第一篇：合理用藥內(nèi)部控制制度

興安縣界首骨科醫(yī)院

合理用藥內(nèi)部控制制度

為加強(qiáng)醫(yī)院藥事管理工作，促進(jìn)臨床合理用藥，保障臨床用藥的安全性、經(jīng)濟(jì)性、有效性，避免減少藥物的不良反應(yīng)及細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生，全面提高醫(yī)療質(zhì)量，依據(jù)《藥品管理法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等規(guī)定制定本制度。

一、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)負(fù)責(zé)全院的合理用藥監(jiān)督管理工作。具體督導(dǎo)工作由醫(yī)務(wù)科、藥械科及臨床專家組成的專家小組，負(fù)責(zé)全院合理用藥的日常監(jiān)督檢查工作。

二、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)每月召開一次會(huì)議，提出本院合理用藥的要求；組織對(duì)全院臨床藥物使用情況進(jìn)行檢查和評(píng)價(jià)；對(duì)藥物使用中存在的問題進(jìn)行分析并及時(shí)提出改進(jìn)措施；并對(duì)違規(guī)事例、人員進(jìn)行懲罰。

三、醫(yī)務(wù)科、藥械科及專家小組深入科室檢查臨床用藥情況，及時(shí)反饋臨床用藥中存在的問題，提出整改意見并提交醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)討論決策。藥劑科應(yīng)定期公布全院抗菌藥品和活血化瘀藥物的使用情況。

四、各臨床科室主任為科室合理用藥負(fù)責(zé)人，具體負(fù)責(zé)對(duì)本科醫(yī)師合理用藥、大處方進(jìn)行督導(dǎo)管理，及時(shí)糾正本科室醫(yī)師臨床用藥中存在的問題。

五、科室當(dāng)月藥品使用比例超過規(guī)定，處罰當(dāng)事人及科主任(按抽查結(jié)果執(zhí)行)。六、三個(gè)或三個(gè)以上的臨床科室不合理使用同一個(gè)藥物，醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)有權(quán)做出停藥處理。

七、醫(yī)師在臨床診療過程中要按照藥品說明書所列的適應(yīng)癥、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)等制定合理用藥方案，超出藥品使用說明書范圍或更改、停用藥物，必須在病歷上作出分析記錄，執(zhí)行用藥方案時(shí)要密切觀察療效，注意不良反應(yīng)，根據(jù)必要的指標(biāo)和檢驗(yàn)數(shù)據(jù)及時(shí)修訂和完善原定的用藥方案。門診用藥不得超出藥品使用說明書規(guī)定的范圍。

八、醫(yī)師不得隨意擴(kuò)大藥品說明書規(guī)定的適應(yīng)癥等，因醫(yī)療創(chuàng)新確需擴(kuò)展藥品使用規(guī)定的，應(yīng)報(bào)醫(yī)院藥事委員會(huì)審批并簽署患者知情同意書；使用中藥（含中藥飲片、中成藥）時(shí)，要根據(jù)中醫(yī)辯證施治的原則，注意配伍禁忌，合理選藥。

九、醫(yī)師在使用毒性藥品時(shí)要嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥、劑量和療程，避免濫用。使用肝、腎毒性藥品前應(yīng)先進(jìn)行肝、腎功能的檢查，使用中應(yīng)定時(shí)監(jiān)測(cè)肝、腎功能的變化情況，并根據(jù)其變化情況及時(shí)調(diào)整用藥。

十、醫(yī)師制定用藥方案時(shí)應(yīng)根據(jù)藥物作用特點(diǎn)，結(jié)合患者病情和藥敏情況，強(qiáng)調(diào)用藥個(gè)體化。要充分考慮劑量、療程、給藥途徑，同時(shí)考慮藥物的成本與療效比。可用可不用的藥物堅(jiān)決不用，可用低檔藥的就不用高檔藥，盡量減少藥物對(duì)機(jī)體功能的不必要的干擾和影響，降低藥品費(fèi)用，用最少的藥物達(dá)到預(yù)期的目的，對(duì)較易導(dǎo)致嚴(yán)重耐藥性或不良反應(yīng)較大以及價(jià)格昂貴的藥物實(shí)行審批制度。

（一）嚴(yán)格控制藥品收入占業(yè)務(wù)總收入的比例，醫(yī)院每年根據(jù)藥品和診療價(jià)格的調(diào)整情況確定各臨床科室藥品與診療收入的比例。逐年降低藥品收入比例，從而確保抗菌藥物和活血化瘀藥物等使用趨于合理。

（二）使用貴重藥品、自費(fèi)藥品必須征得患者或家屬的同意并簽署知情同意書，因未取得患者同意引發(fā)用藥糾紛的，其經(jīng)濟(jì)賠償由責(zé)任醫(yī)師承擔(dān)。

（三）除搶救病人和搶救藥品外，醫(yī)保處方每張?zhí)幏浇痤~不得超過100元，普通處方每張?zhí)幏浇痤~不得超過150元；如超過必須經(jīng)過科主任審批，并在病程記錄中有使用目的的記錄，如無科主任審批，無使用目的記錄或依據(jù)不充分的扣發(fā)當(dāng)事人當(dāng)月獎(jiǎng)金100元，并扣科室管理分5分。

（四）醫(yī)院實(shí)行藥品超常預(yù)警與動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)制度，每月對(duì)醫(yī)院使用排名前十位的抗菌藥物和排名前五位的活血化瘀藥物進(jìn)行公示，同時(shí)還對(duì)其排名前兩位的醫(yī)生進(jìn)行公示，并做好抗菌藥物及活血化瘀藥物的超常預(yù)警動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)圖，對(duì)監(jiān)測(cè)到得不合理用藥積極進(jìn)行干預(yù)。

（五）實(shí)行處方點(diǎn)評(píng)和病歷點(diǎn)評(píng)制度，定期抽查處方和病歷，對(duì)不合格處方、不合格病歷進(jìn)行匯總分析，尤其對(duì)不合理用藥進(jìn)行每月點(diǎn)評(píng)。

（六）、對(duì)臨床用藥情況，醫(yī)院將常規(guī)監(jiān)督檢查，并定期和不定期組織人員檢查，對(duì)無充分依據(jù)使用貴重、滋補(bǔ)藥品和濫用其它藥品的，由醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)進(jìn)行評(píng)價(jià)，確屬不合理用藥的，扣發(fā)當(dāng)事人當(dāng)月獎(jiǎng)金100元和科主任獎(jiǎng)金50元，并扣科室管理分5分。

十一、嚴(yán)格掌握抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用和預(yù)防應(yīng)用的指征、療程。

（一）單一藥物可有效治療的感染，原則上不聯(lián)合用藥。下列情況時(shí)可聯(lián)合用藥： １、病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染。

２、單一藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，二種或二種以上病原菌感染。３、單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎、敗血癥等嚴(yán)重感染。

４、需長(zhǎng)程治療，但病原菌易對(duì)某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核病、深部真菌病。５、由于和為利用藥物協(xié)同抗菌作用，同時(shí)為減少其中毒性較大的抗菌藥物的劑量和毒性反應(yīng)使用聯(lián)合用藥。６、聯(lián)合用藥原則上只能采用二種藥物聯(lián)合，三種及三種以上藥物聯(lián)合必須有科以上的集體會(huì)診確定并在病歷中注明用藥原因（結(jié)核病除外）。

７、門診病人使用抗菌藥物以單用為主，嚴(yán)格控制聯(lián)合用藥。

8、抗菌譜相同或基本相同的藥物不得聯(lián)用或交替使用

（二）預(yù)防性抗菌藥物使用原則：

１、內(nèi)兒科以下情況通常不宜常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者。

２、外科的清潔性手術(shù)，手術(shù)野為人體無菌部位，局部無炎癥和損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官，手術(shù)野無污染，通常不需預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物。若要預(yù)防用藥，按衛(wèi)生部2009年38號(hào)文規(guī)定應(yīng)該在術(shù)前，0.5-2小時(shí)內(nèi)使用，抗菌藥物的使用一般不超過24小時(shí)。

３、下列情況時(shí)可考慮預(yù)防性用藥：

①手術(shù)范圍大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，污染機(jī)會(huì)增加；

②手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等；

③異物植入性手術(shù)；

④高齡或免疫缺陷等高危人群；

４清潔-污染手術(shù)，如上呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手術(shù)或經(jīng)以上器官的手術(shù)，以及開放性骨折或創(chuàng)傷等手術(shù)需預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物。

（三）抗菌藥物使用療程：

１、門診使用抗菌藥物，原則上不超過三日量，最多不超過七日量（結(jié)核病除外），特殊情況需要較長(zhǎng)療程的，經(jīng)治醫(yī)師必須在病歷上予以記載。

２、住院患者抗菌藥物的應(yīng)用，一般感染性疾病宜用至體溫正常、癥狀消退后72--96小時(shí)，特殊情況妥善處理。但是，敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、深部真菌病、結(jié)核病等需較長(zhǎng)的療程治療，以防復(fù)發(fā)。

十二、抗菌藥物的分線管理規(guī)定

為合理使用抗菌藥物，減少藥物的耐藥性和藥品的治療費(fèi)用，根據(jù)其抗菌藥物的特點(diǎn)、臨床療效、細(xì)菌耐藥性、使用安全性、毒性反應(yīng)以及價(jià)格將其分為三線。

（一）抗菌藥物分線原則：

１第一線抗菌藥物，療效肯定，不良反應(yīng)少的藥物，依臨床需要使用，處方不受限制。

２第二線抗菌藥物，療效好，但價(jià)格較貴，或藥物與其他藥物可以發(fā)生藥物相互作用，或不良反應(yīng)較明顯，應(yīng)控制使用。

３第三線抗菌藥物，療效好，但易致菌群失調(diào)，價(jià)格昂貴，不良反應(yīng)大或新研制上市的抗菌藥物應(yīng)嚴(yán)格控制使用。

（二）抗菌藥物的三線分類（見《**醫(yī)院抗菌藥物分級(jí)分類使用管理辦法》）。

（三）抗菌藥物分線使用規(guī)定

１、臨床選用抗菌藥物應(yīng)根據(jù)感染部位、感染嚴(yán)重程度、致病菌以及細(xì)菌耐藥情況、藥品價(jià)格等因素加于綜合分析考慮，參照“各類細(xì)菌感染的治療原則及病原治療”，一般對(duì)輕度與局部感染患者應(yīng)首先選用一線抗菌藥物治療；嚴(yán)重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對(duì)第二線抗菌藥物敏感時(shí)，可選用第二線抗菌藥物；第三線抗菌藥物的選用必須從嚴(yán)掌握。

２、臨床醫(yī)師可根據(jù)診斷和患者病情使用一線抗菌藥物；患者需要應(yīng)用第二線抗菌藥物治療時(shí)，必須經(jīng)主治醫(yī)師以上職稱的臨床醫(yī)師會(huì)診并簽字方可使用。需要應(yīng)用第三線抗菌藥物，應(yīng)具有嚴(yán)格臨床用藥指征，并經(jīng)相關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診并經(jīng)科主任或副主任醫(yī)師以上職稱的臨床醫(yī)師簽字后方能使用。

（四）選用二線、三線抗菌藥物原則

１、感染病情嚴(yán)重者，如菌血癥、膿毒血癥、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、臟器穿孔、重度燒傷等。２、免疫功能低下并發(fā)感染者。

３、細(xì)菌培養(yǎng)藥敏試驗(yàn)對(duì)某些藥物敏感者。

（五）違反以上抗菌藥物分線原則和使用規(guī)定，確定為不合理使用抗菌藥物的，扣發(fā)當(dāng)事人當(dāng)月獎(jiǎng)金100元和科主任獎(jiǎng)金50元。

十三、抗菌藥物合理應(yīng)用的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)見《**醫(yī)院抗菌藥物分級(jí)分類使用管理辦法》以及衛(wèi)生部《抗菌藥物在圍手術(shù)期的預(yù)防應(yīng)用指南》即衛(wèi)生部2009年38號(hào)文。

十四、檢驗(yàn)科應(yīng)加強(qiáng)和重視病原微生物的檢測(cè)工作，切實(shí)提高病原學(xué)的診斷水平。掌握規(guī)范的病原微生物培養(yǎng)、分離、鑒定技術(shù)，提高細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確率，為臨床醫(yī)師選用抗菌藥物提供依據(jù)。臨床醫(yī)師對(duì)住院患者在使用或更改抗菌藥物前要采集標(biāo)本作病原學(xué)檢查，以明確病原菌和藥敏情況，力求做到有樣必采。

十五、各藥房藥劑人員必須按照《處方管理辦法》的要求對(duì)處方用藥進(jìn)行適宜性和合理性審核，發(fā)現(xiàn)不合理用藥情況告知開具處方的醫(yī)師，情況嚴(yán)重的應(yīng)拒絕調(diào)配并向醫(yī)院合理用藥監(jiān)督小組報(bào)告。

十六、加強(qiáng)藥物不良反應(yīng)監(jiān)控工作，臨床用藥中一旦出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)必須報(bào)告藥劑科臨床藥學(xué)室并按規(guī)定填寫“藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)表”，發(fā)現(xiàn)漏報(bào)或隱瞞不報(bào)者，扣當(dāng)事醫(yī)生一次50元。

十七、具有相同或基本相同的藥理作用的藥物不得聯(lián)用或長(zhǎng)期交替使用（包括同類抗菌藥、具有活血化瘀作用的藥物及肽類、蛋白水解物等）

十八、活血化瘀藥物若無特殊情況，一般連續(xù)使用不得超過15天。

醫(yī)務(wù)科

2009年5月

第二篇：合理用藥制度

臨床合理用藥制度

為貫徹落實(shí)“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)和醫(yī)院管理年活動(dòng)，切實(shí)解決群眾“看病難、看病貴”的問題，減輕病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，保證臨床用藥的合理、安全、有效和經(jīng)濟(jì)，特制訂本制度。

1、為加強(qiáng)醫(yī)院臨床用藥管理，臨床醫(yī)師在臨床用藥治療應(yīng)遵循合理用藥原則、藥品說明書、“臨床診療指南”及“臨床路徑”的相關(guān)規(guī)定，合理使用藥品。

2、合理用藥是指醫(yī)務(wù)人員在臨床藥物治療過程中，針對(duì)具體病人選用適宜藥物，采用適當(dāng)?shù)膭┝亢童煶蹋谶m當(dāng)?shù)臅r(shí)間，通過適當(dāng)?shù)慕o藥途徑用于人體，達(dá)到有效預(yù)防、診斷和治療疾病的目的，同時(shí)保護(hù)人體不受與用藥有關(guān)的損害。醫(yī)師和藥師在藥物臨床應(yīng)用時(shí)須遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的指導(dǎo)原則。

3、臨床醫(yī)師在使用藥品給病員治療時(shí)，必須遵照藥品說明書的適應(yīng)證、用法用量正確使用藥品，對(duì)禁忌證、不良反應(yīng)、藥物的相互作用等情況要熟知，并詳細(xì)詢問病員的藥物過敏史或?qū)λ鶖M使用的藥品既往藥品不良反應(yīng)情況，避免禁忌證患者使用該種藥品，因不負(fù)責(zé)任所致的醫(yī)療差錯(cuò)或引發(fā)的醫(yī)療糾紛，當(dāng)事醫(yī)師要承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。

4、“臨床診療指南”及“臨床路徑”中規(guī)定使用的藥品，醫(yī)師應(yīng)根據(jù)規(guī)定，優(yōu)先使用。醫(yī)院藥物治療和藥事管理委員會(huì)應(yīng)首選引進(jìn)此類的藥品供臨床選用。

5、藥事管理委員會(huì)是臨床合理用藥管理機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)全院合理用藥管理工作。下設(shè)臨床合理用藥監(jiān)督小組，成員包括：藥劑、醫(yī)務(wù)、院感、護(hù)理、檢驗(yàn)、臨床專家，主要工作包括：結(jié)合實(shí)際制定醫(yī)院臨床合理用藥監(jiān)督管理，根據(jù)醫(yī)院合理用藥情況提出合理用藥目標(biāo)和干預(yù)方案，并組織實(shí)施；定期開展合理用藥評(píng)價(jià)，對(duì)各科室藥物使用情況進(jìn)行分析、通報(bào)，對(duì)存在的問題及時(shí)提出整改措施，對(duì)違規(guī)行為進(jìn)行處罰；定期組織全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行合理用藥知識(shí)宣教培訓(xùn)，努力提高醫(yī)院合理用藥水平。

6、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加強(qiáng)合理用藥知識(shí)學(xué)習(xí)，不斷提高自身的業(yè)務(wù)水平及學(xué)術(shù)水平。

7、醫(yī)師在臨床診療過程中要按照藥品說明書所列的適應(yīng)證、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)等制定合理的用藥方案，超出藥品使用說明書范圍或更改、停用的藥物，必須在病歷上作出分析記錄。

8、臨床用藥過程中應(yīng)根據(jù)藥物作用特點(diǎn)和患者情況個(gè)體化設(shè)定給藥方案，經(jīng)濟(jì)、合理的選擇藥物，防止藥物的過度使用和不合理使用。

9、各科室應(yīng)密切注意患者用藥后的反應(yīng)，認(rèn)真監(jiān)測(cè)藥物不良反應(yīng)，一旦發(fā)生不良反應(yīng)，要盡快采取正確有效的救治措施并按規(guī)定及時(shí)上報(bào)。

10、醫(yī)院建立臨床用藥動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)和超常預(yù)警管理機(jī)制，積極開展藥品動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)、處方點(diǎn)評(píng)等合理用藥的行政干預(yù)和技術(shù)干預(yù)工作，臨床合理用藥檢查與醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估的結(jié)果與績(jī)效考核掛鉤。醫(yī)院應(yīng)嚴(yán)格新藥審批制度，藥劑科應(yīng)開展好合理用藥咨詢工作，積極宣傳合理用藥知識(shí)，加強(qiáng)合理用藥信息收集、交流，為臨床提供合理用藥參考。

11、充分發(fā)揮臨床藥師在合理用藥中的作用和地位。臨床藥師應(yīng)堅(jiān)持上臨床，積極參與醫(yī)師藥物治療，提供藥物信息，提出合理用藥建議，做好以病人為中心的藥學(xué)服務(wù)工作。

12、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員按照《處方管理辦法》的要求對(duì)處方用藥進(jìn)行適宜性審核的同時(shí)，要進(jìn)行合理性審核。

第三篇：合理用藥制度

合理用藥制度

為切實(shí)做好合理用藥工作，保障臨床用藥安全、有效、經(jīng)濟(jì)，避免和減少藥物不良反應(yīng)的發(fā)生，規(guī)避不合理用藥現(xiàn)象，確保患者的合法權(quán)益，根據(jù)《藥品管理法》、《處方管理辦法》及衛(wèi)生部《關(guān)于加強(qiáng)衛(wèi)生行業(yè)作風(fēng)建設(shè)的意見》等法律法規(guī)，特制定本院合理用藥管理制度。

一、醫(yī)院設(shè)立由醫(yī)務(wù)、藥劑、護(hù)理、檢驗(yàn)、臨床及感染科專家組成的合理用藥監(jiān)督小組，對(duì)較易導(dǎo)致嚴(yán)重耐藥性、不良反應(yīng)較大或價(jià)格昂貴的藥物進(jìn)行審批。

二、臨床及相關(guān)科室必須堅(jiān)持安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適當(dāng)?shù)挠盟幵瓌t。

1、確定診斷，明確用藥目的醫(yī)師在接診病人后應(yīng)該盡量、及早認(rèn)清其疾病的性質(zhì)和病情嚴(yán)重的程度，制訂適當(dāng)?shù)挠盟幏桨浮Ｔ谠\斷明確以前采取一定的對(duì)癥治療，但應(yīng)注意不要因用藥而妨礙對(duì)疾病的進(jìn)一步檢查和診斷。

2、制訂詳細(xì)的用藥方案要根據(jù)初步選定擬用藥物的藥效學(xué)和藥動(dòng)學(xué)知識(shí)，全面考慮可能影響該藥作用的一切因素，揚(yáng)長(zhǎng)避短，仔細(xì)制訂包括用藥劑量、給藥途徑、投藥時(shí)間、療程長(zhǎng)短，以及是否聯(lián)合用藥等內(nèi)容的用藥方案，并認(rèn)真執(zhí)行之。

3、及時(shí)完善用藥方案用藥過程中既要認(rèn)真執(zhí)行已定的用藥方案，又要隨時(shí)仔細(xì)觀察必要的指標(biāo)和試驗(yàn)數(shù)據(jù)。以求判定藥物的療效和不良反應(yīng)，并及時(shí)修訂和完善原定的用藥方案，包括在必要時(shí)采取新的措施。

4、少而精和個(gè)體化用藥方案要強(qiáng)調(diào)個(gè)體化。除必須聯(lián)合使用的藥品外，應(yīng)當(dāng)盡可能地體現(xiàn)出少而精的原則。

三、督查辦法。

1、成立督察小組：

組長(zhǎng)：蘭炳炎院長(zhǎng)主任醫(yī)師負(fù)責(zé)全面管理工作

成員：文家福主任醫(yī)師骨科專家負(fù)責(zé)日常督察工作蕭藥劑科主任主管藥師負(fù)責(zé)具體督察工作王際芹婦產(chǎn)科主任副主任醫(yī)師負(fù)責(zé)日常督察工作

劉道內(nèi)科主任副主任醫(yī)師負(fù)責(zé)日常督察工作

袁友華外科主任副主任醫(yī)師負(fù)責(zé)日常督察工作

胡興媛護(hù)理部主任副主任護(hù)師負(fù)責(zé)日常督察工作

汪堯順醫(yī)務(wù)科主任副主任醫(yī)師負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)工作

2、每月一次地針對(duì)門診、病房醫(yī)生所有的病歷、處方進(jìn)行抽查，并匯總督查結(jié)果。

3、每季度召開一次評(píng)審會(huì)議，專題討論臨床醫(yī)生的合理用藥、合理檢查以及合理治療的情況，對(duì)合格的予以表揚(yáng)，不合格的予以批評(píng)教育。

四、本制度從公布之日起實(shí)施。

云南協(xié)和醫(yī)院藥劑科、醫(yī)務(wù)科

2011年1月1日

第四篇：合理用藥制度

重慶市第七人民醫(yī)院 臨床合理用藥管理制度

為貫徹落實(shí)“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)和醫(yī)院管理年活動(dòng)，切實(shí)解決群眾“看病難、看病貴”的問題，減輕病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，保證臨床用藥的合理、安全、有效和經(jīng)濟(jì)，特制訂本制度。

一、建立臨床合理用藥評(píng)議小組

由管理、臨床、藥劑的專家組成臨床合理用藥評(píng)議小組，由分管院長(zhǎng)任組長(zhǎng)，定期組織進(jìn)行臨床合理用藥的檢查、評(píng)議。

二、臨床合理用藥的基本原則

1.醫(yī)師和藥師在藥物臨床應(yīng)用時(shí)須遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的指導(dǎo)原則。

2.醫(yī)師在診療過程中要根據(jù)臨床診斷按照藥品說明書所列的適應(yīng)征、藥理作用、用法、用量、禁忌癥、藥物不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)制定合理的用藥方案，原則上在本院《基本用藥目錄》范圍內(nèi)用藥，超出的藥物或更改、停用藥物，必須在病程記錄上作出分析，執(zhí)行用藥方案時(shí)醫(yī)師、護(hù)士要密切觀察療效，注意不良反應(yīng)。醫(yī)師要根據(jù)臨床觀察指征和檢驗(yàn)結(jié)果及時(shí)修正和完善原定的用藥方案，門診部的用藥不準(zhǔn)超出藥品使用說明書的范圍。

3.醫(yī)師不得隨意擴(kuò)大藥品使用說明書規(guī)定的適應(yīng)癥。如因醫(yī)療創(chuàng)傷需擴(kuò)展藥品使用規(guī)定的，應(yīng)報(bào)醫(yī)院藥事管理委員會(huì)審查通過并簽署患者知情同意書，使用中藥飲片、中成藥時(shí)，要根據(jù)中醫(yī)辯證施治的原則，注意配伍禁忌，合理選藥。

4.醫(yī)師制定用藥方案時(shí)要根據(jù)藥物作用特點(diǎn)，結(jié)合患者病情和藥敏結(jié)果給以個(gè)體化用藥，充分考慮到劑量、次數(shù)、療程、給藥途徑，同時(shí)考慮藥物經(jīng)濟(jì)實(shí)用性。對(duì)可用可不用的堅(jiān)決不用，可用低檔藥的堅(jiān)決不用高檔藥。盡量減少藥物對(duì)機(jī)體的不必要干擾和影響，降低藥品費(fèi)用，用最經(jīng)濟(jì)的藥物達(dá)到預(yù)期的目的，并對(duì)價(jià)格昂貴的藥物實(shí)行審批制度。

5.藥劑科要建立以病人為中心的藥物管理工作模式，開展以臨床合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作。

6.藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員要嚴(yán)格按照《處方管理辦法》的要求對(duì)處方用藥適宜性進(jìn)行審核，發(fā)現(xiàn)不合理用藥情況要告知用藥醫(yī)師，情況嚴(yán)重的應(yīng)拒絕調(diào)配并登記，定期向臨床合理用藥評(píng)議小組報(bào)告

三、處方管理

（一）每月組織臨床合理用藥小組對(duì)門診處方進(jìn)行分類檢查。

（二）每月對(duì)金額最多的10張門診處方進(jìn)行分析。

（三）每月隨機(jī)抽取各科室30份門診處方，檢查醫(yī)師是否按照《處方管理辦法》的要求開方，并從處方用藥適應(yīng)性、療程、用藥禁忌、藥品種數(shù)、抗生素處方使用比例、品種比例等方面分析評(píng)價(jià)。

（四）每季度跟蹤調(diào)查醫(yī)院抗生素及專科用藥情況，并提出合理化建議。

四、處方檢查評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)處方書寫有關(guān)規(guī)定進(jìn)行。

五、抗菌藥物的合理使用 抗菌藥物要進(jìn)行分級(jí)使用，選擇藥物要嚴(yán)格遵循《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》。

六、抗菌藥物使用合理性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 抗菌藥物臨床合理應(yīng)用評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行

七、不合理用藥處方處罰措施

（一）根據(jù)合理用藥的基本原則，若醫(yī)師使用的藥物超出說明書的范圍而無合理性的分析理由，屬不合理用藥，門診處方每發(fā)現(xiàn)1張扣30元，住院病歷每發(fā)現(xiàn)1張扣醫(yī)生當(dāng)事人30元。

（二）每月隨機(jī)抽取各科室30份門診處方進(jìn)行處方合格率及合理用藥檢查，發(fā)現(xiàn)不合格處方及不合格用藥每張扣醫(yī)生當(dāng)事人30元并通報(bào)。

（三）每月對(duì)使用金額最多的10張門診處方進(jìn)行檢查分析，對(duì)不合理用藥的處方進(jìn)行通報(bào)，并按每張30元罰款。

（四）每季度對(duì)使用金額前十位的抗菌藥物和專科用藥情況進(jìn)行通報(bào)。

（五）每月對(duì)抗菌藥物用藥情況進(jìn)行專項(xiàng)檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn)不合理用藥的科室給予通報(bào)批評(píng)，并扣科室獎(jiǎng)金。

（六）對(duì)連續(xù)兩個(gè)月使用金額排在前二位的抗菌藥物采取限量使用的處罰；對(duì)使用金額連續(xù)兩個(gè)月進(jìn)入前三名的專科用藥情況進(jìn)行分析檢查，對(duì)不合理應(yīng)用的采取限量使用的處罰。

（七）對(duì)發(fā)現(xiàn)有回扣的藥品取消采購。

（八）為降低藥品費(fèi)用比例，每月對(duì)科室藥品收入占總收入的比例進(jìn)行分析，超過設(shè)定指標(biāo)的，每超過一個(gè)百分點(diǎn)扣科室獎(jiǎng)金。

第五篇：合理用藥制度

合理用藥制度

合理用藥工作制度

（一）隨著新藥的迅猛發(fā)展，臨床用藥品種數(shù)不斷增多，藥物治療的處方配伍復(fù)雜。為提高藥物療效，避免不合理用藥，臨床藥師要深入臨床，加強(qiáng)醫(yī)藥合作，開展合理用藥工作。

（二）在醫(yī)療工作中積極推廣《國(guó)家基本藥物目錄》和《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥目錄》。本院藥事管理委員會(huì)要根據(jù)本院及本地區(qū)藥物資源的實(shí)際情況遴選出《本院基本用藥目錄》，定期制定和修訂《本院基本用藥目錄》和協(xié)定處方，組織臨床用藥的評(píng)價(jià)，不斷引進(jìn)效價(jià)比高的藥品品種，并淘汰效價(jià)比低的藥品。

（三）藥師在調(diào)配處方過程中應(yīng)做到嚴(yán)格審查、準(zhǔn)確調(diào)配，發(fā)現(xiàn)處方用藥或用法有不妥當(dāng)之處，應(yīng)及時(shí)與經(jīng)治醫(yī)師聯(lián)系，避免由于藥物不良相互作用和其它不合理用藥情況造成的藥害，減少藥源性疾病的發(fā)生。藥師發(fā)藥時(shí)要堅(jiān)持核對(duì)制度，發(fā)藥同時(shí)，要切實(shí)作好對(duì)病人的用藥注意事項(xiàng)等交待工作。

（四）加強(qiáng)醫(yī)院藥品不良反應(yīng)監(jiān)察工作。嚴(yán)格執(zhí)行《藥品不良反應(yīng)監(jiān)察工作制度》，積極收集住院及門診病人的藥品不良反應(yīng)資料，并做好分析、總結(jié)和上報(bào)工作。

（五）做好藥師下臨床工作，按照《藥師下臨床工作制度》，積極參與臨床藥物治療方案的合理選擇、危重病例討論及院內(nèi)重大搶救工作。以藥物動(dòng)力學(xué)理論為基礎(chǔ)，開展治療藥物的監(jiān)測(cè)，協(xié)助臨床合理使用藥物，以達(dá)到個(gè)體化給藥的目的。

（六）積極開展治療藥物的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)和藥物流行病學(xué)的分析和研究工作；做好上市后藥品的藥物監(jiān)測(cè)和再評(píng)價(jià)工作。特別是對(duì)抗生素類、抗腫瘤藥物、心血管類藥物等，要做到經(jīng)常分析和研究。對(duì)門診處方和住院病人的藥物治療方案，至少每半年進(jìn)行合理用藥分析。其分析結(jié)果作為醫(yī)療質(zhì)量管理考核的指標(biāo)之一。

（七）積極開展臨床合理用藥咨詢工作，對(duì)醫(yī)護(hù)人員、病人及病。人家屬提出的用藥問題必須做到有問必答，并盡可能提供相關(guān)資料。對(duì)不能當(dāng)場(chǎng)回答的問題應(yīng)留下病人的聯(lián)系方式，查到確切資料后再提供給病人。

（八）做好合理用藥宣傳工作。向病人和社會(huì)宣傳合理用藥知識(shí)；主辦《藥訊》，向臨床醫(yī)護(hù)人員宣傳合理用藥資料和新藥情報(bào)，以促進(jìn)全社會(huì)的合理用藥水平。

合理用藥管理制度

為加強(qiáng)藥事管理工作，促進(jìn)臨床合理用藥，保障臨床用藥的安全性、經(jīng)濟(jì)性、有效性，避免各減少藥物的不良反應(yīng)及細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生，全面提高醫(yī)療質(zhì)量，依據(jù)《藥品管理法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等規(guī)定制定本制度。

一、成立“臨床合理用藥監(jiān)督小組”，負(fù)責(zé)全院的合理用藥監(jiān)督管理工作。

（一）、“臨床合理用藥監(jiān)督小組”組成人員名單： 組 長(zhǎng)：曹 云

副組長(zhǎng)：楊輝鵬、喻學(xué)林

成 員： 湯志超 高良通 羅莉 熊玉先 李志斌 劉建儒

（二）、“臨床合理用藥監(jiān)督小組”每半年至少召開一次會(huì)議，提出本院合理用藥的目標(biāo)和要求；組織對(duì)全院臨床藥物使用情況進(jìn)行檢查和評(píng)價(jià)；對(duì)藥物使用中存在的問題進(jìn)行分析并及時(shí)提出改進(jìn)措施；定期組織醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行合理用藥知識(shí)宣教，切實(shí)推進(jìn)全院臨床合理用藥。

（三）各職能科應(yīng)履行全院合理用藥監(jiān)督管理職責(zé)，醫(yī)務(wù)科應(yīng)經(jīng)常深入科室檢查臨床用藥情況，及時(shí)反饋臨床用藥中存在的問題，提出整改意見并提交“臨床合理用藥監(jiān)督小組”討論決策。藥劑科應(yīng)定期公布全院抗菌藥品和新特藥品的使用情況。

（四）各臨床科成員負(fù)責(zé)對(duì)本科醫(yī)師合理用藥的監(jiān)督管理職責(zé)，及時(shí)糾正本科室醫(yī)師臨床用藥中存在的問題。

二、醫(yī)師在臨床診療過程中要按照藥品說明書所列的適應(yīng)癥、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)等制定合理用藥方案，超出藥品使用說明書范圍或更改、停用藥物，必須在病歷上作出分析記錄，執(zhí)行用藥方案時(shí)要密切觀察療效，注意不良反應(yīng)，根據(jù)必要的指標(biāo)和檢驗(yàn)數(shù)據(jù)及時(shí)修訂和完善原定的用藥方案。門診用藥不得超出藥品使用說明書規(guī)定的范圍。

三、醫(yī)師不得隨意擴(kuò)大藥品說明書規(guī)定的適應(yīng)癥等，因醫(yī)療創(chuàng)新確需擴(kuò)展藥品使用規(guī)定的，應(yīng)報(bào)醫(yī)院藥事委員會(huì)審批并簽署患者知情同意書；使用中藥（含中藥飲片、中成藥）時(shí)，要根據(jù)中醫(yī)辯證施治的原則，注意配伍禁忌，合理選藥。

四、醫(yī)師在使用毒性藥品時(shí)要嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥、劑量和療程，避免濫用。使用肝、腎毒性藥品前應(yīng)先進(jìn)行肝、腎功能的檢查，使用中應(yīng)定時(shí)監(jiān)測(cè)肝、腎功能的變化情況，并根據(jù)其變化情況及時(shí)調(diào)整用藥。

五、醫(yī)師制定用藥方案時(shí)應(yīng)根據(jù)藥物作用特點(diǎn)，結(jié)合患者病情和藥敏情況，強(qiáng)調(diào)用藥個(gè)體化。要充分考慮劑量、療程、給藥途徑，同時(shí)考慮藥物的成本與療效比。可用可不用的藥物堅(jiān)決不用，可用低檔藥的就不用高檔藥，盡量減少藥物對(duì)機(jī)體功能的不必要的干擾和影響，降低藥品費(fèi)用，用最少的藥物達(dá)到預(yù)期的目的，對(duì)較易導(dǎo)致嚴(yán)重耐藥性或不良反應(yīng)較大以及價(jià)格昂貴的藥物實(shí)行審批制度。

（一）嚴(yán)格控制藥品收入占業(yè)務(wù)總收入的比例，醫(yī)院每年根據(jù)藥品和診療價(jià)格的調(diào)整情況確定各臨床科室藥品與診療收入的比例。逐年降低藥品收入比例，改變醫(yī)院以藥養(yǎng)醫(yī)的局面。

（二）使用貴重藥品、醫(yī)療保障患者使用自費(fèi)藥品必須征得患者或家屬的同意并簽署知情同意書，因未取得患者同意引發(fā)用藥糾紛的，其經(jīng)濟(jì)賠償由責(zé)任醫(yī)師承擔(dān)。

（三）除搶救病人和搶救藥品外，單種藥品日用量?jī)r(jià)80元以上的必須經(jīng)科主任審批，并在病程記錄中有使用目的記錄，如無科主任審批，無使用目的記錄或依據(jù)不充分的扣發(fā)當(dāng)事人當(dāng)月獎(jiǎng)金100元和科室管理分5分。

（四）落實(shí)科室用藥公示制度、單品種用藥總量監(jiān)控公示制度、醫(yī)師用藥情況監(jiān)控制度、醫(yī)師合理用藥評(píng)價(jià)通報(bào)制度，定期在醫(yī)院藥訊和醫(yī)院院刊上通報(bào)監(jiān)控情況。

（五）對(duì)臨床用藥情況，醫(yī)院將常規(guī)監(jiān)督檢查，并定期和不定期組織人員檢查，對(duì)無充分依據(jù)使用貴重、滋補(bǔ)藥品和濫用其它藥品的，由醫(yī)院“臨床合理用藥監(jiān)督小組”進(jìn)行評(píng)價(jià)，確屬不合理用藥的，扣發(fā)當(dāng)事人當(dāng)月獎(jiǎng)金100元和科室管理分5分。

六、嚴(yán)格掌握抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用和預(yù)防應(yīng)用的指征、療程。

（一）單一藥物可有效治療的感染，原則上不聯(lián)合用藥。下列情況時(shí)可聯(lián)合用藥：

１、病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染。

２、單一藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，二種或二種以上病原菌感染。

３、單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎、敗血癥等嚴(yán)重感染。

４、需長(zhǎng)程治療，但病原菌易對(duì)某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核病、深部真菌病。

５、由于和為利用藥物協(xié)同抗菌作用，同時(shí)為減少其中毒性較大的抗菌藥物的劑量和毒性反應(yīng)使用聯(lián)合用藥。

６、聯(lián)合用藥原則上只能采用二種藥物聯(lián)合，三種及三種以上藥物聯(lián)合必須有科以上的集體會(huì)診確定（結(jié)核病除外）。

７、門診病人使用抗菌藥物以單用為主，嚴(yán)格控制聯(lián)合用藥。

（二）預(yù)防性抗菌藥物使用原則：

１內(nèi)兒科以下情況通常不宜常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者。

２外科的清潔性手術(shù)，手術(shù)野為人體無菌部位，局部無炎癥和損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官，手術(shù)野無污染，通常不需預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物。

３下列情況時(shí)可考慮預(yù)防性用藥：

①手術(shù)范圍大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，污染機(jī)會(huì)增加；

②手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等；

③異物植入性手術(shù)；

④高齡或免疫缺陷等高危人群；

４清潔工－－污染手術(shù)，如上呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手術(shù)或經(jīng)以上器官的手術(shù)，以及開放性骨折或創(chuàng)傷等手術(shù)需預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物。

（三）抗菌藥物使用療程：

１門診使用抗菌藥物，原則上不超過三日量，最多不超過七日量（結(jié)核病除外），特殊情況需要較長(zhǎng)療程的，經(jīng)治醫(yī)師必須在病歷上予以記載。

２住院患者抗菌藥物的應(yīng)用，一般感染性疾病宜用至體溫正常、癥狀消退后72--96小時(shí)，特殊情況妥善處理。但是，敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、深部真菌病、結(jié)核病等需較長(zhǎng)的療程治療，以防復(fù)發(fā)。

七、抗菌藥物的分線管理規(guī)定

為合理使用抗菌藥物，減少藥物的耐藥性和藥品的治療費(fèi)用，根據(jù)其抗菌藥物的特點(diǎn)、臨床療效、細(xì)菌耐藥性、使用安全性、毒性反應(yīng)以及價(jià)格將其分為三線。

（一）抗菌藥物分線原則：

１第一線抗菌藥物，療效肯定，不良反應(yīng)少的藥物，依臨床需要使用，處方不受限制。

２第二線抗菌藥物，療效好，但價(jià)格較貴，或不良反應(yīng)較明顯，應(yīng)控制使用。

３第三線抗菌藥物，療效好，但易致菌群失調(diào)，價(jià)格昂貴，不良反應(yīng)大或新研制上市的抗菌藥物應(yīng)嚴(yán)格控制使用。

（二）抗菌藥物的三線分類（見《仁壽縣人民醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)施細(xì)則》）。

（三）抗菌藥物分線使用規(guī)定

１、臨床選用抗菌藥物應(yīng)根據(jù)感染部位、感染嚴(yán)重程度、致病菌以及細(xì)菌耐藥情況、藥品價(jià)格等因素加于綜合分析考慮，參照“各類細(xì)菌感染的治療原則及病原治療”，一般對(duì)輕度與局部感染患者應(yīng)首先選用一線抗菌藥物治療；嚴(yán)重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對(duì)第二線抗菌藥物敏感時(shí)，可選用第二線抗菌藥物；第三線抗菌藥物的選用必須從嚴(yán)掌握。

２、臨床醫(yī)師可根據(jù)診斷和患者病情使用一線抗菌藥物；患者需要應(yīng)用第二線抗菌藥物治療時(shí)，必須經(jīng)主治醫(yī)師以上職稱的臨床醫(yī)師會(huì)診并簽字方可使用。需要應(yīng)用第三線抗菌藥物，應(yīng)具有嚴(yán)格臨床用藥指征，并經(jīng)相關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診并經(jīng)科主任或副主任醫(yī)師以上職稱的臨床醫(yī)師簽字后方能使用。

３緊急情況下臨床醫(yī)師經(jīng)請(qǐng)示科主任可以超級(jí)使用高于權(quán)限的抗菌藥物，但僅限于一天用量，第2天用藥按前一條程序?qū)徟笫褂谩?/p>

（四）選用二線、三線抗菌藥物原則

１、感染病情嚴(yán)重者，如菌血癥、膿毒血癥、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、臟器穿孔、重度燒傷等。

２、免疫功能低下并發(fā)感染者。

３、細(xì)菌培養(yǎng)藥敏試驗(yàn)對(duì)某些藥物敏感者。

（五）違反以上抗菌藥物分線使用規(guī)定和原則，經(jīng)“臨床合理用藥監(jiān)督小組”和其他專項(xiàng)檢查、評(píng)價(jià)、確定為不合理使用抗菌藥物的，扣發(fā)當(dāng)事人當(dāng)月獎(jiǎng)金100元和科室管理分5分。

八、抗菌藥物合理應(yīng)用的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)見《仁壽縣人民醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則實(shí)施細(xì)則》以及《抗菌藥物在圍手術(shù)期的預(yù)防應(yīng)用指南》

九、檢驗(yàn)科應(yīng)加強(qiáng)和重視病原微生物的檢測(cè)工作，切實(shí)提高病原學(xué)的診斷水平。掌握規(guī)范的病原微生物培養(yǎng)、分離、鑒定技術(shù)，提高細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確率，為臨床醫(yī)師選用抗菌藥物提供依據(jù)。臨床醫(yī)師對(duì)住院患者在使用或更改抗菌藥物前要采集標(biāo)本作病原學(xué)檢查，以明確病原菌和藥敏情況，力求做到有樣必采。

十、各藥房藥劑人員必須按照《處方管理辦法》的要求對(duì)處方用藥進(jìn)行適宜性和合理性審核，發(fā)現(xiàn)不合理用藥情況告知開具處方的醫(yī)師，情況嚴(yán)重的應(yīng)拒絕調(diào)配并向醫(yī)院合理用藥監(jiān)督小組報(bào)告。

十一、加強(qiáng)藥物不良反應(yīng)監(jiān)控工作，臨床用藥中一旦出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)必須報(bào)告藥劑科及其他相關(guān)科室，按規(guī)定填寫“藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)表”報(bào)縣食品藥品監(jiān)督管理局和省藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心。