第一篇：醫院依法執業自查報告

XXX醫院

依法執業自查情況匯報

根據上級對醫療機構依法執業的相關文件精神，我院高度重視，立即召開院班子專項會議和自查自糾，對我院依法執業自查工作進行安排布置，現將自查情況匯報如下：

一、認真組織，全面排查

為了認真落實好上級依法執業的工作要求，我院經班子會研究，專門安排一名主抓副院長，抽調相關部門工作人員6名，組成依法執業專項整治工作組，嚴格按照醫療機構依法執業標準要求，在全院范圍進行檢查和督導。

二、檢查情況

1、我院能夠及時辦理《醫療機構執業許可證》的執業登記、變更登記、注銷登記、校驗及有效期延續等工作，不存在過期現象。同時，我們能夠嚴格按照《醫療機構執業許可證》核準登記的主要負責人、類別、規模、執業地址和診療科目開展診療活動，不存在超出登記的診療活動；不存在出租、出借、轉讓《醫療機構執業許可證》以及對外出租、承包科室的行為。

2、各科室都能夠認真組織學習《醫療機構管理條例》、《中華人民共和國執業醫師法》、《中華人民共和國傳染病防治法》、《中華人民共和**嬰保健法》、《醫療廢物管理條例》及《消毒管理辦法》等有關法律法規及規定，并嚴格貫徹執行。

3、我院不存在使用非衛生技術人員從事醫療衛生技術工作（包括不使用衛生技術人員從事本專業以外的診療活動；不使用未取得醫師執業資格證書、護士執業證書以及未經衛生行政主管部門注冊的人員；不私自帶徒從事診療活動；執業助理醫師不單獨執業）。

4、各科室醫療文書書寫能夠嚴格按照《處方管理辦法》等要求進行，能夠規范保管處方、門診日志等醫學文書；

5、我院嚴格遵守《醫療廣告管理辦法》等有關管理規定，不存在刊登、播發、張貼非法醫療廣告等現象；

6、能夠嚴格遵守《中華人民共和國傳染病防治法》，建立和完善傳染病登記報告制度，并認真填寫傳染病登記本。發現傳染病疑似病人，及時向縣、市疾病預防控制中心報告。

7、能夠嚴格執行《消毒管理辦法》、《醫療機構口腔診療器械消毒技術操作規范》等有關法律法規的要求，規范開展醫療器械消毒滅菌和消毒隔離工作，防止交叉感染。對使用的消毒產品、一次性醫療器械進行索證、驗收、登記備案，不使用不合格的產品。對醫療機構的場所和相關器械、物品進行消毒，并做好記錄。同時，還不定期委托有資質的機構對醫療器械消毒滅菌效果進行監測。

三、簽訂依法執業承諾書

為了把依法執業各項規定標準落到實處，我院還專門制定了《嵩縣人民醫院依法執業承諾書》，分別與各科室主任簽訂，明確了各科室主任為科室依法執業工作第一責任人，大大提升了科室對依法執業的重視力度，也逐步形成了醫院依法執業的長效工作機制。

四、存在問題

1、部分門診處方欠規范；

2、個別醫師門診日志病歷書寫欠規范。

以上就是我院開展依法執業的自查情況，雖然工作基本規范，但我們深知與上級的要求還有一定的差距，今后的工作中，我們一定會更加深刻的領會和更加嚴格的執行上級依法執業各項規定和要求，不斷改進工作，堅決杜絕各種違法執業現象，保障患者的合法權益，更好的為人民服務。

2016年10月19日

第二篇：醫院依法執業情況自查報告

我院在上級部門的指導下，在縣委、政府的大力支持下，管理機制、管理水平日益提高，嚴格執行醫療衛生法律、法規和規章，使各項工作科學化、規范化，現就我院依法執業情況匯報如下：

一、強化教育，提高全員責任意識與道德意識

我們多次組織了扎實有效的醫療安全教育活動，認真學習有關衛生法律、法規、規章，并按照法律的要求來規范自己的行為，加強對《執業醫師法》、《醫療機構管理條例》、《醫療事故處理條例》和《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規定》中的醫療舉證責任倒置的規定等的學習，全面進行了普法輔導員培訓，每年對科主任、護士長專門學習每人達10課時。通過學習，使各級各類人員明確了各自的義務和職責，了解了發生醫療事故的法律責任以及帶來的后果，進一步提高全員責任意識。

二、嚴格準入，規范質量標準

嚴格把好準入關，是保證醫療質量的基礎，也是防范和減少醫療糾紛或事故的重要一環。

首先是嚴格人員的準入：按照《執業醫師法》、《護士管理辦法》等從事技術崗位人員的條件要求，嚴格安排工作崗位，對各類人員開展的技術層次按要求與規定執行。對未取得執業資格的醫護人員以及非專業技術人員一律不準直接參與診療活動。

其次是嚴格技術準入：對國家公布終止使用技術和禁止使用技術一律不準在臨床上使用，對條件不配套、技術水平達不到要求的不隨意擴大診治范圍，凡是開展限制性技術必須報批。

第三是嚴格設備的準入：我院購置醫療器械必須是認證合格產品，購進渠道必須正當，審批嚴格，不使用淘汰設備。

第四是嚴格藥品、試劑和一次性用品準入：把好藥品質量關，不使用假、劣藥品及過期藥品。試劑必須經國家質量認證部門認可的。診療材料與一次性用品嚴格標準，合格的才能使用。

三、健全規章制度，嚴格執行診療規范

我院依據國家的法律法規以及上級主管部門制訂的工作規范，結合專業結構和實際制訂和完善一系列的規章制度和操作規范，建立健全了醫院內部的各項管理規章和制度。貫徹實施了《市臨床疾病診療規范》及《市臨床技術操作常規》，同時把“兩個規范”的貫徹落實情況納入綜合目標崗位責任制考核的重點內容，每月檢查一次，發現問題及時解決，并給予相應的扣分，按照“兩個規范”要求，抓好質量控制，規范醫療行為，提高了診斷、治療水平。

重點強化醫院和醫務人員依法執業意識，落實醫院各項規章制度，人員崗位責任制和各類技術規范；特別是醫療質量和醫療安全的核心制度，如首診負責制度、三級醫師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度，手術分級制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫基本規范與管理制度、交接班制度、臨床用血審批制度等等。

加強了基礎醫療和護理質量，強化三基三嚴訓練，堅持合理檢查，合理用藥，因病施治。

①重點貫徹落實《抗菌藥物臨床應用指導原則》，堅持抗菌藥物分級使用，逐步建立藥品用量動態監測及超常預警制度。

②加強急診科室、感染科室能力建設，提高急危重癥患者搶救成功率和傳染病的防治能力。

③加強了醫院感染工作，重點開展了主要部門的監測，把好消毒滅菌關，提高院內感染的送檢率，規范抗生素的合理應用及加強醫療廢棄物的管理。

④加強科學合理用血，保證血液安全，規范消毒、滅菌、與醫療廢物管理工作，不斷完善醫療質量和安全的管理控制體系，落實醫療質量與安全的責任制度及責任追究制度，提高醫療質量，保障醫療安全，提高醫療服務的安全性和有效性。

⑤堅持了每年兩次全院性的醫療事故病案討論和考核，對高危科室進行數次專題研討。對一些存在事故隱患的苗頭病人、高危病人堅持三知道，大搶救隨時報告醫務科或總值班人員，發現問題及時解決。

⑥嚴格防范護理差錯事故的發生，總護理部采取每月定期或不定期抽查等形式，對各病區進行檢查，加強護理人員的責任心教育，完善規章制度，嚴格操作程序和對重點科室嚴格把關，近年來護理工作沒有差錯事故發生。

四、規范病案文書記錄與診療物證的管理

隨著“醫療舉證責任倒置”和《醫療事故處理條例》實施，病人的病歷作為醫療事故鑒定主要的文件，在醫療訴訟中具有舉足輕重的作用。規范和完善病案文書書寫，加強診療物證的保存與管理十分重要。我院主要抓了以下幾方面：

一是組織醫護人員學習病案書寫規范，對照要求，找差距，狠抓整改完善。

二是落實責任，明確責任主體，做到誰診治誰負責。誰管理誰負責。

三是完善病案管理制度與體系，切實加強門、急診病歷的管理，做到細致、完整、準確。嚴格借閱制度，嚴防丟失。制訂了病案索取、復印、復制制度，做到既符合《醫療事故處理條例》規定，又要便于管理。

四是設立物證管理與保存管理制度。做到有關人員都要有存留物證的思想意識、要堅決按《醫療事故處理條例》規定存留和保管物證，尤其是使用可能發生反應的藥品，有毒有害的物品或有糾紛苗頭病例，更是高度重視。

五是強化監督，以保證病案資料的真實性、及時性與質量、管理規范化。六是為確保病歷質量穩步提高，以《市病案書寫的基本規劃和要求》及《病歷書寫指導手冊》為標準，堅持環節病歷管理的具體要求，狠抓病歷書寫及各種檢查報告描述，堅持醫技科室雙簽字制度，提高了病歷書寫水平，消滅了乙級病歷，甲級病歷達標100%。

五、強化醫患溝通，尊重患者的知情權和同意權

加強與患者或患者家屬的溝通，尊重患者的知情權與同意權，建立起相互信任、相互配合、相互尊重的醫患關系，防患和減少醫療糾紛的發生。醫務人員認真細致地處置病人、交待病情、履行各種高危病人及操作的簽字手續。

六、建立了醫療執業風險保險制度

實行醫療責任保險，由醫院為全院所有專業技術人員投保，每年醫院為其投保，對意外責任事故有保險公司負責補償。

七、嚴格醫療服務收費管理，杜絕不合理收費

嚴格執行《市醫療服務價格收費標準》，統一醫療服務收費項目和內容，所有收費標準上墻公示，增加醫療收費透明度，主動接受社會和病人的監督，及時處理患者對違規收費的投訴，做到合理檢查，合理用藥，因病施治，合理收費，減輕群眾不合理的就醫經濟負擔。

隨著我國衛生事業的深入發展，衛生立法不斷完善，我院的依法執業工作任重道遠，我們要不斷加強衛生法律、法規和規章的學習，把我院的依法執業工作提升到一個新臺階。

第三篇：醫院依法執業自查報告

辛集康辰醫院 依法執業自查報告

根據辛集市衛計局關于醫療機構依法執業會議精神，我院就該項工作召開了院長專題辦公會、全員動員大會，對我院依法執業自查工作進行周密部署安排，組成專項整治工作小組落實該項工作，現將自查情況匯報如下。

一、認真組織，全面排查

我院安排一名副院長牽頭，抽調相關部門工作人員6名，組成依法執業專項整治工作組，按照醫療機構依法執業標準要求，在全院范圍進行排查督導、發現問題，梳理歸納、制定整改措施。

二、自查情況

1、醫療機構執業許可情況

能夠按照《醫療機構執業許可證》的執業登記要求、嚴格執行變更登記、校驗及有效期延續審批程序，無過期現象。編制床位、科室設置、人員配備、房屋設施、設備配置、制度職責等方面，符合《醫療機構基本標準》。

2、醫務人員資質情況

我院不存在使用非衛生技術人員從事醫療衛生技術工作（包括不使用衛生技術人員從事本專業以外的診療活動；執業人員均已在主管部門注冊；執業人員嚴格執行注冊規定 的執業類別、執業地點、執業范圍、診療科目；確保執業助理醫師不單獨執業活動。

3、醫療機構執業情況

無超范圍或空項診療項目；未發現故意放寬收住院標準、無掛床、空床、虛假住院情況；未發現假病歷、假診斷或虛開診療費用情況，大型設備能夠合理合法使用，醫療質量安全核心制度以及診療合理性評價基本得到落實。

4、藥品耗材管理情況

能夠按照《處方管理辦法》正確開具處方，處方點評以及落實；目前我院未使用精麻藥品；藥品采購、入庫、儲存、保管、請領、審核、發放、使用等環節，符合有關規定；無違規購銷存放核準外藥品制劑與耗材。

5、醫療廣告

能夠嚴格遵守《醫療廣告管理辦法》，不存在違規刊登、播發、張貼醫療廣告等現象。

四、存在問題

1、部分門診處方欠規范；

2、個別醫師門診日志病歷書寫欠規范。3、18項醫療質量管理核心制度落實有死角欠缺。

五、整改措施

1、通過不同形式，增強全員依法執業認識。

2、強化18項醫療質量核心制度督導。

3、落實獎懲。

2018年10月19日

第四篇：依法執業情況自查報告

依法執業情況自查報告

根據上級要求我中心于2012年2月下旬組織對本單位依法執業情況進行自查，現將自查結果匯報如下：

一、依法執業情況

1、規范執業，規范行醫，強化管理。嚴格執行有關法律法規，嚴格執行醫療機構準入制度和醫務人員準入制度，我院一個中心兩個站的醫療機構執業許可證均在有效期內，醫院按照《醫療機構執業許可證》的執業范圍開展診療活動，無擅自擴大診療科目、無聘用無證人員、無違規發布醫療廣告等現象。工作人員32人均有備案，臨床、醫技人員28人均依法取得執業證、資格證并在許可的范圍內開展工作，無非衛生技術人員從事診療活動現象，確保醫療安全；還加強工作人員個人防護措施，配備防護服隔離衣等用品，每年進行一次健康檢查；并且定期對醫務人員進行醫療管理法律法規、規章和診療護理規范培訓，以及醫療服務職業道德教育。

2、加強處方藥品管理。將藥品分類管理的各項監管工作納入工作計劃、結合日常監管和各種專項檢查，使藥品分類管理監管工作經常化、制度化、規范化，提高監管水平。所有藥械出入庫均有記錄，特別是對“麻醉”藥品實行責任到人，藥師嚴格按照資格準入制度審核采購藥品，嚴禁無批準文號的藥品進入臨床使用。

3、院內感染管理。一是成立了服務中心感染管理委員會，由兼職人員負責全中心的院內感染監控管理工作，完善了院內感染監控管理組織建設。二是制定醫院感染制度和監控措施及醫院感染在職培訓工作，組織落實醫院感染監控措施，定期在全院范圍內進行醫院感染監測。三是加強對重點部門、重點科室，如：治療室、注射室、檢驗科等部門、科室的感染監控、質評工作。四是嚴格按照消毒、滅菌操作規范，對各種物品進行消毒、滅菌，并認真定期開展消毒、滅菌效果監測工作，督促相關科室做好消毒液更換、紫外線燈管擦拭、紫外線消毒等工作的登記、記錄工作，收集好相應的痕跡資料。五是加強工作人員的業務培訓。定期組織工作人員進行業務學習，以提高我中心的院內感染管理水平。六是完善醫療廢物交接制度、存儲制度、運轉制度安全防護制度等，按照醫療廢物處置流程，抓好醫療廢物處置工作，從源頭上杜絕了醫源性廢物流入社會。

4、傳染病報告管理。一是由專人負責收集《中華人民共和國傳染病報告卡》，并實現網絡直報。二是為強化傳染病管理工作，我中心制定并完善了以下制度，以確保該項工作順利實施：《法定傳染病疫情報告制度》、《傳染病病例登記和轉診制度》、《傳染病相關知識培訓制度》、《傳染病疫情保密制度》、《傳染病網絡直報制度》、《門診日志登記管理制度》、《傳染病疫情報告自查獎懲制度》等。三是2011年我院法定傳染病漏報率為“0”。

5.財務人員能認真貫徹執行國家的財經政策，落實各項財經工作制度，建立健全在職人員崗位責任制，各項經濟指標均符合綜合目標管理要求，加強財經紀律，無違反財經制度及經濟案件發生。

6.醫院的消防設施齊全，性能完好，確保在緊急狀態下能正常使用；緊急疏散通道通暢，指示標志符合消防安全要求；定期開展消防安全檢查，發現隱患及時整改，并做好消防安全責任考評，考評成績直接與經濟掛鉤。

二、行風建設情況

1、嚴格規范執行醫療服務收費項目。我中心屬非營利性的醫療服務機構，在收費方面實行政府指導價，藥品價格和醫療收費，采取價目表的形式進行公示。經查，我中心沒有自立項目收費、分解項目重復收費、無醫囑檢查收費、不合理打包檢查收費、套用項目標準收費、不提供服務收費、低檔次服務高收費、誘導過度消費等相關不良行為。

2、加強醫療質量管理，落實醫療安全責任制。近年來，我中心按照上級衛生主管部門的要求，組織開展“以病人為中心”的爭先創優活動和建設平安醫院活動，同時，堅持每月開展一次醫療質量督查活動，以此來強化我中心職工醫療安全意識，改進醫療安全管理，提高醫療服務質量。在此次自查活動中，對藥品、耗材采購流程進行進一步規范，保證

許可證、合格證、準入證齊全。重視醫療環節質量，定期對門診處方、病歷質量定期抽查，重點檢查書寫規范化、處方的合理用藥等，并進行及時反饋。通過督查，總結經驗，找出存在問題，使醫療質量得到持續的改進提高。，3、完善制度，強化醫德醫風建設。深入開展行風和反腐倡廉建設，完善醫療服務行為管理制度和規范，全面推進醫德考評制度，提高服務意識，優化服務流程，改善服務態度，增強執業技能，做好轄區居民健康的守門人。對此，我中心建立了醫德醫風監督約束和激勵機制：一是建立監督制度，接受人民群眾監督，對違紀的人和事，按情節輕重做出處理；二是建立自查自糾制度，及時改進工作。三是建立醫德醫風考評制度，獎優罰劣。

4、規范公示制度，擴大監督范圍，接受群眾和社會的廣泛監督。我中心制定了群眾滿意度調查相關制度，不定期地對服務對象進行調查，通過問卷調查等方式，保證調查結果的真實性。歷次的調查結果顯示，患者對我中心的服務滿意度都達到98%以上。

經過此次依法執業情況自查，我中心能嚴格遵守國家的法律法規，依法行醫，規范執業，執業活動符合執業校驗標準，進一步完善了醫療服務水平和管理規范、提高了服務意識、優化了服務流程、改善了服務態度、增強了服務技能。為確保醫療質量安全提供了堅實的基礎。但是，由于各種主客觀條

件的限制，我們的工作肯定還有許多不足之處，在此懇請上級給予更多指導和支持，讓我們在今后工作中，不斷完善，更好的為轄區群眾服務。

2012年2月29日

第五篇：依法執業情況自查報告

依法執業情況自查報告

根據上級要求，我院于2015年2月下旬組織對本單位依法執業情況進行自查，現將自查結果匯報如下：

一、依法執業情況

1、規范執業，規范行醫，強化管理。嚴格執行有關法律法規，嚴格執行醫療機構準入制度和醫務人員準入制度，我院一個中心兩個站的醫療機構執業許可證均在有效期內，醫院按照《醫療機構執業許可證》的執業范圍開展診療活動，無擅自擴大診療科目、無聘用無證人員、無違規發布醫療廣告等現象。工作人員3人均有備案，臨床、醫技人員12人均依法取得執業證、資格證并在許可的范圍內開展工作，無非衛生技術人員從事診療活動現象，確保醫療安全；還加強工作人員個人防護措施，配備防護服隔離衣等用品，每年進行一次健康檢查；并且定期對醫務人員進行醫療管理法律法規、規章和診療護理規范培訓，以及醫療服務職業道德教育。

2、加強處方藥品管理。將藥品分類管理的各項監管工作納入工作計劃、結合日常監管和各種專項檢查，使藥品分類管理監管工作經常化、制度化、規范化，提高監管水平。所有藥械出入庫均有記錄，特別是對“麻醉”藥品實行責任到人，藥師嚴格按照資格準入制度審核采購藥品，嚴禁無批準文號的藥品進入臨床使用。

3、院內感染管理。一是成立了服務中心感染管理委員會，由兼職人員負責全中心的院內感染監控管理工作，完善了院內感染監控管理組織建設。二是制定醫院感染制度和監控措施及醫院感染在職培訓工作，組織落實醫院感染監控措施，定期在全院范圍內進行醫院感染監測。三是加強對重點部門、重點科室，如：治療室、注射室、檢驗科等部門、科室的感染監控、質評工作。四是嚴格按照消毒、滅菌操作規范，對各種物品進行消毒、滅菌，并認真定期開展消毒、滅菌效果監測工作，督促相關科室做好消毒液更換、紫外線燈管擦拭、紫外線消毒等工作的登記、記錄工作，收集好相應的痕跡資料。五是加強工作人員的業務培訓。定期組織工作人員進行業務學習，以提高我中心的院內感染管理水平。六是完善醫療廢物交接制度、存儲制度、運轉制度安全防護制度等，按照醫療廢物處置流程，抓好醫療廢物處置工作，從源頭上杜絕了醫源性廢物流入社會。

4、傳染病報告管理。一是由專人負責收集《中華人民共和國傳染病報告卡》，并實現網絡直報。二是為強化傳染病管理工作，我中心制定并完善了以下制度，以確保該項工作順利實施：《法定傳染病疫情報告制度》、《傳染病病例登記和轉診制度》、《傳染病相關知識培訓制度》、《傳染病疫情保密制度》、《傳染病網絡直報制度》、《門診日志登記管理制度》、《傳染病疫情報告自查獎懲制度》等。三是2014年我

院法定傳染病漏報率為“0”。

5.財務人員能認真貫徹執行國家的財經政策，落實各項財經工作制度，建立健全在職人員崗位責任制，各項經濟指標均符合綜合目標管理要求，加強財經紀律，無違反財經制度及經濟案件發生。

6.醫院的消防設施齊全，性能完好，確保在緊急狀態下能正常使用；緊急疏散通道通暢，指示標志符合消防安全要求；定期開展消防安全檢查，發現隱患及時整改，并做好消防安全責任考評，考評成績直接與經濟掛鉤。

二、行風建設情況

1、嚴格規范執行醫療服務收費項目。我院屬營利性的醫療服務機構，在收費方面實行政府指導價，藥品價格和醫療收費，采取價目表的形式進行公示。經查，我院沒有自立項目收費、分解項目重復收費、無醫囑檢查收費、不合理打包檢查收費、套用項目標準收費、不提供服務收費、低檔次服務高收費、誘導過度消費等相關不良行為。

2、加強醫療質量管理，落實醫療安全責任制。近年來，我院按照上級衛生主管部門的要求，組織開展“以病人為中心”的爭先創優活動和建設平安醫院活動，同時，堅持每月開展一次醫療質量督查活動，以此來強化我中心職工醫療安全意識，改進醫療安全管理，提高醫療服務質量。在此次自查活動中，對藥品、耗材采購流程進行進一步規范，保證許

可證、合格證、準入證齊全。重視醫療環節質量，定期對門診處方、病歷質量定期抽查，重點檢查書寫規范化、處方的合理用藥等，并進行及時反饋。通過督查，總結經驗，找出存在問題，使醫療質量得到持續的改進提高。，3、完善制度，強化醫德醫風建設。深入開展行風和反腐倡廉建設，完善醫療服務行為管理制度和規范，全面推進醫德考評制度，提高服務意識，優化服務流程，改善服務態度，增強執業技能，做好轄區居民健康的守門人。對此，我院建立了醫德醫風監督約束和激勵機制：一是建立監督制度，接受人民群眾監督，對違紀的人和事，按情節輕重做出處理；二是建立自查自糾制度，及時改進工作。三是建立醫德醫風考評制度，獎優罰劣。

4、規范公示制度，擴大監督范圍，接受群眾和社會的廣泛監督。我院制定了群眾滿意度調查相關制度，不定期地對服務對象進行調查，通過問卷調查等方式，保證調查結果的真實性。歷次的調查結果顯示，患者對我院的服務滿意度都達到98%以上。

經過此次依法執業情況自查，我中心能嚴格遵守國家的法律法規，依法行醫，規范執業，執業活動符合執業校驗標準，進一步完善了醫療服務水平和管理規范、提高了服務意識、優化了服務流程、改善了服務態度、增強了服務技能。為確保醫療質量安全提供了堅實的基礎。但是，由于各種主客觀條

件的限制，我們的工作肯定還有許多不足之處，在此懇請上級給予更多指導和支持，讓我們在今后工作中，不斷完善，更好的為轄區群眾服務。

七星關瑞豐醫院 2015年2月29日