第一篇：新農合申報申請書

普洱萬和醫院申報

思茅區新型農村合作醫療定點醫療機構

申請書

思茅區衛生局：

根據普洱市衛生局發布的第 1 號公告：《普洱市新型農村合作醫療定點醫療機構管理實施細則》，《醫療機構管理條例》和《云南省新型農村合作醫療定點醫療機構管理暫行辦法》（云衛發〔2005〕770號）、云南省衛生廳、云南省民政廳、云南省財政廳、云南省農業廳《關于鞏固和發展云南省新型農村合作醫療制度的實施意見》（云衛發〔2009〕1129號）等精神及國務院國辦發[2010]58號《關于進一步鼓勵和引導社會資本舉辦醫療機構的意見》、云南省政府《關于鼓勵社會資本進入醫療服務市場加快民營醫院發展的意見》等文件精神，對照《普洱市新型農村合作醫療定點醫療機構管理實施細則》相關規定，我院完全符合思茅區新型農村合作醫療二級定點醫療機構的準入條件。

我院是2004年11月由普洱市衛生局批準成立的一家綜合民營醫院，十年來，在各級政府和行政管理部門的正確領導和大力支持下，先后引進各種國內外先進醫療設備、聘請省內外知名專家、開展多種先進診療項目，為解決思茅區乃至普洱周邊百姓的醫療就醫做出了積極的貢獻，填補了本地區的一些醫療項目和醫療技術空白，真正做到讓區內參合農民切實享受到黨和政府惠民政策的優越性，一定程度上緩解了農民“看病難、看病貴”的問題，得到了廣大參合農民的認可和肯定。

一直以來我院努力致力于提高醫療技術和臨床護理質量，臨床護理工作得到患者高度贊揚，被患者親切的稱為“無陪護女兒般護理”，不少慕名而來的參合農民自愿前來我院就診，但由于我院不是新農合定點醫療機構，多次遭到前來就診的參合農民的抱怨，認為醫院對他們這些群體患者關心不夠，把他們拒之門外，院方曾多次給予解釋、安撫。醫院對此非常重視，表示力爭得到政府的關心，真正解決參合農民的就醫需求。2009年1月--2012年2月年我院被批準成為普洱市、區二級新型農村合作醫療定點醫療機構，三年中參合農民住院人數將、近四千人，確實解決了參合農民“看病難、看病貴”的難題。如本次納入新農合定點醫療機構，我院將認真吸取前期經驗不足的教訓，嚴格遵守并執行新農合各項規章制度，建立與新農合制度相適應的內部管理制度，配齊專職管理工作人員，認真學習貫徹《普洱市新型農村合作醫療定點醫療機構管理實施細則》，嚴格執行新農合各項政策，隨時接受上級領導部門的監督。

近年來我院在市醫保中心的正確領導和大力支持下，嚴格貫徹執行醫保各項政策，按照醫保中心的協議要求，不斷規范診療行為，為參保人員提供規范、有效的基本醫療保險服務。在普洱市醫療保險基金管理中心2014年上半年定點醫療機構的考核中我院以144分（滿分150分）榮獲第二名。相信我院既然能在醫保考核中取得優異成績，我院就有實力及信心將新農合各項工作像醫保工作一樣做到執行到位、扎實推進，進而方便我市參合農民享受基本醫療服務，促進新型農村合作醫療事業的發展。

現我院特申請思茅區新型農村合作醫療二級定點醫療機構，為促進普洱市新型農村合作醫療的穩步發展盡綿薄之力。

望批準為謝！

普洱萬和醫院

2014年9月15日

附件：

一、《醫療機構執業許可證》正、副本復印件。

二、上一年度業務收支情況和門診、住院診療服務量（包括門診人次、次均門診 費用、住院人次、平均住院天數、次均住院費用等）。

三、醫院的基本狀況、性質、法人代表、床位數、人員結構、醫護比例以及專科特色、房屋面積、設備設施等。

第二篇：新農合申請書

申 請 書

尊敬的新農合主管領導： 首先感謝各領導對我院的長期支持。新型農村合作醫療是一項“政府得民心、農民得實惠、衛生得發展”的利民政策，目前有不少大安區居民、新農合，以及沿灘、貢井、富順等農村病員前來就診，但因我院尚未開通上述地區新農合結算，病員不得不放棄在我院住院就診。這給他們的疾病就診造成了不方便，同時也為我院的發展造成了不小的影響。為方便轄區內農民等診治，滿足他們的實際醫療需求，希在充分考慮相關政策情況下，將我院設立為新型農村合作醫療定點單位。現將我院基本情況介紹如下：

一、基本情況

自貢五心權健醫院是一家大型民營醫院，位于自貢市匯東路西段一對山農貿市場側，交通方便，人員往來相對集中，自建院以來，受到各級領導的關心和幫助。目前我院已逐漸辦成了自貢市自流井區較好的民營醫院之一，為自流井區40萬群眾提供了一個“服務好、質量優”的就醫環境。

醫院現總營業面積8000余平米，設有內科、外科、婦科、口腔科、康復科、碎石科等科室，設有病床100余張。現有各類各級醫技人員90余人，其中各級執業醫師和執業助理醫師40余人。配備了部分大中型醫療設備，完全可以

滿足各個科室臨床工作需要。擁有彩超、500mrx光機、cr、彩色經顱多普勒、六導心電圖機、富士能電子胃鏡、全自動生化分析儀、五分類血液分析儀等。

二、可用資源

我院始終堅持貫徹為民服務的方針政策，對外開展的服務項目有內科、外科、婦科、骨科、康復治療、醫學檢驗、醫學影像等科室。我院為部分群眾進行免費體檢及不時開展部分健康公益活動；如義診、健康宣傳等。病員輻射面廣，以中低收入階層及農村患者為主，從以往經驗來看，農村患者各種疾病的防治意識、醫療水平及環境還有待于提高，嚴重影響著他們的身心健康，新型農村合作醫療制度的實施，對于提高農村居民的健康水平，具有重要作用。

我院在技術力量、現有設備上完全能夠滿足廣大農村患者的就醫。我院地理位置交通方便、管理規范有序、服務質量優良、群眾滿意率高、院內干凈衛生，始終為病人提供安全、舒適、優質的服務。

三、保障措施

加強對城鎮醫保、新農合信息系統建設的領導，建立健全新農合的管理協調機制，加強醫療質量管理，我院將不斷改進服務水品，以廣大患者為中心，以高效的治療水品為廣大患者治療、服務。

強化科室功能建設，發揮科室功能一體化作用，嚴格執行新農合醫療有關規定，對參合農民在就診住院時，嚴格按照各項規章制度落實，我院人員要按規定執行，因病施治、合理檢查、合理用藥。

加強和完善新農合信息系統建設，對我院醫務人員進行全方面的培訓，從整體上提高信息系統管理、專業人員素質、醫療隊伍建設。加強人才培養和引進，組建一支“技術精、素質高、服務好”的人才團隊，弘揚醫德、遵紀守法，自覺接受上級主管部門的監督檢查和業務指導。

我院對新農合政策特別支持，努力宣傳，接受管理，不斷完善設施，加強軟件管理，提高業務水平，創建“患者滿意，百姓放心，價格公道”的優秀民營醫院。決心為提高群眾基本保障和健康水平做出貢獻，為國家、社會、人民分憂。

特此敬請上級對我院申請加入新型農村合作醫療定點單位進行校驗審核，提出寶貴意見，促進我院工作改進。特此申請

望批準！

自貢五心權健醫院

2013年4月13日篇二：關于申請成為新型農村合作醫療

關于申請成為新型農村合作醫療

定點醫療機構的請示報告

市新型農村合作醫療委員會辦公室：

敦化市民主社區衛生服務中心是2011年成立的非營性社區衛生服務中心醫療機構，中心服務面積約8.4平方公里，承擔轄區32982萬人口的基本公共衛生服務均等化工作。中心擁有三層辦公樓，面積為1400平方米，編制28人，現有在職人員26人，副高職稱3名，中級職稱15名，初級職稱8名。設有四個基本公共衛生服務團隊。開展十一項國家基本公共衛生服務項目，即：建立居民健康檔案，開展健康教育。免費預防接種，傳染病防治，兒童保健，孕產婦保健，老年人保健，慢性病管理，重性精神疾病管理，衛生監督協管。

為了更好的為居民提供醫療服務，民主社區衛生服務中心將于2012年5月開展社區醫療服務，解決居民“看病難，看病貴”的實際問題，真正做到“小病在社區，大病到醫院”的就醫模式，使社區居民早日享受到國家提供的社區醫療服務。樹立良好的社區衛生服務中心形象。

我們的服務宗旨就是以預防為主，以人的健康為中心，家庭為單位，社區為范圍，需要為導向，使每位公民都能平等的獲得基本公共衛生服務。實施公共衛生均等化是讓老百

姓少得病，做到無病早防，有病早治，促進老百姓的健康是我們的責任。鑒于我社區科室齊全，設備先進，收費合理，醫德高尚，服務方便等優勢，但由于沒有成為新型合作醫療的定點單位，不能更好的全面為廣大農民服務，對前來就診的病人受到很大限制，為了更好地為病人服務，更完善新型合作醫療的普及和推廣，更好的推進醫療改革的發展，民主社區將本著以下幾項保障措施：

1、加強對城鎮醫保、新農合信息系統建設的領導，建立健全新農合信息化的管理協調機制，加強醫療質量管理，我們將不斷改進服務質量,以病人為中心,以高效的治療水平、嚴格控制醫療費用，嚴格掌握門診報銷比例，為病人提供優質的服務。

2、強化科室功能建設，全面提升醫療服務水平，建立更加良好的醫患關系，嚴格執行城鎮醫保、新合醫療有關規定，對參合農民在就診門診時，嚴格掌握病人收住、出入院標準，不擴大病種，并能按規定執行出院帶藥，發揮社區中西醫結合特色，因病施治、合理檢查、合理用藥。

3、加強和完善城鎮醫保、新農合信息系統建設，對我社區醫務人員進行培訓，從整體上提高信息系統管理、操作人員素質、醫療隊伍建設。加強人才培養和引進，組建社區人才團隊和技術團隊，弘揚醫德，遵紀守法,自覺接受上級主管部門的監督檢查和業務指導。2012年4月14日特此報告，請審批。申請單位：民主社區衛生服務中心篇三：新農合定點醫療機構申請書

新農合定點醫療機構申請書

尊敬的衛生局領導：

太康縣中醫院經過歷屆領導班子的共同努力，認真抓好醫療質量，落實各項規章制度，搞好優質服務，醫院整體面貌發生很大變化，特別是2010年新一屆領導班子上任后，各項工作突飛猛進，業務收入倍增，近兩年新增大批較為先進的醫療設備。引進了一大批業務骨干。醫院擁有較為雄厚的技術力量。對各種危重病人有較強的診治和急救能力。堅持24小時免費接診各種急，危，重病人，確保生命綠色通道暢通。

我院有條件為廣大參合農民提供方便，快捷，優質的服務，為此，特向衛生局黨組申請新型合作醫療定點醫療機構，呈請局黨組領導批復為盼。

太康縣中醫院

2012 11 13篇四：新農合定點醫療機構申請書

新農合定點醫療機構

申 請 書

尊敬的各位領導：

你們好！

我叫石占偉，男，現年41歲，住魯山縣倉頭鄉上倉頭村，從事本村合作醫療工作。

本人1989年衛校畢業，并陸續取得各種醫學證書。工作中遵紀守法，服從領導，行醫規范，是廣大參合農民信得過的診所。為今后能更好地支持新農合醫療制度的建設和發展，也為廣大農民的健康提供保障，我診所自愿申請繼續從事合作醫療工作，并作出以下承諾： 1.積極宣傳新農合各項政策，引導農民積極參合。2.為新農合參與者提供優質咨詢服務。3.對患者反映的問題及時向上級領導匯報。4.不為招攬病人而扣壓農合證，不經營非醫藥用品，不異地執業，合理收費。5.對違反新農合規定的行為進行舉報、調查，跟蹤落實。新農合得民心，利民益，為了能積極配合領導做好今后的工作，本服務站特向您申請校驗。如違反以上承諾，任憑處罰。特此申請

申 請 人：石占偉

申請單位：上倉頭村服務站 2011-9-16 聘 用 書

為了進一步搞好本村衛生工作，并協助上級大力宣傳新農合政策，使群眾充分認識到新農合的益處，知道“小病不出村，大病得實惠”的道理，使群眾積極參合，力求提高參合率。經村委決定，繼續聘石占偉醫生為上倉頭村2012年新農合服務站負責人。

此聘

上倉頭村村委會

2011-9-18篇五：民營醫院新農合定點申請書

申 請 書 xxx衛生局：

新型農村合作醫療是一項“政府得民心，農民得實惠，衛生得發展”的利民政策，為了積極配合新農合工作和解決xx區參合群眾看病難的問題，xxxx醫院特向上級衛生主管部門申請加入新型農村合作醫療定點單位。現將我院基本情況介紹如下：

一、基本情況 xxxx醫院是一家大型專科醫院，位于xx市中心廣場對面，交通方便，人員往來相對集中。自建院以來，受到各級領導的關心和幫助，目前我院已逐漸辦成了xx市xx區最好的民營醫院之一，為xx區40多萬群眾提供了一個服務好、質量優的就醫環境。

醫院現總營業面積2000多平方米，設有男科、婦科、皮膚科、泌尿科等科室，并有病床20余張。現有業務技術人員30人，其中執業醫師和職業助理醫師3人，注冊護士10人，主管藥師2人。并購置各類大中型醫療設備，完全可以滿足各科室臨床工作需要。

二、可用資源

我院始終堅持貫徹為民服務的方針政策，對外開展的服 務項目有男科、婦科常見病的治療以及常見手術治療項目、不孕不育癥、皮膚病等臨床常見病、多發病的診療工作，中醫科開展各種常見胃腸疾病的診治。我院堅持長期深入到鄉、村為廣大群眾進行免費體檢，病員輻射面廣，以農村患者為主，從檢查的情況看，農村患者各種疾病的防治意識、醫療水平及環境還有待于提高，嚴重影響著人民群眾的身心健康，新型農村合作醫療制度的實施，對于提高農村居民的健康水平，具有重要作用。

我院在技術力量、現有設備上能夠方便廣大農村患者的就醫，我院地理位置交通方便、管理規范有序、服務質量優良、群眾滿意率高、院內干凈衛生，始終為病人提供安全、舒適、優質的服務。

我院在院長xxx的帶領下，院各科醫生將理論結合實際，想患者所想，切實為患者解除病痛，深受患者滿意。

三、保障措施

加強對城鎮醫保、新農合信息系統建設的領導，建立健全新農合的管理協調機制，加強醫療質量管理，我院將不斷改進服務水平，以廣大患者為中心、以高效的治療水平為廣大患者治療、服務。

強化科室功能建設，發揮科室功能一體化作用，嚴格執行新農合醫療有關規定，對參合農民在就診住院時，嚴格按照各項規章制度落實，我院人員要按規定執行，因病施治、合理檢查、合理用藥。加強和完善新農合信息系統建設，對我院醫務人員進行全方面的培訓，從整體上提高信息系統管理、專業人員素質、醫療隊伍建設。加強人才培養和引進，組建一支技術精、素質高、服務好的人才團隊。弘揚醫德、遵紀守法，自覺接受上級主管部門的監督檢查和業務指導。

我院對新農合政策特別支持，努力宣傳，接受管理，不斷完善設施，加強軟件管理，提高業務水平，創建“患者滿意，百姓放心”的優秀民營醫院。決心為提高群眾基本保證和健康水平作出貢獻，為國家、社會、人民分憂。

特此敬請上級對我院申請加入新型農村合作醫療定點單位進行校驗審核，提出意見，促進我院工作改進。

第三篇：新農合申請書

新型農村合作醫療定點醫療機構申請書

尊敬的平果縣人力資源和社會保障局領導：

你們好！

根據《自治區衛計委關于印發（廣西新型農村合作醫療（以下簡稱新農合）定點醫療機構管理辦法的通知）》等文件規定,為了更好的服務百姓,我院要求申請成為平果縣新型農村合作醫療（以下簡稱新農合）定點醫療機構.新型農村合作醫療是一項“政府得民心，農民得實惠，衛生得發展”的利民政策，為了積極配合新農合工作，平果中山醫院特向上級主管部門申請校驗。現將我院基本情況介紹如下：

一、平果中山醫院位于平果縣鋁城大道五十米路路口，毗鄰平果縣新汽車站、火車站相距2公里，附近龍居社區及雷感社區、新安鎮、馬頭鎮其他村民等就近就醫方便，也是整個平果縣唯一的民營醫院，交通十分便利，人員往來集中。

醫院自2010年6月15日取得醫療機構執業許可證（一級綜合醫院），占地面積390.60平方米，使用面積近3000平方米，結構布局合理，環境舒適寬敞，衛生干凈。臨床科室設有內科、外科、婦科、中醫科、中西醫結合科；醫技科室有藥劑科、醫學檢驗科、醫學影像科（放射、B超、心電圖）、手術室、消毒供應室以及醫務科（含病案室、統計室）、護理部、感染辦等。醫院設有住院部，設置床位30張。醫院現有醫護人員30名，其中取得《醫師資格證書》人員8名，取得《護士執業證書》人員15名，行政后勤人員15名。醫院基本診療設備齊全：呼吸機、電動吸引器、自動洗胃機、心電圖機、心電監護儀、多功能搶救床、手術床、無影燈、婦科檢查床、沖洗車、彩色B超、紫外線燈等，臨床檢驗設備有顯微鏡、血球計數儀、分析天平、離心機、接種器具、鉀鈉氧分析儀、尿分析儀、石蠟切片機、生化分析儀、酶標洗板機、TCT等相對齊全，按一級醫院標準設備。

二、在平果縣衛計局部門的引導支持下，我院不斷完善硬件，規范軟件管理，合理處方配方，熱情服務。積極參加初保，宣傳預防保健，康復科普知識。

三、我院對新農合政策特別支持，努力宣傳，接受管理，不斷完善設施，加強軟件管理，提高業務水平，努力創建“縣級優秀醫院”。決心為提高群眾基本醫療和健康水平而作出貢獻，為國家、社會、人民分憂。敬請上級領導對我院進行檢驗審核，提出寶貴的意見，促進我院工作改進。

申請單位：平果中山醫院

申請日期：2013年1月28日

第四篇：新農合申請書

新農合申請書

新農合申請書1

尊敬的新農合主管領導：

首先感謝各領導對我院的長期支持。新型農村合作醫療是一項“政府得民心、農民得實惠、衛生得發展”的利民政策，目前有不少大安區居民、新農合，以及沿灘、貢井、富順等農村病員前來就診，但因我院尚未開通上述地區新農合結算，病員不得不放棄在我院住院就診。這給他們的疾病就診造成了不方便，同時也為我院的發展造成了不小的影響。為方便轄區內農民等診治，滿足他們的實際醫療需求，希在充分考慮相關政策情況下，將我院設立為新型農村合作醫療定點單位。現將我院基本情況介紹如下：

一、基本情況

自貢五心權健醫院是一家大型民營醫院，位于自貢市匯東路西段一對山農貿市場側，交通方便，人員往來相對集中，自建院以來，受到各級領導的關心和幫助。目前我院已逐漸辦成了自貢市自流井區較好的民營醫院之一，為自流井區40萬群眾提供了一個“服務好、質量優”的就醫環境。

醫院現總營業面積8000余平米，設有內科、外科、婦科、口腔科、康復科、碎石科等科室，設有病床100余張。現有各類各級醫技人員90余人，其中各級執業醫師和執業助理醫師40余人。配備了部分大中型醫療設備，完全可以滿足各個科室臨床工作需要。擁有彩超、500MRX光機、CR、彩色經顱多普勒、六導心電圖機、富士能電子胃鏡、全自動生化分析儀、五分類血液分析儀等。

二、可用資源

我院始終堅持貫徹為民服務的方針政策，對外開展的服務項目有內科、外科、婦科、骨科、康復治療、醫學檢驗、醫學影像等科室。

我院為部分群眾進行免費體檢及不時開展部分健康公益活動;如義診、健康宣傳等。病員輻射面廣，以中低收入階層及農村患者為主，從以往經驗來看，農村患者各種疾病的防治意識、醫療水平及環境還有待于提高，嚴重影響著他們的身心健康，新型農村合作醫療制度的實施，對于提高農村居民的健康水平，具有重要作用。

我院在技術力量、現有設備上完全能夠滿足廣大農村患者的就醫。我院地理位置交通方便、管理規范有序、服務質量優良、群眾滿意率高、院內干凈衛生，始終為病人提供安全、舒適、優質的服務。

三、保障措施

加強對城鎮醫保、新農合信息系統建設的領導，建立健全新農合的管理協調機制，加強醫療質量管理，我院將不斷改進服務水品，以廣大患者為中心，以高效的`治療水品為廣大患者治療、服務。

強化科室功能建設，發揮科室功能一體化作用，嚴格執行新農合醫療有關規定，對參合農民在就診住院時，嚴格按照各項規章制度落實，我院人員要按規定執行，因病施治、合理檢查、合理用藥。

加強和完善新農合信息系統建設，對我院醫務人員進行全方面的培訓，從整體上提高信息系統管理、專業人員素質、醫療隊伍建設。加強人才培養和引進，組建一支“技術精、素質高、服務好”的人才團隊，弘揚醫德、遵紀守法，自覺接受上級主管部門的監督檢查和業務指導。

我院對新農合政策特別支持，努力宣傳，接受管理，不斷完善設施，加強軟件管理，提高業務水平，創建“患者滿意，百姓放心，價格公道”的優秀民營醫院。決心為提高群眾基本保障和健康水平做出貢獻，為國家、社會、人民分憂。

特此敬請上級對我院申請加入新型農村合作醫療定點單位進行校驗審核，提出寶貴意見，促進我院工作改進。

特此申請

望批準!

申請人：xx

20xx年xx月xx日

新農合申請書2

本人擬于申請設置個體醫療診所，該區域常住人口20萬人，外來人口3萬人，常住人口多，人流量大。現無一家規范口腔科診所。為進一不滿足設置區域內人民群眾求醫問診需要，申請設置口腔科個體診所，自籌資金總額10余萬元，其中注冊資金10萬元；設置診所執業地址位，占地面積100平方米，建筑面積200平方米，其中業務用房面積120平方，米，并購置了綜合治療椅2臺、三次真空滅菌器一臺技工打磨機一臺超聲波清洗機一臺超聲波潔牙機2臺口腔電子內窺鏡一臺光固化機一臺口腔線牙片機安全封口包裝機等診療儀器設備，除本人外現有從業人員2名，具備口腔執業醫師專業技術資格。

本醫療機構在申請批準設立后，將自覺遵守法律法規，規章和有關診療技術規范；嚴格依法從事各項診療活動，服從上級衛生行政主管部分的監督管理。樹立以救死扶傷，防病治病，遵守職業道德。履行醫師職責，為患者服務的宗旨。以（門診。巡診）服務方式和每天10小時服務時間，為該區域內人民群眾治療口腔科疾病。

以上申請，請衛生行政主管部門審查批準。

申請人（簽章）：xx

申請醫療機構名稱：xx

20xx年5月20日

新農合申請書3

Xx鎮民政辦：

我是Xx縣Xx鎮Xx村委會七組村民Xx，男，漢族，現年XX歲，因家庭原因現仍然未結婚。家中共有兄弟四人，但已經分家單過很多年，現在只有父親和母親與我共同居住。

我家現在有土地四畝，年收入約3000元。有老房兩間，都已年久失修。父母親多年生病在家，兄妹們都分家單過，幾乎不管父母親，為照顧年老多病的父母，我一直不能出外打工賺錢。父母親多次住院，經濟上一直都是我個人在負擔。除去住院新農合報銷后的費用，幾次住院我個人共負擔了17000多元的高額費用。

現在我還欠著將近25000元的外債，除去田地的微薄收入外幾乎沒有其他的收入25000元的債務不是一個小數字。我已經36歲了，早過了說媳婦的年齡，但談了好幾個女朋友都因為家庭條件不好而告吹，我希望Xx民政辦能夠考慮到我的實際情況，能給予一定的民政醫療補助金為盼！

此致

敬禮！

申請人：xx

20xx年xx月xx日

新農合申請書4

衛生局：

近年來，衢州市城市化建設日益完善，經濟發展十分迅速，隨著城區不斷擴大，人口日漸增多，市區醫療衛生服務方面的資源短缺現象也逐漸顯現出來，尤其是在xx等方面與人們的醫療衛生服務需求不相適應。為進一步滿足人們日益增長的醫療衛生服務需求，本單位（人）計劃投資在衢州開辦一所具有專科特色的醫院（門診部、醫務室、衛生所、診所），以更好地為衢州人民服務。

新建的醫院（門診部、醫務室、衛生所、診所）地址擬定選擇在衢州市區街（路）號，占地面積xx平方米，建筑面積平方米，共間，實用面積平方米。該地點地處xx，交通便捷，周邊小區有人口，周圍家醫療機構，學校所，托幼機構所，食品生產經營單位家。

本醫院（門診部、醫務室、衛生所、診所）選定于此，一方面方便了周圍群眾就診，另一方面也作為公立醫院的補充，進一步滿足了人們對xx服務的需求，達到了互補互利的效果。門診部內設有完整的污水、污物處理系統及化糞池。

醫院（門診部、醫務室、衛生所、診所）地址擬定后，本單位（人）將通過外聘及公開招聘的辦法引進優秀的醫務人員，采購先進設備。按國家有關政策法規開辦，嚴格管理，盡快籌建。

特此報告，敬請批準。

附件：建筑設計平面圖

單位或個人xx

20xx年xx月xx日

新農合申請書5

xx衛生局：

根據國辦發〔20〕16號《關于城鎮醫藥衛生體制改革的指導意見》和國務院《醫療機構管理條件》的精神，為了更好的發揮社會辦醫的作用，滿足廣大人民群眾醫療保健需要，本人擬申請設置xx醫療門診。具體申請事宜如下：

一、申請設置法人為：xx；家庭住址：xx；申請代表人姓名：xx，性別：xx；年齡：xx歲；身份證號碼：xx；手機：xx；申請設置醫療機構為個體醫療機構名稱為xx醫療門診；地址：xx建筑面積40㎡。門診部為個體醫療機構，由xx個人獨立舉辦。

二、xx門診部診療科目設置有：內兒科、婦科專業治療。服務對象為xx市民及外來流動人口。

三、投資總額xx萬元。

四、附：

1、設置xx醫療門診可行性研究報告，

2、xx醫療門診門診房屋平面圖

3、申請人xx身份證復印件

4、xx執業醫師的執業資格及執業證書復印件

5、xx醫療門診護士執業資格證書復印件

6、污水處理設計圖

以上申請請貴局審查批復

申請人：xx

20xx年xx月xx日

新農合申請書6

**鎮衛生院：

我們村衛生室始終堅持集體辦院，實行“五統一”管理。管理體系完善，領導班子健全，財務制度健全，整個衛生室管理有序，運轉正常。

我村衛生室現有職工**名，其中在職職工**人，在編不在崗**人，專業技術人員結構合理，各類人員能夠依法執業行醫，設備運轉正常。我衛生室管理制度健全，各科室制度有業務需求相關的各類崗位職責和管理制度，并規范上墻。衛生室內外環境優美，各科室管理規范，各種物品整潔有序。我衛生室認真開展堅持“以病人為中心，以提高醫療服務質量為主題”的醫院管理年活動。收費價格，藥品目錄，藥品價格公示上墻，采取各種便民、利民措施，嚴格執行診療規范，不斷改善服務態度，提高服務質量，為農民提供優質、高效、便捷的醫療衛生服務。

我衛生室設有中西醫內科、婦產科、兒科、外科、中西醫結合骨傷科、五官科、口腔科、痔瘺科、婦幼防疫科，西醫外科人員技術力量雄厚，各科室醫務人員工作制度、職責均公示上墻。為搞好新型農村合作醫療試點工作，切實解決農民群眾“看病難，看病貴”的問題，我村衛生室特申請設為新型農村合作醫療(門診、住院)定點醫療機構。望上級批準為謝!

特此申請 !

申請人

時間

新農合申請書7

榆陽區衛生局：

近年來，榆林市城市化建設日益完善，經濟發展十分迅速，隨著城區不斷擴大，人口日漸增多，市區醫療衛生服務方面的資源短缺現象也逐漸顯現出來，尤其是在榆陽區長虹北路等方面與人們的醫療衛生服務需求不相適應。為進一步滿足人們日益增長的醫療衛生服務需求，本人計劃投資在榆陽區開辦一所綜合內科、中醫科診所，以更好服務附近人民群眾。

新建的診所地址榆林市榆陽區長虹北路東九排一號，占地面積90平方米，建筑面積100平方米，共3間，實用面積70平方米。該地點地處7隊小區，交通便捷，周邊小人口較多，周圍無醫療機構，托幼機構2所，食品生產經營單位1家。

本診所選定于此，一方面方便了周圍群眾就診，進一步滿足了人們對服務的需求，達到了互補互利的效果。診所內設有完整的污水、污物處理系統。

診所地址擬定后，本人外聘優秀的醫務人員，按國家有關政策法規開辦，嚴格管理，盡快籌建。

特此報告，敬請批準。

附件：建筑設計平面圖

仁愛診所（蓋章）xx

二○xx年八月二十四日

新農合申請書8

衛生局：

我是早年在醫學院校讀書，畢業后分配的醫院工作，從事醫療行業30余年，現在我已經離崗，在家休息，但是由于我多年從醫，每天還有諸多的患者到我家尋醫問藥，如果一時半時有點還不算什么了不起的事，但是久而久之就不成體統啦，一是違反醫療制度、二是經濟上也合不上，為此向衛生局申請辦一個個體診所，主治我的專業：內科、兒科、婦外科，主用社區的閑置的房屋，增加增加的收入，又能服務附近的百姓，一舉兩得。

望衛生局批復。

申請人：xx

20xx年xx月xx日

新農合申請書9

xx鎮衛生院：

我們村衛生室始終堅持集體辦院，實行“五統一”管理。管理體系完善，領導班子健全，財務制度健全，整個衛生室管理有序，運轉正常。

我村衛生室現有職工xx名，其中在職職工xx人，在編不在崗xx人，專業技術人員結構合理，各類人員能夠依法執業行醫，設備運轉正常。我衛生室管理制度健全，各科室制度有業務需求相關的各類崗位職責和管理制度，并規范上墻。衛生室內外環境優美，各科室管理規范，各種物品整潔有序。我衛生室認真開展堅持“以病人為中心，以提高醫療服務質量為主題”的醫院管理年活動。收費價格，藥品目錄，藥品價格公示上墻，采取各種便民、利民措施，嚴格執行診療規范，不斷改善服務態度，提高服務質量，為農民提供優質、高效、便捷的醫療衛生服務。

我衛生室設有中西醫內科、婦產科、兒科、外科、中西醫結合骨傷科、五官科、口腔科、痔瘺科、婦幼防疫科，西醫外科人員技術力量雄厚，各科室醫務人員工作制度、職責均公示上墻。為搞好新型農村合作醫療試點工作，切實解決農民群眾“看病難，看病貴”的問題，我村衛生室特申請設為新型農村合作醫療(門診、住院)定點醫療機構。望上級批準為謝!

特此申請 !

申請人：xx

20xx年xx月xx日

第五篇：新農合申請書

新型農村合作醫療定點醫療機構申請書

昭通市衛生局新農合辦公室：

新農合是一項“政府得民心，群眾得實惠，衛生得發展”的利民政策，為了積極配合政府新農合政策服務工作，讓老百姓真正享受到新農合的實惠，我院申請加入新農合定點醫療機構。我院情況報告如下：

一、基本情況

鎮雄惠康醫院位于鎮雄縣坪上鎮，距縣城50公里，比鄰五德鎮、牛場鎮、以古鄉、場壩鄉，可服務20多萬群眾。鎮雄惠康醫院為2013年鎮雄縣重點招商引資項目。醫院占地約6畝一期總建筑面積6000平方左右，設計床位200張，首期開放病床99張。

我院開設有內科、外科、婦產科、兒科、、中醫科、急癥科，預防保健、醫學檢驗、醫學影像等科室，其中內科、外科、婦科為醫院重點科室。引進全進口飛利浦螺旋CT、彩超、DR等設備達到目前我縣醫療機構先進水平。

我院現有技術業務人員60人，其中主治醫師5人，執業醫生10人，執業護士25人，其他醫技人員10人，后勤人員10人，醫療人員和設施設備能為周邊百姓提供優良的醫療服務。

二、保障措施

1.加強對新農合信息系統建設和領導，強化醫療質量管理，以病人為中心，嚴格控制醫療費用為病人提供優質服務。

2.強化科室建設，嚴格掌握病人的收住、出入院標準，合理收費、合理用藥。

3.自覺接受上級主管部門的監督檢查和業務指導。

4.嚴格進行財務管理，認真執行國家的基本藥物制度，優先使用基本藥物、降低醫療費用，切實緩解群眾看病難、看病貴的問題。

三、申請理由

新農合是醫療制度的一種順應形勢，是農民醫療保障的依托，我院大部分的就醫患者都是周邊的農民，加入新農合將為我院注入新的希望和動力，同時是周圍農民的期望，減輕農民的負擔，享受到新農合政策的優惠，讓周圍百姓“看病在家門口”，省去了一大筆交通費，減輕農民的經濟負擔。

總之，新農合定點醫院的建立能為周邊百姓提供優質的醫療服務，徹底解決患者看病難，看病貴的問題，造福百姓。我院秉承“一切也病人為中心，一切為患者服務”的宗旨。為了能讓周圍的群眾得到新農合政策的真正實惠，我院接受管理，不斷完善設施，加強醫院內部建設，提高業務水平。更好地為人民群眾的健康服務，我院特向衛生局申請，敬請給予批準。

申請單位：鎮雄惠康醫院

2014年7月10日

（聯系人：高家敏

***）