第一篇：XX縣中醫(yī)院醫(yī)院感染管理自查自糾工作小結(jié)

南城縣中醫(yī)院醫(yī)院感染管理自查自糾工作小結(jié)

根據(jù)撫州市衛(wèi)生局（撫衛(wèi)醫(yī)字【2012】11號(hào)）“關(guān)于開展全市二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染管理專項(xiàng)檢查的通知”中關(guān)于開展醫(yī)院感染專項(xiàng)檢查的指示精神，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)立即組織召開了院科二級(jí)會(huì)議，深入貫徹落實(shí)《醫(yī)院感染管理辦法》，重點(diǎn)部署醫(yī)院感染管理工作。針對(duì)醫(yī)院感染管理存在的問題，督促落實(shí)整改方案，采取切實(shí)有效措施預(yù)防和控制醫(yī)院感染。現(xiàn)將工作總結(jié)如下：

一、高度重視，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，保證院內(nèi)感染管理工作的順利開展.我院成立了以周家麟副院長(zhǎng)為組長(zhǎng)，各科主任、護(hù)士長(zhǎng)為成員的院內(nèi)感染管理委員會(huì)，設(shè)置了院感科，各科室設(shè)有院感管理小組，完善了感染管理的三級(jí)網(wǎng)絡(luò)。院感科在院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，認(rèn)真抓好院內(nèi)感染管理工作，定期、不定期地對(duì)各科院內(nèi)感染管理工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改。各臨床科室有專人負(fù)責(zé)本科室的院感監(jiān)控工作，按時(shí)向院感科匯報(bào)情況。由于工作層層落實(shí)，保證了我院院內(nèi)感染管理工作的順利開展。

二、整改情況

通過自查自糾醫(yī)院院感管理還存在以下問題：

1、院內(nèi)感染控制細(xì)節(jié)做得不夠。

2、手術(shù)室、產(chǎn)房、消毒供應(yīng)室建筑設(shè)計(jì)不夠合理。

3、院內(nèi)感染有關(guān)登記不全。

針對(duì)上述問題，院感小組想辦法、找措施，解決實(shí)際存在的問題：

1、建立完善組織明確職責(zé)，責(zé)任到人，健全制度約束人。

2、加大投入，購(gòu)買手消毒液等消毒用品，提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的依從性。

3、開展室內(nèi)外衛(wèi)生大清掃，清除衛(wèi)生死角。每天定期做好消毒衛(wèi)生工作。

4、制定院感培訓(xùn)計(jì)劃，定期培訓(xùn)院感知識(shí)，提高職工院感防控意識(shí)。

5、做好院感相關(guān)活動(dòng)的工作登記，經(jīng)常督促檢查。

三、加強(qiáng)醫(yī)院重點(diǎn)部門、重點(diǎn)科室和重點(diǎn)環(huán)節(jié)的院內(nèi)感染管理。醫(yī)院手術(shù)室、內(nèi)鏡室、消毒供應(yīng)室等重點(diǎn)部門和科室的醫(yī)院感染管理工作是院感管理工作的重點(diǎn)。院感科每天到這些重點(diǎn)科室進(jìn)行院感管理工作的督導(dǎo)。各科主任、護(hù)士長(zhǎng)也積極開展院感管理工作，進(jìn)一步強(qiáng)化科室的清潔衛(wèi)生消毒工作，醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生規(guī)范，消毒隔離技術(shù)等。院感科根據(jù)院內(nèi)感染管理要求，逐步完善加強(qiáng)多重耐藥菌醫(yī)院感染管理，積極創(chuàng)造條件督促微生物室開展多重耐藥菌監(jiān)測(cè)，以達(dá)到有效預(yù)防和控制多重耐藥菌的感染。

由于我院受條件限制，建筑布局短時(shí)間內(nèi)得不到改善等諸多因素，醫(yī)院感染工作存在不足的地方，今年南城縣中醫(yī)院整體搬遷已被縣委、縣政府列為2012年全縣重點(diǎn)工程。目前已經(jīng)完成了項(xiàng)目征地、規(guī)劃、環(huán)評(píng)等前期工作，預(yù)計(jì)將于今年6月份開工建設(shè)。新醫(yī)院的建設(shè)我們將嚴(yán)格按照《醫(yī)院建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)》及《醫(yī)院感染管理規(guī)范》建設(shè)好各科室，并把院內(nèi)感染管理工作做得更好。

院感科 2012-3-12

第二篇：醫(yī)院感染管理自查自糾匯報(bào)

醫(yī)院感染管理自查自糾匯報(bào)

（2013年4月20日）

為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，保障醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量和患者安全，按照上級(jí)衛(wèi)生行政部門開展醫(yī)院感染專項(xiàng)檢查指示，深入貫徹落實(shí)《醫(yī)院感染管理辦法》及衛(wèi)生部[衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2012〕]63號(hào)文件關(guān)于《預(yù)防與控制醫(yī)院感染行動(dòng)計(jì)劃（2012-2015年）》的精神。從醫(yī)院感染組織管理，院內(nèi)感染各項(xiàng)監(jiān)測(cè)，多重耐藥菌管理，重點(diǎn)部門（如手術(shù)室、產(chǎn)房、新生兒室、內(nèi)窺鏡室、血透室、口腔科、供應(yīng)室、檢驗(yàn)科等），重點(diǎn)部位的高危因素，院感病例報(bào)告和處置，醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露，手衛(wèi)生，消毒隔離流程，一次性醫(yī)療用品使用后的管理等方面，認(rèn)真開展自查自糾。現(xiàn)將自查結(jié)果匯報(bào)如下：

一、加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)、保證院內(nèi)感染管理工作的順利開展： 醫(yī)院感染管理實(shí)行院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，并有一位副院長(zhǎng)分管的醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)制，組建了醫(yī)院感染管理委員會(huì)，醫(yī)院感染管理辦公室，臨床科室由各科主任，護(hù)士長(zhǎng)及有一定工作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師，護(hù)士組成醫(yī)院感染管理小組，各部門職責(zé)明確，工作層層抓落實(shí)，保證了醫(yī)院感染管理工作的順利開展。

二、進(jìn)一步完善管理制度并貫徹落實(shí)：

制定了醫(yī)院感染管理各項(xiàng)規(guī)章制度（如：醫(yī)院感染控制制度，消毒藥械的管理制度，消毒隔離制度，醫(yī)院感染病例登記報(bào)告制度，醫(yī)院各重點(diǎn)部門感染控制制度、措施、工作流程，醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露處置流程，醫(yī)療廢物管理制度及處置流程、醫(yī)院感染管理工作檢查標(biāo)準(zhǔn)等），并要求相關(guān)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)，貫徹執(zhí)行，以提高防范意識(shí)、降低醫(yī)院感染的發(fā)病率。院感科定期和不定期下科室督促檢查制度落實(shí)情 1 況。由于領(lǐng)導(dǎo)重視，各級(jí)職責(zé)明確，運(yùn)轉(zhuǎn)良好，10年來，醫(yī)院未發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)流行事件。

三、加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)科室的院感管理工作：

1、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)非常重視新大樓的建設(shè)，對(duì)重點(diǎn)科室請(qǐng)省專家規(guī)劃設(shè)計(jì)，如供應(yīng)室的建設(shè)，做到“三區(qū)”“三分開”“三通道”，保證物品從污到潔（按照回收——分類——清洗——檢查包裝——滅菌——儲(chǔ)存——發(fā)放流程進(jìn)行處理）；空氣從潔到污的原則。三區(qū)：污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)。三分開：污染回收物與發(fā)放凈物分開，初洗與精洗分開，未滅菌與滅菌物品分開。三通道：污物通道，無菌物品發(fā)放通道，工作人員通道。并且三通道不交叉，不逆行。

2、醫(yī)院高壓力蒸汽滅菌時(shí)，堅(jiān)持在無菌包外使用指示膠帶、無菌包內(nèi)使用指示卡進(jìn)行自我監(jiān)測(cè)和日常監(jiān)測(cè)，對(duì)內(nèi)置器械使用爬行卡，生物監(jiān)測(cè)等，保證了消毒滅菌質(zhì)量。

3、加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院感染重點(diǎn)環(huán)節(jié)的管理，根據(jù)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)的要求在新生兒科開展了醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，在中風(fēng)專科對(duì)留置尿管所致尿路感染、外科手術(shù)部位感染的監(jiān)測(cè)，有效地控制了醫(yī)院感染的發(fā)生。

4、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)得到有效落實(shí)，有完善的監(jiān)測(cè)制度，各科室按要求定期監(jiān)測(cè)空氣、物體表面、使用中的消毒劑、工作人員手、無菌物品中的細(xì)菌數(shù)，院感科對(duì)重點(diǎn)部門重點(diǎn)科室隨機(jī)抽查，保障了醫(yī)院環(huán)境質(zhì)量。

四﹑抓好臨床各科室消毒隔離、感染監(jiān)控工作：

1﹑嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離工作，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作技術(shù)，設(shè)立手術(shù)室、供應(yīng)室、醫(yī)院感染管理及工作流程，清潔消毒流程。

2﹑治療處置病人堅(jiān)持一人一針一管一用一消毒，病床采用濕式清掃，一床一套，床頭柜一桌一抹布一消毒，病人出院后床單位按終 2 末消毒處理。

3﹑治療室無菌物品與一次性物品分開放置，無菌物品開啟后記錄開啟時(shí)間，每日紫外線消毒空氣，時(shí)間有累計(jì)，監(jiān)測(cè)有記錄，每季度做空氣細(xì)菌培養(yǎng)1次。

五、加強(qiáng)院感知識(shí)培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員院感防控意識(shí)： 制定了院感培訓(xùn)計(jì)劃，抓好宣傳教育和培訓(xùn)工作，每年對(duì)新上崗醫(yī)護(hù)人員、全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行院內(nèi)感染、手衛(wèi)生、傳染病流行防控知識(shí)培訓(xùn)及考核，成績(jī)達(dá)優(yōu)秀以上。

六、對(duì)抗菌素的管理：

督查外科系統(tǒng)手術(shù)病人術(shù)前用藥情況及一類手術(shù)切口病人抗菌素使用率。統(tǒng)計(jì)全院微生物送檢率，陽(yáng)生性率及耐藥菌情況。督促外科醫(yī)生盡量規(guī)范用藥，降低耐藥菌，減少醫(yī)院感染。七、一次性物品管理：

1﹑醫(yī)院感染管理委員會(huì)對(duì)一次性醫(yī)療用品的采購(gòu)、管理和使用后處理履行監(jiān)督檢查職責(zé)。

2﹑凡購(gòu)入醫(yī)院使用的一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品“三證”齊全，有消毒滅菌標(biāo)志，生產(chǎn)日期，失效期，產(chǎn)品包裝符合要求。

3﹑藥庫(kù)存有一次性物品和消毒藥械的“三證”，并建立登記賬冊(cè)，物品存放于陰涼干燥，通風(fēng)良好的物架處。

4﹑一次性醫(yī)療用品使用后采取毀形、統(tǒng)一回收、無害化處理措施，并有記錄可查。

八、醫(yī)療廢物管理：

醫(yī)院感染管理科制定了醫(yī)療廢物處理流程，設(shè)立醫(yī)療廢物用后毀形、回收登記本，與處置單位人員交接、雙簽名制度。

認(rèn)真開展自查自糾，通過自查我們還存在諸多問題：

1、醫(yī)務(wù)人員對(duì)院內(nèi)感染知識(shí)與控制意識(shí)淺薄。

2、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性差。

3、手術(shù)室、產(chǎn)房、供應(yīng)室建筑設(shè)計(jì)不夠合理。

4、部分科室消毒硬件配備不全（如胃鏡室、供應(yīng)室等）。

5、醫(yī)護(hù)人員對(duì)院感病例上報(bào)不積極(有漏項(xiàng)現(xiàn)象)。

6、抗菌素使用不規(guī)范。

7、沒有上報(bào)院感謝病例軟件。

8、院內(nèi)感染控制細(xì)節(jié)做得不夠。

9、重點(diǎn)科室護(hù)士沒有專科院感知識(shí)上崗培訓(xùn)證（如血透室）。針對(duì)醫(yī)院存在的問題，逐一分析并提出整改措施：

1、健全完善制度，加強(qiáng)管理力度。

2、明確職責(zé)，責(zé)任到人。

3、制定醫(yī)院感染管理培訓(xùn)計(jì)劃，加強(qiáng)培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員思想意識(shí)。

4、大力倡導(dǎo)洗手、使用干手消毒劑，并使用符合要求的干手設(shè)施等。

5、做好醫(yī)院感染工作的相關(guān)登記內(nèi)容。

6、加大抗菌素管理力度，規(guī)范用藥，加強(qiáng)多重耐藥菌的監(jiān)管。

7、加大對(duì)重點(diǎn)科室重點(diǎn)部門的醫(yī)院感染防控人物力投入，規(guī)范各科工作人員行為。

8、新大樓建設(shè)對(duì)重點(diǎn)科室將按院感防控要求布局。

由于醫(yī)院條件有限，還存在很多不足，醫(yī)院感染管理工作在這次自查中將不斷地自糾、整改、完善。在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的重視下，我們相信，只要我們不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、虛心學(xué)習(xí)，將會(huì)把醫(yī)院感染管理工作做得更好。

第三篇：醫(yī)院感染管理自查自糾匯報(bào)[范文]

醫(yī)院感染管理自查報(bào)告

為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，保障醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量和患者安全，按照上級(jí)衛(wèi)生行政部門要求開展醫(yī)院感染檢查指示，認(rèn)真貫徹落實(shí)《醫(yī)院感染管理辦法》，從醫(yī)院感染組織管理，院內(nèi)感染各項(xiàng)監(jiān)測(cè)，重點(diǎn)部門（如手術(shù)室、口腔科、治療室、檢驗(yàn)科等），重點(diǎn)科室高危因素，院感病例報(bào)告和處置，醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露，手衛(wèi)生，消毒隔離流程，一次性醫(yī)療用品使用后的管理等方面，認(rèn)真開展自查工作，自查結(jié)果匯報(bào)如下：

一、組織成員 組長(zhǎng)：周建忠

副組長(zhǎng)：何渠、盧雪梅

成員：各科主任、護(hù)士長(zhǎng)、組長(zhǎng)

二、進(jìn)一步完善管理制度并貫徹落實(shí)：

制定了醫(yī)院感染管理各項(xiàng)規(guī)章制度（如：醫(yī)院感染控制制度，消毒器的管理制度，消毒隔離制度，醫(yī)院感染病例登記報(bào)告制度，醫(yī)院各重點(diǎn)部門感染控制制度、措施、工作流程，醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露處置流程，醫(yī)療廢物管理制度及處置流程、醫(yī)院感染管理工作檢查標(biāo)準(zhǔn)等），并要求相關(guān)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)，貫徹執(zhí)行，以提高防范意識(shí)、降低醫(yī)院感染的發(fā)病率。定期和不定期下科室督促檢查制度落實(shí)情況。由于領(lǐng)導(dǎo)重視，各級(jí)職責(zé)明確，運(yùn)轉(zhuǎn)良好，建院以來未發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)流行事件。

三、加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)科室的院感管理工作：

1、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)非常重視對(duì)重點(diǎn)科室的管理監(jiān)督，做到“三區(qū)”“三分開”“三通道”，保證物品從污到潔（按照回收——分類——清洗 ——檢查包裝——滅菌——儲(chǔ)存——發(fā)放流程進(jìn)行處理）；空氣從潔到污的原則。三區(qū)：污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)。三分開：污染回收物與凈物放置分開，初洗與精洗分開，未滅菌與滅菌物品分開。三通道：污物通道，無菌物品通道，工作人員通道不交叉。

2、醫(yī)院無壓力蒸汽滅菌設(shè)備，與成都市錦欣精神病醫(yī)院簽訂外包消毒合同，并有雙向簽字登記。堅(jiān)持在無菌包外使用指示膠帶、無菌包內(nèi)使用指示卡進(jìn)行自我監(jiān)測(cè)和日常監(jiān)測(cè)，保證了消毒滅菌質(zhì)量。

3、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)得到有效落實(shí)，有完善的監(jiān)測(cè)制度，各科室按要求定期監(jiān)測(cè)空氣、物體表面、使用中的消毒劑、工作人員手、無菌物品中的細(xì)菌數(shù)，院感科對(duì)重點(diǎn)部門重點(diǎn)科室隨機(jī)抽查，保障了醫(yī)院環(huán)境質(zhì)量。

四﹑抓好臨床各科室消毒隔離、感染監(jiān)控工作：

1﹑嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離工作，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作技術(shù)，設(shè)立手術(shù)室、供應(yīng)室、醫(yī)院感染管理及工作流程，清潔消毒流程。

2﹑治療處置病人堅(jiān)持一人一針一管一用一消毒，病床采用濕式清掃，一床一套，床頭柜一桌一抹布一消毒，病人出院后床單位按終末消毒處理。

3﹑治療室無菌物品與一次性物品分開放置，無菌物品開啟后記錄開啟時(shí)間，每日紫外線消毒空氣，時(shí)間有累計(jì)，監(jiān)測(cè)有記錄，每季度做空氣細(xì)菌培養(yǎng)1次。

五、加強(qiáng)院感知識(shí)培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員院感防控意識(shí)：

制定了院感培訓(xùn)計(jì)劃，抓好宣傳教育和培訓(xùn)工作，每年對(duì)新上崗醫(yī)護(hù)人員、全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行院內(nèi)感染、手衛(wèi)生、傳染病流行防控知識(shí)培訓(xùn)及考核。六、一次性物品管理：

1﹑醫(yī)院感染管理會(huì)對(duì)一次性醫(yī)療用品的采購(gòu)、管理和使用后處理履行監(jiān)督檢查職責(zé)。

2﹑凡購(gòu)入醫(yī)院使用的一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品“三證”齊全，有消毒滅菌標(biāo)志，生產(chǎn)日期，失效期，產(chǎn)品包裝符合要求。

3﹑藥庫(kù)存有一次性物品和消毒藥械的“三證”，并建立登記賬冊(cè)，物品存放于陰涼干燥，通風(fēng)良好的物架處。

4﹑一次性醫(yī)療用品使用后采取毀形、統(tǒng)一回收、無害化處理措施，并有記錄可查。

八、醫(yī)療廢物管理：

醫(yī)院感染管理科制定了醫(yī)療廢物處理流程，設(shè)立醫(yī)療廢物用后毀形、回收登記本，與處置單位人員交接、雙簽名制度。

第四篇：醫(yī)院感染管理半年工作小結(jié)

醫(yī)院感染管理半年工作小結(jié)

2016年上半年，我科在院領(lǐng)導(dǎo)，院感科及科主任，護(hù)士長(zhǎng)的正確領(lǐng)導(dǎo)下，根據(jù)《醫(yī)院感染管理規(guī)范》《消毒技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)文件的制度。制度相應(yīng)的院內(nèi)感染控制計(jì)劃并組織實(shí)施，同時(shí)檢測(cè)效果，使我科院內(nèi)感染發(fā)生率控制在較好的范圍內(nèi)，現(xiàn)將上半年工作小結(jié)如下：

一、為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，明確職責(zé)，落實(shí)任務(wù)，仍實(shí)施院感監(jiān)控小組的實(shí)施辦法，將醫(yī)院感染管理納入我科醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量督查中的一部分，制定相應(yīng)獎(jiǎng)懲制度。

二、加強(qiáng)全科醫(yī)護(hù)人員院感知識(shí)培訓(xùn)，提高全科人員的院感知識(shí)，制度了院感學(xué)習(xí)計(jì)劃，每?jī)稍乱淮危⒙鋵?shí)，有考核成績(jī)。如有特殊情況（如3月份本科發(fā)生的多重耐藥）中途增加學(xué)習(xí)內(nèi)容，采取多種形式的感染知識(shí)培訓(xùn)，采取集中培訓(xùn)和晨會(huì)、周會(huì)培訓(xùn)的有效結(jié)合。

三、醫(yī)療廢物的管理：根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生部制定的《醫(yī)療廢物管理相關(guān)條例規(guī)范》及《技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)管理制度》，我科嚴(yán)格按照要求進(jìn)行醫(yī)療廢物的分類、收集、轉(zhuǎn)運(yùn)，嚴(yán)格交接、登記，做好防護(hù)。

四、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)方面：嚴(yán)格按照院感科的要求，對(duì)消毒液戊二醛進(jìn)行每星期監(jiān)測(cè)一次并更換，防止戊二五、六、1、2、3、4、醛殘留，清洗不徹底，影響傷口愈合，我科取消戊二醛侵泡縫合針消毒，采用可吸收縫合線（帶針）。對(duì)“84”消毒液嚴(yán)格按比例配對(duì)，每日監(jiān)測(cè)并更換。對(duì)紫外線效果監(jiān)測(cè)每?jī)稍乱淮危皶r(shí)匯總，分析結(jié)果。發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染存在的危險(xiǎn)因素，采取有效的預(yù)防和控制方法。加強(qiáng)職業(yè)暴露的防護(hù)。需要改進(jìn)的問題

換藥室的整潔有待提高，供應(yīng)室送發(fā)無菌物品后無人整理，未放置相應(yīng)的位置。

換藥室的利器盒里有注射器及安瓿，多次提出，仍無改進(jìn)。

晨護(hù)車的衛(wèi)生無人管理。

治療車無菌區(qū)與污染區(qū)區(qū)分不名。

第五篇：鄖縣中醫(yī)院醫(yī)院感染管理考核辦法

鄖縣中醫(yī)院醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核辦法

（2014年元月修訂）

為了強(qiáng)化醫(yī)院感染管理工作，保證各項(xiàng)醫(yī)院感染控制工作得到有效落實(shí)，根據(jù)《醫(yī)院感染管理規(guī)范》要求，結(jié)合醫(yī)院感染管理工作開展實(shí)際，特修訂本考核辦法。

一、醫(yī)院感染管理

1、科室有醫(yī)院感染管理制度、工作計(jì)劃、工作總結(jié)等，每缺一項(xiàng)扣50元。

2、科室感控小組要做好日常院感控制自查，認(rèn)真填寫院感控制手冊(cè)，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題認(rèn)真做好記錄并提出整改處理意見。未按要求開展自查或自查記錄及整改意見記錄不完整；一次處罰100元。

二、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)：

（一）醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)

1、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，在24小時(shí)內(nèi)上報(bào)醫(yī)院感染管理辦公室。沒有按規(guī)定和要求遲報(bào)或報(bào)告填寫不完整，發(fā)現(xiàn)一例扣責(zé)任人50元，漏報(bào)一例扣責(zé)任人100元。符合要求標(biāo)本要采樣，有樣不采每一例扣50元。

2、對(duì)有手術(shù)切口部位感染的病例要及時(shí)填報(bào)，漏報(bào)一例扣科室200元。

3、使用抗菌藥物超過5天，未送病原學(xué)標(biāo)本檢查的，一例處罰100元。

（二）環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)及無菌物品監(jiān)測(cè)

1、各科室在每月18日向院感辦上報(bào)本月所采樣本數(shù)，每月19、20號(hào)兩天到檢驗(yàn)科領(lǐng)取培養(yǎng)基采樣送檢，遇有節(jié)假日、星期天順延，未按照規(guī)定，一項(xiàng)做不到扣科室50元。

2、含氯消毒液濃度、紫外線消毒登記、B-D實(shí)驗(yàn)每日監(jiān)測(cè)；無菌器械浸泡液、無菌物品、腔鏡、活檢鉗、II類區(qū)域的空氣、物表及工作人員手每月監(jiān)測(cè)一次；III類、IV類區(qū)域的空氣、物體表面、使用中的消毒液每季度監(jiān)測(cè)一次；不按規(guī)定開展監(jiān)測(cè)，一項(xiàng)扣50元；監(jiān)測(cè)結(jié)果超標(biāo)，一份扣100元。

（三）手衛(wèi)生監(jiān)測(cè)

1、嚴(yán)格遵守手衛(wèi)生規(guī)范，使用專用洗手液、專用手消毒液，不按要求每一項(xiàng)扣50元。

2、交班、查房或進(jìn)行各項(xiàng)操作前后未進(jìn)行手消毒或洗手的，發(fā)現(xiàn)一次處罰100元。

3、各科室每周對(duì)所有醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行手衛(wèi)生依從性抽查，認(rèn)真填寫《手衛(wèi)生依從性調(diào)查表》并在規(guī)定時(shí)間內(nèi)上報(bào)院感辦，未進(jìn)行檢查扣科室主任及護(hù)士長(zhǎng)各100元，填寫不規(guī)范扣護(hù)士長(zhǎng)50元，監(jiān)測(cè)超標(biāo)扣當(dāng)事人100元。

（四）目標(biāo)性監(jiān)測(cè)

1、各科室要做好手術(shù)病人及留置導(dǎo)尿管病人的監(jiān)測(cè)工作，按規(guī)定填寫好《手術(shù)部位感染監(jiān)測(cè)登記表》（非局麻病人填寫）及《留置導(dǎo)尿相關(guān)性尿路感染監(jiān)測(cè)登記表》，在病人出院時(shí)及時(shí)上報(bào)到院感辦，不按要求填寫或者漏填一例扣管床醫(yī)師50元，填寫漏項(xiàng)扣20元。

2、在科室出現(xiàn)多重耐藥菌感染的病人時(shí)，要及時(shí)填寫《多重細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)結(jié)果意見反饋單》，主管醫(yī)師填寫“預(yù)防控制措施”，科主任、護(hù)士長(zhǎng)填寫“科室反饋意見”，一周內(nèi)上報(bào)；病房?jī)?nèi)無手消毒設(shè)施或用物準(zhǔn)備不齊，消毒隔離落實(shí)不到位的，發(fā)現(xiàn)一次處罰100元。如造成科室其他病人感染同種病原菌，處罰200元。

三、醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)及考核：

1、醫(yī)務(wù)人員無故不參加院感辦組織培訓(xùn)學(xué)習(xí)者，處罰當(dāng)事人50元。

2、每月科室組織院感知識(shí)學(xué)習(xí)至少一次，每月院感辦深入科室現(xiàn)場(chǎng)考核。科室未組織院感學(xué)習(xí)扣科室100元；現(xiàn)場(chǎng)考核不合格扣50元。

3、院感辦每半年組織一次院感知識(shí)考試，不及格者扣罰當(dāng)事人50元。

四、消毒、滅菌、隔離管理：

1、無菌包符合要求，放置定點(diǎn)、整齊，常用無菌敷料、罐按時(shí)滅菌，使用或存儲(chǔ)的滅菌物品超過有效期，每發(fā)現(xiàn)一次，扣罰科室100元。

2、使用中的消毒液、棉簽、鹽水、物品按要求及時(shí)規(guī)范更換（有品名、濃度、日期、簽名等），清潔污染物品分開存放，一項(xiàng)不符合扣50元。

3、負(fù)壓瓶、霧化器、濕化瓶、各種導(dǎo)管使用及管理符合要求，一項(xiàng)不符合扣50元。

4、在診療和護(hù)理過程中，違反無菌操作原則（無菌操作如：清創(chuàng)縫合術(shù)、人流術(shù)、導(dǎo)尿術(shù)、靜脈輸液、肌肉注射、換藥、拆線等及自身防護(hù)符合要求，不戴口罩、帽子或戴口罩時(shí)將鼻孔暴露在外；換藥室將換下的污染敷料放到病房、床頭柜上或未放到指定的醫(yī)療廢物裝置內(nèi)等），未配手消毒劑，每發(fā)現(xiàn)一次，扣當(dāng)事人50元。

5、地面保持清潔，拖把專室專用有標(biāo)識(shí)，用后晾掛，病人出院要終未消毒，一項(xiàng)不符合扣50元。

6、手術(shù)室對(duì)接車管理，發(fā)現(xiàn)一次未消毒或有污跡，扣罰科室100元。

7、工作服不得穿著外出或進(jìn)入會(huì)議室、餐廳，發(fā)現(xiàn)一次處罰50元。五、一次性用品管理

一次性醫(yī)療物品按規(guī)定保管、使用，不符合要求，一項(xiàng)扣100元。

六、醫(yī)療廢物管理

1、一次性醫(yī)療器具使用后按醫(yī)療廢物處理，不符合要求一處扣50元。

2、醫(yī)療廢棄物嚴(yán)格按照要求分類存放，標(biāo)識(shí)明確，各垃圾桶加蓋、清潔，定期消毒，生活垃圾與醫(yī)療垃圾不能混放，不符合要求一項(xiàng)扣50元。

3、醫(yī)療廢物的處理流程正確，銳器投入利器盒內(nèi)，收集袋或利器盒滿及時(shí)更換，不符合要求一項(xiàng)扣50元。

4、輸血袋及時(shí)封好送至輸血科保留，并填寫交接記錄，不符合要求一項(xiàng)扣100元。

5、醫(yī)療廢物收集、暫存、運(yùn)送、焚燒、暫存間消毒、登記，按《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》要求，不符合要求一項(xiàng)扣50元。

本辦法自下發(fā)之日起執(zhí)行，原考核辦法同時(shí)廢止。

鄖縣中醫(yī)院醫(yī)院感染管理委員會(huì) 2014年01月20日