第一篇：住院志書寫要求及內容

住院志書寫要求及內容

一、住院志是指患者入院后，由經治醫師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。住院志的書寫形式分為：

(一)入院記錄：應當于患者入院后24小時內完成；

(二)再次或多次入院記錄：應當于患者入院后24小時內完成；

(三)24小時內入出院記錄：應當于患者出院后24小時內完成；

(四)24小時內入院死亡記錄：應當于患者死亡后24小時內完成。

二、入院記錄的書寫要求及內容。

(一)患者一般情況：包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業、入院日期、記錄日期、病史陳述者。

(二)主訴：促使患者就診的主要癥狀(或體征)及持續時間。

1、詞句應簡明扼要，能反映疾病所屬的系統或部位的病變性質，與入院診斷相呼應。

2、主訴不能忽略時間概念。

3、不宜用診斷、檢查及檢查結果代替癥狀，盡量避免直接使用病名，若要寫人病名須用引號。

4、患者同時有幾種不同性質的疾病時，主訴應按主次分別列出。

5、字數一般不超過20字。

6、對于單純入院體檢者和確無癥狀、體征接受某種單純治療的患者，可按照相關實際情況記錄主訴。

(三)現病史：患者本次疾病的發生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫。

1、內容包括：發病情況、主要癥狀特點及其發展變化情況、伴隨癥狀、診療經過及結果、一般情況的變化、與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等。

2、現病史時間與主訴時間應一致。

3、如舊病復發、再次住院，可將既往數次住院病史精練地摘錄在本次住院病史中，主訴也應簡明提及。

4、如與本次住院無關的既往住院史不必納入本次住院的主訴及現病史中，應歸入既往史中。

與本病(或本次住院)無關的其他疾病尚需治療者，應在現病史扼要地敘述。

5、描述癥狀應重點圍繞主訴提出的癥狀或體征進行詳細、系統記錄。

6、患者有許多癥候時，應按癥侯的主次及其出現前后順序重點記錄。

7、若為多年不愈之癥，反復發作出現相同癥候，都應記入現病史；發病前已痊愈，新近又出現與前病相同癥侯，則前后兩次出現癥狀應分別列入既往史和現病史中。

8、患者有幾種內在聯系極密切疾病時，須將這幾種疾病的臨床現象按時問順序綜合記錄，倘若這幾種疾病之間沒有明顯關系時，則病史中應按主次分開。

9、疾病演變過程及就醫經過，對病程短的急性病需逐日逐時進行調查記錄，但應避免記流水賬；對病程長的慢性病應按疾病發展階段逐段詳細描寫發病時的病情，重點記述與前次發病不同之處，以免重復。

(四)既往史：患者過去的健康和疾病情況。內容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、藥物過敏史等。

1、既往史中的系統回顧與現疾病有關的其他疾病需重點突出，詳盡回顧，無關則可簡略些。

2、系統回顧主要是各系統特有癥狀，如既往得過某種疾病，應扼要地記錄這種疾病主要癥狀、記敘所患疾病特征與診斷，用病名須加引號“”。

3、若既往健康，從未患病也應對各系統之特有癥狀概括性地加以否定。

(五)個人史、婚育史、女性患者的月經史。嬰幼兒的出生史、喂養史、預防接種史。

(六)家族史。

(七)體格檢查應當按照系統循序進行書寫。內容包括體溫、．脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結，頭部及其器官，頸部，胸部(胸廓、肺部、心臟、血管)，腹部(肝、脾等)，直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經系統等。應突出陽性體征及對診斷和鑒別診斷有意義的陰性資料。

(八)專科情況應當根據專科需要記錄專科特殊情況。

(九)輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。應當寫明檢查日期，如系在其他醫療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱。

(十)初步診斷是指經治醫師根據患者人院時情況，綜合分析所做出的診斷。診斷應盡可能包括病因、病理解剖、病理生理等方面的診斷。初步診斷為多項時，應當主次分明，按以下順序排列：

(1)主要疾病：指嚴重影響患者生命及勞動力或造成患者最大痛苦而就醫，是做為主要治療對象的疾病。

(2)并發癥：包括與主要疾病性質不同，但在發病原理方面與主要疾病有密切關系的疾病。

(3)伴發癥：指與主要疾病同時存在，但又無明顯關系的疾病。

初步診斷緊接寫在右下角部位。

(十一)書寫入院記錄的醫師簽名。

三、再次或多次入院記錄：

患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫療機構時應書寫再次或多次人院記錄。書寫要求及內容基本同入院記錄，其特點有：

1、主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀(或體征)及持續時間；

2、現病史中要求首先對本次住院前歷次有關住院診療經過進行小結，然后再書寫本次人院的現病史。

四、24小時內入出院記錄：

患者入院不足24小時出院的，可以書寫24小時內入出院記錄。

內容包括：患者姓名、性別、年齡、職業、入院時間、出院時間、主訴、人院情況、入院診斷、診療經過、出院情況、出院診斷、出院醫囑、醫師簽名等。

五、24小時內入院死亡記錄：

患者入院不足24小時死亡的，可以書寫24小時內人院死亡記錄。

內容包括：患者姓名、性別、年齡、職業、人院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過(搶救經過)、死亡原因、死亡診斷、醫師簽名等。

病程記錄書寫要求

病程記錄是對患者病情和診療過程所進行的連續性記錄。內容包括：患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結果及臨床意義、上級醫師查房意見、會診意見、醫師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。

會診記錄、麻醉記錄、術前討論記錄、手術記錄、手術護理記錄應當另立專頁書寫。

一、首次病程記錄

(一)由經治醫師或值班醫師書寫。

(二)應當在患者入院8小時內完成，注明書寫日期和時刻。具體內容另起一行書寫。

(三)內容包括：

1、患者一般情況：如姓名、性別、年齡等。

2、病例特點：主要病史；陽性體征及重要陰性體征；與主要疾病有關的輔助檢查結果。

3、診斷依據及鑒別診斷。

4、診療計劃。

5、急危重患者搶救，應詳述搶救經過、措施、效果、上級醫師診療意見以及向患者近親屬、單位告知病情的記錄。

二、日常病程記錄的書寫要求及內容

日常的病程記錄是病人住院期間病情變化及診療過程的經常性、連續性記錄。

(一)書寫要求

1、由醫師書寫，也可以由實習醫務人員或試用期醫務人員書寫。

2、書寫日常病程記錄時，首先標明記錄日期，另起一行記錄具體內容。

3、病危患者應當根據病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。

4、病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。

5、病情穩定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。

6、病情穩定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。

7、手術患者術前應有手術者及麻醉師查看患者的情況記錄。

8、手術后患者應連續記錄至少3天，以后視病情按上述要求記錄。

9、書寫病程記錄時，下次記錄應當緊接上次記錄，不要跨格留行。醫師簽名一般不要另起一行。

10、上級醫師應在24小時內檢查病程記錄的正確性，作必要的修改和補充，并簽名。

(二)日常病程記錄書寫內容

1、重要的癥狀、體征變化、并發癥的發生等，生活及心理狀態，并分析其原因。

2、對現病史或其他方面的資料進行補充。

3、輔助檢查結果的臨床床意義。各種器械檢查(如x線、B超、CT、MR、病理等)應及時注明檢查號碼。

4、診斷的確定、修改或補充依據。

5、記錄各種操作；重要的治療用藥，劑量和方法；療效與反應。

6、會診或有關領導及家屬意見。

7、反映三級查房情況(實無三級職務安排應有二級查房)；必須寫出查房的上級醫師全名，確切、詳細記錄病情分析意見，以明確責任。

8、危重病人的搶救經過，與家屬談話要點，必要時請家屬或單位簽字。

9、經搶救無效死亡者應由當班醫師立即記錄搶救經過、死亡時間、死亡原因和參加搶救人員等。

10、疑難病例的討論意見。

11、病情復雜而住院時間較長者，每月應寫階段小結。

12、法定傳染病的疫情報告。

病程中其他記錄，如術前小結、術前討論記錄、麻醉記錄、手術記錄、手術同意書、術后記錄、交接班記錄、階段小結、疑難病例討論記錄、死亡病例討論的記錄、轉科記錄、搶救記錄、會診記錄、特殊檢查、特殊治療同意書等內容詳見有關項目。

三、上級醫師查房記錄

上級醫師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分折及下一步診療意見的記錄。

1、主治醫師首次查房記錄應當于患者入院48小時內完成。

內容包括：查房醫師的姓名、專業技術職務、補充的病史和體征、診斷依據與鑒別診斷的分析及診療計劃等。

主治醫師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定。內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、對病情的分析和診療意見等。

2、科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格醫師查房的記錄。內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、對病情的分析和診療意見等。

3、上級醫師查房內容與頻率(次數)按照衛生部《全國醫院工作制度》的“查房制度”執行。

四、疑難病例討論記錄

由科主任或具有副主任醫師以上專業技術任職資格的醫師主持；召集有關醫務人員參加，對確診困難或療效不確切病例進行討論的記錄。病例討論應盡早進行。

內容包括：討論日期、主持人及參加入員姓名、專業技術職務、討論意見等。

五、交(接)班記錄

在患者的經治醫師發生變更時，交班醫師和接班醫師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結的記錄。

(一)交班記錄應當在交班前由交班醫師書寫完成。接班記錄應當由接班醫師于接班后24小時內完成。

(二)交(接)班記錄的內容包括交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、入院日期、主訴、人院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫師簽名等。

(三)交班記錄緊接病程記錄書寫，接班記錄緊接交班記錄書寫，不另立專頁，但需在橫行適中位置標明“交班記錄”或“接班記錄”。

(四)交班記錄應簡明扼要地記述患者主要病情，診治情況，手術方法和術中發現，計劃進行而尚未能及時實施的診療操作、器械檢查和手術，病人目前的病情和存在問題，今后診療意見、解決方法和其他注意事項。

(五)接班記錄應在復習病歷及有關資料的基礎上，再次重點詢問病史和體格檢查，力求簡明扼要，避免過多重復。著重書寫今后診斷、治療的具體計劃和注意事項。

六、轉科記錄

患者在住院期間需要轉科時，經轉入科室醫師會診并同意接收后，由轉出科室和轉入科室醫師分別書寫的記錄。包括轉出記錄和轉人記錄。

(一)轉出記錄由轉出科室醫師在患者轉出科室前書寫完成(緊急情況除外)，并經主治醫師審簽。

(二)轉出記錄應精練而全面地書寫，尤其對于目前的病情治療及注意事項，更應交待清楚無誤，以免轉科時造成病情延誤或突變。

(三)轉出記錄緊接病程記錄書寫，不另立專頁，但需在橫行適中位置標明“轉出記錄”。

書寫內容：

1、一般項目：入院日期、轉出日期、姓名、性別、年齡。

2、主訴、入院情況與診斷、治療經過、目前情況與診斷。

3、轉科目的，會診意見。

4、提請轉入科室注意的事項。

5、醫師簽全名。

(四)轉入記錄由轉入科室醫師于患者轉入后24小時內完成。重點記錄轉入后的問診、體檢及診療計劃。轉入記錄緊接病程記錄書寫，在橫行適中位置標明“轉入記錄”。

書寫內容

1、一般項目：人院日期、轉入日期、姓名、性別、年齡。

2、轉科前的病情，轉入目的。

3、轉入本科后問診和體檢結果。重點寫明轉入本科診治的疾病情況。

4、今后的診療計劃。

七、階段小結。

患者住院時間較長，由經治醫師每月所作病情及診療情況總結。

內容包括：入院日期、小結日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫師簽名等。

’

交(接)班記錄、轉科記錄可代替階段小結。

八、搶救記錄

在患者病情危重時，采取搶救措施時作的記錄。

內容包括：病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫務人員姓名及專業技術職務等。記錄搶救時間應當具體到分鐘。

九、會診記錄(含會診意見)

患者在住院期間需要其他科室或者其他醫療機構協助診療時，分別由申請醫師和會診醫師書寫的記錄，包括申請會診記錄和會診意見記錄。

(一)申請會診記錄

1、應當簡要載明患者病情及診療情況(簡要病史、體征、有關實驗室和器械檢查資料、擬診疾病)、申請會診的理由和目的，申請會診醫師簽名等。科間會診應簡明扼要，院外會診應詳細書寫。

2、緊急會診應在申請會診記錄單左上角用紅筆標明“急”字。

3、申請會診記錄由住院醫師負責填寫，也可由實習醫師填寫，總住院醫師或主治醫師審簽。院外會診需經科主任審簽。

(二)會診意見記錄：

1、由會診醫師負責書寫。集體會診由參加會診醫師分別書寫會診意見并簽名，經治醫師負責匯總會診意見，上級醫師審簽。

2、會診意見記錄應包含會診意見、會診醫師所在的科別或者醫療機構名稱、會診時間及會診醫師簽名等。

3、科間會診一般要在48小時內完成；急診會診應當隨請隨到。

4、會診醫師不能決定的問題，應請示本科上級醫師或帶回科室討論。需轉科或轉院，應寫明具體時間和聯系人。

十、術前小結

在患者手術前，由經治醫師對患者病情所作的總結。

內容包括：簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項等。

(一)術前小結書寫要求：

1、手術前小結由經治醫師于手術前書寫，主治醫師審簽。

2、術前小結緊接病程記錄，但須在橫行適中位置標明“手術前小結”。

(二)書寫內容：

1、患者姓名、性別、年齡。

2、簡要病情、主要體征及重要實驗室和器械檢查結果，術前診斷。

3、手術指征。

4、手術前討論意見(綜述)。

5、術前準備情況。

6、擬施手術日期、手術名稱和方式、擬施麻醉方式。

7、手術中可能發生的危險、意外及處理措施。

8、病人、家屬或單位意見。

9、根據手術種類，必須時報請有關科、院領導審批。

十一、術前討論記錄

因患者病情較重或手術難度大，手術前在上級醫師主持下，對擬實施手術方式和術中可能出現的問題及應對措施所作的討論。

內容包括：術前準備情況及病人耐受手術的能力的估計、手術指征、手術方案、可能出現的困難、危險、意外及防范措施、麻醉科會診意見、參加討論者的姓名、專業技術職務、討論日期、記錄者的簽名等。

(一)手術前討論是防止疏忽、差錯，保證手術質量的重要措施之一，必須認真執行。手術前討論在術前準備基本完成時進行，也是對術前準備工作的最后一次檢查。

(二)大型較復雜疑難及新開展的手術應由科主任、副主任以上醫師組織討論，手術醫師、麻醉醫師、護士長、護士及有關人員參加，特殊病例，需有院領導參加。由經治住院醫師記錄，主治醫師審簽。

(三)術前討論應另立專頁記錄，并將“總結意見”記入病程記錄中。其格式如下：

姓名、性別、年齡、床號、住院號。

時間：年、月、日。

參加入員：(注明專業技術職稱、職務)。

主持人：

術前討論記錄：

①病情摘要：

②發言人及意見：總結意見：(由主持人總結)

記錄者簽名

年、月、日

十二、手術記錄

由手術者書寫的反映手術一般情況、手術經過、術中發現及處理等情況的特殊記錄。

(一)手術記錄由手術者書寫，特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。手術記錄應當在手術后24小時內完成，注明記錄的時間。手術記錄應當另頁書寫。

(二)手術記錄書寫內容：

1、患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號。

2、手術日期、術前診斷、術中診斷、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方法等基本項目。

3、手術經過：

(1)手術時患者體位，皮膚消毒方法，消毒巾的鋪蓋，切口部位、長度、解剖層次。

(2)詳細記錄探查及主要病變部位、情況、與鄰近臟器或組織的關系。腫瘤應記錄有無轉移、淋巴結腫大等情況。有的可以用簡圖示之。

(3)手術的理由、方式及步驟，包括離斷、切除病變組織或臟器的名稱及范圍，修補、重建組織與臟器的名稱，吻合口大小、縫合方法、縫線種類、引流材料或者術中須留置醫療器材的名稱、數目和放置部位；吸引物的性質及數量。

(4)術畢敷料及器械的清點及患者情況。

(5)送檢化驗、培養、病理標本的名稱及病理標本的肉眼所見情況。

(6)術中患者情況：出血量、輸血量，特殊處理和搶救情況。

(7)術中麻醉情況，麻醉效果是否滿意。

手術記錄的格式見附錄。

十三、術后首次病程記錄

由參加手術的醫師在患者術后即時完成的病程記錄。

術后首次記錄緊接病程記錄書寫，于術后即時完成，并在橫行適中位置標明“術后記錄”。

內容包括：手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經過、術后處理措施、引流物情況、術后應當特別注意觀察的事項，患者返回病房情況。

十四、麻醉記錄

由麻醉醫師在麻醉實施中書寫的麻醉經過及處理措施的記錄。內容包括患者一般情況、麻醉前用藥、術前診斷、術中診斷、麻醉方式、麻醉期間用藥及處理、手術起止時間、輸液和輸血情況、麻醉醫師簽名等。

麻醉記錄應當另頁書寫。

十五、手術護理記錄(見護理文件書寫部分)

十六、特殊檢查、治療記錄

反映特殊檢查治療的過程、檢查治療過程中發現及處理情況、檢查治療結果等的特殊記錄。由施治醫師負責書寫，在特殊檢查、治療結束后24小時內完成，緊接病程記錄書寫，并在橫行適中位置標明“特殊檢查、治療記錄”。

內容包括：檢查治療日期、項目名稱、準備情況、參加人員、麻醉方式、檢查治療經過、發現問題及處理、檢查治療后應當特別注意的事項等。

病歷中其他記錄書寫要求

一、死亡記錄書寫要求

(一)死亡記錄是由經治醫師對死亡患者住院期間診療和搶救經過的記錄，應當在患者死亡后24小時內完成。

(二)應另立專頁書寫。記錄死亡時間應當具體到分鐘。

(三)死亡記錄書寫內容包括：

1、一般項目：姓名、性別、年齡、科別、死亡科別、床號、住院號、入院時間、死亡時間(注明時、分)。住院天數、入院診斷、死亡診斷、記錄時間(注明時、分)。’

2、入院情況，包括主要病史，陽性體征，有關實驗室檢查及器械檢查結果。

3、診療經過(重點記錄病情演變、搶救經過)。

4、死亡原因及死亡診斷。

5、對死亡病例不論診斷明確與否，應努力說服死者家屬，作尸體病理解副，并將尸體檢查結果納入病歷存檔。

二、死亡病例討論記錄

在患者死亡一周內，由科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的醫師主持(必要時由醫療行政部門組織)，醫護和有關人員參加，對死亡病例進行討論、分析的記錄。

(一)死亡病例討論應重點分析死亡原因等。

(二)應另立專頁，其內容包括：

1、討論時間、主持人、參加者的姓名、專業技術職務(職稱)。

2、死亡患者姓名、性別、年齡、入院時間、死亡時間、病案號、死亡診斷(包括尸檢和病理診斷)。

3、參加人員發言記錄，重點記錄診斷意見、死亡原因分析、搶救措施意見、經驗總結以及國內外對本病診治的先進經驗等。

4、主持人的總結意見。

死亡患者的門診病歷附在住院病歷后一并歸檔。

三、出院記錄

由經治醫師對患者此次住院期間診療情況的總結。應當在患者出院后24小時內完成。

(一)患者出院時由經治醫師書寫出院記錄，應簽署全名并由上級醫師審簽。

(二)出院記錄應另立專頁，并在橫行適中位置標明“出院記錄”。

(三)內容包括：

1、姓名、性別、年齡、住院號、入院日期、出院日期、住院天數、人院診斷、出院診斷。

2、入院情況：主要病史、癥狀體征、有診斷意義的實驗室檢查結果、各種器械檢查的結果和檢查號碼(如x線、B超、CT、ECT、MR、病理檢查等)。

3、住院期間的診療經過，重點記錄病情演變、搶救經過，手術日期及手術名稱，切口愈合情況。

4、出院情況：包括出院時存在的癥狀、體征、合并癥和后遺癥。

5、出院診斷及各診斷的治療結果(治愈、好轉、未愈、惡化、轉院、自動出院)。

6、出院醫囑：繼續治療(藥物、劑量、用法、療程期限)，工作、休息(期限)、復診及應注意事項。

7、門診隨訪計劃及要求。

8、門診病歷應注明本次住院號。

四、醫囑

醫師在醫療活動中下達的醫學指令。

(一)醫囑內容及起始、停止時間應當由醫師書寫。

(二)醫囑內容應當準確、清楚，每項醫囑應當只包含一個內容，并注明下達時間，應當具體到分鐘。

(三)醫囑的種類：

1、長期醫囑：有效時間在24小時以上，醫師注明停止時間后即失效。

2、臨時醫囑：有效時間在24小時以內，應在短時間內執行，有的需要立即執行。

3、備用醫囑：根據病情需要分為長期備用醫囑(PRN)和臨時備用醫囑(SOS)二種。

長期備用醫囑有效時向在24小時以上，寫在長期醫囑單內，須由醫師注明停止時間后方為失效。護士執行后，應在臨時醫囑單上記錄相應內容、執行時間，并簽名。

臨時備用醫囑僅在醫師開出后12小時內有效，寫在臨時醫囑單內，過期尚未執行則失效。

(四)醫囑不得涂改。需要取消時，應當使用紅色墨水標注“取消”字樣地名。若為一組的醫囑“取消”應寫在第一項醫囑的左前面，并由醫師簽名于整組醫囑最后面。

(五)一般情況下，醫師不得下達口頭醫囑。因搶救急危患者需要下達口頭醫囑時，護士應當復誦一遍。搶救結束后，醫師應當即刻據實補記醫囑。

(六)長期醫囑單的內容：患者姓名、科別、住院病歷號(或病案號)、頁碼、起始日期和時間、長期醫囑內容(主要包括護理常規、護理級別、護理；隔離種類、飲食、體位、各種檢查和治療、病危病重、藥物的名稱、劑量和用法)、停止日期和時間、醫師簽名、執行時間與執行護士簽名。

(七)臨時醫囑單的內容：醫囑時間、臨時醫囑內容、醫師簽名、執行時間、執行護士簽名。

(八)凡轉科、手術、分娩后及重整醫囑，在長期醫囑的最后一項下面，劃一條紅線。若上一頁最后一行寫滿，需在新一頁的第一項醫囑的頂線上劃一條紅線，若上一頁僅剩一行，可不寫醫囑，但需注明“空格”。凡長期醫囑單超過三張，必須重整；并在醫囑欄的中央寫上“重整醫囑”及重整時間并簽名。重整醫囑應按原來的日期順序抄錄。

(九)醫囑一般必須在每日上午十時以前開出。除新入院或危急病員因病情需要后，一般不再另開當日醫囑。新人院病員，一般在入院二小時內開出，危急重病員應隨時開出。

(十)長期醫囑，若因特殊原因不能執行，應由醫師注明停止，并寫明停止日期、時間。醫師和執行護土均應簽名。

(十一)更改醫囑，應先停止原醫囑再重開醫囑。

(十二)兩種以上藥物組成一組醫囑；如只停用其中一種藥物時應停止全組醫囑然后重開。

五、輔助檢查報告單

患者住院期間所做各項檢驗、檢查結果的記錄。

內容包括：患者姓名、性別、年齡、住院病歷號(或病案號)、檢查項目、檢查結果、報告日期、報告人員簽名或者印章等。

六、手術同意書

在手術前，經治醫師向患者告知擬施手術的相關情況，并由患者簽署同意手術的醫學文書。

內容包括：術前診斷、手術名稱、術中或術后可能出現的并發癥、手術風險、患者簽名、醫師簽名等。

七、輸血治療同意書

經治醫師給患者實行輸血治療前，應向患者或其家屬告知輸血的目的、可能發生的輸血反應和經血液途徑感染疾病的可能性，由醫患雙方共同簽署輸血治療同意的醫學文書。

內容包括：患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、輸血目的、輸血史、輸血成分、臨床診斷、輸血前檢查、輸血時可能發生的主要疾病，受血者和醫師簽名。

八、麻醉同意書

經治麻醉醫師在醫患雙方共同簽署手術同意書后，應當與患者進行麻醉前談話，告知實施麻醉的相關情況，并由患者簽署同意麻醉的醫學文書。

內容包括：患者姓名、性別、年齡、科別、床號、住院號、術前診斷、麻醉方式、手術名稱、麻醉可能發生的危險和意外及并發癥，所用藥物的不良反應，患者簽名、醫師簽名等。

九、特殊檢查、特殊治療同意書

在實施特殊檢查、特殊治療前，經治醫師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關情況，并由患者簽署同意檢查、治療的醫學文書。

內容包括：特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現的并發癥及風險、患者簽名、醫師簽名等。

特殊檢查、特殊治療的含義：是指具有下列情形之一的診斷、治療活動；

(一)有一定危險性，可能產生不良后果的檢查和治療；

(二)由于思者體質特殊或者病情危篤，可能對患者產生不良后果和危險的檢查和治療；

(三)臨床試驗性檢查和治療；

(四)收費可能對患者造成較大經濟負擔的檢查和治療。

十、病歷摘要的書寫內容

包括病史、體格檢查、實驗室與器械檢查的主要陽性發現和有重要鑒別診斷意見的陰性資料，應簡明扼要，能反映病情的基本特點和診斷依據。

第二篇：書寫內容及要求

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尊敬的家長們：

世紀英才建校十八年以來，感謝各位家長的一路陪伴。同時我校活潑有趣的教學，嚴謹有序的管理，貼心細致的服務，只希望換來更多孩子與家長的支持和認可。我校增設課程，試聽課活動火熱進行中，歡迎家長和孩子們熱情加入！

★ 《KB劍橋國際少兒英語》

★ 小學二、三、四、五年級的閱讀寫作班

★ 小學三、四、五年級精品數學班

★ 初中一、二、三年級數學班

★ 小中考史地生集訓班

★ 初四中考沖刺班

★ 暑期特色班

“第十九屆英文規范書寫比賽”英文書寫比賽

各教材決選參賽內容及要求

同學們，在你們通過比賽的初選后，老師會發放比賽決賽的統一紙張，請按照以下要求規范書寫，參加最后的決選。

一、NIE兒、KB教材：書寫字母或單詞

1.書寫字母：第一行書寫8-9個字母，下面每行內容與第一行保持一致。

2.書寫單詞：第一行書寫5-6個單詞，下面每行內容與第一行保持一致。

二、TOP、NSE、NIE少、培優小學、JNCE教材：書寫諺語

1.每行書寫一句諺語；

2.諺語內容書寫以下六句話；只書寫英文部分，不加漢語

★ Humility often gains more than pride.謙遜往往比驕傲獲益更多。

★ Deliberate in counsel, prompt in action.考慮要仔細,行動要迅速.★ All rivers run into sea.海納百川

★ He that promises too much means nothing.承諾過多等于零

★ For man is man and master of his fate.人就是人，是自己命運的主人

★ Do one thing at a time, and do well.一次只做一件事，做到最好

三、MSE、SBS、培優中學、NIE（初）教材：書寫短文

1.短文內容自選，以寫滿整張紙為準；

2.短文書寫無須加入“短文題目”

注意事項：

1.請保持紙張的完整和整潔；

2.決選作品統一用黑色中性筆書寫；

3.“家長寄語”由家長填寫。

世紀英才教學部二0一四年三月

第三篇：住院病歷書寫

住院病歷書寫

一.住院病歷書寫

?書寫時間和審閱要求

①新入院患者由住院醫師在24小時內完成住院病歷。

②對入院不足24小時的患者，可只書寫24小時出入院記錄，內容包括：主訴、入院時間、入院時的情況、查體、入院診斷、救治經過、輔助檢查結果、出院理由、出院時間、出院診斷、出院醫囑。

③入院不足24小時死亡的患者，可只書寫24小時死亡記錄，內容包括：主訴、入院時間、入院時的情況、查體、入院診斷、搶救經過、死亡時間、死亡原因、死亡診斷。④急癥和危重患者入院后，值班醫師要求及時書寫首次病程記錄，在不妨礙搶救的前提下，盡快完成病歷。

⑤轉科醫師或進修醫師書寫的病歷由本院醫師修改、補充以及審閱簽字。上級醫師修改過多或書寫不合格者應重寫。

⑥住院時間過長的患者，每月應寫一次階段小結。階段小結原則上由醫師按有關規定格式書寫，由上級醫師負責審閱簽字。交（接）班記錄、轉科記錄可代替階段小結。

⑦醫師變更時，由交班醫師在交班前完成交班記錄；接班后，由接班醫師及時完成接班記錄。

⑧患者轉科時，由轉出病房醫師及時書寫轉科記錄，接收病房醫師于患者轉入后24小時內完成接收記錄。轉科患者屬危重患者時，應及時完成接收記錄。

⑨凡轉入ICU、CCU者，由ICU、CCU醫師及病房主管醫師記錄搶救情況。

?病程記錄書寫要求

①病情穩定的患者，病程記錄每2-3天記錄一次，慢性病人一周記錄2次；凡下了病危通知的患者，每日均應有記錄，危重患者病情變化時應隨時記錄；住院1個月以上，病情較穩定的患者可每5天記錄一次。

②患者入院當天由經治醫師或值班醫師在患者入院后8小時內完成首次病程記錄。其書寫內容包括病例特點、診斷及必要的鑒別診斷以及診療意見。

③日常病程記錄由主管醫師書寫。記錄內容包括：上級醫師以診斷和鑒別診斷的分析，當前診治措施、療效的分析以及下一步診療意見；患者病情發展或變化（主要癥狀和體征的判定，處理情況及治療效果）；與治療和預后有關的重要化驗結果和特檢報告，應有確切的記錄；重要治療的名稱、方法、療效及反應和重要醫囑的修改及理由；凡待診、診斷不明確或原診斷需修正時，應及時進行修正并記錄修正診斷的依據和理由；胸穿、腹穿、骨穿、腰穿、心包穿刺、腎穿刺、床旁靜脈切開等各種診療操作經過均按統一格式記錄書寫；胃鏡、纖支鏡、膽道鏡、直腸鏡、膀胱鏡、肝穿刺等重要操作后，均應有相應的病程記錄；患者以及其委托人（代理人）拒絕治療或檢查，應有相關記錄，并說明拒絕的理由；與患者委托人（代理人）交談的主要內容以及對其交待的特殊事項應有記錄；手術患者術中改變麻醉方式、手術方式和臨時決定摘除器官應有委托代理人同意的記錄和簽字；患者出院當日應有記錄，重點記錄患者出院時的情況；自動出院者，應記錄注明。

④新入院患者兩天內，主治醫師應進行首次查房。首次查房記錄重點記錄主治醫師對診斷的分析依據和治療用藥的依據，凡記錄上級醫師查房內容時，均應記錄查房醫師的職稱。

⑤上級醫師查房后2-3天內，主治醫師應檢查審閱記錄是否完整、準確并簽字。

⑥醫師（除副主任醫師級別以上）所書寫的入院記錄、首次病程記錄及上級醫師查房記錄須由上級醫師審閱簽字。

⑦患者住院期間需他科醫師協助診治時，按《會診制度》規定進行會診，同時，分別由申請醫師和會診醫師書寫申請會診記錄和會診記錄。

⑧多科會診時，由主管醫師按統一書寫格式要求書寫會診記錄，每個發言醫師的分析記錄在會診本上，病歷只記錄較統一的總結性診斷和診療措施意見。

⑨凡危重、急癥患者的病程記錄中，必須有三級醫師的查房記錄。記錄時，應寫出查房醫師的姓名和相應的職稱。

⑩危重患者搶救記錄必須反映出整個搶救過程，包括：上級醫師的指示、搶救治療使用的藥物、搶救措施、患者病情的轉歸等。

11在實施保護性醫療措施時，經治醫師按有關法律法規征詢患者委托代理人意見后，○

決定是否告知患者本人。其決定意見應當及時記錄，并有患方委托代理人簽名認可。

?專項記錄書寫要求

①手術患者必須填寫“手術同意書”

②外科手術患者均上麻醉醫師填寫表格式麻醉記錄

③在術后24小時內，手術醫師必須完成手術記錄。

④患者死亡后，經治醫師應在24小時內，按統一格式填寫死亡記錄，并在一周內完成死亡討論和記錄。

⑤患者出院后，經治醫師應在24小時內完成出院記錄。

⑥病歷首頁一律由經治醫師按要求負責填寫。首頁的入院診斷以患者入院第一次主治醫師查房診斷意見為準。

⑦病歷首頁疾病的治愈、好轉判定標準，一律按照《四川省住院患者治療效果評定標準》或衛生部《病種質量評定標準》填寫，危重患者搶救成功標準按照《急癥搶救標準和搶救成功標準》填寫。

⑧每例出院患者，必須按四川省衛生廳有關文件要求填寫《醫院感染個案登記表》。

第四篇：住院病歷書寫格式

住院病歷書寫格式

（一）一般項目

姓名：籍貫：

性別：現住址：

年齡：工作單位：

婚姻：人院日期：

職業：記錄日期：

民族：病史陳述者：（注明可靠性）

一般項目必須逐項認真填寫。注意年齡要寫歲數，不得寫“成”、“孩”、“老”;職業應具體寫明工作和職務名稱；籍貫指出生地點；住址農村詳至自然村、門牌號，城市詳至街道、門牌號碼、單元號等，工廠要求寫到車間班組，機關要求寫到科室；人院日期要注明人院時間（年、月、日、時）；病史陳述者成人患者由本人訴述，神志不清者要求寫出代訴者姓名及與患者關系等，兒童應寫其父（母）姓名及工作單位、地點。

（二）病史病史包括主訴、現病史、既往史、個人史、婚姻月經生育史、家族史等。

1.主訴主訴是指患者的主要癥狀、體征及發生時間或持續時間。力求簡明扼要。主訴多于一項者，則按發生的先后次序分別列出。

2.現病史現病史圍繞主訴，按癥狀出現的先后，詳細敘述疾病發生發展變化的過程及診療情況。主要包括：

（1）發病情況何時、何地、如何起病，起病急緩，發病的可能原因和誘因（必要時包括起病前的有關情況）。

（2）主要癥狀（或體征）的發生和發展情況注意描述主要癥狀（或體征）出現的時間、順序、部位、性質、程度及其演變過程。對慢性病以及舊病復發的患者，應詳細記錄第一次發作的情況，以后過程中的變化及最近一次發作的情況，直至人院時為止。

（3）伴隨癥狀注意其特點及變化。對具有診斷意義的重要陽性和陰性癥狀（或體征）應詳細加以說明。

（4）與現病有關的病史雖然有關病史年月較久，仍屬現病史，如風濕性心臟瓣膜病患者的現病史，應從風濕熱初發時開始。

（5）診療經過包括診療日期、檢查結果，所用藥物、劑量、用法、手術方式及療效等。

（6）發病以來患者的全身情況如精神、體力、體重、睡眠、食欲、大小便改變，在現病史的最后予以說明。

現病史內容力求概括、精練，重點突出，主次分明。

3.既往史既往史指本次發病以前患者的健康和疾病情況。應注意追問與本次發病有關的既往病史；預防接種及傳染病接觸史；手術或外傷史及過敏史。為了預防遺漏，可按系統結合有關癥狀進行查詢及描寫。

（1）呼吸系統有無咳嗽，咳嗽的性質、發生和加劇的時間，咳嗽程度、頻率、與氣候變化及體位改變的關系；咳（咯）痰的特點、顏色、豁稠度和氣味等；咯血的性狀、顏色和量；呼吸困難的性質、程度和出現的時間；胸痛的部位、性質以及與呼吸、咳嗽、體位的關系；有無發冷、發熱、盜汗、食欲不振等；既往有無呼吸系統疾病，有無與肺結核患者密切的接觸史。并了解職業性質、工作環境和居住條件，有無吸煙及吸煙量的多少。

（2）循環系統有無心悸，發生的時間與誘因；有無心前區疼痛，疼痛的性質、程度及出現和持續的時間；有無放射痛，放射的部位，引起疼痛發作的誘因和緩解方法；呼吸困難出現的誘因和程度，發作時與體力活動和體位關系；有無水腫，水腫出現的部位和時間；尿量多少，晝夜的改變；有無腹水、肝區疼痛、頭疼、頭暈、暈厥等。既往是否有過類似的癥狀。有無風濕熱、心臟疾病、原發性高血壓、動脈硬化等病史。女性患者應詢問妊娠、分娩時的情況

（3）消化系統有無口腔疾病、食欲改變、暖氣、反酸、腹脹、腹痛、腹瀉，出現的緩急程度、持續的時間及進展情況，上述癥狀與食物種類、性質的關系及有關精神因素的影響；嘔吐發生的時間、誘因、次數，嘔吐物的內容、量、顏色及氣味，嘔血的量及顏色；腹痛的部位、程度、性質和持續時問，有無規律性，是否向其他部位放射，與飲食、氣候及精神因素的關系，按壓后疼痛減輕或加重；排便次數、糞便顏色、性狀、量和氣味，排便時有無腹痛和里急后重；患者是否伴有發熱與皮膚鉆膜黃染；體力、體重的改變。此外，還應詢問飲食衛生及習慣，有否飲酒嗜好及飲用量多少。

（4）泌尿系統有無排尿困難、尿痛、尿頻、尿急；尿量（夜尿量）多少，尿的顏色、清濁度，有無尿儲留及尿失禁等；有無腹痛，疼痛部位，有無放射痛；既往有無咽炎、高血壓、水腫、出血等病史；有無鉛、汞化學毒物中毒史

（5）造血系統有無乏力、頭暈、眼花、耳鳴、煩躁、記憶力減退、心悸、舌痛、吞咽困難、惡心、食欲異常等；皮膚貓膜有無蒼白、黃染、出血點、淤血、血腫；有無淋巴結及肝、脾大，骨骼疼痛等；營養、消化和吸收情況；有無化學藥品、工業毒物、放射性物質的接觸史

（6）內分泌及代謝系統有無畏寒、怕熱、多汗、乏力、頭痛、視力障礙、心悸、食欲異常、煩渴、多尿、水腫等；有無肌肉震顫及痙孿；性格、智力、體格、性器官的發育。骨骼、甲狀腺、體重、皮膚、毛發的改變；有無外傷、手術、產后出血；親屬的健康狀況。

（7）神經系統有無頭痛（部位、性質、時間）、失眠、記憶力減退、意識障礙、暈厥、痙攣、癱瘓、視力障礙、感覺及運動異常、性格失常、感覺與定向力障礙。如疑有精神狀態改變，還應了解情緒狀態、思維過程、智能等

（8）肌肉骨骼系統有無肢體肌肉麻木、疼痛痙攣、萎縮、癱瘓等；有無關節腫痛、運動障礙、外傷、骨折、關節脫位、先天缺陷等。

4.個人史包括以下內容：

出生、成長及居留的地點和時間。

生活及飲食習慣、煙酒嗜好（包括攝人量和持續時間）。

過去及目前職業、工作環境、勞動保護及工作情況；有無經常與有害物質及傳染病接觸史。

精神狀態、性格，有無重大精神創傷史。

對兒童患者，除需了解母親懷孕及生產過程（順產、難產）外，還應了解小兒患者的喂養史、生長發育史及預防接種史。

5.婚姻、月經及生育史

（1）婚姻史結婚年齡、配偶健康情況、性生活情況，若配偶已死亡應記錄死亡原因及時間。

（2）月經及生育史初潮年齡、經期日數、間隔日數、閉經年齡或末次月經日期；月經的顏色、量；有無痛經、白帶；有無流產、早產、剖宮產、死產及產褥熱史；妊娠胎次、分娩次數，計劃生育情況。近親結婚者亦應寫明。

6.家族史主要了解家族成員及其直系家屬的健康情況。

父母、兄弟、姐妹及子女的健康情況和年齡，有時要詢問祖輩如祖父母、外祖父母等。如已死亡，記錄死亡原因及年齡。

有無傳染病史及與遺傳有關的疾病。必要時繪出家系圖表。

必要時應了解與患者密切接觸的非直系親屬的健康狀況。

（三）體格檢查體格檢查必須認真仔細，按部位和系統順序進行，既有所側重。又不遺漏陽性體征。對患者既要和藹，又要嚴肅。在查體時要集中精力，手法輕柔，注意患者的反應，冷天要注意保暖。對危、重、急癥患者可先重點檢查，及時搶救，不要過多搬動，以免加重病情，待病情穩定后再做詳細檢查。體格檢查的具體內容是：

1一般情況體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重，發育（正常、異常），營養（良好、中等、不良），體位（自主、被動、強迫、輾轉體位），面部表情（安靜、煩躁、痛苦、急、慢性病容）及某些特殊病容（如二尖瓣病容、甲狀腺功能亢進病容等），意識狀態（清醒、模糊、嗜睡、昏迷、澹妄及與醫師查體的合作情況），姿勢、步態（有無異常姿勢、步態）。

2.皮膚及勃膜顏色（潮紅、蒼白、發給、黃染、色素沉著），皮疹，出血，蜘蛛痣，皮下結節或包塊，水腫，濕疹，彈性，潰瘍，疤痕及壓痛，毛發分布及皮下脂肪。

3.淋巴結全身表淺淋巴結有無腫大，腫大的部位、大小、數目、硬度、移動度，有無粘連、瘺管、疤痕及壓痛等。

4.頭部及其器官

（1）頭顱大小，形狀，壓痛，結節，腫塊，疤痕，頭發（疏密、光澤、分布）。嬰兒患者要記錄前因門大小，飽滿或凹陷。

（2）眼眉毛（脫落），睫毛（倒睫），眼瞼（浮腫、下垂、運動、內外翻），眼球（凸出、凹陷、運動障礙、震顫、斜視、壓力），結膜（充血、水腫、蒼白、出血、濾泡），鞏膜（黃染），角膜（透明、云翁、白斑、潰瘍、反射），瞳孔（大小、形態、對稱、對光反射及調節反應），視力，視野，眼底（必要時檢查）。

（3）耳外形，聽力，外耳道分泌物，乳突壓痛

（4）鼻外形，鼻翼扇動，鼻塞，分泌物，出血，鼻中隔偏曲，穿孔，鼻竇壓痛。

（5）口腔氣味，唾液分泌。

“唇顏色（蒼白，發組），畸形，疤疹，較裂，潰瘍色素沉著，口角偏斜等

2）牙齒齲齒，缺齒，義齒，殘根，牙不齊（以-+-標明位置）。

3）齒眼色澤，腫脹，潰瘍，溢膿，出血，鉛線

4）口腔貓膜潰瘍，出血，充血，滲出物，鉆膜斑疹，白斑，腮腺開口。

5）舌形態，舌苔，乳頭，異常色素，潰瘍，運動，震顫，偏斜等。

6）扁桃體大小，充血，滲出物，假膜，膿栓。

（6）咽充血，腫脹，后壁濾泡增生，分泌物，假膜，膿栓。

（7）喉發音清晰，沙啞，喘鳴，失音。

5.頸部是否對稱。有無頸項強直、頸部有無抵抗感、頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征，頸靜脈異常搏動。氣管位置，甲狀腺（大小、形狀、異常搏動、硬度、壓痛、結節、震顫、血管雜音等）。

6.胸部胸廓（對稱、畸形、局部隆起或凹陷、異常搏動、壓痛、靜脈曲張），呼吸（頻率、節律、深度），乳房（對稱、包塊、壓痛、乳頭分泌物、內陷），皮膚。

（1）肺臟

1）視診呼吸運動（兩側對比：對稱、不對稱、增強、減弱），肋間隙（正常、增寬、變窄）。

2）觸診有無語顫、胸膜摩擦感、皮下捻發感。

3）叩診叩診音（清、濁、實、過清音、鼓音），肺尖寬度，肺下界肺下緣移動度。

4）聽診呼吸音的性質、強弱、異常呼吸音，有無干、濕性哆音、胸膜摩擦音、語音傳導等。記錄其異常改變的部位及范圍。

（2）心臟及血管

1）視診心尖搏動的位置、范圍、強度。心前區有無異常隆起及搏動，其部位、范圍等。

2）觸診心尖搏動（位置、范圍、性質），有無震顫（部位、期間）、心包摩擦感。

3）叩診心臟相對濁音界，用左右2、3、4、5肋間距正中線的距離（cm）表示，并注明鎖骨中線到前正中線的距離。

4）聽診心率、心律〔有心律失常時詳細記錄其特點），心音（強度、分裂、額外心音、奔馬律），雜音（部位、性質、期間、強度、傳導方向），心包摩擦音。

5）血管撓動脈、脈搏頻率、節律（規則、不規則、脈搏短細），強度（兩側對比），動脈壁的性質、緊張度，有無奇脈、水沖脈、交替脈、重搏脈等。

主動脈有無異常搏動、震顫、動脈瘤。

周圍血管毛細血管搏動、槍擊音。

7.腹部主要包括以下幾個方面。另外，有腹水時，測量腹圍。

（1）視診外形（對稱、平坦、膨隆、凹陷），有無癱痕、皮疹，色素、條紋，呼吸運動，臍周圍靜脈是否曲張及血流方向，胃型及胃腸蠕動波，廟，上腹部搏動等。

（2）觸診腹肌緊張度，有無壓痛、反跳痛、液波感、異常搏動，膀朧膨脹，包塊（部位、大小、形狀、硬度、壓痛、移動等）

1）肝臟大小（右鎖骨中線肋下與劍突下的大小，以cm表示），邊緣的鈍銳，質地、壓痛、表面光滑或結節感。

2）脾臟大小、質地、壓痛、切跡、表面及邊緣情況。脾臟大小的測量，限于中等以上脾大之測量。

3）膽囊可否觸及，大小、形態、壓痛。

4）腎臟可否觸及，大小、形態、壓痛、硬度、移動度。輸尿管有無壓痛。

（3）叩診肝濁音界、肝區叩擊痛，腎區擊痛，移動性濁音，高度鼓音

（4）聽診腸鳴音（正常、增強、減弱、消失），有無氣過水音，血管雜音，胎心音。

8.肛門及直腸 有無脫肛、肛裂、肛瘺及痔，直腸指診（有無狹窄，括約肌緊張度，觸痛，內痔），前列腺大小、硬度、壓痛。肛檢后應注意指套的顏色，有無血染，特別注意有無觸及包塊（大小、位置。硬度、光滑度、移動度）。

9.外生殖器陰毛分布及其形狀，有無畸形、炎癥、潰瘍，包皮（過長、包莖），睪丸，附睪（大小、硬度、壓痛），有無隱睪，陰囊腫大，鞘膜積液及其透明度，精索靜脈曲張等。女性生殖器如需檢查，須請婦科醫生或在女工作人員的陪同下進行。

10.脊柱及四肢

（1）脊柱 有無側彎、前凸、后凸、壓痛、叩擊痛，運動度。

（2）四肢 有無畸形、杵狀指（趾），靜脈曲張，四肢動脈搏動（足背、脛后、胭窩），骨折，骨擦音，關節（紅腫、疼痛、積液、脫臼、活動度、強直、畸形），有無肌肉萎縮、肢體癱瘓、水腫或肌張力增強。

11,神經系統

（1）生理反射檢查 膝反射，跟腱反射，肱二、三頭肌反射，腹壁反射，睪丸反射，角膜反射。

（2）病理反射 巴賓斯基征，奧本海姆征，戈登征，克匿格征，布魯金斯基征。

（3）其他 必要時做其他感覺、運動及某些特殊神經系統檢查

（四）實驗室檢查及其他特殊檢查血、尿、大便常規檢查，肝、腎功能檢查及器械檢查，如x線、心電圖、超聲波、肺功能、CT、核醫學檢查等

（五）病歷摘要或專科所見把病史、體格檢查、實驗室及其他檢查的主要資料摘要綜合，要重點突出陽性發現，能反映基本病情，提示診斷依據。專科所見主要記錄專科的特殊情況，如外科所見、婦科所見等。

（六）初步診斷初步診斷應按疾病的主次列出，與入院有關或對生命有威脅的疾病排列在前。診斷應包括病因、病理解剖診斷、癥狀診斷和病理生理診斷（功能分級診斷）。

（七）記錄者簽字簽字應寫在病歷最后的右下方，要簽全名。實習、進修醫師在自己的簽名上畫一條斜線（/XXXX），以便上級醫師修改后簽字。

第五篇：住院病歷書寫

住院期間病案書寫的內容與要求

-----------入院病歷

一、入院病歷

一般項目 姓名、性別、實足年齡、婚否、籍貫（須寫明國籍、省、市及縣別）、民族、工作單位、軍兵種、職務或職業及工程、地址、入院日期（急癥或重癥應注明時刻）、病史采取日期、病史記錄日期、病情陳述者（如由患者自述，此項免記）。

主訴 患者感受最主要的癥狀或體征及其持續時間（時間短者應記明小時數）。如“持續發熱6天，全身紅色斑丘診3天”。同時患有數種重要疾病如肺炎、糖尿病、白血病等，應在主訴中分項列出。

不宜用診斷或檢驗結果代替癥狀，主訴多于一項時，應按發生時間先后次序分別列出，如“發熱、流涕、咽痛、咳嗽2天”；“多飲、多食、多尿、消瘦5月”；“瘀點、瘀斑、頭暈1月”；“勞累后心悸、氣急、浮腫反復發作5年余”；“尿頻、尿急3小時”。

現病史

1．將癥狀按時間先后，準確記載其發病日期、起病緩急、發病誘因，每一癥狀發生的時日及其發展變化的過程。與鑒別診斷有關的陰性癥狀亦須記載。

2．在描述癥狀中應圍繞重點并求得系統，如描寫疼痛，應闡明其部位、時間、性質、程度及其它相關因素。

3．按系統詢問伴同的癥狀，以免遺漏。

4．過去檢查及治療情況。

5．對意外事情、自殺或他殺等經過詳情與病況有關者，應力求客觀、如實記錄，不得加以主觀揣測或評論。

6．書寫中西醫結合病史時，按中醫要求詢問有關病史（參考中醫科病歷要求）。

7．同時患有多種疾病者，可根據實際情況及記述與理解的方便，分段敘述或結合記錄。與本科疾病有關的他科重要傷病未愈仍須診治者，應分段敘述。

過去史

應記述過去曾患而現已痊愈或無表現的傷病可從簡，如目前仍有某些癥狀、體征及病變，則應從實記明；如系較重要的傷病則宜改在現病史中記述。

1．一般健康狀況 健康或虛弱。

2．急性傳染病及皮膚病史 按時間先后順序記載疾病發生時間、治療結果，有無并發癥。如無傳染病及皮膚病史，亦須將與目前病有關而確未發生的傳染病及皮膚病名稱記入此段中備查。

3．曾否預防接種，其種類及最近一次接種的種類及日期。

4．按系統詢問有關疾病，包括五官器、呼吸系、循環系、消化系、血液系、泌尿生殖系、內分泌、代謝、神經精神系、運動系（肌肉、骨骼、關節）、外傷、手術史，中毒及藥物等過敏史。

個人史

1．出生地及經歷地（特別注意自然疫源地及地方病流行區，注明遷徙年月）。

2．生活及飲食習慣。煙酒嗜好程度。

3．過去及目前職業及其工作情況（包括入伍或參加工作、工種或兵種、職務），有無粉塵、毒物、放射物質、傳染病患者接觸史。

4．月經史 自月經初潮至現在的情況，月經周期和經期天數、閉經年齡，可依下式記錄：

初潮年齡 每次行經日數 閉經年齡 經期相隔日數

例如：16 3～4 48 30～32

并應記明月經來潮時有無疼痛，每次月經量、色澤及其它性狀，末次月經日期。

5．婚煙史 結婚年月，配偶健康情況；如配偶已亡故，記明死亡原因及年份。

6．生育史 妊娠及生育次數，生產正常否，有無早產或流產、節育、絕育史。

家庭史

1．父、母、兄、弟、姐、妹、子、女的健康狀況。如已死亡，記明死亡原因。

2．遇疑有遺傳因素及生活接觸因素的疾患時，應問明家庭中有無相似患者。對于重要的遺傳性疾病，應于充分調查后畫出家系圖。

體格檢查 體格檢查應注意光線充分，患者體位舒適，防止受涼，要求手法輕巧、正確，態度和藹，切忌動作粗暴。檢查應全面、系統、循序進行（兒童應依兒科常規執行）；對重危患者則根據病情重點進行，靈活掌握。男醫師檢查女患者時，須有第三者在場。

一般狀況 體溫、脈搏、呼吸、血壓（必要時記身高及體重）；發育（正常、異常、欠佳）；營養（良好、中等、欠佳、消瘦、肥胖）；體位和姿勢（如屈曲位、斜坡臥位等）；面色（如紅潤、晦暗等）；表情（焦慮、痛苦、慢性病容）；神志（清晰、嗜睡、半昏迷、昏迷）及言語狀態（清晰否、流利否、對答切題否），檢查時是否合作等。

皮膚 色澤（正常、潮紅、發紺、黃染、蒼白），彈性，有無水腫、出汗紫癜、皮疹、色素沉著、血管蛛、瘢痕、創傷、潰瘍、結節。并明確記述其部位、大小及程度等。

淋巴結

全身或局部表淺淋巴結有無腫大，應注明部位（頜下、耳后、頸部、鎖骨上、腋部、肘部及腹股溝部等）大小、數目、硬度、有無壓痛及活動度；局部皮膚有無紅熱、瘺管或瘢痕。

頭部

頭顱

大小，外形正常或有何異常；眉發分布；有無癤、癬、外傷、瘢痕、腫塊。

眼部

眼裂大小，眼瞼及眼球運動，角膜，結膜，結膜，鞏膜。瞳孔（大小，形狀、兩側對稱否，對光反應、調節反應），視野及視力（粗測）。必要時眼底檢查。

耳部 耳廓有異畸形，外耳道有無分泌物，耳珠、乳突有無壓痛，聽力（粗測）。

鼻部 有無畸形、鼻翼扇動、阻塞、分泌物、鼻中隔異常及嗅覺障礙，鼻竇有無壓痛。

口腔 呼氣氣味，口唇色澤，有無畸形、皰疹、微血管搏動、口角皸裂；牙齒有無缺損、齲病、鑲補等異常；牙齦有無溢血、溢濃、萎縮、色素沉著；舌苔、舌質、伸舌時有無偏位，震顫；口腔粘膜有無潰瘍、假膜、色素沉著；扁桃體大小，有無充血、水腫、分泌物；咽部有無充血、分泌物，咽部反射，軟腭運動情況，懸雍垂是否居中，吞咽正常否。

頸部

是否對稱，有無強直、壓痛、運動受限、靜脈怒張、動脈明顯搏動、腫塊，氣管是否居中。甲狀腺有無腫大，如腫大應描述其形態、大小、硬度，有無結節、震顫、壓痛、雜音等。

胸部

胸廓 形狀，對稱否，運動程度，肋間飽滿或凹陷等異常，肋弓角大小，胸壁有無水腫、皮下氣腫、腫塊、靜脈曲張。肋骨及肋軟骨有無壓痛、凹陷等異常。乳房情況（乳頭位置，乳房大小，皮膚性狀：有無紅腫、桔皮樣外觀、壓痛、腫塊等）。

肺臟

視診：呼吸類型、快慢、深淺，兩側呼吸運動對稱否。

觸診：語音震顫兩側是否相等，有無摩擦感。

叩診：叩診反響（清音、濁音、實音、鼓音），肺下界位置及呼吸移動度。

聽診：注意呼吸音性質（肺泡音、支氣管肺泡音、管性呼吸音）及其強度（減低、增強、消失），語音傳導，有無摩擦音、哮鳴音、干羅音、濕羅音。

心臟

視診：心尖搏動的位置、范圍、強度，心前區有無異常搏動、局限膨隆。

觸診：心尖搏動最強部位，有無抬舉性沖動，有無震顫或摩擦感（部位、時間、強度）。

叩診：左右心界線以每肋間距胸骨中線的cm數記載或繪圖表示。須注明鎖骨中線至前正中線的距離。右cm 肋間 左cm 2-3 Ⅱ 2-3 2-3 Ⅲ 3.5-4.5 3-4 Ⅳ 5-6 Ⅴ 7-9

聽診：心率及心律，如節律不齊，應同時計數心率及脈率。各瓣音區心音的性質和強度，有無心音分裂及第三、第四心音，比較主動脈瓣與肺動脈瓣第二音的強弱。有無雜音。

腹部視診：呼吸運動情況，腹壁是否對稱，有無凹陷、膨隆、靜脈曲張、蠕動波、局限性隆起，臍部情況。

觸診：腹壁柔軟或緊張，有無壓痛，壓痛部位及其程度，拒按或喜按，有無反跳痛；有無腫塊，其部位、大小、形態、硬度，觸痛、活動度，呼吸運動的影響，有無搏動及波動等。

肝臟 可否觸及。如可觸及，應記錄肝下緣距鎖骨中線肋緣及劍突的cm數。注意肝緣銳鈍、硬度，有無壓痛，肝腫大時注意有無搏動、表面有無結節。

膽囊 可否觸及，大小，有無壓痛。

脾臟 可否觸及，如能觸及，應注明其表面光否，有無切跡及壓痛，硬度，脾下緣距鎖骨中線細緣cm數（垂直徑AB及最大斜徑AC），仰臥及側臥時脾移動度。

腎

能否觸及，大小，活動度，有無壓痛等。

叩診：肝、脾濁音界（上界以肋間計，全長以cm計），肝、脾區有無叩擊痛。腹部有無過度回響、移動性濁音。

聽診：腸蠕動音（正常、增強、減弱、消失）及其音質與頻率，有無胃區振水聲，肝、脾區有無摩擦音。有無血管雜音，并記錄其部位及性質等。

外陰及肛門

陰毛分布；外生殖器發育，有無包莖、尿道分泌物；睪丸位置、大小、硬度；有無壓痛，附睪有無結節及腫痛；精索有無增粗、壓痛、結節與靜脈曲張；陰囊有無脫屑、皸裂及腫脹。如腫脹，當用透照試驗，以明確是否陰囊積液。女性生殖器檢查（參見婦科檢查）必須有女護士在旁協助，或由女醫師檢查。肛門檢查，有無外痔、肛裂、肛瘺、脫肛、濕疣等，必要時應行肛門直腸指診或肛門鏡檢查。

脊柱及四肢 脊柱有無畸形、壓痛、叩擊痛；脊柱兩側肌肉有無緊張、壓痛；肋脊角有無壓痛或叩痛；四肢有無畸形、杵狀指趾、水腫、靜脈曲張、外傷、骨折；肌肉張力與肌力，有無萎縮；關節有無紅腫、畸形及運動障礙；甲床有無微血管搏動；股動脈及肱動脈有無槍擊音；橈動脈搏動及血管壁硬度。

神經系 四肢運動及感覺、膝腱反射、跟腱反射、肱二頭肌腱反射、三頭肌腱反射、腹壁反射、提睪反射、巴彬斯奇征、克尼格征等。

專科情況 如外科病歷須寫外科情況，其它科如眼科情況、婦科情況等，應重點突出、詳盡、真實、系統地描寫該專科有關體征。參見各專科病歷書寫要求。

檢驗及其它檢查 入院后24小時內應完成的主要檢驗，如血、尿、糞常規檢驗，以及X線、心電圖檢查等。入院前的重要檢驗結果可記錄于病史中。

小結

用約100～300安，簡明、扼要地綜述病史要點、陽性檢驗結果、重要的陰性結果及有關的檢驗結果。

初步診斷 入院時主要傷病已確診者可寫：“診斷”。根據全部病史及初步檢查結果，通過綜合分析，可作出全部現有疾病的初步診斷，分行列出。其次序依下列原則：主要病在先，次要病在后；本科病在先，他科病在后。主要診斷的可能性不止一項時，選擇可能性最大的1～2項記上。診斷名稱先寫病名，其次按需要記明類型、部位、側別；診斷名稱較復雜者，可依病因學診斷、病理學診斷、解剖學診斷、病理生理及功能診斷等依次分行列舉。初步診斷記于病歷紙右半側。

當書寫中西醫結合病歷時，西醫診斷與中醫診斷并列。

簽ming

上述入院病歷由實習醫師、初到進修醫師記載完畢簽ming后，再由住院醫師復閱，用紅筆修正后簽署全名在其左方，并以斜線隔開。字跡必須端正清楚。

最后診斷 主要疾病確診后，及時寫出最后診斷（記于病歷紙左半側與初步診斷同高），包括病名、確診日期，并簽ming。最后診斷與初步診斷完全相同時，可在最后診斷項目下寫：“同右”。最后診斷由住院醫師記錄，主治醫師審后加簽ming。

-----------入院記錄、診斷討論及診療計劃、病程記錄，等其它記錄

二、入院記錄

入院記錄的內容、次序，一般與入院病歷相同，但一般項目與主訴可連寫在成一段，對過去史、個人史、家庭史及體格檢查等項目中與本病無關的陰性資料，可適當精簡，減少段落。對姓名、年齡、現病史、過去史、家庭史及體格檢查項目的小標題，均可適當省略不寫。不寫小結。入院記錄由住院醫師記錄并簽ming，由主治醫師審核、修改后簽ming于住院醫師姓名的左側。實習醫師經主治醫師同意書寫入院記錄，則由住院醫師審核、修正及加簽。入院記錄的最后診斷由主治醫師記錄及簽署。

三、診斷討論及診療計劃

住院醫師或實習醫師應根據需要（如診斷不易明確或病情嚴重、治療較復雜者），撰寫診斷討論及擬定診療計劃，但須重點突出，簡明扼要。應包括：

（一）分析討論 將主要癥狀、時間、及其演變、體檢發現及輔助檢查結果有目的地分條歸納、分析討論，簡明扼要地提出擬診理由及主要鑒別診斷。切忘刻板地重復入院記錄的基本內容。

（二）初步診斷 包括各主要及次要疾病，已證實及未證實者（與入院記錄同）。

（三）診療計劃 根據初步診斷，訂出檢查項目、完成日期及治療方案。主治醫師必須親自審定計劃，并監督實施。

診斷討論及診療計劃內容較簡單者，亦可列入病程記錄的首次記錄中，內容較復雜者則宜并列一段。

四、病程記錄

（一）記錄時間 入院后的病情變化及診治情況，由住院醫師或實習醫師按時間先后次序及時記錄。病情危急多變應隨時記錄；病重者至少每天記錄1次；病情較穩定者可視需要簡略記載，但至少每周1次。

（二）內容

1．入院后首次病程記錄應當天完成。主要寫病人入院后當天情況，已采取的診療措施及已進行的診療準備工作情況，病人有何困難，如何協助解決等事項。診斷討論及診療計劃如未列專段，則亦可在此段敘述。

2．患者當前的主訴，病情變化、情緒、飲食、睡眠等，體檢及檢驗的重要發現，診治工作進行情況及對病情的分析要有見解。

3．特殊檢查結果及其判斷。

4．一切診療手術記錄，應包括手術步驟、手術的主要所見及手術后患者情況。有關手術科室的手術記錄及術后病程參見有關項目。

5．主任醫師、主治醫師及其他上級醫師巡診或會診時的意見，宜詳細準確地加以記錄。

6．特殊變化的判斷、處理及后果，應立即記入。

7．行政領導的重要意見，患者家屬及組織負責人的所交代的重要事項。8．每一個階段檢查或治療后的小結，今后診療意見，交接班記錄。

9．如為中西醫結合的病程記錄，應記中醫辯證施治情況，如證型改變、方藥改變、中醫的觀察分析等。中醫或針灸處方應記入中醫處方記錄單或病程記錄。

10．原診斷的修改，新診斷的確定，均應說明理由。

11．凡由值班或代班醫師在其值班、代班時間內所作的診療工作，均應按病情需要記入病程記錄。

12．患者出院時，應在住院病歷及門診病歷書寫出院記錄或出院小結，其內容應包括入院時間、當時情況、病情演變、診療經過及經驗教訓、出院時情況、住院日數、最后診斷及囑咐。

附 病程中一般常規工作

下列常規工作由實習醫師或住院醫師完成；由實習醫師完成者，住院醫師負責審核。

（一）病程記錄 按前述病程記錄要求書寫。

（二）高壓 入院時血壓正常者，連測2天，每天1次；血壓升高或降低者，酌情加測量次數。

（三）血液常規 除入院時進行常規檢查外，以后應按病情需要確定復查項目、時間及次數。如急性發熱者每1~3天1次；長期發熱者每周至少1次；應用對血液系統有影響的藥物或放射治療的患者，每周至少檢查2次。

（四）尿常規 至少檢查1次。發熱患者或治療期間可能發生腎損害者每周至少2次。

（五）糞常規 至少檢查1次。如發現有問題按需要進行復查。

（六）檢驗記錄 血、尿糞 常規檢驗結果，應及時轉抄于檢驗記錄單上（包括日期、檢驗結果、檢驗者）。或與其他檢驗報告單同樣，按報告日期順序自上而整齊地貼于專用紙左邊，每張檢驗單上緣可用藍黑筆（重要陽性結果可用紅筆）簡要記明檢驗日期，以利查閱。如采用新式頂端記明檢驗日期及結果的報告單，則可免加注。

五．轉科記錄

（一）轉科的聯系 因病情需要他科治療者，經會診征得他科負責醫師和本科主治醫師同意后方可轉科；緊急情況下，住院醫師亦可直接聯系轉科。

（二）轉出記錄 轉科前由住院醫師或實習醫師書寫轉出記錄，內容包括：

1．一般項目 如姓名、性別、年齡等。

2．現病史與所轉科有關的病史，重要的過去病史。

3．體檢、檢驗和其他檢查的重要發現；

4．本科曾進行的治療及其效果。

5．病情演變情況、本科意見及會診意見；

6．診斷或初步診斷。

（三）轉入記錄 按入院記錄內容包括入院后診療經過扼要書寫，因須以本科疾病為主，故其記述內容可能與原有入院病歷不同。

六、出院記錄

患者出院前由住院醫師或實習醫師書寫，內容基本類似病歷摘要：入院時情況及各種檢查結果，入院后診療情況及病情好轉、緩解、痊愈程度，出院日期及住院日數；出院診斷，出院囑咐。

七、死亡記錄

患者在住院期間因救治無效而死亡，應立即書寫死亡記錄，內容包含：病歷摘要、住院期間病情演變、搶救經過、死亡時間、死因、經驗教訓、最后診斷。

八、再次入院病歷

患者再次住院，應在病歷上注明本次為第幾次住院，注意以下兩種情況書寫內容有別：

1．因舊病復發再次住院，須將過去病歷摘要及上次出院后至本次入院前的病情與治療經過，詳細記入病歷中，有關過去史、個人史、家庭史可從略。

2．因新患疾病而再次住院，須按完整的住院病歷格式書寫，并將過去的住院診斷列入過去史中。

九、特別記錄

為便于總結臨床經驗，提高醫療質量，進行教學與科研，對于某些常見傷病及特殊治療經過，可擬訂某些特別記錄表格并按規定填寫。特別記錄表格不得代替正式病歷與病程記錄。

十、病歷摘要

（一）填報手續 轉院、出院或院外會診等需要病歷摘要者，由住院醫師或實習醫師書寫。經主治醫師或主任醫師審簽后送交醫務處審閱蓋公章，根據具體情況決定患者或護送人員帶去或交郵寄。

（二）內容 1.一般項目，按入院記錄項目記載；2.入院時情況及各項檢查結果；3.病程經過情況、治療情況及治愈程度；4.最后診斷；5.患者當前情況；6。必要時填寫今后治療、處置及其他注意事項。邀請院外會診時，應提出會診目的。