進行入戶隨訪并填寫相關記錄。對轄區殘疾人開展中醫康復訓練及指導（詳見中醫治未病）。結合目標責任書及 月工作量統計表，每月進行督查及工作量統計。

（七）免疫規劃 負責人：XXX 為適齡兒童接種乙肝疫苗、卡介苗、脊灰疫苗、百白破疫苗、白破疫苗、麻疹疫苗、甲肝疫苗、流腦疫苗、乙腦疫苗、麻腮風疫苗等國家免疫規劃疫苗；發現、報告預防接種中的疑似異常反應，并及時上報和協助調查處理。同時按規定上交各項相關報表，每月結合目標責任書及 月工作量統計表，進行督查及工作量統計。

（八）孕產婦保健管理 負責人：XXX 建立轄區育齡婦女的健康檔案，及時發現孕婦，為孕產婦建立保健手冊，開展至少5次孕期保健服務和2次產后訪視。主要內容包括一般體格檢查、產前檢查及孕期營養、心理等健康指導，了解產后恢復情況并對產后常見問題進行指導。同時結合目標責任書及 月工作量統計表，每月進行督查及工作量統計。

（九）0-6歲兒童健康管理 負責人：XXX 對轄區0---6歲兒童進行系統管理，建立健康檔案，施行“4—2—1”管理辦法，為0－36個月嬰幼兒建立兒童保健手冊，開展新生兒訪視及兒童系統保健管理。新生兒訪視至少2次，兒童保健1歲以內至少4次，第2年和第3年每年至少2次。主要內容包括體格檢查和生長發育監測及評價，開展心理行為發育、母乳喂養、輔食添加、意外傷害預防、常見疾病防治等健康指導。同時結合目標責任書及 月工作量統計表，每月進行督查及工作量統計。

（十）健康教育 負責人：XXX 針對健康素養基本知識和技能及轄區重點健康問題等內容，向轄區居民提供健康教育宣傳信息和健康教育咨詢服務，設置健康教育宣傳欄并定期更新內容，開展健康知識講座等健康教育活動。每年向轄區居民發放健康教育材料，不少于12種。播放健康教育音像材料不少于12種，組織面向公眾的健康教育咨詢活動不少于12次，社區中心舉辦的健康教育講座不少于12次。同時結合各月宣傳日及其他活動日做好健康教育宣傳活動。結合目標責任書及 月工作量統計表，每月進行督查及工作量統計。

（十一）傳染病報告及突發公共衛生事件管理 負責人：XXX 有完整的一套傳染病報告體系，及時發現、登記并報告轄區內發現的傳染病病例和疑似病例，參與傳染病現場疫點處理；開展結核病、艾滋病等傳染病防治知識宣傳和咨詢服務；配合專業公共衛生機構，對轄區結核病人、艾滋病病人進行轉診治療。建立健全完善的突發公共衛生事件的應急體系，制訂完整的應急預案，并定期進行急救演練。同時結合目標責任書及 月工作量統計表，每月進行督查及工作量統計。

（十二）中醫治未病 負責人：XXX 中醫治未病主要應用在居民健康檔案中應包括體質辨識、飲食偏頗、中藥習慣性用藥史等中醫藥內容不少于２０％；健康教育中醫藥內容不少于３０％；兒童保健體質辨識、膳食養生、健康干預等中醫藥方法不少于１０％。同時，在轄區內對殘疾人進行中醫康復理療的治療及指導。結合目標責任書及 月工作量統計表，每月進行督查及工作量統計。

二

實施方案

針對以上人員工作安排，按月進行督導檢查，同時做出如下安排：

（一）各項工作負責人員每月1日下午進行公共衛生項目月初工作安排會議，上報該月工作計劃，并記錄在月工作統計表中。同時，提交電子版及紙質版的月工作計劃。

（二）各項工作負責人員每月25日下午進行公共衛生項目月末總結會議，結合月初上交的工作計劃進行工作總結，并記錄在月末工作量統計表中，結合當月的考勤及包村入戶調查工作統計情況進行績效考核，對完成情況較好的人員進行獎勵政策。

（三）每月開展工作同時做好影響資料的記錄，如：下村入戶照片，環孕檢照片，村衛生室醫療巡診照片，免疫接種照片，兒童體檢照片等等，并作出相應記錄，每月25日下午開會時上交。

（四）各項工作負責人員必須無條件接受督導檢查組的督導檢查，同時月末工作會議中對月初制訂工作計劃但月末為實施的情況進行說明。

（五）每月對工作量進行統計之后對統計表進行公示。

三

XXXXXX中心十一項公共衛生項目督導小組名單

為能順利完成十一項公共衛生項目，并在年終取得較好成績，我中心特設立公共衛生監督小組，以督導和檢查各項工作的完成情況。督導小組名單如下：

主要負責人：XXX

督導小組組長：XXX

主要負責總體督查，月初，月末會

議的主持，及工作量的記錄

組員：XXX

主要負責檢查電子檔案的錄入情況

XXX

主要負責協同檢查，并對整個督導

小組起到監督作用

希望各項工作人員結合目標責任書努力完成負責的各項工作，力爭在半年及全年考核中取得更好的成績。

XXXXXXXXXXXXXXXXX中心

2014年6月1日

第二篇：公共衛生項目管理辦法

**縣公共衛生服務項目管理辦法（試行）

第一章 總則

第一條：為進一步加強全縣基本和重大公共衛生服務項目管理，全面落實工作任務，確保項目規范實施，根據國家基本公共衛生服務規范及中省市有關要求，結合我縣實際，制定本辦法。

第二條：本辦法適用于**縣基本和重大公共衛生服務項目管理。

第二章 項目內容

第三條：基本公共衛生服務項目：包括城鄉居民健康檔案管理、健康教育、預防接種、0～6歲兒童健康管理、孕產婦健康管理、老年人健康管理、慢性病患者健康管理、重性精神疾病患者管理、傳染病及突發公共衛生事件報告和處理、衛生監督協管及中醫藥健康管理等共11類43項。

第四條：重大公共衛生服務項目：包括疾病預防控制、衛生人員培訓、婦幼健康服務、食品安全、健康促進、公衛考核等共6類17項。

第五條：各項目實施單位要按照《國家基本公共衛生服務規范（2011年版）》及重大公共衛生服務項目實施方案要求，按時限全面完成項目任務和工作指標。

第三章 服務對象

第六條：服務對象為縣域內居住的所有城鄉居民。

第四章 任務分工

第七條：縣衛生局做好組織協調工作，組織實施全縣基

本和重大公共衛生服務工作，做好經費管理和使用、監督。并確定一名副局長分管公共衛生工作。

第八條：縣疾病預防控制中心、縣婦幼保健院、縣衛生監督所、縣中醫院（以下簡稱業務指導單位）依據工作職責，對公共衛生服務項目具體實施單位進行技術指導和業務培訓、檢查考核等。定期開展基本和重大公共衛生服務項目業務指導、技術培訓、檢查考核等工作，完成相應項目工作任務。

第九條：各鄉鎮衛生院、村衛生室，縣醫院、婦保院、中醫醫院（以下簡稱具體實施單位）具體實施公共衛生服務項目，完成各項目工作任務。

第五章 工作職責

第十條：縣衛生局主要工作職責：

（一）履行項目的實施主體職責，具體組織實施各項基本及重大公共衛生服務項目；明確各業務指導單位和項目具體實施單位工作職責，協調各項目實施單位規范開展工作；

（二）負責對全縣項目工作進行安排部署、督導檢查、目標考核等工作，將考核與經費兌現相掛鉤；

（三）按照服務規范及省市項目指導方案，制定項目具體實施辦法、考核管理辦法、資金管理、撥付、使用、監督等辦法以及相關管理制度，規范各類項目的實施及管理；

（四）負責項目資料的收集、匯總、分析、上報等工作，及時掌握工作進度；

（五）組織實施項目工作的考核、總結、評估，對督導考核情況進行通報、排序；

（六）建立項目責任追究制度，對違反項目管理有關規定的單位和人員實施責任追究，確保項目全面完成，規范運行。

第十一條：業務指導單位工作職責：

（一）受縣衛生局委托，負責對相應項目進行安排部署、督導檢查、考核評價、總結評估等工作；

（二）對相應項目開展業務指導、人員培訓等工作；

（三）負責相關項目資料的收集、匯總、分析、上報等工作；

（四）完成縣衛生局交辦的其它有關項目工作任務。

第五章 人員配備與管理

第十二條：根據服務功能、服務人口、居民的服務需要，按照精干、高效的原則設臵衛生專業技術崗位。1萬人口內的鄉鎮配臵專職人員不得少于2名，1萬人口以上的鄉鎮配臵專職人員不得少于3名。其他有關衛生專業技術人員根據需要合理配臵。村衛生室至少有1名取得鄉村醫生證書或具備執業助理醫師以上資格的鄉村醫生從業。

第十三條：公共衛生專業技術人員須具有法定執業資格。

第十四條：公共衛生專業技術人員建立崗位管理、績效考核等制度。實行以崗位責任制為中心的綜合目標管理責任制和自查、抽查與考核相結合的定期考核制度。

第十五條：嚴格遵守國家有關法律、法規、規章和技術規范，加強對公共衛生技術人員的教育，實施全面質量管理，預防服務差錯和事故，確保服務安全。

第六章 監督管理

第十六條：縣衛生局對業務指導單位管理措施進行監督、檢查。

第十七條：業務指導單位可根據本辦法細化對具體實施單位的督查管理及績效考核辦法，每月對具體實施單位的工作開展情況進行督導檢查，對發現的問題下達書面整改意見書，限期進行整改，并跟蹤整改落實情況。并向縣衛生局報告檢查和處理結果。

第十八條：業務指導單位因管理缺位、指導失誤、突發公共衛生事件處臵力，責令限期整改，并依法追究有關領導和工作人員的責任。

第十九條：具體實施單位免疫規劃漏卡、漏種、證卡冊不符，接種率不達標，傳染病漏報，隱瞞疫情，處臵不力造成疫情蔓延擴散；居民健康檔案、信息資料收集上報不及時、管理混亂；孕產婦、兒童健康管理漏卡，保健內容不全，孕產婦免費分娩漏卡，普服葉酸不達標；健康教育宣傳不到位，知曉率、形成率不達標；慢性病、重性精神病、結核病等重點人群管理不到位，造成嚴重后果的要對相關責任人按照有關規定進行處理。

第二十條：具體實施單位績效考核連續2年綜合考核排在全縣末位，或出現免疫接種空白，傳染病報告、管理不規范導致傳染病爆發等重大公共衛生事件，對單位領導一律先予以誡勉談話，再按有關規定視情節輕重予以處理。必要時，可取消其從事公共衛生工作資格。

第二十一條：村衛生室未按時完成目標任務，要責令整

改，因工作失誤導致傳染病流行等重大公共衛生事件，取消其從事公共衛生服務資格，情節嚴重的取消從業資格，并按有關規定視情節輕重予以處理。

第七章 項目考核

第二十二條：縣衛生局會同財政部門，并組織各業務指導單位對具體實施單位每半年逐一全面考核1次；各業務指導單位按照職責分工每季度自行組織對各具體實施單位進行考核1次；鄉鎮衛生院對轄區村衛生室進行考核。每年11月20日前完成所有考核工作。

第二十三條：項目必須堅持以下原則：

（一）公平公正原則。考核過程中堅持公平、公正，考核標準和結果向社會公開，接受社會監督。

（二）簡便高效原則。簡化考核程序，突出重點內容，抓住關鍵環節，提高工作效率，保證考核結果客觀、真實、準確。

（三）督考結合原則。根據各單位職責的重點，采取督導檢查與項目考核相結合的模式。

（四）績效掛鉤原則。充分發揮考核作用，考核結果與經費撥付掛鉤，獎優罰劣，提高基本公共衛生服務補助資金使用效益。

（五）科學規范原則。考核采取定量與定性相結合、全面考核與重點考核相結合、日常考核與定期考核相結合、單項考核與綜合考核相結合、機構考核與服務考核相結合的考核辦法，準確、合理地評價基本公共衛生服務項目的績效情況。

第二十四條：項目考核內容主要包括以下4個方面：

（一）組織管理情況。包括組織保障、項目管理、人員培訓、等情況。

（三）資金管理情況。包括資金的使用、核算等情況。

（三）項目執行情況。按當年國家基本公共衛生服務項目規范要求，開展基本公共衛生服務的數量和質量。

（四）項目實施效果。居民對基本公共衛生服務項目的知曉率、利用率和滿意度等。

第二十五條：項目考核方法及標準（詳見附件）：

（一）項目考核方法：采取現場考察、查閱資料、電話調查、問卷調查等方法對有關單位和城鄉居民進行考核和調查。

（二）項目考核標準：業務指導單位對具體實施單位的日常考核辦法可結合附件進一步細化，由業務指導單位自行制定；鄉鎮衛生院對村衛生室的考核標準由鄉鎮衛生院結合本轄區實際自行制定。

第八章 考核結果應用

第二十六條：納入各單位衛生工作目標任務中予以考核，考核結果全縣通報，對考核成績突出的單位予以表揚，對考核成績差的單位予以通報批評。

第二十七條：督導考核結果為核撥基本公共衛生補助資金的主要依據，縣衛生局依據考核結果核撥公共衛生項目資金。

第二十八條：督導考核結果為被考核單位主要領導的考核、任免，人員獎懲及核定績效工資的主要依據。

（一）每年在婦幼、疾病預防控制、衛生監督協管、中醫藥健康管理4個項目業務指導單位中評選出1個單位予以獎勵，獎勵基金為30000元；對在全市目標責任考核中進入前三名的項目業務指導單位予以獎勵，獎勵基金為50000元。受到獎勵的單位必須將獎勵基金全部用于對相關工作人員的獎勵，具體分配標準為單位主要領導30%，分管領導20%，其他相關工作人員50%。

（二）基本公共衛生項目每年設4個單項獎（婦幼項目、疾病預防控制項目、衛生監督協管項目、中醫藥健康管理項目），對考核中單項在全縣排名第一的項目具體實施單位（鄉鎮）予以獎勵，婦幼項目30000元、疾病預防控制項目30000元、衛生監督協管項目10000元、中醫藥健康管理項目10000元。受到獎勵的單位必須將獎勵基金全部用于對相關工作人員的獎勵，具體分配標準為單位主要領導30%，分管領導20%，其他相關工作人員50%。

（三）對連續兩年考核結果為后三名的單位主要領導，縣衛生局予以戒免談話；對連續兩年考核結果為末位的單位主要領導，建議解聘或降低職務。

第二十九條：對在項目實施、督導、考核中發現的違規違紀行為，報請有關部門進行核查，并依法依紀給予處理。

第九章：資金管理

第三十條：各單位應當按照有關規定為城鄉居民提供基本公共衛生服務，并認真執行財務會計制度，加強資會管理。對于按規定免費提供的基本公共衛生服務項目，不得以任何方式向城鄉居民收費。

第三十一條：各單位要按規定使用補助資金，必須將補助資金用于相關的人員支出以及開展基本公共衛生服務所必需的耗材等公用經費支出。

第三十二條：補助資金用于各單位為城鄉居民提供統一規定的基本公共衛生服務項目范圍內的各項服務，任何單位和個人不得以任何形式截留、擠占和挪用。不得將補助資會用于基礎設施建設、設備配備和人員培圳等其他支出。對截留、擠占和挪用專項資金的，要報請有關部門，按照有關規定嚴肅處理；對虛報、瞞報有關情況騙取上級專項補助資金的，除責令其立即糾正外，要相應核減專項補助資金，并按規定追究有關單位和人員責任。

第三十三條：各鄉鎮衛生院具體落實村衛生室40%公共衛生工作任務，享受40%服務經費的要求。對無能力或不愿承擔公共衛生工作任務的村衛生室，鄉鎮衛生院要以書面形式進行情況說明；落實工作經費必須通過考核，保證公共衛生服務工作落實到位。

第十章 組織領導

第三十四條：為加強項目領導，縣衛生局成立全縣公共衛生項目工作領導小組，辦公室設在縣衛生局辦公室，由***同志兼任辦公室主任，負責全縣公共衛生服務項目的組織、協調、實施、管理。成員由縣疾控中心、縣婦幼保健院、縣衛生監督所、縣中醫醫院相關負責人員組成，具體負責分管項目的管理和組織實施。

第十一章 附則

第三十五條：本辦法下列用語的含義：

項目是指基本和重大公共衛生服務項目。

業務指導單位包括**縣疾病預防控制中心、**縣婦幼保健院、**縣衛生監督所、**縣中醫醫院。

具體實施單位包括各鄉鎮衛生院、村衛生室，**縣人民醫院、**縣婦幼保健院、**縣中醫醫院。

第三十六條：本辦法由縣衛生局負責解釋。第三十七條：本辦法自發布之日起執行。

附件：

1、**縣各醫療衛生單位國家基本和重大公共衛生項目管理職責分工；

2、**縣承擔的國家基本和重大公共衛生項目一覽表；

3、**縣國家基本和重大公共衛生項目考核標準（試行）；

4、**縣國家基本和重大公共衛生項目資金補助標準（試行）。

附件1：

**縣各醫療衛生單位國家基本 和重大公共衛生項目管理職責分工

1、衛生局：負責基本及重大公共衛生服務項目資金的落實、管理，并對使用情況進行督導檢查；組織實施貧困白內障患者復明救治、等項目。

2、婦保院：組織實施城鄉居民健康檔案管理、老年人健康管理、0-6歲兒童健康管理、孕產婦健康管理項目；農村孕產婦免費住院分娩、孕前和孕早期補服葉酸、降消項目、農村婦女兩癌（乳腺癌和宮頸癌）篩查、新生兒疾病篩查等項目。

3、疾控中心：組織實施健康教育、預防接種、高血壓患者健康管理、2型糖尿病患者健康管理、重性精神病患者管理、傳染病及突發公共衛生事件報告和處理、擴大國家免疫規劃、艾滋病防治、結核病防治、精神疾病防治、慢性病防治、其他重點傳染病防治、瘧疾防治、健康素養促進、地方病防治等項目。

4、中醫醫院：組織實施中醫藥健康管理等項目。

5、衛生監督所：組織實施衛生監督協管等項目。

6、愛衛辦：組織實施農村改廁等項目。

第三篇：社區衛生服務中心公共衛生工作總結

社區衛生服務中心

2008年--2010年公共衛生工作總結

2008年，我中心及服務站主要做了以下工作：

1、建立家庭健康檔案11995戶，40236人次。

2、管理高血壓病人1647人，糖尿病169人，精神病158人,均按要求對他們建立了管理卡，并按規定進行了隨訪管理。

3、對60歲以上老年人6066人，殘疾人447人，五保戶20人，低保對象579人建立了分類管理名冊，積極實施分類管理。

4、全面啟動家庭保健合同簽訂工作，目前已簽訂了家庭保健合同16290份。

5、全年免費痰檢16人次，免費胸片7人次，發現涂陽病人8人（100%完成下達任務），督導管理轄區內結核病人13人，上報流行性腮炎、麻疹、水痘、病毒性肝炎等各類傳染病57人次。

6、按照上級要求認真做好了轄區內的毒源調查工作，共調查企業245家，做到了橫向到邊，縱向到底的全覆蓋。

7、做好了計劃免疫和衛生監督工作疫苗。

2009年，我中心及服務站主要做了以下工作：

1、建立家庭健康檔案12864戶，41223人次。

2、管理高血壓病人2362人，糖尿病547人，精神病282人,均按要求對他們建立了管理卡，并按規定進行了隨訪管理。

3、對60歲以上老年人6250人，殘疾人467人，五保戶23人，低保對象592人建立了分類管理名冊，積極實施分類管理。

4、全面啟動家庭保健合同簽訂工作，目前已簽訂了家庭保健合同17360份。

5、全年免費痰檢13人次，免費胸片6人次，發現涂陽病人9人（100%完成下達任務），督導管理轄區內結核病人11人，上報流行性腮炎、麻疹、水痘、病毒性肝炎等各類傳染病62人次。

6、按照上級要求認真做好了轄區內的毒源調查工作，共調查企業245家，做到了橫向到邊，縱向到底的全覆蓋。

7、做好了計劃免疫和衛生監督工作疫苗。

2010年中心共建立家庭健康檔案13173戶（98.4%），38766人（98.5），對慢五病人建檔并開展動態管理：高血壓3005余人，糖尿病792人，腫瘤83人。共對3200余名兒童進行了體格檢查。門診接種人次12565人，協助衛生監督所換證貼花405家，開展了多次職業病知識講座，在學校、社區、企業開展了不同類型的健康教育講座25場，健康教育宣傳活動9次，受益群眾10000余人；每月及時更換宣傳欄和宣傳展板。

第四篇：(2012)清涼寺社區衛生服務中心公共衛生服務工作計劃

清涼寺社區衛生服務中心 基本公共衛生服務工作計劃

2012年3月10日

根據涿州市2011年基本公共衛生服務項目實施方案的要求，為了確保十一項基本公共衛生服務項目的順利實施，更好地落實和完成目標，制定本計劃。

一、建立居民健康檔案

以孕產婦、0-6歲兒童、65歲及以上老年人、高血壓、糖尿病和重性精神病人為重點人群，為轄區常住居民建立統一的、規范的健康檔案，并逐步實行信息化管理，年內目標，城市居民建檔率達60%，農村居民建檔率達50%。

二、積極開展健康教育宣傳和健康教育咨詢

設置健康教育宣傳欄，定期更換內容，每年不少于6次，健康教育咨詢、講座鄉級每年不少于12次，村級不少于6次，每年播放不少于6種健康教育音像材料，組織不少于9次面向公眾的健康教育咨詢活動。

三、預防接種

按要求為轄區內適齡兒童接種乙肝、卡介苗、脊灰疫苗、百白破疫苗、白破疫苗、麻疹疫苗、甲肝疫苗、流腦疫苗、乙腦疫苗、麻腮風疫苗等國家免疫規劃疫苗和國家擴大免疫規劃疫苗。以處為單位，國家免疫規劃疫苗接種率95%以上。

四、傳染病防治

做到以防為主、防治結合、早期發現傳染病病例和疑似病例要及時上報，做到不遲報、不瞞報、不漏報，主動搜索疫情，積極消滅疫

情，配合上級衛生部門做好疫點處理和流調工作，疫情報告率、及時率100%，積極開展傳染病知識宣傳和咨詢。

五、兒童保健

為轄區0-6歲兒童建立兒童保健手冊和健康檔案，開展新生兒訪視和兒童保健管理，實施體格檢查，生長發育監測與評價，開展母乳喂養、輔食添加、常見病防治等健康指導，兒童系統保健管理率城市95%，農村85%。

六、孕產婦保健

按要求為轄區孕產婦建立保健手冊和健康檔案，做一般體格檢查、孕期營養心理健康指導等。開展至少5次孕期保健服務和2次產后訪視，孕產婦管理率城市95%，農村85%。

七、老年人保健

為轄區65歲以上老人建立健康檔案，每年做一次體格檢查，并提供疾病預防、自我保健及意外傷害預防等健康指導，老年健康管理率城市50%，農村30%。

八、高血壓管理

對轄區高血壓人群進行指導干預，為35歲以上的初診患者測量血壓，確診的高血壓、患者建立健康檔案，納入慢性疾病管理，每年進行一次健康體檢，并定期隨訪，同時做好用藥、飲食、運動、心理等健康指導。高血壓管理率城市≥50%，農村≥30%。

九、糖尿病管理

對轄區糖尿病人群進行指導干預，每年為轄區內確診的糖尿病患者建立健康檔案，納入慢性疾病管理，每年進行一次健康體檢，并定期隨訪，同時做好用藥、飲食、運動、心理等健康指導。糖尿病管理率城市≥60%，農村≥30%。

十、重性精神疾病管理

對轄區重性精神疾病患者進行登記管理，建立健康檔案，在專業機構的指導下，對其進行隨訪和康復指導，并做好相關記錄，重性精神疾病患者管理率≥50%。

十一、衛生監督協管服務

對轄區內食品安全信息、職業衛生、飲用水衛生安全、學校衛生、非法行醫和非法采供血，每年進行四次巡訪，發現相關信息及時向衛生監督機構報告。協管報告率100%。

清涼寺社區衛生服務中心

2012年3月10日

第五篇：2017年社區衛生服務中心基本公共衛生實施方案

2017年XX社區衛生服務中心 基本公共衛生服務項目實施方案

為進一步推進我轄區基本公共衛生服務項目的順利實施，促進基本公共衛生服務均等化工作深入開展，結合全科醫生制度建設、分級診療制度建設和家庭醫生簽約服務等工作，不斷改進和完善服務模式，積極采取簽約服務的方式為轄區居民提供基本公共衛生服務。根據《國家基本公共衛生服務規范（第三版）》、《國家基本公共衛生服務規范（山東2017年版）》、《2017年XX基本公共衛生服務項目實施方案》等文件精神，特制定本方案如下：

一、工作目標

繼續扎實推進項目服務工作，結合全科醫生制度建設、分級診療制度建設和家庭醫生簽約服務等工作，加快完善國家基本公共衛生服務項目實施，更好的貼近群眾，服務群眾，推進基本公共衛生服務向城鄉居民覆蓋。使國家基本公共衛生服務項目公共衛生服務項目得到普及，確保城鄉居民生活質量和健康水平顯著提高。

（一）基本公共衛生服務項目工作目標 1、2017年居民健康檔案建檔人數達到34350人，其中中心建檔人數達到28126人，百園社區衛生服務站建檔人數達到6224人，建檔率、電子健康檔案建檔率應達到80%以上，健康檔案合格率達到100%，健康檔案動態使用率達到60%以上。

居民健康檔案復核升級工作，在9月30日前完成30%重點人群檔案的復核升級，在12月31日前，完成全部重點人群檔案的復核升級。

2、針對各類重點人群，制定相應的健康教育方案。結合各項公共衛生服務，將健康教育融入各項基本公共衛生服務中去。其中中心及百園服務站發放宣傳資料14種、播放健康教育音像資料9種，中心開展健康教育咨詢活動10次，健康講座中心開展12次、百園服務站開展6次，健康教育宣傳欄中心更新12次（24個版面）、百園服務站更新12次（12個版面）。

3、早孕建冊人數達到258人，早孕建冊率達到60%以上，產前健康管理人數達到474人，產前健康管理率達到85%以上，產后訪視人數達到474人，產后訪視率達到85%以上，孕產婦健康管理人數達到474人，健康管理率≥85%以上。

4、新生兒訪視人數達到474，新生兒訪視率達到85%以上，0-6歲兒童健康管理人數達到3014人，健康管理率達到90%以上，0-6歲兒童系統管理人數達到2847人，系統管理率達到85%以上。5、65歲及以上老年人健康管理人數達到3349人，其中中心健康管理人數達到2742人，百園社區衛生服務站607人，健康管理率達到65%以上，健康體檢表完整率100%。

6、（1）高血壓患者健康管理人數達到3463人，其中中心健康管理人數達到2836人，百園社區衛生服務站健康管理人數達到627人，健康管理率達到40%以上，規范管理人數1732人，其中中心規范管理人數達到1418人，百園社區衛生服務站規范管理人數達到314人，規范管理率達到50%以上，血壓控制率達到40%以上。

（2）糖尿病患者健康管理人數達到1166人，其中中心健康管理人數達到955人，百園站健康管理人數達到211人，健康管理率達35%以上，規范管理人數達到583人，其中中心規范管理人數達到478 人，百園站規范管理人數105人，規范管理率達到50%以上，血糖控制率達35%以上。

（3）減鹽防控高血壓綜合干預項目：高血壓與食鹽攝入量相關因素調查達到8588人，其中中心調查人數達到7032人，百園站調查人數達到1556人，季度不少于任務目標的25%；高血壓高危人群低鹽膳食干預每半年達到總人口的2%以上，共計859人，其中中心703人，百園站211人；高血壓患者低鹽膳食季度干預達100%，共計3463人，其中中心2836人，百園站627人；小型餐飲單位減鹽指導率達100%。

7、嚴重精神障礙疾病患者管理率達80%以上，管理人數達到155人，規范管理率達50%以上，規范管理人數達到78人，穩定率達30%以上。

8、（1）肺結核患者健康管理服務對報告發現的結核病患者（包括耐多藥患者）管理率達到90%以上，肺結核患者規則服藥率90%以上。

（2）艾滋病預防控制服務，結合健康教育項目，通過發放宣傳材料、播放影像資料、設臵宣傳欄、開展公眾健康咨詢活動、健康知識講座等形式，開展艾滋病防治知識的健康教育及重點人群宣傳干預。

9、中醫藥健康管理服務年內目標覆蓋人群要達到40%以上。老年人中醫藥健康管理人數達到2061人，其中中心1688人，百園站373人，老年人中醫藥健康管理服務記錄表完整率達到90%以上；0-36月齡兒童中醫藥指導人數達到670人。

10、傳染病及突發公共衛生事件報告、及時率達到100%，重點 傳染病及時調查和規范處臵率達到100%。

11、衛生監督協管信息報告率及巡查覆蓋率達100%。

（二）省級地方開展項目 1、15-49歲育齡婦女的健康指導率≥30%，健康指導人數3220人。

2、冠心病患者系統管理率≥30%，系統管理人數達到309人，其中中心253人，百園站56人。

3、腦卒中患者系統管理率≥30%，系統管理人數達到232人，其中中心232人，百園站42人。

4、殘疾人康復指導率≥30%，指導人數達到129人。

（三）簽約服務

2017年城市簽約服務覆蓋率30%，簽約人數達到12882人，各類重點人群簽約服務覆蓋率達到60%以上，簽約居民滿意度達到80%以上。

二、基本原則

（一）政府主導，充分體現公益性和公平性，按項目方式免費向城鄉居民提供基本公共衛生服務。

（二）統籌城鄉發展，努力縮小城鄉和人群之間的服務差距，推進基本公共衛生服務均等化，實現衛生事業與社會經濟協調發展。

（三）突出重點、分步實施，著眼解決當前迫切需要解決的公共衛生問題，有針對性地實施基本公共衛生服務。

（四）注重質量，提高效率，強化監管，保障城鄉居民充分享有基本公共衛生服務，不斷提高人民群眾健康水平。

三、服務模式 進一步完善服務站、服務團隊及各科室的服務能力，鞏固家庭醫生式簽約服務，要繼續健全由醫生、護士、公共衛生人員等為主的基本公共衛生服務團隊（科室），建立“團隊合作、分片包干、責任到人”的團隊（科室）服務模式，做到“全員進團隊、人人都參與”。

在公共衛生六室的基礎上，根據公共衛生工作實際開展情況，結合中心實際，將中心工作人員分配為三大團隊（詳見《XX社區衛生服務中心公共衛生6室人員一覽表》）：

一是居民健康檔案管理團隊，該團隊配備工作人員6名，負責除婦幼外重點人群的紙質檔案，由各重點人群管理人員負責維護更新；一般人群及高血壓高危人群紙質檔案，由2名檔案管理員負責維護更新；除婦幼外的電子檔案各類信息的錄入及更新，由4名工作人員負責。

二是慢性病患者管理團隊，該團隊配備工作人員21名，負責轄區內11個社區居委會的高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中、重性精神疾病、結核病、艾滋病患者及殘疾人的健康管理服務工作，包括體檢、季度隨訪、低鹽膳食干預、健康指導等相關工作的實際開展及紙質記錄的填寫，并負責為轄區內居民簽訂并提供家庭醫生式服務。

三是婦幼保健服務團隊，該團隊配備工作人員6名，負責轄區內13個社區居委會的孕產婦及0-6歲兒童的健康管理服務、15-49歲育齡婦女健康指導、0-36個月兒童中醫調養服務工作及為婦幼居民建立居民健康檔案工作的實際開展及紙質記錄的填寫，并及時錄入電子檔案。

除以上三個團隊外，從以上團隊中抽調工作人員，兼職負責其他 工作室工作：

1、健康教育工作室，配備兼職人員2名，負責組織人員開健康教育講座、健康教育咨詢活動機更換健康教育宣傳欄、發放宣傳資料等健康宣教工作。

2、衛生監督協管工作室，配備兼職人員3名，負責轄區內生活飲用水衛生、職業衛生咨詢指導、非法行醫和非法采供血信息報告、學校衛生、食品安全信息報告、計劃生育相關信息報告等工作。并做到全年巡查覆蓋率100%。

3、疾病控制工作室相關工作由XX防保站承擔。

從6個科室中抽調工作人員，組建6支以全科醫生為主，全科護士、公衛人員為輔的，具有完善服務能力的家庭醫生簽約服務團隊（詳見《XX社區衛生服務中心家庭醫生簽約服務實施方案》）。

積極向轄區居民發放基本公共衛生服務居民手冊，實現轄區常住居民（包括流動人口）“一戶一冊”，重點人群“人手一冊”。

在原有電子檔案系統的基礎上，家庭醫生服務團隊通過掌上影像服務終端開展全面隨訪服務，將隨訪服務情況實時上傳至電子檔案協同系統。

四、項目服務內容及規范

各科室、服務站要按照本實施方案，結合工作實際，認真制訂本科室、服務站的、季度計劃，并把工作計劃細化到每個月。有計劃、有步驟、有針對性的開展各項工作。

2017年基本公共衛生服務項目：即居民健康檔案管理服務、健康教育服務、孕產婦健康管理服務、0～6歲兒童健康管理服務、預防接種服務、老年人健康管理服務、高血壓和Ⅱ型糖尿病的慢性病患 者健康管理服務及減鹽防控高血壓綜合干預、嚴重精神障礙疾病患者管理服務、肺結核患者健康管理服務和艾滋病預防控制服務、中醫藥健康管理服務、傳染病及突發公共衛生事件報告和處理服務、衛生計生監督協管服務，以及省級增加項目即轄區常住15－49歲婦女系統管理服務、冠心病患者系統管理服務、腦卒中患者系統管理服務、殘疾人康復指導服務。

各科室、服務站要按《國家基本公共衛生服務規范（第三版）》和《國家基本公共衛生服務規范（山東2017年版）》要求，以提升服務質量為重點，全面實施國家基本公共衛生服務項目，具體要求如下：

（一）居民健康檔案管理

以0～6歲兒童、孕產婦、老年人、慢性病患者、嚴重精神障礙患者和肺結核患者等人群為重點，按照“應建盡建”的原則，在居民自愿的基礎上，由慢病患者管理團隊、婦幼保健服務團隊為轄區居住半年以上的戶籍及非戶籍居民建立統一、規范的居民健康檔案。健康檔案主要內容包括個人基本信息、健康體檢、重點人群健康管理記錄和其他醫療衛生服務記錄等。根據新的《國家基本公共衛生服務規范（山東2017年版）》，居民建立健康檔案是指完成健康檔案封面和個人基本信息表內容的詢問和錄入，其中0-6歲兒童不需要詢問、填寫個人基本信息表信息、內容，其基本信息填寫在“新生兒家庭訪視記錄表上”。對已經建立健康檔案的居民進行簽約基本公共衛生服務項目基礎包，并進行相應的簽約服務工作。

完善健康檔案電子化管理，規范健康檔案使用和管理。對不符合規范要求的要加以復核完善；對于同一個居民患有多種疾病的，其隨訪服務記錄實現信息整合，避免重復詢問和錄入；要把健康檔案建立、更新和使用融入日常醫療服務中，動態補充和完善，確保電子檔案及時更新，充分發揮健康檔案在疾病控制和人群健康管理中的作用；建立健康檔案定期復核維護制度，對年內未接受服務或無動態更新記錄的居民健康檔案進行核實更新；逐步實現電子健康檔案信息系統與新農合、城鎮基本醫療保險等醫療保障系統相銜接。

1、中心各科室：結合家庭醫生簽約服務工作，做好對公共衛生村級管理員、社區家庭醫生的業務培訓和技術指導；組織好建立居民個人健康檔案和已建檔案的信息更新工作；對服務站填寫和更新的檔案信息認真審核，按照重點人群進行分類管理，集中在健康檔案室存放，對社區服務站需要借閱健康檔案的，健康檔案工作室應建立借閱登記制度，對年內未接受服務或無動態更新記錄的居民健康檔案進行核實更新；體檢表、隨訪表等公共衛生相關表單應及時放入檔案內，統一保存；各類檢查報告單據及轉診記錄要有秩序的進行分類粘貼；建立和完善轄區服務人口總臺帳，針對重點人群建立公共衛生服務記錄子臺帳，真實反映各項基本公共衛生服務過程。

2、社區服務站：結合家庭醫生簽約服務工作，在自愿和政策引導的原則上，為轄區內居住半年以上的戶籍及非戶籍居民建立統一、規范的居民個人健康檔案，發放健康檔案信息卡。居民健康檔案可以在轄區居民到基層醫療衛生機構接受服務時，由首診醫生負責為其建立居民健康檔案，并填寫相應記錄；也可通過入戶服務（調查）、疾病篩查、健康體檢、簽約服務工作等多種方式，有組織地在居民家中或工作現場為轄區內重點人群建立居民健康檔案，填寫居民健康檔案信息卡并發放給居民；對年內未接受服務或無動態更新記錄的居民健康檔案進行核實更新；已建立的檔案，及時更新維護，并錄入信息系 統，保證資料的完整性和連續性。

中心各科室、服務團隊及服務站結合日常工作，通過門診、入戶、電話等方式，開展居民健康檔案復核升級工作。要在第三季度末，完成30%重點人群檔案的復核升級工作，在第四季度末將全部重點人群檔案復核升級完畢。

（二）健康教育

以健康教育7種內容、5種形式針對《中國公民健康素養-基本知識與技能（2015年版）》等，圍繞重點人群、重點疾病及轄區重點健康問題等內容，向轄區內居民提供健康教育宣傳信息和健康教育咨詢服務，宣傳普及醫療衛生法規政策，設臵健康教育宣傳欄并定期更新內容，開展健康知識講座（社區衛生服務中心負責所駐地村莊或社區周圍居民的講座任務；衛生服務站負責所服務村莊或社區內居民的講座任務。利用名醫效應，安排本單位名醫或邀請外院專家作為主講人，充分調動居民參與的積極性，完成講座任務）等健康教育活動。

1、中心：及時印刷宣傳資料及宣傳欄內容并發放至各社區服務站；利用節假日、健康主題日、健康體檢、簽約服務活動和重大集體活動期間向轄區內居民有針對性的發放健康教育宣傳資料，可結合專業機構（區保健院、區疾控中心等）宣傳內容；在社區衛生服務中心輸液室、門診大廳等顯要公共場地播放音像資料；結合健康主題日、當地多發病季節在社區、集市等人口流動較大的位臵設立健康咨詢點；結合簽約服務、老年人體檢結果反饋、兒童預防接種留觀、孕產婦保健及居民住院期間等時機開展健康知識講座。

每年向城鄉居民發放健康教育材料，不少于12種，并及時更新補充；播放健康教育音像材料不少于6種。設臵宣傳欄不少于2個，每2個月最少更換1次健康教育宣傳欄內容；至少開展9次公眾健康咨詢活動；舉辦健康教育講座不少于12次。

2、社區服務站：在日常門診、集市、街頭、集體活動等人口密集地發放健康教育宣傳資料；及時到社區衛生服務中心領取宣傳資料和宣傳欄更新內容，按照規范頻次張貼；按照《國家基本公共衛生服務規范》結合簽約服務工作、老年人體檢、慢性病隨訪等工作針對重點人群開展健康教育講座。

每年發放健康教育宣傳資料，不少于12種；按照服務規范開展健康教育健康講座不少于6次；設臵健康教育宣傳欄并定期更新內容，宣傳欄不少于1個，至少每2個月更新一次宣傳欄內容。

以上活動開展要有計劃、有小結，培訓講座要有簽名冊,并留存圖片影像（圖片和影音文件應該顯示拍攝日期）、宣傳材料樣品等佐證資料。每年做好健康教育工作的效果評估和總結評價。同時,各單位醫務人員在提供門診醫療、入戶訪視、簽約服務等醫療衛生服務時，要開展有針對性的個體化健康知識和健康技能的教育,努力提高健康知識普及率和居民健康素養水平。

（三）孕產婦健康管理

建立區直醫療機構與基層醫療機構孕產婦保健信息上下聯動網絡，實現信息共享，確保孕產婦孕期保健的連續性和完整性。產前保健服務由基層醫療機構和區直醫療機構共同協作完成，原則上產前的五次保健須持《母子健康手冊》在基層醫療機構免費接受保健。有特殊需求的孕產婦須持《母子健康手冊》自愿選擇區直保健機構自費進行保健，并將保健記錄錄入電子檔案系統。同時，各助產機構在農村孕產婦住院分娩補助發放和《出生醫學證明》的簽發時，須要求孕產 婦提供信息完整的孕產婦保健手冊。《母子健康手冊》主要由辦事處計劃生育辦公室負責發放，沒有在計劃生育辦公室發放的可在戶籍所在地的婦女保健工作室補發，并做好發放登記和匯總信息上報；掌握轄區參加孕產檢查育齡婦女和孕產婦人口信息，定期與計生機構進行信息溝通和比對。對已經納入健康管理的孕產婦進行簽約基本公共衛生服務項目基礎包，并進行相應的簽約服務工作。

為轄區內孕產婦發放《母子健康手冊》，開展至少5次孕期保健服務和2次產后訪視。進行一般體格檢查及孕期營養、心理等健康指導，了解產后恢復情況并對產后常見問題進行指導；對高危孕產婦進行早期識別，發現有異常的孕婦，要及時轉至上級醫療衛生機構。出現危急征象的孕婦，要立即轉上級醫療衛生機構，并在兩周內隨訪轉診結果。

婦女保健工作室要在每周五下載由辦事處計劃生育辦公室發送的《母子健康手冊》發放名單，進行核對并補發《母子健康手冊》，及時與服務對象建立服務關系，跟蹤好孕期情況，確保孕產婦保健服務的連續性。

婦女保健工作室：結合辦事處計劃生育辦公室、社區服務站提供的信息對轄區內孕產婦進行保健，對孕13周前孕產婦建立《母子健康手冊》進行首次健康保健，并按規范要求進行系統規范保健及產后訪視；將每次保健服務的信息及檢查結果準確、完整地記錄在《母子健康手冊》和隨訪記錄上，并納入電子健康檔案管理和婦幼信息系統，確保電子檔案信息與保健信息及婦幼信息系統內容一致。

百園社區衛生服務站不承擔該項工作的村級任務。

（四）兒童健康管理 為轄區0-6歲兒童發放《母子健康手冊》，開展新生兒訪視及兒童健康系統管理。做好轄區內早產兒的登記（低位早產兒要專案管理）、轉診及信息上報工作。兒童保健室要配合好預防接種的預檢分診工作，合理分流接種兒童，確保兒童保健與預防接種工作的密切配合。對已經納入健康管理的0-6歲兒童進行簽約基本公共衛生服務項目基礎包，并進行相應的簽約服務工作。

新生兒家庭訪視1次，兒童保健1歲以內至少4次，第2年和第3年每年至少2次（分別在3、6、8、12、18、24、30、36月齡時，共8次）。對新生兒和嬰幼兒進行體格檢查，做生長發育和心理行為發育評估，進行科學喂養（合理膳食）、生長發育、疾病預防、預防傷害、口腔保健等健康指導。在嬰幼兒6-8、18、30月齡時分別進行血常規檢測，在6、12、24、36月齡時使用行為測聽法分別進行聽力篩查。為4-6歲兒童每年提供1次健康體檢管理服務。

1、兒童保健工作室：通過社區服務站上報的信息完善0—6歲兒童保健臺帳；安排服務站告知符合保健條件的兒童到中心進行保健；保健可和預防接種相結合；保健后應將更新信息及時錄入電子檔案系統；滿7周歲的兒童檔案及時轉入相應人群進行管理。

10-11月份通過轄區為內幼兒園集中體檢，向4-6歲兒童提供每年1次的健康管理管理服務。該工作由婦幼保健工作室負責，慢病患者管理團隊抽調人員配合婦幼保健工作室入園體檢。

2、社區服務站：通過入戶走訪、門診就醫等方式，統計轄區內0—6歲兒童基本信息并形成兒童保健管理臺帳；通過入戶、電話、廣播等途徑告知0—6兒童到婦幼保健工作室進行保健，并配合保健工作人員開展新生兒家庭訪視。

3、百園社區衛生服務站不承擔該項工作的村級任務。

（五）老年人健康管理

將已掌握的轄區內65歲及以上老年人基本情況，進行登記管理，第一季度通過在各個社區居委會主要街道及路口張貼通知及電話通知到個人的方式，邀請居民到中心進行1次較全面的體檢和健康危險因素調查及生活自理能力評估，提供疾病預防、自我保健及傷害預防、自救等健康指導，減少疾病危險因素，有效預防和控制骨質疏松和抑郁等慢性病和意外跌倒等傷害，并進行中醫藥健康管理服務，逐步使老年人享有均等化基本公共衛生服務。第二季度將已登記管理但本未接受服務的老年人作為重點，通過電話通知到個人的方式，通知其前來接受服務。第三季度開展集中入社區體檢服務，通過電話提前通知到個人和在張貼通知的方式，組織人員進入人口相對集中的居民點（小區）開展業務。第四季度開展入戶服務，向行動不便或因其他原因無法到中心體檢的老年人，提供入戶體檢等健康管理服務。

掌握轄區內65歲及以上老年人基本情況，并登記管理，第一季度通過在各個社區居委會主要街道及路口張貼通知及電話通知到個人的方式，邀請居民到中心進行1次較全面的體檢和健康危險因素調查及生活自理能力評估，提供疾病預防、自我保健及傷害預防、自救等健康指導，減少疾病危險因素，有效預防和控制骨質疏松和抑郁等慢性病和意外跌倒等傷害，并進行中醫藥健康管理服務，逐步使老年人享有均等化基本公共衛生服務。第二季度將已登記管理但本未接受服務的老年人作為重點，通過電話通知到個人的方式，通知其前來接受服務。第三季度開展集中入社區體檢服務，通過電話提前 通知到個人和在張貼通知的方式，組織人員進入人口相對集中的居民點（小區）開展業務。第四季度開展入戶服務，向行動不便或因其他原因無法到中心體檢的老年人，提供入戶體檢等健康管理服務。對已經納入健康管理的老年人進行簽約基本公共衛生服務項目基礎包，并進行相應的簽約服務工作。開展轄區老年人健康檢查數據的分析，了解影響轄區老年人主要疾病和健康影響因素，從而進一步明確健康教育和行為干預的方向，有針對性制定滿足老年人需求的簽約服務包。

原則上老年人健康體檢工作要在上半年基本完成，結合中心實際情況，要求老年人體檢工作上半年必須完成60%以上。體檢結束后第二日下午，將體檢結果全部內容向老年人進行反饋。并從已管理老年人中篩查出高血壓和糖尿病等患者納入慢病人群的管理，對納入慢病管理的人員，結合本次體檢完成內第一次慢病隨訪服務。

該項日常管理工作由慢病患者管理團隊中的各個社區管理人員各自負責所轄社區，體檢工作從慢病患者管理團隊中抽調人員集中配合開展。

1、慢病患者管理團隊：根據民政部門、社區服務站提供的信息完善轄區內老年人管理臺賬；按照老年人管理規范進行體檢工作并進行慢性病篩查，將慢病患者納入慢病管理。體檢相關表單規范歸檔、錄入電子信息系統并及時反饋體檢結果。

2、社區服務站：通過入戶走訪、門診就醫、健康體檢、簽約服務等機會統計轄區內老年人數量及分布并完善轄區內65歲以上老年人管理臺賬；對尚未建立檔案的老年人進行規范建檔；協助社區服務 中心做好老年人體檢并將體檢結果反饋于本人。

（六）慢性病患者健康管理

1、高血壓、Ⅱ型糖尿病患者健康管理

對35歲以上人群實行門診首診測血壓。對確診高血壓和糖尿病患者進行登記管理，定期進行隨訪，每次隨訪要詢問病情、進行體格檢查及用藥、飲食、運動、心理等健康指導。

按照轄區人口的發病比例推進隨訪工作，確保高血壓、Ⅱ型糖尿病兩類人群每年接受一次免費健康體檢，并按規范每季度進行一次面對面的隨訪。

隨訪工作在每季度第一個月份，由各社區慢病管理人員通過上季度預約、本季度打電話提醒（通知）的方式，邀請居民到中心接受慢病季度隨訪等服務。第二個月份向本季度未隨訪的居民詢問未接受服務的原因，并建議其到中心接受隨訪服務。第三個月份，入戶為本季度未接受隨訪服務的慢病患者提供隨訪服務。

隨訪工作進一步創新，繼續使用鄉醫掌上影像服務終端隨訪服務模式，每季度隨訪時要做到對高血壓及糖尿病患者進行空腹血糖的測量，把隨訪服務情況通過手機隨訪終端上傳至電子檔案系統。隨訪同時，做好高危人群的篩查、評估和生活方式指導。隨訪和管理服務內容按照規范要求實施。對已經納入健康管理的慢性病病患者進行簽約基本公共衛生服務項目基礎包，并進行相應的簽約服務工作。

按照國家高血壓、糖尿病分級診療有關規范要求，加強高血壓、糖尿病患者的個體化管理，高血壓、糖尿病患者隨訪以門診預約和門診就診隨訪為主，上門隨訪必須由全科醫生、以全科醫生（臨床醫生）為核心的責任團隊或家庭醫生團隊承擔，進一步提高患者規范管理 率，血壓、血糖控制率保持在正常管理水平。隨訪醫生入村或門診隨訪已管理的慢性病患者時，記錄反映患者真實血壓、血糖控制情況的現場數據，禁止出現“真服務假記錄”現象；未結合上次隨訪情況，對患者提出合理化、個性化干預指導建議。

（1）慢病患者管理團隊：做好35歲以上首診測血壓登記；通過電子檔案查看、審核、落實村級公共衛生管理員的慢性病手機影像終端隨訪服務工作并及時打印、存放隨訪情況；做好慢性病每年1次健康體檢工作；結合服務站提供慢性病患者信息和簽約服務完善轄區的慢性病患者管理臺帳；按照計劃通知社區服務站及時進行季度隨訪服務工作，并核查現場隨訪記錄真實情況及是否對患者提出合理化、個性化干預指導建議。

（2）社區服務站：通過35周歲首診測血壓、日常門診、首次建檔體檢及簽約服務篩查本轄區慢性病患者，并完善轄區內慢性病患者管理臺帳；對未建檔的慢性病患者進行規范建檔；通過手機影像終端、日常門診等方式開展慢性病季度隨訪工作，記錄反映患者真實血壓、血糖控制情況的現場數據，未結合上次隨訪情況，對患者提出合理化、個性化干預指導建議；并及時把隨訪服務情況上傳至電子檔案協同系統；配合好體檢工作并錄入電子檔案協同系統。

2、減鹽防控高血壓綜合干預項目

在疾病預防控制機構指導下和簽約服務工作開展下，對轄區居民進行高血壓與食鹽攝入量相關因素調查和全人群低鹽膳食干預，對高血壓患者、高危人群和重點人群進行重點干預，配合指導小型餐飲單位落實減鹽措施。

對轄區內高血壓高危人群進行干預指導，干預指導人數不少于 轄區總人口的2%，每半年對高危人群干預指導一次。

對轄區居民實施食鹽攝入量相關因素調查，全年調查人數不少于轄區總人口的20%。每季度調查人數不少于5%。

將轄區內小型餐飲單位內全覆蓋進行一次減鹽防控高血壓指導，減鹽指導率100%。

（七）嚴重精神障礙疾病患者管理

對轄區嚴重精神障礙疾病患者按照“應管盡管”原則，在患者知情同意的基礎上進行登記管理。同時錄入國家嚴重精神障礙疾病基本數據收集分析系統，努力實現“應管盡管”。主動與區精神病醫院溝通聯系，并配合好區精神病醫院對管理的嚴重精神障礙疾病患者進行每年至少8次的免費隨訪，做好隨訪記錄。在患者病情許可的情況下，征得監護人與患者本人同意后，每年進行一次健康檢查，可與隨訪相結合。建立嚴重精神障礙疾病患者監護制度，加強分類干預工作。對已經納入管理的嚴重精神障礙疾病患者進行簽約基本公共衛生服務項目基礎包，并進行相應的簽約服務工作。

1、慢病患者管理團隊：配備接受過嚴重精神障礙疾病患者管理相關培訓的專（兼）職人員，制訂轄區嚴重精神障礙疾病患者管理計劃，完善管理花名冊，在鄉村醫生配合下，按照國家服務規范開展相關健康管理工作，及時將隨訪記錄及各類表格放入健康檔案。

2、社區服務站：對轄區內診斷明確、在家居住的嚴重精神障礙疾病患者進行登記管理，并完善管理臺帳；配合中心各科室專業隨訪人員對在家居住的嚴重精神障礙疾病患者進行每年8次隨訪。

3、百園社區衛生服務站不承擔該項工作的村級任務。

（八）慢性傳染病健康管理

1、肺結核健康管理服務

主要服務內容一是是開展可疑者推介轉診，尤其是65歲及以上老年人和糖尿病等結核病重點人群主動開展篩查，如發現肺結核可疑癥狀者，推薦其到結核病定點醫療機構進行結核病檢查，1周內進行電話隨訪，看是否前去就診，督促其及時就醫；二是接到上級專業機構管理肺結核患者的通知單后，要在72小時內進行第一次入戶隨訪;三是對患者進行隨訪管理，要在患者的強化期或注射期內每10天隨訪1次，繼續期或非注射期內每1個月隨訪1次；四是一般情況下，初治肺結核患者的治療療程為6個月，復治肺結核患者為8個月，耐多藥肺結核患者24個月;五是監督其規范服藥，患者服藥日，醫務人員對患者進行直接面視下督導服藥或患者每次服藥要在家屬的面視下進行。

慢病患者管理團隊配有兼職結防專業人員。負責接受登記本鄉鎮結核病人信息，及時把信息發送給結核病患者管理人員，并登記在《結核病患者管理登記本》上。

每年至少組織1次本中心和社區衛生服務站醫生結核病知識培訓，不斷提高項目人員理論水平和工作能力。

將結核病癥狀篩查納入體檢和高血壓、糖尿病人隨訪內容，將可疑癥狀者推薦至結防機構就診，并做好記錄。

負責本單位的疫情報告和轉診工作，報告率和轉診率100%；協助開展患者追蹤。定期開展自查，指導門診醫生對發現的結核病和疑似結核病患者登記上報，并轉診到區結核病防治所。

開展定期督導和考核。項目辦要定期對轄區的結核病健康管理率和可疑癥狀者推薦任務完成率進行督導和考核，對發現的問題及時改 進。

項目辦要及時把結核病患者管理人員對結核病人的第一次入戶隨訪單和病人隨訪記錄單記入健康檔案，對不同表格分類存檔。

結核病患者管理人員對肺結核患者的治療進行督導管理。接受確診的結核病患者，并于72小時內完成第一次入戶隨訪，填寫調查表內容，每月完成隨訪記錄表的填寫，并上報至公共衛生項目辦。對健康管理過程中出現的病人中斷服藥、出現不良反應、住院、轉診等情況要及時上報區結防機構，實現信息共享，配合結防機構做出處理。

推薦肺結核可疑癥狀者到區結防機構就診；協助開展患者追蹤。

2、艾滋病病毒感染者和患者管理服務

根據規范要求，重點做好轄區內常住居民，農民工、艾滋病病毒感染者和患者等人群的宣傳干預和管理工作。

健康教育室承擔：

①開展艾滋病防治知識宣傳教育：結合健康教育項目，通過發放宣傳材料、播放影像資料、設臵宣傳欄、開展公眾健康咨詢活動以及健康知識講座等形式，開展艾滋病防治知識的健康教育。

②開展轄區內重點人群宣傳干預：按照《高危行為干預工作指導方案(試行)》（衛辦疾控發?2005?102號）要求，利用春節、農忙兩次農民工返鄉期間進行健康知識宣傳教育、安全套推廣等行為干預。定期（每月一次）對轄區內流動人口、外出務工人員、外來媳婦進行摸底登記，發放艾防知識宣傳材料。填寫流動人口宣傳干預登記表，并將宣傳干預工作情況匯總，于每月5號前將上月工作情況報區疾控中心艾滋病防治所。

結合衛生監督協管服務工作，開展轄區內娛樂場所、工地務工人 員等重點人群宣傳干預工作，對轄區內娛樂場所、工地務工人員等重點人群進行摸底登記，每月開展宣傳干預工作，填寫《現場干預工作記錄表》，每月匯總填寫《場所干預工作開展情況統計表》，并于每月5號前將上月工作情況報區疾控中心艾滋病防治所。

（1）結核病患者管理人員承擔：

1、開展轄區感染者和病人的隨訪管理：對轄區自愿接受隨訪的艾滋病病毒感染者和患者（不包括艾滋病陽性孕產婦及所生嬰兒）定期隨訪，感染者每年至少2次面對面隨訪，患者每年至少4次面對面隨訪。

2、開展轄區病例治療和監督服藥：對轄區自愿接受其隨訪的患者開展抗病毒治療和隨訪管理，發放抗病毒治療藥物，填報《成人隨訪及用藥表》或《兒童隨訪及用藥表》。每天監督服藥2次，每年至少完成2次面對面隨訪。

（2）百園社區衛生服務站不承擔該項工作的村級任務。

（九）推進中醫藥健康管理服務

通過向居民提供中醫治未病知識的宣傳與咨詢服務，逐步開展中醫藥預防保健、康復養生、體質辨識、健康評估、健康干預、中醫適宜技術服務等中醫藥治未病服務項目，切實提高人民群眾健康水平。主要服務內容包括每年結合老年人體檢時，一并提供1次中醫藥健康管理服務，內容包括中醫體質辨識和中醫藥保健指導；在兒童6、12、18、24、30、36月齡時對兒童家長進行兒童中醫藥健康指導。

（十）傳染病及突發公共衛生事件報告和處理

及時發現、登記并報告轄區內發現的傳染病病例、疑似病例和突發公共衛生事件，參與現場疫點處理。在疾病預防控制機構和其他專業機構指導下，中心、服務站協助開展傳染病疫情和突發公共衛生事件風險排查、收集和提供風險信息，參與風險評估和應急預案制（修）訂。中心、服務站應規范填寫門診日志、實驗室檢測結果登記本。首診醫生在診療過程中發現傳染病病人及疑似病人后，按要求填寫《中華人民共和國傳染病報告卡》或通過電子病歷、電子健康檔案自動抽取符合交換文檔標準的電子傳染病報告卡；如發現或懷疑為突發公共衛生事件時，按要求填寫《突發公共衛生事件相關信息報告卡》。

（十一）衛生計生監督協管

發現或懷疑有食源性疾病、食品污染等對人體健康造成危害或可能造成危害的線索和事件，及時報告衛生計生綜合監督執法局并協助調查。協助衛生計生綜合監督執法局對城市二次供水和學校供水進行巡查，協助開展飲用水水質抽檢服務，發現異常情況及時向衛生計生綜合監督執法局報告。協助衛生計生綜合監督執法局定期對學校傳染病防控開展巡訪，發現問題隱患及時報告。定期對轄區內非法行醫、非法采供血開展巡訪，發現相關信息及時向衛生計生綜合監督執法局報告。協助衛生計生綜合監督執法局定期對轄區內計劃生育機構計劃生育工作進行巡查，協助對轄區內與計劃生育相關的活動開展巡訪，發現相關信息及時向衛生計生綜合監督執法局報告。

衛生監督協管工作室要建立健全衛生計生綜合監督協管服務有關工作制度，配備兼人員負責衛生計生監督協管服務工作，明確責任分工。要按照國家法律、法規及有關管理規范的要求提供衛生計生綜合監督協管服務，及時做好相關工作記錄，記錄內容應齊全完整、真實準確、書寫規范。以上巡查報告實行“零報告”制度，次月1號按 時上報上月報表。

百園社區衛生服務站不承擔該項工作的村級任務。

（十二）省級增補服務項目 1、15-49歲育齡婦女健康管理服務

結合辦事處計劃生育服務站對轄區15-49歲育齡婦女進行查體的時機、婦保工作及簽約服務，進行每年至少2次的保健和健康指導服務，完善健康指導底冊，及時將健康指導信息存檔和錄入電子檔案系統。

（1）婦女保健工作室：結合育齡婦女查體工作，做好對轄區內15-49歲婦女保健與健康指導服務，包括一般體格檢查、婦科檢查、B超檢查、乙肝表面抗原檢查項目。有工作方案，有服務底冊、檔案等服務記錄，每年不少于2次健康指導及保健咨詢服務。

（2）社區服務站：結合婦女保健工作室育齡婦女健康查體工作，及時通知、告知轄區內15-49歲育齡婦女到轄區中心各科室進行婦女保健和健康指導服務。

百園社區衛生服務站不承擔該項工作的村級任務。

2、冠心病患者系統管理服務

慢病患者管理團隊結合簽約服務工作，做好冠心病患者系統管理，完善工作制度、執行方案，有工作底冊、檔案等服務記錄；及時進行季度隨訪工作，并把隨訪信息錄入電子檔案系統。對于同一個居民患有多種疾病的，要相互結合好，統一安排進行相應工作開展。

（1）慢病患者管理團隊：做好冠心病患者登記；審核落實村級公共衛生管理員的冠心病患者隨訪工作；結合服務站提供冠心病患者信息完善轄區的冠心病患者管理臺帳；按照計劃通知社區服務站及時 進行季度隨訪工作。

（2）社區服務站：通過日常門診、首次建檔體檢篩查本轄區冠心病患者，并完善轄區內冠心病患者管理臺帳；通過入戶走訪、日常門診、簽約服務等方式開展冠心病患者季度隨訪工作并填寫隨訪表；及時把隨訪信息錄入電子檔案系統。

3、腦卒中患者系統管理服務

結合簽約服務工作，做好腦卒中患者系統管理，完善工作制度、執行方案，有工作底冊、檔案等服務記錄；及時進行季度隨訪工作，并把隨訪信息錄入電子檔案系統。對于同一個居民患有多種疾病的，要相互結合好，統一安排進行相應工作開展。

（1）慢病患者管理團隊：做好腦卒中患者登記；審核落實村級公共衛生管理員的腦卒中患者隨訪工作；結合服務站提供腦卒中患者信息完善轄區的腦卒中患者管理臺帳；按照計劃通知社區服務站及時進行季度隨訪工作。

（2）社區服務站：通過日常門診、首次建檔體檢篩查本轄區腦卒中患者，并完善轄區內腦卒中患者管理臺帳；通過入戶走訪、日常門診、簽約服務，等方式開展腦卒中患者季度隨訪工作并填寫隨訪表；及時把隨訪信息錄入電子檔案系統。

4、殘疾人康復指導服務

對殘疾人康復指導與訓練，完善工作制度、執行方案，有工作底冊、檔案等服務記錄，有康復訓練器材，有重度殘疾人居家護理有關資料。及時進行季度隨訪、康復指導工作，并把信息錄入電子檔案系統。

（1）殘疾人康復指導人員：做好轄區內殘疾人的信息登記；審 核落實村級公共衛生管理員對殘疾人康復隨訪服務情況和對重度殘疾人居家護理工作開展情況；結合社區服務站提供殘疾人信息完善轄區內的殘疾人管理臺帳；按照計劃要求殘疾人康復指導人員對殘疾人開展康復隨訪指導服務并通知轄區內殘疾人到中心各科室進行康復訓練。

（2）社區服務站：通過首次建檔體檢篩查本轄區內的殘疾人，并完善轄區內殘疾人管理臺帳；按照計劃對殘疾人開展康復隨訪指導服務并填寫隨訪表；通知轄區內殘疾人到中心進行康復訓練，并按照中心安排對重度殘疾人開展居家護理服務。

百園社區衛生服務站不承擔該項工作的村級任務。

（十三）簽約服務

加快推進和完善家庭醫生簽約服務，通過家庭醫生與居民建立穩固的契約式服務關系，轉變醫學服務模式，為群眾提供綜合、連續、協同的基本醫療衛生服務，增強人民群眾健康獲得感和對基層醫療衛生機構的信任度，推動醫療衛生工作重心下移、資源下沉，促進基層首診和分級診療制度的建立。

制定實施方案，成立領導小組，成立（調整）簽約服務團隊，按照分片管理的方式開展服務，制作統一的《協議書》和簽約家庭登記一覽表，并有工作日志。要求在日常服務工作中，以重點人群服務為重點，在為老年人、慢性病患者、孕產婦、15-49歲育齡婦女、0-6歲兒童等重點人群服務時，通過自愿的原則為其簽訂家庭醫生式服務協議。并通過各類健康教育活動宣傳和門診工作人員介紹，為轄區居民簽訂家庭醫生式服務協議。

該項工作由6支家庭醫生服務團隊工作人員負責。

五、保障措施

（一）加強組織機構建設

為規范國家基本公共衛生服務項目工作，各科室、服務團隊要進一步加強基本公共衛生服務項目工作的領導，進一步規范科室建設，并結合中心及科室實際情況，分片包干，責任到人，全面實施國家基本公共衛生服務項目。成立實施國家基本公共衛生服務項目管理辦公室及績效考核評價小組，負責對各服務團隊、科室、服務站實施國家基本公共衛生服務項目情況的管理和績效考核。

（二）營造輿論宣傳氛圍

項目辦結合健康教育工作室充分利用各種媒體，對我中心實施基本公共衛生服務項目工作進行宣傳。要在各居委會和人員密集場所廣泛張貼橫幅標語，并利用宣傳日衛生下鄉等多種活動進行宣傳。基層醫療衛生機構醫務人員要主動為居民進行國家基本公共衛生服務政策和相關健康知識的宣講，做到家喻戶曉、眾人皆知，努力營造良好的社會輿論氛圍，形成人人參與、共同推進的工作局面，確保項目高效有序實施。

（三）加強業務學習培訓

通過各種途徑加強業務培訓，確保實施國家基本公共衛生服務項目工作工作人員全面、準確地掌握《國家基本公共衛生服務規范（第三版）》和《國家基本公共衛生服務規范（山東2017年版）》及相關政策，確保各項工作順利、有效實施。

（四）落實經費保障機制

1、明確經費補助標準。基本公共衛生服務項目人均50元經費列入預算安排。項目經費采取季度預撥方式，每季度按照區季度考核后，根據考核結果進行結算服務經費。

2、明確經費使用范圍。基本公共衛生服務經費主要用于基層醫療衛生機構開展基本公共衛生服務所需費用，包括從事基本公共衛生服務等人力成本支出、醫療耗材、健康教育印刷資料、宣傳、重點人群隨訪以及開展基本公共衛生服務必需的其它開支。

3、合理確定承擔公共衛生服務項目的鄉村醫生的工作補助。按照《XX基本公共衛生服務項目任務分解指南》的任務分工，安排相應的基本公共衛生服務任務交由承擔公共衛生服務項目的衛生服務站承擔并根據分工給予合理補償，確保鄉村醫生補助及時、足額領取。基本公共衛生服務補助經費經考核后兌現給鄉村醫生。對于拒絕承擔服務任務的鄉醫，不發放補助經費。村醫可承擔的服務主要有高血壓和糖尿病患者健康管理、老年人和嚴重精神障礙疾病患者管理（不包括實驗室和輔助檢查）、結核病患者健康管理任務和部分居民健康檔案、健康教育、預防接種、傳染病和突發公共衛生事件報告處理、衛生計生監督協管任務。

（五）落實績效考核制度

參照《XX基本公共衛生服務項目考核標準》、《XX基本公共衛生服務項目績效考核辦法》，制訂《2017年XX社區衛生服務中心基本公共衛生服務項目考核指標》，每月組織開展績效考核工作，每季度第1、2個月份重點考核各科室、服務站履行公共衛生服務職能、服務質量及社會滿意度等情況，第3個月份，在此基礎上，增加考核服務數量情況。

六、工作要求

進一步提高思想認識，強化組織領導，嚴格落實責任，對于工作 質量不高，影響單位考核成績的科室及個人，將對其以及其科室（團隊）責任人進行問責。同時，將考核成績納入科室及個人的綜合考核成績。各科室、服務站要切實履行工作職責，明確目標任務，合理安排進度，認真組織實施，努力實現各項目標，確保基本公共衛生服務工作取得實效。

附件：

1、XX社區衛生服務中心基本公共衛生服務項目任務分解指南

2、XX社區衛生服務中心2017年基本公共衛生服務項目任務參考目標