第一篇：國家《安寧療護實踐指南》試行

安寧療護實踐指南（試行）

安寧療護實踐以臨終患者和家屬為中心，以多學科協作模式進行，主要內容包括疼痛及其他癥狀控制，舒適照護，心理、精神及社會支持等。

一、癥狀控制

(一)疼痛。

1.評估和觀察

評估患者疼痛的部位、性質、程度、發生及持續的時間，疼痛的誘發因素、伴隨癥狀，既往史及患者的心理反應；根據患者的認知能力和疼痛評估的目的，選擇合適的疼痛評估工具，對患者進行動態的連續評估并記錄疼痛控制情況。

2.治療原則

(1)根據世界衛生組織癌痛三階梯止痛治療指南，藥物止痛治療五項基本原則如下。1）口服給藥。2）按階梯用藥。3）按時用藥。4）個體化給藥。5）注意具體細節。

(2)阿片類藥物是急性重度癌痛及需要長期治療的中、重度癌痛治療的首選藥物。長期使用時，首選口服給藥，有明確指征時可選用透皮吸收途徑給藥，也可臨時皮下注射給藥，必要時患者自控鎮痛泵給藥。

(3)鎮痛藥物使用后，要注意預防藥物的不良反應，及時調整藥物劑量。結合病情給予必要的其他藥物和或非藥物治療，確保臨床安全及鎮痛效果。同時要避免突然中斷阿片類藥物引發戒斷綜合征。

3.護理要點

(1)根據疼痛的部位協助患者采取舒適的體位。

(2)給予患者安靜、舒適環境。

(3)遵醫囑給予止痛藥，緩解疼痛癥狀時應當注意觀察藥物療效和不良反應。

(4)有針對性地開展多種形式的疼痛教育，鼓勵患者主動講述疼痛，教會患者疼痛自評方法，告知患者及家屬疼痛的原因或誘因及減輕和避免疼痛的其他方法,包括音樂療法、注意力分散法、自我暗示法等放松技巧。

4.注意事項

止痛治療是安寧療護治療的重要部分，患者應在醫務人員指導下進行止痛治療，規律用藥，不宜自行調整劑量和方案。

（二）呼吸困難。

1.評估和觀察

(1)評估患者病史、發生時間、起病緩急、誘因、伴隨癥狀、活動情況、心理反應和用藥情況等。

(2)評估患者神志、面容與表情、口唇、指（趾）端皮膚顏色，呼吸的頻率、節律、深淺度，體位、外周血氧飽和度、血壓、心率、心律等。

2.治療原則

(1)尋找誘因的同時應努力控制癥狀，無明顯低氧血癥的終末期患者給氧也會有助于減輕呼吸困難。

(2)呼吸困難最佳的治療措施為治療原發疾病，保持氣道通暢，保證機體氧氣供應。

(3)但在不可能做到的情況下，阿片類藥物是使用最為廣泛的具有中樞活性的治療此類呼吸困難的藥物，應明確告知呼吸抑制、鎮靜的作用機制。

3.護理要點

(1)提供安靜、舒適、潔凈、溫濕度適宜的環境。

(2)每日攝入適度的熱量，根據營養支持方式做好口腔和穿刺部位護理。

(3)保持呼吸道通暢，痰液不易咳出者采用輔助排痰法，協助患者有效排痰。

(4)根據病情取坐位或半臥位，改善通氣，以患者自覺舒適為原則。

(5)根據病情的嚴重程度及患者實際情況選擇合理的氧療。

(6)指導患者進行正確、有效的呼吸肌功能訓練。

(7)指導患者有計劃地進行休息和活動。

4.注意事項

(1)呼吸困難通常會引發患者及照護者的煩躁、焦慮、緊張，要注意安撫和鼓勵。

(2)呼吸困難時口服給藥方式可能會加重患者的癥狀或嗆咳，可考慮其他途徑的給藥方式。

（三）咳嗽、咳痰。

1.評估和觀察

(1)評估咳嗽的發生時間、誘因、性質、節律、與體位的關系、伴隨癥狀、睡眠等。

(2)評估咳痰的難易程度，觀察痰液的顏色、性質、量、氣味和有無肉眼可見的異常物質等。

(3)必要時評估生命體征、意識狀態、心理狀態等，評估有無發紺。

2.治療原則

(1)尋找咳嗽的病因并進行治療，如激素及支氣管擴張劑治療哮喘，利尿劑治療心力衰竭，抗生素治療感染，質子泵抑制劑及促動劑治療胃食管反流，抗膽堿藥物治療唾液過多誤吸，調整血管緊張素轉化酶抑制劑等。

(2)在原發病不能控制的情況下，阿片類藥物治療有效，需告知呼吸抑制、惡心、嘔吐、便秘等副作用。

(3)對于局部刺激或腫瘤所致咳嗽患者，可予以霧化麻醉劑治療。

(4)給予高熱量、高蛋白營養支持方式，囑患者多次少量飲水。

3.護理要點

(1)提供整潔、舒適、溫濕度適宜的環境，減少不良刺激。

(2)保持舒適體位，避免誘因，注意保暖。

(3)對于慢性咳嗽者，給予高蛋白、高維生素、足夠熱量的飲食，多次少量飲水。

(4)促進有效排痰，包括深呼吸和有效咳嗽、濕化和霧化療法，如無禁忌，可予以胸部叩擊與胸壁震蕩、體位引流以及機械吸痰等。

(5)記錄痰液的顏色、性質、量，正確留取痰標本并送檢。

(6)指導患者掌握正確的咳嗽方法，正確配合霧化吸入。

4.注意事項

(1)根據具體情況決定祛痰還是適度鎮咳為主，避免因為劇咳引起體力過度消耗影響休息或氣胸、咯血等并發癥。

(2)教育患者及照護者呼吸運動訓練、拍背及深咳。咯血、氣胸、心臟病風險較高的患者應謹慎拍背、吸痰。

(四）咯血。

1.評估和觀察

(1)評估患者咯血的顏色、性狀及量，伴隨癥狀，治療情況，心理反應，既往史及個人史。

(2)評估患者生命體征、意識狀態、面容與表情等。

(3)了解血常規、出凝血時間等檢查結果。

2.治療原則

(1)安寧療護原則以積極控制少量咯血，預防再次咯血。

(2)盡力緩解大咯血引發的呼吸困難和窒息癥狀，避免刻意延長生命的搶救 措施，如輸血、氣管插管，介入、手術等治療措施。

3.護理要點

(1)大咯血患者絕對臥床，取患側臥位，出血部位不明患者取平臥位，頭偏向一側。

(2)及時清理患者口鼻腔血液，安慰患者。

(3)吸氧。

(4)觀察、記錄咯血量和性狀。

(5)床旁備好吸引器等。

(6)保持排便通暢，避免用力。

4.注意事項

(1)避免用力拍背、頻繁吸痰，注意言語及動作安撫，必要時使用鎮靜類藥物。

(2)對有咯血風險的患者應加強預防性宣教及溝通，使其有一定的思想準備。

(3)咯血期間避免口服藥物，可予以其他用藥方式。

（五）惡心、嘔吐。

1.評估和觀察

(1)評估患者惡心與嘔吐發生的時間、頻率、原因或誘因，嘔吐的特點及嘔吐物的顏色、性質、量、氣味，伴隨的癥狀等。

(2)評估患者生命體征、神志、營養狀況，有無脫水表現，腹部體征。

(3)了解患者嘔吐物或細菌培養等檢查結果。

(4)注意有無水電解質紊亂、酸堿平衡失調。

2.治療原則

尋找引發癥狀的誘因及病因，如消化、代謝、中樞神經系統疾病、藥物不良反應等，有針對性的治療。

3.護理要點

(1)出現前驅癥狀時協助患者取坐位或側臥位，預防誤吸、嘔血。

(2)清理嘔吐物，更換清潔床單。

(3)必要時監測生命體征。

(4)記錄每日出入量、尿比重、體重及電解質平衡情況等。

(5)劇烈嘔吐時暫禁飲食，遵醫囑補充水分和電解質。

4.注意事項

適度的言語或非言語安撫，協助清理嘔吐物及患者肢體活動，盡早糾正誘因及使用對癥處理藥物，預防誤吸、消化道出血、心臟事件等。

（六）嘔血、便血。

1.評估和觀察

(1)評估患者嘔血、便血的原因、誘因、出血的顏色、量、性狀及伴隨癥狀，治療情況，心理反應，既往史及個人史。

(2)評估患者生命體征、精神和意識狀態、周圍循環狀況、腹部體征等。

(3)了解患者血常規、凝血功能、便潛血等檢查結果。

2.治療原則

(1)尋找可能的誘因或病因，酌情停止可疑藥物、腸內營養，避免誤吸、窒息。

(2)避免大量出血時輸血及有創搶救措施。

(3)可予以適度鎮靜處理。

3.護理要點

(1)臥床，嘔血患者床頭抬高10°～15°或頭偏向一側。

(2)及時清理嘔吐物，做好口腔護理。

(3)監測患者神志及生命體征變化，記錄出入量。

(4)判斷有無再次出血的癥狀與體征，注意安撫。

4.注意事項

(1)嘔血、便血期間絕對禁止飲食，注意向患者及家屬解釋及安撫，使其有一定的思想準備和心理預期。

(2)避免胃鏡、血管造影等有創性檢查。

（七）腹脹。

1.評估和觀察

(1)評估患者腹脹的程度、持續時間，伴隨癥狀，腹脹的原因，排便、排氣情況，治療情況，心理反應，既往史及個人史。

(2)了解患者相關檢查結果。

2.治療原則

(1)尋找可能的誘因及可實施的干預措施如調整腸內營養種類、溫度、可疑藥物。

(2)必要時調整營養支持方式，予以胃腸減壓、通便及灌腸處理。

3.護理要點

(1)根據病情協助患者采取舒適體位或行腹部按摩、肛管排氣、補充電解質等方法減輕腹脹。

(2)遵醫囑給予相應治療措施，觀察療效和副作用。

(3)合理飲食，適當活動。

(4)做好相關檢查的準備工作。

4.注意事項

非藥物治療如熱敷、針灸、適度按摩，指導患者、家屬及照護者觀察反饋。

（八）水腫。

1.評估和觀察

(1)評估水腫的部位、時間、范圍、程度、發展速度，與飲食、體位及活動的關系，患者的心理狀態，伴隨癥狀，治療情況，既往史及個人史。

(2)觀察生命體征、體重、頸靜脈充盈程度，有無胸水征、腹水征，患者的營養狀況、皮膚血供、張力變化等。

(3)了解相關檢查結果。

2.治療原則

(1)針對誘因及病因，調整藥物及液體入量。

(2)避免安寧療護的終末期腎病患者進行腎臟替代治療及相關操作。

3.護理要點

(1)輕度水腫患者限制活動，嚴重水腫患者取適宜體位臥床休息。

(2)監測體重和病情變化，必要時記錄每日液體出入量。

(3)限制鈉鹽和水分的攝入，根據病情攝入適當蛋白質。

(4)遵醫囑使用利尿藥或其他藥物，觀察藥物療效及副作用。

(5)預防水腫部位出現壓瘡，保持皮膚完整性。

4.注意事項

(1)對患者、照護者進行飲食、活動指導。

(2)準確記錄入量、尿量。

(3)注意皮膚護理。

（九）發熱。

1.評估和觀察

(1)評估患者發熱的時間、程度及誘因、伴隨癥狀等。

(2)評估患者意識狀態、生命體征的變化。

(3)了解患者相關檢查結果。

2.治療原則

控制原發疾病，以物理降溫為主，謹慎使用退熱藥物，注意補充水分、熱量及保持電解質平衡。

3.護理要點

(1)監測體溫變化，觀察熱型。

(2)臥床休息。

(3)高熱患者給予物理降溫或遵醫囑藥物降溫。

(4)降溫過程中出汗時及時擦干皮膚，隨時更換衣物，保持皮膚和床單清潔、干燥；注意降溫后的反應，避免虛脫。

(5)降溫處理30分鐘后復測體溫。

(6)做好口腔、皮膚護理。

4.注意事項

(1)低熱情況以擦浴等物理降溫方式為主，中高熱情況下適度使用退熱藥物，注意皮膚失水及電解質紊亂的糾正。

(2)高熱或超高熱可考慮冰帽、冰毯和/或冬眠療法。

（十）厭食/惡病質。

1.評估和觀察

(1)評估患者進食、牙齒、口腔黏膜情況。

(2)評估患者有無貧血、低蛋白血癥、消化、內分泌系統等疾病表現。

(3)評估患者皮膚完整性。

(4)評估有無影響患者進食的藥物及環境因素。

2.治療原則

(1)根據具體病情及患者、家屬意見選擇喂養或營養支持方式，如經口、鼻飼、胃空腸造瘺管飼或靜脈營養。

(2)可給予改善食欲的藥物治療。

(3)患口腔疾病且可干預的患者可考慮治療口腔疾病。

3.操作要點

(1)每天或每餐提供不同的食物，增加食欲，在進餐時減少任何可能導致情緒緊張的因素。

(2)少量多餐，在患者需要時提供食物，將食物放在患者易拿到的位臵。

(3)提供患者喜愛的食物，提供一些不需太過咀嚼的食物。

(4)遵醫囑予以營養支持。

4.注意事項

(1)注意照顧患者的情緒，循序漸進。

(2)充分與照護者及家屬溝通，取得信任和配合。

(3)必要時考慮腸外營養逐步向腸內營養，經口進食過渡。注意食物的搭配與口感。

（十一）口干。

1.評估和觀察

(1)評估患者口腔黏膜完整性及潤滑情況，有無口腔燒灼感。

(2)評估患者有無咀嚼、吞咽困難或疼痛以及有無味覺改變。

(3)評估有無引起患者口干的藥物及治療因素。

2.治療原則

(1)調整居住環境。

(2)口腔局部治療。

(3)藥物改善癥狀。

3.護理要點

(1)飲食方面鼓勵患者少量多次飲水。

(2)增加病房中空氣的濕度。

(3)口腔護理。

(4)必要時常規使用漱口劑。

4.注意事項

避免粗暴的口腔護理操作，強行剝脫血痂、表面覆膜、警惕潤滑液誤吸情況。

（十二）睡眠/覺醒障礙（失眠）。

1.評估和觀察

(1)評估患者性別、年齡、既往失眠史。

(2)評估患者失眠發生的藥物及環境因素。

(3)評估患者有無不良的睡眠衛生習慣及生活方式。

(4)有無譫妄、抑郁或焦慮狀態等精神障礙。

2.治療原則

了解患者睡眠節律，可能的誘因和病因，必要時行睡眠監測，行為心理治療，避免使用非處方催眠藥物。

3.護理要點

(1)改善睡眠環境，減少夜間強光及噪聲刺激。

(2)對于軀體癥狀如疼痛、呼吸困難等引發的失眠應積極控制癥狀。

(3)采取促進患者睡眠的措施，如：增加日間活動、聽音樂、按摩雙手或足部。

(4)定期進行失眠癥防治的健康教育。

4.注意事項

(1)注意觀察、評估和溝通環節，貫穿治療整個過程。如睡眠質量、睡眠時間改善，不必強行糾正已有的睡眠規律。

(2)警惕意識障礙發生，及早發現。

(3)在使用處方類鎮靜催眠藥物時應告知并注意預防跌倒、低血壓等副作用。

（十三）譫妄。

1.評估和觀察

(1)評估患者意識水平、注意力、思維、認知、記憶、精神行為、情感和覺醒規律的改變。

(2)評估患者譫妄發生的藥物及環境因素。

2.治療原則

(1)尋找病因并改變可能的危險因素至關重要，如感覺損害、藥物等，監測并處理尿潴留、便秘、跌倒外傷等并發癥。

(2)使用合適的約束，充分向患者家屬告知病情。

(3)必要時小劑量使用苯二氮卓類或氟哌啶醇類鎮靜藥物。

3.護理要點

(1)保持環境安靜，避免刺激。盡可能提供單獨的房間，降低說話的聲音，降低照明，應用夜視燈，使用日歷和熟悉的物品，較少的改變房間擺設，以免引起不必要的注意力轉移。

(2)安撫患者，對患者的訴說作出反應，幫助患者適應環境，減少恐懼。

4.注意事項

(1)在誘因病因無法去除的情況下，應與家屬及照護者溝通譫妄發作的反復性和持續性，爭取理解、配合,保護患者避免外傷。

(2)約束保護的基礎上可予以藥物干預。

二、舒適照護

（一）病室環境管理。

1.評估和觀察

(1)評估病室環境的空間、光線、溫度、濕度、衛生。

(2)評估病室的安全保障設施。

2.操作要點

(1)室內溫度、濕度適宜。

(2)保持空氣清新、光線適宜。

(3)病室物體表面清潔，地面不濕滑，安全標識醒目。

(4)保持病室安靜。

3.指導要點

(1)告知患者及家屬遵守病室管理制度。

(2)指導患者了解防跌倒、防墜床、防燙傷等安全措施。

4.注意事項

(1)病室布局合理，溫馨。

(2)通風時注意保暖。

(3)工作人員應做到說話語氣溫和、走路輕、操作輕、關門輕。

（二）床單位管理。

1.評估和觀察

(1)評估患者病情、意識狀態、合作程度、自理程度、皮膚情況等。

(2)評估床單位安全、方便、整潔程度。

2.臥床患者更換被單操作要點

(1)與患者溝通，取得配合。

(2)移開床旁桌、椅。

(3)將枕頭及患者移向對側，使患者側臥。

(4)松開近側各層床單，將其上卷于中線處塞于患者身下，清掃整理近側床褥；依次鋪近側各層床單。

(5)將患者及枕頭移至近側，患者側臥。

(6)松開對側各層床單，將其內卷后取出，同法清掃和鋪單。

(7)患者平臥，更換清潔被套及枕套。

(8)移回床旁桌、椅。

(9)根據病情協助患者取舒適體位。

(10)處理用物。

3.指導要點

(1)告知患者床單位管理的目的及配合方法。

(2)指導患者及家屬正確使用床單位輔助設施。

4.注意事項

(1)評估操作難易程度，運用人體力學原理，防止職業損傷。

(2)操作過程中觀察患者生命體征、病情變化、皮膚情況，注意保暖，保護患者隱私。

(3)操作中合理使用床擋保護患者，避免墜床。

(4)使用橡膠單或防水布時，避免其直接接觸患者皮膚。

（三）口腔護理。

1.評估和觀察

(1)評估患者的病情、意識、配合程度。

(2)觀察口唇、口腔黏膜、牙齦、舌苔有無異常；口腔有無異味；牙齒有無松動，有無活動性義齒。

2.操作要點

(1)核對患者，向患者解釋口腔護理的目的、配合要點及注意事項，準備用物。

(2)選擇口腔護理液，必要時遵醫囑選擇藥物。

(3)協助患者取舒適恰當的體位。

(4)頜下墊治療巾，放臵彎盤。

(5)擦洗牙齒表面、頰部、舌面、舌下及硬腭部，遵醫囑處理口腔黏膜異常。

(6)操作前后認真清點棉球，溫水漱口。

(7)協助患者取舒適體位，處理用物。

3.指導要點

(1)告知患者口腔護理的目的和配合方法。

(2)指導患者正確的漱口方法。

4.注意事項

(1)操作時避免彎鉗觸及牙齦或口腔黏膜。

(2)昏迷或意識模糊的患者棉球不能過濕，操作中注意夾緊棉球，防止遺留在口腔內，禁止漱口。

(3)有活動性義齒的患者協助清洗義齒。

(4)使用開口器時從磨牙處放入。

（四）腸內營養的護理。

1.評估和觀察

(1)評估患者病情、意識狀態、營養狀況、合作程度。

(2)評估管飼通路情況、輸注方式，有無誤吸風險。

2.操作要點

(1)核對患者，準備營養液，溫度以接近正常體溫為宜。

(2)病情允許，協助患者取半臥位，避免搬動患者或可能引起誤吸的操作。

(3)輸注前，檢查并確認喂養管位臵，抽吸并估計胃內殘留量，如有異常及時報告。

(4)輸注前、后用約30毫升溫水沖洗喂養管。

(5)輸注速度均勻，根據醫囑調整速度。

(6)輸注完畢包裹、固定喂養管。

(7)觀察并記錄輸注量以及輸注中、輸注后的反應。

3.指導要點

(1)攜帶喂養管出院的患者，告知患者及家屬妥善固定喂養管，輸注營養液或特殊用藥前后，應用溫開水沖洗喂養管。

(2)告知患者喂養管應定期更換。

4.注意事項

(1)營養液現配現用，粉劑應攪拌均勻，配制后的營養液密閉放臵在冰箱冷藏，24小時內用完，避免反復加熱。

(2)長期留臵鼻胃管或鼻腸管者，每天用油膏涂拭鼻腔黏膜，輕輕轉動鼻胃管或鼻腸管，每日進行口腔護理，定期（或按照說明書）更換喂養管，對胃造口、空腸造口者，保持造口周圍皮膚干燥、清潔，定期更換。

(3)特殊用藥前后用約30毫升溫水沖洗喂養管，藥片或藥丸經研碎、溶解后注入喂養管。

(4)避免空氣輸注入胃，引起脹氣。

(5)注意放臵恰當的管路標識。

（五）腸外營養的護理。

1.評估和觀察要點

(1)評估患者病情、意識、合作程度、營養狀況。

(2)評估輸液通路情況、穿刺點及其周圍皮膚狀況。

2.操作要點

(1)核對患者，準備營養液。

(2)輸注時建議使用輸液泵，在規定時間內勻速輸完。

(3)固定管道，避免過度牽拉。

(4)巡視、觀察患者輸注過程中的反應。

(5)記錄營養液使用的時間、量、滴速及輸注過程中的反應。

3.指導要點

(1)告知患者及照護者輸注過程中如有不適及時通知護士。

(2)告知患者翻身、活動時保護管路及穿刺點局部清潔干燥的方法。

4.注意事項

(1)營養液配制后若暫時不輸注，密閉冰箱冷藏，輸注前室溫下復溫后再輸，保存時間不超過24小時。

(2)等滲或稍高滲溶液可經周圍靜脈輸入，高滲溶液應從中心靜脈輸入，明確標識。

(3)如果選擇中心靜脈導管輸注，參照靜脈導管的維護（PICC/CVC）。

(4)不宜從營養液輸入的靜脈管路輸血、采血。

（六）靜脈導管的維護（PICC/CVC）。

1.評估和觀察要點

(1)評估患者靜脈導管的固定情況，導管是否通暢。

(2)評估穿刺點局部及周圍皮膚情況；查看敷料更換時間、臵管時間。

(3)PICC維護時應每日測量記錄雙側上臂臂圍并與臵管前對照。

2.操作要點

(1)暴露穿刺部位，由導管遠心端向近心端除去無菌透明敷料。

(2)打開換藥包，戴無菌手套，消毒穿刺點及周圍皮膚，消毒時應以穿刺點為中心擦拭至少2遍，消毒面積應大于敷料面積。

(3)使用無菌透明敷料無張力粘貼固定導管；敷料外應注明的臵管及更換日期、時間和操作者簽名。

(4)沖、封管遵循A-C-L原則：A導管功能評估；C沖管；L封管。每次輸液前抽回血，確定導管在靜脈內，給藥前后生理鹽水脈沖式沖管，保持導管的通暢。輸液完畢使用生理鹽水或肝素鹽水正壓封管，封管液量應2倍于導管+附加裝臵容積。

(5)輸液接頭至少每7天更換1次，如接頭內有血液殘留、完整性受損或取下后，應立即更換。

3.指導要點

(1)告知患者及照護者保持穿刺部位的清潔干燥，如敷料有卷曲、松動或敷料下有汗液、滲血及時通知護士。

(2)告知患者妥善保護體外導管部分。

4.注意事項

(1)靜脈導管的維護應由經過培訓的醫護人員進行。

(2)出現液體流速不暢，使用10毫升及以上注射器抽吸回血，不可強行推注液體。

(3)無菌透明敷料應至少每7天更換1次，如穿刺部位出現滲血、滲液等導致的敷料潮濕、卷曲、松脫或破損時應立即更換。

(4)經輸液接頭進行輸液或給藥前，應使用消毒劑用力擦拭接頭至少15秒。

(5)注意觀察中心靜脈導管體外長度的變化，防止導管脫出。

（七）留置導尿管的護理。

1.評估和觀察要點

(1)評估患者年齡、意識狀態、心理狀況、自理能力、合作程度及耐受力。

(2)評估尿道口及會陰部皮膚黏膜狀況。

2.操作要點

(1)固定引流管及尿袋，尿袋的位臵低于膀胱，尿管應有標識并注明臵管日期。

(2)保持引流通暢，避免導管受壓、扭曲、牽拉、堵塞等。

(3)保持尿道口清潔，女性患者每日消毒擦拭外陰及尿道口，男性患者消毒擦拭尿道口、龜頭及包皮，每天1—2次。排便后及時清洗肛門及會陰部皮膚。

(4)及時傾倒尿液，觀察尿液的顏色、性狀、量等并記錄，遵醫囑送檢。

(5)定期更換引流裝臵、更換尿管。

(6)拔管前采用間歇式夾閉引流管方式。

(7)拔管后注意觀察小便自解情況。

3.指導要點

(1)告知患者及家屬留臵導尿管的目的、護理方法及配合注意事項。

(2)告知患者防止尿管受壓、脫出的注意事項。

(3)告知患者離床活動時的注意事項。

4.注意事項

(1)注意患者的主訴并觀察尿液情況，發現尿液混濁、沉淀、有結晶時，應 及時處理。

(2)避免頻繁更換集尿袋，以免破壞其密閉性。

（八）會陰護理。

1.評估和觀察

(1)了解患者的病情、意識、配合程度，有無失禁及留臵導尿管。

(2)評估病室溫度及遮蔽程度。

(3)評估患者會陰清潔程度，會陰皮膚黏膜情況，會陰部有無傷口，陰道流血、流液情況。

2.操作要點

(1)向患者解釋會陰護理的目的和配合要點，準備用物。

(2)協助患者取仰臥位，屈膝，兩腿略外展。

(3)臀下墊防水單。

(4)用棉球由內向外、自上而下外擦洗會陰，先清潔尿道口周圍，后清潔肛門。

(5)留臵尿管者，由尿道口處向遠端依次用消毒棉球擦洗。

(6)擦洗完后擦干皮膚，皮膚黏膜有紅腫、破潰或分泌物異常時需及時給予特殊處理。

(7)協助患者恢復舒適體位并穿好衣褲，整理床單位，處理用物。

3.指導要點

(1)告知患者會陰護理的目的及配合方法。

(2)告知女性患者觀察陰道分泌物的性狀和有無異味等。

4.注意事項

(1)水溫適宜。

(2)女性患者月經期宜采用會陰沖洗。

(3)為患者保暖，保護隱私。

(4)避免牽拉引流管、尿管。

（九）協助沐浴和床上擦浴。

1.評估和觀察

(1)評估患者的病情、自理能力、沐浴習慣及合作程度。

(2)評估病室或浴室環境。

(3)評估患者皮膚狀況。

2.操作要點

(1)協助沐浴。

1)向患者解釋沐浴的目的及注意事項，取得配合。

2)調節室溫和水溫。

3)必要時護理人員護送進入浴室，協助穿脫衣褲。

4)觀察并記錄患者在沐浴中及沐浴后病情變化及沐浴時間。

(2)床上擦浴。

1)向患者解釋床上擦浴的目的及配合要點。

2)調節室溫和水溫。

3)保護患者隱私，給予遮蔽。

4)由上至下，由前到后順序擦洗。

5)協助患者更換清潔衣服。

6)整理床單位，整理用物。

3.指導要點

(1)協助沐浴時，指導患者及照護者使用浴室的呼叫器。

(2)告知患者及照護者沐浴時不應用濕手接觸電源開關，不要反鎖浴室門。

(3)告知患者及照護者沐浴時預防意外跌倒和暈厥的方法。

4.注意事項

(1)浴室內應配備防跌倒設施（防滑墊、浴凳、扶手等）。

(2)床上擦浴時隨時觀察病情，注意與患者溝通。

(3)床上擦浴時注意保暖，保護隱私。

(4)保護傷口和管路，避免浸濕、污染及傷口受壓、管路打折扭曲。

（十）床上洗頭。

1.評估和觀察

(1)評估患者病情、配合程度、頭發衛生情況及頭皮狀況。

(2)評估操作環境。

(3)觀察患者在操作中、操作后有無病情變化。

2.操作要點

(1)調節適宜的室溫、水溫。

(2)協助患者取舒適、方便的體位。

(3)患者頸下墊毛巾，放臵馬蹄形防水布墊或洗頭設施，開始清洗。

(4)洗發后用溫水沖洗。

(5)擦干面部及頭發。

(6)協助患者取舒適臥位，整理床單位，處理用物。

3.指導要點

(1)告知患者床上洗頭目的和配合要點。

(2)告知患者操作中如有不適及時通知護士。

4.注意事項

(1)為患者保暖，觀察患者病情變化，有異常情況應及時處理。

(2)操作中保持患者體位舒適，保護傷口及各種管路，防止水流入耳、眼。

(3)應用洗頭車時，按使用說明書或指導手冊操作。

（十一）協助進食和飲水。

1.評估和觀察

(1)評估患者病情、意識狀態、自理能力、合作程度。

(2)評估患者飲食類型、吞咽功能、咀嚼能力、口腔疾患、營養狀況、進食情況。

(3)了解有無餐前、餐中用藥，有無特殊治療或檢查。

2.操作要點

(1)協助患者洗手，對視力障礙、行動不便的患者，協助將食物、餐具等臵于容易取放的位臵，必要時協助進餐。

(2)注意食物溫度、軟硬度。

(3)進餐完畢，協助患者漱口，整理用物及床單位。

(4)觀察進食中和進食后的反應，做好記錄。

(5)需要記錄出入量的患者，記錄進食和飲水時間、種類、食物含水量和飲水量等。

3.指導要點

根據患者的疾病特點，對患者或照護者進行飲食指導。

4.注意事項

(1)特殊飲食的患者，應制定相應的食譜。

(2)與患者及照護者溝通，給予飲食指導。

(3)患者進食和飲水延遲時，做好交接班。

（十二）排尿異常的護理。

1.評估和觀察

(1)評估患者病情、意識、自理能力、合作程度，了解患者治療及用藥情況。

(2)了解患者飲水習慣、飲水量，評估排尿次數、量、伴隨癥狀，觀察尿液的性狀、顏色、透明度等。

(3)評估膀胱充盈度、有無腹痛、腹脹及會陰部皮膚情況；了解患者有無尿管、尿路造口等。

(4)了解尿常規、血電解質檢驗結果等。

2.操作要點

(1)尿量異常的護理。

1)記錄24小時出入液量和尿比重，監測酸堿平衡和電解質變化，監測體重變化。

2)根據尿量異常的情況監測相關并發癥的發生。

(2)尿失禁的護理。

1)保持床單清潔、平整、干燥。

2)及時清潔會陰部皮膚，保持清潔干爽，必要時涂皮膚保護膜。

3)根據病情采取相應的保護措施，可采用紙尿褲、尿套、尿墊、集尿器或留臵尿管。

(3)尿潴留的護理。

1)誘導排尿，如調整體位、聽流水聲、溫水沖洗會陰部、按摩或熱敷恥骨上區等，保護隱私。

2)留臵導尿管定時開放，定期更換。

3.指導要點

(1)告知患者尿管夾閉訓練及盆底肌訓練的意義和方法。

(2)指導患者養成定時排尿的習慣。

4.注意事項

(1)留臵尿管期間，注意尿道口清潔。

(2)尿失禁時注意局部皮膚的護理。

（十三）排便異常的護理。

1.評估和觀察

(1)評估患者心腦血管、消化系統病情。

(2)了解患者排便習慣、次數、量，糞便的顏色、性狀，有無排便費力、便意不盡等。

(3)了解患者飲食習慣、治療和檢查、用藥情況。

2.操作要點

(1)便秘的護理。

1)指導患者增加纖維食物攝入，適當增加飲水量。

2)指導患者按摩腹部，鼓勵適當運動。

3)指導患者每天訓練定時排便。

4)指導照護者正確使用通便藥物，必要時灌腸處理。

(2)腹瀉的護理。

1)觀察記錄生命體征、出入量等。

2)保持會陰部及肛周皮膚清潔干燥，評估肛周皮膚有無破潰、濕疹等，必要時涂皮膚保護劑。

3)合理飲食，協助患者餐前、便前、便后洗手。

4)記錄排便的次數和糞便性狀，必要時留取標本送檢。

(3)大便失禁的護理。

1)評估大便失禁的原因，觀察并記錄糞便的性狀、排便次數。

2)必要時觀察記錄生命體征、出入量等。

3)做好會陰及肛周皮膚護理，評估肛周皮膚有無破潰、濕疹等，必要時涂皮膚保護劑。

4)遵醫囑指導患者及照護者合理膳食。

5)指導患者根據病情和以往排便習慣，定時排便，進行肛門括約肌及盆底肌肉收縮訓練。

3.指導要點

(1)指導患者合理膳食。

(2)指導患者養成定時排便的習慣，適當運動。

4.注意事項

(1)大便失禁、腹瀉患者，應注意觀察并護理肛周皮膚情況。

(2)腹瀉者注意觀察有無脫水、電解質紊亂的表現。

（十四）臥位護理。

1.評估和觀察

(1)評估患者病情、意識狀態、自理能力、合作程度。

(2)了解診斷、治療和護理要求，選擇體位。

(3)評估自主活動能力、臥位習慣。

2.操作要點

(1)平臥位。

1)墊薄枕，頭偏向一側。

2)昏迷患者注意觀察神志變化，譫妄患者應預防發生墜床，必要時使用約束帶。

3)做好嘔吐患者的護理，防止窒息，保持舒適。

4)注意觀察皮膚、壓瘡。

(2)半坐臥位。

1)仰臥，床頭支架或靠背架抬高30°～60°，下肢屈曲。

2)放平時，先放平下肢，后放床頭。注意觀察皮膚、壓瘡。

(3)端坐臥位。

1)坐起，床上放一跨床小桌，桌上放軟枕，患者伏桌休息；必要時可使用軟枕、靠背架等支持物輔助坐姿。

2)防止墜床，必要時加床擋，做好背部保暖。注意觀察皮膚、壓瘡。

3.指導要點

(1)協助并指導患者按要求采用不同體位，掌握更換體位時保護各種管路的方法。

(2)告知患者調整體位的意義和方法，注意適時調整和更換體位，如局部感覺不適，應及時通知醫務人員。

4.注意事項

(1)注意各種體位承重處的皮膚情況，預防壓瘡。

(2)注意各種體位的舒適度，及時調整。

(3)注意各種體位的安全，必要時使用床擋或約束帶。

（十五）體位轉換。

1.評估和觀察

(1)評估病情、意識狀態、皮膚情況，活動耐力及配合程度。

(2)評估患者體位是否舒適。

(3)翻身或體位改變后，檢查各導管是否扭曲、受壓、牽拉。

2.操作要點

(1)協助患者翻身。

1)檢查并確認病床處于固定狀態。

2)妥善安臵各種管路，翻身后檢查管路是否通暢。

3)軸線翻身時，保持整個脊椎平直，翻身角度不可超過60°，有頸椎損傷時，勿扭曲或旋轉患者的頭部、保護頸部。

4)記錄翻身時間。

(2)協助患者體位轉換。

1)臥位到坐位的轉換，長期臥床患者注意循序漸進，先半坐臥位，再延長時間逐步改為坐位。

2)協助患者從床尾移向床頭時，根據患者病情放平床頭，將枕頭橫立于床頭，向床頭移動患者。

3.指導要點

(1)告知患者及照護者體位轉換的目的、過程及配合方法。

(2)告知患者及照護者體位轉換時和轉換后的注意事項。

4.注意事項

(1)注意各種體位轉換間的患者安全，保護管路。

(2)注意體位轉換后患者的舒適；觀察病情、生命體征的變化，記錄體位調整時間。

(3)協助患者體位轉換時，不可拖拉。

(4)注意各種體位受壓處的皮膚情況，做好預防壓瘡的護理。

（十六）輪椅與平車使用。

1.評估和觀察

(1)評估患者生命體征、病情變化、意識狀態、活動耐力及合作程度。

(2)評估自理能力、治療以及各種管路情況等。

2.操作要點

(1)輪椅。

1)患者與輪椅間的移動：①使用前，檢查輪椅性能，從床上向輪椅移動時，在床尾處備輪椅，輪椅應放在患者健側，固定輪椅。護士協助患者下床、轉身，坐入輪椅后，放好足踏板;②從輪椅向床上移動時，推輪椅至床尾，輪椅朝向床頭，并固定輪椅。護士協助患者站起、轉身、坐至床邊，選擇正確臥位;③從輪椅向座便器移動時，輪椅斜放，使患者的健側靠近座便器，固定輪椅。協助患者足部離開足踏板，健側手按到輪椅的扶手，護士協助其站立、轉身，坐在座便器上;④從座便器上轉移到輪椅上時，按從輪椅向座便器移動的程序反向進行。

2)輪椅的使用：①患者坐不穩或輪椅下斜坡時，用束腰帶保護患者；②下坡時，倒轉輪椅，使輪椅緩慢下行，患者頭及背部應向后靠；③如有下肢水腫、潰瘍或關節疼痛，可將足踏板抬起，并墊軟枕。

(2)平車。

1)患者與平車間的移動：①能在床上配合移動者采用挪動法；兒童或體重較輕者可采用1人搬運法；不能自行活動或體重較重者采用2～3人搬運法；病情危重或頸、胸、腰椎骨折患者采用4人以上搬運法；②使用前，檢查平車性能，清潔平車；③借助搬運器具進行搬運；④挪動時，將平車推至與床平行，并緊靠床邊，固定平車，將蓋被平鋪于平車上，協助患者移動到平車上，注意安全和保暖；⑤搬運時，應先將平車推至床尾，使平車頭端與床尾成鈍角，固定平車，1人或以上人員將患者搬運至平車上，注意安全和保暖；⑥拉起護欄。

2)平車的使用：①頭部臵于平車的大輪端；②推車時小輪在前，車速適宜，拉起護欄，護士站于患者頭側，上下坡時應使患者頭部在高處一端；③在運送過程中保證輸液和引流的通暢，特殊引流管可先行夾閉，防止牽拉脫出。

3.指導要點

(1)告知患者在使用輪椅或平車時的安全要點以及配合方法。

(2)告知患者感覺不適時，及時通知醫務人員。

4.注意事項

(1)使用前應先檢查輪椅和平車，保證完好無損方可使用；輪椅、平車放臵位臵合理，移動前應先固定。

(2)輪椅、平車使用中注意觀察病情變化，確保安全。

(3)保護患者安全、舒適，注意保暖。

(4)遵循節力原則，速度適宜。

(5)搬運過程中，妥善安臵各種管路和監護設備，避免牽拉。

三、心理支持和人文關懷

心理支持的目的是恰當應用溝通技巧與患者建立信任關系，引導患者面對和接受疾病狀況，幫助患者應對情緒反應，鼓勵患者和家屬參與，尊重患者的意愿做出決策，讓其保持樂觀順應的態度度過生命終期，從而舒適、安詳、有尊嚴離世。

（一）心理社會評估。

1.評估和觀察

評估患者的病情、意識情況，理解能力和表達能力。

2.操作要點

(1)收集患者的一般資料。包括年齡、性別、民族、文化程度、信仰、婚姻狀況、職業環境、生活習慣、嗜好等。

(2)收集患者的主觀資料。包括患者的認知能力、情緒狀況及行為能力，社會支持系統及其利用；對疾病的主觀理解和態度以及應對能力。

(3)收集患者的客觀資料。通過體檢評估患者生理狀況，患者的睡眠、飲食方面有無改變等。

(4)記錄有關資料。

3.注意事項

(1)與患者交談時確立明確的目標，獲取有效信息。

(2)溝通時多采用開放式提問，鼓勵患者主動敘述，交談后簡單小結，核對或再確認交談的主要信息。

(3)交談時與患者保持適度的目光接觸，注意傾聽。

(4)保護患者的隱私權與知情權。

(5)用通俗易懂的語言解釋與疾病相關的專業名詞。

（二）醫患溝通。

1.評估和觀察

(1)患者的意識狀態和溝通能力。

(2)患者和家屬對溝通的心理需求程度。

2.操作要點

(1)傾聽并注視對方眼睛，身體微微前傾，適當給予語言回應，必要時可重復患者語言。

(2)適時使用共情技術，盡量理解患者情緒和感受，并用語言和行為表達對患者情感的理解和愿意幫助患者。

(3)陪伴時，對患者運用耐心、鼓勵性和指導性的話語，適時使用治療性撫觸。

3.注意事項

(1)言語溝通時，語速緩慢清晰，用詞簡單易理解，信息告知清晰簡短，注意交流時機得當。

(2)非言語溝通時，表情親切、態度誠懇。

（三）幫助患者應對情緒反應。

1.評估和觀察

(1)評估患者的心理狀況和情緒反應。

(2)應用恰當的評估工具篩查和評估患者的焦慮、抑郁程度及有無自殺傾向。

2.操作要點

(1)鼓勵患者充分表達感受。

(2)恰當應用溝通技巧表達對患者的理解和關懷（如：傾聽、沉默、觸摸等）。

(3)鼓勵家屬陪伴，促進家屬和患者的有效溝通。

(4)指導患者使用放松技術減輕焦慮，如深呼吸、放松訓練、聽音樂等。

(5)幫助患者尋找團體和社會的支持。

(6)指導患者制定現實可及的目標和實現目標的計劃。

(7)如患者出現憤怒情緒，幫助查找引起憤怒的原因，給予有針對性的個體化輔導。

(8)如患者有明顯抑郁狀態，請心理咨詢或治療師進行專業干預。

(9)如患者出現自殺傾向，應及早發現，做好防范，預防意外發生。

3.注意事項

(1)提供安寧、隱私的環境，減少外界對情緒的影響。

(2)尊重患者的權利，維護其尊嚴。

(3)正確識別患者的焦慮、抑郁、恐懼和憤怒的情緒，幫助其有效應對。

（四）尊重患者權利。

1.評估和觀察

(1)評估患者是否由于種族、文化和信仰的差異而存在特殊的習俗。

(2)評估患者知情權和隱私權是否得到尊重。

2.操作要點

(1)對入院患者進行入院須知的宣教。

(2)為患者提供醫療護理信息，包括治療護理計劃，允許患者及其家屬參與醫療護理決策、醫療護理過程。

(3)尊重患者的價值觀與信仰。

(4)診療過程中保護患者隱私。

3.注意事項

(1)尊重患者的權利和意愿。

(2)在診療護理過程中能平等地對待患者。

（五）社會支持系統。

1.評估和觀察

(1)觀察患者在醫院的適應情況。

(2)評估患者的人際關系狀況，家屬的支持情況。

2.操作要點

(1)對患者家屬進行教育，讓家屬了解治療過程，參與其中部分心理護理。

(2)鼓勵患者親朋好友多陪在患者身邊，予以鼓勵。

3.注意事項

(1)根據患者疾病的不同階段選擇不同的社會支持方式。

(2)指導患者要積極地尋求社會支持，充分發揮社會支持的作用。

（六）死亡教育。

1.評估和觀察

(1)評估患者對死亡的態度

(2)評估患者的性別、年齡、受教育程度、疾病狀況、應對能力、家庭關系等影響死亡態度的個體和社會因素。

2.操作要點

(1)尊重患者的知情權利，引導患者面對和接受當前疾病狀況。

(2)幫助患者獲得有關死亡、瀕死相關知識，引導患者正確認識死亡。

(3)評估患者對死亡的顧慮和擔憂，給予針對性的解答和輔導。

(4)引導患者回顧人生，肯定生命的意義。

(5)鼓勵患者制定現實可及的目標，并協助其完成心愿。

(6)鼓勵家屬陪伴和坦誠溝通，適時表達關懷和愛。

(7)允許家屬陪伴，與親人告別。

3.注意事項

(1)建立相互信任的治療性關系是進行死亡教育的前提。

(2)坦誠溝通關于死亡的話題，不敷衍不回避。

(3)患者對死亡的態度受到多種因素影響，應尊重。

（七）哀傷輔導。

1.評估和觀察

(1)觀察家屬的悲傷情緒反應及表現。

(2)評估患者家屬心理狀態及意識情況，理解能力和表達能力和支持系統。

2.操作要點

(1)提供安靜、隱私的環境。

(2)在尸體料理過程中，尊重逝者和家屬的習俗，允許家屬參與，滿足家屬 的需求。

(3)陪伴、傾聽，鼓勵家屬充分表達悲傷情緒。

(4)采用適合的悼念儀式讓家屬接受現實，與逝者真正告別。

(5)鼓勵家屬參與社會活動，順利度過悲傷期，開始新的生活。

(6)采用電話、信件、網絡等形式提供居喪期隨訪支持，表達對居喪者的慰問和關懷。

(7)充分發揮志愿者或社會支持系統在居喪期隨訪和支持中的作用。

3.注意事項

(1)悲傷具有個體化的特征，其表現因人而異，醫護人員應能夠識別正常的悲傷反應。

(2)重視對特殊人群如喪親父母和兒童居喪者的支持。

第二篇：安寧療護課程

「安寧療護系列課程〈四〉」內容摘要

時間：96年10月14日

地點：法鼓山安和分院

主講：許禮安醫師

本次課程許醫師對于安寧療護的基本人性關懷、本土化模式、病人如何帶病生活等主題做更進一步的探討與介紹，內容摘要整理如下：

第一部份:安寧療護的基本人性關懷

根據許醫師在安寧療護工作逾十年的臨床經驗認為，安寧療護的基本精神，總括而言其實只有兩句話：「尊重病人的自主決定權，尊重病人的個別差異」。許醫師把這兩句話當成，人類所應具備的「基本人道精神」或是「基本人性關懷」，安寧療護其它相關的定義都可由此二者而去延伸。這有如佛教常勸人行善的名言：「諸惡莫作，眾善奉行，利益眾生」一樣簡單，但事實上卻是：「三歲小兒說得，八十老翁行不得」，仔細從「心態」、「行為」及「語言」各方面來探究，可謂疑云、困難重重。

廣義的來看，理應被尊重的不僅是病人，而是所有人的自主決定權與個別差異都應被尊重。怎么說呢？一般人總以為自己是正常的標準，但等到自己生病時，才發現自己其實本來就不正常。換言之，「不應該把自己的標準強加到對方的身上，不管自己是如何的專業與權威，更無論對方是如何的脆弱與臣服」。這話說的簡單，要執行時才知，遇到的問題點在那兒，有些問題點就錯在起始之初心態上的基本設定。

現實的情況中，即使是安寧療護領域的前輩、資深的安寧工作者，外在的言語行為舉止或內在的基本心態上，極可能已經直接抵觸了安寧的基本精神，更何況在非安寧的領域情況下，恐怕更容易不自主違反了基本人道精神，在此許醫師概舉了6個實例：

一、稽核每天要洗澡？

許醫師以自己參加安寧護理師資訓練時為例，曾有資深的安寧護理督導演講時，提到護理質量稽核的舉例說：假設規定病人必須每天洗澡，如果病人沒有每天洗澡而導致病人身上有異味，那就代表護理質量不夠好。許醫師持反對的看法，反問：「如果我在安寧病房遇到一位病人，他家鄉的習俗是一輩子只能洗三次澡的（出生、結婚與死亡，其中有兩次還是別人幫他洗的），或是原住民老人認為洗澡會洗掉精力和運氣的，我們還要訂出這樣的洗澡標準來嚴格執行嗎？」

有些醫院規定早上九點固定要量血壓，但在安寧病房就不應該有這樣的規定，病人若外出、睡覺、拒絕時，可以不量血壓，但可以不量并不表示，病人可以常用這些理由，偷懶拒量血壓，任何醫療教科書并未規定一定要九點量血壓，可以早上、中午量或晚上量，醫院只是方便統一作業。在醫院最容易失去 人性的本質，大多數的醫護人員都是叫病人床號不記名字，這和監獄、軍隊是一樣的，叫病人床號，病人長的圓或扁的、年輕或老人、男的或女的，完全不知道，但當你說出病人名字，醫師就會知道病人是男或女的、年輕或老人家..，所以醫療有很多奇怪的規定，是我們可以來探討。，安寧療護所強調的是：尊重病人的自主權與個別差異，規定必須每天洗澡就違反了個別差異，強迫洗澡則破壞了自主權。許醫師在82年時在花蓮慈院急診或病房值班時，常因擔心病人有狀況而自己正在洗澡該怎么辦？所以值班時就不洗澡，經常兩天才洗一次澡。因為這樣的因緣讓許醫師有了深刻的生命體驗---并不是每天都要洗澡才正常。如果依照健康醫護人所替病人設想的服務標準，那么這些生命無可退轉而不得已住進安寧病房的末期病人，恐怕會在被迫失去個人尊嚴與自主權的情況下任由安寧醫療工作人員了。

許醫師提醒大家：「安寧病房若有些特別統一的規定都會破壞了安寧療護的基本精神」。醫療本來是人性化的照顧，但現今醫院科技化、計算機化的發展，將來小心遇到的醫生未必是正牌的。許醫師曾問過衛生署，醫師在醫院看診必須在醫院的卡片閱讀機先插上”醫事人員憑證IC卡，再插上病人的健?？ǎf一醫師卡遺失了就不能看診，或者醫師把卡借人代看診。衛生署認為，認卡不認人，這就是計算機化的盲點可怕之處。洗澡只是日?，嵤拢瑘绦卸加幸蓱]違反安寧療護的基本精神，恐怕我們還必須更小心謹慎的去看待安寧療護的各種執行層面，以免出現自相矛盾的情況。

大人的世界常有很多框框，大家也都習慣在框框中生活著；而小孩則不喜愛框框，一味的想逃走。在大人與小孩兩者之間誰才是人的本性？外界也常加諸于我們一些框框（例如：管理規定..等等），但必要時我們還是得要逃走。

二、規定穿制服打領帶？

許醫師提到自己曾和一位安寧界的前輩餐敘時，前輩覺得：穿白襯衫與打領帶是好習慣，可以顯出整潔、專業、表示對病人與家屬尊重。許醫師不認為如此。為此還曾頂撞慈院的上人：「我希望醫學生學到的是真正用心的照顧與陪伴病人，而不是只會做表面工夫」。

站在醫管者的立場，規定醫師的穿著是為了統一、整齊、專業形象（許醫師則質疑，臺鐵和某些葬儀社，也是一樣的制服，不知所謂的醫師專業何在？）。以許醫師站在「尊重個別差異與自主權」的安寧醫師立場而言，這是屬于「侵犯人身自由」的不人道規定。

「烏托邦」書中說：「穿著講究的人可能犯下雙重錯誤：第一，容易產生自己的服裝比別人高級的錯覺。第二，因為自己的衣服好，就誤以為自己比別人偉大」。又十九世紀的旅行冒險家薇佛夫人，每當游歷返回歐洲時，總是說：「唉！又要回到以衣著來判斷個人價值的愚蠢文明中了」。許醫師覺得自己正是身受其害，也深有同感呢！

接著，許醫師自述如果打上領帶，他就會變的無法思考，腦袋空空。何況領帶一則不符合衛生觀念：炎炎夏日悶熱易中暑，脖子流汗潮濕，皮膚易長痱 子或濕疹。再則不符合環保概念：夏日打領帶，辦公室冷氣就要開很強，熱氣排放后氣溫升高，更浪費電力！。（英國有統計報告顯示，細菌數最高的，第一是醫師袍，第二是領帶。護士服是每天換洗，醫師袍可能是一周洗一次，領帶則是很少人常洗的。）

三、鈕扣扣起來才莊嚴？

許醫師曾應邀某佛教團體高雄分會對教師聯誼會演講安寧療護與臨終關懷，上臺前被一位師姐提醒：「許醫師，你把扣子扣起來，會比較莊嚴」。（許醫師自述通常外出去演講他都用個人休假，穿著也都是隨性，可能是牛仔褲、T恤外加不扣鈕扣的襯衫，因為是利用休假去演講，他覺得自己當然有自行決定服裝的自由。）許醫師認為莊不莊嚴是師姐自行的認定，不可因而要求別人得打上領帶、扣上扣子，甚至還覺得不配合是不合群、桀傲不馴或強詞奪理的表現。真正的莊嚴其實是應該從內心散發出來，不是從外在來評量的。這是一個講究外表的社會，現今社會也是笑貧不笑貪。許醫師說從來也沒有長官問他為何不愛打領帶、不愛扣扣子。而真實的情況其實是襯衫的領圍大多制作的太小，扣上扣子脖子會勒很緊，呼吸困難，做衣服的人并未考慮各人個別差異。

若以上述這些的公式化的邏輯心態去延伸，是不是看到乞丐與游民覺得妨礙市容觀瞻，就會想將他們逮補監禁，讓大家眼不見為凈？但到底誰是臟亂的制造者，我們可能制造的垃圾都比游民還多呢！又如希特勒覺得猶太人破壞德國亞利安人的純正血統，所以就可以決定屠殺猶太人？許醫師說大家也許覺得他比喻太過火，但古人說：「防微杜漸」，美國人也說：「滑坡效應」。一個關卡守不住，敵軍就會排山倒海而來，明朝的吳三桂的山海關就是這樣投降清軍的。許醫師強調安寧的界線就是：「不得侵犯人身自由」。

四、讓病人接受死亡？

許醫師說到曾參加花蓮某大學心理治療研討會，有位安寧前輩專家指稱：「安寧療護最重要的工作，是讓病人可以接受死亡」。許醫師也不贊同這樣的看法。安寧療護不是要讓所有的病人都接受死亡，若病人選擇奮斗到最后，我們也應該尊重病人自主權的抉擇。前輩的話隱約中似乎透漏者一種妄想，以為我們自己是專家，便可以來指導病人如何去接受死亡。許醫師質疑這觀念的問題點如下： 1.壓迫感。2.刺耳，試問我們自身是否已經接受死亡？已經有一套技術來指導病人學會接受死亡嗎？好像我們在死亡「先行者」面前，擺明我們是比他們還高段，其實不然。3.而我們這些「后死者」是否有資格、有權力去強迫病人應面對且接受死亡？

安寧療護的基本原則是尊重病人的自主權與個別差異，那么如何才算是病人已接受死亡，如果只有一套「善終評估標準」，是否違反了尊重個別差異的原則？若我們同意病人有自主權，卻又努力讓病人接受死亡，這就違反了安寧療護的基本精神。

某醫學中心有所謂「善終評估標準」（此是在病人往生后，醫療團隊人員幫病人打分數，看病人是否善終，來做為醫療團隊改善進步的參考依據），某大醫院也有所謂「靈性評分量表」，試問靈性評分的對象如果是宗教師、神父、牧師、修女或乩童，那又該如何為他們評分？只有一套「善終評估標準」與「靈性評分量表」是不能適用于所有人的，這種「只此一家，別無分號」的評估模式，就直接破壞了安寧療護「尊重病人個別差異」的基本精神。

五、游民住進收容所？

日常生活中有些我們以為是善意處置的，也會不小心就違反了「基本人權精神」或「基本人性關懷」。例如：我們看游民居無定所，在外游蕩，就準備游民收容所，強制關他們進收容所，我們是以「住民」的標準（住民：即人該居有定所、該謀生工作、該豐衣足食、該衣衫清潔），去強迫游民。若反過來站在游民的標準或許他們還覺得我們這些「住民」很怪，為什么都住在盒子框架里，而他們可自在了，天地都是他們的家。所以游民收容所的管理也應「尊重個別差異與自主權」。

同理，對于各種身心障礙的弱勢者，我們也都以健康者的標準去定下管理及優惠的辦法，而這真的是他們所需要的嗎？我們是否有本著寬容的心態，更切合去尊重對待他們？.六、過動兒嚴加管教？

有南部醫學中心有提出過動兒的研究報告，認為：早期診斷出過動兒，施予嚴格的管教，可以讓他們早日融入正常的教育體制與社會生活。許醫師不贊同這種說法，過動兒因為動作速度太快，正常的成年人無法趕上他的速度，所以，只好想盡辦法讓他們慢下來，但過動兒卻可能從此就再也無法進步了。名人中愛迪生是過動兒、微軟的比爾蓋茲是中輟生、蘋果計算機的賈伯斯也是中輟生等。可見得對于過動兒、中輟生不能適應現代教育體制與社會之規范，我們所想到的不應該是早期發現加以管教，而是應該檢討改進現行的體制規范，設計適用的教育體制與社會規范，讓過動兒有發展的空間，是「因材施教」，而不是「削足適履」。

七、結論

許醫師一直都認為：「安寧療護最迷人的地方在于他沒有標準的答案，因為標準答案在病人身上」。他用了以上所舉的6個實例來強調說明安寧療護的基本精神。這不僅探討安寧療護領域內的問題，還用不同角度延伸到安寧之外，更貼切來思考現行的管理模式或理念。第二部份:安寧療護的本土模式

什么是安寧緩和醫療的本土模式？應如何打造？如何打破西醫「崇洋媚外」的移植或殖民模式？在安寧療護沒有標準的答案。在本篇許醫師依次區分為四個部份：身體照顧、心理照顧、靈性陪伴、基本人性。希望藉由安寧醫療臨床的反醒與檢討，祈愿讓初發萌芽的本土安寧模式，與西方醫學相互交織融合，發展成一套剪裁合身的服務。壹、身體照顧

一、癥狀控制的本土化

安寧療護第一步是癥狀控制，安寧療護大都用西醫的藥物做癥狀的控制，但我們要如何癥狀控制本土化？我們西醫也可以用傳統的中醫結合，例如：中醫的中藥針灸（可協助癥狀控制，可止痛及下肢水腫消水氣，扎針扎穴位對膀胱筋有幫助）、艾條熏蒸、穴位按摩、中藥「通便茶包」通便（病人吃麻啡或止痛藥會便秘，常灌腸也不是辦法，就用中藥泡茶當水喝。后來中藥茶包很暢銷，因為都是護士小姐當成減肥茶包喝。）、腫瘤外敷藥膏、紫云膏紗布等（對腫瘤的傷口，我們用很多西醫的方式去照顧。中醫也有外敷的藥膏，西醫還有跟中醫合作發展出紫云膏的紗布，敷在傷口上，西醫的外敷藥膏是優碘紗布。）。在安寧病房，有些醫學中心有中醫科，有些醫學中心沒有中醫科，對于這些安寧的病人，當西醫已無能為力時，對癥狀控制的本土化，我們應該法展出更多方法，讓病人有更多選擇。

在國外也有所謂另類的療法，自英國引進淋巴水腫治療、芳香治療與按摩，發展護理第二專長，讓病人得到舒適的身體照顧。護理長學習「靈氣（Reiki）護理」與「治療接觸（Healing Touch）；護理人員學習音樂治療、藝術治療、腳底按摩等；志工學習長生學、法輪功、大愛手等多種學習。對于西方引進的另類療法，我們并非是照單全收，而是讓病人有更多適用他們的選擇。（電視上常有式范的腳底按摩，按壓下去讓人痛的大叫，癌末病人是不適用的。所以各種方法的使用，必須是適用于病人才是重要的。）

二、另類醫療的迷思

中醫原為中國人的正統醫療，但在西醫引進后，中醫反成為西方醫學的「另類醫療（Alternative Medicine）」教科書中之一章，歐洲的正統芳香治療亦同樣是列為另類醫療。但不論正統或另類醫療，對病人能有效癥狀控制、舒緩痛苦的才是好的醫療。

安寧醫療的服務對象是末期的病人（先是癌癥末期，現在增加漸凍人末期），這群被西醫宣告無效的癌末病人與家屬們憑什么要相信西醫？有些學西醫的人有很主觀的本位主義，病人只要拿出傳統醫療的東西，他們都不以為然，試問西醫又憑什么否決病人覺得有效的中醫與民俗偏方秘方？如果我們是真的懂了中醫或我們是中醫的專家，我們才能真正去宣告中醫有效或無效。中西醫的理論架構完全不同，不能把全世界的醫學方法全納入西醫研究才稱得上是科學。

所以，特別是在末期病人身上，西醫已放棄了，傳統中醫與民俗醫療反而是病人及家屬眼中唯一可依靠的。在美國有統計，另類醫療中醫的總費用比西醫的總費用還用高。病人相信什么？西醫無效時，自然相信中醫及傳統民俗療法，這是病人的選擇權，我們無法強迫。

三、音樂治療的真相

許醫師自述：「百萬音響和一萬音響在我聽起來差不多！」自己不懂貝多芬與莫扎特，也不會附庸風雅假裝喜歡聽，也許臺灣本土的伍佰、霹靂布袋戲….等，會更適合自己。

有人老遠從國外學音樂療法回國，想把國外的音樂療法用在我們的癌末病人身上，但我們的病人也許不需要歐美有研究成果的音樂治療，而是本土的鄧麗君、梁祝、歌仔戲、客家山歌、原住民的豐年祭等。這并不是說音樂真的有治療癌癥的效果，而是當病人聽著熟悉或喜愛的音樂，眼神中露出光芒、嘴角展現笑容、身體得到放松、忘記病痛、心靈回歸到自在，這樣就夠了。

許醫師并未反對、也未推廣另類及音樂療法，他想反對的是那些想要藉此斂財、不道德或博得宣傳名聲的人（例如：有些病人還可以治療，卻勸人不必治療..等），更反對有些去國外學點皮毛回來就自以為是的專家學者，別忘了我們的病人并不是外國人。

四、茶或咖啡

安寧療護既然尊重病人的個別差異，我們當然要先問病人：「茶或咖啡？我們必須顧及病人身體的照顧需要，而不是單一標準，更不是完全根據老外怎么說！」。

有些癥狀的（例如：疼痛）是極主觀的感覺。當人心情沮喪時自人就會食欲不振，心理焦慮絕對會影響身體的痛苦，身體的痛苦更會影響心情。在「身體的照顧」中「癥狀控制」還是必須列在第一順序，因為這是最基礎的，否則病人痛起來，什么事也就都沒辦法做了。然而「身體照顧」也是有其極限，如許醫師所說：「癥狀控制做得再好，病人最終的命運依就無法改變！」

貳、心理照顧

一、本土化的心理治療

外國有精神科、心理醫師，在做心理治療時是病人躺在躺椅上，講自己的過去、自己的歷史。臺灣的不是這樣，許醫師舉兩個案例：

＜ 例一＞：曾有一個乳癌末期的病人，腫瘤科主治醫師和我們都一致

判斷不會超過七天，家屬去幫病人改名，后來病人逐漸好轉出院，又過兩年半四處云游的日子，才又回到安寧終于死亡。

＜ 例二＞：另一位舌癌末期的病人，同樣也去改名，希望能度過農歷

七月，可以遇見貴人，卻不幸在農歷七月中就往生。

算命的說改名字有效，改名成功或失敗的例子也都有，也許一萬

個失敗例子，只有一個成功的例子。但改名字為什么有效？這就是本土化的心理治療，有安頓了病人的心，覺得換了一個新名字，會變成另外的一個新的命運，也安頓了家屬的心。

所以卜卦、算命、改名、改運等，當事不關己我們都說迷信，但等到自己遇到了，現實無路可走時，自己照樣會去朝向這些民俗療法，當成指引的明燈。這也讓病人及家屬的心理有落實、有所期待、有所作為。（當算命說病人殺業太重，家屬除了每天煮偏方秘方外，還要去菜市場買活的動物去放生，家屬不會沒事做，每天都很充實。）

二、本土化的悲傷治療

有些家屬在病人死后，有喪葬禮儀，會去牽亡或觀落陰，以解決未了的家務事或心愿，這都是本土化的悲傷治療的一種。醫護人員總以為科學及國外的「悲傷輔導及悲傷治療」才是高尚，但卻未曾貼近家屬悲傷的心思，當有一天自己遇到了，也照樣會去找本土化的悲傷治療。所以許醫師比較贊成本土化的悲傷治療。

三、接納民俗療法

一般都曾覺得，有些父母帶著高燒不退的小孩去收驚是迷信與無知的行為，等到自己遇到一樣會帶去收驚。（許醫師開玩笑說：收驚不是收小孩，是收大人，因為是大人受驚）有位護士對許醫師說：收驚真的有效，他的小孩發燒帶去收驚之后一星期就退燒了，但她卻不知：大多數的發燒都會在一周內自然痊愈。

收驚、斬皮蛇、求藥簽、吃香灰、帶香符、過火、蓋紅印、祭解、放生等，這些我們以為是無知的或迷信的民俗療法，卻曾經安慰過多少父母的焦慮的心。何時我們才能放下身段去了解、去接納這些民俗。等到我們自己真正需要，在別人身上是迷信，在我們身上照樣去做，因為這是心理照顧，安慰家屬的憂慮心情，這是我們的文化成長背景。

四、信心治療法

有位舌癌末期的病人，江湖郎中對他太太說：「你先生的舌頭爛掉表示快好了，因為舊的爛了，新的會長出來」。可是誰都知道這是不可能，但他太太卻深信不移，她也只能相信這是她唯一的希望，這不是在治療疾病而是心理照顧。

所有的心理照顧都只是「信心治療法」，因為

國父孫中山先生說過：「吾心信其可行，則移山倒海之難，亦如反掌折枝之易?！?/p>

參、靈性陪伴

一、注定是要下地獄

臺灣老百姓的信仰中，大多是民俗信仰，一位深信民俗的阿公，住進安寧病房時，志工對他說：「你臨終時會看到菩薩來接引」。阿公很篤定的說：「哪有可能菩薩來接引？像我這種人注定是會有牛頭馬面來帶路」。民俗讓他相信注定要下地獄，自然要有牛頭馬面，因為生命與死亡的劇本是這樣寫的，所以阿公沒有害怕與擔憂，神情比誰都自在。

可見得深入了解民俗信仰是必要的，像這位深信民俗的阿公，跟他說的不見得是他的信仰，因人而異。

二、深入了解民俗信仰

有位混黑白兩道的病人，他深信關圣帝君，也一直在廟中服務信眾，為人海派不拘小節，得了癌癥末期很不甘愿，后來廟祝扶鸞傳關圣帝君旨說：「這是我的好弟子，所以我要收回來身邊隨侍」。這位大哥從此心情篤定，因為他知道天命不可違令。

誰可以算是宗教師？誰可以做靈性的陪伴？這個例子，關老爺降旨大哥就信，代言的乩童就是大哥的宗教師，他就是對大哥做靈性的陪伴。不要把宗教師想的太狹隘，只要對病人的靈性有幫助的，就可以是宗教師。

三、隨病人病情而位移

阿昌班長是口腔癌末期的病人，曾有一次疑似病危臨終時，念佛機助念聲不斷，后來神奇又醒來，當時他只記得他睡得很好，唯一不滿意的是念佛聲太吵了！乳癌末期的君姐原是基督徒，住院常有教友來探視并一起禱告，病情變化后，她開始不要教友來看，來的人會被她質問：你們的信仰到底是什么？

當病人在「社會期」時，病人心里盤算著某些宗教儀式是可以抓取 做為保護及交換條件的（例如：相信念佛越虔誠保證去西方極樂世界）。當病人落入「病沈期」或真正病危時，才發現念佛太吵（像阿昌班長）、虔誠的基督徒質疑問教友你們的信仰是什么（像君姐）。隨著病人病情的變化，宗教有不同的呈現方式，我們安寧的「靈性陪伴」當然必須跟著位移。

四、自以為是「靈性照顧」

許醫師提到有些專業人士自以為自己在做靈性照顧，用自己以為本具高尚的靈性，來照顧被他們誤以為是靈性較為低下的病人。事實上恰好相反，病人的靈性層次通常高深莫測，身體的崩壞正好是靈性的開顯時機。健康的人在社會打滾，一般人很少有靈性的時刻，有時甚至連人性都沒有呢！我們自己若不檢討修練，就不能去想要對病人做靈性的照顧。

肆、基本人性

一、生病以后都成凡人

任何人不管健康時是有多崇高的社會地位、階級與身份、多少功名利祿…等，一旦生病后，都會變成凡人，基本的人性都會出現，需要的親情與照顧都是必然的，絕望失落的心情與期待奇跡的想法也都一樣。

在臺灣「病情告知」的程序是有問題的（先告知家屬再由家屬決定能不能告訴病人）。美國則相反，先告訴病人再由病人決定要不要告知家屬。這兩極化的差異都不宜。

許醫師在安寧療護雜志曾寫過一篇「病情世界分析之二：人活在關系之中」，談論本土化的告知模式。許醫師覺得：「個人是被包含在家庭之中，個人的醫療決定被當成家庭事務，所以不是單獨個人可以決定，必須調適各種家庭互動模式，以家庭為單位來進行病情的溝通。」

二、科技始終來自人性

SARS期間，視訊電話被政府當成居家隔離者的監視器，而家屬見不到死于SARS的病人最后一面，如果當時可以被病房拿來借給家屬，就不會有這樣的遺憾了。所以，高科技想要有高度人性化的使用，必須看使用者有沒有人性。

癥狀控制不一定要吃藥打針，只要病人覺得有效，針灸、按摩、音樂、書法、畫畫…皆可，即便這些方法僅是轉移病人的注意力。照顧人其實不一定要高科技的裝備，有些家屬照顧病人的一些巧思，算是本土創意，就可以讓病人過的更有質量。

三、活著必然會有痛苦

許醫師說：「身體的痛苦正是治療靈性的開端！如果身體無恙，人通常會如行尸走肉，忘記靈性的所在。因為身體有無法解除的痛苦，于是靈性有了起點，生命有了新的出路」。

四、死亡才是必然命運

死亡是必然的命運，而且是必須單獨面對的，沒有人會陪我們一起走上黃泉之路。當我們照顧病人的同時，應該想想我們自己，如果現在我們不能提供病人想要的服務，將來我們可能也得不到。

人生在世但求問心無愧，榮辱皆忘，身體衰敗、事業垮了都能自在于心。許醫師提醒大家如果想當志工，請大家記得不要錦上添花，一定要雪中送炭與濟弱扶傾。

第三部份:病人如何帶病生活〈一〉---病情世界分析：人活著真是苦

「人活是很辛苦！但能活著是一件好事！」這是一位癌癥病友，真正體驗過生命危脆、走過瀕臨處境，發自內心說出來的生病心得。對活在日常生活中的健康者而言，是無法真正體會的。所以，如果不是有生命真正體驗的人，是不能輕易對人說出這句話的。

許醫師希望藉由安寧病房臨終照顧的田園筆記、病人書（即：病人生病的自傳與各類書籍中有關疾病與死亡的書寫）作為分析的文本，意圖揭露末期病人的各種「病情世界」，希望讓大家能更貼近臨終的病人，對他們臨終的處境得到更深入與深刻的理解，而更能獲得良好質量的臨終陪伴。

一、換了位置就會換腦袋

健康者的世界和臨終病人是有天差地別的，站立和躺下后的世界究竟有何不同？這恐怕得等我們真正完全躺下時，而且所躺下的是病床而不是睡床時，才能夠真正體會。

醫生和病人之間的距離，除了站立與躺下的實體位置不同之外，還是站在不同的觀看位置，然后朝向不同的方向與角度。透視進入身體內部的眼光，當然和朝外看往生活世界的視野有著極大的距離，甚至還是漸行漸遠。

許醫師身為安寧醫生，所從事的是連至親都不想聽到內容的安寧療護的工作（今天誰又往生、誰又病危），醫生在醫療世界的處境，終究不是一般人或親人可以理解的。這如同病人在「病情的世界」也不是我們健康人所能體會的?？傊?，「換了位置就會換腦袋！」

二、為何把語言當作實在

有時候，志工來探視病人，病人久久沉默不語，志工卻絮絮叨叨不止息。狀況外的志工說了一大堆安慰的話，而狀況內的人都只保持沉默。畢竟臨終病人的「病情世界」中的一切種種，真的只能說是「點滴在心頭」。

經驗比語言本身還重要，但是要小心語言的勾引，因為語言可能會建構經驗的假象。有時病人無法描述真實生病的經驗只能找到曾有過類似的語言做表達，聽者誤以為與自身經驗相吻合，其實卻截然不同。

在我們生命中有許多美妙的時刻，只能任由語言留白，但經驗卻十分豐富，通常我們稱之為「此時無聲勝有聲」。生命當中有許多片刻，語言完全無用武之地，唯一擁有的只是「不需語言的沉默」，那是語言無法抵達之處，此時全憑經驗與感覺。雖然，語言有時候可以暫時給出一種想象或期待，但生命的「難挨」當中有如一片汪洋大海，特別是像這樣大起大落的生命。

「醫學技術制造一種假象：醫師不僅能預防老化或死亡，還能起死回生；醫院是充滿希望的圣地，在那里，控制是希望的代名詞，無助則不在授課范圍內。」「藥物往往奪走慢性病人的權力與尊嚴，使得原以贏弱不堪的病人，在飽受驚嚇之余更無助?！埂羔t療往往是血水、汗水與淚水的結合---即病人的血水，加上醫師的汗水與家人淚水?！?-＜保羅.布雷納，2003＞

醫療世界里的語言假像與「病情世界」的真實經驗，很可能找不交會的所在，或是相會擦身而過卻永不相交的時空并行線，在旁邊陪伴的我們，為何總是堅持要把語言當作實在？

三、「宗教師」或「訓誡師」

＜實例＞：

君姐是一位篤信基督徒的癌末病人，教友們來看她，她叫他們到床前：「妳們過來。」師母和教友一人坐一邊，握著君姐的手。君姐慢慢一字一字的說：「為什么我不想聽圣經？我現在已經不需要什么圣經了。你們不了解生病的人，你們知道生病的人需要什么嗎？妳們真的知道嗎？我現在有的時候昏睡有時候清醒，當我清醒的時候，我全身的不舒服，那種難受，不是你們健康的人能夠體會的。我根本就沒有心情再去聽什么圣經，我需要的是---」，師母接著說：「舒服？」君姐堅定的說：「對！就是舒服！」

接著君姐有說：「但是舒服在我們教會是被視為不好的。不要這樣子，舒服沒有什么不對，人有權力去追求他自己的舒服。主說要按照人原原本本的樣子呈現，妳們真懂主的意思嗎？對我而言，上帝的手已經快伸到我面前了，我感受到的是上帝的手，你們是看不到的。所以我才說我不需要什么圣經了?！?--------（摘自：蔣鵬田園筆記）

看了君姐的個案，許醫師有感而發，病人都已經感覺到上帝的手了，而我們卻還在拿著圣經讀圣經，臨終的病人偶而會有如此這般的驚人之語，讓敏銳的健康陪伴者，感到如雷貫耳、其聲震天有如神諭。從臨終病人的話語之中，我們隱約可以聽到那絲絲的控訴：健康者以其宗教信仰作為規范，而其實病人卻是親「身」「體」會，宗教語言早就轉為「臨在」與「靈在」。

生命的火花飄搖，身在「病情世界」的臨終病人，無法承受我們這些健康者的狂風吹襲。在安寧病房有某些時候，臨終病人用身體展示或話語開示，他們反而成為我們這些健康者與所謂專家的「宗教師」。許醫師期盼，安寧界所謂的「宗教師」，千萬不要變質成為宗教教義的口頭禪「訓誡師」。

四、強勢立意助人？脆弱向來屬自己

大家可曾想象過當身體有「動彈不得」的恐怖感覺嗎？除非我們曾經親身經歷過。我們真的可以用政治人物的口頭禪「感同身受」或心理學界的「同理心」就呼攏過去嗎？或是我們光用嘴說「我懂你的感覺」、「我能體會你的感受」？這種不同的情境我們是無法模擬想象的。

＜實例＞：

有位旅居美國的癌癥病友曹奶奶分享她自身的生病經驗：「我跟醫生講『Don’t worry！』因為醫生很擔心手術沒割好?！埂?「我的心情和身體是無關的，身體不好，但心情一定要好?！埂赴┌Y病人要達到一個境界：『不怕死』，那就萬事ok啦！」「不只看開了，還要把它給看『化』了，一化了，什么事情就都沒了?！?/p>

＜實例＞：

有兩位癌癥病友分享自身的生命體驗說：

「你就像手上（握拳，掌背向上，關節骨間形成山谷）這樣，每天一關又一關，一關一的過?！?/p>

「要改變心念，就像『青蛙王子』的故事：你要把癌癥當青蛙，要親它，才有可能變王子。」

說這些話看起來似乎很簡單，但那可是病人歷經千辛萬苦，受多少折磨，才能夠如此淡然的說出一句生命體驗的話。當我們勸病人「看開放下」時，若有一天這一切發生在自己身上時，才會知道自己應該會有多么的脆弱?。?/p>

有時家屬覺得自己有權力或責任替病人做決定、或帶著想要幫助病人的強勢心態，在旁的人只能眼看病人身心受苦，健康的一方強勢，病弱的一方就會相對更加痛苦。

有些家屬說他們保護自己的方式是：「不去回想，不去多想」。但這并不能得到更好的結果，只能算是暫時的保護傘，反而很容易讓心靈感受變得粗魯與遲鈍，因而無法貼近病人的真正需要。許醫師覺得比較有效的方法是：承認自己的脆弱與無力感。因為當我們試圖以強勢立意助人時，生命的脆弱其實向來屬己！

五、逃離終極處境具有真理性

＜實例＞：

「萍姐因為得病的經驗，看見自己面臨的有限生命的處境，在十字路口上，由檢查結果來決定：是繼續對死亡轉過身，像過去一樣把人都會死的恐懼隱藏，或是必須以有限的未來活著，面對死亡而改變生活規劃的次序。醫師的話給萍姐一個決斷，她就開始依著醫師的建議，將想做的是列出來，不再等待，一項一項去完成，并且開始積極安排自己的告別式。」

人生的三個階段過程，進入世界→在世界之中→退出世界。一旦我 們進入世界之際，因為一直處在世界之中而成習慣，即使在將退出世界之際，看見自己面臨有限的生命處境，仍不免要逃離這終極的處境，于是習性又回到在世界之中，開始積極安排自己仍在世的告別式。

生命的真相對每個人來說，可能都是理智所無法接受的事實。雖知道自己終將一無所有、失去一切才是唯一的真理。但知道自己生命的終極處境是一回事，真正面臨時還是不免要逃離，因為逃離生命的終極處境才是我們現實的真理。

知識與智能無法相提并論，就好像糖與甜一般，若想知道糖是甜的，除非自己親自品嘗過，才能體會糖的甜是怎么一回事。臨終病人的「病情世界」，無論我們如何細述，也都只剩下有限的文本和殘留的想象世界。因為參考本不見了（最終是往生的病人是無法重返人生的舞臺）。

「治療者與被治療者必得接受某種程度的絕望，畢竟，生活大不易，并不是每件事情都有解決之道，有時承認自己無助，反而是讓內心寧靜的安慰劑?！埂钢委熣吲c被治療者想獲得內心寧靜，一定要承認生命中也有不完美與死亡?！埂赋姓J無助不盡然是宣示失敗，也不代表放棄掌控欲望。無條件的放棄或無助感，或許是邁向信心的第一部；承認自己無助，或許是 通往健康、療愈與自由的康莊大道?！?-＜保羅.布雷納，2003＞

六、倫理可以安頓人的存在

我們要問：「是知識還是倫理，可以安頓人的存在？」許醫師的回答是：「倫理才可以安頓人的存在?！贯t護人員除了是「專業人」角色身分外，還有一種看不見的「倫理人」的基本人性?！競惱砣恕沟谋憩F出不來，是因為它被「專業人」過度侵犯。例如：「醫師不可以坐在病人床上」「不準護士在病人旁邊哭」等醫療護理規則，就是強迫取消醫師護士作為「倫理人」的身份，切斷醫護人員與病人本有的人際關系。

醫師護士或許暫時可以維持自己的專業形象，長期來說卻是會遺忘掉自己本有的東西（倫理人的角色），甚至抹滅了本具的「倫理關系」。醫護人原具有「現場（在場）的神圣性」，就像宗教師代表著角色信仰的神圣性，他的出現靈性就充滿。例如：護理人員的出現，常常讓病人感到不可言喻的舒服及安全感。有些病人一見到主治醫師出現，身體的痛苦頓時消失無蹤，都忘記要跟醫師說癥狀，等到醫師離開才又出現不適。

堅持「專業人」的高姿態或端著「專業人」的架子，是絕對無法貼近病人的身心。唯有脫掉我們披著賴以自保或隔離的那「專業」的外套，重拾回在倫理關系中脆弱的本心，才有可能讓我們逐漸靠近病人。所以，許醫師說：「倫理可以安頓人的存在！」

七、臨終陪伴是自我修行

不管醫學如何發展與進步，不論經歷多少痛苦的治療過程，許多癌 癥的病人終究要走到的分岔口上。在這時刻，如果沒有他人的陪伴，當在脆弱無依、孤單寂寞時，只能漂流在堅持與放棄之間，浮浮沉沉在大海之中。而陪伴者如果沒有幾分功力，就會讓病人在人聲鼎沸中黯然體驗到人海茫茫的感覺，在歌舞升平里當下就品嘗到人去樓空的滋味。

每一個生命，都有其存在的價值，像植物人若他注定要以植物的型態繼續活著，我們怎能剝奪他的權利。所以，許醫師反對安樂死，比起只有身體日夜忙碌、心智庸庸碌碌、靈性苯重如巨石、泰半時還行尸走肉的我們，誰才需要被安樂死？許醫師自己也承認并懇切的說：「自己的脆弱與無能為力，正因為自己知道絕對不可能幫助病人，原因是：走在前面的才知道路！我們這些「專業人、健康者、后死者」，病人相對而言是「倫理人、臨終者、先行者」，也只有病人才是真正帶領著我們走在修行之路的導師。

面對臨終與死亡，應該是我們從生下來之后就注定的共命，既然如此，當我們面對這樣不可改變的事情，究竟要如何去超越呢？曾有家屬說：「這是一定要接受的！」；也曾有癌癥病友說：「得到癌癥并不代表你會死，只是代表一件事：你必須要改變！」。如果說：「認真陪伴可以算是一種修行，那么，臨終陪伴應該更是一種追求高標準而永無止境的自我修行吧！」

第四部份: 病人如何帶病生活〈二〉---病情世界分析：靈性陪伴的真諦

這個章節是許醫師演講四堂課的總結，把安寧療護廣大擴展的由各方面去延伸討論。

一、臨終階段是多重現實的存在

「癌癥突然間宰制我的生命，并使我跌入一條勢必產生無可言狀的痛苦與磨難的可怕道路。只要一想到必須面對緩慢而令人無法承受的死亡，我就混身顫抖。這些可怕的念頭很快就使我變得無能為力」「在這一刻，我所熟悉的世界徹底崩潰。我的頭突然變得沉重而疲倦，垂在胸前。我盯著地板，絲毫無法移動。癌癥，我心想，我怎么會罹患癌癥？」---＜保羅.史托了勒《癌癥的異鄉人》＞

這是當病人面對癌癥診斷確定時，各種「病人書」（病人書：指病人自傳與各類書籍當中有關疾病與死亡的書寫。）都會提到類似的破滅與恍神的處境，我們暫且稱之為「瀕臨處境」，那是一種現實世界突然崩解而茫然無法適從的精神狀態，外在的環境未改變而是內在精神世界的崩潰，嚴重者甚至會持續數天到數周之久。

末期病人與家屬，在面對「瀕臨處境」的狀況下，必須發展出可以繼續過生活，而不會矛盾的「實在」之中，他們有「特殊且獨立的存在風格」，雖然這都是很主觀的認定。與臨終病人及家屬切身相關，所有狀況就是真實的「實在」，我們必須直接肯定病人與家屬的所有設想，并且認清他們所存在的「病情世界」有著特定的生活秩序，那里的秩序可能不是我們這些「健康世界」的人所能想象的。

目前就我們現有的知識而言，真正的「臨終處境」卻是一個我們任何人都無法事先前往的禁地，即使前輩曾有此經驗，但卻也已離世；即使想要把它整理當成一個有組織的世界來經驗、解釋，卻是越接近臨終的部份就越不可能被流傳下來，因為臨終病人多半以經處于意識模糊、語言喪失的狀態。

許醫師并不打算努力設定一套「病情世界」經驗與解釋、秩序與規則，讓所有的病人的「病情世界」，都照這個給定的理論來運作。許醫師只想展開「病情世界」的多重現象，讓我們能更努力去貼近并理解「病情世界」的多重現象，為陪伴者找到一條可能出路的起點。

醫療世界里的監控與看管，可能會看不清日常生的情緒與情感..等，若我們想要尋找或發展更細致異質空間的交會點，首先必須不排斥日常生活的處境、不要試圖去掌控日常生活的秩序，然后才會有逐步滲透進入異質空間的可能性存在。

如何更進一步讓醫療人員看到病人的生活世界，或是讓病人看到醫生的醫療世界，進行「心」的交互作用，讓健康者與臨終病人產生新的融合或鍵結，讓那虛實交錯的多重實在得到更清楚的影像，這是未來必須努力進行的研究方向。

二、朝向死亡是一種變動的過程

人類學家說：「多數的桑海人（非洲的一個族群）認為，災禍有如十字路口。在西非人民的想法中，它們是危險的空間。---在度過人生之路的過程中，你一定會來到交叉路口，也就是惡靈與世俗世界交會的空間，惡靈世界的力量『突襲一個特定的目標』的空間。一旦來到災禍的點，你必須決定走哪一條路。錯誤的決定可能產生嚴重的后果。---你的生命已經徹底敢變。你痛苦地回頭看，卻看不到回去的路。許多事情迫使你決定選擇哪一條步入疾病世界的路。此外，你也知道，你必須單獨承受這決定的后果。」

醫師告訴你，你已經罹患癌癥。這是不幸的交叉路口。當你來到這交叉路口時，你會根據法國戲劇家翁托南.阿鐸所說『痛苦』的誠實態度，重新思索個人生命的意義。你已經來到一條道路的盡頭----道路的交叉路口，這時候你會明白，你再也無法回到健康世界。得到癌癥朝向死亡確實是生命重要關鍵的交叉路口，沒有人可以幫你承擔，是惡靈降下災禍與世俗世界的十字路口，然后我們的生命就從此走上不同的道 路，我們必須誠實的面對自己，雖然非常痛苦而且再也回不去原來的路

健康者透過自己所在的『實在』，遇到「病情世界」本來就具有的多重現象，理所當產生許多無法預測的時空現實的扭曲。整體而言，「生命是分段的，現實也是分層的」?！肝覀儓孕乓詾槭澜缡沁B續不斷的。但是，我們站立時與躺下后的世界并不相同」---（德瓦，2003）。健康者所在的世界與在臨終處境下的「病情世界」當然也是截然不同的。

「癌癥病人，這一次的主角是我本人，必須單獨面對身體出現的疾病。我知道，這是與當事人之間的孤獨關系，這種關系會使我們和日常生活中的其它人更加疏離，使我們在這個世界更加孤獨?！?/p>

「癌癥病人病情緩和與進入無風帶相當類似。你處于一種介于舊生命的舒適與新生命的不確定感而產生不自在的狀態之間。你離開健康的世界已有很長的一段時間。在這個世界里，疾病是對健康的暫離。---在病情緩和的狀態下，你可以離開疾病的領域，走一小段路就可以進入健康的領域。---不過你很快就會發現，你跌入疾病世界，卻又傷感地知道，你屬于另一個不同的世界?！?/p>

「然而，即使你自認正常，你還是會天天想到癌癥，即使只有一剎那也是。---你會明白，癌癥是一個隨時會出現在你大門前的旅人。你應該如何面對因為癌癥而變得比較復雜，甚至比較短促的生命？」---＜保羅.史托勒《癌癥的異鄉人》＞

因為得到癌癥，不論治愈、「暫時」緩解（病情緩和）、終于惡化或是進入末期與臨終，那個心頭的陰影永遠不會消散，甚至無時無刻都如影隨形，像是懷著一個不可告人的秘密般，因為無人可以理解而終日惶惶心不安，「無風帶」彷佛一股令人沮喪的低氣壓，而且還不知會持續多久。

＜實例＞：

在按摩的過程，伯伯不停的說話，但似乎是自己在和自己說話，也不知道是不在和我們說話。大部分說的都聽不清楚，聲音是含混的，也是講臺語，有時有像講國語。講的時候，眼睛并沒有落在任何人身上，時常看見伯伯的眼睛似乎沒有焦距的在看前方，即使是將臉朝向你，但其實并沒有在看著你，而我們就這樣和伯伯有一搭沒一搭的應和著！---（蔣鵬田園筆記：振興伯伯）

我們該要知道：在病人得「臨終階段」與朝向死亡的變動過程中，看著病人這樣的變化，我們通常是心虛而且極端的無能為力！和病人之間沒有交集，甚至有著遙遠的距離，沒有任何溝通的管道，不論是語言文字、肢體動作、眼神交會，在在都已毫無用武之地。所以許醫師才說，「不能光用『講』的方式去陪伴病人」，特別是遇到「病沉期」病人，更是如此。我們要問末期與臨終的病人到底需要什么呢？錢、權、時間、生理滿足、榮譽感..等，這些僅是「社會期」的基本需求，一旦病人進入「病沉期」恐怕這些需求都會化為烏有。因為此時當身體漸失去操弄語言文字的能力或能量、心智無法運作，于是「靈性」才有機會出頭。

德雷莎修女曾說：「死亡可以是一件很美的事，就像回家一樣。」而許醫師在安寧服務的臨床經驗覺得：「朝向死亡就像是走上那條回家的路，路上可能有許多變化與危險。而且，朝向死亡是一種變動的過程，是我們必須隨著病人變動，而無法強迫要病人逆向回轉到正常的『健康世界』里面，也無法要病人一路直走下去的?！?/p>

三、祈請常住在最真實的悲哀中

「大多數的美國人不喜歡想太多有關死亡的問題，許多人甚至無法坦然接受身體逐漸老化的必然變化，無法接受生命有限的事實，遑論坦然面對死亡。然而在巫術（即醫術的意思）的世界里，疾病是始終存在的生命現象。在這個世界，疾病是深入體會生命意義的必經途徑。死亡是如影隨行的生命伴侶?！拐鎸嵉氖澜缡恰?...認為不確定的因素主宰著他們的生命。....診斷充滿矛盾，無形中會迫使一個人承認，原來生命充滿各種不確定的變量。我們該如何面對這些不確定的診斷變量？我希望能夠向桑海人看齊，..為什么不可以任由命運把我帶到不可知的目的地？為什么不可以帶著模糊的不確定態度活下去？」---＜保羅.史托勒《癌癥世界的異鄉人》P55＞

現代人很想要掌控生命的感覺，但大多數的桑海人的世界觀認為：真實的世界，無法掌控身上的每一件事，認為不確定的因素主宰著他們的生命。在安寧療護的服務中，我們都可能會被病人的「傷口」所震憾（這里指的傷口并不是眼中可見的病人身體上的傷口，而是「臨終處境」里那種「生死共命」的「靈性」傷口。），雖然「旁觀他人之痛苦」，我們卻都只是無能為力的「受傷的療愈者（wounded healer）」，但也因此而發現自己的傷口，而且愿意承認自己無能為力，于是我們才有機會獲得真正的療愈。

「如果可能，我們都愿意代替親愛的人受苦受難。然而生命苦難終究只能獨自承擔?！?---＜二魚文化《臺灣醫療文選》＞

一位護持許醫師走安寧療護的師兄，擔心許醫師無法承受挫折，親往花蓮告訴許醫師：「佛教密宗有一種修行方法是：祈請常住在永恒的悲哀之中！」許醫師回答：「我就是一直都活在最真實的悲哀之中，根本就不需要祈請！」因為悲哀本來就是不請自來的，「我的傷口已然先于我存在」。人存在世間就是因為有不完美、有傷口。

四、靈性卻是那個無可名狀之境

蒙莫尼（罹癌癥的一位人類學家去非洲學巫術的老師）站起來，搖搖頭說：「我已經解放那名店鋪主人的靈魂。」老師看到人類學家困惑的表情，指著我說「你看到了，但并未觀察到。你聽到了，但并未聽進去。你觸摸到了，但并未感覺到?！估蠋熗Ａ艘粫?，「你必須幾年以后才能真正看到、聽到、感覺到?！?/p>

蒙莫尼的這番話使我困惑。他曾經談到意象、聲音，以及并未存在于「真實世界」中的各種基本組織，至少是我知道的這個世界。我怎能看到無形的東西？如何聽到無聲的聲音？如何感覺到沒有可觸摸表面的東西？我的確幾年后才明白，蒙莫尼的話概括桑海巫術的核心理念，學習如何「看到」、「聽到」、「感覺到」這個世界是要花一輩子的時間的。---＜保羅.史托勒：《癌癥的異鄉人》＞

許醫師說：「你我都看不到無形的東西，可是有人看得到，你就不能承認它是無形?！?/p>

人一出生之前就已經受制于「以語言為媒介」的象征，如拉岡所言，人誕生之前即已欠下「象征的債務」，「象征并非在人之中，而是在人之外」。正因為這樣的象征范疇是以語言為媒介，就拉岡而言，「無意識像是一種語言般被結構」?！赶胂笫苤朴谙笳?，真實卻逃逸于象征?！?-＜林耀盛教授之課堂講義，許醫師演繹改寫＞

許醫師為這段話舉了一個例子：就像人做夢時，夢境很復雜，若有人問你夢境是什么？你只能簡單回答，我夢到魔鬼，再問你魔鬼長的如何？你會說，「不知道，說不出來」，這就是想象，無法語言表達。

桑海巫師（醫生的意思）能夠看到、聽到、感覺到的東西，對西方文明社會的專家而言，卻是不存在于「真實世界」的。所以，臨終病人所散發出來的「靈性」，真的會像是這些安寧專家所描述或體會到模樣嗎？許醫師的回答是否定的，而且許醫師也依稀感覺：「靈性」當中有一種非現實的存在！而此語言根本不足以勝任我傳達的媒介（靈性是無話可說，語言無法表達，若有話語可表達就脫離靈性，且只是一個假象），于是只能說「靈性卻是那個無可名狀之境！」。

「其實皺折比界線讓我更感興趣。我比較想了解事物如何折迭，又有哪些古老的話語偶爾會包含事物的皺折。對于每件事物，最好都能將它內含的密實的、緊壓的、通常無法辦識的字詞攤開來」。--＜德瓦＞ 許醫師這樣詮釋這段話：「表面上的語言中，有許多的皺折才是事物的本質?！?，當下「臉對臉」，不經意我們就被對方的脆弱（易毀性）所傷，于是心思出現轉彎與折迭。在「臨終處境」里，「療愈時刻」瞬間發生，不是因為進入真理之中，而是因為進入了非現實的時空。臨終是一趟心靈的旅程。病人是領先者，我們只是追隨者。即使我們身在臨終 現場，陪伴在臨終病人身邊，經常仍是無法綜觀全局。因為「遮蔽」通常就在現場發生，而「臨在（presence）」反而出現再他處。（許醫師解釋這段話：就好比我們聽許醫師的課，現場我們聽不懂，這就是「遮蔽」；回去后若與同學討論，那天許醫師說安寧如何如何…，這就是「臨在（presence）」。）

醫院是潛在「倫理」的殺手，因為「醫療倫理」會不小心或甚至蓄意越軌而取代「家庭倫理」。安寧志工在醫院的服務紀律或規定（order）之下，也會受限于「在場倫理」而延緩或阻擋良心的召喚，要阻止這種演變，唯有設法取消醫療的場景、抹去志工的身分、破壞行事規則，回到最出我們身而為人，愿意與他人狹路相遇而「臉對臉」遭逢的那個「靈性」境地。（許醫師解釋--病人跟志工說：你可否幫我找我的初戀情人，但不可給我太太知道。這就是「倫理的障礙」，所以這就是我們需要有志工的理由。）

臨終階段是一種「反?！沟年P鍵時刻，是「反?！固峁阜词　沟目赡埽诺靡燥@露出本我的「愿有良知」，也才有可能傾聽到「靈性」的「空谷回響」。靈感說：「是目光創造了世界！」是的，正是以著不同的觀看角度，造就了萬物的尺度，也成就了各自的世界。到底什么樣的感覺讓我們可以稍微靠近所謂「靈性」的境地？許醫師舉了吉本芭娜娜的描述來稍做體會。

「盡管我沒發出聲音，可是他那超的直覺早就發現我的悲傷心情，大浪已經淹沒整個房間。」…「那樣的一個地方，讓我們能夠坦然接受將來有一天所有的人都會在時間的洪流里會合?！?。--＜摘自：王國＞

這樣的短句描述，只有瞬間悸動的靈感，卻可以讓我們瞬間掉入一種非現實的時空，不因描述的真實性，當中絕沒有不變的真理，但瞬間卻發生了「療愈的時刻」?！胳`性一旦可以被定義，它就變成死的靈性！」「以手指月，其意在月，而非其指?！乖S醫師接著舉例，有個廣告行容很貼切：「就是那個光！」，光是什么？有人說七彩，但未必是，結論是----無法表達。所以，許醫師說：「所謂『靈性』就是那個無可名狀的境地」，說不出那質地到底是什么，只能暫時先抓一個現成的語言文字來代替。

五、評估對于靈性有如一場喪禮

「靈性」，透過語言文字，都純屬心造作，早已非「本來面目」與「本地風光」了。有人說：「書寫是一場葬禮」，用文字來書寫，對于「靈性」而言，真的就是一場置「靈性」于死地的喪禮。

「靈性評估」，又何嘗不是一場喪禮，表面上行禮如儀，或許場面可以備極哀榮，但終究只因為那是一場喪禮罷了。你真的相信在告別式當中被眾人稱頌不已的，真的就是躺在棺材里的人嗎？

六、心理支持與靈性陪伴和稀泥

「最終一切都安靜下來。所有的人都希望聽到逝世者最后的話，似乎這些話能夠傳達一種來自冥土的訊息---臨終之人就站在冥界的邊界上。天國之門或地獄之門，微微開啟。」

「教士們畏懼死亡，俗教徒們則更甚之，人們害怕說出這個字眼。言語上的忌諱過早地確定了下來，自十三世紀起，每當人們提到死亡時，所使用的都已是委婉的說法，那是因為害怕它會突然發生。」

「我們已經將死亡排除了日常生活。在中世紀，死人們是活人社會不可分割（不可說、不可見）的一部分，…」。---＜達尼埃爾.亞歷山大-比東，2005＞

許醫生解說，死亡雖然是先從肉體的變化開始顯現，但卻會連帶出現心理、情緒與靈性的各種變化。當我們害怕談論死亡，不敢深入探究病人話語的內在義涵，于是到底人是需用心理支持還是靈性陪伴就變成一團混亂。安寧團隊遠距試視訊會議中，有不同醫院安寧團隊的社工師及宗教師，把「心理支持」與「靈性陪伴」混為一談。我們不能更深入去體會病人的內心困擾，就貼上標簽說：「病人有『靈性問題』」，「那便是我所謂的『和稀泥』，是在爛泥中打一場混仗吧！」。

七、臨終陪伴是觸媒引生」自發功

「癌癥往往會迫使一個人面對死亡。---癌癥使我們在疾病世界中同病相憐。…我終于明白，勝利并不是日常生活的最終目標。無論男女老幼，許多癌癥病人通長都會學習如何接受自己生病，以及死亡是生命的事實。這些人生的經驗使他們得以維持個人的尊嚴，同時改善生活的質量。」

「和桑海巫師一樣，癌癥病人也是孤獨的一群人，疾病會使一個人成為家庭生活和諧寧靜與疾病產生的絕對破壞力之間的媒介。你活在疾病世界的邊緣，可以見到活在健康世界中的家人和朋友。雖然你可以時時見到他們，你卻屬于另一個空間。生命處于邊緣使你成為這個世界的孤獨者?！?/p>

「和桑海巫師一樣，你也可以利用各種精神與實際的儀式創造個人世界的和諧、可以試著看清事物，培養堅定的謙卑態度。和巫師一樣，你會赫然發限，俗世時間是借來的，終有償還的一天。」---＜保羅.史托勒：《癌癥的異鄉人》＞

許醫師覺得，真正把「臨終陪伴」做的最好的，其實就只有「臨終病人」，因為臨終并人透過病體、帶著病中的經驗，前去與病友見面，是這當下的直接性，而非健康者或「癌癥幸存者」去探望病人的那般虛假。唯有處于世界邊緣的孤獨者，才會了解體會孤獨者的感受。在安寧病房中躺在病床上的每個病人都像是一尊臥佛，請問是誰在做「臨終陪伴」啊？！是病人產生了自發的功力。

第五部份 綜合討論及結語 ◎討論與結語 ＊補充教材：

上午課程中許醫師分享的尼泊爾與西藏的喇嘛于2001年2月在美國 的畫廊所啟建的藥師佛檀城的過程，所拍下的短片：【密宗的檀城—繁華只不過是一捧沙】 ＊結語：

○聚沙成塔；滴水成海。但世間的繁華，瞬間只不過是一捧沙?！稹溉松聛砘钪褪峭纯?！人生不可能沒有痛苦，因為沒有痛苦來做對比，你就不會懂得什么叫做快樂。」 ○「安寧療護最迷人的地方就是在于沒有標準的答案，因為真正的標準答案就在病人身上」?！敢鹬夭∪说淖灾鳈?、獨特性、個別差異」。

第三篇：安寧療護住院協議書

****社區衛生服務中心

舒緩療護/安寧療護病房住院協議書

患者/家屬（監護人）

與患者關系

您在我們詳細解釋說明后，已充分了解并同意，承諾執行下列項目：

一、舒緩療護是緩和醫療措施及護理方法，盡可能緩解患者的身心痛苦，并提高患者的生存質量。

二、舒緩療護以完整的醫療團隊，如醫師、護士、社區、宗教人員及義工等，提供患者及家屬所需要的照顧。

三、為避免增加患者臨終時的折磨及痛苦，因此您同意放棄：

□胸外心臟按壓 □強心藥物 □呼吸興奮劑 □靜脈補液 □升血壓藥物 □使用喂食管

四、為了使舒緩療護團隊能夠給患者及家屬提供更完善的醫療和照顧，請患者和家屬務必做到：

1、患者確定知道：

□診斷

□病情嚴重程度：□是

□否

2、患者接受臨終關懷舒緩療護模式

□

3、家屬接受臨終關懷舒緩療護模式

□

4、在患者住院期間，家屬和親友應共同參與照顧、關心患者。

五、作為舒緩療護病房，我們主要收治預期生存期為三個月以內的臨終患者。若住院時間超過三個月的患者病情又相對穩定，則患者須配合出院，我們將聯系或提供社區居家舒緩療護服務。

六、在患者住院期間，由于醫院管理或患者病情發生變化而進行床位變動，患者及家屬須配合。

患者/家屬（監護人）簽字：

身份證號碼：

聯系電話：手機

座機

聯系地址：

醫生：

年 月 日

第四篇：安寧緩和療護讀書筆記

安寧緩和療護讀書筆記

作為兒科監護室的一名醫護人員，我們是時刻會面臨危重病人死亡的人，當化驗與檢查結果提示我們在緊張的搶救后，剛剛感受到空氣和光的小生命將再次去感受黑暗孤獨和冰冷時，您有沒有感受他的恐懼；同時，在監護室外，還有兩個人，他們剛剛感受到初為人父母的喜悅，又瞬間鎖起皺紋，情緒的急速轉變，是因為他們幾個月甚至幾年的希望化為了灰燼，他們的痛苦，您能體會到嗎？白衣天使們能做的僅僅是喂藥打針嗎？對于這些已經讓人無力回天的患者，我們是不是為他們做些什么，您有思考過嗎？

當您聽到安寧緩和療護 時心中浮現的是什么場景呢？是生死垂危的急救場面，或是溫馨感人的生前告別會？是家屬焦急與不知所措的模樣，或是臨終者安詳的面容？我們一起去了解一下。

安寧緩和療護是什么？

為什么樣的人去安寧緩和療護？

安寧療護的意義？

安寧療護的內涵與精神？

安寧療護強調安樂活。

世界安寧療護的歷史？

在兒監安寧緩和療護有什么特點？（一種搶救后死亡

亡？）

在兒監我們能做些什？

另一種瀕死時家屬放棄：自然死

第五篇：安寧療護中心基本標準[定稿]

安寧療護中心基本標準（試行）

安寧療護中心是為疾病終末期患者在臨終前通過控制痛苦和不適癥狀，提供身體、心理、精神等方面的照護和人文關懷等服務，以提高生命質量，幫助患者舒適、安詳、有尊嚴離世的醫療機構。

一、床位

應根據當地實際需求和資金情況，并兼顧發展等設置床位數，床位總數應在50張以上。

二、科室設置

（一）臨床科室：至少設內科、疼痛科、臨終關懷科。

安寧療護住院病區應當劃分病房、護士站、治療室、處置室、談心室（評估室）、關懷室（告別室）、醫務人員辦公室、配膳室、沐浴室和日?；顒訄鏊裙δ軈^域。

（二）醫技和相關職能科室：至少設藥劑科、醫療質量管理、護理管理、醫院感染管理、病案管理部門。

醫學影像、臨床檢驗及消毒供應服務等，可以由簽訂協議的其他具備合法資質機構提供。

三、人員

（一）安寧療護中心至少有1名具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的醫師。每10張床位至少配備1名執業醫師。根 據收治對象的疾病情況，可以聘請相關專科的兼職醫師進行定期巡診，處理各?？漆t療問題。

（二）安寧療護中心至少配備1名具有主管護師以上專業技術職務任職資格的注冊護士。每10張床至少配備4名護士，并按照與護士1:3的比例配備護理員。

（三）可以根據實際需要配備適宜的藥師、技師、臨床營養師、心理咨詢（治療）師、康復治療師、中醫藥、行政管理、后勤、醫務社會工作者及志愿服務等人員。

四、建筑要求

（一）安寧療護中心的建筑設計布局應當滿足消防安全、環境衛生學和無障礙要求。

（二）病房每床凈使用面積不少于5平方米，每床間距不少于1.5米。兩人以上房間，每床間應當設有帷幕或隔簾，以利于保護患者隱私。每床應配備床旁柜和呼叫裝置，并配備床擋和調節高度的裝置，（三）每個病房應當設置衛生間，衛生間地面應當滿足無障礙和防滑的要求。

（四）病區設有獨立洗澡間，配備扶手、緊急呼叫裝置。充分考慮臨終患者的特殊性，配備相適應的洗澡設施、移動患者設施和防滑倒等安全防護措施。

（五）設有室內、室外活動等區域，且應當符合無障礙設計要求?；颊呋顒訁^域和走廊兩側應當設扶手，房門應當方便 輪椅、平車進出；功能檢查用房、理療用房應當設無障礙通道。

（六）設有關懷室（告別室），考慮民俗、傳統文化需要，尊重民族習慣，體現人性、人道、關愛的特點，配備滿足家屬告別亡者需要的設施。

五、設備

（一）基本設備。至少配備聽診器、血壓計、溫度計、身高體重測量設備、呼叫裝置、給氧裝置、電動吸引器或吸痰裝置、氣墊床或具有防治壓瘡功能的床墊、治療車、晨晚間護理車、病歷車、藥品柜、心電圖機、血氧飽和度監測儀、超聲霧化機、血糖檢測儀、患者轉運車等。

臨床檢驗、消毒供應與其他合法機構簽訂相關服務合同，由其他機構提供服務的，可不配備檢驗和消毒供應設備。

（二）病房每床單元基本裝備。應當與二級綜合醫院相同。

（三）其他。應當有與開展的診療業務相應的其他設備。

安寧療護中心管理規范（試行）

為加強對安寧療護中心的管理工作，保證醫療質量和安全，根據《執業醫師法》、《護士條例》、《醫療機構管理條例》、《病歷書寫基本規范》、《醫院感染管理辦法》、《醫療廢物管理條例》等有關法律、法規，制定本規范。本規范適用于獨立設置的開展安寧療護的醫療機構。其他開展安寧療護的醫療機構參照執行。

一、機構管理

（一）安寧療護中心應當制定并落實管理規章制度，執行國家制定公布或者認可的技術規范和操作規程，明確工作人員崗位職責，落實各項安全管理和醫院感染預防與控制措施，保障醫療質量和患者安全。

（二）應當設置獨立醫療質量安全管理部門或配備專職人員，負責質量管理與控制工作，履行以下職責：

1.對規章制度、技術規范、操作規程的落實情況進行檢查；

2.對醫療質量、醫院感染管理、器械和設備管理、一次性醫療器具管理等方面進行檢查；

3.對重點環節和影響患者安全的高危因素進行監測、分析和反饋，提出控制措施；

4.監督、指導安寧療護中心的醫院感染預防與控制，包括 手衛生、消毒、一次性使用物品的管理和醫療廢物的管理等，并提出質量控制改進意見和措施。

（三）醫療質量安全管理人員應當由具有中級以上職稱的衛生專業技術人員擔任，具備相關專業知識和工作經驗。

（四）財務部門要對醫療費用結算進行檢查，并提出控制措施。

（五）后勤管理部門負責防火、防盜、醫療糾紛等安全工作。

二、質量管理

安寧療護中心應當按照以下要求開展醫療質量管理工作：

（一）建立質量管理體系，保證質量管理體系運行有效，健全并執行各項規章制度，遵守相關技術規范和標準，落實質量控制措施、診療護理相關指南和技術操作規程，體現人文關懷。

（二）嚴格按照診療護理操作規范開展相關工作，建立合理、規范的診療護理服務流程，施行患者實名制管理。

（三）建立日常工作中發現質量問題逐級報告的機制，出現較多或明顯的質量問題時，應當及時組織集體分析研究、協調解決。

（四）科室負責人直接負責質量管理和控制，定期組織質量評價，及時發現問題，提出改進意見，對評價結果進行分析并提出持續改進措施。

（五）按照規定使用和管理醫療設備、醫療耗材、消毒藥械和醫療用品等。對醫療設備進行日常維護，保證設備正常運行。

（六）建立患者登記及醫療文書管理制度，醫療文書書寫及管理應當符合國家有關規定。

（七）建立良好的與患者溝通機制，按照規定對患者及家屬進行告知，加強溝通，維護患者合法權益，保護患者隱私。

三、感染防控與安全管理

（一）應當加強醫院感染預防與控制工作，建立并落實相關規章制度和工作規范，科學設置工作流程，降低醫院感染的風險。

（二）建筑布局應當遵循環境衛生學和感染控制的原則，做到布局合理、分區明確、潔污分開、標識清楚等基本要求。

（三）應當按照《醫院感染管理辦法》，嚴格執行醫療器械、器具的消毒技術規范，并達到以下要求：

1.進入患者組織、無菌器官的醫療器械、器具和物品必須達到滅菌水平。

2.接觸患者皮膚、粘膜的醫療器械、器具和物品必須達到消毒水平。

3.使用的消毒藥械、一次性醫療器械和器具應當符合國家有關規定。一次性使用的醫療器械、器具不得重復使用。

（四）醫務人員的手衛生應當遵循《醫務人員手衛生規范》。

（五）應當按照《醫療廢物管理條例》及有關規定對醫療廢物進行分類和處理。

（六）應當加強患者安全管理，制定各類突發事件應急預案和處理流程，并定期進行應急處理能力培訓和演練，提高防范風險能力。

（七）應當嚴格執行查對制度，正確識別患者身份。

（八）嚴格執行麻醉藥品、精神藥品等特殊管理藥品的使用與管理規定，保障用藥安全。

（九）應當加強對有跌倒、墜床、自殺、壓瘡等風險的高?；颊叩脑u估，建立跌倒、墜床、自殺、壓瘡等報告制度、處理預案等，防范并減少患者意外傷害。

（十）應當按照國家有關法規加強消防安全管理。

四、人員培訓

（一）應當制定并落實工作人員崗前培訓和在崗培訓計劃，使工作人員具備與本職工作相關的專業知識，落實相關管理制度和工作規范。

（二）應當定期組織工作人員參加培訓，及時掌握和更新專業知識，不斷提高服務質量。

五、監督與管理

（一）各級衛生計生行政部門應當加強對轄區內安寧療護中心的監督管理，發現存在質量問題或者安全隱患時,應當責令其立即整改。

（二）各級衛生計生行政部門履行監督檢查職責時，有權采取下列措施：

1.對安寧療護中心進行現場檢查，了解情況，調查取證；

2.查閱或者復制質量和安全管理的有關資料；

3.責令違反本規范及有關規定的安寧療護中心停止違法違規行為；

4.對違反本規范及有關規定的行為進行處理。

（三）安寧療護中心出現以下情形的，衛生計生行政部門應當視情節依法依規從嚴從重處理：

1.使用不具備合法資質的專業技術人員從事診療護理相關活動的；

2.質量管理和安全管理存在重大紕漏，造成嚴重后果的；

3.其他違反有關法律法規的情形。