第一篇：慢性病管理制度

慢性病管理制度

1、設(shè)專（兼）職人員管理慢性病工作，建立轄區(qū)慢性病防治網(wǎng)絡(luò)，制定工作計(jì)劃。

2、對(duì)轄區(qū)高危人群和重點(diǎn)慢性病定期篩查，掌握慢性病的患病情況，建立信息檔案庫。

3、對(duì)人群重點(diǎn)慢性病分類監(jiān)測(cè)、登記、建檔、定期抽樣調(diào)查，了解慢性病發(fā)生發(fā)展趨勢(shì)。

4、針對(duì)不同人群開展健康咨詢及危險(xiǎn)因素干預(yù)活動(dòng)，舉辦慢性病防治知識(shí)講座，發(fā)放宣傳材料。

5、對(duì)本轄區(qū)已確診的三種慢性病（老年人、高血壓、糖尿病、）患者進(jìn)行控制管理。為慢性病患者建立健康檔案，實(shí)行規(guī)范管理，跟蹤隨訪，詳細(xì)記錄。

6、建立相對(duì)穩(wěn)定的醫(yī)患關(guān)系和責(zé)任，以保證對(duì)慢性病患者的連續(xù)性服務(wù)。

7、村醫(yī)醫(yī)生及衛(wèi)生院坐診醫(yī)生發(fā)現(xiàn)上述各類慢性病時(shí)，及時(shí)上報(bào)公衛(wèi)組，如有漏報(bào)、謊報(bào)等一經(jīng)查實(shí)，必當(dāng)嚴(yán)肅處理。

慢性病監(jiān)測(cè)制度

1、公共衛(wèi)生組全面負(fù)責(zé)慢性病管理工作。確定本轄區(qū)相關(guān)業(yè)務(wù)管理者和監(jiān)督者，以及慢性病的報(bào)告責(zé)任人。

2、報(bào)告范圍：老年人、高血壓、糖尿病。

3、接診醫(yī)生發(fā)現(xiàn)確診的上述三種需要報(bào)告的病例，定期內(nèi)向公共衛(wèi)生組報(bào)告，公共衛(wèi)生組收到報(bào)告卡，審核登記后，及時(shí)向縣疾控中心報(bào)出卡片。

4、各種表卡填寫要完整，字跡要清楚，不漏項(xiàng)。

5、凡未按要求上報(bào)者，按年度考核細(xì)則的規(guī)定與考核掛鉤，若隱瞞不報(bào)的，一經(jīng)查實(shí)后嚴(yán)肅處理。

居民健康檔案建檔制度

1、居民建檔要符合縣衛(wèi)生局的要求，設(shè)立健康檔案資料室，以戶為單位，一人一檔的原則為家庭和居民建立健康檔案。

2、健康檔案要集中檔案室保管，按行政村名和編號(hào)順序存放，檔案專柜存放，保持整潔、美觀和規(guī)范有序，逐漸實(shí)行計(jì)算機(jī)管理。

3、居民健康檔案應(yīng)由專人負(fù)責(zé)填寫，責(zé)任人要對(duì)健康檔案進(jìn)行分類專冊(cè)登記，檔案盒要設(shè)目錄和分類信息登記。

4、定期開展隨訪工作，按疾病分期隨訪病人，及時(shí)記錄在健康檔案中，對(duì)體檢和隨訪發(fā)現(xiàn)的健康問題，進(jìn)行有針對(duì)性的以健康教育為重點(diǎn)的健康干預(yù)。

5、資料管理人員和責(zé)任人，應(yīng)及時(shí)登記已經(jīng)獲取的各種信息，并進(jìn)行分析統(tǒng)計(jì)，及時(shí)反饋。

第二篇：慢性病管理制度

鄭州大橋醫(yī)院

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心慢性病管理制度

一、每個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心均應(yīng)成立慢病管理科，由全科主任兼任主任，全面負(fù)責(zé)所在中心的慢病管理工作，設(shè)慢病管理專干一名，具體負(fù)責(zé)本中心的慢病管理工作，根據(jù)《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011版）》規(guī)定，按照疾控中心慢病科和我院有關(guān)慢病管理要求，做好本中心慢病管理工作。

二、管理率：

1、高血壓：35%(國(guó)家衛(wèi)計(jì)委38%)；

應(yīng)管理病人數(shù)＝服務(wù)人口×79%×24.9%×35%。

2、糖尿病：35%(國(guó)家衛(wèi)計(jì)委25%)；

應(yīng)管理病人數(shù)＝服務(wù)人口×79%×9.21%×35%。

3、嚴(yán)重精神障礙：按上級(jí)要求予以管理。

4、管理率以上級(jí)衛(wèi)生主管部門頒布的標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)。

三、篩查和建檔

（一）在為本轄區(qū)居民提供診療、健康體檢、健康教育、義診咨詢、上門建檔、隨訪等服務(wù)時(shí)，應(yīng)做好高血壓、糖尿病、重性精神病、慢阻肺、冠心病、腦卒中、惡性腫瘤等慢性非傳染性疾病的篩查、登記、報(bào)告工作。

（二）對(duì)患有高血壓、糖尿病、重性精神病、慢阻肺、冠心病、腦卒中、惡性腫瘤等慢性非傳染性疾病的本轄區(qū)居民，在《義診登記表》中做好登記工作，并認(rèn)真進(jìn)行體格檢查。

（三）登陸《鄭州市基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合業(yè)務(wù)平臺(tái)》（新益華系統(tǒng)）進(jìn)行查詢，為尚未管理的慢病患者建立居民健康檔案及慢病檔案，納入慢病管理；已建立慢病檔案的，對(duì)其個(gè)人及家庭檔案予以更新，并作為一次隨訪。

（五）圍保科、兒保科、中醫(yī)科發(fā)現(xiàn)的轄區(qū)內(nèi)慢病居民，應(yīng)讓居民到全科團(tuán)隊(duì)辦理慢病管理手續(xù)。

四、慢病隨訪

（一）高血壓和糖尿病隨訪

1、對(duì)病情控制滿意的高血壓和糖尿病患者，至少每3個(gè)月隨訪1次，每年至少應(yīng)做到1-4

次面對(duì)面隨訪。

2、對(duì)第一次出現(xiàn)病情控制不滿意，（即收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg；空腹血糖空腹血糖值≥7.0mmol/L）或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時(shí)增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2周內(nèi)隨訪。

3、對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)病情控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制，以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其住院或轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。

（二）嚴(yán)重精神障礙管理

1、對(duì)嚴(yán)重精神障礙患者必須填寫《嚴(yán)重精神障礙患者個(gè)人信息補(bǔ)充表》。

2、必須與監(jiān)護(hù)人簽訂《知情同意書》。

3、對(duì)應(yīng)管理的嚴(yán)重精神障礙患者每年至少隨訪4次，每次隨訪應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行危險(xiǎn)性評(píng)估；檢查患者的精神狀況，包括感覺、知覺、思維、情感和意志行為、自知力等；詢問患者的軀體疾病、社會(huì)功能情況、服藥情況及各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等。其中：危險(xiǎn)性評(píng)估分為6級(jí)：

0級(jí)：無符合以下1～5級(jí)中的任何行為。1級(jí)：口頭威脅，喊叫，但沒有打砸行為。

2級(jí)：打砸行為，局限在家里，針對(duì)財(cái)物，能被勸說制止。3級(jí)：明顯打砸行為，不分場(chǎng)合，針對(duì)財(cái)物，不能接受勸說而停止。

4級(jí)：持續(xù)的打砸行為，不分場(chǎng)合，針對(duì)財(cái)物或人，不能接受勸說而停止，包括自傷、自殺。

5級(jí)：任何場(chǎng)合持管制性危險(xiǎn)武器針對(duì)人的任何暴力行為，或者縱火、爆炸等行為。

4、分類干預(yù)

根據(jù)患者的危險(xiǎn)性分級(jí)、精神癥狀是否消失、自知力是否完全恢復(fù)，工作、社會(huì)功能是否恢復(fù)，以及患者是否存在藥物不良反應(yīng)或軀體疾病情況對(duì)患者進(jìn)行分類干預(yù)。

①病情不穩(wěn)定患者。若危險(xiǎn)性為3～5級(jí)或精神病癥狀明顯、自知力缺乏、有急性藥物不良反應(yīng)或嚴(yán)重軀體疾病，對(duì)癥處理后立即轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院。必要時(shí)報(bào)告當(dāng)?shù)毓膊块T，協(xié)助送院治療。對(duì)于未住院的患者，在精神專科醫(yī)師、居委會(huì)人員、民警的共同協(xié)助下，2周內(nèi)隨訪。

②病情基本穩(wěn)定患者。若危險(xiǎn)性為1～2級(jí)，或精神癥狀、自知力、社會(huì)功能狀況至少有

一方面較差，首先應(yīng)判斷是病情波動(dòng)或藥物療效不佳，還是伴有藥物不良反應(yīng)或軀體癥狀惡化。分別采取在規(guī)定劑量范圍內(nèi)調(diào)整現(xiàn)用藥物劑量和查找原因?qū)ΠY治療的措施，必要時(shí)與患者原主管醫(yī)生取得聯(lián)系，或在精神專科醫(yī)師指導(dǎo)下治療，經(jīng)初步處理后觀察2周，若情況趨于穩(wěn)定，可維持目前治療方案，3個(gè)月時(shí)隨訪;若初步處理無效，則建議轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診情況。

③病情穩(wěn)定患者。若危險(xiǎn)性為0級(jí)，且精神癥狀基本消失，自知力基本恢復(fù)，社會(huì)功能處于一般或良好，無嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)，軀體疾病穩(wěn)定，無其他異常，繼續(xù)執(zhí)行上級(jí)醫(yī)院制定的治療方案，3個(gè)月時(shí)隨訪。

④每次隨訪根據(jù)患者病情的控制情況，對(duì)患者及其家屬進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育和生活技能訓(xùn)練等方面的康復(fù)指導(dǎo)，對(duì)家屬提供心理支持和幫助。

⑤根據(jù)《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011年版）》規(guī)定、按照上級(jí)衛(wèi)生行政主管部門和鄭州大橋醫(yī)院要求，按時(shí)為嚴(yán)重精神障礙患者完成規(guī)定體檢。

5、對(duì)本轄區(qū)內(nèi)的心肌梗死型冠心病、腦卒中、惡性腫瘤患者，按照疾控中心慢病科要求進(jìn)行登記和上報(bào)。

（三）認(rèn)真、規(guī)范填寫《慢病隨訪表》和《隨訪小結(jié)》

1、每次隨訪均應(yīng)填寫《慢病隨訪表》和書寫《隨訪小結(jié)》。

2、《慢病隨訪表》填寫規(guī)范、完整（沒有空項(xiàng)、缺項(xiàng))。

3、《隨訪小結(jié)》內(nèi)容：簡(jiǎn)要記錄上次隨訪至此次隨訪期間，患者的基本病情變化、治療情況、存在問題以及指導(dǎo)或處理意見。

五、對(duì)《慢病隨訪表》填寫質(zhì)量進(jìn)行分級(jí)管理

按照《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》要求，逐項(xiàng)詳細(xì)詢問、完成規(guī)定的體檢，規(guī)范填寫《慢病隨訪表》，每隨訪1次書寫1次《隨訪小結(jié)》，按照填寫質(zhì)量，把《慢病隨訪表》分為甲、乙、丙三級(jí)：

1、甲級(jí)：按要求做到及時(shí)隨訪（在應(yīng)隨訪日前10日、后5日內(nèi)完成隨訪），《慢病隨訪表》及《隨訪小結(jié)》書寫規(guī)范，完整、沒有缺項(xiàng)，符合醫(yī)學(xué)邏輯，每個(gè)中心只能選擇用一種顏色筆書寫（藍(lán)黑色或黑色），字跡清晰可辨，隨訪者簽全名。甲級(jí)率≧90%。

2、乙級(jí)：按要求做到及時(shí)隨訪（在應(yīng)隨訪日前10日、后5日內(nèi)完成隨訪），《慢病隨訪表》

及《隨訪小結(jié)》書寫比較規(guī)范，但不完整、有缺項(xiàng)＜5處/份；符合醫(yī)學(xué)邏輯，用一種顏色筆書寫（藍(lán)黑色或黑色），字跡清晰可辨，隨訪者簽全名。

3、丙級(jí)：未按要求做到及時(shí)隨訪（在應(yīng)隨訪日前10日、后5日內(nèi)完成隨訪）；《慢病隨訪表》及《隨訪小結(jié)》書寫不規(guī)范，不完整、有缺項(xiàng)≧5處/份；隨訪內(nèi)容出現(xiàn)醫(yī)學(xué)邏輯錯(cuò)誤；使用兩種及以上顏色的筆書寫；字跡潦草無法辨認(rèn)；不簽全名或無簽名者。杜絕出現(xiàn)丙級(jí)。

六、按照全科團(tuán)隊(duì)《工作標(biāo)準(zhǔn)》要求，組織“慢病自我管理小組活動(dòng)”

（一）每個(gè)中心每?jī)蓚€(gè)月組織一次慢病自我管理小組活動(dòng)；

（二）做好活動(dòng)記錄（包括活動(dòng)主題、參與人員簽字、圖片等）。

七、落實(shí)全科團(tuán)隊(duì)責(zé)任制分級(jí)管理制度

（一）按照鄭州大橋醫(yī)院《全科團(tuán)隊(duì)責(zé)任制分級(jí)管理暫行規(guī)定》，應(yīng)把中心所有全科團(tuán)隊(duì)醫(yī)護(hù)人員分為三級(jí)慢性病管理人員。

（二）除三級(jí)責(zé)任醫(yī)師外，全科團(tuán)隊(duì)所有人員都要參與慢病篩查、建檔、隨訪、隨訪表填寫和錄入等日常慢病管理工作。

（三）一級(jí)和二級(jí)醫(yī)護(hù)人員均應(yīng)承擔(dān)自己所管轄社區(qū)/院落公衛(wèi)工作任務(wù)，二級(jí)醫(yī)師應(yīng)及時(shí)解決一級(jí)人員在工作中遇到的較復(fù)雜疑難問題。

（四）三級(jí)醫(yī)師應(yīng)及時(shí)解決一二級(jí)人員解決不了的復(fù)雜疑難問題。

（五）一級(jí)、二級(jí)人員在慢病管理中遇到復(fù)雜疑難技術(shù)問題時(shí)，應(yīng)及時(shí)邀請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)或會(huì)診；上級(jí)醫(yī)師接到邀請(qǐng)后，應(yīng)在3日內(nèi)予以解決。

（六）凡邀請(qǐng)上級(jí)指導(dǎo)或會(huì)診的，均應(yīng)填寫《慢性病分級(jí)管理記錄表》。該表由一級(jí)人員保管，附于隨訪表后。

八、落實(shí)慢性病患者分級(jí)管理制度

（一）慢性病分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

1、一級(jí)慢性病：

（1）高血壓或糖尿病：血壓、血糖穩(wěn)定，控制在正常水平，無并發(fā)癥，無藥物不良反應(yīng)；（2）嚴(yán)重精神障礙：病情控制滿意，無自傷或傷人傾向，無藥物不良反應(yīng)。

2、二級(jí)慢性病：

（1）高血壓：血壓波動(dòng)在1級(jí)高血壓（140—159/90—99mmHg）和2級(jí)高血壓（160—

179/100—109mmHg）水平，經(jīng)過積極的生活干預(yù)和調(diào)整藥物仍不能控制在正常水平，無并發(fā)癥；或血壓控制在正常水平，但出現(xiàn)輕微藥物不良反應(yīng)。

（2）糖尿病：血糖控制不滿意，經(jīng)過積極的飲食、運(yùn)動(dòng)和調(diào)整藥物仍不能控制在正常水平，無并發(fā)癥；或血糖控制在正常水平，但出現(xiàn)輕微藥物不良反應(yīng)。

（3）嚴(yán)重精神障礙：病情控制不理想，發(fā)現(xiàn)有輕微的自傷或傷人傾向，或出現(xiàn)輕微藥物不良反應(yīng)。

3、三級(jí)慢性病：

（1）高血壓：血壓達(dá)3級(jí)高血壓（≥180/110mmHg）水平；或血壓水平在2級(jí)以下，但出現(xiàn)并發(fā)癥，或發(fā)生嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)。

（2）糖尿病：血糖控制不滿意，經(jīng)過積極的飲食、運(yùn)動(dòng)和調(diào)整藥物指導(dǎo)仍然不能達(dá)到理想水平；或出現(xiàn)并發(fā)癥；或發(fā)生嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)。

（3）嚴(yán)重精神障礙：病情控制不理想，出現(xiàn)明顯的自傷或傷人傾向。

（二）實(shí)行慢性病分級(jí)管理

1、一級(jí)慢性病患者由一級(jí)或二級(jí)人員隨訪。

2、二級(jí)以上慢性病患者，應(yīng)邀請(qǐng)二級(jí)以上醫(yī)師會(huì)診，給出下一步的診療方案，必要時(shí)住院或轉(zhuǎn)院治療，并填寫《慢性病分級(jí)管理記錄表》。

八、《慢病隨訪表》和《隨訪小結(jié)》紙質(zhì)檔案完成4次隨訪后存放于患者本人的居民檔案中，填滿一張，歸檔一張。

鄭州大橋醫(yī)院社區(qū)科

2014年12月31日

第三篇：慢性病管理制度

慢性病管理制度

1、設(shè)專（兼）職人員管理慢性病工作，建立轄區(qū)慢性病防治網(wǎng)絡(luò)，制定工作計(jì)劃。

2、對(duì)轄區(qū)高危人群和重點(diǎn)慢性病定期篩查，掌握慢性病的患病情況，建立信息檔案庫。

3、對(duì)人群重點(diǎn)慢性病分類監(jiān)測(cè)、登記、建檔、定期抽樣調(diào)查，了解慢性病發(fā)生發(fā)展趨勢(shì)。

4、針對(duì)不同人群開展健康咨詢及危險(xiǎn)因素干預(yù)活動(dòng)，舉辦慢性病防治知識(shí)講座，發(fā)放宣傳材料。

5、對(duì)本轄區(qū)已確診的三種慢性病（高血壓、糖尿病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病）患者進(jìn)行控制管理。為慢性病患者建立健康檔案，實(shí)行規(guī)范管理，跟蹤隨訪，詳細(xì)記錄。

6、建立相對(duì)穩(wěn)定的醫(yī)患關(guān)系和責(zé)任，以保證對(duì)慢性病患者的連續(xù)性服務(wù)。

7、村醫(yī)醫(yī)生及衛(wèi)生院坐診醫(yī)生發(fā)現(xiàn)上述各類慢性病時(shí)，及時(shí)上報(bào)公衛(wèi)組，如有漏報(bào)、謊報(bào)等一經(jīng)查實(shí)，必當(dāng)嚴(yán)肅處理。

慢性病監(jiān)測(cè)制度

1、公共衛(wèi)生組全面負(fù)責(zé)慢性病管理工作。確定本轄區(qū)相關(guān)業(yè)務(wù)管理者和監(jiān)督者，以及慢性病的報(bào)告責(zé)任人。

2、報(bào)告范圍：高血壓、糖尿病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病。

3、接診醫(yī)生發(fā)現(xiàn)確診的上述三種需要報(bào)告的病例，定期內(nèi)向公共衛(wèi)生組報(bào)告，公共衛(wèi)生組收到報(bào)告卡，審核登記后，及時(shí)向縣疾控中心報(bào)出卡片。

4、各種表卡填寫要完整，字跡要清楚，不漏項(xiàng)。

5、凡未按要求上報(bào)者，按考核細(xì)則的規(guī)定與考核掛鉤，若隱瞞不報(bào)的，一經(jīng)查實(shí)后嚴(yán)肅處理。

健康教育工作管理制度

1、制定健康教育工作計(jì)劃，定期召開例會(huì)，開展健康教育和健康促進(jìn)工作。

2、建立健康教育宣傳板報(bào)，定期推出新的有關(guān)各種疾病的科普知識(shí)，倡導(dǎo)健康的生活方式。

3、提供健康心理和醫(yī)療咨詢等服務(wù)。

4、針對(duì)不同人群的常見病、多發(fā)病開展健康知識(shí)講座，解答居民最關(guān)心的健康問題。

5、發(fā)放各種健康教育手冊(cè)、書籍，宣傳普及防病知識(shí)。

6、完整保存健康教育計(jì)劃、宣傳板小樣、工作過程記錄及效果等資料。

居民健康檔案管理制度

1、加強(qiáng)檔案的管理和收集、整理工作，有效地保護(hù)和利用檔案。健康檔案采用統(tǒng)一表格，在內(nèi)容上要具備完整性、邏輯性、準(zhǔn)確性、嚴(yán)肅性和規(guī)范性。

2、建立專人、專室、專柜保存居民健康檔案，居民健康檔案管理人員應(yīng)嚴(yán)格遵守保密紀(jì)律，確保居民健康檔案安全。居民健康檔案要按編號(hào)順序擺放，指定專人保管，轉(zhuǎn)診、借用必須登記，用后及時(shí)收回放于原處，逐步實(shí)現(xiàn)檔案微機(jī)化管理。

3、為保證居民的隱私權(quán)，未經(jīng)準(zhǔn)許不得隨意查閱和外借。在病人轉(zhuǎn)診時(shí)，只寫轉(zhuǎn)診單，提供有關(guān)數(shù)據(jù)資料，只有在十分必要時(shí)，才把原始的健康檔案轉(zhuǎn)交給會(huì)診醫(yī)生。

4、健康檔案要求定期整理，動(dòng)態(tài)管理，不得有死檔、空檔出現(xiàn)，要科學(xué)地運(yùn)用健康檔案，每季度進(jìn)行一次更新、增補(bǔ)內(nèi)容及檔案分析，對(duì)轄區(qū)衛(wèi)生狀況進(jìn)行全面評(píng)估，并總結(jié)、報(bào)告、保存。

5、居民健康檔案存放處要做到“十防”（即防盜、防水、防火、防潮、防塵、防鼠、防蟲、防高溫、防強(qiáng)光、防泄密）工作。

6、達(dá)到保管期限的居民健康檔案，銷毀時(shí)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)程序和辦法，禁止自行銷毀。

第四篇：慢性病管理制度

慢性病管理制度

1、設(shè)專（兼）職人員管理慢性病工作，建立轄區(qū)慢性病防治網(wǎng)絡(luò)，制定工作計(jì)劃。

2、對(duì)轄區(qū)高危人群和重點(diǎn)慢性病定期篩查，掌握慢性病的患病情況，建立信息檔案庫。

3、對(duì)人群重點(diǎn)慢性病分類監(jiān)測(cè)、登記、建檔、定期抽樣調(diào)查，了解慢性病發(fā)生發(fā)展趨勢(shì)。

4、針對(duì)不同人群開展健康咨詢及危險(xiǎn)因素干預(yù)活動(dòng)，舉辦慢性病防治知識(shí)講座，發(fā)放宣傳材料。

5、對(duì)本轄區(qū)已確診的三種慢性病（高血壓、糖尿病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病）患者進(jìn)行控制管理。為慢性病患者建立健康檔案，實(shí)行規(guī)范管理，跟蹤隨訪，詳細(xì)記錄。

6、建立相對(duì)穩(wěn)定的醫(yī)患關(guān)系和責(zé)任，以保證對(duì)慢性病患者的連續(xù)性服務(wù)。

7、村醫(yī)醫(yī)生及衛(wèi)生院坐診醫(yī)生發(fā)現(xiàn)上述各類慢性病時(shí)，及時(shí)上報(bào)公衛(wèi)組，如有漏報(bào)、謊報(bào)等一經(jīng)查實(shí)，必當(dāng)嚴(yán)肅處理。

慢性病監(jiān)測(cè)制度

1、公共衛(wèi)生組全面負(fù)責(zé)慢性病管理工作。確定本轄區(qū)相關(guān)業(yè)務(wù)管理者和監(jiān)督者，以及慢性病的報(bào)告責(zé)任人。

2、報(bào)告范圍：高血壓、糖尿病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病

3、接診醫(yī)生發(fā)現(xiàn)確診的上述三種需要報(bào)告的病例，定期內(nèi)向公共衛(wèi)生組報(bào)告，公共衛(wèi)生組收到報(bào)告卡，審核登記后，及時(shí)向縣疾控中心報(bào)出卡片。

4、各種表卡填寫要完整，字跡要清楚，不漏項(xiàng)。

5、凡未按要求上報(bào)者，按考核細(xì)則的規(guī)定與考核掛鉤，若隱瞞不報(bào)的，一經(jīng)查實(shí)后嚴(yán)肅處理。

健康教育工作管理制度

1、制定健康教育工作計(jì)劃，定期召開例會(huì)，開展健康教育和健康促進(jìn)工作。

2、建立健康教育宣傳板報(bào)，定期推出新的有關(guān)各種疾病的科普知識(shí)，倡導(dǎo)健康的生活方式。

3、提供健康心理和醫(yī)療咨詢等服務(wù)。

4、針對(duì)不同人群的常見病、多發(fā)病開展健康知識(shí)講座，解答居民最關(guān)心的健康問題。

5、發(fā)放各種健康教育手冊(cè)、書籍，宣傳普及防病知識(shí)。

6、完整保存健康教育計(jì)劃、宣傳板小樣、工作過程記錄及效果等資料。

居民健康檔案管理制度

1、加強(qiáng)檔案的管理和收集、整理工作，有效地保護(hù)和利用檔案。健康檔案采用統(tǒng)一表格，在內(nèi)容上要具備完整性、邏輯性、準(zhǔn)確性、嚴(yán)肅性和規(guī)范性。

2、建立專人、專室、專柜保存居民健康檔案，居民健康檔案管理人員應(yīng)嚴(yán)格遵守保密紀(jì)律，確保居民健康檔案安全。居民健康檔案要按編號(hào)順序擺放，指定專人保管，轉(zhuǎn)診、借用必須登記，用后及時(shí)收回放于原處，逐步實(shí)現(xiàn)檔案微機(jī)化管理。

3、為保證居民的隱私權(quán)，未經(jīng)準(zhǔn)許不得隨意查閱和外借。在病人轉(zhuǎn)診時(shí)，只寫轉(zhuǎn)診單，提供有關(guān)數(shù)據(jù)資料，只有在十分必要時(shí)，才把原始的健康檔案轉(zhuǎn)交給會(huì)診醫(yī)生。

4、健康檔案要求定期整理，動(dòng)態(tài)管理，不得有死檔、空檔出現(xiàn)，要科學(xué)地運(yùn)用健康檔案，每季度進(jìn)行一次更新、增補(bǔ)內(nèi)容及檔案分析，對(duì)轄區(qū)衛(wèi)生狀況進(jìn)行全面評(píng)估，并總結(jié)、報(bào)告、保存。

5、居民健康檔案存放處要做到“十防”（即防盜、防水、防火、防潮、防塵、防鼠、防蟲、防高溫、防強(qiáng)光、防泄密）工作。

6、達(dá)到保管期限的居民健康檔案，銷毀時(shí)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)程序和辦法，禁止自行銷毀。

居民健康檔案建檔制度

1、居民建檔要符合縣衛(wèi)生局的要求，設(shè)立健康檔案資料室，以戶為單位，一人一檔的原則為家庭和居民建立健康檔案。

2、健康檔案要集中檔案室保管，按行政村名和編號(hào)順序存放，檔案專柜存放，保持整潔、美觀和規(guī)范有序，逐漸實(shí)行計(jì)算機(jī)管理。

3、居民健康檔案應(yīng)由專人負(fù)責(zé)填寫，責(zé)任人要對(duì)健康檔案進(jìn)行按照65歲以上老年人、兒童、孕產(chǎn)婦、慢性病及重型精神病人等進(jìn)行分類專冊(cè)登記，檔案盒要設(shè)目錄和分類信息登記。

4、定期開展隨訪工作，按疾病分期隨訪病人，及時(shí)記錄在健康檔案中，對(duì)體檢和隨訪發(fā)現(xiàn)的健康問題，進(jìn)行有針對(duì)性的以健康教育為重點(diǎn)的健康干預(yù)。

5、資料管理人員和責(zé)任人，應(yīng)及時(shí)登記已經(jīng)獲取的各種信息，并進(jìn)行分析統(tǒng)計(jì)，及時(shí)反饋。

第五篇：慢性病管理制度

慢性病管理工作制度

1．站內(nèi)及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)點(diǎn)設(shè)有專職人員負(fù)責(zé)慢病管理工作，建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站——社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)點(diǎn)——慢性病人群防治網(wǎng)絡(luò)。

2．根據(jù)社區(qū)普查結(jié)果，針對(duì)社區(qū)居民發(fā)生率較高的慢性病開展切實(shí)可行的防治工作。

3．免費(fèi)為居民建立健康檔案，對(duì)于慢性病人實(shí)行分類管理，并有詳細(xì)的記錄。

4．定期進(jìn)行慢性病防治宣傳，利用黑板、電視、宣傳手冊(cè)等必備的宣教設(shè)備。

5．應(yīng)分層次針對(duì)社區(qū)不同人群定期舉辦慢性病防治知識(shí)講座；針對(duì)不同人群開展行為危險(xiǎn)因素干預(yù)活動(dòng)；定期發(fā)放慢病宣傳材料，并詳細(xì)記錄。

6．定期開設(shè)健康咨詢工作并有記錄。

7．針對(duì)社區(qū)不同居民制定相應(yīng)的體育鍛煉計(jì)劃，組織、指導(dǎo)居民及慢性病人開展相關(guān)的健身活動(dòng)。