第一篇：慢性病自我管理小組制度

慢性病自我管理小組制度

1、慢性病自我管理小組以慢病患者為活動主體和組織者，花源鎮中心衛生院醫務人員參與技術指導。

2、活動場地可根據實際情況，由花源鎮中心衛生院和各村委會、村站提供。

3、4、自我管理小組活動每年開展6次，每2月至少一次。小組組長由小組成員共同選舉產生。小組活動的組織和開展要充分發揮組長和志愿者的作用，征詢組員意見，根據實際情況整合小組活動。5、6、7、8、可以采用互助形式督導自我管理活動的開展。落實專人按照規范要求，認真做好活動記錄

組長要善于收集問題和需求，加強與指導醫生的聯系。積極培養組內骨干，酌情承擔部分小組工作。

Xxxxx醫院

第二篇：慢性病自我管理小組實施方案

慢性病自我管理小組實施方案

為落實國家基本公共衛生項目服務，加強慢性病患者規范化管理，提高高血壓和糖尿病患者干預效果，根據竹山縣慢性病綜合防控示范區創建工作要求，特制定此方案。

一、工作目標

（一）總體目標：建立和完善促進全民健康的社會支持系統，推進村/社區倡導、居委實施、專業醫療機構指導的工作思路，探索建立“醫患合作、患者互助、自我管理” 的群防群控慢性病防治工作模式。

（二）具體目標

1、增強患者的健康知識；

2、改善患者的不合理健康行為；

3、提高患者的自我效能和自我管理能力；

4、增進醫患交流；

5、有效控制血壓和血糖。

二、工作任務

制定慢病患者自我管理工作計劃，組建慢病患者自我管理小組，開展技術指導和培訓，組織自我管理小組每2個月開展一次活動，做好資料的收集上報。

三、實施步驟

（一）動員部署階段：2015年1月。制定實施方案，成立領導小組，組織召開相關會議，安排部署全縣慢病患者自我管理工作。

（二）實施階段：自2015年2月起實施。由衛計局牽頭，協調組織實施慢病患者自我管理工作。各鄉鎮要高度重視慢病患者自我管理工作，按要求落實好各項工作。

四、工作要求

（一）加強組織領導。各鄉鎮衛生院要積極爭取當地政府支持，成立轄區慢病患者自我管理工作領導小組，領導小組安排專人負責慢病患者自我管理工作。

（二）明確職責

1、疾病預防控制中心：指派專人負責縣級層面的師資培訓，負責對慢病患者自我管理工作的業務指導。

2、鄉鎮衛生院：衛生院所在地村的患者自我管理工作由衛生院承擔。衛生院指派專人負責本鄉鎮慢性病患者自我管理工作；負責制定活動計劃；為轄區各小組提供相關技術指導及培訓服務。

3、村/社區（居委會）：指派專人負責此項工作；負責招募志愿者和參加者；提供活動必要的場所；負責聯絡與信息溝通。

4、組長：負責日常活動的開展、組員的管理；了解、匯總組員的各類健康需求；定期與指導醫生溝通；做好日常活動的記錄、資料整理歸檔。

（三）轄區內以村（居委會）/社區為單位，自我管理小 組覆蓋率必須達到30%以上，以后逐年增加。

（四）督導評估：為及時掌握工作進程，各鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心每月末及時上報自我管理小組工作報表。衛計局將適時組織專業人員對全縣慢性病患者自我管理工作開展情況進行督導、評估，對存在問題督促各單位及時進行整改，不斷完善、豐富患者自我管理工作內涵。附件：

1、慢性病患者自我管理小組工作制度

2、慢性病患者自我管理小組登記表

3、慢性病患者自我管理小組成員信息登記表

4、慢性病患者自我管理小組活動記錄匯總表

5、慢性病患者自我管理活動人員簽到表

6、慢性病患者自我管理小組培訓記錄表

7、慢性病患者自我管理小組活動評價表

8、慢性病患者自我管理小組基本要求

9、慢性病患者自我管理小組一覽表

10、慢性病患者自我管理小組活動統計月報表 附件1：

患者自我管理小組工作制度

1、患者自我管理小組是以慢病患者為活動主體，醫務人員參與技術指導的活動組織。

2、活動場地可根據實際情況，由衛生院或村委會、村衛生室提供。

3、自我管理小組活動每年開展6次，每2月至少一次。

4、小組組長由小組成員共同選舉產生。小組活動的組織和開展要充分發揮組長和志愿者的作用，征詢組員意見，根據實際情況整合小組活動。

5、可以采用互助等形式開展自我管理活動。

6、落實專人按照規范要求，認真做好活動記錄。

7、組長要善于收集問題和需求，加強與指導醫生的聯系。

8、積極培養組內骨干，酌情承擔部分小組工作。

第三篇：慢性病自我管理小組總結

花源鎮中心衛生院慢性病自我管理小組

2012年活動總結

為提高慢性病患者自我管理能力，以社區居民健康自我管理小組為單元，搭建社區群防群控慢性病平臺，按照《新津縣慢性病自我管理小組實施方案》，結合我鎮實際，在全鎮范圍內開展“慢性病自我管理小組”活動，現將活動總結如下：

一、全鎮情況

我鎮按照實施方案要求，我鎮共成立3個慢性病系我管理小組，高血壓自我管理小組 個，糖尿病自我管理小組 個，成員 讓你，共開展活動18次，組員健康狀況均有不同程度的改善，自信心也有不同程度的提高。

二、保障措施

1、領導重視，出臺計劃

上級疾控中心高度重視此項工作，制定了《新津縣慢性病自我管理小組實施方案》，將具體活動目標及活動步驟等做了明確要求，具體分工具體落實到責任科室、責任人，從根本上保障了我鎮慢性病自我管理小組活動的順利進行。

2、堅強培訓，提高技能

為提高慢性病自我管理小組組長及組員的自我管理技能，使慢性病患者獲得健康知識，逐步實現自我管理，建立有效的健康生活方式，我鎮積極組織組長、技術指導醫生到上級參加培訓，為此項工作的順利開展奠定了良好的基礎。

3、合理安排，科學指導

我院切實加強對自我管理小組組員的情況進行摸底、了解，掌握組員的基本情況和管理需要，針對掌握的情況制定慢性病自我管理小組工作計劃及活動安排，在活動中對小組組員存在的問題積極進行糾正，對正確的健康知識進行講解，并對小組組員進行基本身體指標測量及健康狀況和自信心測評。

三、存在不足

1、慢性病患者參與自我管理小組活動的主動性不夠，自我管理意識未在全鎮形成濃厚的氛圍。

2、自我管理小組活動形式多以為講座、集體討論等為主，形式較單一，未能調動參與的積極性。

3、我院指導醫生的業務水平、組織能力、指導水平均有差異，在實際開展活動中不能深入指導到位，造成自我管理小組成員參與的積極性不夠。

4、自我管理小組的支持環境尚需進一步完善。

四、下一步建議

進一步加強健康教育工作，提高宣傳覆蓋率，增加參與人員的數量，擴大自我管理小組活動開展的范圍，不斷深化健康自我管理工作，使其產生良好的社會效應。同時要不斷的豐富的小組活動的內容、形式，拓展工作內涵，搭建更為活躍的工作平臺，讓慢性病自我管理小組具有更強的生命力！

花源鎮中心衛生院

2012-11-15

第四篇：慢性病自我管理小組總結

xx中心衛生院慢性病自我管理小組

2013年活動總結

為提高慢性病患者自我管理能力，以社區居民健康自我管理小組為單元，搭建社區群防群控慢性病平臺，按照《蘭山區慢性病自我管理小組實施方案》，結合我鎮實際，在全鎮范圍內開展“慢性病自我管理小組”活動，現將活動總結如下：

一、全鎮情況

我鎮按照實施方案要求，我鎮共成立10個慢性病自我管理小組片區，高血壓自我管理小組、糖尿病自我管理小組 20個，成員371人，共開展活動24次，組員健康狀況均有不同程度的改善，自信心也有很大程度的提高。

二、保障措施

1、領導重視，出臺計劃

上級疾控中心高度重視此項工作，制定了《蘭山區慢性病自我管理小組實施方案》，將具體活動目標及活動步驟等做了明確要求，具體分工具體落實到責任科室、責任人，從根本上保障了我鎮慢性病自我管理小組活動的順利進行。

2、加強培訓，提高技能

為提高慢性病自我管理小組組長及組員的自我管理技能，使慢性病患者獲得健康知識，逐步實現自我管理，建立有效的健康生活方式，我鎮積極組織組長、技術指導醫生到上級參加培訓，為此項工作的順利開展奠定了良好的基礎。

3、合理安排，科學指導

我院切實加強對自我管理小組組員的情況進行摸底、了解，掌握組員的基本情況和管理需要，針對掌握的情況制定慢性病自我管理小組工作計劃及活動安排，在活動中對小組組員存在的問題積極進行糾正，對正確的健康知識進行講解，并對小組組員進行基本身體指標測量及健康狀況和自信心測評。

三、存在不足

1、慢性病患者參與自我管理小組活動的主動性不夠，自我管理意識未在全鎮形成濃厚的氛圍。

2、自我管理小組活動形式多以講座、集體討論等為主，形式較單一，未能調動參與的積極性。

3、我院指導醫生的業務水平、組織能力、指導水平均有差異，在實際開展活動中不能深入指導到位，造成自我管理小組成員參與的積極性不夠。

4、自我管理小組的支持環境尚需進一步完善。

四、下一步建議

進一步加強健康教育工作，提高宣傳覆蓋率，增加參與人員的數量，擴大自我管理小組活動開展的范圍，不斷深化健康自我管理工作，使其產生良好的社會效應。同時要不斷的豐富的小組活動的內容、形式，拓展工作內涵，搭建更為活躍的工作平臺，讓慢性病自我管理小組具有更強的生命力！

xx中心衛生院

2013年12月2日

第五篇：慢性病自我管理小組鄉級_

2015年宛城區xxx鄉慢病患者自我管理工作計劃

為探索有效可靠的慢性病防治方法，根據宛城區慢性病防治工作要求，結合本地實際，2015年xxx鄉特制定本慢性病自我管理工作計劃。

一、工作目標

加大力度推進慢性病自我管理小組建設,開展由專業機構指導的社區健康自我管理小組活動，建立“醫患合作、患者互助、自我管理”的慢性病群防群控工作模式。今年采取先辦試點，在總結經驗的情況下，進一步擴展參與人群，在本鄉建立x 個以上慢性病自我管理小組。

二、工作內容

（一）在組長、副組長的領導下，采取多種形式的活動，認真組織開展各項活動。

（二）積極開展各種形式的培訓，培育一批社區健康促進志愿者，通過他們的帶動指導作用，組織社區居民參加自我管理活動。

（三）充分發揮指導醫生的作用，定期開展健康講座，指導所有高血壓、糖尿病病友開展自我管理、自我教育、自我服務。

三、工作要求 1、2015年年內完成活動的自我管理小組8個，且逐年增加。

2、每個自我管理小組每年至少舉辦6次活動。

3、社區患者自我管理小組覆蓋率達到30%及以上。（自我管理小組活動覆蓋率 =開展自我管理小組活動的村數/轄區村總數×100%）。

4、在參加者中確定組長和副組長各1名，是經過社區醫生培訓。組織患者相互交流和學習疾病自我管理的技巧與技能。

5、每次活動有計劃、有記錄、有圖片、有總結。

6、小組活動中要進行問卷調查、個人健康狀況評價。

四、工作安排

（一）計劃安排：2015年3月組織慢性病自我管理小組工作會議，選點小組長，制定工作計劃，培訓有關活動小組的具體要求、注意事項等。

（二）各次活動安排 1、2015年年3月：活動主題——慢性病患者飲食與健康。2、2015年年4月：活動主題——慢性病自我管理與健康。3、2015年年6月：活動主題——慢性病患者戶外活動與健康。4、2015年年8月：活動主題——戒煙限酒與健康。5、2015年年10月：活動主題——適量運動與健康 6、2015年年12月：活動主題——心態心情與健康 可根據情況適當增加活動頻次。

（三）按階段對工作進行評估，并認真開展總結。總結本主要做法，取得成效，存在問題和不足，提出下一步工作建議。

五、總體要求

（一）統一認識，加強領導。

各地要提高認識，高度重視，切實加強組織領導，把建立和完善患者自我管理小組作為落實基本公共衛生服務項目慢病管理重點工作加以推進。

（二）加大投入，形成氛圍。要制定具體的工作計劃，解決工作經費，認真開展活動。同時要加大宣傳力度，為健康自我管理小組營造良好的氛圍。

（三）整合資源，部門配合。要認真做好組織協調工作，發揮相關部門，尤其是村委會、村醫等部門的工作積極性，共同推進。

（四）明確重點，加強管理。要重點指導組員按照個人的健康危險因素制定好個人的行為干預計劃，并加強對個人計劃的過程實施情況評價，讓居民在參與中真正有所收獲、有所提高。并做好小組活動記錄簿的記錄。

xxx鄉衛生院 年 月 日

2015年宛城區xxx鄉慢病患者自我管理工作總結

慢性病患者自我管理是指在醫療專業人員的協助下，病人承擔一定的預防性和治療性保健、治療任務，在自我管理技能指導下進行自我保健，它是一種成本低、效果好的群眾性的疾病防治方法，是疾病群防群控的一種有效形式。根據《宛城區建立慢性病自我管理小組實施方案》文件精神,我鄉在區衛生局的統一安排下, 首批建立了 個慢性病自我管理小組,開展了多次活動。現將活動情況總結如下。

一、下發了文件，成立組織。為確保這一新的管理模式在我鄉創新發展，我們提出了“先辦試點，逐步推廣和擴展參與人群，三年之內覆蓋”的工作目標。為確保活動健康有序開展，還成立了領導小組，負責組織、協調和計劃制定。同時把慢性病自我管理小組組長和指導醫生任職標準進行了規定，在活動時由慢性病患者集體推薦產生，明確了自我管理小組組長和指導醫生職責，目前現任職的慢性病自我管理小組組長大多是自我控制較好的慢性病患者，由他們現身說法，具有說服力。

二、開展技能培訓。為對慢性病患者自我管理工作進行規范，月5日-6日在鄉衛生院召開了村醫、自我管理小組組長參加的慢性病患者自我管理工作會議，采取以會代訓形式，對慢性病患者自我管理意義、活動形式以及組織的方法進行了逐一講解。培訓與會人員掌握一些基本技能，如解決問題的技能，決策技能，建立良好醫患關系技能，尋找和利用社區資源的能力，目標設定及制訂行動計劃能力等。要求各地在辦試點的基礎上，認真總結經驗，創新工作方式，搞出特色。

三、制定了一套管理制度。各村根據方案要求，結合本地實際，制定了本鄉慢性病自我管理實工作計劃，規范了活動形式和程序，對活動海報要求、人數、頻次和方式方法以及資料收集進行了統一規范，形成了一整套完整的管理制度。

慢性病患者自我管理在我鄉還是一種新的管理模式，經過試行，已初見成效。在自我管理中病人是積極參與者，病人學會了醫療行為管理，角色管理和情緒管理，病人承擔了一定自我保健職責，包括自我監測病情，如血壓、血糖，報告病情等，專業醫師是病人的伙伴、顧問、教師，為病人提供建議。醫師病人共同參與，互為支持。使患者在日常生活中能用積極的態度來對待自己的疾病，改變其不良生活行為習慣。目前全鄉共建立慢性病自我管理小組 個，覆蓋率為 %。在全鄉的慢性病防治中收到良好效果。

xxx鄉衛生院 年 月 日