第一篇：艾滋病健康教育調查問卷

艾滋病健康教育調查問卷

親愛的同學：您好！

為進一步加強學校學生健康教育工作，促使學生在防治艾滋病宣傳、教育工作中起骨干作用，特舉行本調查問卷。本次調查問卷中，您所提供的內容將為我省開展防治艾滋病健康教育工作提供重要的科學依據。本次調查不記姓名，您所回答的內容與您的學業成績及評價無關。請認真、如實填寫，在您認為正確選項畫“√”。

謝謝您的合作！

一、基本情況（單選題）

1.您的性別是：男（）

女（）

二年級（）

三年級（）2．您所在的學校： 3.您所在年級是：一年級（）

4.您生活在：農村（）城市（）

5.您是否聽說過艾滋病：聽說過（）沒聽說過（）6.您是否接受過有關預防艾滋病方面的教育：是（）否（）7．您所在的學校是否開設有預防艾滋病健康教育課：是（）否（）8．您所在的學校是否有專（兼）職授課教師：是（）否（）

9．您所在的學校是否配備預防艾滋病健康教育的相關教材和資料：是（）否（）

10．您所在的學校是否開展各種形式的預防艾滋病宣傳和活動：是（）否（）

如果是，主要有哪些宣傳和活動：

二、艾滋病基本知識（單選題）

1.艾滋病可以通過性接觸傳播：是（）

否（）

不知道（）

2.艾滋病可以通過咳嗽、打噴嚏傳播：是（）否（）不知道（）3.艾滋病可以通過母親懷孕、分娩或哺乳傳播：是（）否（）不知道（）

4.艾滋病可以通過輸血或使用血制品傳播：是（）否（）（）

5.蚊子叮咬會傳播艾滋病病毒：是（）7.患性病的人更容易得艾滋病：是（）

否（）不知道（）

否（）不知道（）6.艾滋病可以通過共用注射器傳播：是（）否（）不知道（）

不知道8.一個看起來健康的人有可能會攜帶艾滋病病毒：是（）否（）知道（）

9.使用安全套可以降低艾滋病病毒傳播危險：是（）

知道（）

10.可以通過注射艾滋病疫苗預防艾滋病：是（）否（）11.艾滋病是一種病毒感染引起的傳染病：是（）否（）12.吸毒特別是靜脈吸毒可以傳播艾滋病：是（）否（）知道（）

否（）

不

不

不知道（）不知道（）不知道（）

13.用不潔凈的器械剃須、紋身、穿耳可傳播艾滋病：是（）否（）不14.與艾滋病病人擁抱、握手、禮節性接吻可傳播艾滋病：是（）否（）不知道（）

15.與艾滋病病人共同進餐、共用辦公用品、廁所、游泳池可傳播艾滋病：是（）否（）

不知道（）

16.與艾滋病病人共用水杯、餐具、臥具可傳播艾滋病：是（）否（）不知道（）

17.我國艾滋病病毒感染者中20－29歲占半數以上：是（）否（）不知道（）艾滋病病毒破壞人體的免疫系統：是（）否（）不知道（）19.遠離毒品可減少艾滋病病毒感染的機會：是（）否（）不知道（）20.目前尚無治愈艾滋病的藥物：是（）否（）不知道（）21.目前尚無預防艾滋病的疫苗：是（）否（）不知道（）22.艾滋病的英文縮寫： HIV（）AIDS（）23.艾滋病病毒的英文縮寫：HIV（）AIDS（）

24.艾滋病的全稱：獲得性免疫缺陷綜合癥（）人類免疫缺陷病毒（）

三、態度（單選題）

1.愿意接受更多的艾滋病知識： 是（）否（）3.愿意把自己了解的艾滋病知識告訴他人：是（）（）

4．愿意與校內外的同學和朋友討論艾滋病問題：是（）否（）（）

5.應將艾滋病病人進行隔離：是（）否（）

不知道（）

不知道

不知道（）否（）

不知道2.了解有關艾滋病的知識非常重要：是（）否（）不知道（）6.認為艾滋病離自己很遙遠、關系不大：是（）否（）不知道（）

7.健康教育、改變不良行為是宣傳預防艾滋病的最好方法：是（）否（）不知道（）

8.對艾滋病病人具有恐懼感：是（）否（）9.對艾滋病病人應關心、同情：是（）否（）10.對艾滋病病人消極、不能容忍：是（）

無所謂（）不知道（）

不知道（）

否（）

四、教育和意向（多選題）

1.你獲得性知識來源渠道有：

電視廣播（）父母教育（）報刊書籍（）互聯網（）衛生工作者的宣傳（）

中學教育（）同伴教育（）學校選修課（）其它（）2.您愿意通過哪種途徑學習預防艾滋病知識： 專家講座（）（）

選修課（）

同伴教育（）

學校選修課（）其它（）

3.您需要學習下列哪些知識：

性的基本知識（）防治性病的基本知識（）

防治艾滋病基本知識（）

毒品、藥物濫用的危害（）健康生活技能（健康生活方式與行為方式，人際關系技能，緩解壓力技能，緩解壓力法，創造性思維等）（）

參觀展覽（）觀看錄像（）宣傳資料

第二篇：艾滋病居民健康調查問卷 2011 2012

居民健康調查問卷

您好，我是薩爾圖區疾病預防控制中心的工作人員。我們正在進行一項調查，目的是了解大家對一些健康問題知識的掌握狀況，請放心，調查不記名，希望您能回答個人的真實看法或想法。調查大約會占用您3~5分鐘時間，我閱讀問題，請您回答，問卷結束后，如果您需要，我會針對您回答問題的情況有一個簡短小結，您也可以咨詢一些健康方面的問題，我會盡量解答。希望您能支持我們的工作。謝謝！

對象篩查

請問您最近是否參加過此項調查？若回答“是”，謝謝，結束調查。

B01居住地①城市②鄉鎮或農村（結束調查）

B03出生_______年。（如果出生在1993年以后，或1959以前，結束調查）

（一）基本信息

B02性別①男②女

B04民族①漢族②少數民族

B05文化程度①文盲②小學③初中④高中或中專⑤大專及以上 B06現狀①上學②務農或工作 ③無業

（二）知識與態度

C01 一個感染了艾滋病病毒的人能從外表上看出來嗎？①能②不能③不知道 C02 蚊蟲叮咬會傳播艾滋病嗎？①會②不會③不知道 C03 與艾滋病病毒感染者或病人一起吃飯會感染艾滋病嗎？①會②不會③不知道 C04 輸入帶有艾滋病病毒的血液會得艾滋病嗎？①會②不會③不知道 C05 與艾滋病病毒感染者共用注射器有可能得艾滋病嗎？①可能②不可能③不知道 C06 感染艾滋病病毒的婦女生下的小孩有可能得艾滋病嗎？①可能②不可能③不知道 C07 正確使用避孕套可以減少艾滋病的傳播嗎？①可以②不可以③不知道 C08 只與一個性伴發生性行為可以減少艾滋病的傳播嗎?①可以②不可以③不知道 C09 如果您的同事中有人感染艾滋病病毒，您將：

①建議單位開除②建議本人辭職 ③同意她（他）留在單位，沒什么好擔心的④不知道怎么辦 ⑤其它（請注明）________

C10 如果您的家人中有人感染艾滋病病毒，您將：

①讓他（她）離開家到其他地方生活 ②讓他（她）繼續留在家里，但與他（她）分開吃飯 ③讓他（她）留在家里，并給予照顧 ④不知道怎么辦 ⑤其它（請注明）________ C11如果您孩子的同學中有人感染艾滋病病毒，您將：

①建議學校開除該學生或安排該學生單獨上課 ②建議學校應該給予該生關心和照顧 ③您孩子更換班級或學校 ④不知道怎么辦 ⑤其它（請注明）________

D01 您獲得艾滋病知識信息的主要來源是什么？（可多選）

①工作單位（社區組織、學校等）組織的宣傳活動②電視③廣播④報刊⑤書籍⑥朋友⑦醫生⑧咨詢服務⑨免費宣傳材料⑩宣傳欄廣告⑾學校的教育⑿互聯網⒀其它（請注明）_______

問卷調查到此結束，謝謝您的合作！

調查員填寫：

A01調查地點：黑龍江省________市(地)_______縣（區）

A02人群類別：城市居民

A03問卷編號：□□□（001-999）

A04調查日期：□□□□年□□月□□日

A05本地區國標碼：□□□□□□

調查員簽字___________調查小組負責人簽字___________督導員簽字____________

第三篇：艾滋病調查問卷

艾滋病調查問卷

單位

姓名

得分

（2）艾滋病的話題，與你關系大嗎？（）A.很有關系 B.較有關系 C.關系不大 D.沒有關系

（3）你想過成為援艾志愿者嗎？（）

A．想過，并且已經成為其中的一員B．想過，但是種種原因讓我沒有行動起來 C．從來沒想過，似乎和我沒什么關系D．沒想過，不過現在有點感興趣了（4）如果有位艾滋病人希望與你握手、擁抱，你會：（）

A.同意，覺得沒關系，友好地握手

B.馬上拒絕，并覺得這是個無理的要求

C.有點猶豫，不知道如何是好

D.沒有拒絕，但之后馬上洗手（5）如果有位艾滋病人希望和你一起吃飯，你會：（）

A.同意，不當一回事，抱著愉快的心情

B.馬上拒絕，害怕被傳染

C.想拒絕，但又怕讓人傷心

D.沒有拒絕，但處處避免與他接觸

（6）如果你的朋友向你隱瞞了他是一位艾滋病人，當你發現后，你會：（）

A.繼續與他交朋友，對他像以前一樣好B.不能忍受他的欺騙，害怕自己被傳染，與他絕交 C.沒有與他絕交，但處處保持距離，慢慢疏遠他D.關心和幫助他們（7）你是否曾經關注過有關艾滋病人或艾滋病的新聞：（）

A.十分關心，會主動關注

B.覺得與我無關，不曾關注

C.在國際艾滋病日前后才會了解一些（8）天下雨，你全身濕透了，你的同學（艾滋病患者）想借一件衣服給你換上，你會：（）A、接受 B、拒絕 C、不確定

（9）如果你遇到一位手被割傷而急需幫助的艾滋病人,你會：（）A、幫他包扎 B、找借口離開 C、建議他去醫院 D、看情況處理

（10）如果老師要安排一位患有艾滋病的同學與你同一個宿舍，你會：()A、同意 B、不同意 C、無所謂 D、接受，但平時注意

（11）你認為艾滋病感染者是否應該公開他們的身份?（）A．應該公開B．還是保密吧 C．無所謂，與我無關 D．這個問題不好說

（12）你認為國家應怎樣幫助艾滋病人？（多選）（）A、不用幫助他們 B、幫助他們找工作 C、幫助他們治療D、幫助他們不受歧視 E、無所謂（13）你知道艾滋病的全名么？（）A、知道 B、不知道 C、對這一方面很了解（14）你知道的艾滋病治療方法有幾種？（）A、一種 B、兩種 C、三種 D、一種也不知道 E、更多（15）你知道的傳播途徑有？（）A、性接觸 B、垂直傳播 C、經血液傳播 D、剛知道（16）蚊叮蟲咬會不會傳染艾滋病？（）A、會 B、不會 C、不知道

（17）兩人（一人是艾滋病患者）進行性行為有沒有可能感染？

A、肯定有 B、也許會有 C、肯定不會 D、不知道 E、這要分類，看情況（）（18）是不是一次不安全的性行為就會染上HIV（人類免疫缺陷病毒）？（）10分 A、會 B、不會 C、不知道

（19）你對艾滋病真的了解么？（）10分

A、真的了解 B、僅知一點皮毛 C、一點都不了解 D、不清楚自己是否了解（了解的是否正確）

D.其他

第四篇：健康教育調查問卷

健康教育調查問卷

社區居民健康知識知曉率和健康行為形成率調查問卷

一、健康知識題：（可多選）

1、創衛是創建國家衛生城市的簡稱，哪項說法是正確的？（AB）

A、創衛能加強城市管理，加快城市環衛基礎設施建設。

B、能改善人居環境，提高居民衛生文明素質。

2、創建國家衛生城市要求市民做到的衛生行為有？(ABCD)

A、不亂倒垃圾，不亂排污水。

B、不隨地吐痰，不隨地大小便，不在公共場所吸煙。

C、不亂拉亂掛，不亂畫亂貼，不亂堆亂放、不占道經營。

D、做好“門前屋后三包”工作。

3、影響健康的危險因素有？（ABC）

A、吸煙；酗酒，不安全性行為。

B、高血壓；高膽固醇及肥胖。

C、不潔飲水，缺少公共衛生條件。

4、有利于健康的生活方式是？（ABD）

A、合理營養和平衡膳食。

B、經常鍛煉，勞逸適度，生活規律。

C、經常通宵打麻將和娛樂。

D、拒絕毒品和性亂。

5、保持居室衛生正確的做法有哪些？(ABC)

A、經常打開門窗，使室內空氣流通，保持空氣潔凈、新鮮。

B、廚房要使用排油煙機、廁所要安裝排風扇。

C、不要在室內吸煙，尤其不要臥室吸煙。

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第五篇：健康教育調查問卷

健康需求調查問卷

調查單位：XXX社區衛生服務中心

姓名： ________時間：2012年12月日

一、選擇題

1、您想學習一些有益身體健的知識嗎？是否

2、如果有健康知識講座您會積極參加嗎？是否

3、您曾經參加過我社區組織的活動嗎？是否

4、如果有免費的義診活動您會積極參加嗎？會不會

二、問答題

1、你喜歡用什么樣的方式學習健康知識？

3、您希望我們社區醫院為您提供哪些便民服務？

4、您覺得什么疾病嚴重影響到了您的身體健康？

5、如果我社區為居民提供基本健康技能培訓您想學習哪些內容？