第一篇：醫院感染自查自糾報告

醫院感染管理自查自糾總結

根據衛生局開展感染管理專項檢查精神，進一步加強醫院感染管理，增強醫院感染防控能力，保障人民群眾的健康。院領導高度重視，院長親自組織，抓好落實，從建立組織，完善制度，職責，到一線督察，有重點，有部位，有措施，全面規范科學的開展了院內感染管理，于2013年3月對我院醫院感染工作進行了自查，現將自查結果匯報如下：

一、醫院感染組織機構

1、領導掛帥，一把手親自抓，分管院長具體抓。成立了醫院感染管理委員會，醫院感染管理小組，領導重視、機構建全、職責明確、分工負責，每季度召開專項工作會議，每月下科室進行檢查督促醫院感染工作，日常隨時深入科室進行監督檢查，由于領導重視，各級職責明確，運轉良好。

2、醫院感染管理小組負責日常醫院感染工作。

3、經常查看病歷，做好醫院感染病例漏報檢查工作。

4、制定和執行醫院感染管理各項規章制度，如：消毒隔離制度、醫院感染病例登記制度、無菌操作制度、傳染病報告制度等。

5、抓好宣傳教育、培訓工作，每月對全院醫務人員進行院內感染管理及傳染病知識培訓，每年考核2次。

6、醫院感染方面每月、每季有資料報表及分析，至今傳染病漏報率為0。

二、完善監測制度，醫院感染監測得到有效落實：

1、各科室每月監測空氣、物體表面、工作人員手一次。

2、對使用中的消毒劑(灑精、碘灑、戌二醛等)每月監測一次，含氯消毒劑每天監測。

3、對紫外線燈的強度每2月監測一次。

4、壓力蒸氣爐(每個滅菌包有化學指示卡)。

5、一次性物品(注射器、輸液器等)用后毀型統一回收。

6、藥劑科對抗菌藥物的使用有嚴格的監測制度。

7、醫院感染管理小組對重點科室采取定期監測與不定期抽查相結合。

8、全院各重點科室手術室、產房、供應室的細菌監測都能基本達標。

9、加強對醫院感染防控重點環節的管理，手術部位感染率為0，留置導尿等有創操作感染率1%。

10、醫務人員嚴格落實手衛生規范，嚴格執行無菌技術操作和醫院隔離技術。

三、合理使用抗菌藥物。

四、存在問題：

1、有個別科室對院內感染工作不重視，院感文字記錄不全。

2、無菌溶媒、消毒液未寫開啟日期。

3、利器盒使用不規范，無菌缸未及時更換。

4、個別護士無菌操作執行不夠嚴格，如：治療時未戴口罩等。

五、整改措施：

1、消毒、滅菌觀念有待加強。

2、院感記錄及時記錄。

3、加強醫務人員職業安全防護，進一步加強無菌技術操作及無菌物品的使用。

4、嚴格落實《醫療廢物管理條例》，規范管理醫療廢物。

5、對醫護人員進一步加強培訓和學習。

第二篇：醫院感染管理自查自糾匯報

醫院感染管理自查自糾匯報

（2013年4月20日）

為進一步加強醫院感染管理，保障醫療護理質量和患者安全，按照上級衛生行政部門開展醫院感染專項檢查指示，深入貫徹落實《醫院感染管理辦法》及衛生部[衛醫政發〔2012〕]63號文件關于《預防與控制醫院感染行動計劃（2012-2015年）》的精神。從醫院感染組織管理，院內感染各項監測，多重耐藥菌管理，重點部門（如手術室、產房、新生兒室、內窺鏡室、血透室、口腔科、供應室、檢驗科等），重點部位的高危因素，院感病例報告和處置，醫務人員職業暴露，手衛生，消毒隔離流程，一次性醫療用品使用后的管理等方面，認真開展自查自糾。現將自查結果匯報如下：

一、加強組織領導、保證院內感染管理工作的順利開展： 醫院感染管理實行院長領導下，并有一位副院長分管的醫院感染管理科負責制，組建了醫院感染管理委員會，醫院感染管理辦公室，臨床科室由各科主任，護士長及有一定工作經驗的醫師，護士組成醫院感染管理小組，各部門職責明確，工作層層抓落實，保證了醫院感染管理工作的順利開展。

二、進一步完善管理制度并貫徹落實：

制定了醫院感染管理各項規章制度（如：醫院感染控制制度，消毒藥械的管理制度，消毒隔離制度，醫院感染病例登記報告制度，醫院各重點部門感染控制制度、措施、工作流程，醫務人員職業暴露處置流程，醫療廢物管理制度及處置流程、醫院感染管理工作檢查標準等），并要求相關人員認真學習，貫徹執行，以提高防范意識、降低醫院感染的發病率。院感科定期和不定期下科室督促檢查制度落實情 1 況。由于領導重視，各級職責明確，運轉良好，10年來，醫院未發生醫院感染暴發流行事件。

三、加強對重點科室的院感管理工作：

1、醫院領導非常重視新大樓的建設，對重點科室請省專家規劃設計，如供應室的建設，做到“三區”“三分開”“三通道”，保證物品從污到潔（按照回收——分類——清洗——檢查包裝——滅菌——儲存——發放流程進行處理）；空氣從潔到污的原則。三區：污染區、清潔區、無菌區。三分開：污染回收物與發放凈物分開，初洗與精洗分開，未滅菌與滅菌物品分開。三通道：污物通道，無菌物品發放通道，工作人員通道。并且三通道不交叉，不逆行。

2、醫院高壓力蒸汽滅菌時，堅持在無菌包外使用指示膠帶、無菌包內使用指示卡進行自我監測和日常監測，對內置器械使用爬行卡，生物監測等，保證了消毒滅菌質量。

3、加強對醫院感染重點環節的管理，根據醫院感染監測的要求在新生兒科開展了醫院感染目標性監測，在中風專科對留置尿管所致尿路感染、外科手術部位感染的監測，有效地控制了醫院感染的發生。

4、醫院感染監測得到有效落實，有完善的監測制度，各科室按要求定期監測空氣、物體表面、使用中的消毒劑、工作人員手、無菌物品中的細菌數，院感科對重點部門重點科室隨機抽查，保障了醫院環境質量。

四﹑抓好臨床各科室消毒隔離、感染監控工作：

1﹑嚴格執行消毒隔離工作，嚴格遵守無菌操作技術，設立手術室、供應室、醫院感染管理及工作流程，清潔消毒流程。

2﹑治療處置病人堅持一人一針一管一用一消毒，病床采用濕式清掃，一床一套，床頭柜一桌一抹布一消毒，病人出院后床單位按終 2 末消毒處理。

3﹑治療室無菌物品與一次性物品分開放置，無菌物品開啟后記錄開啟時間，每日紫外線消毒空氣，時間有累計，監測有記錄，每季度做空氣細菌培養1次。

五、加強院感知識培訓，提高醫務人員院感防控意識： 制定了院感培訓計劃，抓好宣傳教育和培訓工作，每年對新上崗醫護人員、全院醫務人員進行院內感染、手衛生、傳染病流行防控知識培訓及考核，成績達優秀以上。

六、對抗菌素的管理：

督查外科系統手術病人術前用藥情況及一類手術切口病人抗菌素使用率。統計全院微生物送檢率，陽生性率及耐藥菌情況。督促外科醫生盡量規范用藥，降低耐藥菌，減少醫院感染。七、一次性物品管理：

1﹑醫院感染管理委員會對一次性醫療用品的采購、管理和使用后處理履行監督檢查職責。

2﹑凡購入醫院使用的一次性醫療衛生用品“三證”齊全，有消毒滅菌標志，生產日期，失效期，產品包裝符合要求。

3﹑藥庫存有一次性物品和消毒藥械的“三證”，并建立登記賬冊，物品存放于陰涼干燥，通風良好的物架處。

4﹑一次性醫療用品使用后采取毀形、統一回收、無害化處理措施，并有記錄可查。

八、醫療廢物管理：

醫院感染管理科制定了醫療廢物處理流程，設立醫療廢物用后毀形、回收登記本，與處置單位人員交接、雙簽名制度。

認真開展自查自糾，通過自查我們還存在諸多問題：

1、醫務人員對院內感染知識與控制意識淺薄。

2、醫務人員手衛生依從性差。

3、手術室、產房、供應室建筑設計不夠合理。

4、部分科室消毒硬件配備不全（如胃鏡室、供應室等）。

5、醫護人員對院感病例上報不積極(有漏項現象)。

6、抗菌素使用不規范。

7、沒有上報院感謝病例軟件。

8、院內感染控制細節做得不夠。

9、重點科室護士沒有專科院感知識上崗培訓證（如血透室）。針對醫院存在的問題，逐一分析并提出整改措施：

1、健全完善制度，加強管理力度。

2、明確職責，責任到人。

3、制定醫院感染管理培訓計劃，加強培訓，提高醫務人員思想意識。

4、大力倡導洗手、使用干手消毒劑，并使用符合要求的干手設施等。

5、做好醫院感染工作的相關登記內容。

6、加大抗菌素管理力度，規范用藥，加強多重耐藥菌的監管。

7、加大對重點科室重點部門的醫院感染防控人物力投入，規范各科工作人員行為。

8、新大樓建設對重點科室將按院感防控要求布局。

由于醫院條件有限，還存在很多不足，醫院感染管理工作在這次自查中將不斷地自糾、整改、完善。在醫院領導的重視下，我們相信，只要我們不斷總結經驗、虛心學習，將會把醫院感染管理工作做得更好。

第三篇：醫院感染管理自查自糾匯報[范文]

醫院感染管理自查報告

為進一步加強醫院感染管理，保障醫療護理質量和患者安全，按照上級衛生行政部門要求開展醫院感染檢查指示，認真貫徹落實《醫院感染管理辦法》，從醫院感染組織管理，院內感染各項監測，重點部門（如手術室、口腔科、治療室、檢驗科等），重點科室高危因素，院感病例報告和處置，醫務人員職業暴露，手衛生，消毒隔離流程，一次性醫療用品使用后的管理等方面，認真開展自查工作，自查結果匯報如下：

一、組織成員 組長：周建忠

副組長：何渠、盧雪梅

成員：各科主任、護士長、組長

二、進一步完善管理制度并貫徹落實：

制定了醫院感染管理各項規章制度（如：醫院感染控制制度，消毒器的管理制度，消毒隔離制度，醫院感染病例登記報告制度，醫院各重點部門感染控制制度、措施、工作流程，醫務人員職業暴露處置流程，醫療廢物管理制度及處置流程、醫院感染管理工作檢查標準等），并要求相關人員認真學習，貫徹執行，以提高防范意識、降低醫院感染的發病率。定期和不定期下科室督促檢查制度落實情況。由于領導重視，各級職責明確，運轉良好，建院以來未發生醫院感染暴發流行事件。

三、加強對重點科室的院感管理工作：

1、醫院領導非常重視對重點科室的管理監督，做到“三區”“三分開”“三通道”，保證物品從污到潔（按照回收——分類——清洗 ——檢查包裝——滅菌——儲存——發放流程進行處理）；空氣從潔到污的原則。三區：污染區、清潔區、無菌區。三分開：污染回收物與凈物放置分開，初洗與精洗分開，未滅菌與滅菌物品分開。三通道：污物通道，無菌物品通道，工作人員通道不交叉。

2、醫院無壓力蒸汽滅菌設備，與成都市錦欣精神病醫院簽訂外包消毒合同，并有雙向簽字登記。堅持在無菌包外使用指示膠帶、無菌包內使用指示卡進行自我監測和日常監測，保證了消毒滅菌質量。

3、醫院感染監測得到有效落實，有完善的監測制度，各科室按要求定期監測空氣、物體表面、使用中的消毒劑、工作人員手、無菌物品中的細菌數，院感科對重點部門重點科室隨機抽查，保障了醫院環境質量。

四﹑抓好臨床各科室消毒隔離、感染監控工作：

1﹑嚴格執行消毒隔離工作，嚴格遵守無菌操作技術，設立手術室、供應室、醫院感染管理及工作流程，清潔消毒流程。

2﹑治療處置病人堅持一人一針一管一用一消毒，病床采用濕式清掃，一床一套，床頭柜一桌一抹布一消毒，病人出院后床單位按終末消毒處理。

3﹑治療室無菌物品與一次性物品分開放置，無菌物品開啟后記錄開啟時間，每日紫外線消毒空氣，時間有累計，監測有記錄，每季度做空氣細菌培養1次。

五、加強院感知識培訓，提高醫務人員院感防控意識：

制定了院感培訓計劃，抓好宣傳教育和培訓工作，每年對新上崗醫護人員、全院醫務人員進行院內感染、手衛生、傳染病流行防控知識培訓及考核。六、一次性物品管理：

1﹑醫院感染管理會對一次性醫療用品的采購、管理和使用后處理履行監督檢查職責。

2﹑凡購入醫院使用的一次性醫療衛生用品“三證”齊全，有消毒滅菌標志，生產日期，失效期，產品包裝符合要求。

3﹑藥庫存有一次性物品和消毒藥械的“三證”，并建立登記賬冊，物品存放于陰涼干燥，通風良好的物架處。

4﹑一次性醫療用品使用后采取毀形、統一回收、無害化處理措施，并有記錄可查。

八、醫療廢物管理：

醫院感染管理科制定了醫療廢物處理流程，設立醫療廢物用后毀形、回收登記本，與處置單位人員交接、雙簽名制度。

第四篇：醫院感染情況報告

醫院感染管理情況匯報

——泰山區人民醫院

醫院感染控制是維護醫療安全的重要環節，為此醫院領導高度重視，把醫院感染管理工作列為醫院總體管理的重要內容之一來抓，使醫院感染管理工作與醫院的快速業務發展相適應，整個醫院感染管理工作初步進入了制度化，規范化管理。主要做了以下幾方面工作：

一、高度重視，健全組織，完善規章制度，明確責任。成立了以業務副院長為組長，護理部主任和醫務科主任為副組長，以各科護士長及主任為組員，各科室并設有專職監控人員。每周定期對各科室進行檢查，對檢查中問題和不足積極整改，提出了可行的整改措施，并責令各科室限期整改。每季度院感委員會召開一次例會，分析院感情況，提出控制和預防措施、總結經驗、促進院感質控工作的開展。科室院感控制小組定期活動并作好記錄。

二、定期對重點科室的物體表面、空氣、工作人員手、使用中的消毒液、內窺鏡進行菌落數及致病菌檢測。對醫院感染病例及感染環節進行監測，采取有效措施，降低本科室醫院感染發病率；發現有醫院感染流行趨勢時，及時報告醫院感染管理科，積極協助調查。并強化感染管理專（兼）人員對醫務人員“手衛生”的督查，改善醫務人員對手衛生的依從性；提高醫務人員對手術相關感染的預防與控制技能。各科室每月進行自我檢測，院內定期進行抽查，重點抓好醫務工勤人員正確洗手工作。并將檢查情況納入考核按規定扣分。

三、加強了醫院感染控制知識的在職教育

1、醫院感染控制專業人員全部經市級培訓取得院感控制專業上崗證后才予以上崗。

2、對全院在職醫務人員、新上崗人員進行常規的醫院感染預防與控制知識繼續教育以及相關法規、新出臺的行業規范培訓與考核，每年至少有一至二次全院性的院感控制知識的短期培訓。

3、請教學醫院感染控制專家來院作專題學術講座，如請省醫院、省院感監控辦及市執法所專家來院進行醫院感染控制的專題學術講座。

四、建立了醫院感染規范化管理體系，1、完善了醫院感染管理規章制度。

2、加強了重點部門感染控制措施。

3、將醫院感染控制質量納入醫院總體質量考核，使整個醫院感染控制管理工作進入了規范化軌道。

我們應清醒地認識到，職工對院感的意識還需進一步提高，醫院感染的隱患在某些方面還相當嚴峻，隨著國家把科學發展觀作為基本國策，有關醫院感染的法律、法規、規范、規章及相關的準入標準不斷出臺，醫院感染預防控制己經進入法制化管理軌道。醫院感染事件，特別群發感染事件，頻繁被社會暴光，有的釀成惡性醫療事故。因此，進一步加強醫院感染管理，確保醫療安全，杜絕醫療糾分，己經是勢在必行。就我們醫院的實際情況看來，目前醫院感染管理方面應著重抓好以下工作：

（1）在職人員、新上崗人員及保潔人員的院感知識培訓須進一步加強；

（2）全院可重復使用的醫療器械集中清洗、消毒、供應問題；

（3）進一步加強供應室、手術室、產房、內鏡室、口腔科等重點科室的院感管理，特別是供應室的改建問題；

（4）高度重視醫護人員的職業防護問題；

（5）感染疾病科（包括發熱門診、腹瀉門診）建設事項需進一步完善；

（6）消毒藥械進入醫院的各環節管理制度切實建立；

（7）污水排放的處理。

總的來看我院的醫院感染管理工作，由于院領導的高度重視，全院職工的共同努力，過去取得的成績是肯定的，雖然目前某些方面的感染隱患還很嚴峻，但是，我們堅信，只要我們在院領導的正確領導下，統一認識，各盡其責，相互配合，先易后難，分步實施，切實采取有效的預防與控制措施，一定能把醫院感染管理工作做得更好。

泰山區人民醫院

院感管理委員會

2009.11.23

第五篇：醫院感染管理自查自糾匯報2

xxxxxxxxxx醫院 醫院感染管理自查自糾匯報

（2016年3月25日）

為進一步加強醫院感染管理，保障醫療護理質量和患者安全，從醫院感染組織管理，院內感染各項監測，多重耐藥菌管理，重點部門（如手術室、產房、新生兒室、內窺鏡室、血透室、口腔科、供應室、檢驗科等），重點部位的高危因素，院感病例報告和處置，醫務人員職業暴露，手衛生，消毒隔離流程，一次性醫療用品使用后的管理等方面，認真開展自查自糾。現將自查結果匯報如下：

一、加強組織領導、保證院內感染管理工作的順利開展： 醫院感染管理實行院長領導下，并有一位副院長分管的醫院感染管理科負責制，組建了醫院感染管理委員會，醫院感染管理辦公室，臨床科室由各科主任，護士長及有一定工作經驗的醫師，護士組成醫院感染管理小組，各部門職責明確，工作層層抓落實，保證了醫院感染管理工作的順利開展。

二、進一步完善管理制度并貫徹落實：

制定了醫院感染管理各項規章制度（如：醫院感染控制制度，消毒藥械的管理制度，消毒隔離制度，醫院感染病例登記報告制度，醫院各重點部門感染控制制度、措施、工作流程，醫務人員職業暴露處置流程，醫療廢物管理制度及處置流程、醫院感染管理工作檢查標準等），并要求相關人員認真學習，貫徹執行，以提高防范意識、降低醫院感染的發病率。院感科定期和不定期下科室督促檢查制度落實情況。由于領導重視，各級職責明確，運轉良好，10年來，醫院未發生醫院感染暴發流行事件。

三、加強對重點科室的院感管理工作：

1、醫院領導非常重視重點科室規劃設計，如供應室的建設，做到“三區”“三分開”“三通道”，保證物品從污到潔（按照回收——分類——清洗——檢查包裝——滅菌——儲存——發放流程進行處理）；空氣從潔到污的原則。三區：污染區、清潔區、無菌區。三分開：污染回收物與發放凈物分開，初洗與精洗分開，未滅菌與滅菌物品分開。三通道：污物通道，無菌物品發放通道，工作人員通道。并且三通道不交叉，不逆行。

2、醫院高壓力蒸汽滅菌時，堅持在無菌包外使用指示膠帶、無菌包內使用指示卡進行自我監測和日常監測，對內置器械使用生物監測等，保證了消毒滅菌質量。

3、加強對醫院感染重點環節的管理，根據醫院感染監測的要求開展了醫院感染目標性監測，在婦產科對留置尿管所致尿路感染、外科手術部位感染的監測，有效地控制了醫院感染的發生。

4、醫院感染監測得到有效落實，有完善的監測制度，各科室按要求每季度監測空氣、物體表面、使用中的消毒劑、工作人員手、無菌物品中的細菌數，院感科對重點部門重點科室隨機抽查，保障了醫院環境質量。

四﹑抓好臨床各科室消毒隔離、感染監控工作：

1﹑嚴格執行消毒隔離工作，嚴格遵守無菌操作技術，設立手術室、供應室、醫院感染管理及工作流程，清潔消毒流程。

2﹑治療處置病人堅持一人一針一管一用一消毒，病床采用濕式清掃，一床一套，床頭柜一桌一抹布一消毒，病人出院后床單位按終末消毒處理。

3﹑治療室無菌物品與一次性物品分開放置，無菌物品開啟后記錄開啟時間，每日紫外線消毒空氣，時間有累計，監測有記錄，每季 2 度做空氣細菌培養1次。

五、加強院感知識培訓，提高醫務人員院感防控意識： 制定了院感培訓計劃，抓好宣傳教育和培訓工作，每年對新上崗醫護人員、全院醫務人員進行院內感染、手衛生、傳染病流行防控知識培訓及考核，成績達優秀以上。

六、對抗菌素的管理：

督查外科系統手術病人術前用藥情況及一類手術切口病人抗菌素使用率。統計全院微生物送檢率，陽性率及耐藥菌情況。督促外科醫生盡量規范用藥，降低耐藥菌，減少醫院感染。七、一次性物品管理：

1﹑醫院感染管理委員會對一次性醫療用品的采購、管理和使用后處理履行監督檢查職責。

2﹑凡購入醫院使用的一次性醫療衛生用品“三證”齊全，有消毒滅菌標志，生產日期，失效期，產品包裝符合要求。

3﹑藥庫存有一次性物品和消毒藥械的“三證”，并建立登記賬冊，物品存放于陰涼干燥，通風良好的物架處。

4﹑一次性醫療用品使用后采取毀形、統一回收、無害化處理措施，并有記錄可查。

八、醫療廢物管理：

醫院感染管理科制定了醫療廢物處理流程，設立醫療廢物用后毀形、回收登記本，與處置單位人員交接、雙簽名制度。

認真開展自查自糾，通過自查我們還存在諸多問題：

1、醫務人員對院內感染知識與控制意識淺薄。

2、醫務人員手衛生依從性差。

3、供應室建筑設計不夠合理。

4、部分科室消毒硬件配備不全（如胃鏡室、供應室等）。

5、醫護人員對院感病例上報不積極(有漏項現象)。

6、院內感染控制細節做得不夠。

7、部分科室無洗手液，洗手池臟。

針對醫院存在的問題，逐一分析并提出整改措施：

1、健全完善制度，加強管理力度。

2、明確職責，責任到人。

3、制定醫院感染管理培訓計劃，加強培訓，提高醫務人員思想意識。

4、大力倡導洗手、使用干手消毒劑，并使用符合要求的干手設施等。

5、做好醫院感染工作的相關登記內容。

6、加大抗菌素管理力度，規范用藥，加強多重耐藥菌的監管。

7、加大對重點科室重點部門的醫院感染防控人物力投入，規范各科工作人員行為。

由于醫院條件有限，還存在很多不足，醫院感染管理工作在這次自查中將不斷地自糾、整改、完善。在醫院領導的重視下，我們相信，只要我們不斷總結經驗、虛心學習，將會把醫院感染管理工作做得更好。