第一篇：2012醫療計劃

城北區衛生監督所2012年監督二科工作計劃

為認真貫徹實施《醫療機構管理實施細則》、《傳染病防治法》、《學校衛生工作條例》、《藥品醫療器械管理實施辦法》等相關法律法規，維護正常醫療秩序,營造和諧安全的就醫環境,保障我轄人民群眾就醫安全和身體健康, 為我區在校師生提供一個安全、和諧、良好的休閑娛樂、就餐環境，建立和完善科學有效的監管機制，規范醫療器械生產、經營、使用行為，確保人民群眾用藥械安全有效。結合轄區實際，現將2012年度城北區衛生監督所監督二科工作安排如下：

一、藥店監督檢查

進一步強化藥品、醫療器械生產經營日常監管。嚴厲打擊無證生產經營、超范圍經營等違法違規行為，提高藥品醫療器械生產經營企業質量管理水平。監督檢查內容如下：

1、藥品、醫療器械的采購是否合法，是否建立健全了合格供應商檔案，對供應商的資質是否進行審核。

2、檢查企業是否存在掛靠經營、超方式、超范圍經營，一經發現嚴厲查處。

3、批發企業是否向無《經營許可證》和《醫療機構執業許可證》的單位或個人銷售藥品、醫療器械。

4、經營中發現假劣藥品是否自行做退、換貨處理。

5、是否有超出《經營許可證》核準的經營范圍經營藥品、醫療器械。

6、庫房管理是否符合要求，包括藥品、醫療器械的出入庫、溫濕度管理、藥品養護管理、一次性無菌醫療器械的管理。

第二篇：醫療質量管理計劃

2012醫療質量管理工作計劃

為落實醫療核心制度，確保提高我院醫療質量、保證病歷書寫的內涵質量，故擬定本醫療質量工作計劃：

一、強化思想認識，持續發展：

強調職能科長、各科主任、護士長繼續抓好質量管理工作，落實各項規章制度。每季召開質量管理委員會會議、病歷質控小組會議、感染委員會會議，護理管理委員會會議，急救小組、藥事委員會會議、安全醫療委員會會議，規范管理、規范醫療行為，一年不少于二次全院質量教育大會，使全院每個工作崗位努力工作，以提高醫療技術水平，促進醫院持續發展。

二、明確臨床醫療、醫技科主要工作指標，并分解到各科使各科明確自己的指標要求，全院性指標如下：

1、病床使用率≥85%

2、平均住院日≤15天

3、入院三日確診率≥90%

4、術前平均住院日≤

35、入出院診斷符合率≥95%

6、住院危重病人搶救成功率≥85%

7、手術前后診斷符合率≥90%

8、三基考核合格率＝100%（80/100分）

9、門診病歷書寫合格率≥90%（90/100分分以上）

10、甲級病案率≥90%，無丙級病歷

11、醫療設備，儀器完好率≥90%

12、急救儀器，藥物完好率＝100%

13、開展新技術、新項目不少于5項；

14、提高重大、高難度手術的比率。

15、醫療糾紛的發生率占住院人次比率≤1.0%，并無重大醫療事故發生；

16、完成二級醫院的各項醫療工作任務。

三、繼續全方位的醫療質量考評工作，實施規范化的質量管理，制定考評標準，醫務科對各臨床科室科進行檢查，做好總結反饋工作。

1、把醫療質量放在首位，加強醫療質量的監控和各種醫療制度的落實，并符合二級醫院的規范要求。督促各項醫療制度、診療常規、技術操作規程的落實，特別是醫療質量和醫療安全的核心制度。檢查各科室的工作開展情況，認真評分，結果與獎金掛鉤。

2、健全、落實各種醫療制度，要求各種制度執行記錄規范，項目齊全。如業務學習，差錯登記報告、科委會會議等等。醫療組嚴格執行三級查房制度，入院48小時內主治醫師查房，一周內主任查房，術前，術后上級醫師查房，重病人隨時請上級醫師查房，病重自動出院請上級查房，重病人值班醫師查房后作好病程記錄。加強知情談話制度管理，非手術病人入院內72小時談話，手術前、中、后談話，植入談話，危重時隨時談，特殊診療操作、治療、用藥談話，輸血同意談話，麻醉前同意談話；嚴格執行病例討論制度、會診制度、手術審批及手術權限制度、交接班制度等。各科每月召開會議，對存在問題分析，整改，持續改進。

四、認真做好醫療文書書寫管理工作

1、建立三級病歷質控網，形成病歷質量管理網絡

①成立院、科、個人自檢三級病歷質量控制網，設立院病歷質控小組、各科病歷質控員，把病案質量監控的重點放在運行病歷（環

節質量）監控上，加強運行病歷的質量控制是確保診療過程的醫療安全的重要保障。

②強化病歷書寫者自我檢查、科室病歷質量小組（相關質控人員）監控。科室病歷質控員每月對病區進行環節及終末病歷質量檢查，培養每個質控員的病歷質量意識，加深檢查者的感性認知，將檢查結果及時傳達到科內，避免同樣錯誤發生，使被檢查者引起重視，在第一時間得到反饋意見，實時改時，起到良性循環作用。、2、抓好病歷質量的評價、實施獎懲結合制度

科室病歷質控員每月對病區進行終末病歷質量檢查，檢查存在問題及乙級、丙級病歷上報質控辦。促使大家重視并互相督促，避免和減少病歷缺陷發生率，達到提高病歷質量的目的。

3、落實病歷檢查制度，突出重點

醫務科每月組織病歷質量檢查組不定時對運行及終末病歷的抽查，制定本每月病歷檢查的重點。對存在問題隨時進行分析、制定改進對策，最終達到提高病歷質量的目的。

4、開展病歷評獎活動

為進一步提高醫療病案質量，確實搞好安全防范工作，計劃于6月份舉行病歷書寫比賽，各科臨床醫師必須參加（副高及50歲以上的自愿參加），設獎鼓勵醫師，獲獎醫師所在科室的質量工作檢查評分中附加分數。

5、加強門診病歷書寫的管理，不定期抽查門診病人及住院病人的門診病歷書寫情況。

五、定期召開質管委員會議，及時反饋，總結。每次檢查后及時反饋科主任，病歷檢查及時反饋書寫醫師，每月檢查的存在問題以季度書面總結報院長，并在每季召開質量管理委員會會議反饋，在會上要求各位把科室存在問題提出大家討論，提出整改方案，以持續改進。

醫療質量管理委員會

二0一二年一月十九日

第三篇：醫療市場計劃

2009年打擊非法行醫規范醫療市場秩序工作

實 施 方 案

為進一步規范醫療市場秩序，強化醫療服務市場日常監督，保障人民群眾就醫安全，根據《中華人民共和國執業醫師法》、國務院《醫療機構管理條例》和《鄉醫管理條例》等法律法規，結合四川省衛生監督執法工作要點和我縣工作實際，制定本方案。

一、指導思想

以鄧小平理論和“三個代表”重要思想為指導，堅持科學發展觀，以黨的十六屆六中全會提出的“構建和諧社會”為目標，堅持“以人為本”的工作理念。從全縣醫療機構現狀出發，針對08年存在的問題，突出重點，進一步規范醫療機構執業行為。以打擊和取締各種形式的非法行醫為重點，對醫療機構執業等情況進行徹底清理整頓和規范，凈化醫療服務市場，為全縣人民群眾提供安全可靠健康有序的醫療環境，為區域經濟建設保駕護航。

二、工作目標

按照國家有關衛生法律法規的規定，加強對醫療機構的依法執業管理，嚴厲打擊違法行醫行為。進一步規范醫療服務市場秩序，促進醫療機構依法執業，鞏固打擊非法行醫專項行動成果。

（一）嚴厲打擊非法行醫行為，依法取締無證行醫活動。嚴懲非法行醫違法犯罪分子，震懾非法行醫人員。

（二）加強醫療服務日常監管，規范醫療機構執業行為，促進提高醫療質量，保障醫療安全，杜絕因非法行醫所致的醫療事故，維護人民群眾健康權益。

（三）依法查處醫療服務活動中的違法違規行為，嚴肅追究違法違規人員的法律責任。進一步以醫療服務中違法案件的查處為切入點，加大案件查辦力度。

（四）積極探索醫療服務監督長效機制，進一步完善相關規章制度，建立健全專項整治與日常監督相結合的醫療服務監督機制。

三、工作重點

（一）以農村和城鄉結合部為重點，深入開展打擊非法行醫工作，加大監督執法力度，嚴厲查處違法違規行為，鞏固“打非”專項行動成果。

（二）加強對醫療機構和醫務人員執業資格、執業范圍和執業行為的監督檢查。進一步完善醫療機構執業許可、管理和監督執法工作的有效銜接機制，促進醫療機構規范化管理、依法執業。

（三）加強對鄉醫診所的監管，進一步規范執業行為，逐步建立和完善鄉醫診所監督檢查檔案。

（四）以投訴舉報和違法醫療廣告為線索，加強案件查辦工作，做到有報必查、有查必果、有案必究。

（五）廣泛開展衛生法律法規和相關知識的宣傳，引導群眾正確擇醫，樹立安全就醫意識。

（六）加強醫療服務監督執法隊伍建設，合理配備監督執法人員，強化培訓，不斷提高醫療服務監督執法的能力和水平。

四、工作步驟

09年“打非”工作分二個階段進行。

（一）動員部署階段（2009年6月1日至6月10日）：對衛生監督員醫療執法進行統一指導培訓，對工作進行部署，明確任務目標，落實責任。

（二）清理整頓階段（2009年6月11日至10月20日）：

1、要在日常工作的基礎上，重點做好摸底調查和清理整頓工作。

⑴調查摸底。在原有工作的基礎上進一步完善醫療監督檔案，同時對鄉醫診所及執業情況等進行全面調查登記，并逐步建立和完善監督管理檔案。

⑵清理整頓。強化對醫療機構執業活動的監管，嚴厲查處違法違規行為，取締無證行醫，進一步凈化醫療服務市場。

2、整治重點。重點是無證行醫和醫療機構違法違規執業等行為。

⑴未取得《醫療機構執業許可證》而擅自執業活動的行為； ⑵通過買賣、轉讓、租借《醫療機構執業許可證》開展執業活動的行為；

⑶使用過期、失效的或使用偽造、涂改的《醫療機構執業許可證》開展執業活動的行為；

⑷超出登記的診療范圍開展診療活動的行為；

⑸醫療機構變更執業地點、變更主要負責人、變更名稱未做變更登記擅自開展診療活動的行為；

㈥非營利性醫療機構“出租科室”、“外包科室”從事醫療活動的行為；

⑺外地醫務人員來本行政區域內從事醫療活動，未對其執業證書變更登記從事診療活動的行為；

⑻任用非衛生技術人員從事醫療衛生技術工作的行為。包括使用無資質證書的醫生、護士，無職稱證明或相應資格的其他衛生技術人員以及使用衛生技術人員從事本專業以外診療活動的行為；

⑼未經批準開展母嬰保健和計劃生育技術服務的醫療保健機構及其人員；超出批準的許可范圍開展母嬰保健技術和計劃生育技術服務的行為；非法開展國家明確禁止的診療技術或項目，如：利用超聲、染色體檢查等技術手段從事非醫學需要的胎兒性別鑒定和非醫學需要的選擇性別人工終止妊娠行為；

⑽違法違規發布醫療廣告的行為。即超出《醫療廣告管理辦法》規定的醫療廣告內容、范圍和表現形式，利用新聞形式、醫療資訊服務類專題(欄)節目發布或變相發布醫療廣告的行為；

⑾其他違反國家衛生法律法規的行為。

五、工作要求

㈠加強領導，明確責任

打擊非法行醫，是一項關系到人民群眾切身利益的重要工作。抓好這項工作，對保障人民群眾的身體健康和生命安全，促進衛生事業發展，維護社會穩定都具有十分重要的意義。要堅持以“三個代表”重要思想為指導，從以人為本、執政為民、構建和諧社會的高度出發，充分認識打擊非法行醫和依法執業的重要 性，切實加強領導，落實責任，進一步加強內部管理，強化相關法律法規的學習和培訓，牢固樹立依法執業意識，自覺維護我區醫療市場秩序，為人民群眾提供安全的就醫環境。

㈡突出重點，狠抓落實

要按照方案要求，結合工作實際，突出重點，抓好各項工作。要下移工作重心，從基層抓起，做到橫向到邊、縱向到底、不留死角。要把日常監督檢查和專項檢查相結合，加大監督執法力度，提高監督頻次，做到監督檢查覆蓋率100%，違法案件查處率100%，違法行為糾正率100%，投訴舉報及信訪案件調查處理回復率達100%，監督管理檔案建檔率達100％。同時要加強對任務目標落實情況的監督檢查，發現問題，一查到底，凡涉嫌非法行醫違法犯罪的必須移送司法機關查處，決不以罰代刑。凡涉及行政監察對象違法違紀的案件，必須移送監察機關依法依紀查處，決不能姑息遷就。

㈢加強宣傳，營造氛圍

要充分發揮新聞媒體的輿論導向作用，大力開展衛生法律法規和相關知識的宣傳教育活動，提高人民群眾的自我保護意識，增強醫療機構和醫務人員依法執業的自覺性。要加大對非法行醫活動的曝光力度，及時通報專項整治工作進展情況、重大案件查處情況和相關人員責任追究情況，形成強大的輿論聲勢，營造整頓和規范行動的社會氛圍。

六、建議

（一）理論和實踐結合、提高整體素質

由于上半年側重于食品衛生監督，建議下半年先注重對監督員的業務水平的培訓，然后資源整合，集中力量逐一對上半年各轄區已摸清的容易發生非法行醫和非法行醫猖獗的鄉鎮進行重點打擊。在此過程中監督員對培訓所學的業務和實踐中更容易相結合。

（二）分工明確 嚴格程序

建議大隊在對外嚴厲打擊非法行醫的同時，組織專人對案子專辦，前方的人管抓、后方的人管罰。既節約了整體辦案的時間，“抓”、“罰”分離也可以很大一定程度上避免人情關系。

（三）抓好協管 做到全范圍監督

加強對各轄區協管員的聯系和溝通，讓非法行醫者在轄區內一抬頭就被舉報而無所遁行。

第四篇：2012年醫療計劃

2012年醫療工作計劃

2012年是我院進入改革、發展的關鍵一年，將繼續本著“以人為本，服務監獄，奉獻社會”的辦院宗旨，以鄧小平理論、“三個代表”重要思想和科學發展觀、黨的十七屆六中全會精神及2012年各級醫療衛生工作會議精神為指引，堅持科學發展觀，狠抓基礎管理，提高醫療質量，規范醫療活動，完善服務措施，使醫院各項工作再上新臺階，力爭達到社會和經濟效益雙豐收。

一、總體目標：

1、門急診總量達到15000人次以上；

2、住院病人數達2000人次；

3、健康體檢人數18000人次；

4、醫院業務總收入達1800萬元以上；

5、主要醫療質量指標達到二級甲等醫院標準。

二、工作重點及措施

（一）建章立制，加強督查考核

1、進一步完善各項醫療規章制度、崗位職責和工作流程。在去年制度建設的工作基礎上，院領導牽頭組織各部門充分討論研究，進一步完善，并匯編成冊。同時下發到各科室，組織全體醫務人員認真學習貫徹執行。

2、加強醫療考核。以《醫院管理評價指南》為依據，重新制定醫療考核細則，主要從科室管理、醫療質量、醫療安全、醫療服務、科室績效等五個大方面進行考核。

3、加強科室的管理力度。要求各科室均應制訂科室工作計劃，并有措施、方案和總結，建立科室內部激勵約束機制，打破平均主義。

4、繼續開展“流動紅旗”評比活動，完善和修訂“流動紅旗”的評價標準達到評比的公平公正，促進醫療服務質量水平的不斷提高。

（二）依法依規，加強醫療安全管理

1、加強醫療安全教育。繼續抓好醫療安全教育及相關法律法規學習，嚴格執行人員準入及技術準入，做到依法、規范行醫，舉辦醫療糾紛防范及處理講座1次。

2、加強醫療安全防范。從控制醫療缺陷入手，嚴格執行責任追究，對于違規違紀，給醫院帶來重大影響的和考慮為醫療事故的糾紛，根據《醫療機構從業人員違紀違規問題調查處理暫行辦法》追究相關人的責任。定期召開醫療安全會議，通報醫療安全隱患及處理情況，總結經驗。及時、妥善處理醫療糾紛，協調醫患關系。

3、認真落實《醫療質量安全事件報告制度》和《醫療安全預警報告制度》。對醫療不良事件能及時分析不安全因素，提出有效改進措施。

4、繼續開展“醫療安全月活動”。舉行學習醫院規章制度、職責和工作流程比賽、病歷書寫比賽和護理技能操作比賽等系列活動。

5、進一步完善規范各種知情同意書、授權委托書、特殊檢查特殊治療同意書、重大手術計劃報告書、危重病人通知單等的書寫。凡進行有創的診療技術及特殊診療方式，包括用藥、輸血及有可能發生的情況等，督促醫務人員認真履行告知義務，尊重病人知情權和選擇權，從整體上杜絕醫療糾紛及差錯事故的發生。

6、加強規范執業。嚴格規范執業行為，實行屬科管理，杜絕超執業范圍收治；

（三）加強醫療質量管理，提升服務質量水平

1、全面加強基礎質量、環節質量、終末質量的管理和控制。督促各項醫療制度、診療常規、技術操作規程的落實，特別是醫療質量和醫療安全的核心制度。

2、加強醫療質量安全督查。繼續開展好每月一次院長大查房，及時反饋存在的醫療缺陷并督促整改。

3、落實科主任負責制，落實三級查房和會診制度，落實每月組織召開醫療質量和醫療安全工作會議制度，落實或階段醫療工作計劃的執行、檢查、評估和獎懲。

4、加強病歷、處方質量的管理，開展病案質量分析會和處方點評。計劃每季度一次病案質量分析會和每月一次處方點評會。

5、繼續抓好抗菌藥物專項整治活動。嚴格執行衛生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》，確保我院抗菌藥物規范使用，達到要求，并順利通過衛生行政主管部門的驗收。

6、加強院感管理。嚴格執行《醫院感染管理辦法》、《醫療廢物管理條例》，和醫院感染管理規章制度，加強對重點部門、重點環節的管理；加強消毒滅菌管理。

7、加強疾病預防控制，切實履行疾控中心職能。嚴格執行傳染病防治的法律、法規及規章制度；定期組織全體醫務人員進行傳染病防治知識和技能的培訓；及時報告傳染病疫情；落實《艾滋病職業暴露應急預案》的要求，杜絕職業暴露的發生。按要求，切實履行疾控中心職能。

8、加強臨床護理工作，繼續推進“優質護理服務示范工程”。嚴格按照《護士條例》規定實施護理管理工作。加強落實護理各項規章制度、崗位職責、護理常規、操作規程等，尤其落實查對制度；加強基礎護理，分層級落實責任；定期開展滿意度調查。

9、加強醫保管理工作，確保無處罰。組織學習有關醫保政策及規定，重申醫保的有關要求，嚴格執行“醫保”政策規定；建立醫保質控，安排專人進行醫保病歷檢查；擬定我院醫保病人收治管理工作流程和管理辦法，層層簽訂醫保責任狀，做到每份醫保病人病歷必須符合醫保政策的規定；減少和杜絕掛床醫療（特別是本院職工的掛床醫療），確保通過醫保中心對我院的隨時抽檢，不造成醫保的罰扣；實行違規責任追究，建立主管責任醫師及本院干警職工住院雙重責任約束機制；加強督查頻率與力度，重點查存在的問題，如：用藥檔次高、用藥數量大、用藥不合理或無特征，帶藥超標、住院時間久、用藥無醫矚、掛床、冒名頂替住院、自費用藥不簽字等；上下配合，積極爭取省、市醫保中心支持。

10、加強藥事管理。嚴格按省衛生廳及監獄局的規定要求，執行藥品定點網上招標采購，有效地降低藥品價格；堅持藥品“三把關”，即驗收、配藥、發藥三把關；堅持雙人“雙簽名”復核調配制度，確保合理施治、合理用藥，杜絕大處方，杜絕差錯事故；嚴禁參與藥品供應商的任何營銷活動；鼓勵在規定管理的前提下，開展中醫中藥的合作、擴大中醫診療及中藥的銷售等；嚴格貫徹落實《藥品管理法》、《醫療機構藥事管理暫行規定》等有關法律、法規和規范；做好抗菌藥物監測；規范管理毒、麻、精、放藥品。

11、探索開展“臨床路徑”管理。選取內、外科幾個常見病種，參照《衛生部臨床路徑應用指南》，結合我院實際開展。

（四）改進醫療服務，全面開展“三好一滿意”活動

全面推進開展“三好一滿意”活動，落實醫療服務便民措施。繼續開展門診大廳導診服務；完善醫院各種標示：就診流程、專家簡介、科室布局等；探索設立醫療就診“一卡通”服務；實行假日門診；推進“優質護理服務示范工程”；推行醫療服務行為公示：包括醫療服務價格、藥品價格等公示；切實落實診療后服務：爭取出院病人回訪100%；及時處理投訴，保障患者權益，建立健全投訴處理制度及信息反饋機制；開展病人滿意度調查。

（五）加強人才培養、科技創新和信息化工作

1、加強干部隊伍建設，提高干部隊伍的整體素質。選派科主任、護士長參加管理培訓，不斷提高科主任、護士長的管理水平。

2、加強繼續教育工作，強化“三基”訓練。開展每月一次“三基”考試活動。堅持以自學為主，院內外相結合，短期學習與進修相結合的原則，每月組織一次全院性的業務學習活動。制定學習培訓計劃。學習相關法律、法規、技術操作常規、各規章制度、規范及專業相關的專業理論、醫學進展等。積極聘請專家來院授課。鼓勵和支持在職醫務人員接受學歷教育，參加院外學術專題講座、短期培訓及各種形式的業務學習，不斷提高業務素質。

3、鼓勵科研和開展新項目。組織各科、各專業科研課題的申報與研究，鼓勵各科、各專業聯合上級醫療機構積極開展與臨床相結合的科學研究或開展新項目。

4、開展學術交流會。計劃今年召開一次院內學術交流會，每季度安排一次全院性學術專題講座。鼓勵發表論文，高級職稱醫務人員每人應全年發表1篇。全年全院應在國家正式雜志發表學術論文＞10篇。編輯制作總醫院論文集。

5、加強培訓管理。凡由單位選送參加培訓學習的，首先必須向醫院領導和職工宣講、傳達后才能批準報銷。

6、加強信息統計工作。醫療各科室實行每月匯報工作量，由科主任護士長負責。相關職能部門加強督促和匯總，整理分析。加強信息管理，工作量月報表報告不及時、不真實，納入考核。

7、逐步實現信息化管理。充分使用局域網發布、傳輸信息。逐步規范科室記錄統一格式。

（六）積極拓展醫療服務，搞好醫院經營

1、積極尋求醫療合作伙伴。充分利用閑置的醫療資源，吸引資金、技術，設備，開放搞活分院。與上級三甲醫院建立醫療技術聯盟或者醫療技術聯合體等形式，全方位、整體提升總院的管理、技術、質量等。

2、積極開展“雙向轉診”。積極與周邊社區衛生服務和上級醫院簽訂雙向轉診協議，拓展服務覆蓋范圍。

3、成立醫院市場開發部（社會工作部）。在體檢中心加掛“社工部”，增加市場開發職能，明確專人、專部門研究醫院的市場及醫院營銷工作。制定醫院相關拓展市場的營銷優惠及獎勵措施方案。

4、完善體檢中心。積極開展多種形式的健康查體服務，重點做好監獄系統各單位的健康查體和省、市醫保安排的參保人員的健康查體；積極地走出去聯系體檢單位；規范有序地安排好各單位的體檢工作，保證體檢項目落實，保證體檢結論正確，保證體檢人員免費早餐，切實做好體檢服務。

5、積極開展社區衛生服務。充分利用國家對社區衛生服務各項政策，發揮分院門診部及社區衛生服務中心服務窗口功能，重點啟動做好分院康復病房建設工作，充分發揮其社區服務功能，逐步滿足社區人群醫療衛生服務的需求，繼續做好本轄區和社區居民的計劃免疫、婦、兒保健和傳染病管理、計劃生育技術指導等工作，為上級單位和社區群眾做好醫療保健服務。繼續加強與基層社區衛生服務中心、站、醫務室、診所等的醫療協作和雙向轉診，對住院病人繼續開展救護車免費接送業務。

2012年，醫療工作任務繁重而艱巨，我們要全員參與，開拓創新，不斷提高服務質量和服務水平，促進兩個效益同步增長，促進醫院整體學術技術水平不斷提高，共同創造更加美好燦爛的明天。

第五篇：2013醫療和安全計劃

商河縣人民醫院

2013醫療質量與安全管理工作計劃

為落實醫療核心制度，確保提高我院醫療質量和安全、保證病歷書寫的內涵質量及醫療指標的完成，擬定本醫療質量與安全工作計劃：

一、強化思想認識，持續發展：

院長是醫院醫療質量管理第一責任人，科主任、護士長為科室醫療質量管理第一責任人，醫院、科室醫療質量管理組織體系完善，各項規章制度齊全，運用科學的組織、計劃、控制等方式創新性進行醫療質量、醫療安全管理。各科室要繼續抓好質量管理工作，落實各項規章制度。定期召開質量管理委員會會議、病歷質控小組會議、院感小組會議，護理管理小組會議，醫療安全小組會議等，以規范管理、規范醫療行為。使我院每個工作崗位都能努力工作，以提高醫療技術水平，促進科室持續發展。

二、明確科室醫療、主要工作指標，努力完成1、病床使用率≥95%

2、平均住院日≤10天

3、入院三日確診率≥90%

4、術前平均住院日≤3天

5、入出院診斷符合率≥95%

6、住院危重病人搶救成功率≥90%

7、手術前后診斷符合率≥90%

8、臨床與病理診斷符合率≥90%

9、三基考核合格率100%

10、門診病歷書寫合格率≥90%（90/100分分以上）

11、甲級病案率≥90%，無丙級病歷

12、醫療設備，儀器完好率≥90%

13、急救儀器，藥物完好率＝100%

14、抗菌素使用范圍<60%，DDD<40%,藥敏>80%,抗菌素限制使用率<50%

15、每月手術≥300臺

三、完善各科室醫療質量考評工作，實施規范化的質量管理，制定考評標準，每月由科室質控員進行檢查，并做好總結反饋工作。

1、參照二級級醫院評審標準，對科室的每月工作情況，認真檢查、評分，結果與獎金掛鉤。

2、健全、落實各種醫療制度，要求各種制度執行記錄規范，項目齊全。醫療組嚴格執行三級查房制度，入院48小時內主治醫師查房，一周內主任查房，術前，術后上級醫師查房，重病人隨時請上級醫師查房，病重自動出院請上級查房，重病人值班醫師查房后作好病程記錄。加強知情同意制度管理，非手術病人入院內72小時談話，手術前、中、后談話，植入談話，危重時隨時談，特殊診療操作、治療、用藥談話，輸血同意談話，麻醉前同意談話；嚴格執行病例討論制度、會診制度、手術審批及手術權限制度、交接班制度等。各科每月召開會議，對存在問題分析，整改，持續改進。

四、認真做好醫療文書書寫管理工作

1、強化病歷書寫者自我檢查、科室病歷質量小組（相關質控人員）監控。科室病歷質控員每月對病區進行環節及終末病歷質量檢查，培養每個質控員的病歷質量意識，加深檢查者的感性認知，將檢查結果及時傳達到自己科內，避免同樣錯誤發生，使被檢查者引起重視，在第一時間得到反饋意見，實時改時，起到良性循環作用。、2、抓好病歷質量的評價、實施獎懲結合制度

醫院病歷評審員每月對全院病歷進行終末病歷及運行病歷檢查，每月將相關檢查結果計入考核，并在下月及時反饋。

3、落實病歷檢查制度，突出重點

每月檢查重點安排如下：

1月份：手術安全核查制度，麻醉實施前，手術開始前，離開手術室前核查，準備切開皮膚前的核查，規范書寫手術安全核查書。

2月份：“危急值”報告登記，護理人員及時報告醫師，醫師及時處理并記錄，3月份：對住院>30天的患者，做大查房重點，核查有無評價記錄。對縮短平均住院日的各瓶頸環節等候時間的措施進行逐一核查，落實各項措施。

4月份：輸血管理制度，包括輸血前申請、備血情況、化驗項目、申請單書寫全面；輸血前簽署患方輸血同意書；合理用血，輸血前后的病程分析記錄。檢查第一季度的各種種討論病歷（疑難、死亡、術前、出院病例討論記錄）。

5月份：抽查危重病人的上級查房記錄，值班醫師查房記錄，病危通知書，搶救記錄等。

6月份：落實術前病情評估制度與術前討論制度

1、在術前完成病史、體格檢查、影像與實驗室資料等的評估。

2、患者術前病情的評估的重點范圍

3、手術風險評估

4、術前準備

5、臨床診斷、實施手術方式

6、明確是否需要分次完成手術等。

7、檢查病歷記錄情況

8、對相關崗位人員進行培訓及培訓記錄。

7月份：醫患溝通制度方面。手術病人術前、術中、術后的談話制度，植入病例的談話，非手術病人72小時談話，患方簽字的及時性、特殊檢查、特殊治療前的談話；病情危重告知；被授權于病案簽名的一致。

8月份：合理用藥，包括抗生素專項治理和用藥的情況分析及病情處置等。

9月份：病程記錄方面。包括三級查房制度、病程記錄記載要求對檢查、化驗的分析并合理用藥、處置等。加強首次病程錄的內涵。重點檢查鑒別診斷診療計劃的內容。疑難病歷、死亡病歷討論書寫的檢查。會診及轉診記錄及時性、完整性。

10月份：①歸檔病歷的評分；②討論病歷的書寫。

11月份：手術分級動態管理、考核、授權等

12月份：一年來醫療質量與管理總結，鞏固成績，改正缺點，持續改進。

五、各科室要定期召開質管小組會議，及時反饋，總結。每次檢查后及時反饋科主任，病歷檢查及時反饋書寫醫師，每月檢查的存在問題定期書面總結報院長，每半年召開一次質量管理委員會會議，在會上要求各位把科室存在問題提出大家討論，提出整改方案，以持續改進。

六、定期開展全院全員醫療服務質量和安全教育培訓。

七、門診工作合理安排，人員配備充足，能夠準時出診。服務規范、態度和藹，力爭無投訴。門診病歷書寫整潔、規范；嚴格執行傳染病上報制度。

八、嚴格執行國家批準的醫療收費標準，科室醫療收費行為規范、準確，無錯收、漏收、巧立名目亂收費現象。無亂用高價藥、特殊醫用材料情況。

2013-01-16