第一篇：依法執業工作情況自查報告

依法執業工作情況自查報告

市衛生監督所：

我xx現有職工xx人，其中衛生技術人員xx人，其中正高職稱xx人；副高級職稱xx人；中級職稱xx人；初級職稱xx人。擔負全市的xxxxxx的防治任務。社會防治工作主要對全市14個縣市區的麻風病及性病的疫情管理、康復、宣傳教育和疫情的調查工作。在做好社會防治工作的前提下，我們開展了皮膚病、性病門診業務。在執業活動中，能認真抓好門診、護理、醫院感染、藥事管理等醫療服務和質量管理的主要環節，強化全心全意為人民服務的宗旨，堅持“以病人為中心，以質量為核心”的服務理念，圍繞醫務人員醫療技術、器械設備、藥品、醫用材料、制度規范、環境條件、安全生產等影響醫療質量的主要因素，加強管理，改進服務，努力提高醫療質量，讓病人在我們的醫療服務全過程中，真正感受到人性化服務和優質高效服務。現將有關工作情況匯報如下：

一、依法執業情況

1、我們嚴格按照《醫療機構管理條例》的有關規定和上級有 關要求，辦理了《醫療機構執業許可證》并能按時校驗，嚴格遵守有關法律法規和醫療技術規范，嚴格按照核準登記的診療科目開展診療活動，無擅自增設醫療科目的行為。

2、嚴格按照《執業醫師法》和《護士管理辦法》，對醫師、護士進行管理，對所有的醫生、護士都進行了執業注冊登記，保 證了醫師、護士依法執業，沒有外聘人員。為提高執業醫師和護士的職業道德和業務素質，經常性的組織對《執業醫師法》、《護士管理辦法》、《醫療事故處理條例》、《醫院感染管理規范》等法律法規的學習，建立有關醫師和護士職業道德和業務素質的學習制度。為提高醫師和護士執業活動所應具備的基本標準和素質，建立了定期考核和繼續醫學教育制度，提高了執業水平。

3、在門診診療方面，為病人提供了良好的就醫環境，秩序井然，科室布局合理，標識清晰，對檢查劃價、交費、取藥環節極為方便，門診所有收費項目和收費標準公示清楚；當班的醫護人員人數充足，都具備執業資格，做到誠信服務。

4、認真貫徹執行《藥品管理法》，加強藥品的管理和使用，做到不使用假藥、劣藥和過期藥品。嚴格執行抗生素使用管理原則和規范，臨床合理用藥，控制不合理用藥，減輕患者負擔，保證了病人安全用藥，維護了人民健康。

5、按照《傳染病防治法》的有關要求，加強對傳染病的管理，建立健全了傳染病的登記報告制度。社會防治科專門對傳染病疫情進行管理，設有專人負責對傳染病疫情的管理和統計上報工作。

6、為加強醫院感染管理，有效的預防和控制醫院感染，保障醫療安全，提高醫療質量，我們認真貫徹《醫院感染管理規范》和《消毒技術規范》等法規，按照法規要求，建立健全了醫院感染管理組織，成立了醫院感染管理委員會，由單位領導為主任，門診部、護理部、檢驗科、藥劑科、消毒、供應、手術室等有關人員組成。日常工作由護理部負責。依據有關政策法規制定了“醫 院感染管理制度”，工作職責明確，責任落實到人，加強了各類人員預防、控制醫院感染知識與技能培訓，醫護人員業務知識培訓率達100%，衛生防疫部門對醫療環境衛生消毒滅菌效果定期進行監督監測，合格率達100%。

對醫療廢物的處理，我們按法規要求，依法做好醫療廢物處置工作，建立健全了管理制度。加強了消毒器械、一次性使用醫療衛生用品的管理。所里定期研究有關醫院感染方面工作，存在問題及時解決。多年來，未有感染事故發生。

二、醫療質量管理情況

多年來，我們始終將醫療質量管理，提高醫療服務水平，做為頭等大事來抓，強化全心全意為人民服務的宗旨和“以病人為中心，以質量為核心”的服務理念，堅持“以人為本，創建平安醫院”的主題活動，進一步強化服務意識，簡化服務流程，優化服務過程，提高醫療質量，為患者提供舒心放心的就醫環境。

1、強化質量意識，健全醫療質量管理組織和制度。首先建立了醫療質量控制組織，成立領導小組，制定了“醫療質量管理制度”，配備了管理人員，全面加強了基礎質量、環節質量、終末質量管理和控制，建立了質量考評制度，與崗位責任制一起進行考核。

2、完善管理措施，以醫療安全為目標。我們以器械檢查安全、手術和用藥安全為重點，加強醫療安全管理。要求醫務人員對就診的病人做到合理檢查，手術治療慎之又慎，麻醉和手術操作要求嚴謹細致，確保手術質量和效果。實施治療嚴格遵循技術操作 規程，三查七對，規范施治。加強合理用藥教育，特別在抗生素的使用方面，做到規范、合理使用。

3、堅持以人為本，提高醫療服務質量。醫務人員遵守法律法規、制度規范、恪守職業道德，愛崗敬業，努力鉆研業務，熟練掌握基礎理論、基礎知識和基本技能，熱情為病人服務。我們從方便患者出發，優化服務流程，減少服務環節，努力改善就醫環境，切實尊重病人的隱私權，對病人無論是就診還是做檢查，個人隱私均得到充分保護。在護理方面做到：服務耐心細致、態度親切和藹、舉止禮貌文雅、技術精益求精。

多年來，由于我們重視醫療質量管理，沒有發生一起醫療糾紛和醫療事故，來我所就醫的患者對我們的醫療服務和質量是滿意的。

三、醫德醫風和服務承諾工作情況

切實加強了職業道德和行業作風建設，對社會實行了服務承 諾活動，一是加強學習教育，把醫德醫風教育提高到重要位置，緊密結合“三個代表”重要思想和行風教育，強化對醫務人員的職業道德、職業責任、職業紀律教育，進一步提高職業道德水平，強化服務意識。二是制定行風建設實施意見和各項規章制度，并制定了醫療服務中“十不準”的規定。所領導每年與醫務人員簽定行風建設責任書，設立舉報電話，規定對收受紅包、接受回扣、以權謀私、以醫謀私等不正之風，發現一起，查處一起，依法嚴肅處理，絕不姑息遷就。三是對社會服務進行了公開承諾，對社會承諾的內容上墻公開，讓患者監督，工作人員主動征求病人的 意見，對違反承諾的突出案件進行嚴肅公開處理。

四、加強了治安安全秩序

在治安安全方面，制定了治安和安全生產制度，落實了安全責任制，對藥房、收費、會計室等要害部門安裝了報警系統，夜間安排值班人員。由于治安安全措施得力，責任落實，多年來，從未發生治安案件，給人民群眾就醫，創造了安全的治安環境。

2012年5月21日

第二篇：依法執業情況自查報告

依法執業情況自查報告

根據上級要求我中心于2012年2月下旬組織對本單位依法執業情況進行自查，現將自查結果匯報如下：

一、依法執業情況

1、規范執業，規范行醫，強化管理。嚴格執行有關法律法規，嚴格執行醫療機構準入制度和醫務人員準入制度，我院一個中心兩個站的醫療機構執業許可證均在有效期內，醫院按照《醫療機構執業許可證》的執業范圍開展診療活動，無擅自擴大診療科目、無聘用無證人員、無違規發布醫療廣告等現象。工作人員32人均有備案，臨床、醫技人員28人均依法取得執業證、資格證并在許可的范圍內開展工作，無非衛生技術人員從事診療活動現象，確保醫療安全；還加強工作人員個人防護措施，配備防護服隔離衣等用品，每年進行一次健康檢查；并且定期對醫務人員進行醫療管理法律法規、規章和診療護理規范培訓，以及醫療服務職業道德教育。

2、加強處方藥品管理。將藥品分類管理的各項監管工作納入工作計劃、結合日常監管和各種專項檢查，使藥品分類管理監管工作經常化、制度化、規范化，提高監管水平。所有藥械出入庫均有記錄，特別是對“麻醉”藥品實行責任到人，藥師嚴格按照資格準入制度審核采購藥品，嚴禁無批準文號的藥品進入臨床使用。

3、院內感染管理。一是成立了服務中心感染管理委員會，由兼職人員負責全中心的院內感染監控管理工作，完善了院內感染監控管理組織建設。二是制定醫院感染制度和監控措施及醫院感染在職培訓工作，組織落實醫院感染監控措施，定期在全院范圍內進行醫院感染監測。三是加強對重點部門、重點科室，如：治療室、注射室、檢驗科等部門、科室的感染監控、質評工作。四是嚴格按照消毒、滅菌操作規范，對各種物品進行消毒、滅菌，并認真定期開展消毒、滅菌效果監測工作，督促相關科室做好消毒液更換、紫外線燈管擦拭、紫外線消毒等工作的登記、記錄工作，收集好相應的痕跡資料。五是加強工作人員的業務培訓。定期組織工作人員進行業務學習，以提高我中心的院內感染管理水平。六是完善醫療廢物交接制度、存儲制度、運轉制度安全防護制度等，按照醫療廢物處置流程，抓好醫療廢物處置工作，從源頭上杜絕了醫源性廢物流入社會。

4、傳染病報告管理。一是由專人負責收集《中華人民共和國傳染病報告卡》，并實現網絡直報。二是為強化傳染病管理工作，我中心制定并完善了以下制度，以確保該項工作順利實施：《法定傳染病疫情報告制度》、《傳染病病例登記和轉診制度》、《傳染病相關知識培訓制度》、《傳染病疫情保密制度》、《傳染病網絡直報制度》、《門診日志登記管理制度》、《傳染病疫情報告自查獎懲制度》等。三是2011年我院法定傳染病漏報率為“0”。

5.財務人員能認真貫徹執行國家的財經政策，落實各項財經工作制度，建立健全在職人員崗位責任制，各項經濟指標均符合綜合目標管理要求，加強財經紀律，無違反財經制度及經濟案件發生。

6.醫院的消防設施齊全，性能完好，確保在緊急狀態下能正常使用；緊急疏散通道通暢，指示標志符合消防安全要求；定期開展消防安全檢查，發現隱患及時整改，并做好消防安全責任考評，考評成績直接與經濟掛鉤。

二、行風建設情況

1、嚴格規范執行醫療服務收費項目。我中心屬非營利性的醫療服務機構，在收費方面實行政府指導價，藥品價格和醫療收費，采取價目表的形式進行公示。經查，我中心沒有自立項目收費、分解項目重復收費、無醫囑檢查收費、不合理打包檢查收費、套用項目標準收費、不提供服務收費、低檔次服務高收費、誘導過度消費等相關不良行為。

2、加強醫療質量管理，落實醫療安全責任制。近年來，我中心按照上級衛生主管部門的要求，組織開展“以病人為中心”的爭先創優活動和建設平安醫院活動，同時，堅持每月開展一次醫療質量督查活動，以此來強化我中心職工醫療安全意識，改進醫療安全管理，提高醫療服務質量。在此次自查活動中，對藥品、耗材采購流程進行進一步規范，保證

許可證、合格證、準入證齊全。重視醫療環節質量，定期對門診處方、病歷質量定期抽查，重點檢查書寫規范化、處方的合理用藥等，并進行及時反饋。通過督查，總結經驗，找出存在問題，使醫療質量得到持續的改進提高。，3、完善制度，強化醫德醫風建設。深入開展行風和反腐倡廉建設，完善醫療服務行為管理制度和規范，全面推進醫德考評制度，提高服務意識，優化服務流程，改善服務態度，增強執業技能，做好轄區居民健康的守門人。對此，我中心建立了醫德醫風監督約束和激勵機制：一是建立監督制度，接受人民群眾監督，對違紀的人和事，按情節輕重做出處理；二是建立自查自糾制度，及時改進工作。三是建立醫德醫風考評制度，獎優罰劣。

4、規范公示制度，擴大監督范圍，接受群眾和社會的廣泛監督。我中心制定了群眾滿意度調查相關制度，不定期地對服務對象進行調查，通過問卷調查等方式，保證調查結果的真實性。歷次的調查結果顯示，患者對我中心的服務滿意度都達到98%以上。

經過此次依法執業情況自查，我中心能嚴格遵守國家的法律法規，依法行醫，規范執業，執業活動符合執業校驗標準，進一步完善了醫療服務水平和管理規范、提高了服務意識、優化了服務流程、改善了服務態度、增強了服務技能。為確保醫療質量安全提供了堅實的基礎。但是，由于各種主客觀條

件的限制，我們的工作肯定還有許多不足之處，在此懇請上級給予更多指導和支持，讓我們在今后工作中，不斷完善，更好的為轄區群眾服務。

2012年2月29日

第三篇：依法執業情況自查報告

依法執業情況自查報告

根據上級要求，我院于2015年2月下旬組織對本單位依法執業情況進行自查，現將自查結果匯報如下：

一、依法執業情況

1、規范執業，規范行醫，強化管理。嚴格執行有關法律法規，嚴格執行醫療機構準入制度和醫務人員準入制度，我院一個中心兩個站的醫療機構執業許可證均在有效期內，醫院按照《醫療機構執業許可證》的執業范圍開展診療活動，無擅自擴大診療科目、無聘用無證人員、無違規發布醫療廣告等現象。工作人員3人均有備案，臨床、醫技人員12人均依法取得執業證、資格證并在許可的范圍內開展工作，無非衛生技術人員從事診療活動現象，確保醫療安全；還加強工作人員個人防護措施，配備防護服隔離衣等用品，每年進行一次健康檢查；并且定期對醫務人員進行醫療管理法律法規、規章和診療護理規范培訓，以及醫療服務職業道德教育。

2、加強處方藥品管理。將藥品分類管理的各項監管工作納入工作計劃、結合日常監管和各種專項檢查，使藥品分類管理監管工作經常化、制度化、規范化，提高監管水平。所有藥械出入庫均有記錄，特別是對“麻醉”藥品實行責任到人，藥師嚴格按照資格準入制度審核采購藥品，嚴禁無批準文號的藥品進入臨床使用。

3、院內感染管理。一是成立了服務中心感染管理委員會，由兼職人員負責全中心的院內感染監控管理工作，完善了院內感染監控管理組織建設。二是制定醫院感染制度和監控措施及醫院感染在職培訓工作，組織落實醫院感染監控措施，定期在全院范圍內進行醫院感染監測。三是加強對重點部門、重點科室，如：治療室、注射室、檢驗科等部門、科室的感染監控、質評工作。四是嚴格按照消毒、滅菌操作規范，對各種物品進行消毒、滅菌，并認真定期開展消毒、滅菌效果監測工作，督促相關科室做好消毒液更換、紫外線燈管擦拭、紫外線消毒等工作的登記、記錄工作，收集好相應的痕跡資料。五是加強工作人員的業務培訓。定期組織工作人員進行業務學習，以提高我中心的院內感染管理水平。六是完善醫療廢物交接制度、存儲制度、運轉制度安全防護制度等，按照醫療廢物處置流程，抓好醫療廢物處置工作，從源頭上杜絕了醫源性廢物流入社會。

4、傳染病報告管理。一是由專人負責收集《中華人民共和國傳染病報告卡》，并實現網絡直報。二是為強化傳染病管理工作，我中心制定并完善了以下制度，以確保該項工作順利實施：《法定傳染病疫情報告制度》、《傳染病病例登記和轉診制度》、《傳染病相關知識培訓制度》、《傳染病疫情保密制度》、《傳染病網絡直報制度》、《門診日志登記管理制度》、《傳染病疫情報告自查獎懲制度》等。三是2014年我

院法定傳染病漏報率為“0”。

5.財務人員能認真貫徹執行國家的財經政策，落實各項財經工作制度，建立健全在職人員崗位責任制，各項經濟指標均符合綜合目標管理要求，加強財經紀律，無違反財經制度及經濟案件發生。

6.醫院的消防設施齊全，性能完好，確保在緊急狀態下能正常使用；緊急疏散通道通暢，指示標志符合消防安全要求；定期開展消防安全檢查，發現隱患及時整改，并做好消防安全責任考評，考評成績直接與經濟掛鉤。

二、行風建設情況

1、嚴格規范執行醫療服務收費項目。我院屬營利性的醫療服務機構，在收費方面實行政府指導價，藥品價格和醫療收費，采取價目表的形式進行公示。經查，我院沒有自立項目收費、分解項目重復收費、無醫囑檢查收費、不合理打包檢查收費、套用項目標準收費、不提供服務收費、低檔次服務高收費、誘導過度消費等相關不良行為。

2、加強醫療質量管理，落實醫療安全責任制。近年來，我院按照上級衛生主管部門的要求，組織開展“以病人為中心”的爭先創優活動和建設平安醫院活動，同時，堅持每月開展一次醫療質量督查活動，以此來強化我中心職工醫療安全意識，改進醫療安全管理，提高醫療服務質量。在此次自查活動中，對藥品、耗材采購流程進行進一步規范，保證許

可證、合格證、準入證齊全。重視醫療環節質量，定期對門診處方、病歷質量定期抽查，重點檢查書寫規范化、處方的合理用藥等，并進行及時反饋。通過督查，總結經驗，找出存在問題，使醫療質量得到持續的改進提高。，3、完善制度，強化醫德醫風建設。深入開展行風和反腐倡廉建設，完善醫療服務行為管理制度和規范，全面推進醫德考評制度，提高服務意識，優化服務流程，改善服務態度，增強執業技能，做好轄區居民健康的守門人。對此，我院建立了醫德醫風監督約束和激勵機制：一是建立監督制度，接受人民群眾監督，對違紀的人和事，按情節輕重做出處理；二是建立自查自糾制度，及時改進工作。三是建立醫德醫風考評制度，獎優罰劣。

4、規范公示制度，擴大監督范圍，接受群眾和社會的廣泛監督。我院制定了群眾滿意度調查相關制度，不定期地對服務對象進行調查，通過問卷調查等方式，保證調查結果的真實性。歷次的調查結果顯示，患者對我院的服務滿意度都達到98%以上。

經過此次依法執業情況自查，我中心能嚴格遵守國家的法律法規，依法行醫，規范執業，執業活動符合執業校驗標準，進一步完善了醫療服務水平和管理規范、提高了服務意識、優化了服務流程、改善了服務態度、增強了服務技能。為確保醫療質量安全提供了堅實的基礎。但是，由于各種主客觀條

件的限制，我們的工作肯定還有許多不足之處，在此懇請上級給予更多指導和支持，讓我們在今后工作中，不斷完善，更好的為轄區群眾服務。

七星關瑞豐醫院 2015年2月29日

第四篇：依法執業自查報告

依法執業自查報告

依法執業自查情況如何?以下是小編收集的依法執業自查報告，僅供大家閱讀參考!

為進一步加強遂寧市醫療機構依法執業，保障人民群眾健康權益，根據市衛生和計劃生育委員會《關于開展醫療機構依法執業專項監督檢查工作的通知》和我省依法治醫工作要求，近日全市城區范圍內開展了一次醫療機構依法執業專項監督檢查，現將有關情況總結如下:

一、高度重視，精心組織

市支隊及各區縣對此項工作高度重視，均制定了詳細檢查方案，對轄區各類醫院進行拉網式檢查，市支隊按照轄區劃分對將支隊監督員分成3個檢查小組，由市衛計委副主任、綜合監督科科長和支隊副支隊長各帶一組，并抽派醫學檢驗、醫學影像等相關專家協助，分別對全城區的所有綜合醫院、專科醫院及門診部進行拉網式檢查;各區縣均成立了領導小組，分管領導帶隊參加檢查。

二、具體檢查情況

1、檢查的基本情況

在監督檢查期間，全市共出動監督員461人次，車輛128臺次，對全市各級各類醫院143家進行了依法執業專項監督檢查。主要檢查了以下內容:一是醫療機構資質是否合法，使用衛生技術人員資質是否合法;二是醫療執業行為是否合法。是否嚴格按照執業登記范圍開展診療活動;三是精麻藥品管理、臨床用血等是否規范，是否按規定使用保管書寫病歷、處方等;四是開展醫療技術是否合法，是否嚴格按照核準范圍開展相應的醫療技術，醫療設備及器械的使用、維護、清洗消毒、衛生防護、質量檢測等是否按照國家規定要求，醫療機構出具檢查、檢驗報告是否真實規范。五是醫療安全工作:醫用電梯的維護，醫用氧氣瓶使用及存放，飲食安全等工作是否按要求執行，整改不安全隱患。大英縣在這次檢查中，除了檢查上述必檢內容外，還結合本重點檢查工作計劃對各類醫院的綜合管理、醫療文書質量、合理用藥以及院內公共場所管理進行了檢查，并對檢查情況在全縣進行了通報。

2、存在的問題

(1)醫療機構資質方面

全市各級醫院絕大部分醫療機構具備較強的依法執業意識，機構和相關人員基本都具備合法資質，能做到嚴格按照執業范圍開展診療活動，射洪縣發現1家醫療機構使用非衛生技術人員從事醫療技術工作，目前已經立案調查，射洪縣部分一般鄉鎮衛生院未取得《母嬰保健技術執業許可證》，對0~6歲兒童健康管理服務和孕產婦健康管理服務。大英縣發現5家鄉鎮衛生院《醫療機構執業許可證》未及時進行校驗，且未亮證、懸掛在醫院醒目位置。

(2)醫療執業行為方面

各級各類醫療機構均嚴格按照執業登記范圍開展診療活動，精麻藥品管理較為規范，做到了專人管理，開具精麻藥品的醫師均通過了培訓，考核，取得了處方資格，個別鄉鎮衛生院、民營醫院未建立專門精麻藥品出入庫登記薄;臨床用血方面，各臨床用血單位均成立了由相關領導任組長，相關科室負責人為成員的臨床用血管理委員會，臨床用血相關工作制度較完善，均制訂了臨床用血管理制度手冊。但部分醫療機構特別是二級以下的醫療機構，例如部分鄉鎮衛生院和民營醫療機構存在臨床用血管理委員會履行職責不到位的現象，主要表現在:未定期召開臨床輸血專題會議，沒有總結、通報本單位臨床用血情況，沒有開展臨床合理用血、科學用血的教育和培訓，沒有臨床用血會診、指導用血記錄。臨床用血無有效計劃，未結合實際用血情況科學合理貯血等。醫療文書方面，絕當部分醫療機構出具檢查、檢驗報告等醫療文書真實規范。但也存在個別醫療機構文書書寫不規范，比如項目填寫不齊全，處方字跡潦草、醫生簽名無法辨認或漏簽名等。部分醫院外科手術病人未簽署授權委托書;風險告知內容沒有條理性，起不到知情談話預防風險的作用。醫療機構放射科、檢驗科方面，射洪縣發現1家醫療機構涉嫌未取得《放射診療許可證》開展放射診療活動，執法人員發現個別醫療機構放射科防護設備未正常使用，一些醫療機構特別是部分鄉鎮衛生院的檢驗科設備未按國家規定要求校準和強制核定，檢驗科陽性標本處置不規范。醫療廢物處置不規范，未使用專用容器。另外部分醫療機構門診候診大廳未辦理《公共場所衛生許可證》。針對存在的問題，監督員均發出了《衛生監督意見書》，責令其限期整改到位，并對8家涉嫌違法的醫療機構進行調查取證，目前全市共計對8家涉嫌違法的機構進行立案調查。

下一步，全市衛生監督機構還將繼續加大醫療機構依法執業檢查的力度，特別是對醫療機構的檢驗科、影像科、婦科、醫療美容科、不孕不育專業等重點科室的執法力度，發現違法行為將嚴厲查處，進一步提升各級各類醫療機構依法執業的意識，不斷促進醫療服務市場的規范化，為保障人民群眾的的就醫安全保駕護航。

為進一步加強我縣放射診療依法執業工作，根據市衛生局關于《開展放射診療依法執業自查工作》的要求，我所于XX年5月13日—XX年5月17日對全縣開展放射診療活動的單位依法執業情況進行了自查。現將檢查情況總結如下:

一、基本情況

我縣轄區內從事放射診療機構共有12家(中醫院、襄礦醫院2家，鄉鎮衛生院7家，婦幼院，疾控中心，康寶單采血漿站)，共有放射診療設備25臺，放射工作人員16人。從此次放射診療依法執業情況看:開展放射診療活動的12家單位，均有有效的《放射診療許可證》，放射工作人員均參加了上級衛生部門舉辦的放射診療防護相關培訓，培訓率為100%;職業健康監護率為88%;個人劑量監測率為100%;XX全縣接受X射線診斷總數為16623人次。

二、存在的主要問題

1、各放射診療單位雖為放射工作人員配備了相應的防護用品，但對患者防護用品配備比較缺少。

2、部分放射診療機構未對放射診療設備進行狀態檢測。

三、今后工作打算

1、切實加強對全縣各放射診療單位的工作質量和安全防護工作的監管，督促其為放射工作人員和患者配備必要的防護用品，積極組織放射工作人員參加上級衛生行政部門舉辦的有關放射衛生防護培訓。

2、將各放射診療機構放射診療設備狀態檢測與《放射診療許可證》的校驗相結合，對放射診療設備做到每年至少進行一次狀態檢測，對檢測不合格的單位《放射診療許可證》檢驗不予受理。

3、將各放射診療單位放射工作人員職業健康監護和個人劑量監測工作與考核相結合，積極督促其開展放射工作人員職業健康監護和個人劑量監測工作。

根據×××市衛生局《×××市XX年基層醫療機構集中整頓工作實施方案》(衛醫發〔XX〕15號)的工作要求，按照×××縣衛生局關于×××衛生院專項檢查發現問題的整改意見，×××衛生院高度重視，由一把手親自抓，總負責，開展了嚴格的自查自糾工作。

一、領導高度重視，成立自查領導小組

于4月19日召開了醫療機構整頓工作會議，學習貫徹《×××市XX年基層醫療機構集中整頓工作實施方案》，全院醫務人員開展醫療衛生法律、法規學習，把《執業醫師法》、《醫療機構管理條例》、《護士條例》、《處方管理辦法》、《病歷書寫規范》等規范和學習列入對工作人員的績效考核中。成立院長為組長，副院長為副組長，各科室負責人為成員的領導小組，就衛生院規范依法執業提升醫院管理水平開展自查自糾。

二、堅持依法執業，規范執業范圍

1、衛生院各科室嚴格按照《醫療機構執業許可范圍》從事執業活動，無超診療科目行醫現象。

2、衛生院現有工作人員48人，執業醫師、執業助理醫師13人，執業護士14人、藥劑師6人、醫學影像技術人員2人、檢驗技術人員1人，嚴格無證及非衛生技術人員單獨從事醫療活動。

3、衛生院會診嚴格按《醫療外出會診管理暫行規定》執行。

4、沒有違法、違規發布醫療廣告

5、取締未經許可擅自開設的口腔科門診。

6、規范醫療文書的書寫與管理，醫療文書及時、準確、完整、規范。病歷、處方、護理記錄必須照衛生部制定的《病歷書寫基本規寫，并在規定的時間內完成，不得隨意變更格式或簡化項目、內容、不得延誤完成時間。范》、《中醫病歷書寫基本規范》、《處方管理辦法》等進行規范書

三、認真落實基本藥物制度

×××衛生院全部藥品均為國家基本藥物，轄區服務站和村衛生室藥品供應由醫院統一網上采購配發，實行零差率銷售，無假劣、過期、失效藥品。

四、落實消毒隔離制度，杜絕感染事故發生

嚴格執行注射操作規程，做到“一人一針一管一用一消毒”，杜絕醫療用品復用。定期開展消毒與滅菌效果檢測，并建立記錄。嚴格落實醫院感染和傳染病報告制度。所有一次性使用醫療用品用后做到了浸泡消毒、毀型后進行無害化消毒、焚化處理，并有詳細的醫療廢物交接記錄，無轉賣、贈送等情況。

總之衛生院對規范執業高度重視，狠抓落實 進一步規范執業行為，為提高醫療質量打下扎實的基礎。

第五篇：依法執業情況自查報告

安順吳啟超骨科醫院

依法執業情況自查報告

為了提高醫療服務質量和技術服務水平，我院根據區衛計委下發的文件，相關文件要求，對照《醫療機構管理條例實施細則》等規定進行了嚴格的自查自糾工作。現將有關自查情況匯報如下：

一、領導重視，分工明確：

我院召開了會議，對自查工作進行嚴密部署。會上，成立了由吳啟超院長為組長，朱杭為副組長，各相關業務科室負責人為成員的自查領導小組，各業務科室按照各自的職責分工，嚴格對照《醫療機構管理條例實施細則》進行了認真細致的自查自糾工作，取得了明顯效果。

二、自查基本情況：

（一）機構自查情況：單位全稱為“安順吳啟超骨科醫院”，性質為營利性醫療機構，位于安順開發區玉龍南路；法人代表：吳啟超；《醫療機構執業許可證》執業許可證號：05332329-252040017A5262，有效期限至2020年12月31日。我院對《醫療機構執業許可證》實行了嚴格管理，從未進行過涂改、買賣、轉讓、租借。嚴格按照醫療機構許可證批準的診療科目開展醫療活動，違規開展禁止臨床應用的醫療技術、未經備案開展限制臨床應用的醫療技術，未將明確按臨床研究管理的醫療技術進入臨床應用。

（二）人員自查情況：我院在崗醫護人員均取得相應資質和證書，執業地點變更率達到95%，試用期期間的相關人員也正在辦理相關變更手續；我院從未超注冊范圍開展執業活動或非法出具《醫學證明書》；也從未對未取得執業醫師資格、護士執業資格的人員給予處方權與處置權，或多地點注冊的醫師從事醫療活動，醫院所有醫護人員均掛牌上崗，并設立了監督欄和意見箱對外公開。

（三）提高服務質量：按照衛生行政部門的有關規定、醫院加強醫療護理質量管理，醫院成立了醫療護理質量管理領導委員會，定期檢查、考核各項規章制度和各級各類人員崗位責任制的執行和落實情況，確保醫療安全和服務質量，不斷提高醫療服務水平。

（四）藥品管理自查情況：經查我院從未使用過假劣、過期、失效以及違禁藥品。醫院成立了藥事管理領導委員會，醫院嚴格按照麻醉藥品管理辦法，對麻醉藥品進行“五專”管理；抗菌藥品使用嚴格按照《抗菌藥物臨床應用管理辦法》，使用率符合要求。

三、存在不足：

一是由于經費不足，有些醫療設備得不到及時維護或更新，一定程度上影響了相關業務的深入開展，醫院發展的后勁不足；二是受到多方面的限制，專業技術人員缺乏，醫院專業技術人員的工作量大，到上級醫療機構進修的機會不多，知識更新的周期長，一定程度上影響了服務水平向更高層次提高。

四、改進措施：

我院一定以此次自查為契機，在上級業務主管部門的領導下，認真執行國家的法律法規，規范醫院的執業行為，按規定辦理及定期核查執業許可證、醫務人員執業證等各種執業證件，規范從業人員的準入資格，醫護人員合法執業。對所有的臨床、醫技人員按照有關的規定辦理資格執業注冊工作，對新進的醫生、護士實行規范的輪轉培訓，在考取執業資格并注冊后才準予獨立上崗。不聘用非專業人員從事醫療業務工作，不安排未取得相應執業證書的醫護人員單獨從事診療、護理工作。嚴格遵守《醫療機構管理條例》，強化管理措施，優化人員素質，求真務實，開拓創新，不斷提高醫療服務質量和技術服務水平。

安順吳啟超骨科醫院 2017年XX月XX日