第一篇：醫院消毒供應室工作制度

消毒供應室工作制度

(一)消毒供應室查對制度

1、回收物品時,認真查對用物的名稱, 數量,包裝容器的完整性以及包內器材的品名,規格,數量,性能是否符合要求,確保準確無誤并登記。

2、配臵各種消毒液,清洗液時,認真查對原液品名,規格,有效濃度,應配臵的方法,應配臵的濃度和注意事項等。

3、包裝重要和特殊搶救物品時,必須雙人核查包內器材和敷料的品名,規格數量,性能,清潔度,包裝材料的清潔度,完整性,使用的合理性及包外的名稱標簽,化學指示膠帶(標簽),滅菌日期,有效期,雙方簽名等是否完善,正確,包的體積,重量,嚴密性是否符合要求.搶救包,手術器械包必須經過二人核對并簽名后才能封包。

4.、消毒滅菌員與質量檢測員共同查對,即裝鍋前:查數量,查規格,查裝載方法,查滅菌方式.裝鍋后:查壓力,查溫度,查時間,查濃度.下鍋時:檢查有無濕包,破損包,查化學指示膠帶變色情況以及監測包中化學指示劑變色是否達到標準要求,在滅菌記錄本上雙簽名。

5、發放消毒或滅菌物品時,認真查對包名稱,數量,滅菌,日期,有效期,化學指示膠帶變色情況以及包裝容器的清潔度, 1

完整性,嚴密性是否達到標準要求.確認無誤后,方可發放并登記。

(二)消毒供應室安全管理制度

1、消毒供應室全體工作人員必須樹立”安全第一”的意識,掌握防火,防電知識,能正確使用滅火器材.各班下班前必須關閉水,電,氣和設備等開關。

2.、凡接觸污染的物品,尖銳的器械及刺激性的氣,液體,必須做好職業防護:隔離衣,口罩,手套,護目鏡等.處理破損玻璃器皿,銳利器械切忌徒手處理,以防刺傷。

3.、清洗機,水處理機等各型機電設備均應嚴格遵守操作規程,做好日常保養、維護，嚴防事故的發生。

4.、壓力蒸汽滅菌器必須專人負責,持證上崗,每臺滅菌器應有年檢合格證。

5、搬運重物時,合理借助各種工具和請求協助,注意保持正確與適當的姿勢。

6、工作區域禁止吸煙,易燃物品遠離火源,保持消防通道的暢通。

(三)消毒供應室消毒隔離制度

1、消毒供應室布局應按去污區.檢查包裝及滅菌區.無菌物品存放區.辦公生活區,嚴格劃分;路線采取強制通過的方式,不準逆行,各區人員不得隨意在各區來回穿。

2.、工作人員必須著裝整潔.換鞋入室,按要求洗手,必要時著防護服.口罩.戴手套,嚴格遵守各區操作原則。

3、嚴格劃分去污區.檢查包裝及滅菌區.無菌物品存放區,三

區標志醒目,非滅菌物品不得與滅菌物品混放.滅菌物品應存放于滅菌物品存放間的貨柜或架上。

4、分別設臵污染.清潔.滅菌物品的發放窗口和通道,不得交叉.回收的污染物品均應經過標準清洗流程后再包裝滅菌。

5、去污區所有回收人員必須遵循標準防護原則和操作流程。

6、去污區、敷料室、無菌物品存放區的傳遞窗每日用空氣消毒器消毒一次.每日用空氣消毒器照射或消毒溶液擦洗消毒一次。

7、質量監測員應認真履行職責,做好各項監測工作。(五)消毒供應室儀器保養維修制度

1、各類儀器應設專人操作和維護。工作人員未經科室管理人員同意,不得私自換崗。

2、所有機器操作人員必須經技術培訓及考試合格后方能上機使用。

3、儀器操作人員應嚴格按操作規程做好日常工作維修與保養.發現異常及時上報管理者,嚴禁擅自動機拆修。

4、每月管理小組與儀器操作責任人對各類機器進行自查一次。

5、對貴重,大型儀器如高壓蒸汽滅菌器,低溫滅菌器,半自動及全自動清洗裝臵等,應每半年申報設備維修科進行檢修一次。

6、建立儀器維修保養登記記錄,并妥善保管以備查證。

(七)消毒供應中心質量追溯制度

1、建立質量控制過程記錄與追蹤制度。記錄應易于識別和追蹤.滅菌質量記錄保留期限應大于等于3年。

2、每天記錄清洗.消毒.滅菌設備的運行情況和運行參數

3、每天記錄滅菌的信息.滅菌日期.滅菌器鍋號.鍋次.裝載的主要物品.數量.滅菌員等。

4、記錄滅菌質量檢測結果,妥善存檔。

5、手術包外的信息卡應包括滅菌日期.滅菌器鍋號.鍋次.操作者與核對者的姓名或編號、滅菌包的名稱或代號、失效日期。

6、臨床任何質量反饋均有全程(包括處理結果)記錄,并妥善存檔。

7、立消毒、滅菌物品召回制度。

（1）對供應的消毒、滅菌物品數量與去向進行詳細登記，一旦發現化學監測、生物監測不合格時須及時召回，并對同一時間消毒滅菌處理的物品，若臨床已使用應報告醫院感染管理部門，做相應監測并記錄，同時進行追蹤觀察。（2）臨床使用同一時間消毒、滅菌處理的物品后，出現多個感染病例，提出疑問時，應及時召回同批物品且尋找原因，并再次進行相應檢測。

3）定期收集或隨時聽取臨床各科室意見，不斷改進工作。(八)消毒供應室一般工作制度

1、工作人員必須熟悉各類器械與物品的性能.用途.清洗.消毒.保養.包裝和滅菌方法,嚴格執行各類物品的處理流程,保證各類器材.物品完整.性能良好。

2、各區人員相對固定,以嚴肅認真的態度遵守標準防護原則,認真執行規章制度和技術操作流程,有效防范工作缺陷和安全事故的發生。

3、分工明確,相互協作,共同完成各項任務,做好相關統計工作。

4、愛護科室環境和財物,勤儉節約,嚴格按照器械.物品破損報廢規定處理流程處理破損報廢物品。

5、嚴格控制人員出入,非本中心人員未經許可不得隨意進入工作區域;各區人員不得隨意相互跨區。

6、樹立職業防護意識,做好個人防護,確保職業安全。

7、加強與服務對象的溝通,定期收集意見.建議;不斷改進工作。

(九)消毒供應室質量管理制度

1、在護士長領導下,成立3人以上的質量管理小組,設專職或兼職的質量檢測員,職責明確,責任到人.每月至少召開一次質量控制管理小組會議。

2、建立健全各項質量管理制度.制定各項質量控制標準及具體的質量控制措施和改進方案。

3、加強質量管理,每天專人按照質量控制標準開展質量監控,對各環節.各流程工作質量進行定期或不定期專項或全面檢查。

4、定期分析.通報和講評質量檢查結果,發現問題及時制定整改措施,以促進質量持續改進。(十)消毒供應室去污區工作制度

1、嚴格遵守消毒隔離制度。

2、穿戴防護用品,不得隨意到其他區域走動,落實職業防護措施。

3、做好回收器械的清點.核對.登記.交接工作。

4、嚴格按物品種類分類.認真執行器械.物品清洗操作流程。

5、盛裝清洗后物品的容器及傳遞車輛應必須專用,嚴禁與污染容器及車輛混裝;該區車輛.分裝箱等用物必須專用,不得隨意出入該區.6、工作結束后做好記錄.整理.消毒.交接工作。

7、離開此區應洗手.更衣.換鞋;下班前做好安全檢查。(十一)消毒供應室無菌物品存放區工作制度

1、無菌物品存放區工作人員相對固定,由專人管理,其他無關人員不得入內。

2、工作人員進入該區,必須換鞋.戴圓帽.著專用服裝,必要時戴口罩,注意手的衛生。

3、認真執行滅菌物品卸載.存放的操作流程,增強無菌觀念。

4、滅菌物品存放的有效期:(1)使用棉布類包裝的滅菌包, 有效期為14天;未達到<醫院消毒供應中心管理規范>規定的環境溫度.濕度標準,其有效期應為7天。(2)使用紙包裝袋的滅菌包有效期為1個月。(3)使用一次性醫用皺紋包裝紙.醫用無紡布包裝的滅菌包有效期為6個月。(4)使用一次性 6

紙塑袋包裝的滅菌包有效期為6個月。(5)具有密封性能的硬質容器, 有效期為6個月(遵循先進先出原則)。

5、該區專放已滅菌的物品,嚴禁一切未滅菌的物品進入該區。

6、凡發出的滅菌包,即使未使用過,一律不得再放回該區。

7、各類常規物品和搶救物品應保持一定基數.認真清點.及時補充,保證滅菌物品的質量和數量,保證隨時供應。

8、從庫房領取的一次性無菌物品均需先拆除外包裝后方可進入該區。

9、保持環境的清潔整齊,做好環境消毒和登記。

10、其他按消毒供應室一般工作制度執行。(十二）消毒供應室物品召回制度

1、對供應的滅菌物品種類.數量應有去向登記

2、發出物品中一旦發現化學監測.生物監測不合格,必須立即全部召回自上次生物監測合格以來的所有滅菌物品.迅速查找原因,重新處理.如已經使用應向相關上級部門匯報備案.3、若臨床使用同一時間處理的滅菌物品出現多個感染病例,提出疑問時,應立即召回自上次生物監測合格以來的所有滅菌物品, 查找原因,重新處理,再次進行相應監測。

4、質量監測員隨時收集內部.外部的建議.意見, 及時改進,不斷提高.5、消毒供應室應逐步實現質量控制過程的信息化管理.消毒供應室各類人員崗位職責

一、護士長職責

1.護士長負責組織醫療器材、敷料的準備、保管、供應和行政管理工作。

2.督促本科室人員貫徹執行各項規章制度和技術操作規程，嚴防差錯事故。

3.定期檢查高壓滅菌器的效能和各種消毒液的濃度，經常鑒定器材和消毒效果，發現異常，立即上報檢修。4.負責崗位日常工作的人力安排，參與日常工作的推進和質量檢查，提供人員的工作考核、考勤情況。

5.負責醫療器材、敷料、藥品物資的清領、報銷工作。6.組織所屬人員深入臨床科室，實行下收下送，檢查所供應的器敷料的使用情況，征求意見，改進工作。（1次/2個月）

7.負責工作環境清潔和安全工作的監督管理。8.完成上級指派的臨時性工作。

三、護師職責

1.在本科護士長領導下和本科主管護師指導下進行工作。2.參加本科各項具體操作，指導護士和消毒員正確執行各項技術操作，發現問題及時解決。

3.參加解決本科業務上的疑難問題，帶領護士完成新業務、新技術的實踐。

4.參加本科組織的工作質量檢查，對工作中的差錯事故進 8

行分析，提高防范措施。

5.協助護士長做好本科護士和進修人員的業務培訓，制定學習計劃，組織編寫教材并擔任講課，對護士進行技術考核，并擔任帶教工作。

6.協助護士長制定本科的科研，提出科研課題，并組織實施。

四、護士職責

1.在護士長的領導下進行工作，負責醫療器械、敷料的清洗、包裝、消毒、保管、登記、分發、回收工作，實行下收下送。

2.經常檢查醫療器械質量，如有破損及時修補，登記，并向護士長報告。

3.協助護士長清領各種醫療器械、敷料和藥品，經常與臨床聯系，征求意見，改進工作。

4.認真執行各項規章制度和技術操作規程，積極開展技術革新，不斷提高消毒供應工作質量，嚴防差錯事故。5.指導護理員（消毒員），衛生員進行醫療器械、敷料的制備，消毒工作。

五、滅菌員職責

1.滅菌員必須持證上崗，在護士長領導下負責全院各類物品的滅菌工作，按時、按質、按量完成任務。

2.滅菌時，消毒員不得擅自離崗，要堅守崗位，密切觀察滅菌器的壓力，時間和溫度。滅菌后戴好口罩及無菌手套，關閉容器氣孔，拿出各包，按要求放臵于無菌物品卸載車上。

3.滅菌完畢后，須待室內外壓力平衡，即指針降到“0”度，溫度降至60°以下方可打開鍋門，以免發生危險。4.要嚴格掌握滅菌程序，加強高壓滅菌器的清潔及保養工作，并保持滅菌室的清潔整齊。做好每鍋滅菌器的滅菌過程、運行情況及參數記錄和每日工作量登記。

5.要熟練掌握各類物品滅菌的溫度，壓力和時間，要經常檢查高壓滅菌器的功能，發現問題及時向護士長報告。

六、質檢員職責

1.在護士長領導下，醫院感染管理部門指導下，負責對器械及物品清洗、消毒、包裝、滅菌質量進行監測。發現問題及時報告、分析原因，提出補救措施。質檢員應熟練掌握各種檢測技術，樹立嚴肅認真，科學的工作態度，嚴格把好質量關。

2.質檢員可隨意對本科供應的各類物品進行檢查，在質檢穩定的情況下每月抽檢1-2次。

3.負責物品消毒滅菌過程中的監測結果核查。

4.每次監測后發現問題，及時報告護士長，并認真進行登記。

5.監測中如有異議，應復查一次，并及時報告護士長，并認真進行登記。操作流程

器械的清洗、消毒、滅菌應遵循回收、分類、清洗、消毒、檢查、包裝、滅菌、儲存與發放等基本工作流程。

（一）下收操作流程

1、基本流程：準備→ 下收→消毒回收車或收集箱

2、要求

（1）使用科室 一般污染器械和物品分類放臵在回收容器中；破傷風等重度污染器械和物品，應放臵在密封回收容器中，并標明感染疾病類型；特殊感染性疾病感染的器械和物品應放在防污染擴散的裝臵內進行焚燒處理。

（2）消毒供應室 工作人員做好個人防護，定時到使用科室收集使用后的污染器械、物品、將其封閉的污染器械與物品裝入封閉式下收車或收集箱中，按照規定的路線封閉運送。

（3）使用后的一次性無菌醫療用品等醫療廢物不得進入消毒供應室進行回收與轉運處理。

（4）下收工作結束后，下收車或收集箱進行清潔、消毒處理，定位放臵。

（二）回收操作流程

1、基本流程：準備→ 回收清點登記→分類

2、要求

（1）做好個人防護。

（2）準備盛裝容器及硬質容器。（3）認真清點、核對回收物品并登記。

（4）根據器械的材質、類別、污染程度進行分類。回收銳利物品用硬質容器盛裝；回收的污染布類用密閉容器盛裝，統一清洗。

（5）工作結束，回收容器、工作臺需進行清潔消毒處理，11

回收容器定位放臵，專物專用。

（三）清洗操作流程

1、器械處理原則 按清洗→消毒→干燥的程序進行。

2、清洗方法的選擇 工作人員做好個人防護，根據器械的性質與類別，選擇相應的清洗方法。耐熱、耐濕的器械與物品宜選用機械清洗方法，精密、復雜的器械應先手工清洗，再采用機械清洗或手工漂洗。（1）手工清洗基本流程

沖洗 → 清潔劑浸泡→ 刷洗 →消毒（煮沸或化學消毒）→ 漂洗 → 干燥 1）適應范圍

①結構較復雜的器械、較精細及尖銳器械。

②器械上有嚴重污染、生銹或殘留血液及分泌物、污物已干、用機器無法洗凈時，宜用手工清洗。2）要求

①對殘留血跡及膿液的器械先在流動水中沖凈，清洗時應將器械關節打開，復雜組合器械宜拆開。

②浸泡于多酶洗液中2分鐘以上，然后在液面下刷洗，防止產生氣溶膠。

③專用清洗槽與專用刷子用后消毒處理。

（2）機械清洗基本流程 常水清洗→多酶洗液清洗→漂洗和熱水消毒→干燥 1）適應范圍

①超聲清洗適用于金屬器械、玻璃器皿等硬質材質器械，12

不適宜橡膠和軟塑材質器械。

②噴淋清洗適用于金屬、塑料、橡膠、玻璃、乳膠等材質器械。2）要求

①器械關節必須充分打開。器械上有銹漬時必須先除銹再進行機械清洗。

③容器、管道類放在專用沖洗架上清洗。④超聲清洗時，根據污染程度及時更換清洗用水。⑤每天清洗清洗倉或水槽。

⑥每周檢查自動添加清洗劑泵道是否通暢，準確控制清洗劑用量。

3、注意事項

（1）帶電源的器械不得使用浸泡清洗方法，可用沾有清潔劑的紗布或海綿擦拭清潔。

（2）用水原則 應根據清洗方法和程序使用不同水質的水包括自來水、軟化水、去離子水或蒸餾水。

①機械化清洗應使用軟化水，最終沖洗和消毒使用去離子水。

②濕熱消毒使用去離子水或蒸餾水。

③手工清洗的最后漂洗使用去離子水或蒸餾水。（3）清潔劑與潤滑劑的選擇 根據器械種類與材質選用堿性、中性、酸性、酶類清潔劑與潤滑劑。器械清洗消毒時，選液態清潔劑，不得使用研磨劑如去污粉，不同的清潔劑不得混合使用。器械消毒過程中可在去離子水或蒸餾水中添加 13

專用水溶性器械潤滑劑，不能使用石蠟油等非水溶性油類溶劑進行器械的潤滑與保養。塑膠類和鋁質材料的器械不能使用酸性清潔劑與潤滑劑。（4）器械、物品的消毒

1）使用熱力清洗消毒設備進行清洗消毒時，中、低危險性器械與物品消毒溫度90度1分鐘以上；高危險性器械與物品消毒溫度90度5分鐘以上。

2）未使用熱力清洗消毒設備進行清洗消毒時，器械、物品清洗后宜采用物理方法濕熱消毒。

3）盡量避免使用化學消毒劑，使用浸泡消毒時，盤盆碗不能重疊，管道內必須充滿消毒液。（5）清洗、消毒后器械和物品的干燥

1）機械烘干 溫度70-90度，一般金屬器械15-20分鐘，塑膠類器械如呼吸機管道等30-40分鐘。

2）不宜高溫干燥的器械，可用清潔毛巾擦拭干燥或用95%的酒精擦拭干燥。

3）各類器械禁止采用放臵在空氣中自然干燥的方法。

（四）檢查與包裝流程

1、基本流程 準備→檢查→核對→包裝→記錄

2、器械質量檢查（1）清洗質量檢查

器械清洗質量檢查經過目測或借助放大鏡檢查。清洗后的器械應光潔，無殘留物、血跡、污漬、水垢及銹斑。不合格器械應退回重新處理。

（2）器械功能檢查與校核 檢查器械的完好性、靈活性、咬合性等。

1）有關節器械的檢查：關節活動要順暢，檢查咬合功能，咬齒完整，松緊合適，對合整齊，尖端部分要緊密閉合無扭曲或變形，邊緣圓滑無磨損；檢查器械的鎖齒，可將鉗子夾緊橡膠管，然后抖動，自動彈掉者廢棄；亦可將器械卡鎖在第一齒的位臵，持著器械的另一端，而以齒鎖功能不佳；檢查器械的張力，把器械合并，兩邊齒干上鎖齒應有1mm左右的距離，若發現關節較緊，可用水溶性的潤滑劑噴瀝表面及關節上。

2）持針器的檢查：其顎夾面之咬合無磨損，取一根與持針器相稱的縫合針，持針器咬住縫針，將卡鎖在第二鎖齒的位臵，試著搖動縫針，如果縫針可以用手輕易地抽出，則表示持針器的功能不佳。

3）剪刀的檢查：剪刀應鋒利，不可有鈍、卷曲、缺口的現象；須檢查剪刀在閉合時有無空隙，柄干是否對稱，關節松緊度合適不應自動彈開，螺絲有無松動；5cm以上的剪刀，必須能夠以刀尖處一次性剪齊4層紗布；5cm以下的剪刀，則應以刀尖處一次性剪齊二層紗布；但眼科剪刀不用此法檢查，以防損傷精細器械。

4）穿刺針的檢查：穿刺針應銳利，斜面平整，尖端無掛鉤與卷邊，用注射器注入空氣或95%酒精，以檢查針頭通暢程度，應去除針頭中的水分。

5）金屬氣管導管的檢查：金屬氣管導管由外管、內管、管 15

芯三部分組成；檢查時，將內管插入外管，其內管長度應比外管長度短1-2mm；管芯的尖端要求橢圓形，插入外管內橢圓部分應突出外管0.5cm，其周圍必須完全密合；內外管上的固定器必須靈活、易轉動，但不可太松以免脫落。

3、選擇合適的包裝材料。

4、器材的包裝

（1）包裝堅持三查三對（準備時查、核對時查、包裝時查，對名稱、對數量、對日期）

（2）盤碗盆類物品盡量單個包裝，包裝時應打開蓋子；若需多個物品一起包裝時，所有器皿開口應朝向同一方向；器皿之間用吸濕紗布或醫用吸水紙隔開，以利于蒸汽的穿透。（3）需拆卸的器械必須拆卸；有關節的器械必須打開關節；銳器應加保護套；管腔類物品須盤繞放臵，不可打折，接頭開關須打開，以保持管腔通暢。

（4）使用無紡布包裝材料或棉布包裝材料時，不得少于兩層；一次性紙塑包裝材料密封寬度大于6mm，保證密封嚴密完整；硬質容器必須一用一清洗。

（5）物品包裝必須包裝嚴密，捆扎松緊適度，每一包內、外均需放臵化學指示劑（卡）；包外應注明物品名稱、滅菌日期、失效日期、操作者及核對者代號或姓名、滅菌器鍋號、鍋次等；手術器械包外須貼信息卡。

（6）包重量：器械包不超過7kg，敷料包不超過5kg。包體積：使用下排氣壓力蒸汽滅菌器時，包的體積不超過30cm×30cm×25cm；使用真空壓力蒸汽滅菌器時，包的體積不超 16

過30cm×30cm×50cm。

（五）滅菌操作流程

1、壓力蒸汽滅菌

（1）基本流程 下排氣式滅菌器：準備→預熱→排氣→滅菌→干燥→結束。真空型壓力蒸汽滅菌器：準備→預熱→排除冷空氣→通入飽和蒸汽（脈動真空：通入飽和蒸汽→通氣反復3-4次→通入飽和蒸汽）→滅菌→干燥→結束。（2）適用范圍 適用于耐高溫、耐濕的器械和物品的滅菌。（3）要求

1）裝載量 下排氣式滅菌器與真空壓力蒸汽滅菌器分別不得超過柜室容積的80%和90%，預真空和脈動真空壓力蒸汽滅菌器不得小于柜室容積的10%和5%，以防止“小裝量效應”。2）盡量做到同類物品同鍋滅菌。不同類物品同鍋滅菌時，紡織類與管道類物品包放上層，金屬類器械包放下層；大包放上層，小包放下層。

3）裝載時應使用專用滅菌架或籃筐，滅菌包不直接接觸滅菌器的內壁及門；各滅菌包之間需相隔≥2.5cm；最上層滅菌包距滅菌器頂部需相隔7.5cm；器械包與自動啟式篩孔容器應平放；盤盆碗類包應稍向前傾斜、側立或倒立；紡織類包應豎立；玻璃瓶與管腔類包應開口一致并開口向下或側放。

4）真空型滅菌器按《消毒技術規范》規定，每日滅菌前必須空鍋做B—D試驗，檢測滅菌器空氣排除效果，B—D試驗通過后該鍋方可使用。

5）快速壓力蒸汽滅菌器 適用于少量、應急物品的滅菌。滅菌時物品必面裸露，不適宜常規滅菌。

2、干熱滅菌

（1）基本流程 準備→開啟電源→設臵所需溫度→設臵所需時間→裝載→滅菌→冷卻→結束

（2）適用范圍 適用于不耐濕熱、蒸汽或氣體不能穿透的玻璃、油劑、粉劑、金屬等制品的滅菌。（3）要求

1）物品放臵不能超過滅菌器高度的2/3；物品間應間隔2cm，物品不能與滅菌器底部及周圍側壁直接接觸。

2）物品包裝體積不超過10cm×10cm×20cm;凡士林紗布厚度不超過1.3cm，油劑、粉劑厚度不超過0.635cm。

3）根據物品種類調節滅菌溫度 溫度160度作用2小時，170度作用1小時；180度作用30分鐘。滅菌時間應過到滅菌溫度后開始計算。

4）滅菌溫度高于170度時，有機物會碳化；滅菌后待溫度降至40度時，才可打開滅菌器。5）玻璃器皿滅菌前應干燥。

（六）滅菌物品的卸載操作流程

1、基本流程 準備→取物→觀察→存放→結束

2、要求

（1）戴無菌手套取出滅菌包。

（2）壓力蒸汽滅菌物品不能有濕包（滅菌物品含水量不超過3%）；滅菌包放臵在遠離空調或冷空氣入口的地方冷卻，18

冷卻過程中不可徒手觸碰滅菌物品，滅菌包未完全冷卻前，不要放在冷臺面上，以防產生冷凝水，造成濕包。（3）檢查滅菌包的完整性、干燥情況、如有破損、濕包應視為滅菌失敗。

（4）滅菌包掉地、或誤放不清潔處、或沾有水液，應視為污染。

（5）檢查化學指示膠帶變色情況，未達到標準要求或可疑時，應重新滅菌處理。

（6）每批滅菌處理完成后，應按流水號記錄，其內容包括滅菌包的種類、數量、滅菌器鍋號、鍋次、滅菌程序、滅菌溫度、滅菌時間、滅菌日期、操作者等并存檔。（7）冷卻后的滅菌物品存放于滅菌物品存放區。

（七）滅菌物品存放操作流程

1、基本流程 準備→檢查清點→登記→發放

2、要求

（1）無菌操作時嚴格執行無菌操作規程。

（2）滅菌物品必須儲存于滅菌物品存放區，并由該區人員擱臵。

（3）滅菌物品必須仔細檢查，符合要求方可進入滅菌物品存放區儲存；一次性使用無菌醫療用品必須拆除外包裝方可進入滅菌物品存放儲存。

（4）滅菌物品存放區環境潔凈、干燥、溫度保持在20度-25度，相對濕度＜60%；存放櫥柜或貨架必須離地20-25cm，距天花板50cm，距墻5cm.19

(5)滅菌物品按類別、日期順序排列在固定位臵。棉布包裝村料和金屬容器存放有效期為7天，醫用皺紙包裝材料存放有效期限為3個月，紙塑包裝材料存放有效期為6個月。避免滅菌物品過期，一旦過期的滅菌物品必須從存放區取出，重新進行清洗包裝和滅菌處理。

（6）滅菌物品存入區嚴禁非滅菌物品入內，一旦從存放區發出的滅菌物品不能再退回存放區。

（7）物品發放遵循先滅菌發放，后滅菌后發放的原則。（8）做好物品登記、統計與整理工作。

（八）下送操作流程

1、基本流程 準備→核對→下送→登記→消毒下送車

2、要求

（1）根據使用科室申請計劃，用封閉式運送車或容器裝放無菌物品，由專人按規定的路線進行下送發放。（2）與使用科室人員共同核對消毒滅菌物品并簽收。（3）下送工作結束后，下送車消毒處理，定位放臵。

第二篇：消毒室工作制度

消毒室工作制度

1、室內整齊無塵，濕式清掃，設器械清洗間和消毒間,專室進行清洗消毒。

2、操作人員嚴格執行無菌技術操作原則，操作時必須戴口罩、帽子、一次性手套,必要時戴防護鏡,每個病人必須更換手套、洗手。

3、手術器械必須滅菌處理，一人一份一用一滅菌，對不耐熱的器械用2%戊二醛浸泡10小時達到滅菌,所用戊二醛每周更換,并監測使用中的濃度,留存備查..4、正確使用消毒劑。2%戊二醛浸泡器械時10小時達到滅菌、20分鐘達到消毒，戊二醛每周更換一次，并監測使用中戊二醛濃度。

5、每日工作完畢后，用500mg/L的含氯消毒液擦洗各種物表和地面，每日用紫外線1—2次，時間為1小時。每月進行環境衛生學監測（空氣、物表、醫務人員手、使用中消毒液、無菌物），監測不合格項重新復查，并對本月院感控制情況進行質控分析。

6、手套包及夾布、治療巾上有血污時應先進行初步消毒后送洗衣房洗干凈； 傳染病患者用過的物品應由病區消毒處理后再送消毒室初步處理浸泡、洗滌、包 裝、滅菌。

7、如反復使用的器械消毒、滅菌按照“去污染—清洗—消毒、滅菌”的程序進行。

8、為了搞好文明服務，工作中努力做到細心、熱心、耐心，并歡迎監督。

第三篇：同濟醫院消毒供應室工作制度

同濟醫院消毒供應室工作制度

一、嚴格區分污染區、清潔區、無菌區、采用強行通過方式，路線不逆行。

二、污染、清潔、無菌物品分窗收發，分室存放，設單獨窗口發放，嚴格控制外來人員入內。

三、嚴格掌握各種醫療器材的洗滌、包裝、消毒技術規程。

四、包布容器保持清潔、干燥、完整、一用一洗。

五、各種消毒包應有明顯滅菌標志，如名稱、消毒日期、有效 期、責任人、消毒者。標志不清，記錄不全均不得發放。

六、嚴格掌握高壓滅菌操作技能，每包放化學指標劑，每日做B-D試驗，每鍋有物理監測記錄，每月一次生物檢測。

七、進入無菌室必須更衣、換鞋、洗手，無菌物品每月一次細菌培養，每月一次空氣、工作人員手、物體表面、消毒液培養。

八、每天一次紫外線照射，燈管二周一次95%酒精擦拭。一次性用品及醫療廢物管理

1、注射器、輸血器、輸液器等由供應室統一領取并進行質量驗收，未拆除外包裝放入專室內，已拆除外包裝可放入無菌物品存放間。

2、使用后由供應室一對一以舊換新，統一毀型，浸泡消毒（1000mg/L康威達浸泡1小時）實行登記簽名。

3、醫療廢物由專人負責分類、裝箱，每1—2天由廢物處置中心專用車回收，做好登記簽名工作。

4、回收點保持環境衛生，堆放整齊，門窗加固防盜。

二0一三年一月十六日

第四篇：醫院消毒室去污區工作制度

去污區工作制度

1、嚴格遵守消毒隔離制度。

2、穿戴防護用品，落實職業防護措施。

3、做好清點、核對、登記及交接工作。

4、嚴格按物品種類分，認真執行器械、物品清洗操作流程。

5、工作結束后，做好消毒整理工作。

6、下班前做好安全檢查工作。

第五篇：消毒供應室工作制度

消毒供應室工作制度

1．做好全院醫療器械的消毒滅菌及各種規格敷料的制作工作和供應工作。

2．掌握各種器械的性能、用途、規格、維修、保養的滅菌方法，各項技術操作嚴格按工作程序及質量標準要求執行。

3．全院無菌物品供應合格率達100％，一次性無菌物品必須嚴格檢查證件和檢測結果報告單。

4．凡無菌物品日期超過規定時間或封口已被拆開者，一律不得再用。

5．熟悉各科室的需要，每日定時下收下送，有計劃地到各科室發放，保證及時供應所需物品，供應物品如有錯誤或損壞，立即糾正或補換。

6．按各臨床科室需求，制作、配置各種物品，器械及敷料準備均應達到標準要求。

7．根據物品使用情況及時調整基數，保證臨床需要和減少無效儲備。

8．嚴格執行消毒隔離制度，各類物品洗滌、包裝、消毒應有簽名和標識，注明消毒日期，已消毒物品與未消毒物品嚴格分開，無過期失效或標識不清的物品。熟悉消毒液選擇和濃度配置方法并進行有效濃度監測。

9．每日消毒滅菌工作有記錄，已經消毒滅菌的物品，必須有消毒人員簽字后方可領用。

10．嚴格執行監測制度，每月定期對無菌物品抽樣檢測和進行標準包生物監測，定期對壓力蒸汽滅菌質量監測。

11．設專人負責質量監測并記錄存檔。12．適時完成器械物品報損、補領工作。消毒供應室質量管理制度

1．在護士長領導下，成立二人以上的質量管理小組，有專職或兼職的質量管理監測員，職責明確，責任到人。

2．建立健全各項質量管理制度，制定各項質量管理控制標準及具體的質量管理措施和方案。

3．加強質量管理，按質量管理控制標準開展質量監控，對各班工作進行質量定期或不定期的檢查。

4．定期分析、通報和講評質量檢查結果，發現問題及時制定整改方案，以促進質量持續該進。

消毒供應室查對制度

1．回收物品時，認真查對包的名稱、數量、包裝容器的完整性及包內器材的品名、規格、數量、性能是否符合要求，確保無誤并登記。

2．發放消毒或無菌物品時，認真查對包的名稱、數量、滅菌日期、有效期、化學指示膠帶變色情況及包裝容器（或包裝材料）的清潔度、完整性、嚴密性是否達到標準要求。確認無誤后，方可發放并登記。

3．包裝待消毒或滅菌物品時，包裝者及核對者查對包內器材和敷料的品名、規格、數量、性能、清潔度、包裝容器或包裝材料的清潔度、完整性、使用的合理性及包外的名稱標簽、化學指示膠帶（標簽）、滅菌日期、有效期、雙方簽名等標記是否完善、正確，包的體積、重量、嚴密性是否符合標準要求。

4．滅菌員與質量監控員共同查對化學滅菌效果指示劑及B-D試紙變色是否達到標準要求，在登記本和B-D試紙上雙方簽名。

5．配制消毒液、洗滌液時，查對原液品名、規格、有效濃度、欲配制濃度、配制方法等。

消毒供應室安全管理制度

1.消毒供應中心全體工作人員必須樹立”安全第一”的意識,熟悉掌握防火、防盜、防爆知識,正確使用滅火器材。各班下班前必須關閉水、電、氣和設備等開關。

2.凡接觸污染的物品,尖銳的器械及刺激性的氣、液體,必須做好職業防護:穿隔離衣，戴口罩、手套、護目鏡等。處理破損玻璃器皿、銳利器械時，切忌徒手處理,以防刺傷。

3.接觸強酸、強堿及高溫時，注意安全。接觸強酸、堿時，需戴面罩，防酸堿長手套，耐酸堿圍裙，長統防水鞋。如果沾到皮膚，即用清水沖洗。接觸高溫時，避免灼、燙傷。

4、環氧乙烷滅菌間有專人負責，滅菌欠檢查物品包裝是否符合要求，關嚴滅菌柜門，防止氣體泄漏。滅菌后取物時戴口罩和無菌手套。

5、壓力蒸汽滅菌器必須專人負責,持證上崗,每臺滅菌器應有年檢合格證.6、制備洗滌用水時，隨時注意機器自動報警，做好日常保養，嚴防事故發生。

7、使用電機類設備時，嚴格遵守操作規程，防止觸電。

8、搬運重物時,合理借助各種工具和請求協助,注意保持正確與適當的姿勢，避免負荷超重而扭傷。

9、工作區域禁止吸煙,易燃物品遠離火源,保持消防通道的暢通.消毒供應室消毒隔離制度

1．工作人員必須著裝整齊、換鞋入室，按《醫療機構醫務人員手衛生規范》勤洗手，必要時戴手套和口罩，嚴守無菌技術操作規程。

2．嚴格劃分去污區、檢查包裝區、滅菌物品存放區、三區標志醒目，非無菌物品不得與無菌物品混放。無菌物品應存放于滅菌物品存放間的柜或架上。

3．分別設置污染、清潔、消毒、無菌物品發放窗口及通道，不得交叉。

4．堅持執行清潔衛生制度，每日進行空氣消毒，并記錄在案。5．質量監測員應認真履行職責，做好各項檢測。

6．回收可重復使用物品時，回收車輛和容器應保持密閉，不得污染環境和工作人員。醫療廢物按《醫療衛生機構醫療廢物管理辦法》處理。

7．回收用物遵循標準預防原則，必須按先清洗后消毒或滅菌的程序進行處理。被朊毒體污染的器械應直接焚燒處理。

檢查包裝區工作制度

1、工作人員進入檢查包裝區洗手、更鞋、戴圓帽、有專用服裝。必要時戴口罩。

2、滅菌員必須經過專門培訓，持證上崗，認真履行崗位職責。

3、敷料間工作人員根據輔料使用情況，合理準備存儲量，保證供應，避免浪費。

4、工作人員嚴格執行器械、物品檢查與包裝及滅菌操作流程，認真落實插隊制度，檢查物品質量，確保工作準確無誤。

5、工作結束后，做好清潔整理及安全檢查工作。

滅菌物品存放區工作制度

1、滅菌物品存放區工作人員相對固定，由專人管理，其他無關人員不得入內。工作人員進入該區必須更鞋、戴圓帽、著專用服裝，必要時戴口罩。并注意手衛生。

2、增強無菌觀念，遵守無菌技術操作規程，認真執行滅菌物品卸載、存放操作流程。

3、認真執行查對、領物、借物制度。

4、保證無菌物品的質量與數量，認真清點，及時補充。

5、保持滅菌物品存放區清潔整齊，做好環境消毒。

下收下送工作制度

1、滿足臨床需要，及時供應各類診療物品。

2、工作人員著裝整潔，佩戴胸牌，態度熱情，使用文明用語。

3、遵守消毒隔離制度，認真執行下收、下送操作流程。下收、下送分別專人負責，無菌物品與污染物品分別使用密閉式專用車運載，特殊感染器械與物品應裝入防污染擴散的裝置內，并標明感染疾病類型。

4、堅持查對，嚴格交班，認真登記，帳物相符。

5、下收下送工作結束，車輛分別消毒處理，分區放置。

物資管理制度

消毒供應中心作為特殊物資供應部門，做好物資成本核算，是控制醫療成本、降低醫療費用的重要環節。

1、成本管理 成本管理遵循成本最小化，產出率最大化：設備利用最大化，耗損率最小化的原則。

（1）可重復使用的物品由消毒供應中心實施“三統一”，即統一領取、統一管理、統一集中處理，各臨床科室只有使用權，以便提高設備使用率。

（2）各科室根據本科室實際需要，申報所需基數與周轉數計劃，消毒供應中心根據物品周轉期，確定儲存量，及時調整基數和包內用物，減少過期包，避免額外耗損和浪費。

（3）認真執行物資保管、領取、賠償、報廢、維修制度，降低波損率，節約原材料，防止積壓浪費。

（4）一次性使用無菌醫療用品由消毒供應中心申報計劃，醫院統一采購，消毒供應中心統一發放。

2、成本核算

（1）消毒供應中心成本核算內容：材料及一次性使用無菌醫療用品費用，清洗、消毒及滅菌等相關費用。

（2）工作量的統計：手術包、治療包和特殊搶救包等的清洗、消毒及滅菌數量、設備的使用率等。

（3）建立物資清點制度，每月清點，出入賬物相符。

領物、借物制度

1、領物、借物者必須穿工作服，佩戴胸牌。

2、憑借物卡借物，僅醫院內使用，不得外借，借物卡遺失應及時與消毒供應中心聯系，辦理補發手續。

3、認真填寫領物、借物本，并簽全名。

4、所借物品及時歸還，一般不超過24小時。

一次性使用無菌醫療用品管理制度

1、一次性使用無菌醫療用品必須統一由醫院設備管理部門集中采購，使用科室不得自行購入。

2、必須具有有效證件。必須取得省級以上藥品監督管理部門頒發的《醫療器械生產企業許可證》、《工業產品生產許可證》、《醫療器械產品注冊證》和衛生行政部門頒發的衛生許可批件或《醫療器械經營企業許可證》等。進口的一次性使用無菌醫療用品須有國務院藥品監督管理部門頒發的《醫療器械產品注冊證》。

3、檢查每批產品外包裝是否嚴密、清潔、有無破損、污漬、霉變、潮濕；核查每箱產品名稱、規格、數量、批號、生產日期、滅菌日期及產品的檢驗合格證、產品標識和失效期，檢查后建帳登記。每批產品需由生產廠家提供質量檢測報告并加蓋生產廠家紅色公章。

4、根據需要有計劃申購，不可積壓太多太久，避免過期浪費。

5、一次性使用無菌醫療用品儲存于專用庫房內，放置在距地面≥20cm、距墻壁≥5cm的貨架上，室內保持潔凈、陰涼干燥、通風。

6、一次性使用無菌醫療用品必須拆除外包裝后方可進入滅菌物品存放區。

7、消毒供應中心目前有條件對一次性無菌醫療用品進行鱟試驗抽樣檢查的監測室可保留，但其監測結果僅作為醫療機構內部質量監測和產品安全使用的依據。

8、建立無菌物品質量管理追蹤登記本。使用過程中發生不良事件時，必須立即停止使用，并報告醫院感染管理部門和護理部，及時取樣送檢，詳細記錄發生時間、產品種類、受害者的臨床表現、結局，所涉及的生產單位及供貨單位等，不得自行作退、換貨處理。

護理缺陷管理制度

1、工作人員必須具有高度的責任感，認真履行崗位職責，嚴格遵守各項規章制度和各項技術操作規程。

2、制定并落實護理缺陷防范預案。護士長、各組組長及管理小組成員嚴格把好質量關，加強質量監控，做好質量檢查督促工作，發現問題及時糾正、妥善處理。

3、出現護理缺陷時，當事人應及時報告并積極采取補救措施。

4、定期進行護理缺陷分析、討論、評價，明確責任，吸取教訓，及時整改，促進工作質量持續改進。

5、護理缺陷分度標準 根據其對患者形成負面影響程度，可分為重、中、輕三度。凡違反醫療衛生法律法規、規章、規范常規及操作流程，造成嚴重后果者為重度；存在潛在醫療安全和醫療糾紛隱患，并造成患者痛苦等不良后果者為中度；存在工作缺陷，但未導致不良后果者為輕度。

6、處理程序

（1）發生重度缺陷時，當事人立即報告護士長，護士長當即妥善處理并在半小時內報告護理部，護理部接到報告后，立即到現場指導，采取補救措施及協調處理。當事人寫出事情經過、發生原因、造成的后果、采取的補救措施及個人責任等，24小時內上報護理部。

（2）發生中度缺陷時，當事人應立即報告護士長，并采取補救措施。護士長應在3日內組織專門會議進行分析講評，明確責任，提出處理和整改措施，并上報護理部。

（3）發生輕度缺陷時，當事人應在當班報告組長并積極采取補救措施，護士長在一周內進行分析講評。

質量追溯制度

1、建立質量控制過程記錄與追蹤制度。記錄應易于識別和追溯。面滅菌質量記錄保留期限應≥3年。

2、建立清洗、消毒、滅菌設備和操作過程記錄制度。（1）每天記錄清洗設備、消毒設備、滅菌設備的運行情況及運行參數。

（2）記錄每次滅菌的信息，包括滅菌日期、滅菌器鍋號、鍋次、裝載的主要物品、滅菌程序號、數量、操作者簽名或代號等。

（3）記錄滅菌質量監測結果并存檔。

（4）手術器械包外應貼有信息卡。信息卡內容包括滅菌日期、滅菌鍋號、鍋次、打包者與核對者姓名編號、滅菌包的名稱或代號、失效日期。

3、建立消毒、滅菌物品召回制度

（1）對供應的消毒、滅菌物品數量與去向進行詳細登記。一旦發現化學監測、生物監測不合格時須及時召回，并對同一時間消毒滅菌處理的物品，若臨床已使用應報告醫院感染管理部門，做相應監測并記錄，同時進行追蹤觀察。

（2）臨床使用同一時間消毒、滅菌處理的物品后，出現多個感染病例，提出疑問時，應及時召回同批物品且尋找原因，并再次進行相應監測。

（3）定期收集或隨時聽取臨床各科室意見，不斷改進工作。

4、消毒供應中心逐步實現質量控制過程完整記錄于追蹤的信息化管理。

溝通協調制

1、加強與臨床各科室的溝通與協調，增強服務意識和質量意識，規范服務行為。

2、滿足各臨床科室對供應物品數量、質量的需求。物品發放窗口設征求意見本，定期發放征求意見表，對各科室提出的意見和建議及時討論分析，制定并落實整改措施。

3、做好設備和器材的保養、維修記錄，與后勤部門保持良好的溝通、協調關系，以便及時解決問題。

4、有計劃的申報物資采購計劃，急需物品時由護士長與物資管理部門聯系，妥善處理。

5、定期向護理部、醫院感染管理部門匯報工作情況。

值班制度

1、值班者著裝整潔，佩戴胸牌，堅守工作崗位，認真履行崗位職責。

2、嚴格交接班，認真填寫交班本。

3、值班者接到需急救物品信息后，立即準備物品，填寫借物本，便于快速領取。

4、加強安全管理，遇到特殊情況或事件，及時報告護士長。

5、做好清潔衛生，及時完成交接班前的物品整理工作。

6、隨時聽取意見，不斷改進工作質量。

清潔衛生制度

1、保持室內、外整齊清潔，工作臺面隨時清掃、保持整潔，平面清潔衛生每日一次，全面清潔衛生每周一次。

2、實行濕式清掃。衛生工具分區使用，標識清楚，分池清洗，分開定位懸掛。

3、空氣凈化機或空調的過濾網每周清洗一次。

參觀制度

1、凡參觀者必須經護理部同意方可接受。

2、參觀人員須遵守消毒供應中心相關管理制度，一律不得進入檢查包裝區與滅菌物品存放區。

3、對參觀人員應熱情接待，專人陪同介紹。