第一篇：質控科創建需準備材料[大全]

質控科

4：醫療質量管理實行責任追究制

（1）、醫療質量管理責任追究制度（醫務科、質控科）

（2）、2012年7月以來醫療質量考核與個人獎金掛鉤資料（醫務科、質控科）

（3）、2012年7月以來醫療質量考核與評選先進、個人職稱聘任掛鉤資料（院辦）

（二）實施全程醫療質量管理與持續改進。

1：醫院應當制定醫療質量管理和持續改進方案并組織實施（1）、2012年7月以來醫療質量管理方案（醫務科、質控科）（2）、2012年7月以來每月質量考核資料（醫務科、質控科）（3）、2012年7月以來每月質控信息（醫務科、質控科）

2：醫院應當認真執行醫療質量和醫療安全的核心制度，有效防范、控制醫療風險，及時發現醫療質量和安全隱患

（1）、醫院醫療質量核心制度制定成冊、上墻。（質控科、醫務科）（2）、醫院制定核心制度及相關記錄本、各級醫務人員熟記核心制度、科室完善核心制度記錄本（臨床、醫技科室）

3：加強醫療質量關鍵環節、重點部門和重點崗位的管理

醫療質量關鍵環節、重點部門和重要崗位的相應的質量管理辦法（醫務科、質控科）

4：加強全員質量和安全教育，提高全員質量管理與改進的意識和參與能力（1）、“三基”培訓制度（醫務科、護理部）

（2）、崗前培訓制度及2011年7月以來組織崗前培訓記錄（院辦、醫務科、護理部）

（3）、三基考核的資料（試卷及考核結果）（醫務科、護理部、臨床醫技科室）

（三）醫療技術管理。

1：醫療技術管理符合國家有關規定（1）、建立技術準入制度的文件（醫務科）（2）、經衛生行政部門批準的新技術項目批復文件（醫務科）（3）、經我院學術委員會批準的新技術項目（醫務科）（4）、新醫療技術管理檔案（醫務科）

2：具有與開展新技術、新項目相適應的技術力量、設備與設施，及確保患者安全的方案。

（1）、新技術、新項目的安全保障方案及落實情況（醫務科）

（2）、當情況發生改變時，應嚴格按照安全保障方案，采取相應的應對措施（醫務科）

3：對新開展的醫療技術的安全、質量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價

（1）、新技術、新項目的評估資料、全程追蹤管理及評價記錄（醫務科）（2）、醫療技術損害處置預案及組織實施情況（醫務科）（3）、檔案管理規范，資料齊全（醫務科）

4：進行醫療技術科研，必須符合倫理道德規范，按規定審批。（1）、醫療技術科研審批制度（醫務科）

（2）、向科研對象實施知情同意告知制度（醫務科）（3）、作為科研對象的患者住院清單（醫務科）5：醫院至少應有一個重點專科

（1）、設立重點專科的文件（院辦、醫務科）（2）、重點專科床位數報表（醫務科）

（3）、重點專科開展的技術項目（醫務科、重點專科）（4）、重點專科人員名冊（院辦）

（四）專業部門質量管理與持續改進。

1、非手術科室：

加強運行病歷管理，包括病歷書寫、診斷正確、檢查治療及時、合理，有常規規范治療計劃（相關科室）

2、手術科室：

（1）加強運行病歷管理，包括病歷書寫、診斷正確、檢查治療及時合理。（2）若有重大手術，必須報醫務科備案。（3）大中型手術必須進行術前討論，并做好術前討論記錄。

（4）圍手術期管理要到位：術前準備要充分、有明確的手術適應癥、正確的麻醉方式、嚴格掌握輸血的指征、遵守外科手術預防應用抗菌藥物基本原則等。

（5）要有縮短擇期手術術前平均住院日的措施。（6）擇期手術患者術前待床日要＜3天。

（7）各科室制定本專業手術分級管理制度（科室備份、交二甲辦一份）（8）掌握產科剖宮產手術指征，無手術指征嚴禁手術（醫務科、產科）

3、門診：

（1）門診醫生出診表（出診醫生公示欄并附醫師職稱），要求每天門診醫師中主治醫師出診人數占70%以上。（門診部）（2）加強門診病歷的書寫，甲級率≧85%（門診部）

4、急診科：

（1）2012年7月以來急診科醫師排班表

（2）急診科工作人員名冊及執業注冊證書，固定人員≧75%（院辦）（3）急診搶救工作制度、急診搶救工作預案

（4）2012年7月以來檢驗、放射、CT、超聲、輸血等科室24小時排班表（檢驗科、放射科、CT室、B超室、輸血科）

（5）患者因緊急、特殊需求，急診藥房保證必備藥品（藥劑科）（6）急診質量管理記錄。對急診工作質量“留觀病人不超過48小時；危重病人收住院要有專車、專人護送；救護車出車不超過10分鐘；危重病人搶救必須有主治醫師以上人員指導并及時、完善做好搶救記錄；留觀病歷書寫規范、記錄及時”等質量的監控記錄。（院辦、急診科）

（7）急診科具有的急救設備登記本及運行狀態記錄。

（8）2012年7月以來急診搶救登記本：統計本年搶救成功率。

（9）要求科內工作人員人人掌握急診搶救工作制度、急診搶救工作預案及首診負責制；醫務人員熟練掌握各種設備操作：心肺復蘇、洗胃、除顫器、呼吸機應用、中心靜脈壓測定、氣管插管等

（10）急診科邀請的急會診醫師必須10分鐘到位并攜帶相應器械（各臨床、醫技科室）（11）確保急診 “綠色通道”暢通，急診科各區域標志醒目（后勤科）（10）診室設置：①內、外、兒科急診室；②急診留觀室（觀察床位設置不少于核定床位的3%）③清創室；④搶救室;⑤治療室；⑥監護室（院辦、醫務科）

第二篇：創建慢病示范區需準備材料

創建慢病示范區需準備材料

一、成立組長的“慢病綜合防控領導小組”有分管科室，專人負責

二、制定慢病防治計劃

三、健康講座：4次/年，有通知、簽到、小結、照片。有12種以上宣傳材料，有發放記錄。6種以上音頻材料，每星期播放3次以上，有播放記錄

四、健康教育宣傳欄：1次/2個月，有更換記錄、照片。

五、開展低鹽限油、平衡膳食宣傳、干預：有鄉醫培訓、記錄、簽到、照片。

有干預活動記錄、照片。

六、35歲以上就診測血壓：有制度，血壓測量結果門診日志登記率100%。醫院各科室（包括中醫、婦科等）、衛生所每季度督導一次，有督導記錄。

七、慢病管理：

1、高血壓患者管理：高血壓患病率為轄區成人的15%，管理率要達到患病率的60%以上，規范管理率、隨訪率100%，紙質版、電子版規范率100%。衛生所有臺賬，醫院有匯總。

2、糖尿病患者管理：糖尿病患病率為轄區成人的2.5%，管理率要達到患病率的60%以上，規范管理率、隨訪率100%，紙質版、電子版規范率100%。衛生所有臺賬，醫院有匯總。

3、高危人群管理：（高血壓、糖尿病、吸煙者、超重者、腰圍肥大者）衛生所有臺賬、醫院有匯總，并在健康檔案中有隨訪表，2次/年。

八、以文件形式公布“工間操制度”，請人教會職工做操，有工間操鍛煉照片，每次活動10-20分鐘。

九、禁煙活動：有制度，操作執行“無煙單位標準”，有5.31日宣傳活動記錄、照片。

十、醫院、衛生所（至少10個）設健康指標自助檢測點，有標志、身高體重計、軟皮尺、電子血壓計等、有檢測記錄、檢測照片。

十一、患者自我管理小組（所有衛生所）：分高血壓、糖尿病，1、醫院有患者自我管理推進會議，通知、簽到、記錄、總結、照片；

2、患者自我管理小組有組長、創建慢病示范區需準備材料

成員，有培訓記錄、活動計劃、活動記錄、總結，照片；

3、有活動專室（掛牌）；

4、成立專業管理技術小組（醫院大夫、防保科、鄉醫組成）。

十二、死因監測、腫瘤監測、冠心病監測、腦卒中監測：醫院大夫、衛生室填卡，防保科網絡直報。

十三、宣傳日活動：每年至少組織4次以上宣傳日宣傳，有計劃、活動記錄、總結、照片。

第三篇：質控科工作規劃

2013年質控科工作計劃

醫院的醫療質量是醫院生存和發展的生命線，為了提高醫院的醫療質量水平，質控科在院長及分管院長的領導下開展醫療質量監控工作，現將2013年的工作安排如下：

一、加強全員質量意識：

把醫療質量放在首位，加強醫療質量監控。每月定期檢查全院運行病歷書寫情況，今年重點從病歷書寫內容質量著手，提高運行病歷的書寫質量。高質量的病歷要求醫師有縝密的醫學思路、規范的醫學術語、豐富的醫學知識。這就要求臨床醫生不斷學習基礎知識、新的醫學進展，進而不斷提高醫療技術水平。

計劃：

1、對運行病歷質控4次/月，其中分管院長帶領質控2次/月，做到月有小結、季有總結及年有分析總結。

2、所有新進院人員（新調入和新分配人員）進行崗前培訓時，培訓內容應包含有關醫療質量管理的內容。

3、各科質控醫師學習有關醫療質量管理指標、方法，以加強各科的醫療質量管理力量。

二、健全醫院醫療質量管理網絡：

為了達到醫院醫療質量管理的全員參與、全部門控制、全過程控制，建立完善的醫療質量管理體系。

1、醫療質量管理委員會：每季開展一次醫療質量評議會。

2、病案管理委員會：每季開展一次病案管理工作會。

3、質控科：每月一次全院病歷抽查，發現存在的病歷質量問題，發現醫療安全隱患。形成質控工作報告，將發現的不足之處反饋給臨床一線，為院領導提供醫療質量的動態變化。

4、科室質控小組：進行科室內的質控工作，檢查科室內的全部病歷，做好病歷評分。

三、監測指標及主要措施:

1、要求各臨床科室成立以科主任、護士長，高年資醫生、護士等組成的醫療質量管理小組，根據醫院的質量管理計劃、方案、醫療指標制訂本科室的質量管理計劃方案及完成計劃的措施，每月對本科室的病歷質量、醫療工作質量、醫療指標完成情況，質量教育情況進行自查、自評，每季進行一次小結，找出存在問題，提出改進措施。建立本專科診療技術常規和特殊治療操作規范。嚴格執行各種醫療工作規章制度，年終有質量控制總結。

2、協調醫院各質控系統的質量控制工作，每月定期召開醫療質量控制例會，匯總各質控系統的檢查總結結果。按醫院的醫療質控標準方案扣分，做到公平公正，責任到人。對存在疑問的提交院質控例會討論，最后由院長做出裁定，并對匯總結果按月予以公布。

3、與醫院各質控系統檢查單病種限價管理工作。定期檢查臨床各科室相關法律法規、醫院的各項規章制度執行情況。

4、根據每月質控考核結果，將醫療質量信息及時反饋到各科室，不斷提高醫療質量水平。

計劃：開展優秀病歷評選活動，每月或每季度對臨床醫師提 交的優秀病歷進行評選，評出當月或當季度的優秀病歷進行獎勵，并在醫學平臺上予以公布。對書寫不合格的病歷，根據病歷書寫規范標準予以扣分，并對相關人員予以扣款處罰，以提高醫院病歷書寫的整體質量。

5、突出中醫特色，增加中醫藥在臨床治療中的使用率。

6、全院臨床科室總醫療指標：抓好服務質量與醫療質量，治愈好轉率為≥95%，手術前后診斷符合率≥90%，臨床診斷符合率≥90%，甲級病案率≥90%，無丙級病歷，危重病人搶救成功率≥85%；院內感染率≤10%，出入院診斷符合率≥95%，無菌手術切口感染率≤0.5%；住院產婦死亡率≤0.02%。其余指標繼續達到二級醫院標準。

7、住院病歷質量由科室、質控科、醫院病案管理委員會三級質量監控網絡進行管理，嚴格按照衛生部、衛生廳第三版《病歷書寫基本規范》進行書寫，嚴格執行三級查房制度，提高病歷質量，出院病歷由質控醫師、科主任進行初評，在達到甲級病歷標準后送病案室，再由病案科質控醫師定期抽查進行終末評分、評比，對病歷存在的問題及時反饋到各科室，要求各科的甲級病案率≥90%，無丙級病歷。醫院醫療質量督導小組、病案委員會也定期抽查部分病歷，對存在問題提出改進意見。

8、門診處方由藥劑科及門診部進行二級質量管理，首先在發藥窗口進行把關，對不合格的門診處方指出其錯誤之處并退回修改，同時進行登記，定期反饋到質控科；門診部每周對門診處方檢查一次；藥劑科每月抽查部分處方，對其進行分析，將存在 的問題公布于每月的質控匯總中，問題處方點評，以提醒臨床醫師注意；質控科每月進行檢查評分，將處方存在的問題反饋給個人并與科室質控分掛鉤。

9、門診病歷由門診部進行管理，每周由門診部對門診病歷進行監督、檢查，門診部每月對所查門診病歷進行質控評分，反饋給質控科。

10、為建立新技術、新項目按要求做為質控標準，使我院的醫療工作有序進行。

11、收集門診和各科室終末醫療質量統計結果，分析、確認后，通報相應科室及負責人并提出整改意見。

12、定期組織會議收集科室主任和質控小組反映的醫療質量問題，協調各科室質量控制過程中存在的問題和矛盾。

四、綜合考評及獎懲：

質控科將根據每月的綜合質量考核結果，每次將醫療質量信息及時反饋到各個科室，并互動追蹤，不斷提高醫療質量水準。

市二院質控科 2013年1月4日

第四篇：質控科工作計劃

質控科工作計劃

按照質控辦工作制度及崗位職責，現制定質控科工作計劃：

1、建立全院不良事件及意外事件管理監測工作，進行根源分析后反饋到相應部門，指導下步質量改進工作。

2、每月收集、整合、查實、匯總、上報、編輯各層面質控情況，根據考核情況編寫《信息通報》報送醫院質量管理委員會審核后發送全院，每月一期，達到反饋各層面質控信息、報道記錄醫院本月重大活動、宣傳各科新項目新技術新理念的目的。

3、每季度召開一次質量分析質詢會，由二級質控的各質量考核組對所考核內容、存在問題、整改落實情況向院領導及相關科室進行匯報;對其中存在的主要問題、一些影響醫療質量的關鍵環節和不安全因素進行分析，提出改進意見，防患于未然;對本季度發生的醫療、護理糾紛、缺陷，進行討論、分析、評價，提出整改措施。

4、每年組織 1--2 次質量管理教育培訓活動，進行質量改進和安全理念的職業化培訓，從而引導全員的臨床警訊與風險防范意識，強化質量和安全意識。

5、嚴格按照《病歷書寫基本規范實施細則(試行)》和《醫療機構表格式護理文書書寫規范(試行)》的通知要求，每月對全院歸檔病歷進行逐一審查，對病歷中的及時性、合理檢查、合理用藥、臨床用血、病情告知、醫囑規范及護理文書記錄，尤其是臨床路徑和抗菌藥物的合

理使用等重點環節加大質量管理，并將存在問題向醫務科、護理部及相應科室進行實時反饋和定期反饋。

6、每月收集、審核、計算各臨床科室及行政后勤財務人員的綜合目標考核得分報院長審定后送財務科，作為發放績效工資的依據。

7、完成醫院交辦的各項臨時工作任務，負責配合、協調職能部門對各科室的考評工作。

第五篇：2017質控科工作計劃

2017質控科工作計劃

患者安全是全球關注的重要問題，提高醫療安全必須關注系統改進，為了最大可能地通過合格的員工利用正確的方法為合適的患者提供及時、安全、有效的服務，建立一個更安全的醫療系統，促使全院醫療質量持續改進，按照質控辦三年規劃及質控辦崗位職責，結合2016年質控工作的經驗總結，現制定2017年工作計劃如下：

一、完善醫療質量控制方案。

為了達到醫院醫療質量管理的全員參與、全部門控制、全過程控制，建立完善的醫療質量管理體系，首先要健全醫院醫療質量管理網絡，如醫療質量管理委員會、病案管理委員會、醫療質量督導組、科室質控小組。在原有科室的質控成員中篩選出組長，進一步完善院內質控網絡。

二、加強合理用藥，控制藥占比。

針對我院2016藥比超標具體情況，根據各科2016年實際完成的藥比指標數為依據，制定各科各項藥比指標。在抓好服務質量與醫療質量的同時，控制藥比在規定范圍內，與超標科室溝通藥比高的原因，制定切實可行的措施，力爭2017年能夠達標。

三、加強病歷質量管理與監測。

1、病歷文書書寫質量（包括檢查申請單）。由于2016年7月我院更換信息系統軟件，需要一段時間的調試，期間各科室病歷文書書寫質量明顯下降，特別是醫學檢查申請單書寫的不規范，導致放射科、檢驗科等職能科室工作延后，但是我科在這幾個月努力收集各方面信息，找出醫學檢查申請單書寫不規范的原因，與各科室開會探討，已經改善大部分不規范的地方，但仍存在不足之處，在接下來的一年，配合信息系統的完善，我科將會把該項工作做好，方便臨床工作流程。

2、病歷首頁填寫質量與編碼錄入。總結中提到該問題是醫療質量管理一個薄弱環節，但在新的一年，質控科將會定期召開科室主任會議，強調病歷質量管理的重要性，更加認真注重病歷首頁的檢查，發現問題將嚴厲批評甚至處罰當事醫生，爭取該板塊工作有所進步。

3、出院病歷歸檔。我科將在接下來的工作中設立科室質控分，對未歸檔病歷的科室醫生扣分，最終會扣到相應醫生的工資中，以此來促進病歷及時歸檔。

四、加強手術及日間手術質量控制。

聯合臨床藥學部門對運行病歷中手術預防用藥的正確性進行點評，防止抗生素濫用，針對我院實際情況，主要對婦產科剖宮產手術預防用藥進行監督，力爭明年達到規范。查看手術記錄，對病歷上的不規范進行整改，力求手術病歷質量過關。

五、加強臨床路徑質量管理與監測。

對于臨床路徑這塊工作，存在漏報、醫生不重視等現象，我科不定期與科主任舉行臨床路徑會議，強調臨床路徑的重要性和鼓動醫生上報臨床路徑的積極性。逐漸在科室設立病案管理人員，即監督臨床路徑人員，有臨床路徑的講課將積極派相關醫師參加，對于有外出學習進修的人員，多注意大醫院臨床路徑的做法思路，多向大醫院學習交流

六、加強重癥病例質量管理與監測。

爭取每天早上參與科室查房，聽取科室醫護人員心聲，對各科危急值有一定概念，通過信息系統知道每天醫院的重癥病人數及具體病情發展，多下臨床學習了解，參與科室重癥病人討論分析，掌握重癥病人重癥程度，出現問題及時解決，找出解決辦法再請示上級院長。

七、加強傳染病報告質量管理與監測。

加強住院部醫生診斷傳染病的意識，要結合臨床和醫技科室如檢驗科、放射科等觀點看法，若醫生與醫技人員判斷不一致，應展開討論，住院病人統一住院部醫生上報，醫技部門負責通知醫生是否檢查出傳染病，但最終診斷還是住院部醫生結合臨床定奪。加強醫生上報傳染病的意識，2016年上報工作基本圓滿完成，新一年希望能再接再厲，做到不漏報、誤報一例。

八、加強醫療不良事件監測。

完善相關醫療不良事件監測制度，對于上報的醫療不良事件及時及時組織討論，制動應對措施。加強醫療不良事件監測管理的宣教工作，制定醫療不良事件應急預案，加強醫生上報意識。

九、定期組織開展質量檢查、分析與反饋。

每月定期進行業務查房，找出臨床科室的需求，盡量簡化臨床工作，減少臨床科室工作量、方便醫生工作。

十、進一步完善質控組織架構，加強質控工作人員的培訓，提升質控人員綜合能力。多關注大型質控講座，聽取多方建議，思考總結出適合本院實際的質控管理。

十一、不斷推進質控信息化管理。

信息系統正在逐漸完善，各部分工作也能通過信息系統落實，這極大方便了質控部門工作。擴大信息系統的覆蓋面，是我科必需繼續跟進管理醫療質量的重要渠道。

在新一年年的工作中，質控辦全體成員將堅持做艱苦的工作，有正確的方法，少說空話，做好數據的收集、分析、使用，提供在結構、流程和結果方面的可比性資料，發現質量改進機會，為優化醫院系統改進，保障醫院醫療安全，提升醫院服務品質而不懈努力!