第一篇：我國“醫養結合”的現狀與未來

“醫養結合”的現狀與未來

“醫養結合”是近幾年逐漸興起于各地的一種新型養老模式。由于其將現代醫療服務技術與養老保障模式有效結合,實現了“有病治病、無病療養”的養老保障模式創新,已經成為我國“十三五”時期重點培育和發展的養老服務新方向,也成為政府決策部門及學者們共同熱議的焦點問題。

一、“醫養結合”整合醫療和養老兩方面資源,是一種有病治病、無病療養、醫療和養老相結合的新型養老模式

從養老方式的國際發展潮流來看,中國“醫養結合”養老方式的興起直接來自于近年來國際社會所倡導的“持續照顧”養老服務理念。

20世紀90年代中期以來,國際社會開始提倡以“持續照顧”理念為主的養老服務思想,即盡可能使老年人在熟悉的居住環境中得到持續的養老服務照料,而盡量減少由于護理程度變化帶來的不斷更換養老場所的次數。在這一思想的指導下,日本、英國、瑞典等國先后根據本國實際建立起來了各自的長期照護系統。受國際社會倡導的“持續照顧”理念影響,“老有所養”不再只是提供滿足基本生活需求的傳統養老模式,而應該增加包括醫療護理、精神慰藉、娛樂文化以及臨終關懷等在內的一系列服務。“醫養結合”在我國的理論與實踐探索,也正是基于這一時代背景而產生的。

準確理解“醫養結合”的概念,需要比較其與傳統養老模式的區別與聯系。在服務內容上,傳統養老模式僅為老年人提供老年生活保障,“醫養結合”則在提供傳統養老模式所包含的基本養老服務的基礎上,借助于現代醫療技術為老年人提供老年疾病、康復所需要的專業化醫療服務,實現了傳統養老服務與現代醫療服務相結合。在養老服務供給方式上,“醫養結合”模式不同于傳統養老模式具有明確的責任主體,比如居家養老的責任主體是家庭,機構養老的責任主體是公辦或民辦的養老機構,“醫養結合”的責任歸屬主體是多元的。在實踐中,開展“醫養結合”養老服務可以是設有老年病科的醫療機構,或者是醫療機構分設、下屬的養老服務單位,也可以是與醫療機構開展合作的養老院、福利院等機構,還可以是針對老年人群開展上門醫療服務的社區衛生服務中心等。多元化的責任主體使“醫養結合”模式超越了傳統養老模式的轄定范疇,其作為一種養老服務供給方式可以和任何養老模式相結合,在任何養老模式中以不同的形式實現“醫養結合”的老年服務供給。

整體而言,“醫養結合”是一種有病治病、無病療養、醫療和養老相結合的新型養老模式,其優勢在于整合醫療和養老兩方面的資源,提供持續性的老年照顧服務,能夠滿足高齡、失能、空巢、患病老人的醫療與養老多重需求,是一種創新型的養老模式。2013年之后,受人口老齡化壓力的影響,我國醫養結合養老模式進入快速發展期。國務院相繼出臺多份文件,將“推進醫療衛生與養老服務相結合”列為加快發展我國養老服務業的重要任務。同時,“十三五”規劃中也明確提出,要“建立以居家為基礎、社區為依托、機構為補充的多層次養老服務體系,推動醫療衛生和養老服務相結合”。密集頒布的政策文件、明確的發展方向定位及具體的政策指導思路,為我國醫養結合的快速發展創造了良好的制度環境。

二、目前各地開展的“醫養結合”探索實踐,存在主管部門交叉、盲目定位高端、套取醫保資金等諸多問題。

我國各地對“醫養結合”的實踐探索開展較早。早在2010年前后,老齡化問題較為突出的京、滬等地已經開始了積極嘗試。據各地區官方公布信息統計,目前全國已有北京、上海、天津、重慶、山東、湖北、湖南、河南、福建、海南、浙江、云南、江蘇、寧夏等省市開展了“醫養結合”試點工作的探索。梳理目前各地區開展的“醫養結合”實踐,整體上呈現出“醫養結合”養老服務潛在需求較高、但實際推廣困難重重的特點,主要問題表現在: 主管部門交叉重疊,責任邊界不明晰。從各地實踐情況來看,當前“醫養結合”實踐面臨的最大困難是該模式所涉及的業務主管部門交叉重疊、責任邊界不夠明晰。從“醫養結合”的業務范圍來看,按照我國現行部門行政管理體制,養老保障業務涉及的主管部門是民政及人力資源與社會保障部門,而醫療保障業務涉及的主管部門除了民政、人力資源和社會保障部門外,還有各級衛生和計劃生育委員會等部門；從管理機構來看,各類型的養老機構多隸屬于民政部門管轄,而醫療機構又隸屬于衛生部門管轄,涉及到醫療保險費用報銷事宜又由各地人社部門主管。甚至在個別地區的試點推行中還有發展和改革委員會等部門的參與。交叉重疊的部門管理直接導致“醫養結合”處于“多龍治水”的局面,部門之間職責界定模糊,極易出現利益紛爭、責任推諉,阻礙“醫養結合”的健康發展。

機構定位模糊阻礙發展。作為一種養老模式的創新探索,準確定位是“醫養結合”健康、快速發展的重要保障。就目前各地實踐所表現出的突出問題來看,具備公立、民營大型、專業化較高等特點的養老或醫療機構基于自身已有基礎,能夠順利增設“醫+養”業務,并且擁有良好的市場發展前景,而民營、小型、基層的養老或醫療機構受自身基礎條件制約,難以拓展“醫+養”業務,任由這一現象發展必然會加速不同級別醫療、養老機構之間的分化,使有限的“醫+養”資源過于集中,不利于醫療、養老公共服務均等化的實現。同時,不少已經開展“醫養結合”服務的機構定位偏誤,盲目定位高端市場、瞄準高端人群,沒有很好地契合本地區的經濟發展水平、消費水平、人口結構等實際養老需求,影響入住率。

“套保”風險隱患嚴重。在各地“醫養結合”的推廣實踐中,還出現了一些其他不良現象,其中最為突出的就是“套保”風險隱患嚴重。我們調研發現,在某些已經納入基本醫療保險試點,并開設養老、托老服務的民辦醫療機構中,存在把“養老床位”變相為“醫療床位”,套用醫保資金支付養老床位費；把入住老人一般的康復護理服務變相為“醫療診治”服務,用醫保基金報銷產生的費用；用醫保名義給老人開“營養液”、“中醫調理”等保健處方,變相套取醫保資金……。這些違規行為嚴重影響了醫療保險資金的正常使用,對醫療保險基金造成了損失,損害了其他參保人員的權益,并且人為增加了養老機構和醫療結構的合作難度。

三、我國60歲以后老人,60%-80%的時間是帶病生存,“醫養結合”雖剛剛起步,卻是未來不可逆轉的潮流,亟須完善相關制度。

有研究表明,我國老年人在60歲以后的余壽中,60%-80%的時間是帶病生存。第六次全國人口普查數據顯示我國人均預期壽命已經延長到74.8歲。“醫養結合”養老方式在我國剛剛起步,雖然各級政府、社會輿論關注度較高、社會潛在需求較大,但在醫療衛生資源仍然緊張、養老服務供需不平衡的情況下,如何高效利用“醫養結合”形式滿足城鄉居民日益增長的“健康養老”需求,是亟待我們解決的重要課題。

打破條塊分割,理順“醫養結合”管理機制。“多龍治水”的交叉管理格局、模糊的部門職責界限,是目前阻礙我國“醫養結合”養老模式發展的主要障礙。理順“醫養結合”養老模式的管理機制,首先,應打破體制、機制障礙,理順、規范、明確民政、人社以及各級衛計委等部門在“醫養結合”業務上的職責范圍,避免部門間條塊分割以及權責交叉、重復,杜絕醫養結合養老服務資源的無端浪費。其次,應打破相關主管部門間的壁壘,加強部門協同合作,在嚴格規范管理的前提下,改進“醫養結合”機構資質審批管理方式,加快行政許可和審批速度,提高審批效率。最后,地方管理部門在完善醫養結合服務網絡建設的同時,應結合區域特色,進一步統籌規劃、突出重點、整合產業鏈資源,將醫養結合產業發展與區域發展有機結合。

拓寬“醫養結合”供給渠道,準確供給主體定位。“醫養結合”養老模式的主要目的是提供“醫+養”的綜合性服務,因此,拓寬“醫養結合”服務供給渠道的前提是多元化的參與主體結合自身的軟、硬件條件,針對面向人群的服務需求,結合自身實際準確定位,充分整合醫養資源。首先,鼓勵經營狀況不良的一、二級醫院,校辦、廠辦醫院等基層醫療單位發揮專業技術優勢,向“醫養結合”型養老服務機構轉型。其次,鼓勵實力較強的三級醫院,在滿足現有醫療資源供給的基礎上,結合自身優勢拓寬業務范圍,設立養老服務機構。再次,鼓勵規模較大、老年服務需求缺口較大的養老機構通過委托經營、聯合經營等方式,吸納有經營資質的醫療機構參與運營管理,開展醫養結合服務。最后,發揮城市社區衛生服務機構的作用,針對社區老年群體開展家庭出診、家庭護理、特需服務等延伸性醫療服務,并與大型醫院建立定點雙向轉診機制,發揮基層衛生服務機構的分級診療功能,推進醫養結合服務的全覆蓋。

嚴格監管服務過程,提高“醫養結合”服務質量。目前,我國“醫養結合”養老模式仍處于初步推行階段,服務內容缺乏統一規范標準、服務質量缺乏監督管理。應堅持“醫+養+護”一體化服務原則,根據服務對象的健康評估情況和養老需求,提供相應層次的醫養服務。具體實施可以由衛計委、老齡委、人社部、民政部、社會工作協會、基層老年社會服務中心等部門聯合成立全國“醫養結合”工作標準化技術委員會,參考國際標準,借鑒發達國家經驗,對有關術語、服務宗旨、服務內容、服務形式、服務流程、服務管理、人員要求和服務保障等進行統一規范,制定“醫養結合”服務行業標準,嚴格監管服務過程,正確引導“醫養結合”服務工作的發展方向、提高服務質量。同時,隨著老年服務需求的日益增長,加快制定有助于“醫養結合”養老模式良性發展的法律法規,切實保護醫護、養護及受護人員的參與積極性和合法權益。

加大專業人才培養力度,建立專業養老服務團隊。“醫養結合”專業人才的缺乏是我國“醫養結合”養老模式健康發展的“短板”。目前,我國養老服務勞動力市場普遍存在門檻較低、專業素質不高、流動性較大等特點,大部分老年護理人員主要來自家政服務公司或社會兼職人員,對老年人的生理特征、服務需求等缺乏專業認知,尤其是針對慢性病患以及失能、失智等生活無法自理的老年人,無法滿足專業的養老服務需求。應加大“醫養結合”專業人才培養力度,首先,通過在高等院校開設老年護理專業、老年護理相關課程等方式,重點培養該領域的高級專業人才,為未來我國“醫養結合”養老模式的快速、高質量發展儲備人力資本。其次,通過在職業技術院校實施全程就業指導、定向培養、與實際部門建立“醫養結合”實訓基地等方式,加大老年護理專業技能型人才的培養,形成一支訓練有素的專業技能隊伍。最后,建立以一、二級醫院及社區醫療服務中心等基層醫療單位全科醫生為主、其他衛技人員輔助的醫養護一體化服務團隊,加大績效考核評估力度,通過激勵機制穩定隊伍、留住人才。

此外,我們還可通過豐富形式的通識教育轉變社會養老理念;多舉措鼓勵社會力量參與醫養機構建設;精確區分“醫”和“養”的服務內容、核算報銷范圍、比例;改革醫保支付方式;明晰醫養機構產權;盡快建立長期照護制度等,不斷完善“醫養結合”制度,提高保障水平。

第二篇：養老機構“醫養結合”現狀

養老機構“醫養結合”現狀

養老機構“醫養結合”現狀

多年前,國內的相關機構就在進行”醫養結合”的實踐。通過多年的探索，養老機構基本形成了以下兩種醫養結合模式：（1）完全“醫養結合”醫護模式，即由單一機構提供醫養結合服務，包括既有配建醫療機構或衛生室的養老機構，也有具備養老功能、開展老年護理的醫療結構。（2）醫療養老機構聯合模式，即養老機構與醫療機構合作，建立雙向轉診機制，由醫療機構提供醫療服務，養老機構提供康復期或穩定期的護理服務的模式。

中國養老機構的醫養結合模式目前還遠未完備。即便是名義上開展醫養結合的機構也不足養老機構總規模的60%。醫養結合的問題主要分為外部環境和養老機構自身因素兩個方面。

外部環境對醫養結合的制約主要包括四個方面： 一 養老頂層設計的缺失。主要表現為：

1.政府職能部門的條塊分割，形不成政策合力。2.相關政策的權威性不足，利好政策往往流于形式。

3.政府部門受制于財力、觀念等等因素，對養老支持力度不夠。二 醫保結算尚未大范圍鋪開。主要表現為：

1.醫保的頂層設計就是圍繞醫院展開的，對養老院缺乏支持力度。2.對套保行為的擔心加重了了社保部門的疑慮。三 醫療機構機構參與醫養結合的動力不足。主要表現為：

1.養老機構賺的這點辛苦錢，根本無法引起優質醫療機構的興趣。

2.醫療機構參與醫養結合過程中不可避免地會發生于老人及家屬之間的種種糾紛，醫院缺乏參與動力。四 對醫養結合的各種制約因素太多。

1.很多地方對養老機構的醫療資源作出種種限制，不得對外行醫，不得設床位等等。2.養老機構藥品往往進貨價格偏高。3.醫保報銷條件苛刻。

養老機構的內部環境對醫養結合的制約也表現在以下四個方面: 一 養老機構對醫養結合的規律和認識不足。

國內的養老機構往往認為醫養結合就是想在機構內請醫生坐堂，看病開藥。把養老機構的醫養雞和跟醫院看病混為一壇。造成盈利模式不清，虧損嚴重。二 養老機構的醫護人員嚴重缺乏，水平低下。

三 標準的醫養結合需要較大的資金投入，很多養老機構無力負擔。四 養老機構太小,形不成開展醫養結合的基本規模。

第三篇：醫養結合~~國外發展研究現狀

目錄

一． 醫養結合的內涵：.........................................................................................................1

（一）定義.......................................................................................................................1

（二）相關元素...............................................................................................................1 1．服務對象.............................................................................................................1 2．服務內容.............................................................................................................1 3．服務主體:............................................................................................................1 4．服務人員.............................................................................................................1 5．實現方法:............................................................................................................1 6．行業準入標準:....................................................................................................1

（三）醫養結合與長期照護...........................................................................................1 二．國外常見的養老模式.......................................................................................................1

（一）家庭養老...............................................................................................................1

（二）居家養老...............................................................................................................1

（三）機構養老...............................................................................................................2

（四）互助養老...............................................................................................................2

（五）以房養老...............................................................................................................2

（六）旅游養老...............................................................................................................2

（七）候鳥式養老...........................................................................................................2

（八）異地養老...............................................................................................................2

（九）鄉村田園養老.......................................................................................................2 三．國外發展狀況...................................................................................................................2

（一）美國.......................................................................................................................2

（二）日本.....................................................................................................................4

（三）瑞典.....................................................................................................................6

（四）澳大利亞.............................................................................................................7

（五）德國.....................................................................................................................8 三． 國外醫養結合的特點.....................................................................................................9

（一）法律先行，對老年群體的醫療與養老權益制度化...........................................9

（二）建立政府主導的多方籌資機制...........................................................................9

（三）發展以居家為主的多種服務模式.......................................................................9

（四）建立服務對象資格準入制度和服務質量定期評估制度...................................9

（五）養老衛生服務重精神服務，兼顧物質要求.....................................................10

（六）養老服務政策化，市場化，福利化.................................................................10

（七）利用社會力量，發揮專業團隊作用.................................................................10

醫養結合

一．醫養結合的內涵：

（一）定義

“醫養結合”是將醫療資源與養老資源相結合，實現社會資源利用最大化的新型衛生服務模式，它是把老年醫療健康服務放在首位，將養老機構和醫院的功能相結合,把生活照料和康復關懷融為一體的“醫養一體化”的養老模式。

（二）相關元素

1．服務對象:“醫養結合”模式服務的對象主要包括生活能夠自理的老人、高收入老人以及失能或半失能的特殊老人。

2．服務內容:“醫養結合”服務模式主要提供基本生活照料、護理服務，專業化的醫療救治、大病康復等醫療服務以及滿足其高層次需求的精神服務。

3．服務主體:可由社區提供平臺，將公共部門、營利組織和NGO等社會主體有機結合，建立以政府為主導，多方主體參與的醫養結合體系。在實施中以社區工作者為主，以社會志愿者為輔，并調動低齡、健康老年人參與工作。

4．服務人員:需要具有執業醫師資格、并熟悉老年病的治療的全科醫生和一些比較專業護理人員等。

5．實現方法:可以把養老機構與社區衛生醫療機構相結合，還可以把部分醫療機構直接轉型為老人護理院，還可以將多個養老機構與輻射半徑范圍內醫療機構建立長期合作關系，開展老人“綠色通道”等服務。

6．行業準入標準:養老、醫療機構必須達到民政部門制定準入標準，并需要建立嚴格的監督和評估制度，鼓勵社會參與監督。

（三）醫養結合與長期照護

世界衛生組織的定義：長期照護是健康和社會的整合系統，由家屬、專業人士、護理人員和志愿者，為需要照顧的老年人提供服務，使生活不能自理的老年人，得到最大程度的自助、獨立及有尊嚴的晚年生活，提高他們的生活質量。

“醫養結合”與國外“長期照護”的概念是一致的。只要服務于患有慢性疾病、急性疾病的恢復期、智力殘疾、肢體殘疾以及腫瘤晚期的老年人，為他們提供生活、護理、醫療及康復服務。簡單的理解就是在養老中增加了醫療照護，在醫療中加入了養老服務。

二．國外常見的養老模式

（一）家庭養老

由于歐美等西方發達國家具有較好的社會保障制度及家庭成員的獨立意識比較強，老人大多不采用家庭養老方式，法律也不規定子女對老人負有贍養的責任和義務。但是，以東方文化為底蘊的日本、新加坡等國家，家庭養老仍占主體地位。

（二）居家養老

即老人居住在家中，由社會來提供養老服務的一種養老方式。目前歐美等發達國家接受居家養老服務的老年人的比例在80％左右。居家養老服務的主要內容包括基本生活照料、休閑娛樂設施支持等。居家養老服務的提供者主要有：居家養老服務機構、老年社區、老年公寓、托老所、志愿者。其中，老年公寓、托老所等是與其他養老模式相結合的產物。

在英國，從20 世紀90 年代開始，就將養老問題納入社區，對老年人采取社區照顧模式，取得了相當不錯的成效。英國社區照顧的特點主要是：政策引導、政府出資、依靠社區和體系完整。英國既制定社區照顧這一社會福利政策，又訂立具體的措施，以使社區能切實地承擔起這一職能。各種社區照顧的機構既有政府出資社區舉辦的非贏利性的機構，也有私營的、商業性的服務機構。提供服務的人員既有政府雇員，又有民間的專業工作人員和志愿服務人員，形成了多主體、多層次的服務體系，以滿足不同情況的老年人的需求。

在美國，居家養老是一種最普遍的方式。老人住在家里，享受社區的服務。這個社區設備齊全，但是花費很高，美國把社區養老作為產業來發展的。老年社區運動成功的典范是始建于1961 年的，坐落在美國佛羅里達西海岸的“太陽城中心”。老人們可以在社區內購房定居也可以租方居住，房屋有高中低檔次職別，能滿足不同年齡，不同層次老人的需求。據悉，在養老產業發達的佛羅里達州85％以上的財政來自于養老產業。

（三）機構養老

即將老人集中在專門的養老機構中養老的模式。該模式的優點在于通過集中管理，能夠使老年人得到專業化的照顧和醫療護理服務，無障礙的居住環境設計也使老年人的生活更加便利；缺點在于容易造成老人與子女、親朋好友間情感的缺失，而且成本較高。目前，西方發達國家有5％－15％的老年人采用機構養老，其中北歐大約為5％－12％，英國大約為10％，美國大約為20％。

（四）互助養老

是指老人與家庭外的其他人或同齡人，在自愿的基礎上結合起來，相互扶持、相互照顧的模式。它具體包括老年人結伴而居的拼家養老、社區內成員相互照顧的社區互助養老等很多形式。

（五）以房養老

是指將自己的產權房出售、抵押或者出租出去，以獲取一定數額養老金或養老服務的養老模式。它通過一定的金融機制或非金融機制，將房產蘊含的價值提前變現，從而為老年人提供養老資金來源。

（六）旅游養老

國外很多老人退休后，喜歡到各地去欣賞秀美景色，體會不同的風土民情，從而在旅游過程中實現了養老。旅游機構也樂于為老年人服務，并通過與各地的養老機構合作，為老年人提供醫、食、住、行、玩等一系列周到服務，使老人免除游玩中的后顧之憂。

（七）候鳥式養老

是指老年人像候鳥一樣隨著季節和時令的變化而變換生活地點的養老方式。這種養老方式總能使老年人享受到最好的氣候條件和最優美的生活環境。

（八）異地養老

是遵循比較優勢原理，利用移入地和移出地不同地域的房價、生活費用標準等的差異，或利用環境、氣候等條件的差別，以移居并適度集中方式養老。

（九）鄉村田園養老

鄉村的空氣新鮮、生態環境優越、生活成本低廉。國外一些喜歡大自然的老年人退休后會選擇在鄉村的田園、牧場、小鎮等地養老，每日養花弄草、游山嬉水，頤養天年。

“社區養老”是以家庭養老為主，社區機構養老為輔，在為居家老人照料服務方面，又以上門服務為主，托老所服務為輔的整合社會各方力量的養老模式。這種模式的特點在于：讓老人住在自己家里，在繼續得到家人照顧的同時，由社區的有關服務機構和人士為老人提供上門服務或托老服務。

三．國外發展狀況

（一）美國

美國在1940 年左右開始進入人口老齡化社會。它的健康照護體系帶有市場化的特點，強調了以老人的自主選擇為主，一般采用商業保險的模式，讓居民自由投保。美國養老照護模式比較多樣，包括老人全包服務項目(PACE)、老年人居家養老(HCBS)、照護管理組織(CMO)、養老一站式服務計劃(ASAP)等。美國養老照護模式的主要特點是在政府政策的有序指導和和有效監管下，把長期照護作為一個產業來發展。

1.美國養老全包服務項目（program o f all inclusive care for the elderly,PACE）： 服務對象是社區55歲以上，居住在PACE項目的地點提供服務的范圍內，經評估后需要

養護照顧的低收入老人。

服務內容則是：提供飯食、提供個人照料服務和醫療服務。費用包括：廚房膳食費、藥費、必要時入住養護院的費用。

①起源及發展

PACE的萌芽源于居住在舊金山中國城的華裔，他們由于受傳統觀念的影響而不愿入住護理院，于是有了建立日間醫療護理中心的想法。1973年，仿效英國日間醫院的模式，美國老年管理機構、加利福尼亞州政府、健康服務部共同籌資建立了On Lock社區成人日間護理中心，即PACE的雛形。此后，0n Lock依次增加了家庭支持服務、基礎醫療服務，并不斷完善其服務內容、運營模式，進而為患者提供長期的急性病、慢性病醫療服務。隨著不斷發展與完善，0n Lock模式受到了社會的認可，并接受醫療保險和醫療救助共同試驗性出資，試驗發現PACE較傳統的付費模式節省15％的費用。1986年PACE正式建立，政府通過立法在全國建立起多個PACE示范項目，并規定醫療保險和醫療救助為其買單。直到1997年《平衡預算法案》，PACE被確立為醫療保險支付范圍內的永久性服務項目。

② 目標及服務對象

PACE是旨在為達到人住護理院標準的社區老年人提供全面的疾病康復、急性病和慢性病治療、社會支持服務的非營利性機構。其服務對象需具備以下條件：(1)年齡在55歲及以上；(2)居住地點在PACE的服務區內；(3)經由醫療救助機構鑒定為符合所在州人住護理院標準；(4)自愿參加，加入PACE后只能接受該中心內工作人員及醫療機構的服務。

③資金籌集與分配

PACE的資金主要來源于醫療保險和醫療救助。由于醫療保險和醫療救助的付費標準不同，對于滿足醫療保險而不滿足醫療救助的社區老年人實行差額補齊的方式。醫療保險和醫療救助會根據老年患者的疾病分類、病情分級情況測算出每月所需費用，并以按月支付的方式將資金劃撥給PACE中心，由PACE中心匯總資金、統一支配。患者在加入該項目后，不需要支付任何其他的醫療費用，統一由PACE中心管理。也正因為這樣，PACE力求通過為每一位患者提供優質的醫療服務及生活照料使其達到一個最佳狀態以實現資源的充分利用，而不是通過減少服務項目、降低服務標準來節省醫療資源。

④提供服務的主體

PACE服務提供主體主要是PACE中心的醫務人員組成的工作團隊。該團隊人員主要包括全科醫生、護士、藥劑師、理療師、營養師、日常護理人員、社會工作者以及負責轉運的工作人員。這是一個多學科、較為全面的工作團隊，它不僅為患者提供基本的醫療、護理服務，而且會對患者的健康狀況進行定期評估并開展討論，以制定最適合患者的醫療方案。此外，與PACE簽訂協議的醫務工作人員同樣是提供服務的主體，這也是PACE走市場化道路的一種體現，促進了服務主體的多元化。

⑤主要服務項目

PACE的主要服務項目包括：基本醫療護理服務、康復服務、營養咨詢服務、心理咨詢服務、娛樂治療服務以及社會支持服務等。除此之外，PACE中心還會為患者提供一些特色服務，如定期為患者進行健康評估、營養評估、居住環境安全評估以及用藥管理，從而及時調整患者的醫療護理方案。提高生活質量、進行臨終關懷是PACE的另一個特色服務。有研究數據表明，PACE中心的患者平均年齡為80歲，人均患有7．9種疾病且有3種日常生活活動能力受限，平均生存期為2．5年。因此在患者生命的最后階段，PACE中心更關注其生活質量、盡力滿足其健康愿望，使其能夠在愉悅的狀態之下度過。

2.集中養老居所服務項目（congregate housing services program,CHSP）是依靠聯邦政府政策形成的項目。服務對象是在政府資助型房屋中的低收入、衰弱的或殘疾的老人。

3.老年人居家養老（HCBS）。一種老年人長期照護制度，讓老年人在家中就可以享受到便捷的生活和醫療照護。

4.養老一站式服務計劃（ASAP）。

但目前主要實行的是老年人群連續性醫療服務保障體系及老年護理服務認證準入制度相結合的衛生服務模式。固定的家庭全科醫生，負責其各種基本醫療服務，同時家庭全科醫生都有固定的合作醫院。其次是分級診療，社區診所提供提供基本醫療服務，養老機構附屬的護理院按照完善的認證準入制度招用護理人員給老年人提供高質量的護理，如：對于健康

情況尚好的，又有自理能力的老年人，每周護理人員都會對其進行3天的照料，上午8時上班，下午6時下班，每天8至12小時。

美國從20世紀40年代開始進入人口老齡化社會。2012年，65歲及以上共有4248萬，占總人口的13.5%，其中男性1842萬;女性2405萬。預計到2030年老年人口將達7210萬，比例將占19%。2012年，男性的期望壽命為76歲，女性則為81歲。作為自由市場的典型代表，美國的老年人健康照護，是具有高度市場化的一種照護體系，強調老年人的自由和選擇，一般采取商業保險的模式，由居民自愿選擇是否投保以及如何投保，該保險覆蓋人群為84%的居民。隨著老齡化的加劇，美國專業醫療型的養老機構使政府不堪重負，同時老年人希望在社區生活，因此美國開始社區養老為主的養老模式。

（1）主要模式

老人全包服務項目(program of all inclusive care for the elderly,PACE)是一種源于美國華人地區的醫療服務模式，服務對象是社區 55 歲以上，居住在 PACE項目的地點提供服務的范圍內，經評估后需要養護照顧的低收入老人。

服務內容：①提供飯食、提供個人照料服務、醫療費用、廚房藥費、必要時進養護院的費用；②提供社會服務；③提供對不適宜養老的老人住房進行整修的費用。目前，PACE運行得較為成功，但也受到募集啟動資金困難、來自其他服務模式的競爭、PACE本身的特點限制了更多的患者入組等因素的制約。截止 2008 年，全美僅在 29 個州開設了共 61個PACE 服務中心。

集中養老居所服務項目（congregate housing services program，CHSP）是聯邦政府層面的政策。服務對象是在政府資助型房屋中的低收入、衰弱的或殘疾的老人。服務內容：①一周 7 天，每天一次的熱餐供應；②其他支持性服務，但是不能與既有的可支付的養老服務重疊。

老年人居家養老（Home And Community Based Services，HCBS）。20 世紀 90 年代，美國開始實行老年人居家養老（HCBS）的老年人長期照護制度，讓老年人在家中就可以享受到便捷的生活和醫療照護。同時為了降低醫療成本，社會保障法開始賦予各州 HCBS 服務醫療補助豁免權，鼓勵各地開展 HCBS 服務。研究證明, HCBS 更適合相對年輕、健康的老年人，而 PACE 適合失能程度較為嚴重的老人。

各州根據自己的情況設立了不同的養老計劃。威斯康星州是美國老年人長期照護的領軍者，他們建立了老年與殘疾資源中心，作為老年人獲得長期照護服務的唯一準入部門。中心對老年人進行身體狀況和經濟狀況的初查，決定照護的等級和按人支付的水平。初查后中心安排相關工作人員進行家訪，對初查結果進一步確定和說明，幫助老人做出適合自己的選擇。資源中心在各縣設立照護管理組織（Care management organization，CMO），CMO 是一種管理式的照護組織，負責管理照護補助資金的使用及長期照護服務，包括家庭照護、社區合居設施和機構照護等，他提供不同的服務供參加者選擇。家庭照護包括家庭健康照護（一般醫療、照護）；家庭保健輔助（在護士的指導下，家庭保健助理提供簡單的傷口照護、活動照護、翻身、康復鍛煉等）；個人照料（社工為老人提供日常活動的照料，穿衣、吃飯、吃藥和鍛煉，還有做飯、打掃衛生等家務勞動）。老年人多患有慢性疾病，CMO 加強了健康照護的管理，提高慢性病患者生活質量。

馬薩諸塞州設立了養老一站式服務計劃（ASAP-aging services access points）。俄勒岡州設立了由老齡和殘疾人服務部操作的同意基金項目（A centralized funding operated by Senior and Disabled Services Division）。賓夕法尼亞州設立了社區養老選擇項目（OPTIONS）等。

（2）美國醫養結合的特點 將長期照護作為一個產業，在社會政策的指導和嚴格管理下，重視護理人員的作用。通過政策調整，優勢資源向社區養老服務傾斜。

州府努力落實社區養老服務，不斷擴大社區服務類型以及享受服務的老年人口數量。

（二）日本

世界上人口老齡化最嚴重的國家之一就是日本，但日本建立了比較完善的長期照護制 4

度，滿足了老年人的長期照護需要。日本的主要照護模式有日間照顧中心、特別養護之家、老年福利中心和老年公寓，為不同健康程度的老人提供了較為細致的服務，極大的滿足了老人多方面的需求。它的照護模式最突出的優點是制定了比較健全的法律體系。1963年，日本就制定了《老人福利法》，在這之后又出臺了一系列針對老年護理的法律、法規，明確了政府的責任，對公共投資責任也有個更為明確的要求。

1963年，日本政府制定了《老人福利法》，幾年后頒布了《老年人保健法》、《高齡老人保健福利推進10 年戰略計劃》、《護理保險法》等。這些法律政策明確了服務對象，規定了國家和地方政府投入和服務提供責任。

日本的護理保險費用由使用者承擔10%，其余部分由公費和保險費各負擔50%。公費負擔的比例為國家25%、都道府縣12.5%、市町村12.5%。40歲及以上65歲以下的參加保險者，保險費為收入的1.13%，其中又由雇用者負擔50%。65歲及以上被保險者根據個人收入繳納不同數額的保險費。

日本作為世界上老齡化最嚴重的國家之一，早在 1963 年就通過了《社會福利法》，設立老年人長期照護機構。1997年12月，日本通過了“護理保險法”，規定：“采用強制的方式，以政府為主體，將居住在本國的 40歲以上者（包括外國人）納入到長期護理保險中，65歲后開始享受保險提供的服務，臥床或患癡呆無法自理的老年人不去醫院就可在家接受護理”。||日本推行長期照護保險制度也是基于民族家庭養老傳統和老年人養老精神需求，目的是讓老人脫離醫院，回歸社區，回歸家庭。長期照顧保險制度的建立，使得老年慢性病患者拜托對醫院的依賴，可以更自由的從家庭、福利院或療養型綜合場所獲得長期護理服務。日本的社區也擁有大量志愿者，為居家老人提供長期志愿服務。更重要的是，長期照護保險為強制性醫療保險，其相關服務費用由醫療保險基金支付，這就大大減輕了老年人家庭養老成本。

早在1950年，日本65歲以上老年人口就己接近總人口的5%，1970年己經超過7%，標志其進入老齡化社會，1994年時超過總人口的14%，目前為每5個人就有1個65歲以上老年人，可見日本老齡化速度發展之快。正由于日本老齡化的高速發展，老年人問題受到了政府的高度重視。1963年，日本政府就已推出《老人福利法》，其中規定政府出資修建特別養老院，為癡呆、臥床不起等體弱老人提供服務；1982年，出臺了《老人保健法》，其中提出了由政府為有需要的老人出資建立提供短期入住、治療服務和護理的托老所這一新舉措；1989年制定《高齡者保健福利推進十年戰略》，以此為契機，眾多老年活動室、老人醫院、老年公寓開始出現。日本對于養老機構的開設權利并無過多限制，日本各級政府、政府資助下的民間組織、民間企業、財團法人或個人均可興辦養老機構，共同為老人提供無償或標準收費的服務。日本的養老機構劃分多元化，其中最為突出和重要的是護理分級的劃分方法，即根據老年人不同身體狀況、養老需求、經濟能力等對老年人施行分級護理。福利院方面，包括有護理老人福利院、特別護理老人福利院、低費老人福利院和收費型老人公寓；養老機構方面，包括有老人養護之家、老人特別養護之家等。

日本的長期護理又稱為介護。2000年開始日本在全國實行介護保險法，并在2005年進行了部分修訂。其程序為，首先由被保險人提出介護申請，然后由地方政府下設的專業評估機構根據申請人的生理和精神狀況評定需要介護的時數和級別。長期護理包括6個等級的護理水平，最低的護理等級是“需要支援”，其余依次是“需要護理1~5級”，數字越大則代表需要護理的程度越高。同時，還規定了每個護理等級需護理的時間不同：需要護理1級為30~49分鐘，需要護理2級為50~69分鐘，需要護理3級為70~89分鐘，需要護理4級為90~99分鐘，需要護理5級為100分鐘及以上。介護保險支付的護理服務內容十分廣泛，基本包括機構護理服務和居家護理服務兩類。機構護理服務又分為老人保健設施、提供特別護理的老人院和療養型醫護機構。療養型醫護機構提供的介護服務包括：一般的介護，包括居住環境護理、活動支援服務、更衣服務、食宿護理、排泄護理、身體清潔護理、溝通交流服務、康復護理、睡眠護理、壓瘡預防和護理、病情觀察、介護者的健康管理及機構的環境和用具維護；以及特殊的介護，例如腦卒中患者護理，癡呆患者護理，緊急狀況處理，失禁護理，視覺障礙患者護理，語言、聽力障礙患者護理等。

世界上老齡化最嚴重的國家之一就是日本，日本總務省統計局統計的數據表明：隨著生

活條件的不斷改善，65 歲以上老年人在總人口中的比例逐年上升，1950 年，日本老齡人口占總人口的 4.9%，1985 年，占總人口的 10.3%；2005年，65 歲以上的人口占總人口的比例達到 20.2%；到 2011 年，65 歲以上的人口上升了 22％。2013年日本的總人口是1.273億，現在每4個日本人就有1個在65歲以上，每8個日本人就有1個在75歲以上。高齡就業者為636萬人，占15歲以上就業者的10.1%，連續10年增加。這些都刷新了最高紀錄。另據日本勞動厚生省統計，截至2014年9月1日，日本100歲以上老人為5.882萬人，比去年增加了4423人，同樣創下歷史新高。隨著時間的推移，日本的老齡化問題越來越嚴重。1963 年日本通過了《社會福利法》，設立老年人長期照護機構，滿足老年人的長期照護需要。1997年 12 月，日本通過了“護理保險法”，規定：采用強制的方式，以政府為主體，將居住在本國的 40 歲以上者（包括外國人）納入到長期護理保險中。2000 年，日本開始實行長期照護保險制。

（1）主要模式

日間照顧中心（或日間照顧服務站）。主要針對需要日間康復訓練，需要照顧其日常生活，白天家里沒有人不能獨自吃飯的 65 歲以上（日本界定）老年人群。一個服務站一般只有一個護士，護士只處理專業照護問題，其他工作交付予其他人處理。服務中心負責接送工作。

養老院（日語又稱特別養護之家）。主要接收癡呆老人和臥床不起等失能老年人。一般建在日間照顧中心旁邊。由護士、介護師、福祉士組成。其中，護士主要從事專業照護工作，介護士的工作內容相當于護工，福祉士則來往于服務站和養老院之間并負責其中的協調工作。

老年福利中心。老人福利中心主要服務轄區內的老年人，為他們提供健康教育、保健服務、健康體檢、家庭方式及家屬指導。福利中心一般由保健師負責。

老年公寓。老年公寓是為健康、生活可以自理的老年人提供的，服務內容包括一般醫療和生活照顧。

（2）日本醫養結合養老模式主要特點是完善的法律制度。

早在 1963 年，日本政府就制定了《老人福利法》，隨后幾年又先后頒布了《老年人保健法》《高齡老人保健福利推進 10 年戰略計劃》以及《護理保險法》等相關政策、法規。這些法律政策明確了服務對象，規定了國家和地方政府責任，并對公共投資責任也給予明確。正因為有這些法律政策，老年人得到了福利、保健、保險等方面強有力的制度保證和法律支持。

照護的費用重要來源于保險費用和公費，他們承擔90％，老年人只承擔剩余的 10％。居家照護服務為主，居家服務內容是指：上門的生活護理（看護、洗浴等），上門醫療（康復訓練、居家養老管理指導），以及日托服務等服務內容。因為千百年來的家庭觀念的形成，日本 65 歲以上老人當中，有 78％愿意接收居家養老，有 22％的老年人接受機構照護服務。

案例：日本溫泉勝地的醫養結合實踐——日本國際醫療福祉大學附屬醫院及養老院

（三）瑞典

瑞典在20世紀90年代初就建立了國家健康照護管理委員會。主要負責家庭照護、老人照護院及其他老年照護機構的事務，其中包括對精神和智力殘障老人照護，同時瑞典的康復中心為日托性質，備有專車接送入托老人。康復中心內有醫生、康復技師、心理學家等，由他們向病人提供治療和咨詢。除了醫務相關人員，康復中心還設有康樂室、手工作業室及午間用餐的餐廳和午休室等硬件設施。

根據瑞典的官方數據，瑞典 65 歲以上老年人正在增加。目前 18%的人口是65 歲以上老年人，瑞典進入了嚴重的老齡化社會。據估計，到 2030 年，65 歲以上老年人將達到 30%。伴隨著老齡化的進程加劇和壽命的延長，作為高福利國家的瑞典，政府的財政壓力也在逐年增大，因此瑞典政府支持老年人在家養老，通過低成本的居家養老減輕政府壓力。

（1）主要模式

瑞典在 20 世紀 90 年代初建立了國家健康照護管理委員會。主要負責家庭照護、老人照護

院及其他老年照護機構的事務，其中包括精神和智力殘障老人的照護。（圖 1）

瑞典的康復中心為日托性質，備有專車接送入托老人。康復中心內有醫生、康復技師、心理學家等，由他們向病人提供治療和咨詢。除了醫務相關人員，康復中心還設有康樂室、手工作業室及午間用餐的餐廳和午休室等硬件設施。

除此之外，政府為使老人能居住在子女附近，在普通住宅區內建造了老年公寓，以及在一般住宅建筑中修建便于老人居住的輔助性住宅。同時，老年人在公立醫院或牙科醫院治療，都可享受免費待遇。

（2）瑞典的醫養結合特點：瑞典照護保障的對象為全體國民，只要需要均可接受照護服務，各市的稅收財源是照護服務資金主要來源，個人負擔率比日本少4%。瑞典的長期照護服務津貼制度有效減輕老年人經濟負擔。老年照護管理網絡使老年人得到便捷的照護服務。

（四）澳大利亞

1997年10月前，澳大利亞的老年衛生保健服務機構由兩部分組成：一是為較低依賴水平的老年人提供服務的老年公寓，二是為較高依賴水平的老年人提供服務的護理之家。

傳統上澳大利亞是以居住式照護為主。服務包括以養老院、老年公寓和康復中心為基礎的社區老年照護項目、居家延伸護理或者老年癡呆癥居家延伸護理、居家社區照顧等。服務對象是無法在家里單獨生活，經評估后需要居住式護理的老人。

但目前，澳大利亞將老年人口的衛生保健服務分為二類：一類是由護理院、老年公寓和社區衛生服務中心提供的正式服務，服務內容全面細致；另一類是家庭、朋友和鄰里提供的非正式服務，服務內容相對較雜，但非常貼近老年的生活需求。

澳大利亞的老年護理院服務內容根據老年護理評估中心的評估結果，一般分為高水平護理（即入住護理院提供的護理）和低水平護理（即入住老人院提供的護理）。老年護理評估中心主要評估老年人失能和所需服務的程度，從而決定是否入住護理院及需要的護理水平；根據患者分級量表把入住的老年人分為8個級別：1級需要最高級別的護理，1~4級為需接受高水平護理，8級所需的護理水平最低，5~8級為需接受低水平護理。5~8級低水平護理針對需要一定護理但有活動能力的老人，其服務內容包括：住院相關服務，如提供家具、日用品，睡眠護理，洗衣，清潔服務，膳食管理以及可聯系工作人員提供緊急援助等；個人護理服務，如協助活動、如廁、洗澡、吃飯、穿衣，大小便控制護理或失禁護理，康復護理，協助獲得保健和治療服務等。高水平護理針對由于某種原因需要24小時護理的老人，可能是軀體移動障礙或是自理水平低下，或是患有老年癡呆癥或其他行為障礙患者，其服務內容除低水平護理的內容外還包括：住院相關服務，如拐杖、助行器，用以協助管理大小便或失禁用品；個人護理服務，如與治療措施相關的護理及其設備、基本醫療和醫藥用品和設備、藥物護理、提供治療服務和短期給氧等。有的老年護理院還提供混合護理，即高水平護理和低水平護理都能提供，讓老年人在護理需求改變時無須轉院；額外服務，即獲得高于老年護理評估中心評估所需的護理水平，但需要額外付費；針對臨終患者的臨終護理；針對來自偏

遠地區或特殊文化習慣的特色文化人群護理；針對精神疾病患者、癡呆患者、慢性病患者、特殊健康障礙患者的護理；聯絡醫院、社區的綜合服務等。

截至 2011年 6月，澳大利亞的 65 歲以上老年人，占到了總人口的 13.7％。預計 2041 年，65 歲以上老年人口數，將達到總人口的 21%。澳大利亞的老年健康保障體系經歷了兩次調整，一次是將在醫院長期“壓床”的患者分流到護理院。第二次調整是在 20 世界 80 年代，政府開始強調家庭與社區照護的重要性。為了向老年人提供公平、可及、可負擔的長期照護，1997 年，通過了《老年保健法案》，為老年保健提供了法律保障，同時明確政府職責。

（1）主要模式

居住式照護。服務包括養老院、老年公寓和康復中心等。服務對象是無法在家里單獨生活，經評估后需要居住式護理的老人。

居家照護服務。服務包括社區老年照護項目、居家延伸護理或者老年癡呆癥居家延伸護理、居家社區照顧。

澳大利亞設立了老年照護評估組，一方面為了讓所有需要照護的老年人都能享受到服務，另一方面是為了節約政府開支。老年照護評估組為老年人進行醫療、心理等多方面的評估，幫助老年人和照護者決定哪種類型的照護能滿足老人的需求。

（2）澳大利亞對老年照護質量有嚴格的控制：澳大利亞是家庭醫生負責制，老人的家庭醫生每周到機構看望老人一次，對老人的身體進行評估，護士根據醫生的醫囑按時給老人服藥，當有突發事件時，也由注冊護士進行處理。同時養老機構配有專業的營養師，他們對老人的營養狀況和吞咽功能進行評估后，制定飲食計劃。入院后，養老院的專業物理治療師會對老人的肢體功能、生活能力等各方面進行評估，根據評估結果制定康復計劃，康復計劃融入到老人的起床、洗澡、穿衣、喂飯、戶外活動等各個環節。老年照護標準和評估公司每年至少進行一次不預先通知的評審。評審內容是檢查養老院的各種照護文件、老人的營養狀況、飲食、皮膚清潔、衛生狀況、家屬的滿意度等。

（3）澳大利亞的醫養結合特點，是建立了良好的社會競爭機制，通過競爭，提高服務提供者的服務質量，降低政府支出。服務提供者通過競標得到政府的養老項目，并通過政府購買服務得到撥款，項目的數量與撥款是成正比。想要得到服務的老年人，必須由老年照護評估組進行評估，這樣既可以使老年人得到滿意的服務，又不會使資源浪費。同時澳大利亞非常重視家庭養老，國家對承擔照護老年人的家庭成員給予經濟補貼，為了使家庭照護人員有能夠的生活質量，不會因為照護老年人而降低，每年為他們提供休假，休假時由社區負責照護工作。

（五）德國

德國也是世界上人口老齡化程度最嚴重的國家之一，人口老齡化對其經濟社會的發展產生了深遠的影響，它是最早建立養老服務體系的國家。它的照護制度主要遵循“把社區居家養老作為照護基礎，社會服務作為依托，機構養老作為支撐”的原則，與我國比較相似。它照護模式主要有居家養老、機構養老、專家照料院、老年照護院等等，為老人提高比較適合的養老照護服務。德國也在1995 年頒布了《長期照護保險》制度，并鼓勵社區居家養老。

德國在1938年頒布了《護理法》，是第一個以社會立法形式實現社會保險的國家。

德國也是世界上老齡化程度最嚴重的國家之一，人口老齡化對德國政治、經濟和社會產生了深遠的影響。2012年德國將退休年齡由65歲調至67歲。根據聯邦統計局2010年數據顯示，德國65歲以上老年人口為1.6千萬，占到總人口的19.6％。2013年65歲以上人口占到總人口的 21％，預測 2030 年將到達 26％。在這種情況下，德國成為了世界上最早開始建立公共養老體系的國家。目前德國的長期照護主要遵循“以居家養老為基礎，社會服務為依托，機構養老為支撐”的原則。

（1）主要模式

居家養老。包括居家上門護理，日間照料中心和短期托老所，近幾年興起了新型的居家養老模式——監護式公寓。

機構養老。機構養老就是所謂的護理式養老院，包括 24 小時的服務：一般醫療、護理、8

日常生活等。近期養老院與監護式公寓相結合，增加了服務內容，受到了更大的歡迎。包括護理式托老公寓（養老院）、老年癡呆癥護理中心及醫務精心護理中心。

專家照料院。在這里有經過專業培訓的人員為老年人提供服務，主要為那些在家里不能照顧的人提供專業的醫療服務，如殘疾人、老年癡呆、腫瘤晚期、精神病患者、腦損傷生活不能自理的以及帕金森。這里也收治年輕患者。

老年照護院。主要服務 65 歲以上老年人，以及急性病患者恢復期需要康復訓練的病人，患者由醫院與政府聯系，由專業評估人員進行評估后決定是否入住。

（2）德國醫養結合的特點：在 1995 年頒布了《長期照護保險》，鼓勵居家養老，目前德國需要護理的老年人230 萬人，其中居家養老 150 萬人。

三．國外醫養結合的特點

（一）法律先行，對老年群體的醫療與養老權益制度化

多數發達國家都對老年人的養老和健康等權益在法律上給予了明確的保障。德國在1938年頒布了《護理法》，是第一個以社會立法形式實現社會保險的國家。1963年，日本政府制定了《老人福利法》，幾年后頒布了《老年人保健法》《高齡老人保健福利推進10年戰略計劃》《護理保險法》等。這些法律政策明確了服務對象，規定了國家和地方政府投入和服務提供責任。美國除了有聯邦政府的相關法律、政策外，各州還根據老齡化程度制定了相關政策。通過制定法律法規，老年人得到了福利、醫療保健、保險等方面強有力的制度保證和法律支持。

（二）建立政府主導的多方籌資機制

發達國家多將醫療與養老納入醫療保險體系或護理保險體系，建立政府和個人共付的籌資模式，強調養老的可支付性、可持續性及公平性。日本的護理保險費用由使用者承擔10%，其余部分由公費和保險費各負擔50%。公費負擔的比例為國家25%、都道府縣12.5%、市町村12.5%。40歲及以上65歲以下的參加保險者，保險費為收入的1.13%，其中又由雇用者負擔50%。65歲及以上被保險者根據個人收入繳納不同數額的保險費。瑞典作為高福利國家，護理保障的對象為全體國民，只要需要均可接受護理服務，各市的稅收是護理服務主要資金來源，個人負擔率比日本少4%。其實施的長期護理服務津貼制度減輕了老年人及家庭的經濟負擔。韓國的《老年長期看護保險法》規定，老年人長期看護由專門的社會醫療保險機構——韓國國民健康保險公司經營，保險機構、政府、個人籌資比例分別為50%、30%、20%。

（三）發展以居家為主的多種服務模式

目前日本、美國、德國等發達國家建立了多種醫養結合服務模式，由于機構養老需要的投入較大，加上老年人對在家中養老的需求遠遠大于到專業機構養老的需求，為此很多國家建立了以居家為主的服務供給模式。澳大利亞的居家式養老不是單純的居家式，而是很好的結合機構養老的居家式。在借助醫療機構和養老機構資源的基礎上，服務無法在家里單獨生活，經評估后需要居住式護理的老人。同時澳大利亞的老年照護評估組為老年人提供醫療、心理等多方面的評估服務，幫助老年人和照護者決定哪種類型的照護能滿足老人的需求。在此基礎上還結合醫療結構其他相關服務，對老年照護質量有嚴格的控制：實行家庭醫生負責制，對老人的身體進行評估，護士根據醫生的醫囑按時給老人服藥，注冊護士處理突發事件。養老機構配有專業的營養師，評估老人的營養狀況和吞咽功能并制定飲食計劃。老年人享受了多種醫療和養老服務。日本以居家護理服務為主。日間照顧中心（站）主要針對白天家里沒有人不能獨自吃飯的65歲及以上老年人群。一個照顧中心（站）一般只有一個護士，處理專業護理問題，其他工作由其他人處理。老人福利中心主要服務轄區內的老年人，一般由保健師負責，為老人提供健康教育、保健服務、健康體檢、家庭方式及家屬指導。日本還針對不同需求的人群增設了夜間應對型上門護理、癡呆癥應對型日托護理、小規模多功能型居家護理等社區服務。德國有居家護理、專家護理院、老年護理院，其中居家護理占到了62.6%，其服務內容主要包括居家上門護理，日間照料中心和短期托老所。

（四）建立服務對象資格準入制度和服務質量定期評估制度

能否得到服務必須由老年護理評估組進行評估，既可以提供服務質量，又不會浪費資費。

澳大利亞是家庭醫生負責制，老人的家庭醫生每周到機構看望老人一次，對老人的身體進行評估。同時機構配有專業的營養師，對老人的營養狀況和吞咽功能進行評估后，制定飲食計劃。專業物理治療師會對老人的肢體功能、生活能力等各方面進行評估，根據評估結果制定康復計劃，康復計劃融入到老人生活的各個環節。老年照護標準和評估公司每年至少進行一次不預先通知的評估，評估需要查看機構的各種照護文件，老人的營養狀況、飲食、皮膚清潔、衛生狀況，家屬的滿意度等。美國威斯康星州為了保障家庭護理的質量，設計了一套以人為本的質量監督和評估體系。照護管理組織（CMO）作為各縣的政府機構，負責管理所有的長期照護項目，并對各社區照護設施予以支持。各利益相關方把參與者的目標、需求和愿望當作家庭照護所要達到的目標，用來指導服務，并作為考核CMO的基礎。

（五）養老衛生服務重精神服務，兼顧物質要求

法國是以預防疾病和防范風險為主，提供全面多學科的醫療護理服務，幫助病人恢復社會功能，而不是尋求治愈所有疾病。其中也包括臨終關懷照護，從方式方法上提供護理服務，讓老年人在精神和身體上都感到舒適，而不主要以用醫學手段治病為目的。這一點在現如今的美國也是較為重要的護理服務，是美國養老衛生護理服務中富有特色的一環。同時法國建立了比較完善的醫養結合服務體系，主要還包括醫療機構老年專科是專門為老年病人診治的科室，提供綜合診療護理服務。

（六）養老服務政策化，市場化，福利化

養老服務政策化，市場化，福利化是瑞典和英國的典型特征。

瑞典基于經濟的優勢，政府制定一系列的福利政策，如照護保障的對象為全體國民，只要需要均可接受照護服務，各市的稅收財源是照護服務資金主要來源，個人負擔率比日本少4%。瑞典的長期照護服務津貼制度有效減輕了老年人經濟負擔，老年照護管理網絡使老年人得到便捷的照護服務。除此之外，政府為使老人能居住在子女附近，在普通住宅區內建造了老年公寓，以及在一般住宅建筑中修建便于老人居住的輔助性住宅。

同時，老年人在公立醫院或牙科醫院治療，可享受免費待遇。而英國養老社會服務實行“契約制”——政府花錢從服務機構購買服務，然后再將這些服務提供給相關需求者。同時英國是世界上最早建立社會保障制度的國家之一，也是較早建立社會服務制度的國家之一，在養老上高度的經濟化，市場化，有許多著名的民營護理機構。如英國護理公司（Care UK）有90多個護理之家和8000余名工作人員，步柏（BUPA）公司在190個國家設有400余萬個護理之家。這種私立的護理機構費用高，但設施、條件都比政府辦的要好。

（七）利用社會力量，發揮專業團隊作用

根據服務提供的場所不同，服務提供者也有所區別。醫療服務由專業人士承擔，包括專業的康復師、護士、全科醫生、物理治療師等。居家養老的服務提供者分為正式照護者和非正式照護者，正式照護者多由護士和個人照護者擔任，非正式照護由家庭成員承擔，醫療服務由家庭醫生承擔。發達國家經過多年的發展，培養了大批具有專業知識的照護人員隊伍，提高了照護質量。加上各類營利和非營利組織的介入，極大地彌補了政府力量的不足。

第四篇：醫養結合

醫養結合：為何兩方大倒苦水，一拍兩

散？

發布時間： 2014-12-26

難題：養老機構辦醫院風險大

我國老齡人口已超過2億，其中60%以上老年人患有心腦血管等慢性疾病。大量失能、半失能空巢老人需要特殊照料與醫療服務。

養老機構能不能解決醫療問題？

去年8月底，鄭州市長江東路的一家養老機構辦醫院引發媒體熱議，被贊為開啟了“醫養結合”養老新模式。但2個月前，托管該醫院的鄭州市第九人民醫院醫護人員全員撤離。被問及原因，醫院方面稱，養老機構隸屬民政部門，醫院隸屬衛生部門，兩者理念不同，最后“和平分手”。

養老機構方面關于原因沒有過多提及。不過，其負責人坦言，辦醫院投入巨大，聘請醫生、護士，還要購買設備、藥品，運營成本高，而且承擔風險大。

她說，雖然醫院有資質，但是老人的醫療活動無法進行醫保報銷，“雖然也在籌辦中，不知道前景如何。這算是“醫養結合”實施的一個障礙吧。

昨天，記者聯系多家養老機構，不少養老機構負責人一肚子苦水，“沒錢開醫院，一旦醫保不給支持，這都是硬賠的。”

現狀：目前，養老機構的醫療服務咋做的？

前年年底，河南省老年醫養協作聯盟宣布成立，由鄭州市第九人民醫院發起。

該聯盟負責人張長安介紹，至目前，聯盟已覆蓋包括新鄉、開封等地在內的56家養老機構。醫院專門組織了巡診隊，定期為養老機構送服務，按照“小病就地診治，急危重病人到醫院，經醫院治療好轉或痊愈的老人送回養老院”的醫養合作模式，把鄭州市第九人民醫院建設成為養老機構的醫療保障基地，為養老機構解除后顧之憂。

障礙：民政部門補貼“吃不到” 衛生部門補貼也沒有

昨天，鄭州市第九人民醫院老年關愛病房大樓投入使用，開放床位數增加至1200張。

該院院長白建林說，最主要的還是得先滿足病人的治療需求。養老機構設醫院難，那醫院設立養老院呢？

張長安說，醫院的病房只能提供醫療服務，不可能再建養老院。目前，鄭州市第九人民醫院有近250張病床提供醫養結合的綜合服務，患者全依托醫護人員照料，醫院只收取治療費用，長遠發展很困難。

張長安介紹，醫院做過調查，住院靠醫保的老年患者，大多家庭經濟情況不好，再收取一定的養護費用，家屬不一定付得起。除此之外，老年人多慢性病，而醫保多單病種支付。他還表示，民政部門鼓勵新增養老床位，每張床位有補貼，然而，醫療機構內的養老護理床位，民政部門補貼“吃不到”，衛生部門補貼也沒有。

業內人士透露，兩頭靠不到，這是部分醫院不愿嘗試醫養結合的癥結所在。若養老護理床位能有政策傾斜與補助，醫養結合才能走得更遠。

模式

幾年前，汝州市探索建立了“醫院+養老”服務新模式，成立了河南省唯一醫療機構直接承辦社會化養老服務的康寧托老中心，新華社高度關注，認為“醫療服務做后盾，托老養老有保障”的新模式具有很高的推廣和研究價值。

他們為啥能成功？有媒體探討，政府支持力度大，公益參與多。

不過，他們也遇到了問題。今年9月，在一次論壇上，河南汝州市康寧托老中心主任吉向陽說，老人就醫好解決，可是護工培訓是個大問題。

探因：分而治之格局造成醫療與養老資源不能融合 昨天，養老機構、醫院多位業內人士分析，醫養結合推進不順暢的重要原因是，養老機構由民政部門管理，醫療機構由衛生計生部門管理，醫保由社保部門管理，分而治之的格局造成醫療和養老資源不能融合。

民革中央副主席劉家強在接受媒體采訪時表示，醫養結合的方向非常好，但產業發展還受到一些因素的影響。政府應建立長期照護的保障制度，解決醫院、老人與養老服務機構三者間服務費用的支出問題，使醫生、護士提供的服務有經費來源。

第五篇：醫養結合考察報告

醫養結合考察報告

*月*日，區政府**副區長帶隊赴***福利中心考察了醫養結合工作。

一、***醫養結合概況

***人民政府于*年*月出臺醫養結合方案，成立了區長為組長的醫養結合領導小組，建立了成員部門聯席會議制度。***福利中心醫養結合的做法：

1.養中設醫。在養老機構內設置醫療機構，如醫務室、護理（站）院。

2.醫中有養。在***中醫院設置老年康復科。

3.醫養結合。與養老機構簽訂協議，在養老機構內設置巡回醫療點，醫師定期到醫療的巡診。

4.居家養老。通過簽約服務，為老年人建立電子健康檔案，提供家庭醫生簽約服務，包括基本醫療、公共衛生服務等。

存在的困難：

1.醫保支付的界定比較難（醫保資金風險大）。2.醫療機構醫務人員緊缺。3.專業人才匱乏

4.全科醫生偏少，無法提供上門服務。

二、**區醫養結合開展情況

（一）扎實推進家庭醫生簽約服務。結合**區老年人居家或社區養老的實際情況，開展醫養護結合的家庭醫生簽約服務，將**歲以上老年人列為重點服務對象，為老年人建立規范化電子健康檔案，每年免費體檢一次，提供健康管理服務。將居家養老和機構養老的老年人納入重點簽約服務對象，與有服務需求的老年人建立契約關系，及時提供健康管理和基本醫療服務。到**年底，全區電子健康檔案建檔***萬份，建檔率達到***%；60歲以上老年人健康體檢***人,體檢率***%；65歲以上老年人健康管理人數***人，老年人健康管理率達到***%，規范簽約服務人數***人，重點人群覆蓋率為***%。確保居家養老的老年人能得到便捷、優質、高效的基本醫療衛生服務。

（二）完善老年醫療服務體系。在區委、區政府的高度重視，積極鼓勵和合理引導有條件的基層醫療單位設置老年康復護理病區（床位）；**醫院為老年人開通就醫“綠色通道”，確保就診老年人能夠得到及時有效的醫療救治。同時，堅持公辦民辦并舉，積極引進社會資本舉辦上規模、有特色的老年護理院、康復醫院,目前**區已批準設置1家民營康復醫院。

（三）推進“醫養結合”服務試點。**區今年確定***為醫養結合試點單位。其他***醫療單位積極推進慢性病聯合門診，結合自身的特點，為不同村（居、社區）固定慢性病聯合門診的診治時間，由鄉村醫生（責任醫生）負責組織，到衛生院慢性病聯合門診集中診治，為老年人和慢性病人提供專門的醫療服務。

（四）支持養老機構“醫養結合”。針對養老機構中醫療力量相對薄弱的情況，***局積極支持養老機構與醫療機構進行醫養合作，在醫療技術、醫療服務、人員培訓等方面給予幫助，進一步規范養老機構的醫療服務；積極支持具備條件的養老機構內設醫務室、護理院，做好設置審批和業務指導，切實提高養老機構提供基本醫療服務的能力。

三、存在的困難

老年人對健康服務的需求，明顯高于普通人群，迫切需要我們為老年人提供綜合的、連續的、適宜的醫療服務，老齡長期照護體系的構建迫在眉睫。在我局醫養結合的具體實踐中，遇到了以下幾個主要困難：

1.醫保結算是難點。當前，醫療和養老機構分離很大程度上源于醫療機構可實行醫保，而養老機構則不能，致使許多患病老人把醫院當成養老院，成了“常住戶”，老人‘押床’現象頻發，加劇了醫療資源的短缺，使真正需要住院的人住不進來。“醫養結合”模式推行后，養老院首要解決的是將養老院附屬的醫務室納入醫保，由此將出現兩方面的問題。一是現行醫保基金賬戶無力支付大額康復護理費用；二是“套保”現象將頻發。有些不需要住院的老年人可能會借“醫養結合”長期住院，占用社會醫療資源，損害其他參保人的權益，所以在管理上如何區分好養老和住院的界限，還需進一步研究。與此同時，醫院舉辦養老院的形式，也將會遇到諸多法律障礙。此外，康復服務未列入鎮街醫保報銷范圍。***區部分鎮街醫療機構為患者提供了康復服務，但社保局只規定區級醫院提供的康復服務可以進醫保，但鎮街醫療機構未被列入醫保定點機構。

2.老年醫療護理專業人才短缺。當前我國的護理人力資源遠遠不能滿足社會需求。從醫療機構來看，我區醫護比例與國際標準水平比較相差甚遠。國際上，醫護平均比例為1:2.7，而我區醫護比例僅為1:0.89。到2016年底，***區65歲及以上人口為97898人，按照國際標準（約65歲以上老人的10%），***區需要近9790名養老護理員，而***區專業的護理員人數遠遠不足，這與***區6800名失能老人的潛在需求相距甚遠。與此同時，由于服務隊伍的整體素質偏低，其專業水平、業務能力、服務質量將無法滿足老年人的護理需求。缺乏高素質、專業化的護理員隊伍將成為制約醫療機構和養老機構協同發展的共同問題。

3.相關的收費項目仍然偏低。***醫院作為全市醫養結合的試點之一，與轄區內**個居家養老服務照料中心簽約合作，通過定期派醫生上門進行醫療巡查的方式開展服務，但由于缺乏配套政策，單靠行政手段推動，難以持續，無法取得實效。**發改委等3部門核定了社區衛生服務價格，對家庭病床巡診費、出診費等進行了明確，普通巡診費為**元/人次。盡管如此，因農村地域較廣，人員居住不夠集中，交通不便，要開展此項服務，仍存在很多困難，出診醫生需要自己解決交通問題，加上交通安全、時間成本等因素，仍難以開展。

四、相關建議和對策

1.結合實際出臺相關政策。加強政府主導，盡快建立發改、民政、衛計、財政、人社、殘聯等部門互認的“醫養結合”統籌協調機制，明確有關部門職責，分工協作，密切配合，加強信息溝通，完善***區醫養結合體系。全面落實分級診療和雙向轉診制度，將符合一定條件的養老機構的內設醫療機構納入醫保聯網結算，打通養老、醫療和社保的政策通道。

2.根據現有資源開展養老服務。一是鼓勵現有公立醫療衛生機構適當增加老年或康復病房。現有的醫院、衛生院（社區醫療服務中心）結合實際，開辟康復病區，適當增加康復床位，結合中醫康復治療，為失能老人提供住院治療。也可以結合全科醫生簽約服務，把老年人、慢性病人等作為重點簽約服務對象，通過家庭醫生簽約服務，提供個性化服務（如開設家庭病床），逐步實現醫養結合。二是在現有養老機構內設置醫療機構。三是合理科學設置養老機構。在今后養老院的建設和設置布局時，盡可能與醫療機構相鄰。

3.鼓勵社會資本舉辦醫養結合醫療機構。***區已出臺關于《進一步****實施意見》，鼓勵和引導社會資本優先開設老年病醫院、專科醫院、護理醫院、康復醫院等專業醫療機構。由社會資本舉辦養老機構，并同時配套設置相應的醫療機構，這是最理想的醫養結合模式，也應成為今后醫養結合的重點發展方向。養老機構與醫療機構建設和規劃時盡可能做到相鄰，這樣做的好處就是方便診治，大大降低成本，同時可以大幅提高效率，為醫養結合奠定基礎，從空間上突破醫養結合的屏障，確保醫養結合的可持續性。