第一篇：成都雙流航都醫院無煙制度規章

成都雙流航都醫院無煙管理制度

為了讓廣大患者和醫務人員有一個文明、健康、和諧的醫療服務環境，提高控煙知識和控煙參與意識，提供戒煙咨詢和技術指導，制定本制度。

1、在醫院控煙領導小組的領導下，由醫院控煙工作小組具體負責本制度的實施。實行院、科兩級管理，責任明確。

2、本院職工、患者及家屬一律不得在院內診療區域、辦公室、公共場所等所有非吸煙區吸煙。

3、吸煙者只能在設有吸煙標志的固定場所（吸煙區）吸煙。

4、醫務人員禁止穿工作服吸煙（無論是否上班時間）。

5、醫務人員不得接受來訪者的敬煙，同時告知就診者及家屬不要在醫院內吸煙。

6、要求在辦公室、會議室、工作場所有明顯的禁止吸煙標志，不得設有煙具及與煙草有關的物品。

7、院內無煙草廣告，不接受煙草廠商的贊助和標有煙草廣告標志的物品。

8、全院控煙監督員，要求分工明確，責任到人，做到經常檢查巡視，及時勸阻和糾正違規行為。

9、在院內利用多種形式進行吸煙有害健康的宣傳教育工作。

10、醫務人員要掌握控煙的方法和技巧，并能鼓勵和幫助吸煙者戒煙，使全院的吸煙率逐年下降。

11、把控煙工作長期納入相關臨床診療或防治工作中，醫務人員能指導患者戒煙和使用戒煙藥物、控煙用品。

12、控煙工作列入科室質量管理評比內容。控煙辦公室對全院各科控煙情況要定期檢查考核，控煙不力的職工個人不得參加年度優秀評比，控煙工作不好的科室不得參加先進科室評比。

13、嚴格執行獎懲制度。

14、參與控煙、勸阻他人吸煙，全院職工人人有責。

15、本制度由醫院控煙工作小組辦公室負責解釋。

無煙醫院的獎懲制度

為使我院創建“無煙醫院”活動深入開展，給廣大患者和醫務人員營造一個無煙、清新、健康的工作和就醫環境，特制定本制度，請全院職工嚴格遵照執行。

一、本院職工應自覺拒絕煙草，積極控煙。對自愿戒煙的職工，由醫院免費提供戒煙服務。對成功戒煙的員工，由科室提出申請，經控煙辦公室審核后，醫院給予全院表彰和一定金額的獎勵，并在院內網站和院報上進行宣傳。

二、本院職工應自覺遵守控煙相關規定，進入醫院后不得在院內非吸煙區吸煙。如經發現，首次予以批評教育，第二次給予嚴重警告，以后每發現一次扣罰當事人50元，并在全院通報批評。

三、凡本院職工發現本科室或其它科室的員工在院內非吸煙區吸煙并勸阻無效時，可向控煙辦報告，對報告人予以一定金額的獎勵，獎勵款由罰款中支出。

四、檢查督導，進行無煙科室評比。

五、科室控煙工作小組每周不定期對科室進行控煙情況檢查；控煙巡視員每天不定期對所屬包干區域進行控煙情況檢查，所有的檢查情況每月1次匯總到控煙辦公室?？責熮k公室對檢查情況進行分析，并對控煙工作做得出色的科室給予全院公開表揚，該評比與科室年終評優掛鉤。

六、科室管轄范圍內發生吸煙現象或發現煙蒂，或本科室員工違反控煙規定，由該科主任負監管失察之責，對該科室公開批評，并要求在規定時間內予以整改。

住院病人安全管理制度

住院病人應遵守住院制度，聽從醫護人員指導，與醫護人員密切合作，配合治療和護理，安心養病，確保安全。

一、病人入院時，認真聽取入院宣教內容。

二、病人應遵守病房作息時間，保持病室內外環境整潔與安靜，請不要隨地吐痰，不在室內吸煙，不在病房內私自使用電器等。

三、請不要隨意出人醫務人員辦公室，不得翻閱病歷，如有需要，請與主管醫生聯系，履行手續。

四、病人未經許可不得進入診療場所；不得動用醫療、護理設備以及進行任何護理技術操作。

五、護士不得私自答應病人外宿，若有特殊情況需外出時，必須經科主任及主管醫生批準同意，并辦理請假手續后方可離開。

六、盡量少帶物品到病房，暫不用的物品，由家屬帶回，貴重物品不要帶入病房，如有特殊需要，請注意保管，手機等隨身攜帶。

七、請愛護公共財物，如有損壞照價賠償。

八、休養期間，不要串房間，不要自行更換床位，如遇搶救危重病人需要更換房間，請服從值班醫務人員的安排。

九、看病要采用實名制。

十、需留陪護者嚴格按醫囑執行。

十一、請愛護公物，自覺節約水電。

住院患者醫療安全管理措施 一．醫務人員執行查對制度管理措施

1.在標本采集、給藥或輸血前等給類診療活動前，必須嚴格執行查對制度，應至少同時使用2種患者身份識別方法，如姓名、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據）。

2.實施任何介入或有創診療活動前，實施者應親自與患者（或家屬）溝通，作為最后確認的手段，以確保對正確的患者實施正確的操作。

3.關鍵流程：急診與病房、手術室；手術室與病房、產房與病房之間流程中患者識別措施。

二、加強患者身份識別管理

1、醫護人員在各類診療活動中，嚴格執行查對制度，應至少同時使用姓名、性別、床號3種方法確認患者身份。

2、病情危重、意識障礙、新生兒、圍手術期患者必須按規定使用“腕帶”標識。

3、護士在為病人使用“腕帶”標識時，實行雙核對。

4、在創治療活動、標本采集、給藥、輸血或血制品、發放特殊飲食前，醫護人員應讓患者或家屬陳述患者姓名，確認患者身份。

5、在診療活動前，實施者必須親自與患者或其家屬進行溝通，嚴格執行查對制度，保證對患者實施正確的操作。

6、手術病人在轉運交接過程中，必須有患者身份識別的如下具體措施：（1）手術病人進入手術室前，由病房護士給患者使用“腕帶”標識，寫清病人床號、姓名、性別、住院號、科別、血型后，與手術室護士交接并填寫病房與手術室對接單，無誤后方可進入手術室。（2）圍手術期患者“腕帶”使用時間必須依據護理部規定，即手術前一日開始使用，手術后病情危重期間使用（直至改為二級護理），手術后病情穩定使用三日，結束后由病房負責護士核對后取下。

7、急診、病房、產房、手術室患者識別，必須有患者身份識別的如下具體措施：（1）急診科重危病人轉科：由醫務人員護送，確保搬運安全；出示病人在急診就診的復寫病例、入院病例；認真與科室護士交接，內容包括病人一般資料、病情、臵管情況、特殊情況等，并填寫急診科危重病人轉接記錄單，無誤后方可離開。（2）門診急診病人與手術室、病房轉接病人：由醫務人員護送，確保搬運安全；出示病人在急診就診的復寫病例、入院病例；認真與科室護士交接，內容包括患者自然情況、生命體征、意識狀況、皮膚完整情況、出血情況、引流情況等，填寫門診急診病人與手術室、病房對接記錄單，無誤后方可離開。（3）病房與手術室轉接病人：病房護士認真查對，做好手術前準備；認真與手術室護士進行交接，內容包括：床號、姓名、手術名稱、生命體征、手術前準備、藥物情況等，并填寫病房與手術室病人對接記錄單。（4）手術室與病房轉接病人：手術后，手術室護士仍應按識別卡與病區做好病情、藥品及物品的交接，填寫手術室與病房病人對接記錄單，無誤后方可離開。（5）病房與ICU轉接病人：由醫務人員負責轉送，保證搬運安全；病房護士認真交接，內容包括：意識、瞳孔、生命體征、輸液、各種引流、皮膚完整情況等，填寫病房病人與ICU對接記錄單，無誤后方可離開。（6）病房與產房轉接病人：病房護士認真交接，內容包括：病人一般資料、子宮收縮情況、會陰準備情況、胎心音、藥品、并發癥等，填寫病房與產房病人對接記錄單，無誤后方可離開。（7）產房與病房轉接病人：產房護士認真交接，內容包括：分娩情況、會陰情況、子宮收縮情況、藥品應用情況、新生兒情況等，填寫產房與病房病人對接記錄單。（8）導管室與病房轉接病人：由醫務人員護送，保證搬運安全；導管室護士認真交接，內容包括：病人自然情況、術式、穿刺部位、鞘管、止血方式、意識等，填寫導管室與病房病人對接記錄單。

三、嚴格執行在特殊情況下醫務人員之間有效溝通的程序，做到正確執行醫囑，確保住院患者安全 ：

1.正確執行醫囑，不使用口頭或電話通知的醫囑。

2.只有在對危重癥患者緊急搶救的特殊情況下，對醫師下達的口頭臨時醫囑、護士應向醫生重述，在執行時實施雙重檢查。

3.接獲口頭或電話通知的患者“危急值”或其他重要的檢驗結果時，接獲者必須規范，完整地記錄檢驗結果和報告者的姓名與電話，進行復述確認無誤后方可提供醫師使用。

四、嚴格執行手術安全核查制度和流程，防止手術患者、手術部位及術式錯誤。

1、建立與實施手術前確認制度與程序，有交接核查表，以確認手術必須的文件資料與物品（如病歷、影象資料、術中特殊用藥等）均以備妥。

2、建立術前由手術醫師在手術部位作標識的即刻停制度與規范，并主動邀請患者參與認定，避免錯誤的部位、錯誤的病人、實施錯誤的手術。

五、執行手衛生規范，落實醫院感染控制，防止院內感染

1、制定并落實醫護人員手部衛生管理制度和手部衛生實施規范，配臵有效、便捷的手衛生設備和設施。為執行手部衛生提供必要的保障。

2、制定并落實醫護人員手術操作過程中使用無菌醫療器械規范，手術后的廢棄物處理要遵循醫院感染控制的基本要求，防止院內感染發生。

3、直接接觸病人前后，接觸不同病人之間，從同一病人身體的污染部位移動到清潔部位時，接觸特殊易感病人前后；

4、接觸病人黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸病人血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料之后；穿脫隔離衣前后，摘手套后進行無菌操作前后，處理清潔、無菌物品之前，處理污染物品之后；當醫務人員的手有可見的污染物或者被病人的血液、體液污染后。

5、出入隔離病房、重癥監護病房、燒傷病房、新生兒重癥病房和傳染病病房等醫院感染重點部門前后； 接觸具有傳染性的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后； 雙手直接為傳染病病人進行檢查、治療、護理或處理傳染病人污染物之后； 需雙手保持較長時間抗菌活性時。

6、醫務人員手被感染性污染物以及直接為傳染病病人進行檢查、治療、護理或處理傳染病病人污染物之后，應當先用流動水沖凈，然后使用手消毒劑消毒雙手。醫務人員進行侵入性操作時應當戴無菌手套，戴手套前后應當洗手。一次性無菌手套不得重復使用。

7、手衛生應達到如下要求：

①I類和II類區域醫務人員的手衛生要求≤5cfu/cm2。I類和II類區域包括層流潔凈手術室、層流潔凈病房、普通手術室、產房、普通保護性隔離室、供應室潔凈區、燒傷病房、重癥監護病房等。

②III類區域醫務人員的手衛生要求≤10cfu/cm2。III類區域包括兒科病房、婦產科檢查室、注射室、換藥室、治療室、供應室潔凈區、急診室、化驗室及各類普通病房和房間等。

③IV類區域醫務人員的手衛生要求≤15cfu/cm2。IV類區域包括感染性疾病科、傳染病科及病房。各區域工作的醫務人員的手，均不得檢出致病微生物。

六、執行無菌技術操作的管理

1、環境要清潔。進行無菌技術操作前半小時，須停止清掃地面等工作，避免不必要的人群流動，防止塵埃飛揚。治療室每日用紫外線燈照射消毒一次。

2、進行無菌操作時，衣帽穿戴要整潔。帽子要將全部頭發遮蓋，口罩須遮住口鼻，并修剪指甲，洗手。

3、無菌物品與非無菌物品應分別放臵，無菌物品不可暴露在空氣中，必須存放于無菌包或無菌容器內，無菌物品一經使用后，必須在經滅菌處理后方可再使用，從無菌容器中取出的物品，雖未使用，也不可放回無菌容器內。

4、無菌包應注明名稱、消毒滅菌日期，并按日期先后順序排放，以便使用，放在固定的地方。無菌包在未被污染的情況下，可保存7—14天，過期應重新滅菌。

5、取無菌物品時，必須用無菌鉗（鑷），無菌空罐打開后4小時更換一次。未經消毒的物品不可觸及無菌物或跨越無菌區。

6、進行無菌操作時如器械、用物疑有污染或已被污染，即不可使用，應更換或重新滅菌。

7、一套無菌物品，只能供一個病員使用，以免發生交叉感染。

8、無菌物品存放柜保持清潔，除治療室進行空氣消毒時可以打開柜門，其他時間應保持關閉狀態。一次性醫療用品放入無菌柜時必須拆去中包裝。

9、各種消毒滅菌劑根據其 性能及產品說明與要求配臵，并按要求定時測試濃度，保證消毒滅菌效果。

10、所有消毒滅菌物品必須及時標明打開時間，并在規定時限內使用。

七、醫療廢棄物的管理措施

（一）醫療廢棄物的分類

1、使用后的一次性輸液管、注射器。

2、各類敷料，使用后不回收的一次性醫療用品，如：引流袋、引流管、包裝袋，以及外科、婦產科使用后的紗布等。

3、傳染病人或疑似病人的生活廢物。

4、檢驗科、手術室、傳染科等使用后的一次性皮管及注射器。

5、鋒利物，包括使用后的針頭、刀片、安培、青霉素瓶等。

6、病理科切片產生的廢棄物。

7、手術后的醫療廢物。

8、遺傳毒性廢物包括各種化療介入藥物及相關注射器等。

9、放射性廢物。

（二）醫療廢物的收集和運送

1、醫療廢物和生活廢物應嚴格分類收集，各病區和科室指定專人負責分類收集、運送。

2、生活廢物裝入黑色廢物袋內，醫療廢物裝入黃色廢物袋內。

3、醫療廢物按指定的暫存處存放，運送工具和容器專用，每次用后必須消毒和清潔，用1000mg/1有效的氯消毒液噴灑消毒，半小時后清洗。

4、禁止在運送過程中丟棄醫療廢物；禁止在非貯存點傾倒、堆放醫療廢物；禁止將醫療廢物混入生活廢物處臵。

（三）醫療廢物的處臵

1、院感辦負責醫療廢棄物的處臵，業務指導和監督。

2、生活廢物由專人負責運送到指定生活垃圾場填埋。

3、醫療廢物由專人管理，并送指定處臵中心焚燒處理。

4、醫療廢物存放在專用房內，時間不得超過48小時，禁止醫療廢物露天存放。

5、一次性注射器、輸液管、輸血器經高壓、高溫毀形后由指定的回收公司處理。

6、嚴禁任何個人和單位轉讓買賣醫療廢棄物。

7、嚴格執行醫療廢物轉移聯單制度，實行醫療廢物登記制度，登記內容應包括數量、時間、種類、處臵方法，并由經手人簽名。

8、如發生醫療廢物流失、泄露、擴散時，應及時報告上級領導，并要采取減少污染擴散的緊急措施。

（四）加強自身防護醫療廢棄物收集、處臵的人員要加強防護，工作時應戴帽子、口罩，穿工作衣褲和手套。

（五）檢查監督

總務科應定期對醫療廢棄物的分類、收集、運送、處臵進行全程監管，相關科室和病區要高度重視予以協作，院感管科負責督促檢查和業務指導。

八、用藥安全管理措施

1、建立病房藥柜內的藥品存放、使用、限額、定期檢查的規范制度；存放毒、劇、麻醉藥有管理和登記制度，符合法規要求。

2、病房存放高危藥品有規范，不得與其他藥物混合存放，高濃度電解質制劑（包括氯化鉀、磷化鉀及超過0.9%的氯化鉀等）肌肉松弛劑與細胞毒等高危藥品必須單獨存放，有醒目標志。

3、病區藥柜的注射藥、內服藥與外用藥嚴格分開放臵，有菌無菌物品嚴格分類存放，輸液處臵用品備用物品、皮膚消毒劑與空氣消毒劑、物品消毒劑嚴格分類分室存放管理。

4、所有處方或用藥醫囑在轉抄和執行時，都有嚴格的二人核對、簽名程序，認真遵循。

5、在下達與執行注射劑的醫囑時要注意藥物配伍禁忌。

6、病房建立重點藥物用藥后的觀察制度與程序，醫師、護師須知曉這些觀察制度和程序，并能執行。對于新藥特殊藥品要建立用藥前的學習制度。

7、藥師應為門診患者提供合理用藥的方法及用藥不良反應的服務指導。

8、進一步完善輸液安全管理制度，嚴把藥物配伍禁忌關，控制靜脈輸液流速，執行對輸液病人最高滴數限定告知程序，預防輸液反應。

（三）備用藥品的檢查

1、科室護士長為所在科室藥品管理的第一責任人監督科室管理藥品，指定責任感強的護士專門管理科內藥品，明確職責，定期全面檢查科內藥品。檢查頻率：護士每天對科室所有藥品數量進行交接檢查，護士長不定期抽查并每月全面檢查1次，總護士長每月督查并記錄。

2、建立《藥品質量檢查記錄表》，檢查者對檢查情況如實記錄。藥房人員每月不定期下病區抽查藥品管理情況，對于存在問題及時反饋給相應部門，做到層層把關。

（四）備用藥的使用

藥品使用按“領新用舊”原則，為杜絕科室藥品管理不當或更換不及時造成安全隱患或不良后果，科室應堅持批號舊的先用。

（五）備用藥的擺放

1、實行“一目了然”管理方法：藥品分類定位放臵，通常將使用頻率高的藥物放在第一層，使用頻率少的藥物放在最上一層。

2、所有藥品貯存盒/瓶外標識清楚，便于清點，標識上內容：藥品名、劑量、單位、基數量及有效期）。

3、基數藥品使用標志：基數藥品未使用時正向，使用后反向放臵，便于提醒及時補充，各班清點時一目了然。

（六）備用藥品的交接

建立“藥品基數交接記錄單”。做到班班交接、賬物相符、確保使用需要。白班→夜班進行循環交接。

（六）醫護人員的輸液安全

1、臨床藥師定期對醫護人員進行安全輸液相關知識的培訓：著重在靜脈輸液相關基礎知識；靜脈治療前的八項評估；各種藥物的PH值、滲透壓及對血管的刺激；各種藥物溶媒的選擇；常見的藥物配伍禁忌；輸液反應的觀察及處理等。做到人人重視，人人參與管理。

2、確保輸液用具安全 ：輸注藥物前必須認真檢查輸液用具有效期、包裝的完整性。如已過期則不可重新消毒再使用。

（七）藥物的安全使用

靜脈輸液治療流程中藥物的領取、擺藥、配臵、查對、更換液體等步驟均存在安全隱患，必須確保每一個步驟安全，才能保證輸液的安全。

1、醫囑查對：藥物在使用前必須由2人以上核對醫囑，確認醫囑無誤后才能執行。執行醫囑前需打印好輸液瓶簽、輸液卡、輸液執行單，由專人負責擺補液。、溶液查對 ：擺補液者必須認真檢查每一袋/瓶溶液的質量，確保它的安全性。為了避免出錯，我們規范了檢查溶液的流程。

3、準確張貼輸液瓶簽 ：張貼瓶簽前必須認真核對溶液的名稱、濃度、劑量與瓶簽是否相符，核對無誤后才能張貼。

4、配藥：配藥者在配藥前必須再認真查對一次，確認藥名、濃度、劑量無誤后嚴格按無菌操作加藥，藥液盡量做到現配現用。

5、更換補液 ：更換補液時必須先檢查將要接瓶的補液有無混濁、沉淀等。查對相鄰二組補液有無配伍禁忌，如無才能接瓶，更換后應仔細觀察二者的反應是否有沉淀、混濁的現象出現，如有應馬上更換輸液管；對兩種已知有配伍禁忌的補液不能相鄰輸入，中間應有其他的液體間隔，如無其他補液，應用生理鹽水間隔。藥液輸入后，應密切觀察用藥后的效果和不良反應。另外，換瓶/袋時需注意茂菲氏滴管及輸液管是否已空，防止空氣輸進病人體內導致空氣栓塞的發生。

九、臨床實驗室危急值報告管理措施

1、出現檢驗危急值后，按“臨床實驗室危急值報告管理規范”規定的步驟處理。

2、加強危急值臨床應用的質量保證，質量保證措施按“臨床實驗室危急值報告管理規范”規定嚴格執行。臨床實驗室加強服務臨床的意識，及時與臨床和護理部門進行聯系溝通。

3、檢驗、臨床人員熟練掌握各類檢驗項目的危急值，檢驗人員為臨床提供全面，細致的危急值數據的咨詢服務。

4、加強檢驗標本質量控制，嚴格按照標本質量控制標準，檢驗、護理人員及時向患者告知檢驗前準備、標本采集注意事項。

十、防范與減少患者跌倒事件發生管理措施

1、對體檢、手術和接受各種檢查與治療患者，特別是兒童、老年、孕婦、行動不便和殘疾患者，用語言提醒、攙扶、請人幫助或警示標識等辦法防止患者跌倒事件的發生。

2、認真實施跌倒防范制度并建立跌倒報告與傷情認定制度。

3、做好基礎護理，要配好用好護理人力資源，開放床位與病房，上崗護士配比為1；0.4。如果人力配備不足，管理者應及時進行人力危機值報告制度。

4、加強護理人員教育和培訓，增強對高危患者評估及預防策略的意識。建立患者跌倒（墜床）預防及處理流程。加強患者和家屬的教育，包括跌倒危險、最大傷害及安全活動注意事項方面的教育。指導高危患者改變體位時動作要緩慢。

5、入院指導明確，讓患者熟悉床單位和病房的設臵，知道如何得到援助。通過示范確定患者及家屬能正確使用呼叫系統。

6、指導家屬將床周圍的用品整理好，保持走道暢通無障礙。

7、提供光線良好的活動環境。夜晚巡視高危患者時，不要讓病房太暗，打開夜燈或衛生間的燈。

8、將常用物品臵放于病人視野內且易于拿取的范圍內。便器應倒空并臵于適當位臵。

9、責任護士或夜班護士對高危情況（有跌倒史、意識障礙、65歲以上老年人、服用鎮靜劑、降壓藥等）的患者進行評估，在床頭卡上掛防跌倒、墜床標志。將評估情況告知家屬，留陪護監管，做好相關指導。

10、注意環境安全，走廊和洗手間設防滑標記。

11、教會患者輪椅、助行器的使用方式，使用輪椅時或上下床注意腳輪的固定，患者下床應攙扶。

12、對于有可能發生病情變化的患者，要認真做好健康教育，告訴患者體位不宜突然改變，以免引起體位性低血壓，造成一過性腦供血不足，引起暈厥等癥狀，易于發生危險。

13、教會患者一旦出現不適癥狀，最好先不要活動，應用信號燈告訴醫護人員，給予必要的處理措施。

14、在床上活動的患者，囑其活動時要小心，如有需要可以讓護士幫助。

15、對于有意識不清、麻醉后未清醒及年老者等，應拉起兩側床檔且固定好。對于極度躁動的患者，可應用約束帶實施保護性約束，但要注意動作輕柔，經常檢查局部皮膚，避免對患者造成損傷。

16、一旦患者不慎墜床或跌倒時，護士應立即到患者身邊，通知醫生迅速查看全身狀況和局部受傷情況，初步判斷有無危及生命的癥狀、骨折或肌肉、韌帶損傷等情況。

17、配合醫生對患者進行檢查，根據傷情采取必要的急救措施，并及時上報護士長。

18、加強巡視至病情穩定。巡視中嚴密觀察病情變化，發現病情變化，及時向醫生匯報。

十一、防范與減少患者壓瘡發生的管理措施

（一）好發部位

壓瘡多發生于受壓和缺乏脂肪組織保護、無肌肉包裹或肌層較薄的骨隆突處，并與臥位有密切的關系。

仰臥位時：好發于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、骶尾部及足跟處，尤其好發于骶尾部。

側臥位時：好發于耳廓、肩峰、肋骨、髖骨、股骨粗隆、膝關節的內外側及內外踝處。

俯臥位時：好發于面頰、耳廓、肩峰、女性乳房、肋緣突出部、男性生殖器、髂前上棘、膝部和足趾等處。

坐位時：好發于坐骨結節、肩胛骨、足跟等處。

（二）高危人群

易發生壓瘡的高危人群包括：①老年人或肥胖者；②瘦弱、營養不良、貧血、糖尿病患者；③意識不清和服用鎮靜劑患者；④癱瘓或水腫或發熱或疼痛患者；⑤大小便失禁患者；⑥因醫療護理措施（如制動、行石膏固定、手術、牽引等）而活動受限者。

（三）危險因素

易發生壓瘡的危險因素包括：①活動受限；②體溫升高；③意識狀態改變或感覺障礙；④應用矯形器械；⑤營養不良或水代謝紊亂；⑥藥物影響；⑦皮膚受潮濕刺激；⑧全身缺氧。

（四）壓瘡傷口評估

評估內容：

1、傷口大小：（長×寬）可用直尺測量傷口，頭到腳方向為長，左到右為寬。

2、深度：將無菌止血鉗直接放到傷口最深處，測量止血鉗與皮膚表面平起點到止血鉗頭的距離。

3、潛行深度：測量時將無菌止血鉗沿邊緣直接放入深至止血鉗能到的最深處，測量止血鉗與皮膚表面平起點到止血鉗頭的距離。

4、組織形態：黑色結痂、黃色腐肉、紅色肉芽組織、表皮增生、傷口組織周圍硬度。

5、滲出液：粉紅血性、黃色澄清、黃膿、綠黃膿或褐色，氣味有：無味、臭味。

6、傷口周圍皮膚或組織：正常、泡白、粉紅、深紅、紫色、黑色。

（五）成立壓瘡管理小組

1、接到《壓瘡發生／高危預警傳報表》后，在一個工作日（節假日除外）內進行評估，評估內容包括：

（1）對帶入壓瘡患者，評估患者的皮損程度與預報記錄的符合程度；對被視為難免壓瘡預報者，應評估其皮膚的完整性；

（2）評估壓瘡預防、處理措施的可行性及落實情況；

（3）評估壓瘡預防、處理措施的記錄情況；

（4）壓瘡的記錄情況。

2、每周隨訪已發生壓瘡患者1-2次。隨訪時應做到：

（1）指導創面處理和正確記錄《壓瘡追訪記錄表》。

（2）評估預防措施實施情況。

（3）創面愈合后，在《壓瘡追訪記錄表》上填寫轉歸情況；仍需追訪者，則移交科護士長追訪。

3、統計和分析全院的壓瘡情況（分別在月、季、年）。

（六）科護士長每周追訪被預報為壓瘡高?；颊?-2次。追訪時應做到：

1、評估病人皮膚完整情況、措施落實情況、護理記錄書寫情況、壓瘡轉歸情況。及時填寫《壓瘡追訪記錄表》并交護理部。

2、當患者病情好轉、轉科、出院或死亡時，依據護理單元壓瘡登記本記錄的轉歸內容如實填寫《壓瘡追訪記錄表》并交護理部。

3、若發生壓瘡，應即時督查相應措施并記錄落實情況，同時填寫《壓瘡發生／高危預警傳報表》相應內容上報護理部，并電話通知院壓瘡管理小組。

十二、主動邀請住院患者參與醫療安全。

1、主動邀請患者參與醫療安全管理，尤其是患者在接受手術、介入或有創操作前告知其目的和風險，并請患者參與手術部位的確認。

2、藥物治療時，告知患者用藥目的與可能的不良反應，邀請患者參與用藥時的查對。

3、告知患者提供真實病情和真實信息的重要性。

4、護士在進行護理和心理服務時，應告知如何配合及配合治療的重要性。

第二篇：成都雙流航都醫院工作總結

成都雙流航都醫院工作總結

我診所在上級主管部門的領導下，一年來認真做到依法執業，為社區居民提供優質、方便的醫療服務?，F工作總結如下：

一、我診所《醫療機構執業許可證》核準的執業科目是中醫科、內科和口腔科，在開展診療活動中，能夠嚴格按照核準的診療科目執業，沒有超范圍開展診療活動。

二、診所現有主治醫生XXX人，執業醫師XXX人，執業助理醫生XX人，執業護士XX人，已經辦理執業注冊手續，取得相應的執業證書。

三、診所各項管理規章制度完善，并按照要求上墻公布。制定有醫師和護士崗位職責，制定有診療、護理技術規范、醫療廢物管理等相關制度。

四、熱情周到為病人服務，關心病人疾苦，耐心細致詢問病情，認真進行檢查、診斷和治療。全年診療患者XXXX人次，沒有發生醫療差錯和醫療事故。

五、能夠按照規定使用醫療文書，配備有門診日志、處方、門診病歷、轉診登記本、傳染病登記本、消毒登記本、一次性使用醫療器械毀形登記本和收費票據等，對就診病人進行登記，書寫門診病歷，用藥開具有處方。

六、加強自身藥品采購和保管工作，使用的藥品全部從具有藥品經營資質的企業購進，購進藥品有票據。不向非法企業和個人購買藥品，不使用假冒偽劣藥品和過期、變質藥品，確保臨床醫療用藥安全。

七、醫療廢物交與XXXX醫療廢物處理有限公司處理，雙方簽訂有《醫療廢物處置服務合同》，每兩天交接一次醫療廢物），有醫療廢物處理登記本，對醫療廢物處理情況進行登記。

八、嚴格按照上級要求開展重點傳染病疫情防控工作，在疫情防控期間對重點發熱病人及時轉診上級醫院；在診療工作中，沒有發現傳染病病人或者。

九、能夠按照上級要求開展衛生知識宣教活動，結合日常診療工作，向患者宣傳衛生防病知識；上級下發的衛生知識宣傳資料，能夠張貼在診所進行宣傳。積極參與白馬凼社區居委組織的衛生活動，平時做到經常打掃診所內外環境衛生，保持診所環境整潔。

負責人：XXXX

2014年XX月X日

第三篇：成都雙流航都醫院請銷假制度

成都雙流航都醫院請銷假制度

為加強醫院規范化建設，嚴肅工作紀律，改進工作作風，提高辦事效率，進一步規范職工日常管理，從制度上杜絕遲到、早退、曠工等不良現象的發生，保障干部職工的休息權利，根據《勞動法》、《重慶市人口與計劃生育條例》等法律、法規和相關規定，結合醫院實際，制定本制度。

一、請假

凡在上班時間外出辦事、開會、學習、出差等，應將去向告知院辦公室。因事因病要履行請假手續，并按批準權限辦理審批；續假的在銷假前應辦理相關手續。

三天以內，醫院職工由科室負責人批準，各部門主任或科長由分管領導批準；三天以上（含三天）請假，須經分管領導同意，主要領導批準，人事科備案。所有醫院職工請假離開主城區至外地前須報人事科備案。

二、假期類別

在職的全體職工參加本單位集體組織的社會活動，視同正常工作。

（一）病假

1、醫院職工需持公立國家醫院開具的病假證明請假，經科室及分管領導簽字同意后方可休息。確實因急診時，需電話口頭請假者，事后按規定補辦病假手續。

2、特殊情況的病假由醫院領導班子集體研究處理辦法。

（二）探親假

工作滿一年以上，夫妻兩地分居，或與父母親都不住在一起，且不能在公休假日團聚的，可以享受探親假，若能與父母親中的一方在公休假日團聚的，不能享受探親假。

探望配偶的，每年給予一方探親假一次，假期為30天；

探望父母，若是未婚原則上每年給假一次，假期為20天。如果因為工作需要，本單位當年不能給予假期或者職工自愿2年探親一次的，可以2年給假一次，假期為45天；

若是已婚，每4年給假一次，假期為20天。

未滿一年的聘用人員及見習生在見習期間不享受探親待遇。新婚后即與配偶分居兩地的職工，從結婚的

難產者，增加產假15天；多胞胎生育者，每多生育一個嬰兒，增加產假15天。包括雙休日及國家法定節日。

2、符合晚育年齡的夫妻，女方增加產假15天，男方給予假期3天;享受3天假期的男方必須是初婚者或未生育過孩子的再婚者，必須有女方所在單位出具晚育的證明。女方15天假期應當在規定的產假后連續使用。男方3天假期應當在女方產假期間使用。

（五）流產假

女職工懷孕未滿4個月流產(含人工流產)的，享受15天的產假；懷孕滿4個月流產(含人工流產)的，享受42天的產假。

（六）哺乳假

嬰兒在一周歲內每天給兩次哺乳時間（含人工喂養），每次半小時，也可合并使用，時間為一小時。多胞胎生育的，多一個嬰兒，每次可增加半小時。

（七）喪假

職工的直系親屬（父母、配偶、岳父母、公婆和子女）死亡時，給假三天。在外地的，需要本人去外地料理喪事，根據路程遠近，酌情給予路程假，但路費自理。

（八）年休假

1、年休假假期按國家《機關事業單位醫院職工帶薪年休假實施辦法》（人事部令

3、銷假應履行銷假手續，本人要在請、休假條的存根聯上簽字，并注明銷假時間。本人在休假內提前返回工作單位的，銷假時也要一并注明休假時間。

4、醫院職工申請各種請假，均需填寫相關書面假條一式兩份，審批人簽字批準后，存根聯留人事科備案；另一聯由請假人科室保管，作銷假時用。

四、其他

1、各科室要加強組織紀律性，嚴格執行各項請銷假制度。

2、對經批準休病假、事假的人員，要嚴格執行獎懲規定。病假、事假累計超過半年的，不參加考核。對未經批準擅自脫離工作崗位的，一律按曠工論處。

3、因參加學歷教育學習、考試或因其他個人事由需休假的人員，要首先使用本人的應休假期；無假期的，在單位工作允許的情況下，可適當給予時間，但要按規定程序申請報批。

4、請假人在請假期間隨時保證電話通訊暢通。

5、對未經批準、無故不請假、擅離職守、無故超假、未及時報備、返回不銷假者，按照有關規定處理，并作為年終考核重要依據，同時與績效掛鉤。

6、各科室在確保完成工作任務的情況下，要妥善安排好本科室醫院職工的休假時間，每年年初將當年休假安排報送醫院辦公室備案，以便統籌協調。

本制度自發文之日起執行，未作規定的均按國家有關規定執行。

成都雙流航都醫院 二〇一四年四月五日

第四篇：成都雙流航都醫院管理年工作總結

成都雙流航都醫院管理年工作總結

為貫徹黨的十六大和十六屆三中、四中全會精神，堅持“以人為本”的科學發展觀，促進醫院端正辦院方向，牢固樹立“以病人為中心”的服務理念和為人民服務的宗旨，加強醫院管理，改善服務態度，規范醫療行為，提高醫療質量，確保醫療安全，全力解決人民群眾反映強烈的熱點和難點問題，根據各級衛生會議及文件精神，我院開展“以病人為中心，以提高醫療服務質量為主題”的醫院管理年（以下簡稱“醫院管理年”）活動，以推進醫院管理的科學化、規范化和標準化建設?，F將我院2006年管理年工作情況總結如下：

一、指導思想

堅持鄧小平理論和“三個代表”重要思想為指導，以 “共產黨員保持行進性教育活動”為載體，樹立和落實科學發展觀，“以病人為中心，以提高醫療服務質量為主題”，堅持把追求社會效益，維護群眾利益，構建和諧醫患關系放在第一位，健全醫院的“質量、安全、服務、費用”等項管理制度，探索建立醫院科學管理的長效機制，不斷提高醫療服務質量和水平，使醫療服務更加貼近群眾，貼近社會，不斷滿足人民群眾日益增長的醫療服務需求。

二、提高認識，加強領導。開展“醫院管理年”活動是醫療衛生系統貫徹“以人為本”，堅持科學發展觀，切實維護廣大人民群眾的健康權益的一項重大措施。我院高度重視，統一思想，明確目標，加強組織領導。切實抓好醫院領導班子建設，明確院長為“醫院管理年”的第一責任人。將“醫院管理年”活動與“八榮八恥”緊密結合起來，充分發揮共產黨員的先鋒模范作用，堅持先進性教育和“醫院管理年”活動兩不誤，兩促進。

三、提高醫療質量，保障醫療安全，保證和鞏固基礎醫療和護理質量，提高醫療服務的安全性和有效性。

1、認真學習和貫徹執行醫療衛生管理法律、法規、規章以及診療護理規范、常規，做到依法執業，行為規范。

2、健全并落實醫院規章制度和人員崗位責任制度，特別是醫療質量和醫療安全的核心制度，包括首診負責制度、二級醫師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規范與管理制度、交接班制度、技術準入制度等。

3、每季度對醫院各科室的基礎醫療和護理質量的檢查，對不合格者，給予處罰。由醫院各科室主任對各科室成員的“三基三嚴”進行考核和訓練，以提高醫務人員的理論水平。

4、合理用藥、因病施治。認真貫徹落實《抗菌藥物臨床應用指導原則》，堅持抗菌藥物合理使用。

5、加強急診科（室）能力建設，做到專業設置、人員配備合理，搶救藥品齊備、完好。急診科（室）醫務人員相對固定，值班醫師勝任急診搶救工作。實現急診會診迅速到位，急診科（室）、入院、手術“綠色通道”暢通，提高急危重癥患者搶救成功率。

6、加強臨床實驗室室內質量控制、室間質量評價和疑難追蹤調查工作。

7、規范消毒、滅菌、隔離與醫療廢物管理工作，有效預防和控制醫源性感染及二次感染。

8、醫院領導定期到各科室或分管科室聽取匯報，并專題研究提高醫療質量和保證醫療安全工作。

四、改進服務流程，改善就診環境，方便病人就醫。

1、優化流程，簡化環節，布局合理并增加服務窗口，縮短病人等候時間。

2、科室標識規范、清楚、醒目。

3、鄉鎮衛生院規范化建設已經全面完成，為病人提供清潔、舒適、溫馨的就診環境和便民服務措施，做到有導診咨詢臺、有候診椅等。

4、縮短各種等候和各項檢查預約、報告時間。

5、提供私密性良好的診療環境。

五、提高服務意識，改善服務態度，增進醫患溝通，轉變服務作風，注重誠信服務，構建和諧的醫患關系，為病人提供溫馨、細心、愛心、耐心的“四心”服務。

1、自覺維護病人的權利，充分尊重病人的知情權和選擇權。

2、服務態度良好，服務用語規范，杜絕生、冷、硬、頂、推委現象。

3、建立、完善醫患溝通制度，主動加強與病人的交流，耐心向病人交待或解釋病情，并使用通俗易懂的語言。

4、建立、完善病人投訴處理制度，在門診、婦產科、住院部設立舉報投訴箱，并及時受理、處理病人投訴。

5、定期收集病人對醫院服務的滿意度調查，對病人合理建議采納，并及時改正。

六、加強財務管理、依法規范經濟活動，完善經濟核算與分配辦法，提高經濟管理水平，控制醫療成本，降低醫藥費用。

1、醫院財務堅持“一支筆”的原則，一切財務收支活動必須納入財務部門統一管理。嚴禁醫院科室設立“賬外賬”、“小金庫”。

2、建立規范的經濟活動決策機制和程序，實行重大經濟事項領導負責制和責任追究制，重大項目集體討論后按規定程序報批，分清級次，責任到人。

3、加強藥品、材料、設備等物資的管理，嚴格實行醫院內部成本核算制度，加強管理、堵塞漏洞，努力降低醫療服務成本和藥品、材料消耗。

4、完善收入分配辦法，既要打破平均主義，又要防止收入過分懸殊。嚴禁將醫療服務收入直接與個人收入掛鉤，嚴禁科室承包。

七、大力弘揚白求恩精神，加強職業道德和行業作風建設，樹立良好醫德醫風，發揚救死扶傷，治病救人的優良傳統。

1、樹立全心全意為人民服務的宗旨，在工作中堅持發揚救死扶傷的人道主義精神，并在醫務人員中開展學習“優秀”活動。

2、加強醫德醫風教育教育，樹立忠于職守、愛崗敬業、樂于奉獻、文明行醫的衛生行業新風尚，并與執業醫師考核、護士執業證書再次注冊相結合，并堅持持證上崗的原則。

3、認真查處醫務人員收受、索要病人及其家屬的“紅包”和其他饋贈和接受醫療設備、醫療器械、藥品、試劑等生產、銷售企業或個人以各種名義給予的回扣、提成和其他不正當利益。

4、嚴禁對藥品、儀器檢查、化驗報告及其他特殊檢查等實行“開單提成”等辦法，醫院不向科室或個人下達創收指標。

5、對各科室使用回扣、提成及其他不正當手段從其它醫療機構招攬病人的進行處罰。

6、不發布虛假醫療廣告誤導患者，欺騙群眾。

二00六年十二月

第五篇：成都雙流航都醫院老齡工作總結(2014)

成都雙流航都醫院老齡工作總結

2014年,121團醫院老齡工作在團黨委和團老齡委的正確領導下，以黨的十八大精神為指導，以黨的群眾路線教育實踐活動為契機，堅持“黨政主導、社會參與、全民關懷”的老齡工作方針，按照《師市老齡事業發展“十二五”規劃》任務，以維護好、保障好、發展好老年人的根本利益為主線，以“六個老有”為工作目標，以老年人高興不高興、滿意不滿意、幸福不幸福作為檢驗老齡工作的標準，與時俱進，開拓創新，老齡工作有了突破性進展，為構建和諧醫院，為服務轄區40多名老同志做出了積極的貢獻。

一、領導重視，建好老齡工作的組織網絡。

落實責任分工，統一思想，各負其責，健全制度，扎實有效地開展工作。老齡問題涉及政治、經濟、文化和社會生活等諸多領域，是關系國計民生和國家長治久安的一個重大社會問題。醫院黨支部充分認識到，滿足老年人不斷增長的物質文化需求，實現老齡事業與全鎮經濟社會協調發展，促進社會穩定的一項重要而緊迫的戰略任務，是全面貫徹黨的“十八大”精神和黨的群眾路線教育實踐活動的具體體現。在一年的工作實踐中，醫院黨支部嚴格按照《師市老齡事業發展“十二五”規劃》有關精神，堅持物質養老與精神養老并舉，消極養老與積極養老并舉，以德養老與以法養老并舉的工作思路，切實加強對老齡工作的領導，把老齡工作列入議事日程和發展計劃。首先從抓好老齡工作的班子建設入手，成立了由單位黨支部書記趙品、院長孫曾玉任主任，分管副院長于梅、游紅利任副主任，各科室主任為成員的老齡工作委員會，下設老齡工作委員會辦公室，并聘請了醫院退休老干部丁強、王金迎同志擔任醫院老齡副主任。負責日常工作。其次，加大了老齡事業經費的投入，做到了老齡工作組織網絡健全，工作任務落實，確保了老齡事業持續健康發展。

二、成員齊心協力，共同抓好老齡維權工作

１、廣泛宣傳，提高老齡意識和敬老意識，弘揚中華民族敬老養老的傳統美德，體現先進文化的前進方向，是以德治國的重要內容。我院老齡組織今年來堅持把老齡宣傳教育工作放在重要位置，在職工群眾和老年人群中廣泛開展《老年人權益保障法》宣傳教育活動，還充分利用院活動場地、文化活動室這一重要陣地，通過組織老年人交流學習心得體會等行之有效的方式，提高了轄區的依法養老意識和老年人的法制意識，增強了老年人的自我保護能力?，F在，老年人碰到諸如子女不養老、虐待老人、鄰里矛盾、房屋拆遷等困難和問題，會自覺運用《老年人權益保障法》來維護自己的合法權益，提高全院的老齡意識和敬老意識。

２、繼續加大《老年人權益保障法》的宣傳工作，先后在老人節和春節期間開展老年法律法規宣傳，發放宣傳資料500余份，接受老年人咨詢300余人（次）。

３、利用中小學校放假期間,結合學校思想道德教育，采取法制講座、宣傳好人好事典型事例等多種有效教育方式，加強青少年尊老敬老的傳統美德教育。增加孝親敬老教育內容，開展形式多樣的尊老敬老社會實踐活動，增強青少年的法制意識，從小形成青少年尊敬老年人和幫助老年人的良好品德，自覺履行扶老義務。

４、利用敬老宣傳月活動，開展敬老愛老助老主題義診活動，活動中121團醫院組織本院醫務人員在團場利民路社區、團場養老院開展以“服務百姓健康行動”為主題的義診咨詢服務活動。活動期間，醫護人員懸掛活動橫幅，發放健康教育宣傳手冊，開展了常見病、慢性病的咨詢，并現場為老年人監測血壓、身高體重和現場處方，并結合老年人如何保健養生做一對一健康咨詢，引導老年人群眾科學養生科學就醫。本次活動共計為現場老年人發放健康教育宣傳資料1300余份，監測血壓、身高體重200余人，開展一對一咨詢80余人。

５、為貫徹落實中央及兵師深化醫藥衛生體制改革文件精神，積極推進醫改工作，有效開展對65歲以上老年人實施以免費健康體檢為主的健康指導服務，自7月16日起團兩鎮醫院開始為全團3000多名65歲以上老人進行免費體檢。此次體檢旨在準確掌握團場65歲以上老人的健康狀況、疾病分布特點及變化趨勢；逐步為老年人建立統一、科學和規范的健康檔案，保障團場職工群眾初級衛生保健和基本醫療衛生服務。體檢項目包括心電圖、B超、X光透視、大生化等多項檢查項目。共為兩鎮3000多名65歲的老同志和75名80歲的老同志進行了體檢，體檢過程中121團醫院醫務科人員還對每一位參加體檢的老年人建立了健康檔案，針對體檢中發現患有高血壓、糖尿病等慢性病的老年人及時并對其進行系統管理，采取相應干預措施。做到早治療、早發現，為老人健康長壽提供有利保障。

三、完善基本醫療保險制度。

進一步完善職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險。逐步提高城鎮居民醫保標準及保障水平，減輕老年人等參保人員的醫療費用負擔。提高轄區老同志職工醫保、城鎮居民醫保最高支付限額和政策范圍內住院費用支付比例，全面推進慢病醫保門診統籌。做好各項制度間的銜接，逐步提高統籌層次，全面推進基本醫療費用即時結算，完善補充醫療保險制度。

四、群策群力，不斷完善社會保障功能

為了讓轄區老同志感受到改革開放、團場經濟發展的成果，我們采取多策并舉，一是關心老同志的生活，經常看望、慰問老同志。采取干部多次做工作，解決本人的心理顧慮和負擔，中秋、春節前院領導還帶著慰問品到老同志馬秀夫、鄭更新家中慰問和老同志們促膝談心，了解他們的衣食住行和看病就醫等生活情況。二是及時走訪、慰問貧困老人，院老齡委經常下去了解單位老同志的生活情況，重點走訪孤寡、貧困和生活不能自理的老人，及時了解他們的生活及身體健康狀況，并根據老人的實際需要及時給予救助，一年來，看望、走訪老同志12次，春節院老齡委組織干部慰問了5戶老同志。

一年來，我院在老齡工作上取得了明顯的成效，收到較好的社會效益，但是我們也清醒地認識到，老齡工作是一項長期性的工作，我們將進一步加強組織領導，不斷依靠和發揮老年人的作用，積極開拓創新，務實進取，努力把我院老齡工作提高到新的水平，為構建和諧社會，促進全院三個文明建設作出更大貢獻。

成都雙流航都醫院

201４.11.15