第一篇：新型農村合作醫療支付改革實施方案

唐山市漢沽管理區

新型農村合作醫療支付改革實施方案

第一章

總則

第一條

為鞏固和完善新型農村合作醫療制度，進一步提高新農合監管和醫療管理能力，從根本上控制醫療費用不合理增長，更好的發揮新農合基金使用效率，制定本辦法。

第二條

按照《河北省衛生廳關于擴大新型農村合作醫療門診統籌、支付方式改革范圍的通知》精神，采用按服務單元付費考核和總額預算付費的綜合模式替代我區現行的按服務項目付費模式。

第三條

按服務單元付費和總額預算付費綜合模式是指由區新型農村合作醫療管理中心（以下簡稱區合管中心）按預先確定的日人均住院總費用、日人均住院可報費用占日人均總費用比例、次均住院天數和全年總額預算付費金額為主要控制指標，每季度根據區合管中心數據庫統計的被考核單位實際指標完成情況與《各級定點醫療機構費用控制指標》（以下簡稱確定的指標）對比核算后，給予撥付墊付資金的辦法。

第四條

納入次均住院費用、日人均住院總費用、費用可報比例和次均住院天數的考核范圍是：除定額補助的剖宮產和正常產以外的所有住院病人發生的費用。

第五條

本辦法適用于區內區級、鄉鎮級新農合定點醫療機構。

第二章

費用控制

第六條 指標確定依據是：以上年度定點醫療機構實際完成數為基礎，考慮定點醫療機構服務能力變化情況及其他相關因素的影響，對各級定點醫療機構分別制定不同的日人均住院總費用、日人均住院可報費用占日人均總費用比例、次均住院天數及全年住院預算補償費用總額等指標（各級定點醫療機構住院醫療費用控制指標附后），進行考核核算。

第七條 區合管中心每季度通過數據庫統計各定點醫療機構實際完成情況，有可能出現數據庫住院人次與醫療機構住院人次統計不一致，以去合管中心統計數據為準，根據實際完成情況，核定撥付補償費用。

第八條 凡參加我區新型農村合作醫療的住院病人（當年度出生的新生兒補償費用及非自然疾病的病人費用除外），各級定點醫療機構按當年區合管中心規定的起付線、補償比例先行墊付住院病人補償費用，執行出院即報，要求出院即報率達到100%。

第三章 費用扣撥

第九條 定點醫療機構實際日人均住院總費用應等于或小于確定的日人均住院總費用指標：日人均住院可報費用占日人均總費用比例應大于或等于確定的日人均住院可報費用占日人均總費用比例；次均住院天數應小于或等于確定的次均住院天數，符合要求即為完成指標，反之則為未完成指標。

第十條 對各級定點醫療機構未完成考核指標扣撥墊付自己的計算方法如下：

1、日人均住院總費用扣款=（考核期實際日人均住院總費用-確定的日人均住院總費用）×規定的扣撥比例×考核期實際住院人次×考核期實際均住院天數

2、日人均住院可報費用占日人均總費用比例扣款=（考核期實際日人均住院總費用×規定比例-考核期日人均實際可報費用）×規定的扣撥比例×考核期實際住院人次×考核期實際次均住院天數

3、次均住院天數扣款=（考核期實際次均住院天數-確定次均住院天數）×考核期實際日人均住院總費用×規定的扣撥比例×考核期實際住院人次×考核期實際次均住院天數

第十一條 規定的扣撥比例分別為：日人均住院總費用按20％給予扣撥；日人均住院可報費用占日人均總費用比例按10％給予扣撥；次均住院天數按10％給予扣撥

第十二條 全年應撥付住院補償總額預算指標按季度分解，進行核算、考核、實行年終累計核算方法，即醫療機構全年各季度實際補償基金超出預算總額的累計部分與全年個季度末超出預算總額的累計結余部分相抵后，扔超出的由定點醫療機構全額負擔，結余的計入統籌基金，每實施年度結清一次。

第十三條 住院補償總額預算控制計算方法如下。

本季度控制指標：確定全年住院補償金額指標分解，本季度住院應補償金額—本季度住院實際補償金額（為所有新農合患者在本院住院發生的費用，含在本院住院未在本院補償墊付的費用）≥0，為完成指標：反之則為未完成指標，其差額部分由區合管中心給予扣撥。

第四章

定點醫療機構管理

第十四條

應嚴格遵守唐山市漢沽管理區新型農村合作醫療的各項規章制度及相關政策，努力為廣大參合農民提供合理、有效、質優、廉價的醫療服務。

第十五條

對存在以下違反規定的行為，造成不合理費用支出的，由定點醫療機構承擔，并作出相應處理。

（一）參合農民住院期間使用的藥品和一次性衛生材料，必須全部由所就診的醫療機構提供，不允許參合患者自帶藥品，不允許住院患者由門診或院外購藥，嚴禁誘導住院患者到門診或院外購買藥品，一經查實，扣回其住院補償費用。

（二）對于首診定點醫療機構服務不到位，未達到臨床治愈，而讓患者出院，造成患者在出院后20天內以同一種疾病再次入院或到其他定點醫療機構治療的，所發生的費用全部由首診醫療機構承擔，新農合不予支付。

（三）未經區合管中心批準，擅自制定優惠政策，或對不按規定將優惠政策減免費用未從參合農民住院總費用中扣除后再進行補償的，扣撥該病例補償費用。

（四）各級定點醫療機構對就診參合農民未執行先行墊付資金，而是采取在區合管中心將補償費用全部撥付到位時集中發放的，一經查實，取消其定點醫療機構資格。

（五）對于定點醫療機構推諉病人、拒收拒治符合住院指征的患者、為減少醫院支付隨意終止治療或無故不執行出院即報的，經參合農民連續反映3次以上的，直接取消其定點醫療機構資格。

（六）未涉及的新農合定點醫療機構管理辦法執行我區新農合相關規定。

第五章

附則

第十六條 本辦法由唐山市漢沽管理區新型農村合作醫療管理中心負責解釋。

第十七條 本辦法自2014年1月1日執行。

第二篇：XX鎮新型農村合作醫療支付方式改革實施方案

XX鎮新型農村合作醫療支付方式改革實施方案

為開展新農合支付方式改革，是深化醫藥衛生體制改革的重要內容，對于建立定點醫院醫療費用自我約束機制，規范醫療服務行為，控制醫藥費用不合理上漲，推動我院就醫診治，減輕參合患者費用負擔，提高基金使用效率，促進新農合制度健康的發展。根據XX市衛生局、XX市財政局文文件《XX市新型農村合作醫療支付方式改革實施方案（試行）》（X衛字2012﹞30號）并結合我鎮實際制定我市新農合支付方式改革實施意見。

一、實施目的及原則

（一）實施目的

通過開展新農合支付方式改革，促進定點醫療機構內部運行體制改革，建立醫療費用自我約束機制和風險分擔機制，規范醫療機構服務行為，轉變醫療機構“重治輕防”的服務模式，逐步實現“要醫療機構控制費用”向“醫療機構要控制費用”轉變，切實降低參合農民醫藥費用負擔，確保新農合基金安全、平穩運行。

（二）實施原則

全面實施門診總額預付和住院總額預付，積極探索按單病種付費的方式。

住院總額預付的原則是：全年總額預算管理，每月定期預撥使用，定期考核評估監管，違規按照約定扣減，結余滾存下年留用，超支按比例合理分擔。

二、改革方式

（一）總額預付

在即時結報的新農合定點醫療機構實行住院統籌基金總額支付。在統籌區域定點醫療機構和實行一體化管理的村衛生室實行普通門診總額預付。支付額由市新農合管理辦公室測算。

1、住院總額預付 ⑴測算方法：年住院預付總額=定點醫療機構上住院人次數×上次均住院費用×該機構最新實際住院補償比

⑵實行總額預付超支分擔。超過預付總額10%以內部分，由新農合基金全額撥付，超過預付總額10%-20%部分，由新農合基金和定點醫療機構各負擔50%，超過預付總額20%以上部分由定點醫療機構全額負擔。

⑶根據總額支付醫療機構服務人次數的變動、病人流向及實行基本藥物制度后住院費用的變化以及新農合基金使用情況等因素，經綜合測算分析后，可對總額支付醫療機構年預算總額數做適當調整。低于上住院人次的，按實際住院人次結算。調整方案報經市衛生、財政部門批準后執行。

2、普通門診總額預算

⑴核定任務。定點單位新農合普通門診補償人次任務數=本單位上新農合參合人普通門診人次數×（1+預測增長率）。

⑵總額控制。定點單位預付總額控制額度=本單位新農合普通門診補償人次任務數/各定點單位新農合普通門診補償人次任務數之和×新農合普通門診基金總額。

3、撥付結算辦法

⑴市新農合管理辦公室將測算好的統籌基金支付總額，平均分攤至12個月，每月預撥預付總額的90%，其中10%作為考核預留金，用于季度結算。季度結算時，不超預算且各項控制指標執行到位的單位，按實際補償的100%結算。各項指標執行不到位的，10%預留金將按照量化考核情況進行扣除，直至扣完。

⑵市新農合管理辦公室對總額支付醫療機構實行月考核、季結算，結合考核情況每季度底定期結算資金。市衛生局制訂百分制住院總額預付考核辦法，每月組織人員對總額支付醫療機構進行賦分制考核，并將考核結果與本季度資金結算掛鉤。⑶資金結轉。年結余資金滾存并入下年留用，仍然用于總額支付醫療機構下年住院費用補償，但不沖抵下預算總額。

（二）按單病種付費

1、病種。按照上級規定的單病種實行限價。

2、確定結算價格。按照“有約束、有激勵”的原則，以補償醫療服務合理成本為基礎，根據有關臨床路徑規定，測算和確定單病種收費的結算價格，并逐步建立動態調整機制。

3、費用結算方法。單病種結算費用由新農合基金和參合農民各自按照規定的住院報銷比例予以支付。支付實行“定額給付、超額不補、差額不扣、平衡、結余留用”。實際住院費用低于病種結算價格的，參合病人按實際費用支付個人應承擔的費用，新農合基金按病種定額補償標準應付比例支付，差額部分不予扣除；實際費用高于結算價格，超出部分由醫療機構自行承擔，新農合基金只按病種定額標準應付比例支付。若定點醫療機構通過保證服務質量，節約服務成本，降低醫療費用，形成的結余資金定點醫療機構留用。

三、考核指標

下列控制指標將作為市衛生局和市新農合管理辦公室對定點醫療機構住院費用和門診費用考核的依據，并根據考核得分情況進行量化撥付。

(一)住院控制指標

⑴住院服務人次不得低于上年住院人次數的10%。

⑵年轉院率控制在4%以內。

⑶次均住院費用控制在濟寧市同類醫院平均數以內。

⑷平均住院日控制在10.5天內，允許上下浮動0.2天。

⑸病人兩周返院率控制在2%內。⑹藥品費/總費用比例控制在40%以內。

⑺大檢查（100元以上）陽性率70%以上。

⑻有效費用占總費用比例85%以上。

⑼實際補償比要達到全市平均數以上，允許±1%浮動。

⑽每年醫療費用上漲幅度不得超過當年確定次均費用標準的4%。

⑾每年住院病人治愈率及好轉率不低于85%。

（二）門診控制指標

⑴核定的新農合普通門診補償人次任務，各定點單位完成數應不少于90%。

⑵核定的新農合普通門診基金補償支出總額，完成數應不高于100%。

四、工作措施

（一）確定按總額預付和單病種付費的支付方式。

（二）認真測算，合理制定改革實施方案。

（三）加強監管，確保支付方式改革取得實效。

（四）加強領導，維護參合農民健康權益。

XX鎮衛生院 XXXX年XX月XX日

第三篇：烏當區2012年新型農村合作醫療基金支付方式改革實施方案

烏當區2012年新型農村合作醫療基金支付方式改革實施方案（試行）意見征求稿

為全面貫徹落實衛生部、國家發展改革委、財政部《關于推進新型農村合作醫療支付方式改革工作的指導意見》(衛農衛發?2012?28號)文件精神和貴陽市2012年區、市、縣衛生工作目標責任書要求，積極探索新型農村合作醫療（以下簡稱新農合）基金支付方式改革，有效控制醫藥費用不合理增長，切實提高農村居民醫療保障水平，制定本實施方案。

一、實施新農合基金支付方式改革的重要意義及基本原則和目標

（一）重要意義

通過開展新農合基金支付方式改革，將新農合的支付方式由單純的按項目付費向混合支付方式轉變，由后付制轉向預付制，促使各定點醫療機構逐步建立醫療費用自我約束機制和風險分擔機制，規范醫療機構服務行為，實現“要醫療機構控制費用”向“醫療機構要控制費用”轉變，控制醫藥費用不合理上漲，切實降低參合農民醫藥費用負擔，增進新農合基金使用效益，確?；鸢踩咝н\行，逐步提高參合人員的受益水平，對進一步完善和發展新農合制度，解決參合農民看病難、看病貴的問題，提高農村居民醫療保障水平，促進農村經濟社會發展，維護社會和諧穩定和全面建設小康社會具有重要意義。

2、在現已開展部分單病種付費管理的基礎上，根據衛生部臨床路徑或標準化診療方案與區（縣）級醫院進行協商測算，進一步拓展單病種付費管理的范圍及病種，不斷提高區（縣）級醫院解決危急和重大疾病的服務能力。

3、通過推行新農合支付方式改革，引導定點醫療機構主動增強服務意識，提高服務質量，做到合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費；不斷加強新農合基金使用的監督管理，增強基金使用效益，降低新農合基金運行風險，力爭基金使用率控制在85%-95%之間；不斷提高參合農民的實際補償比例，提高群眾滿意度。

二、新農合基金支付方式改革的主要內容

（一）門診統籌支付方式改革

1、總額付費的定義和原則

（1）定義：門診總額付費是指由現行門診費用按比例每月審核報銷的形式改革為總額預付制。預算總額用于購買鄉（鎮、社區）、村級醫療衛生機構提供的一般性疾病門診服務。區合醫辦按一定的付費標準計算各鄉（鎮、社區）全年鄉、村門診補償資金，并以此預算數核定給各鄉（鎮、社區）并按月考核付費的一種付費方式。

（2）原則：以鄉（鎮、社區）為單位總額包干；按規定服務和補償；超支不補（對非正常超支及意外情況出現的超支由風險基金或調節經費按一定比例補償），結余留用；定期考核，全程監控，違規扣減。

數量和質量等的考核情況兌現相應費用，從而避免鄉（鎮、社區）、村級醫療衛生機構實行門診總額預付后病人不合理轉診分流。要通過嚴格的考核監管，確保鄉（鎮、社區）、村級定點醫療機構服務到位。

（1）考核的主要內容：考核內容主要包括在鄉（鎮、社區）及村級定點醫療機構門診的醫藥費按規定減免、醫療服務能力及行為規范、認真執行《烏當區新型農村合作醫療定點醫療機構服務協議》、新農合工作管理到位等。主要指標有門診人次、就診率、轉診率、次均門診費用、復診率、藥品費用占總費用的比例、群眾滿意率等。

（2）考核周期

月考核：每月由鄉（鎮、社區）新農合經辦機構對其轄區的定點醫療機構進行考核。

半年及年終考核：每半年由區合醫辦組織各鄉（鎮、社區）合醫經辦機構管理人員，分組交叉到各鄉（鎮、社區）進行考核。

5、總額付費資金支付

（1）各鄉（鎮、社區）定點醫療機構門診總額付費包干資金，由區財政局按支出預算，向區合醫辦每月劃轉，區合醫辦每月按90%比例進行預付，其余10%按考核結果兌付，年終進行總決算。

（2）根據半年及年終考核結果結算資金，滿分按全額支付；每扣1分，扣減0.5％的應付金額；得分85分以下予以警告，資金仍按得分計算支付；得分75分以下暫不支付當月應撥付資金，到位情況、住院率（嚴格掌握入院標準）、治愈率、自費（包括藥品耗材等）控制率、藥品費用占總費用的比例、患者出院狀態監測與抽查回訪情況（嚴格執行出院標準）等。5、2012年試點單位：在部分二級醫院（包括民營醫療機構）開展。

三、實施步驟及辦法

（一）門診支付方式改革

第一階段（2012年7月1日-2012年12月31日）：開展培訓、宣傳，擬定試點實施方案，進行基線調查和測算，確定支付標準和費用。根據近三年鄉村定點醫療機構門診人次、門診就診費用、門診次均費用以及年均增長率等測算出鄉村定點醫療機構門診費用標準。

第二階段（2013年1月1日-2013年6月30日）：在選定的試點鄉（鎮）實施門診總額預付制。區、鄉（鎮）合醫經辦機構按照“總額控制、定期考核、違規扣減、按月撥付”的原則進行管理。實施門診總額預付后，試點鄉（鎮）轄區鄉村定點醫療機構的門診補償由鄉（鎮）合醫經辦機構負責核定，根據考核結果按月從各鄉（鎮）門診補償總額中撥付到位，并進行嚴格監管。每月發生的門診費用，在門診次均費用控制標準范圍內的補償費用據實撥付，超過門診次均費用控制標準發生的補償費用由定點醫療機構承擔。同時，各鄉村醫療機構要通過各種形式，全面深入地開展健康教育、疾病預防等工作，降低發病率，最大程度地為農村居民節約醫療費

醫療服務行為，提高醫療服務質量。財政部門要加大投入力度，加強對財政補助資金和新農合基金的監管。區發改、財政、審計、人力資源和社會保障、衛生等部門要加強新農合資金使用和管理情況的監督檢查，保證基金合理使用、運行安全。各新農合定點醫療機構要把費用指標控制作為本單位目標管理的重要內容之一，明確目標，落實責任，進一步完善醫療費用控制體系，切實加強管理和監控，確保支付方式改革目標的順利實現。

（二）實施病種臨床路徑，加強醫療服務質量管理

落實臨床路徑管理是提高醫療質量、減少醫療糾紛、確保醫療安全、控制醫藥費用不合理增長的重要措施。各縣級定點醫療機構要嚴格按照《衛生部臨床路徑2010版》要求，實施臨床路徑管理，充分發揮支付方式改革調整醫藥費用結構的重要作用，不斷提高醫療服務質量和群眾對醫療服務工作的滿意度。

（三）控制醫療費用不合理增長

各定點醫療機構要把維護參合農民的利益作為支付方式改革的出發點和落腳點，增強服務意識，轉變服務模式，積極開展健康教育、疾病預防控制等公共衛生工作，持續降低發病率，不斷提高農民健康保障水平。同時，要進一步規范診療，合理診治，變被動控費為主動控費，切實減輕群眾醫療負擔，穩步提高參合農民受益水平。

（四）強化監督管理

要把群眾滿意度作為檢驗新農合支付方式改革是否成功的最重

第四篇：xx縣新型農村合作醫療住院支付方式 改革工作方案

xx縣新型農村合作醫療住院支付方式

改革工作方案

縣直各醫療機構、各鄉（鎮）衛生院：

為貫徹落實中共中央、國務院關于深化醫藥衛生體制改革精神，深入推行支付方式改革，進一步完善新型農村合作醫療（以下簡稱新農合）支付制度，根據云南省衛計委 云南省財政廳《關于做好xx年xx新型農村合作醫療工作的通知》（xx號）要求，經研究決定：在xx開展新型農村合作醫療住院支付方式改革（單病種定額付費）試點工作?，F將有關事宜通知如下：

一、工作目標

圍繞“保基本、強基層、建機制”的醫改總要求，著力統籌整合城鄉醫療資源，充分調動多方面的積極性，通過推行按病種付費、按床日付費、按人頭付費、總額預付等支付方式，將新農合的支付方式由單純的按項目付費向混合支付方式轉變，由后付制轉向預付制，充分發揮基本醫保的基礎性作用，實現醫療機構補償機制和激勵機制的轉換。進一步鞏固完善新農合制度，增進新農合基金使用效益，提高參合人員的受益水平；進一步合理利用衛生資源，規范醫療機構服務行為，控制醫藥費用不合理上漲，讓農村居民切實享受醫改成果，保障參合農民權益，鞏固和完善新農合制度持續、健康、穩定發展。

二、指導思想和基本原則

（一）推進新農合支付方式改革的指導思想。以科學發展觀為指導，將新農合支付方式改革作為當前新農合制度建設的重要抓手，充分調動多方面的積極性，逐步建立有利于合理控制醫療費用、提高參合人員受益水平、確保基金安全高效運行的新農合費用支付制度。

（二）推進新農合支付方式改革的基本原則。

1、統籌區域內機構、病種全面覆蓋。逐步對統籌區域內所有定點醫療機構及其所有病種全面實行支付方式改革，防范醫療機構規避新的支付方式的行為，有效發揮支付方式改革的綜合作用。

2、結合本地實際，實時動態管理。根據基線調查數據、臨床路徑或標準化診療方案，充分考慮前三年病種費用平均水平和醫療服務收費標準等，科學測算、確定支付標準，對不同級別醫療機構確定的支付標準應當有利于引導參合人員常見疾病在基層就醫和推進醫療機構實行分級醫療。根據經濟社會發展、補償方案調整、醫療服務成本變化、高新醫療技術應用以及參合農民衛生服務需求增長等因素對支付標準進行動態調整。

3、兼顧各方利益，確保持續發展。以收定支，根據基金承受能力合理確定基金支付水平?？茖W確定參合人員的費用分擔比例，不增加參合人員個人負擔。堅持激勵與約束并重，通過新農合經辦機構與定點醫療機構的談判協商確定合理的費用支付標準，充分調動醫務人員的積極性，使醫療機構獲得合理的補償，保證醫療機構正常運轉和持續發展。同時，控制醫藥費用不合理增長。

4、強化質量監管，保證服務水平。運用行政、經濟、管理等多手段，建立健全監管體系，實行組織、行業監管和社會監督并舉，強化服務質量監管，確保實施支付方式改革后醫療機構服務內容不減少，服務水平不降低，實現保證服務質量和控制費用不合理上漲的雙重目標，切實維護參合人員利益。

三、工作步驟

（一）成立xx新型農村合作醫療住院支付方式改革工作領導小組：

組 長： 副組長： 成 員：

工作領導小組下設辦公室，xx任辦公室主任，xx為辦公室成員，具體負責住院支付方式改革日常工作。

（二）成立基線調查工作組 組長：xx 成員：xx 工作組分工：

1、調查員 xx

2、質量控制員 xx

3、后期數據處理員 xx

（三）基線調查方案

1、抽取xxxx年x月x日——xxxx年x月x日的參合患者出院病歷及出院費用清單（不含住院分娩），分進行普查；分病種對每例住院患者的調查項目進行核查登記。

2、調查人員對每個病歷資料進行查閱，核查其完整性，核查扣減總費用中不合理的費用（包含藥費、檢查費、住院費）；核查添加醫院漏費。

3、測算合理總費用（按每例計算）：

合理總費用（元）=實際總費用－不合理的藥費、檢查費、住院費（元）＋醫院漏費（元）。

4、基線調查資料審核匯總

質量控制員對xx原始調查登記表的項目內容是否填寫規范，有無漏項或錯項，項目間有無邏輯錯誤，調查表格是否提交完整等進行審查。

審核無誤后交調查員進行初步匯總，內容包含住院病種、費用、住院天數。每病種的住院天數、最高費用、最高天數；最低費用、最低天數；平均費用、平均天數等。并進行預期評價。

5、單病種選擇原則：

（1）、診斷和治療相對規范，療效判定標準明確的病種。（2）、嚴重影響勞動生產力的病種。（3）、發病數量較多的病種。（4）、醫藥費用較大的病種。

6、單病種付費標準測算

（1）原則：充分體現對醫療行為有約束、有激勵；充分體現醫療服務合理的成本；實行動態管理；與定點醫療機構協商談判，實現互惠共贏。

（2）測算方式

在基線調查的基礎上進行分析，扣減不合理費用，增加醫院應收漏收的合理費用后，按求得平均住院人次費用。

公式：某病種平均住院人次費用=（全年該病癥全部住院總費用－不合理費用＋醫院漏費）÷全年該病種住院人次數

根據已計算的平均住院人次費用求得調查數平均費用增長率。

根據以上數據測算單病種定額付費定額

公式：調查數的平均住院人次費用之和÷調查數×（1＋平均費用增長率）＝付費定額

7、在測算出付費定額的基礎上，新型農村合作醫療管理機構與定點醫療機構協商談判，約定付費標準、雙方權利、責任、結算方式等事項。

四、保障措施

（一）提高認識，增強開展工作的主動性。

新農合支付方式改革是將新農合的支付方式由單純的按項目付費向混合支付方式轉變，核心是由后付制轉向預付制，充分發揮新農合住院支付方式的基礎性作用，實現醫療機構補償機制、激勵機制及約束機制的聯動效應和綜合傳導功能。

實行支付方式改革，有利于鞏固完善新農合制度，提高新農合基金使用效率，保障參合農民受益水平；有利于合理利用衛生資源，規范醫療機構服務行為，控制醫藥費用不合理上漲；有利于新農合制度持續、健康、穩定發展，讓參合農民切實享受醫改成果，維護參合農民權益等有重要意義。各醫療機構務必高度重視，落實任務，密切配合，切實加強對新農合住院支付方式改革工作的組織領導。

（二）激勵引導，爭取醫療機構的主動配合。各定點醫療機構要充分認識和深刻理解開展支付方式改革的重大現實意義，主動適應、配合和參與改革，嚴格執行患者入出院標準，規范臨床路徑，認真履行定點醫療機構服務協議，優化醫療服務流程，提高管理水平，深入探索降低服務成本和提高服務質量的有效途徑。充分利用臨床醫師在與患者交流溝通中的優勢地位，積極向群眾宣傳新農合有關政策，樹立正確的就醫觀念，培養良好的就醫習慣，引導農民群眾正確認識并支持支付方式改革工作。

（三）完善措施，實現與公立醫院改革管理的有效銜接。要做好支付方式改革與公立醫院改革的銜接，按照總額控制、結構調整的工作思路，充分發揮支付方式改革對調整醫藥費用結構中的重要作用，合理減少藥品、耗材使用，適當提高醫療技術勞務收入，把支付方式改革與推行臨床路徑管理、分級診療實施、標準化診療管理密切結合，實現控制費用、規范診療的預期目標。

（四）落實考評，推動改革工作平穩均衡發展。新農合管理經辦機構要將支付方式改革實施情況納入定點醫療機構目標責任制和積分記錄考核，結合實際制定相應的配套約束和激勵措施，落實績效考核辦法，總體與基金撥付掛鉤。對不嚴格執行臨床路徑、診療規范、相關管理規定的定點醫療機構，采取不予撥付補償資金，降低預付比例或責令限期整改，扣減新農合保證金，暫停乃至取消定點醫療機構資格等處理辦法；對違反規定的當事人可視情節輕重給予警告或不良執業記錄登記并處罰，情節嚴重者移交司法機構處理，確保支付方式改革順利推進。

第五篇：南陵縣新型農村合作醫療支付方式改革的初探

南陵縣新型農村合作醫療支付方式

改革的初探

楊生強① 芮景① 陳小松 丁志平

①②

張家紅 陳文俊

②②

【摘要】新型農村合作醫療自2003年試點起步以來，籌資水平逐年提高。但由于參合群眾自我健康保健意識增強，以及現行的按項目付費易導致醫療機構誘導性需求，參合群眾醫療費用上漲明顯，合作醫療基金運行風險較大。為此，蕪湖市南陵縣探索在全縣實行門診與住院相結合的支付方式改革，縣內費用上漲過快趨勢得到遏制、參合群眾就醫經濟負擔進一步減輕、醫療機構的合理利益得到了保證。

【關鍵詞】新農合；支付方式改革；成效；問題與建議

Preliminary study on the reform of new rural cooperavie medical payment in Nanling county.Yang Sheng-qiang,Rui Jing,Chen Xiao-song,Ding Zhi-ping,Zhang Jia-hong,Chen Wen-jun,.Wuhu Municipal Health Bureau,Wuhu 214000,China

Corresponding auther:Rui Jing,E-mail:ruijing1956@sina.com 【Abstract】Since New rural cooperative medical system pilot starting from 2003, the funding level increased year by year.But as a result of ginseng to the self health care consciousness enhancement, as well as the current pay by project is easy to cause induced demand of medical institutions, accounting for the medical expense rise obviously, cooperative medical fund operation risk.Therefore, south of wuhu, explore the combination of outpatient and hospitalization in the county shall payment reform, soaring cost trend is contained in the county, the medical economic burden on the ginseng to further ease and medical institutions are obtained by the reasonable interests.【Key Words】New rural cooperative medical system;payment reform;achievements;problems and suggestions

新型農村合作醫療（以下簡稱“新農合”），是由政府組織、引導、支持，農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度。其制度的有效運行得到了各級政府的財政補助，據統計，2011年新農合籌資總額達2047.6億元，其中：中央財政補助資金772.0億元（占37.7%），地方財政補助資金955.8億元（占46.7%）。但受我國農民眾多、人均收入水平不高的國情所限，尚不能解決農民看病貴的問題。因此，支付方式作者單位：①蕪湖市衛生局

②南陵縣衛生局

通訊作者：芮景，E-mail：ruijing1956@sina.com

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[1]的選擇對于提高新農合的保障水平和減輕參合群眾的就醫經濟負擔尤為重要。蕪湖市南陵縣不斷完善支付方式改革，取得了較為明顯成效，現報道如下。

一、南陵縣新農合支付方式的探索

南陵縣從2008年起即采用“按比例當日封頂補償”的門診統籌辦法，但由于不限定參合居民年補償總額及年補償次數，較易出現門診統籌基金支出侵占住院統籌基金情況；而住院統籌方面，則在縣、鎮兩級分別開展按病種付費，但由于籌資水平低，僅能滿足較少比例的病種成本，致使醫療機構積極性下降，甚至出現推諉病人的現象。基于保險是分攤意外事故損失的一種財務安排屬性，根據大數定律，2011年9月南陵縣將縣域范圍內城鎮居民醫保納入新農合管理，建立起縣域內城鄉一體的居民合作醫療保障制度，并在縣內定點醫療機構全面開展門診統籌與住院相結合的支付方式改革。

（一）門診統籌總額預付支付方式

在縣內6所縣級定點醫療機構、20所鎮級定點醫療機構和133所村級定點醫療機構實行總額預付，分為26個預算付費服務單元，其中：縣級醫療機構以各單位為預算付費服務單元（共6個）；各鎮衛生院加上轄區內村衛生室各為1個預算付費服務單元（共20個)。對鎮、村級定點醫療機構實施“一般診療費”補償制度，分別為10元/次和6元/次，其中新農合基金分別定額補償8元/次和5元/次。年預算包干基金連同一般診療費在內只下達到預算付費服務單元，由各服務單元統一管理、包干使用。門診醫療費用實行“當日按比例補償封頂”的補償方式，不限制參合居民年補償總額及年補償次數，縣內醫療機構門診就診全部刷卡直報。

（二）住院混合支付方式

按照新農合管理辦法，在既往按病種付費基礎上，2012年1月在縣醫院、縣中醫醫院、各鎮中心衛生院及分院、籍山鎮社區衛生服務中心實行以科室為單元的按病例付費，以各定點醫療機構內部設置的科室為單元，以既往住院醫療費用數據為基礎，科學測算確定各科室次均住院費用，并按新農合實際補償比例確定其次均費用定額，合作醫療基金根據確定的每例次定額扣減起付線后按固定比例與醫療機構結算，參合患者自付起付線費用及實際醫療費用起付線上的固定比例費用。在4所民營醫療機構實行以科室為單元的按床日付費，以醫療機構設置科室為病種組分類后的住院床日為單元，以既往住院每日清單數據作為基礎，精確統計和科學測算每個病種組疾病每天的住院費用，并按新農合實際補償比例確定每個病種組疾病每天住院的支付標準，合作醫療基金根據患者相應疾病各時段床日費用標準和各時段實際天數確定的患者擬結算住院費用總額，扣減起付線后按固定比例與醫療機構結算，參合患者自付該醫療機構起付

線費用及實際醫療費用起付線上的固定比例費用。

二、支付方式改革的成效

（一）次均費用上漲過快趨勢得到有效遏制。2012年，縣內定點醫療機構次均住院費用為2644.1元，較2011年下降221.02元，降幅7.80%，其中：縣、鄉兩級醫療機構次均住院費用分別為2842.57元、1206.30元，分別比全省縣、鄉兩級醫療機構平均住院費用3550.20元、1262.03元低24.89%、4.62%。全縣門診次均費用36.02元，較2011年下降2.97元，降幅7.62%，比同年全省平均門診費用37.82元低3.31%。

（二）參合居民醫療衛生服務利用明顯提高。2012年各醫療機構門診、住院補償人次上升，其中：全縣參合居民人均門診補償2.90次，是全省平均水平（1.87次）的1.55倍；縣內住院補償人次較2011年增加35.0%，比全省縣內住院補償人次同比增幅水平（29.78%）高5.22%。

（三）參合居民醫療費用負擔進一步減輕，基金保障效能顯著增強。2012年，縣內住院實際補償比75.80%，較2011年提高16.26%，比全省平均水平70.82%高7.03%。按病例付費參合患者平均自付628.00元，較2011年下降360.10元，共為參合群眾減少醫藥費用支出344.30萬元；鎮、村兩級門診補償比分別為35.20%、47.70%，較2011年分別提高46.06%、70.97%。在受益面不斷擴大的情況下，實現補償比例穩步提高，參合居民自付費用負擔逐步減輕，基金保障效能明顯增強。

（四）醫療機構服務量及收入呈正增長。2012年，縣內總門診人次為193.45萬，出院病人總數為2.15萬，較2011年分別增長56.54%、30.39%。2012年，縣內縣、鎮兩級醫療總費用3679.50萬元，較2011年增加819.40萬元，同比上升28.60%，其中縣醫院、縣中醫院醫療總費用分別上升29.30%、36.80%；多數中心衛生院服務能力進一步增強，醫療總費用、服務人次明顯增加。

（五）醫療機構服務質量及病人滿意度有所提升?？h內定點醫療機構的出入院診斷順應性為99.34%，較2011年提高1.51%；院內感染率為0.26%，較2011年下降-15.32%；治愈好轉率為97.64%，與上年相比基本持平；病人滿意度為97.29%，較2011年提高1.98%。

三、討論

新農合支付方式根據具體形式的不同，可分為后付制和預付制。后付制指患者發生費用后，到經辦機構報銷或者在就診的醫療機構直接減免，報銷或減免的金額按實際發生費用的一定比例計算，這是目前我國使用最廣泛的一種支付方式。但由于醫療服務供需雙方信息的極度不對稱，這種付費方式可能會鼓勵醫方提供過多的或昂貴的醫療服務，形成誘導需求等道德風險，[4]

導致醫療費用難以控制。預付制則指對醫療機構，在費用發生前預先撥付或者承諾固定金額的補償費用，與患者實際發生的費用無關。無論是總額預付還是按病種付費，對控制醫藥費用不合理增長都具有一定作用，但也存在推諉病人、分解服務次數、縮短病人住院時間等可能。不同的支付方式對醫療機構會產生不同的激勵機制，影響著醫療服務相關的其他各方行為和醫療資源的流向。因此，探索科學、公平、合理，能夠更好控制醫療費用不合理增長的付費機制，已成為醫療衛生體制改革的研究重點之一。

由單純的按項目付費向混合支付方式轉變、后付制轉向預付制，對分發揮基本醫保的基礎性作用，實現醫療機構補償機制和激勵機制的轉換有重要意義。南陵縣在新農合支付管理過程中兼顧各方利益，較好地利用了支付手段不斷改革與完善，加強對門診與住院費用的控制。在門診統籌實行總額預付方式，改“醫后買單”為“醫前預付”，強化了對醫保費用的監控權。根據上一年的醫保費用總額及預測的來年病人增長率、醫療費用的增長幅度等因素，測算每年年初預付給醫療機構的醫保費用總額。加大醫保服務量，有助于提高來年的預付總額，因而醫療機構主動服務的意識明顯增強。住院實施按病種、以科室為單元的按病例和按床日付費，通過不同的測算方式實現費用定額結算管理。超出定額部分醫療費用主要由醫療機構承擔，低于定額部分的“節省費用”讓醫療機構受益，激發醫療機構主動控費。同時，對病人按當次住院實際費用的固定比例自付費用，引導病人節約費用，防止其不合理的過度醫療需求。同時由于實行分期支付、績效考核、年終決算的結算方式，對于超支部分由醫院自己承擔，考核合格的結余才予以返還，促使醫療機構規范自己的服務和行為，加強對醫療服務質量的監管。但受縣內農民工外出、縣內醫療服務水平不高以及參合居民自我健康意識提高等多種因素影響，新農合住院病人外流明顯。且由于在縣級層面統籌，經辦機構難以對縣外醫療機構的服務行為實施有效監管，新農合外流病人的次均住院費用較縣內住院的病人高出數倍，基金的安全運行面臨嚴峻挑戰。

在籌資水平不高及政府保障機制還不夠完善的社會主義初級階段，支付方式改革能夠作為緩解“看病難、看病貴”這一社會矛盾的重要切入點，是醫藥衛生體制改革的重要部分。但在強調控制費用不合理增長的同時，要保障醫療質量不能降低，同時兼顧醫療機構的利益。所以，我們認為配套改革措施很重要，持續完善建設以預防為主、體現防治結合的基層醫療衛生服務體系及其服務能力尤為關鍵。只有這樣，才能建立起基層首診、分級診療、雙向轉診的科學合理醫療服務秩序，有利于有限醫療資源縱向整合，有效減輕參合居民醫療費用，而同時醫療機構合理利益得到保證。

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參考文獻

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