第一篇：2012全路典型事故案例學習

2012年全路典型事故學習資料

一、人身安全事故

1.1月11日22時38分，南寧局柳州機務段DF4D7011號機車機班，擔當牽引67801次貨運列車運行至湘桂線白山站時，該機車非操縱司機進入機械室檢查作業，工作服右衣袖及手臂被傳動軸絞傷，發現后搶救無效死亡，構成鐵路交通一般B類事故。柳州機務段責任。

2.1月14日18時46分，哈爾濱局京哈線L7081次客運列車運行至哈爾濱站，在部分旅客及列車乘務員沒有上車的情況下，助理值班員盲目向司機顯示發車信號，導致一名女性旅客從11-12硬座車連結處掉入線路，被啟動的L7081次列車碾軋致死，構成鐵路交通一般B類事故。哈爾濱站全部責任。

3.1月23日12時43分，沈陽局通讓線45261次本務機車（錦州機務段DF4C-4070號）在太平川站擔當調車作業時，推進1輛棚車運行至南頭岔區時(速度20km/h)，因連接員未確認信號，且沒有按“停車鍵”和拉簡易制動閥，越過關閉的調車信號機，與下行7道正在進站的83651次貨運列車側面沖突，造成推進車輛脫線并報廢，連接員受傷；83651次機車中破，機車乘務員死亡，構成鐵路交通一般B類事故。白城車務段主要責任，白城機務段重要責任。

4.2月12日0時39分，廣鐵（集團）公司汕頭車輛段龍川客列檢車間一名檢車員，在龍川站內8道K2099+740處作業時侵入限界，被通過的K636次列車碰撞致死，構成鐵路交通一般B類事故。汕頭車輛段全部責任。

5.2月23日7時41分，廣鐵（集團）公司株洲站一名當班上水員，被株洲站7道開車的K181次客運列車當場撞軋致死，構成鐵路交通一般B類事故。責任待定。

6.2月26日12時45分，北京局唐山車務段玉田縣站一名司爐工，自該站鍋爐房行至貨場7道，鉆車時被調車車列輾軋死亡，構成鐵路交通一般B類事故。唐山車務段全部責任。

7.2月28日17時02分，成都局凱里車務段玉屏站大龍康鐵裝卸有限公司1名裝卸工，接完行包后拉平板車通過Ⅰ道平過道時，被通過的K79次客運列車撞傷，經搶救無效死亡，構成鐵路交通一般B類事故。凱里車務段全部責任。

8.3月3日16時09分，上海局皖贛線25033次貨運列車（合肥機務段DF4B3334號牽引）運行至休寧～巖前間K259+017楊村道口（地方監護道口）處，撞上一輛搶越道口的桑塔納轎車（贛EW5315，工商執法車）停車，造成轎車內4人死亡、3人受傷，機車受損；事發時道口監護員脫崗，欄桿未處于定位關閉狀態，經處臵16時50分開車，構成鐵路交通較大事故。轎車駕駛員主要責任，道口監護員重要責任。

9.3月10日9時48分，青藏公司格爾木車務段察爾汗站一名調車長，在調車作業過程中侵入I道限界，被通過21003次貨運列車刮碰，經搶救無效死亡，構成鐵路交通一般B類事故。格爾木車務段全部責任。

10.4月17日11時54分，太原局太原南工務段上湖線路車間馬首線路工區一名線路工，在石太線下行馬首～蘆家莊間K161+655處進行補修作業時，由于防護不到位，被通過的TD12541次貨運列車撞傷，經搶救無效死亡，構成鐵路交通一般B類事故。太原南工務段全部責任。

11.4月24日0時20分，濟南局青島電務段臨沂車間平邑信號工區一名副工長，在兗石線魯舒～泉林間K65+127處配合工務大機搗固施工作業時侵入下行線限界，被通過的5025次客運列車碰撞致死，構成鐵路交通一般B類事故。青島電務段全部責任。

12.5月13日14時26分，成都局成都工務機械段在成昆線共和～楊旋間橋上進行大修清篩施工時，因橋梁步行板托架質量存在缺陷，承載力嚴重不足，加之施工安全措施不落實，在橋梁步行板上大量堆放橋梁護軌、石碴等路料，造成步行板脫落垮塌，4名作業人員從13米高的橋上墜落，造成1名職工和1名勞務工2人死亡，另2名勞務工重傷，構成一般A類事故。中鐵十五局主要責任，追究成都工務機械段同等主要責任。

13.5月15日1時54分，由哈爾濱開往上海K57/58次的車底停留在哈爾濱站客車庫4道時，因哈爾濱客運段客車底看守制度管理存在嚴重漏洞，1名保潔員在第8位軟臥車廂9號包房吸煙，致使該車著火，并蔓延至第9位硬臥車廂。造成哈爾濱客運段1名炊事員和1名售貨員死亡，構成一般A類事故。哈爾濱客運部門全部責任。

14.5月20日0時07分，青藏公司西寧供電段在青藏線上行線K20+100至K25+470處，進行接觸網設備檢修作業，兩輛供電作業軌道車（JW-4型）在封鎖區間返回連掛作業時發生沖突。原因是軌道車司機連掛作業時違章超速運行、間斷瞭望，未按規定輸入作業區間限速等監控數據，造成兩輛軌道車正面沖突，車上6名作業人員受傷，其中1人重傷，車輛破損，于4時39分區間開通，中斷行車4小時19分，構成鐵路交通一般B類事故。西寧供電段全部責任。

15.5月30日9時，上海局上海通信段杭州通信車間一名通信工，在杭州機務段喬司整備庫內，對停在16道的DF4D—4195號機車進行機車無線電臺天線整修作業時，盲目登頂被高壓電弧擊傷，搶救無效死亡。上海通信段責任。

16.6月7日9時20分，青藏公司青藏線57097次貨運列車（西寧機務段HXD1C620號牽引）運行至連湖～歐龍山間K582+740處，因工務作業人員違規在天窗點外上道，現場防護員離崗參與作業，機車司機間斷了望，造成列車撞上3名作業人員和兩臺搗固機，導致3人死亡，構成鐵路交通較大事故。德令哈工務段主要責任，追究西寧機務段同等主要責任。

17.6月16日17時，北京局石家莊南站獲鹿站支部書記，在檢查該站9道護欄向線路內側傾斜情況時，被突然傾倒的護欄砸中頭部，搶救無效死亡。石家莊南站責任。

18.7月2日7時40分，北京局衡水工務段一名工班長，在京九下行線K245+900處整理道床作業時盲目上道，被通過的CD10169次貨物列車碰撞死亡，構成鐵路交通一般B類事故。衡水工務段全部責任。

19.7月9日16時25分，上海局金溫公司溫州鐵龍餐飲有限公司一輛油罐車，在溫州站2號站臺對K328次列車發電車加油作業倒車時，將該列車一名發電車乘務員（廣州車輛段）撞死，構成鐵路交通一般B類事故。金溫公司全部責任。

20.7月22日1時50分，青藏公司西寧車輛段一名檢車員在格爾木站到發線11道對48052次列車技檢作業后，橫越該站客場5道返回車間時，被調車機撞死，構成鐵路交通一般B類事故。西寧車輛段全部責任。

二、行車安全事故

1.1月26日13時, 北京局豐雙線10050次貨運列車運行至小紅門～大紅門間K19+524有人看守道口處，當班道口工下行接車后，盲目打開欄門放行車輛，來車時關閉欄門不及、疏導不力，致使列車撞上一輛侵入限界的小轎車，構成鐵路交通一般C類事故。豐臺工務段全部責任。

2.1月28日22時45分，哈爾濱局與佳富線雙鴨山站接軌的黑龍江省龍煤集團專用鐵路7001次貨運列車運行至尖七線長安站～禿頂山站間K5+925處，因線路日常巡檢不到位，41號鋼軌右股接頭夾板雙側裂紋、折斷，致使機后第18位車輛脫軌，經處理29日4時10分復舊，構成鐵路交通一般B類事故。黑龍江省龍煤集團全部責任。

3.3月9日12時44分，青藏公司青藏線56067次路用列車（格爾木工務段JY400－151502號＋平車2輛＋JY400－151501號）運行至望昆站，因軌道車司機未執行調度命令，在ITCS報警提示停車時盲目取消、臆測行車，造成列車冒進2道關閉的虛擬出站信號機，擠壞2、4號道岔后停于K959+279處，經處理14時35分開通線路，構成鐵路交通一般C類事故。格爾木工務段全部責任。

4.5月4日2時27分，廣鐵（集團）公司京廣線70008次超級超限列車運行至源潭站5道停車時，機后第5位裝載的變壓器將3道下行矮柱出站信號機刮倒，原因是廣鐵工務處沒有按規定提供完備的超限列車運行徑路上曲線技術資料，致使該列車在通過半徑300m及以下曲線時侵限，將信號機刮壞，構成鐵路交通一般C類事故。廣鐵集團工務處主要責任，貨運部門重要責任。

5.5月19日3時46分，上海局蕭甬線調車車列運行至洪塘鄉站時，因寧波港務局DF7C-5216號牽引機車兩名機車乘務員打盹睡覺，未確認信號，且錯誤操作監控器和機車信號載頻開關，致使監控裝臵失去監控作用，造成車列冒進關閉的上行進站信號機，沖上安全線土擋，機車及機后1至6位車輛脫軌，侵入蕭甬下行正線，9時21分下行恢復行車，構成鐵路交通一般B類事故。寧波港鐵路有限公司主要責任，追究寧波車務段同等責任。

6.5月31日5時07分，沈陽局京哈線11004次貨運列車（蘇家屯機務段SS4-6054號牽引）運行至長春南站4道進站停車時，因司機未確認地面信號，且錯誤操作，造成機車輪對滑行、監控距離誤差，導致列車越過關閉的S4信號機進入安全線、沖出土擋，機車和機后1位車輛脫線，并侵入下行正線，處理后6時03分開通，構成鐵路交通一般B類事故。蘇家屯機務段全部責任。

7.6月15日19時45分，成都局襄渝線D5188次動車組運行三匯鎮～達州間K617+370柳河大橋處，兩次撞上因加固不良、被大風掀起的電纜槽蓋板停車，構成鐵路交通一般C類事故。重慶電務段責任。8.6月26日22時44分, 成都局成渝線K1052次客運列車（重慶機務段HXD3C0178號牽引）運行至雙石橋～長河碥間K324+790處，撞上因連續降雨從塹坡上滾下的一塊落石停車，機車排障器變形，經處理22時57分區間開車，構成鐵路交通一般C類事故。重慶工務段主要責任，重慶機務段次要責任。

9.7月4日22時49分, 成都局成昆線87001次貨運列車（西昌機務段SS3B5340號牽引）運行至小高～樂躍間K632+696處，撞上因持續降雨，坡面土體突發溜坍后滾入道心的一塊落石停車，經處理23時40分開車，構成鐵路交通一般C類事故。西昌工務段主要責任，西昌機務段次要責任。

10.8月5日18時10分，哈爾濱局嫩林線哈爾濱工務機械段PZ09號配碴整形車在烏魯布鐵站1道轉線時，由于司機未確認調車信號顯示狀態，盲目動車，越過上行1道關閉的調車信號機，將1號道岔擠壞，構成鐵路交通一般D類事故。哈爾濱工務機械段全部責任。

三、施工安全事故

1.2月9日14時48分，廣鐵（集團）公司京廣線51081次單機運行至安口～梅村間K2016+263處，因廣州工務段違章利用列車間隔進行重傷鋼軌加固，且防護不到位，致使列車撞上鋼軌鉆孔機支架停車，構成鐵路交通一般C類事故。廣州工務段全部責任。

2.2月29日11時05分，昆明局南昆線10880次貨運列車（南寧機務段SS7004/002號牽引）運行至施家嘴～永豐營間風鳴村1號隧道內K747+768處，撞上因防護聯絡中斷未及時撤出線路的軌道檢查儀停車，造成本務機車Ⅰ端右側砂管折斷，經處理11時25分開車，構成鐵路交通一般C類事故。昆明工務段全部責任。

3.3月14日11時40分，南寧局桂林工務段在無施工計劃、未簽訂單項施工安全協議及共用維修天窗協議的情況下，私下同意中鐵建電氣化局利用工務段當日線路維修天窗，進行湘桂線K235+850處10KV電力電纜護管（直徑100mm鍍鋅鋼管）下穿牽出線及正線施工，12時50分施工結束，構成鐵路交通一般C類事故。桂林工務段全部責任。

4.3月16日11時24分，濟南局京滬四線K492次（濟南機務段HXD3446號牽引）運行至濟南南站二接近K498+206處，撞上提前上道的鋼軌打磨機停車，機車前排障器底部有撞痕，經處理11時38分開車，構成鐵路交通一般C類事故。濟南工務段全部責任。

5.3月19日8時40分至11時40分，鄭州局鄭州橋工段在隴海線民權站更換下行正線11#道岔可動心轍叉施工時，可動心轍叉上道后，道岔不能正常轉換、鎖閉，工務、電務在未查明原因的情況下，盲目銷記開通使用，接發列車，后經與廠家聯系才得知轍叉的連接鐵裝反，又登記11#道岔反位停止使用，構成鐵路交通一般D類事故。

6.3月23日22時33分, 北京局京滬高鐵G142次動車組(北京局CRH380A-6029號)在廊坊站開車后，8車2位轉向架掛上一塊因安裝不牢，從二站臺西側風雨棚上刮落侵入線路的彩鋼裝飾板（5500×180mm），司機聽到異響后停車，處理后23時02分開車，構成鐵路交通一般C類事故。中鐵建工集團有限公司主要責任；上海先行建設監理有限公司重要責任，天津站同等責任。

7.3月28日10時40分，西安局寶成線X288次貨運列車（新豐鎮機務段SS417號牽引）運行至觀音壩站XN信號機處，撞上換軌施工結束后未及時從道心撤除的停車信號牌停車，事故發生后車站未及時上報，構成鐵路交通一般C類事故。漢中工務段主要責任，漢中車務段重要責任。

8.4月5日21時04分，上海局隴海線K378次客運列車(蘭州機務段SS7E0054號牽引)運行至楊樓～沙塘間上行K250+269處，撞上一塊被人為放臵道心的減速終點標停車（該減速終點標原插設在下行線K252+020處外側），構成鐵路交通一般C類事故。上海大機運用檢修段非責任。

9.4月10日13時13分，成都局成昆線25494次貨運列車（西昌機務段SS34075/5199號牽引）運行至鐵西～越西間越西一號隧道內K370+786處，撞上工務作業時遺留的移動燈具（重約5kg）停車，構成鐵路交通一般C類事故。西昌工務段全部責任。

10.4月21日17時40分，中鐵十六局在未與青藏公司辦理相關手續的情況下，擅自在青藏線K437+150處進行公跨鐵連續梁現澆施工，被青藏公司安全檢查人員發現并勒令停工整頓，構成鐵路交通一般C類事故。中鐵十六局全部責任。

11.5月9日3時45分, 南昌局向樂線41061次貨運列車運行至三江鎮～撫州北間K21+418處時，因中鐵五局違反臨近營業線施工管理規定，在相鄰的向莆線工程線卸軌枕侵入營業線限界，被列車撞上，構成鐵路交通一般C類事故。中鐵五局全部責任，追究向莆鐵路股份有限公司重要責任。

12.5月12日10時5分, 上海局新閔線47929次貨運列車運行至新橋站內7道處, 因中鐵二十局鄰線人工抬運軌枕作業的抬繩拉斷，軌枕滑落侵入7道限界，被47929次撞上，構成鐵路交通一般C類事故。中鐵二十局全部責任，追究金山鐵路有限公司重要責任。

13.5月28日13時03分, 上海局京滬線1227次客運列車運行至曹村站時，撞上徐州維管段天窗修施工結束后漏撤的停車防護牌，構成鐵路交通一般C類事故。中鐵電化局徐州維管段全部責任，追究徐州供電段重要責任。

14.6月4日10時5分, 濟南局藍煙線32012次貨運列車運行至萊陽～馬格莊間K69+500處，撞上青島工務段施工結束后放在道床上侵限的防護牌停車，構成鐵路交通一般C類事故。青島工務段全部責任。

15.6月15日8時50分,上海局滬昆線杭州工務段軌道車在江山站3道收料作業，在調車轉線時，操作員違章操作吊車，轉動吊臂桿，致使吊臂撞上接觸網047號硬橫梁立柱，接觸網塌網，構成鐵路交通一般C類事故。杭州工務段全部責任。

16.6月23日18時59分，中鐵一局在南昌局鷹廈線角美站接軌的工程線，推送4輛車卸砟作業時，越過未啟用的信號機，壓上軌道絕緣，將鷹廈線K651線路所信號頂起。原因是施工單位無計劃施工，工程線與國鐵接軌處未設臵安全防護措施，未執行聯控制度，車站監控不力，構成鐵路交通一般C類事故。中鐵一局主要責任，漳州車務段重要責任。

17.7月2日0時24分，太原局石太客專Z53次客運列車（西安機務段SS7E109號牽引）運行至K224+650處，撞上作業人員避車時丟棄在砟肩上的運料小車停車，處理后0時30分開車，構成鐵路交通一般C類事故。太原工務段全部責任。

18.7月8日13時46分,烏魯木齊局烏將線57403次貨運列車（烏魯木齊機務段DF8B5134號牽引）運行至米泉～甘泉堡間K31+715處，刮上人工勻枕作業后侵限的一根灰枕停車，機車燃油箱底部護板鐵皮開裂，經處理14時02分開車，構成鐵路交通一般C類事故。烏魯木齊工務機械段全部責任。

19.7月14日7時20分，廣鐵集團滬昆線K492次客運列車（株洲機務段SS7C0109號牽引）運行至辰溪站2號道岔處，因工務作業人員違章利用列車間隔更換岔后接頭失效的施必牢螺栓，在來車時螺栓已全部拆下還未安裝，造成未緊固的夾板在列車震動下上翹被車輪碰撞，導致機后7位CA25G893198車輛脫軌停車，無人員傷亡，不影響下行線行車。經救援12時47分恢復行車，中斷滬昆上行線行車5小時27分，構成鐵路交通一般A類事故。懷化工務段全部責任。

20.7月17日5時50分，中鐵十局在濟南局京滬線棗莊西站1號道岔更換施工封鎖點前，提前組織人員上道搬運作業機具，造成48105次列車緊急停車，構成鐵路交通一般C類事故。中鐵十局主要責任，濟鐵監理公司重要責任；追究棗臨鐵路工程建設指揮部重要責任，兗州工務段同等責任。

21.7月17日3時50分，北京局京廣線11521次貨運列車（豐臺機務段HXD3356號牽引）運行至定州站內下行K194+950處，撞上工務處理翻漿作業時遺留在線路上的一臺小型搗固機停車，處理后4時8分開車，構成鐵路交通一般C類事故。石家莊工務段全部責任。

22.7月24日9時18分，呼和電務段配合呼和工務機械段在集二線阿貴圖站2道大機清篩搗固施工作業完畢后，因未將軌道接續線連接，9時26分大機清篩車由2道轉1道后，2道出現紅光帶，9時50分經電務處理設備恢復正常，90502次（DF8B5631、司機王海軍）列車9時19分土牧爾臺站停車，9時59分開車。構成鐵路交通一般D9事故。

23.7月30日12時57分，鄂爾多斯市聯創煤炭有限責任公司在包西線罕臺川北站6道與11道機待線（對應包西線K81 + 040處）兩線間，用裝載機取土回墊因下雨造成的洼坑時，將一個信號電纜盒鏟斷，造成18/20#道岔無表示，18DG、IBG紅光帶，影響上行接車，下行發車。13時52分57051次(SS30158)到達罕臺川北站，13時52分憑綠色許可證開車，19時15分經電務處理設備恢復正常。構成鐵路交通一般D9事故。

24.8月1日10時20分，因中鐵建電氣化局集包第二雙線項目部施工作業時，誤將信號電纜盒損壞，導致包頭站二場包西線上行進站方向三接近紅光帶，12時01分客車K220次(HXD30558，司機侯耀強)運行至包西線包頭南站-包頭二場站之間K3+42處停車，經電務處理，12時30分恢復正常，12時55分開車。構成鐵路交通一般D9事故。

25.8月12日18時28分，鐵道第三勘察設計院集團有限公司在京包上行線孤山至堡子灣間K386+900線路左側鉆探取樣施工作業時，將電務一根區間軌道、信號機電纜鉆斷，造成孤山至堡子灣區間上行3890G、3878G紅光帶，3878信號機滅燈，下行3873G、3861G紅光帶，19時32分經工務檢查線路正常，19時56分該區間?；碾?，42003次(SS41090)18時29分孤山站停車，20時17分開車，經電務處理下行線22時28分恢復正常，上行線13日0時06分恢復正常。構成鐵路交通一般D9事故。

26.8月20日9時05分，中鐵六局集包增建第二雙線第五項目部在京包下行線薩拉齊至公積坂間K759+820處左側，進行集包第二雙線5T探測機房安裝地線施工作業時，將電務一根區間軌道、信號機電纜挖斷，造成下行2個（7637G、7623G）軌道區段紅光帶，3架（7637、7623、7595）信號機滅燈，上行1個（7614G）軌道區段紅光帶，9時12分33001次運行至K757+282處停車，9時38分工務檢查線路正常，9時49分開車。經電務處理，13時34分上行線恢復正常，15時27分下行線恢復正常。構成鐵路交通一般D9事故。

四、設備質量事故

1.4月8日3時21分，上海局寧蕪線36177次貨運列車（合肥機務段ND5285號牽引）運行至蕪湖東站V場，因45#道岔尖前基本軌側磨，尖軌尖端枕底空吊，造成機后47位P64AK3425022脫軌停車，未影響正線行車，經救援7時30分起復，構成鐵路交通一般C類事故。蕪湖工務段全部責任。

2.4月12日19時09分，廣鐵集團武廣客專郴州西站1、2站臺雨棚因建設、設計、施工質量不高，11塊鋁鎂錳板（約70㎡）被強風刮落影響行車，構成鐵路交通一般C類事故。中鐵工程設計院有限公司、成都西南交大工程建設咨詢監理有限責任公司、中鐵建工集團有限公司主要責任，武廣鐵路客運專線有限責任公司重要責任。

3.5月2日16時42分,南昌局滬昆線32035次貨運列車運行至鷹潭Ⅲ場3110#至3116#岔區，因工務線路水平三角坑超限，造成列車機后27、28、29位車輛脫軌，構成鐵路交通一般B類事故。鷹潭工務段全部責任。

4.5月9日18時25分，成都局內六線28008次貨運列車運行至小兒坪～橫江間K162+600青龍背隧道內，碰撞脫落的10KV貫通線電纜停車，原因是六盤水工務段進行隧道病害整治時，拆卸電纜支架未采取固定措施，造成電纜脫落，被28008次撞上，構成鐵路交通一般C類事故。六盤水工務段全部責任，追究成都供電段次要責任。5.6月12日10時24分，廣鐵集團京廣線86697次貨運列車運行至株洲北Ⅵ場688/602號復式交分道岔處，因道岔尖軌側磨、掉塊，道床板結、空吊，零配件失效，造成機后36位車輛脫軌，并擠壞602號道岔后自行復軌，構成鐵路交通一般C類事故。長沙工務段全部責任，追究株洲北站事故應急處臵不當的重要責任。

6.6月16日10時02分，哈爾濱局嫩林線C30304次貨運列車運行至蒙克山～盤古間K517+364處，因線路軌道框架強度不足，軌距擴大，造成機后第21-25位車輛和尾部補機脫軌，經救援17日6時29分開通區間，中斷正線行車20小時33分,構成鐵路交通較大事故。加格達奇工務段全部責任。

7.7月3日17時20分，上海局京滬線南京站普速場雨棚因設計標準不高、施工質量存在缺陷，在大風和強降雨天氣下，1#站臺西側天橋上方雨棚吊頂板脫落，18時30分封鎖南京站

1、II、3道，經搶修20時27分開通，構成鐵路交通一般C類事故。中鐵第四勘察設計院集團有限公司主要責任，合肥中鐵鋼結構有限公司、上海華東鐵路建設監理有限公司同等主要責任；追究南京房產建筑段重要責任。

8.7月5日1時36分，北京局邯濟線86333次貨運列車（石家莊電力機務段DF49550號牽引）運行至冠縣站內K97+394處，因新頂進的旅客通道箱體處路基回填質量存在缺陷，路基下沉嚴重，造成機后34位車輛脫軌、9輛車的脫軌自動制動裝臵排風停車，經處理3時04分整列退回冠縣站，中斷邯濟線行車1小時28分，構成鐵路交通一般C類事故。中鐵二十一局主要責任，上海天佑工程咨詢有限公司重要責任；追究邯濟鐵路有限責任公司、北京局同等主要責任。

9.7月5日5時35分，昆明局昆河線20005次貨運列車（昆明機務段DF21003號牽引）運行至祿豐村～糯租間K127+594處，因線路左股鋼軌被落石撞擊變形，線路幾何尺寸嚴重超限，造成機后1～3位車輛脫軌停車，經救援10時12分恢復行車，中斷昆河線行車4小時37分，構成鐵路交通一般B類事故。開遠工務段非責任。

10.7月13日17時14分，青藏公司蘭青線86812次貨運列車（西寧機務段HXD1C0631號牽引）通過西寧站34/36號道岔時，因34號道岔存在剝離病害影響密貼，工、電聯合整治不認真，在輪對作用下尖軌頂部崩離形成缺口，造成機后7～12位車輛脫軌，7月14日8時05分起復，中斷蘭青上行線行車14小時51分，構成鐵路交通較大事故。西寧電務段、西寧工務段同等主要責任。

11.8月14日2時20分，包頭北站三調執行第6號計劃：“IV場10+26輛，IV場22-26三號洞翻車”，當調車列推進運行至包鋼3號翻礦洞前55m時，因線路質量養護維修不到位，車列前端第6位車輛（C16K4170891）脫軌，7時05分起復。構成鐵路交通一般D（D2）類事故。

12.7月4日22時49分，成都局成昆線87001次貨物列車（西昌機務段SS3型5240號機車牽引）運行至小高-樂躍站間K632＋500m處，撞上一塊約0.4立方米落石停車，造成機車排擋器受損，構成一般C類事故。列西昌工務段主要責任，西昌機務段次要責任。

五、火災事故

1.1月7日6時13分, 武漢局京廣線83079次貨運列車運行至衛家店站，因裝載的煤炭未采取相應安全防范措施，造成機后13位車輛運行中煤炭自燃，構成鐵路交通一般C類事故。陜西紅檸煤炭運銷有限責任公司全部責任，追究西安局裝車單位延安車務段重要責任。

2.4月10日5時49分，北京局京哈線G86727次貨運列車（唐山機務段HXD3899號牽引）運行至玉田縣站，因機后8位C62BK4640551裝載的煤炭自燃停車，甩車后7時55分開車，構成鐵路交通一般C類事故。開灤（集團）蔚州礦業有限公司主要責任，追究河北沙蔚鐵路有限公司重要責任。

3.6月2日15時25分，武漢局京廣線25801次貨運列車運行至武昌南二場，商檢作業發現機后25位車輛裝載的煤炭自燃冒煙，構成鐵路交通一般C類事故。平頂山電煤聯合銷售有限公司主要責任，鄭州局龍門車務段重要責任。

4.6月2日21時36分，哈爾濱局平齊線88777次貨運列車運行至泰來站通過時，助理值班員發現機后12位車內遺留殘煤自燃，構成鐵路交通一般C類事故。烏蘭浩特興安熱電有限責任公司主要責任，白城車務段重要責任。

5.6月9日21時44分, 82018次貨運列車運行至沈陽局京哈線扶余站時，發現機后11、12位哈爾濱局裝運的煤炭自燃，構成鐵路交通一般C類事故。華能扎賚諾爾煤業公司、哈爾濱鐵路燃料煤炭工業集團有限公司同等主要責任，追究海拉爾車務段重要責任。

6.7月23日22時57分，哈爾濱局濱洲線C28014次貨運列車（哈爾濱機務段HXN50041號/齊齊哈爾機務段DF4B7197號牽引）運行至宋站～尚家間K91+973處，機后55、56位車輛裝載的煤炭發生自燃停車，23時37分退回宋站6道，甩車處理后0時45分開車，構成鐵路交通一般C類事故。呼倫貝爾鐵路煤炭運銷總公司主要責任，海拉爾車務段重要責任。

六、集團公司管內2012年發生的事故

1.“5.2”施工人員違章作業造成軌道電路紅光帶耽誤列車一般D類事故。2012年5月2日9時24分，集中修施工指揮部計劃在牙拉蓋圖站至呼爾吉音站間K289+330至K290+700（含下行進站信號機至1#道岔前間線路）進行成段更換鋼軌封鎖施工，因臨時取消施工封鎖后，施工單位河南木蘭建筑工程有限公司施工人員在呼爾吉音站下行進站信號機處連接新軌，違規使用無絕緣裝臵的工具，導致呼爾吉音站下行接近軌出現紅光帶，造成57001次列車被迫區間停車，構成鐵路交通一般D類事故。列河南木蘭建筑工程有限公司主要責任，集中修施工指揮部重要責任。

2.“5.3”大板工務段作業人員在刁家段站固定新軌作業造成軌道紅光帶耽誤列車一般D類事故。2012年5月3日12時07分，大板工務段查布嘎線路車間刁家段工區作業人員在刁家段站下行進站信號機處固定待換P60鋼軌時，未確認軌道絕緣節，盲目在軌道絕緣節處使用自制的無絕緣裝臵小拉桿將線路兩側新軌與既有鋼軌連接在一起，構成軌道電路短路，導致刁家段站XJG及ⅡAG出現紅光帶，造成12時10分JT121次列車區間停車，構成鐵路交通一般D類事故。列大板工務段全部責任。

3.“7.11”集通線K35+469施工挖斷信號電纜一般D類事故。2012年7月11日13時35分，中鐵二十一局集通復線指揮部第一項目部第三架子隊在大東溝站至商都間K35+469處使用挖掘機拆除道口平整路基施工作業時，將大東溝站上行預告至進站信號機間接近軌電纜鏟斷，造成TM702B次列車商都站晚開24分，構成鐵路交通一般D類事故。列中鐵二十一局集通復線項目指揮部主要責任，追究大板電務段同等主要責任，集通復線項目管理部重要責任，天津路安監理公司次要責任。

4.“7.14”集通復線新建路基途卸軌枕侵限耽誤列車一般D類事故。2012年7月14日，中鐵十六局集通復線項目部使用汽車在平哲段新建路基上運送軌枕，倒車過程中后輪壓上堆高的石砟，車體發生傾斜，導致裝運的軌枕滑落，侵入營業線限界，15時19分現場防護員將39123次貨物列車（機車DF4D4175、司機王振忠、編組54輛、總重2582噸、計長67.9）攔停于K911+755處，區間停車9分鐘。構成鐵路交通一般D類事故。列中鐵十六局集通復線項目部主要責任，追究大板工務段同等主要責任，集通復線項目管理部重要責任；甘肅鐵一院監理公司集通復線監理部次要責任。

5.“7.27”集通線烏力吉爾線路所上行接近軌出現紅光帶耽誤列車一般D類事故。2012年7月27日14時44分，大板工務段林東線路車間查干哈達線路工區作業人員在烏力吉爾線路所上行接近軌K669+400處進行配軌作業，將鋼軌從下行方向左側撥往右側時，因鋼軌兩端壓在軌距桿的非絕緣部位，造成烏力吉爾線路所上行接近軌區段出現紅光帶，致使計劃在達日其嘎站通過的Y412次列車臨時站內停車4分鐘，構成鐵路交通一般D類事故。列大板工務段全部責任。

七、段管內2012年發生的事故

1.“2.24”集通線K434+775處白旗工務段作業機具侵限耽誤列車一般D類事故。2012年2月24日，白旗工務段好魯庫線路車間蒙根塔拉線路工區作業人員，在集通線蒙根塔拉至白音烏拉間K434至K438間進行保養修作業，11時23分，62656次列車運行到K434+775處，與未隨人下道侵限的丁字扳手刮碰，停于K434+531處，機車車輛無異狀，11時38分開車，區間停車15分，構成鐵路交通一般D類事故。列白旗工務段全部責任。

2.“4.20”白旗工務段線路巡視檢查員下道不及時耽誤列車一般D類事故。2012年4月20日，白旗工務段商都線路車間線路巡視檢查員巡視檢查大東溝至三介海子間線路設備時，未嚴格執行防護和瞭望制度，1814次旅客列車（機車DF4DK3323，司機李正茂，編組15輛，總重822噸，計長35.7）接近時未及時下道避車，被迫停于大東溝至三介海子間K25+523處，14時59分停，15時05分開，區間停車6分，構成鐵路交通一般D類事故。列白旗工務段全部責任。

八、段管內2012年發生的設備故障

1.4月9日10:14分開往錫林浩特方向的TJT103次列車從桑根達來站4道發車后，10:18分34＃、40＃道岔同時出現紅光帶，車站立即通知桑根達來線路工區，工長李海軍接到通知后立即派駐站防護員于10:20分在車站進行了登記，作業人員于10:30分到達現場，經現場檢查，工務線路設備良好，于10:54分銷記。現場經過電務整修后紅光帶消除。此次紅光帶的主要原因是桑根達來站34#道岔導曲部分電務接入線的絕緣皮磨損后與工務設備支距拉桿接觸直接導通兩股鋼軌產生的聯電紅光帶。

2.5月4日13時00分二道溝站值班員報告：12時34分二道溝站準備DGJ231B次列車Ⅰ道接車進路時，5#道岔?擠岔報警?無法操到定位（反位正常）。重新準備3道接車進路，DGJ231B次列車12時57分二道溝3道通過。13時54分工務、電務人員銷記，設備恢復正常使用。因5＃道岔曲基本軌與曲尖軌間道岔限位器無縫隙，尖軌尖端距基本軌軌縫中間4378mm（標準為4395 mm）道岔尖軌爬17mm，造成5＃道岔轉換中別勁，無法轉換到定位致使道岔不能落槽是造成此次設備故障的原因。

九、段管內2012年典型的甲Ⅱ類問題 1.1月5日9時35分在白旗站場檢查發現，白旗工務段聘用職工李銀鳳單獨一人在II道道心檢查線路、北咽喉岔區，沒有攜帶對講機，頭戴羽絨服帽子，車站行車室沒有駐站防護員，當時40906次列車正在進站內3道，4道T10325次準備調車作業。屬于甲Ⅱ類問題工務系統現場作業第10條。

2.4月16日9時42分檢查商都站12#道岔工電聯合整治施工現場發現，行車調度員9時30分下達4118號調度命令“商都站12#道岔因施工自接令時起至10時10分止12#道岔停止使用，停止3、5道通遼方向上、下行線接發列車及經過12#、L2#道岔的調車作業”，工務開始對12#道岔利用小型機械進行道岔轉轍部分搗固作業，工務施工防護員9時40分把3、5道下行方向停車標插設好，封鎖施工作業現場對施工安全防護、措施存在漏洞及安全隱患，屬于甲Ⅱ類工務系統現場作業第12條。

3.5月27日10時55分檢查k178+350處巡檢員張秀才、巡檢防護員郭占勝，發現巡檢防護員在鋼軌外側軌枕頭上走行防護，未執行對標作業。屬于甲II類問題工務系統安全管理第4條。

4.6月16日9時50分檢查集通線三營圖至二道溝間K83+700處路基附屬施工現場發現：中鐵二十一局第二項目部編號為67#裝載機在無防護員的情況下，距既有下行線4.5m范圍擅自進行清除附屬料，工務監管人員在距裝載機200m處監管人工骨架護坡施工，對裝載機違章作業不制止。屬于施工建設甲Ⅱ類問題第16條。

5.7月17日6時55分檢查道侖1#、3#道岔作業現場時發現：駐站防護員在客車1820次列車鄰站開車后，未及時通知現場防護員組織人員機具下道避車。違反了《白旗工務段駐站聯絡員管理辦法》（內集白工〔2012〕69號）第十九、二十一條內容規定。屬甲Ⅱ類工務系統現場作業類第14條。

6.7月23日9時40分檢查蒙根塔拉站內線路設備發現，K440+5#鐵接頭高低20mm，并且列車通過時接頭空吊嚴重，工區未及時檢查發現處理，造成線路高低超出靜態檢查臨時補修標準，存在嚴重安全隱患。屬于甲II類問題工務系統設備質量第47條。

7.8月9日10時20分調閱賁紅站電務監測機發現，8月6日8時17分至18分間，工務在218-220DG軌道區段進行維修作業，造成該區段軌道瞬間產生紅光帶2次，所幸未影響行車，存在嚴重安全隱患。屬于甲Ⅱ類工務系統現場作業第1條。

8.8月26日13時20分檢查11時43分撥接完開通后的線路設備發現，K88線路撥接開通后，由于線路不穩定，通過列車后造成K88+6#鐵左股接頭連續兩根軌枕里外口扣件脫落失效并且空吊30mm，相隔一根軌枕里外口無立螺栓及扣件，也空吊15mm，施工單位人員全部離場，未在場進行觀察設備變化情況組織處理；白旗工務段現場監督管理人員也全部離場，未在現場進行盯控設備變化情況，組織施工單位進行處理，存在嚴重行車安全隱患。屬甲Ⅱ類問題工務系統設備質量第47條。

第二篇：近三年來全路貨車典型事故案例分析

近三年來全路貨車典型事故案例分析

（一）行車事故：

1.成都局2?21貨物列車脫軌險性事故

事故概況：2007年2月21日11：42分，25023次貨物列車（編組36輛）運行至成都局管內川黔線桐梓至紅花園站K215+332M處因機次12位車輛1位轉向架脫軌，構成貨物列車脫軌險性事故。

車輛情況：脫軌車輛P64K 3402959（定檢：廠修05.2石廠、段修06.8青寧），裝用轉K2型轉向架，2006年12月22日由格爾木站修做臨修，2007年2月8日由衡陽北站修再次做臨修。

原因及責任：事故原因為檢修質量不高，主要是事故臨修時，未按規定處理交叉支撐裝置故障，廣鐵集團株洲車輛段責任。

2.北京鐵路局4?8制動配件脫落險性事故

事故概況：2007年4月8日15：41分，16204次貨物列車（編組51輛）運行至北京鐵路局管內石太線程家站通過時因機次8位車輛1位下拉桿脫落，構成貨物列車險性事故。車輛情況：脫軌車輛C62A 4506035（定檢：段修07.4.6太介），裝用轉8A型轉向架，為太原北車輛段介休檢修車間4月6日段修后第一次運行。

原因及責任：事故原因為閘瓦在運行中脫胎，導致制動梁端軸脫槽，下拉桿下垂侵限。太原局太原北車輛段責任。

3.廣鐵集團4?20運梁專用車附屬裝置脫落險性事故

事故概況：2007年4月20日14：57分，24406次貨物列車（編組37輛）運行至廣鐵集團管內渝懷線梅江至秀山間K440+550M處，因機次21位運梁專用車附屬裝置脫落打壞行車設備，構成貨物列車險性事故。

車輛情況：事故車輛N15 0311864為中鐵三局線橋分公司自備車。原因及責任：事故原因為運梁專用車貨物轉向架上架體與下架體未使用中心鐵銷固定，加固鐵線未采取防磨措施，車輛部門過軌檢查把關不嚴，致使上架體與下架體在運行中發生縱、橫向滑動而磨斷加固鐵線脫落，中鐵三局主要責任，廣鐵集團車輛部門、貨運部門同等主要責任。

4.成都局7?2制動配件脫落險性事故

事故概況：2007年7月2日22：49分，25401次貨物列車（編組57輛）運行至成都局管內成昆線漢源站通過時因機次27位車輛1位下拉桿脫落，構成貨物列車險性事故。

車輛情況：事故車輛C62A 4508935（定檢：廠修07.4.4貴廠、段修07.4.14太侯）裝用轉8A型轉向架、槽鋼弓桿制動梁，自燕崗列檢技術檢查作業后開出四個區間39Km。

原因及責任：事故原因為制動梁支柱圓銷開口銷丟失，燕崗列檢作業時漏檢，導致制動梁下拉桿在運行中脫落侵限。成都局成都東車輛段責任。

5.太原局7?9貨物列車脫軌重大事故

事故概況：2007年7月9日17：12分，CT47940次貨物列車（編組54輛）運行至太原局管內太嵐線因制動失靈冒進掃石站上行出站信號機沖出安全線土擋，造成機車和機后1-10位車輛顛覆墜入山溝、第11位車輛脫軌，機車報廢，車輛報廢10輛，構成貨物列車脫軌重大事故。

作業情況：古交列檢于7月9日16：10分對該列車進行技檢作業，并更換機次1位車輛緩解閥，16：57分技檢作業完畢，17：06分簡略試驗，17：12分開車。作業后運行2個區間發生事故。

原因及責任：事故原因為古交列檢在更換機后1位車輛緩解閥并進行試風后，未將關閉的2位車輛前端折角塞門開啟，掛好機車進行簡略試驗時不使用配備的列車制動試驗監測裝置，簡略試驗作業程序嚴重簡化，未能及時發現折角塞門處于關閉狀態，最終導致列車在2位車輛前端折角塞門關閉的情況下開出。太原局太原北車輛段責任。

6.鄭州鐵路局8.5熱切軸大事故

事故概況：2007年8月5日8:46分，25009J次貨物列車(編組44輛)運行至鄭州鐵路局管內太焦線北板橋站I道準備停車時，機后16位車輛C64K 4963861右側四位軸頭發生熱切，造成機后16-20位車輛脫軌，構成貨物列車脫軌大事故。

車輛情況：事故車輛C64K 4963861（定檢：廠修05.3眉廠、段修06.9哈密）裝用轉K2型轉向架，120型制動機。該車1－3位輪對均裝用工程塑料保持架軸承，發生熱切的4位輪對7位軸頭裝用352226X2－2RZ型鋼保持架軸承，該軸頭軸端標志為：A欄：0408△

1廠（04年8月首次裝用，瓦房店新造軸承），B欄：030511左02753，C欄：040818（04年8月18日軸承壓裝），D欄：618（壓裝單位：穎川堡），施封鎖標記：618。軸承新造后使用3年零1個月，在質量保證期內。該事故車由烏魯木齊局烏魯木齊西車輛段哈密檢修車間段修后違規裝用鋼保持架軸承。

列檢作業情況：事故車輛于8月3日編掛于18118次機后14位進入鄭州鐵路局后，先后經過了商丘北、新鄉南、月山、晉城北四個列檢作業場，上述四個列檢作業場均已取消了對直通列車的技術檢查。8月5日編入25009J次機后16位，全列44輛，東田良裝卸檢修所該列車進行了技術檢查，未發現該車有異常情況。

紅外線探測情況：25009J次列車通過東田良、高平下行軸溫探測站時均未預報該車軸溫異常。兩探測站均無自檢故障信息，設備正常。原因及責任：軸承內圈組件鋼結構保持架靠近大端的窗梁根部發生斷裂，致使滾子轉動卡滯，軸承運行品質急劇惡化，卡滯滾子與車軸軸頸摩擦產生高溫導致軸頸熔化是造成熱切軸事故的直接原因。瓦房店軸承集團公司主要責任，同時追究烏魯木齊局烏魯木齊西車輛段同等主要責任。

7.鄭州鐵路局8.27脫軌險性事故

事故概況：2007年8月27日5：11分，35203次貨物列車（編組58輛）運行至鄭州鐵路局隴海線觀音堂－廟溝間下行線K790＋214M處，機后第16位車輛發生脫軌，中斷下行正線2小時49分，構成貨物列車脫軌行車險性事故。

車輛情況：事故車輛P64K 3401465（定檢：廠修04.8石廠、段修07.8廣株）裝用轉K2型轉向架，段修后運行不到一個月時間。

原因及定責：轉向架技術狀態不良是造成事故的主要原因。石家莊廠在2004年8月對該車進行K2提速改造時，錯裝上旁承。株洲車輛段懷化檢修車間2007年8月2日對該車進行段修時均未能及時發現上旁承錯裝，而是盲目加裝調整墊板，致使轉向架部分尺寸超限。石家莊廠主要責任，廣鐵集團株洲車輛段重要責任。

8.昆明局9.3熱切軸一般C類事故

事故概況：2007年9月3日8：05分，83923次貨物列車（編組42輛）運行至昆明局管內滬昆線小雞街－格以頭間K2408+200M處，機后第27位車輛運行方向左1軸（現車7位）發生熱切軸，因脫軌自動裝置發揮作用，沒有造成車輛脫軌，構成一般C類事故。

車輛情況：事故車輛C70 1501507是由株洲廠2006年7月新造，熱切軸承為成都天馬軸承公司2006年7月新造的353130B型軸承，由株洲廠2006年7月進行軸承壓裝。紅外線探測情況：事故車輛于9月2日編掛于41212次途徑龍津溝、宣威紅外線探測站時均未預報該車軸溫異常；9月3日編掛于83923次機后27位，運行至K2407+799M處發生切軸，運行27KM，距離格以頭紅外線探測站尚有3.4KM。

原因及定責：軸承制造質量不高，軸承外圈滾道疲勞剝離致使軸承失效，急劇產生高溫熔化軸頸是該起熱切軸事故的主要原因。成都天馬軸承公司主要責任。

9.鄭州鐵路局9.7制動梁脫落一般C類事故

事故概況：2007年9月7日22：17分，10454次貨物列車（編組48輛）運行至鄭州鐵路局管內隴海線黑石關站通過時，因機后38位車運行方向第三位制動梁（現車3位）發生脫落，打壞黑石關站4.6.5號道岔連桿，構成行車一般C類事故。

車輛情況：事故車輛C62A 4549480（定檢：04.12廠修、段修06.6太太、輔修：07.6.14鄭下）裝用轉8A型轉向架，制動故障關門車。脫落的3位制動梁檢修標記：梅0601 630 84，為沈陽鐵路局通遼車輛段通遼列檢作業場于2007年8月29日換裝上車。制動梁支柱標記：左PD。其他制動梁檢修標記均為：06.06太介。

原因及定責：事故的主要原因是制動梁未經檢修，且漏裝制動梁兩端軸滾套，造成在運行中制動梁端軸脫出、制動梁脫落。沈陽鐵路局通遼車輛段主要責任。

10.南昌局9.19脫軌一般B類事故

事故概況：2007年9月19日3：59分，46322次貨物列車（編組44輛）運行至南昌局管內鷹廈線華安-綿良站間K563+254處時，機后16位、17位車輛脫軌，中斷鷹廈線2小時42分，構成貨物列車脫軌一般B類事故。

車輛情況：事故車輛X6A 5202390（定檢：廠修02.8沈廠、段修07.2成貴南、臨修07.07.09洛北），裝用轉8A轉向架。原因及定責：事故的主要原因是車輛運行方向前轉向架第一軸的承載鞍磨耗嚴重，導框與承載鞍內側間距加大，轉向架上、下心盤縱向磨耗嚴重，造成該轉向架曲線抗脫軌能力下降。當列車以58Km／h運行至250m小半徑曲線時，加之該曲線脫軌前100米內有九處軌距達到下限的臨界狀態----軌距－4mm（事故當日檢查線路情況），加劇了輪軌間橫向作用力，致使運行方向第一條輪對爬軌后脫軌。南昌鐵路局主要責任，同時追究成都局貴陽南車輛段檢修同等主要責任，追究南昌局廈門工務段維修重要責任。11.太原局10.16列車分離一般D類事故

2007年10月16日，26116次貨物列車（編組63輛）運行至太原局候月線橋上-上交上行線間K77+817M處，因機次19位C62BK 4629691（定檢：廠修06.9江廠、輔修07.9.28德）1位鉤尾框斷裂造成列車分離。鉤尾框斷面存在一處延及表層的30×20mm舊痕。鉤尾框制造標記：13A－C －JG（濟南鐵路局工程機械廠）－02040268。武漢江岸車輛廠責任。

12.上海局11.6關閉折角塞門發出列車一般C類事故

事故概況：2007年11月6日9：44分，87142次貨物列車（編組50輛）由上海局蚌埠東站開出后被發現列車后部部分車輛存在抱閘現象，經在前方站停車檢查確認，機后44－45位間車輛折角塞門關閉且制動軟管未連接，構成關閉折角塞門發出列車責任一般C類事故。列檢作業情況：事故列車由阜陽車輛段蚌埠東列檢作業場夜班三班接合肥東－蚌埠東87142次，編組53輛，經車站編組把機后52～53位及機后第8位折解變開上行87142次，由白班一班三組始發作業。原因及責任：列檢作業人員嚴重違反技術作業過程，未按規定在列車尾部加裝試驗風表和使用列車制動試驗監測裝置進行列車制動性能試驗，是造成該起事故的主要原因。上海局阜陽車輛段責任。

13.太原局11.18列車分離一般D類事故

2007年11月18日，13538次貨物列車（編組50輛）運行至太原局石太線段廷～蘆家莊間K173+300M處，因機后3位C64K 4962088(定檢：廠修04.12晉機、段修06.6廣株)前端鉤尾框（現車2位）折斷造成列車分離。鉤尾框下片斷裂面存在111×19mm的舊痕。鉤舌制造標記：13 WH－0201－0168。廣鐵集團株洲車輛段責任。14.西安鐵路局12.21車輛底架分離脫落一般C類事故 事故概況：2007年12月21日12：16分，41043次貨物列車（編組34輛）運行至西安鐵路局管內寶成線楊家灣－觀音山站間K25＋867M處時，因機后33位車輛運行方向前部小底架（現車1位）與大底架脫開后，導致大底架落在鋼軌上，構成行車一般C類事故。車輛情況：事故車輛D12 5631206（定檢：廠修04.10哈哈、段修07.11.14成成東），成都東車輛段段修一個月 原因及責任：事故主要原因是一位小底架與大底架球型心盤間裝用的自制中心銷銷帽和銷桿焊接熔深不夠，強度嚴重不足，在車輛運行受力時中心銷帽與銷桿開焊分離，中心銷脫落，一位小底架與大底架脫開后被拉出，造成大底架脫落。成都局成都東車輛段責任。

15.廣鐵集團1.2車輛配件脫落一般C類事故

2008年1月2日21：13分，10817次貨物列車（編組50輛）運行至廣鐵集團管內滬昆線湘潭東－湘潭間K1125+990M處，因機后32位車輛C62A 4402543(定檢：廠修05.4太廠、段修07.4.京豐、輔修07.10.19蕪)前鉤（現車2位）鉤尾框斷裂脫落造成列車分離，構成行車一般C類事故。鉤尾框上片自后彎角處折斷，斷面存在32×14mm和29×9mm的兩處舊痕，下片自鉤扁銷安裝位置向后185mm處折斷，斷面全新痕，存在多處鑄造氣孔。鉤尾框制造標記：13－JG（濟南鐵路局工程機械廠）－0102-042。事故列北京鐵路局豐臺車輛段主要責任，濟南鐵路局工程機械廠重要責任。

16.上海局1.9脫軌器錯插一般D類事故

2008年1月9日2：59分，上海鐵路局南京東車輛段浦口列檢作業場作業時，因將交五股的脫軌器誤插在交六股上，致使調車機脫軌，構成行車一般D類事故。事故列上海鐵路局南京東車輛段全部責任。

17.蘭州局1.17列車分離一般D類事故

2008年1月17日4：48分，27058次貨物列車（編組48輛）運行至蘭州局管內蘭新線頭壩河－黃羊鎮站間K247+800M處，因機后37位車輛N17GK 5052699(定檢：廠修06.6江廠、段修07.6蘭蘭西、輔修08.1.9西西)后鉤（現車2位）車鉤鉤舌斷裂造成列車分離，構成行車一般D類事故。鉤舌自鉤舌圓銷孔處斷裂，斷面存有一處20mm×2mm的舊痕，其它為新痕。鉤舌制造標記：QC－C－0503 1813，檢修標記：0801西安東 T-08。事故列鉤舌制造單位齊齊哈爾鐵路車輛（集團）有限責任公司主要責任，西安鐵路局西安東車輛段重要責任。

18.哈爾濱局1.24調車脫軌一般D類事故

2008年1月24日6：25分，哈爾濱局齊齊哈爾車輛段三間房檢修車間在段管線內進行調車作業時，因止輪鐵鞋忘撤造成車輛脫軌1輛，構成行車一般D類事故。事故列哈爾濱鐵路局齊齊哈爾車輛段全部責任。

19.太原局2.25熱軸故障耽誤行車一般D類事故

2008年2月25日5：54分，77105次貨物列車（編組208輛）運行至太原局管內大秦線撫寧北下行紅外線探測站通過時，紅外線預報機后201位C80BF 4380919（定檢：07.12.27眉廠新造）運行方向右3軸（現車3位）激熱，溫升109度，環溫－3度，攔停于撫寧北－后營站間，經檢查發現軸承前蓋脫落，外圈開裂，前排滾子散落，卸車后限速監控運行至后營站換輪處理，構成行車一般D類事故。熱軸軸承標志板：A欄：0712△SKF；B欄：071217左83867；C欄：071215；D欄：155。經分析，軸承制造質量不高是導致此次事故的主要原因。事故列北京南口斯凱孚鐵路軸承有限公司責任。

20.哈爾濱局2.2列車分離一般D類事故

2008年2月2日3：24分，11306次貨物列車（編組68輛）運行至哈爾濱局管內京哈線王崗-五家站間K1232＋214M處，因機后52位車輛C64K 4824897(定檢：廠修04.8石廠、段修07.7沈白)前鉤（現車2位）鉤舌斷裂造成列車分離，構成行車一般D類事故。鉤舌斷面全新痕，存在夾渣、氣孔等制造缺陷。鉤舌制造標記：9407 08538 QZ（重慶鑄鋼廠）。事故列鉤舌制造單位重慶鑄鋼廠責任。

21.蘭州局2.5列車分離一般D類事故

2008年2月5日9：07分，26023次貨物列車（編組56輛）運行至蘭州局管內蘭新線金昌－玉石站間K346＋431M處，因機后45位C64H 4203134（定檢：廠修03.10株廠、段修06.11鄭洛）后鉤（現車2位）鉤舌拉斷造成列車分離，構成行車一般D類事故。鉤舌斷面全新痕，存在一處18mm×7mm的夾渣制造缺陷。鉤舌制造標記：QC（齊車公司）C 9608－379。事故列鉤舌制造單位齊車公司責任。

22.青藏公司2.27制動故障耽誤行車一般D類事故

2008年2月27日，83180次貨物列車（編組41輛）運行至青藏公司管內西格線連續發生緊急制動停車，耽誤該列車5小時34分，構成行車一般D類事故。經調查，發生緊急制動停車的主要原因是機后41位C64K 4935060（定檢：廠修03.6連廠、段修07.12廣株）120型分配閥緊急閥存在故障。事故列廣鐵集團株洲車輛段段修責任。23.青藏公司3.4調車脫軌一般D類事故

2008年3月4日11：40分，青藏公司西寧車輛段在段管線內進行調車作業時，因止輪鐵鞋忘撤造成車輛脫軌1輛，構成行車一般D類事故。事故列青藏公司西寧車輛段責任。24.烏魯木齊局4.3車輛配件脫落一般C類事故

2008年4月3日22：43分，26062次貨物列車（編組52輛）運行至烏魯木齊局管內蘭新線柳樹泉車站通過時，因機次27位車N17AK 5065779（定檢：廠修06.11太廠、段修07.11.20上阜陽）手閘脫落打壞信號設備，構成行車一般C類事故。事故列上海局阜陽車輛段主要責任，烏魯木齊局烏魯木齊西車輛段重要責任。

（二）典型輛故及行車設備故障：

1.2007年1月8日鄭州鐵路局：10792次貨物列車（編組58輛）運行至隴海線黑石關-鞏義間K640+044M處發生列車分離。分離原因：機次26位車C62AK 4518219（定檢：廠修05.8沈廠、輔修06.7.22圖）后鉤（現車1位）鉤舌斷裂，斷面全新痕，存在30×3mm和7×5mm的夾渣兩處。鉤舌鑄造標記：QC 89.6 384。鉤舌檢修標記：圖0607。齊齊哈爾鐵路車輛（集團）有限責任公司責任。

2.2007年1月13日太原局：26103次貨物列車（編組58輛）運行至侯月下行線上交-橋上間K79+208M處發生列車分離。分離原因：機次54位車C62AK 4537326（定檢：廠修02.7二七廠、段修07.1.10武漢）1位13號上作用式車鉤鉤尾銷鉤尾銷磨耗嚴重，未按規定修復，導致鉤尾銷與鉤尾框間基本結構發生改變，在運行過程中給鉤尾銷螺栓附加了一個垂向沖擊載荷，與鉤尾銷螺栓存在的表層缺陷相耦合，造成鉤尾銷螺栓發生脆斷，鉤尾銷脫落，車鉤從鉤尾框中被拉出。武漢武鐵車輛有限公司立中配件廠責任。

3.2007年1月23日鄭州鐵路局：10185次貨物列車（編組53輛）運行至隴海線杏花營-邵崗集間K519+238M處發生列車分離。分離原因：機次47位車C62AK 4509523（定檢：廠修03.6貴廠、段修06.6上南京、輔修07.1.8蕪）2位車鉤鉤尾銷螺栓折斷，鉤尾銷脫落，車鉤從鉤尾框中被拉出。蕪湖福達公司責任。4.2007年3月1日武漢局：26015次貨物列車(編組47輛)運行至京九線浠水站時外勤反映機次21位車C62BK 4666756（定檢：廠修03.3沈廠、段修06.4廣株、輔修06.10.10洛北）制動抱閘，攔停處理后開車，通過橫車站外勤再次反映該車制動抱閘后甩車。制動抱閘原因：120閥內部發生故障。鄭州鐵路局鄭州北車輛段責任。

5.2007年3月23日成都局：10703次貨物列車（編組48輛）運行至湘黔線寶老山紅外線探測站通過時，紅外線預報機次33位P64GK 3464081（定檢：廠修03.1齊廠、段修06.1.21成成東）運行方向左側4位軸（現車2位）激熱，溫升147度，環溫19度，呼叫司機停車于寶老山-加勞站間下行線K1785+515M處，檢查確認后限速退回寶老山甩車換輪處理。熱軸軸承標志板：A欄：0304Δ1廠；B欄：030409 909；C欄：030410；D欄：909。經外觀檢查：軸承外圈發紅、變色，頂軸轉動卡滯，輪對各部技術狀態良好。退卸后發現軸承內外保持架斷裂，滾子橫列。瓦房店軸承股份有限公司責任。

6.2007年4月18日太原局：26118次貨物列車（編組60輛）運行至侯月線翼城東－橋上間發生列車分離。分離原因：機次8位C64K 4809398（定檢：廠修01.7沈廠、段修06.2蘭州西）1位鉤尾框折斷，斷面全新痕，存在35×20mm夾渣一處。鉤尾框鑄造標記：XC 13 89－01－0981。西安車輛廠責任。

7.2007年5月4日上海局：10673次貨物列車（編組49輛）運行至京九線三塔站進站時，機次38位P63K 3301571（定檢：廠修06.7.27石廠）主管中部連結箍處發生斷裂，斷裂面存有三分之一舊痕，連結箍上存在處理痕跡，且主管在該處纏有麻繩。石家莊車輛廠責任。在調查中發現，濟南西車輛段聊城列檢不按規定使用列車制動試驗監測裝置。

8.2007年6月2日太原局：77009次貨物列車（編組209輛）運行至大秦線茶塢紅外線探測站通過時，紅外線預報機后149位C80 4372497（定檢：廠修05.3二七廠）運行方向右2軸（現車3位）激熱，溫升96度，環溫20度，甩車茶塢站換輪處理。熱軸軸承標志板：A欄：0503ΔSKF；B欄：050317 102；C欄：050317；D欄：102。經外觀檢查：輪對各部技術狀態良好，軸承外觀無異常。退卸后發現軸承外圈內滾道存在210×57MM剝離，后排滾子表面存在嚴重剝離。北京南口斯凱孚鐵路軸承有限公司責任。

9.2007年6月24日烏魯木齊局：28202次貨物列車（編組40輛）運行至南疆線二八臺站因列車主管漏風停車，司機檢查后反映機后20位K18 0965308（定檢：廠修07.4.27烏西）制動主管連接箍制動主管連接箍內凸緣斷裂，全新痕。烏魯木齊局烏魯木齊西車輛段責任。10.2007年7月17日呼和浩特局：82362次貨物列車（編組54輛）運行至京包線土貴烏拉站上行紅外線探測站通過時，紅外線預報機后43位C62BK 4666618（定檢：廠修03.1石廠、段修07.7京莊南）運行方向左2軸（現車4位）激熱，溫升68度，環溫32度，繼續運行至索家村站換輪處理。熱軸軸承標志板：A欄：0601ΔFAG；B欄：060105 912；C欄：060111；D欄：912。經外觀檢查：輪對各部技術狀態良好，軸承外觀無異常。退卸后軸承滾子劃傷、點蝕、變色。富安捷鐵路軸承（寧夏）有限公司責任。

11.2007年8月19日太原局：77013次貨物列車（編組212輛）運行至大秦線平谷紅外線探測站通過時，紅外線預報機后67位C80H 4390265（定檢：廠修05.2株廠、段修06.10湖東）運行方向右1軸（現車2位）激熱，溫升76度，環溫31度，繼續運行至薊縣站換輪處理。熱軸軸承標志板：A欄：0502ΔSKF；B欄：050220 左18601；C欄：050221；D欄：108。經外觀檢查：輪對各部技術狀態良好，軸承外觀無異常。軸承退卸后發現軸承前后排外圈內滾道剝離、滾子剝離，油脂變質。北京南口斯凱孚軸承有限公司責任。12.2007年8月29日武漢局：24096次貨物列車（編組65輛），運行至京廣線長臺關－明港站間K969+300M處，司機反映機后53位NX17K 5275974（定檢：廠修07.7太廠）與機后54位N17AK 5073291（定檢：廠修05.11石廠、段修06.11武漢、輔修07.5.16西昌）車輛分離。分離原因：機后53位2位13號下作用車鉤防跳間隙超限。成都局成都東車輛段責任。13.2007年11月2日沈陽鐵路局：11322次貨物列車（編組64輛）運行至京哈線達家溝－德惠站間K1085+194M處，因機后49位車輛G60 0125930（定檢：廠修05.3哈哈、段修07.2哈爾、輔修07.8.3間）主管破損停車，請求救援。該車主管與支管活結自根部折斷，斷面存在40％舊痕，無異物擊打痕跡。哈爾濱局齊齊哈爾車輛段責任。

14.2008年3月10日14：38分，80903次貨物列車（編組40輛）運行至濟南局管內隴海線楊屯下行紅外線探測站通過時，紅外線預報機后9位X2H 5420060（定檢：廠修04.4二七廠、段修06.7京豐）運行方向左1軸（現車7位）激熱，溫升94.5度，環溫21.7度和31位X2H 5420050（定檢：廠修04.4二七廠、段修06.7京豐）運行方向左1軸（現車2位）激熱，溫升117.7度，環溫21.7度，通知司機立即停車。經楊屯列檢檢查無事放行。經對紅外線探測數據、波形進行分析，確認為陽光干擾。列濟南局車輛安全監測中心責任。

15.2008年3月11日10：33分，10035次貨物列車（編組63輛）運行至濟南局管內京滬線平原下行紅外線探測站通過時，紅外線預報機后37位X6BK 5253593（定檢：廠修03.6石廠、段修08.2上阜陽）運行方向右1軸（現車8位）激熱，溫升89.1度，環溫18度，通知司機立即停車。經濟南西列檢檢查無事放行。經對紅外線探測數據、波形進行分析，確認為陽光干擾。列濟南局車輛安全監測中心責任。

第三篇：典型事故案例學習感受

典型事故案例學習感受

習慣習慣性違章由來已久，根深蒂固。所謂習慣性違章，顧各思義，就是固守舊有不良的作業傳統與工作習慣。表現為違章操作、違章指揮。如無票作業，無監護作業，不執行規定的安全技術措施等。這些違反安全的行為，由師傳徒，由甲及乙，僥幸變“經驗”，習慣成自然，以其特有的隱蔽性往往不被人們所認識。然而血的教訓一再表明：習慣性違章是事故的溫床和禍根，事故往往是習慣性違章的結果。

通過對《典型事故案例匯編》學習，讓我們認識到事故的發生大部分都是習慣性違章而造成的?？墒怯械娜颂岢隽晳T性違章不一定能造成事故，在這里我更正指出由于習慣性違章不一定每次都造成事故，所造成的事故也不一定造成重傷、死亡，因而，這種帶有守舊傳統和僥幸心理的違章行為有時會給違章者帶來臨時效益，如省時省力，所以，習慣性違章還很有市場。但《典型事故案例匯編》中所發生的傷亡事故表明，95%左右的傷亡事故是由于習慣性違章造成，無監護作業，急于求成現象尤為突出。因為習慣性違章行為中有些未造成傷害，使員工淡化了遵章守規的自覺性，甚至把安全規程、標準化作業、操作票、操作規程視為包袱，有意無意地習慣性違章。

鑒于習慣性違章的嚴重危害性，針對習慣性違章的特點，為確保安全生產，我覺得應采取以下施來杜絕習慣性違章行為，防止事故發生。

首先以教育為前提，幫助職工認清習慣性違章的危害，提高遵章

守規的自覺性。首先，要加強正面的常規安全思想教育，如每周的安全日活動，每年的“安全月”活動教育，通過各種行之有效的宣傳形式，如開展安全演講，安全知識競賽等等，使職工增強遵章守規的自覺性。此外，通過學習兄弟單位的“事故通報”等，利用血和淚的教訓以及日常工作中違章者現身說法等形式，進行生動感人的安全思想教育，使職工認清習慣性違章的危害，增強職工的安全意識和自我防護能力。

其次習慣性違章，不但與人的心理狀態有關，而且與人的安全素質有關。許多違章行為，違章者存在一知半解猶豫不決狀態，無法判定出行為的錯誤之處，因此提高工作人員的安全素質和工作技能不容忽視。首先要做到思想穩定，安全意識強，在安全工作方方面面能夠做到“循規蹈矩”。其次要控制好個人行為，具有認真負責的工作精神，謹慎細致的工作作風，嚴格遵守規章制度的態度。還要有意識地開展技術技能培訓，提高操作技能，熟悉《崗位安全規規》、《標準化作業》、《操作規程》等有關規定，以便能夠在實際工作中規范地進行各種操作。加強培養事故處理的應變能力。制氧事故的發生往往是突發的，而且伴有許多不正常的工作狀態，如果沒有良好的應變能力，就可能在處理事故時發生誤判斷、誤操作、圖快、違章操作而造成事故擴大。

最后根據以上情況我們目前開展的安全大檢查應繼續下去，這樣更能排除各類安全隱患，把所有不安全因素消滅在萌芽狀態。人員方面我們應該嚴格執行設備啟停操作票、安全作業標準化、安全規程、操作規程等各項規章制度?！鞍踩隆被顒右獜膶嵦?、要處、細處抓起，我們還應多學習安全知識，掌握安全技能，從而提高全員安全意識。提高職工安全意識，進一步推進作業標準化、意識安全化、思想責任化，讓“關愛生命，關注安全”這一主題使大家從自我做起，真正做到“我要安全”。

2011.6.10

第四篇：典型事故案例學習心得體會

典型事故案例學習心得體會

瓦斯治理中心——莫基慶

在為期一個月的開展典型事故案例警示教育活動理，觀看了很多典型的煤礦事故案例，例如響水煤礦的“11·24 ”事故、金佳礦的“1·18”事故、馬場煤礦的“3·12”事故、玉舍煤礦“5·25”事故、松林煤礦“11·27”事故等警示教育片后，片中的場面使我受到極大的震撼，安全事故通過聲像播放方式，再現事故現場，使我有身臨其境之感。通過觀看后讓我感到煤礦安全生產才是最大的效益，這些事故的發生，給國家和人民的生命財產帶來了巨大的損失，也給公司的安全生產造成極大的負面影響。同時也暴露出安全思想松懈、管理混亂等一系列問題。痛定思痛，我們應該深刻汲取這些事故的教訓，舉一反三的抓好煤礦安全生產，努力把金佳礦打造成一個本質安全型、和諧穩定型、強勢競爭型、科學發展型的現代化企業。

一、事故對人身、對家庭的傷害

什么是安全，對于煤礦來說，就是不出事故，就是人身不受到傷害。而一旦發生了工傷事故，即使是手上破個口子，也會讓人承受一定的痛苦。出了重傷，有的失去了工作能力，有的長期臥床失去了生活自理能力，給自己和家庭增添無盡傷痛。特別是工亡事故，有的工亡職工，正是處在上有老、下有小的人生階段，家庭的每個人都是他的至親至愛，他的逝去，使子女失去了父愛，使年邁的父母失去依靠，使朝夕相處的妻子失去了伴侶。這種傷害是無法用語言來描述的，也是無法用金錢來衡量的。

二、安全才是企業最大的效益

煤炭生產是高危行業，煤礦企業的安全狀況，關系到企業的社會形象，特別是在強調科學發展、安全發展、和諧發展的今天，煤礦的安全狀況，更能體現出企業的管理水平和文明程度，實現安全生產現在已經成為煤礦企業發展的無形資源，會給企業帶來意想不到的社會效益。而一旦安全上出了問題，特別是造成人員傷亡的重大事故，就會在社會上產生惡劣的影響，這種影響是很難在短期內能夠消除的。就金佳礦“1·18”事故來說，不僅經濟上受到損失，職工心中留下了永遠無法抹滅的痛，而且給企業在政治上同樣帶來了影響。

三、扎扎實實地把安全工作做好

我們應該深刻接受事故教訓，扎扎實實地把安全工作做好，促進我礦各項工作的開展，以此來消除事故的消積影響，彌補所受到的各方面的損失。首先，我們要從思想上高度重視安全工作。牢固樹立“安全第一”的思想，始終把安全工作放在各項工作的首位。作為一名管理人員，更應當樹立起“安全為了自己”的主動安全觀，從個人的幸福、家庭幸福這個角度，主動地想著安全，從小處著眼，從小事抓起，把安全工作做細做實。其次，要堅決杜絕違章行為。事故的發生，絕大多數都是人為造成的，說到底就是違章造成的。違章是安全的大敵，是事故的源泉，只要我們什么時候、什么地點都遵章作業，規范操作，事故就會遠離我們。然后，要學習掌握好安全知識和安全技能。光有安全意識還是不夠的，要做到自我保安，我們還要有必要的安全知識和安全技能。這就需要我們主動地去學習安全知識，在實踐中多掌握安全技能，并把這些知識和技能運用到實際工作中，才能真正做到“三不傷害”。最后，要把安全工作落實在現場、落實在行動中。安全有規程，操作有標準。要將《煤礦安全規程》、質量標準化標準、現場安全措施、《崗位行為規范》等各項規章制度和措施，落實到本職崗位中、落實在現場。切忌講起來重要，干起來次要，忙起來不要。工作再忙，任務再緊，都要對照標準，遵章作業。今天我們觀看煤礦警示教育片后，很多的工友可能會寫煤礦是多么的可怕、多么的危險。其實我的感觸也蠻深的，一起起的事故對我也是一種思想上的強烈震撼。

四、抓好各項工作，杜絕煤礦安全事故

第一、思想決定行動。抓好煤礦安全生產，首先要始終擺正搞質量標準化與安全之間的關系、與生產之間的關系、與經濟效益之間的關系，牢固樹立“質量為本、安全為天”和“持之以恒抓質量、扎實有序做工作”的思想觀念，牢固樹立起“抓質量就等于抓安全、就等于增效益”的觀念，牢固樹立“沒有質量標準化建設就沒有安全生產的良性循環”的思想觀念，在全礦上下形成共識，凝聚合力。要制定科學的管理機制、考核機制、事故問責機制和激勵機制等一系列制度。第二、制度落實是關鍵。思想提升了，制度完善了，我們就要不折不扣去執行，去落實，去管理。層層落實開展安全質量標準化工作的責任，做到事事有人管、件件有著落。只有實施強有力的管理，才能保證安全質量標準化工作扎實穩步地向前推進。才能保證礦井的安全生產。第三、殺不住“三違”的風，就邁不開安全的路。從發生的這幾起事故來

看，每一起幾乎都是由于違章指揮和違章作業造成的。要想徹底消除“三違”，就要廣泛動員組織各方面的力量，努力形成黨政領導一條線，工團組織一條線、縱向管理一條線、女工家屬一條線，在全礦形成對“三違”現象施以重壓的態勢。各隊，班組要充分利用班前會、口頭問答、知識測試、獻身說法、案例分析、“三違”亮相等形式，認識“三違”危害，普及煤礦三大規程安全知識。對有“三違”思想的人員下重藥，提高人員的知識水平和技能素質。安檢部門要在加強集中教育培訓的基礎上，通過制度來約束和規范員工的操作行為，對于違章違紀，不論責任者處于什么目的，無論是否造成后果，一律按規定進行處理。這一點主要是我們管理干部要徹底轉變觀念，決不能當好人，作到寧聽罵聲，不聽哭聲，使干部員工對制度、規定形成敬畏感。對于各項制度，要求，必須有相應的追查落實機制，按照逐級負責制、崗位責任制的要求，一追到底，徹底追查不落實的人事。第四、細節決定成敗。礦井的采煤、掘進、機電、運輸、“一通三防”等生產環節和相關崗位的安全質量工作，是煤礦的生命線。因此，在礦井建設中，我們不僅需要先進的技術裝備，更需要將精細化管理落實到安全生產、質量標準化建設的全過程。通過實施精細化管理，使安全生產符合國家法律、法規、規章、規程等規定，并達到和保持一定的標準，使煤礦始終處于安全生產的良好狀態，保證生產安全質量標準相關的各項制度得到正常、規范、優化的運行，全過程監控一切影響生產安全質量各環節、細節因素，最大限度地用科學的制度、規范、標準等，持續消除不安全和降損質量的隱患性問題。

通過形式多樣的形勢教育和文體活動，廣泛宣傳安全文化理念和企業發展前景，進一步改善員工的精神狀態、思想觀念，增強了廣大員工的自豪感、責任感和使命感。用實際行動自覺投身到抓安全、抓質量的隊伍里來，為金佳礦的建設和發展貢獻力量。

第五篇：典型事故案例

典型安全事故案例

二〇〇八年五月

前 言

為進一步提高全員安全生產意識，防止安全事故重復發生，促進安全穩定生產，公司匯編了這集《典型安全事故案例》。

所搜集的事故案例都是近幾年來發生在我公司、檢維修中心和儀化公司的典型事故，認真分析這些事故發生的原因，我們不難發現事故的發生有以下特點：一是安全責任制不落實，防范措施不到位，重復事故多發。二是直接作業環節管理不到位，現場管理粗放，違章作業、違章指揮、違反勞動紀律等造成的事故占很大比例。三是安全教育和技能培訓不到位，職工安全意識淡薄，自我保護與防范能力不強。四是“三基”工作不扎實，現場安全監督檢查不到位，存在“低標準、老毛病、壞習慣”的現象。五是作業危害識別和風險評價不到位，安全管理存在薄弱環節和漏洞。六是現場設備設施存在安全隱患，本質安全存在缺陷。事故發生的偶然性后面其實存在著必然性。

公司編制《典型安全事故案例》是為大家提供一些借鑒，能通過對事故案例的學習，汲取教訓，提高廣大干部職工的安全生產意識；通過事故案例對照，查找到本單位、本崗位以及在我們身邊存在的安全隱患，并努力消除這些隱患，從而為公司的安全穩定生產奠定堅實的基礎。

典型安全事故案例

公司、檢維修中心部分

一、物體打擊

2005年11月15日8:35，檢維修中心二工區鉗工顧某在短纖生產中心15K蒸汽加熱箱前進行檢修作業，被頭頂上方垂直下落的一根鋁質空調風管(約2米長，直徑30公分，重約8.5公斤)砸傷，造成左下瞼皮膚40MM裂傷，門牙斷裂，右拇指軟組織挫裂。事故原因：

1、短纖中心15K空調風管由于已運行20多年，風管咬口松動，風管突然墜落，現場存在安全隱患是事故發生的直接原因。

2、作業人員安全意識不強，危害分析和風險評價不深入。

二、機械傷害

2006年2月15日16時，檢維修中心一工區二裝臵保全二班檢修人員申某某、任某某、經某某、聞某四人完成聚酯二裝臵包裝樓XV2014六通閥檢修后，檢修班長申某某電話通知控制室，要求工藝操作人員將閥盤旋轉一圈后停止不動，以觀察檢修效果。工藝操作人員王某某接電話后即啟動閥門試車，先試了四號閥位，再試三號閥位，申某某在現場觀察見閥盤已旋轉一圈，認為已試車結束(實際上此時僅試完四號閥位)，即電話通知控制室工藝操作人員停止動作，聞某同時進入閥箱檢查操作。但工藝操作人員在接電話前已發出試三號閥位的指令，閥盤無法停止，導致聞某在閥箱內頭部被閥體旋轉管件擠壓造成上下頜骨折、面部軟組織挫裂傷。事故原因：

1、檢修后試XV2014六通閥過程中，在未確認閥是否真正停止的情況下，檢修人員就進入閥箱檢查操作是事故發生的直接原因。

2、聚酯生產中心操作人員在閥門試車過程中組織不到位；在試閥過程中，檢修人員與工藝操作人員之間的信息溝通、確認不夠是事故發生的間接原因。

2006年12月11日8：30分，檢維修中心二工區萬某在短纖生產中心后一裝臵7K DF2牽伸機油泵處巡檢時，發現7K DF2油泵漏油，為了觀察清楚漏油部位，在清理漏油部位積油及雜物（一堆廢絲）時，僵硬的廢絲卷入高速旋轉的傳動軸中擊中萬某右手背。致使其右腕背割傷、右橈神經背支斷裂。檢修前沒有按照要求對作業過程中存在的危害進行分析并落實防范措施是導致事故發生的主要原因。

2007年7月1日化纖分公司張某在調整21K切斷裝臵張力壓輥間隙時,張力壓輥的氣缸連接螺栓突然斷裂，張力壓輥壓到其右手,造成右手拇指開放性骨折，皮膚軟組織撕裂傷。張力壓輥氣缸連接螺栓斷裂，張某在檢查張力壓輥時將手放臵于存在事故隱患的張力壓輥下方是事故發生的主要原因。

2007年3月16日檢維修公司二工區孔某在1K二牽伸用19MM內六角扳手轉動 DF23#輥時，內六角扳手未將螺絲套牢,導致19MM內六角扳手從螺絲上滑出，抓著內六角扳手的右手撞在了加熱箱上，造成右手大拇指不全骨折。內六角扳手未將螺絲套牢,操作不小心導致扳手從螺絲上滑出是事故發生的主要原因。

2007年7月2日熱動分公司陳某等人準備去S1庫檢修行車時,開啟電動三輪車與鐵制立柱相撞,陳某左腿被夾在三輪車與立柱之間,致使左腿右側脛腓骨上段粉碎性骨折。陳某非公司電動三輪車準駕人員，違章駕駛車輛,且沒有正確騎坐電動三輪車是事故發生的主要原因。

2007年10月25日聚酯分公司申某等人用液壓車將解體的熱媒泵（213P34）拖放至六單元吊裝口,將泵從液壓車上移至地面時，熱媒泵滑落，右手食指被熱媒泵與液壓車擠壓，造成右手食指１０mm的掌心處皮膚缺損,食指挫裂。熱媒泵裝卸、搬運過程中，沒有按要求使用葫蘆、撬棍等工器具是事故發生的主要原因。

三、灼 燙

2007年3月28日檢維修公司六工區黃某在PTA2#B1架二層管架執行敷設6吋鋼管,用撬杠撬動調整管道時，碰擊到管道南側上方一個工藝管線上的排放球閥,導致排放球閥打開，酸液從排放球閥斜向噴出,噴濺到黃某臉部,致使右眼灼傷。未能對作業現場的危害進行充分的識別，撬杠碰擊管線上的排放球閥,導致排放球閥打開是事故發生的主要原因。

四、高處墜落

2007年3月6日檢維修公司六工區韓某去PXSL34儀表巡檢途經PTA1#空壓機二樓時，腳踏在一塊未固定牢隔柵板上，人與隔柵板從二層墜落地面，致使其部分軟組織拉傷。隔柵板未固定牢是事故發生的主要原因。

五、摔傷事故

2005年11月9日16:50，檢維修中心一工區職工趙某某到短纖生產中心1K往復作業時，在下橫動機地坑時摔倒，造成左腎挫傷。事故原因：

1、趙某某安全意識薄弱，思想麻痹、自我保護意識差，到工作現場未按規定穿勞保鞋，是事故發生的直接原因。

2、趙某某眼睛近視，到工作現場時未戴眼鏡是事故發生的間接原因。

2007年12月2日聚酯分公司李某騎自行車到聚酯包裝控制室巡檢，由于雨天路滑，在聚酯包裝東門上坡處摔倒，左手手腕著地，致使左手左橈骨莖突。雨天路滑、當事人違章騎自行車進入生產裝臵是事故發生的主要原因。

儀化公司部分

一、物體打擊

2005年12月20日23:50，儀化物流中心成品三工區短纖工段叉車班職工李某某駕駛CPD15型夾包機行至下坡處時，因地面不平，車輛振動，致使夾包器下落，撞到排水溝護崖，夾包機急停，由于慣性，李某某身體前沖，撞到駕駛室頂篷的支架上，造成鼻骨骨折，鼻部皮膚挫裂傷，頜面部軟組織挫傷。事故原因：

1、李某某在使用夾包車之前，未對車輛進行認真檢查，夾包車門架后傾不到位，使得夾包器離地高度不足，在下坡過程中撞擊到坡底排水溝蓋板護牙，是事故發生的直接原因。

2、李某某在轉彎下坡時車輛未減速行駛，車輛失控，違章操作是事故發生的間接原因。

2006年2月27日9:30，儀化短纖生產中心開發裝臵前紡工段組件班職工潘某某用電動葫蘆從三甘醇槽內吊出熔體過濾器進行沖洗，由馬某用手穩住過濾器。在吊裝的過程中，斜倚在清洗水槽上的熔體過濾器瞬間滑落，將馬某的右手無名指壓在清洗水槽的右側上端，造成骨折。事故原因：

1、清洗過濾器未放平，且斜吊過濾器，過濾器突然滑落是事故發生的直接原因。

2、作業人員馬某、潘某某在作業前未能進行危害分析，識別斜吊過濾器存在的危害，未采取有效防范措施，錯誤的用手穩住吊裝物，且吊裝時未明確起吊信號，配合不當，是事故發生的間接原因。

2006年6月20日15：45，儀化宇輝公司DTY一裝臵員工王某在交接班期間，被一輛運動的滿載DTY產品的工作小車壓傷左腳，造成左腳小趾第二趾節斷裂性骨折。事故原因：

1、交班職工安全意識薄弱，忙于下班，未觀察周圍情況，推車時速度較快，是事故發生的直接原因。

2、當事人王某自我防護意識不強，沒有主動閉讓小車，是事故發生的間接原因。

2006年7月28日7：50，儀化博納公司生產部擠壓線員工孫某某從4#擠壓線穿過叉車通道準備下班時，被一輛行駛著的叉車從后撞到，造成頭面部、腰部、四肢多處挫傷。事故原因：

1、叉車司機違章操作，在行駛時，沒有及時觀察周圍的情況，且行駛速度較快，是事故發生的直接原因。

2、現場存在死角。孫修成從4#擠壓線向叉車通道走過去時，正好有兩根水泥柱，擋住其視線無法觀察到叉車，是事故發生的間接原因。

二、機械傷害

2006年2月23日，儀化短纖生產中心以項目檢修委托通知書委托儀征星源建筑安裝有限公司進行“前二計量泵保溫定期作業”(該委托實際工作是進行計量泵泄漏熔體清理)，星源公司將該項目轉包給儀征星海設備檢修安裝工程部進行。2月27日上午，星海工程部安排王某某、陳某某、陳某某等三人進行計量泵軸封處泄漏熔體的清理工作。在清理22K35#位時，王某某站在北側的鋼平臺上配合，陳某某站在南側的鋼平臺上接清出的熔體，死者陳某某面向西站在35#、34#位之間偏南側，清理外漏熔體。9時55分，死者陳某某伸手接工具時，身體動作幅度較大，加之衣服下擺比較寬松，衣服右側下擺被相鄰正在運轉的34#位計量泵聯軸節安全插銷鉤掛纏繞，身體被拖帶卷入計量泵傳動軸和相鄰熔體管線之間(間隙約20厘米)，因擠壓傷勢過重，到達醫院時已死亡。事故原因：

1、死者陳某某本人安全意識薄弱，對運轉的計量泵聯軸節危害認為不足，進行清理工作時站立位臵不當，工作時穿戴的衣服不符合要求，是事故發生的直接原因。

2、星源公司安全教育不落實，作業危害識別不到位，作業安全防范措施不到位；短纖生產中心對計量泵軸封處泄漏熔體清理工作的危害識別不到位，現場防范措施不到位，是事故發生的間接原因。

2006年11月3日11時45分，儀化熱電生產中心鍋爐裝臵#2鍋爐正常點火，于15時25分并爐。17時25分，鍋爐裝臵電除塵值班員陸某某檢查發現#2爐#6灰斗下灰不暢，并找來工具對落灰桶進行了敲打，判斷#6灰斗有內部“搭橋”現象，電話匯報班長顧某某。17時40分，顧某某到達#6灰斗排灰閥處，會同陸某某處理灰斗搭橋問題。陸某某打開#6排灰閥上部檢查孔蓋，顧某某在檢查堵灰情況時，發現檢查孔口處有一根鐵絲，即用手去清理鐵絲，突然，鐵絲被旋動的排灰閥帶動下降，順勢將顧某某左手帶入排灰閥內，顧某左手被排灰閥葉輪擠傷，造成左手食指、中指、無名指、小指3節缺損的重傷事故。事故原因：

1、當事人顧某某安全意識淡薄、自我保護意識不強，在檢查堵灰發現檢查孔口處有鐵絲時，違反《電業安全操作規程》在未停止排灰閥運行的情況下，用手去清理鐵絲，是事故發生的直接原因。

2、檢修管理存在死角。電除塵檢修后，未對設施進行徹底的清理，致使鐵絲遺留在灰斗中，現場存在隱患是事故發生的間接原因。

3、運行管理松懈，現場管理人員沒有對作業過程中違規情況進行檢查、監督和制止，現場管理存在“低、老、壞”是事故發生的重要管理原因。

4、安全生產管理不到位，安全監督管理不嚴格。對于處理堵灰搭橋作業，中心沒有開展相應的危險識別和風險評價，以及現場危險部位缺乏相應的安全警示標識。同時對習慣性違章沒有引起足夠的重視，安全監督檢查、考核不嚴格，也是事故發生的重要原因之一。

2007年2月8日上午10:00左右，儀化長絲生產中心長絲二裝臵紡絲卷繞工童某在67線25號位將卷繞頭蓋板推起進行清理廢油污絲作業，在清理過程中，卷繞頭蓋板突然回落將童某左手壓傷，造成其左中指末節完全離斷。事故原因：

1、當事人童輝安全意識薄弱，自我保護意識不強。童某在清理卷繞機廢絲時，沒有對卷繞頭蓋板支撐桿的鎖緊插片是否到位就進行確認，直接清理廢絲，卷繞頭蓋板支撐不穩突然脫落是事故發生的直接原因。

2、安全教育培訓不到位。童輝到卷繞崗位時間不長，操作經驗少，裝臵針對性的安全操作技能培訓不全面，童某對卷繞頭構造及相關操作知識要求了解不全面，是事故發生的間接原因。

3、安全操作規程不完善。在《長絲卷繞崗位作業指導書》中無清理卷繞頭廢絲作業內容，且在相關HSE方面要求中也未提及廢絲作業的注意事項，安全操作規程不完善是事故發生的重要管理原因。

4、安全管理存在薄弱環節，現場安全管理人員對作業過程中存在問題的檢查、監督力度不夠，是事故發生的原因之一。

三、灼 燙

2005年9月8日10:30，儀化工程塑料廠聚合裝臵清洗酯化反應器至預縮聚反應器之間熔體管線上方的1,4-丁二醇沖洗管線，操作人員發現第二道閥門堵塞，便將該管線第二道截止閥閥芯拆下疏通。聚合裝臵保全工劉某某未對管道內有無物料進行確認，也未采取防護措施，就直接用螺絲刀捅開閥門口堵塞的酯化物，管道內殘存的高溫酯化物和1,4-丁二醇蒸汽從閥座處瞬間噴出，造成劉某某面部、頸部、胸部、右上肢等多處燙傷。事故原因：

1、工藝處理不徹底，操作人員在處理沖洗管線第二道截止閥堵塞作業過程中，關閉了酯化反應器出料閥，少量殘留液體1,4-丁二醇在熔體管線中被夾套熱媒加熱為1,4-丁二醇蒸汽，作業時卻未采取有效泄壓安全措施，是事故發生的直接原因。

2、職工劉某某安全意識淡薄，違反安全操作規程，未做到先確認安全無誤后再進行作業，是事故發生的間接原因。

3、操作人員在處理管線閥門堵塞的過程中，未采取必要的安全措施，未按規定配戴防護面罩、石棉手套等勞動保護用品，是事故發生的重要原因。

2005年9月15日12:30，儀化大康公司氫溴酸生產裝臵1#反應釜R01出前餾，氫溴酸操作崗位丙班職工李某某發現反應釜冷凝器下端出料橫管中間的放空閥冒氣嚴重，進而發現冷凝器水量不夠，即打開冷卻水進水閥直接給玻璃冷凝器加冷水，造成2只玻璃冷凝器外殼突然爆裂，將李某某臉部劃傷。

1、操作工李某某安全意識淡薄，違反化工裝臵安全操作規程：“當發現玻璃冷凝器放空閥冒氣嚴重時，應將反應釜切出，待玻璃冷凝器溫度自然冷卻后，再加水”規定，打開冷卻水進水閥直接給玻璃冷凝器加冷水，大量的冷卻水進入冷凝器上部，殼層內的水迅速汽化，瞬間產生較高壓力，導致玻璃冷凝器受壓爆裂，是事故發生的直接原因。

2、安全生產管理不嚴格，生產準備和檢查不夠，R01冷凝器水量供應不足，是事故發生的間接原因。

3、化工裝臵安全生產責任制未能真正落實到位，現場安全管理不夠，當班職工未能正確佩戴勞動保護用品，對公司有關部門及上級檢查中多次查出的職工不按規定正確佩戴勞動防護用品的老毛病臵若罔聞、熟視無睹，未能根本徹底整改，是事故發生的管理原因。

2005年12月13日9:30，儀化長絲生產中心二裝臵值班長張某進行熔體過濾器81F01熔體排放操作時，熔體及降解氣體突然噴出，從接受槽中反濺入張某的面罩下部，造成燙傷。事故原因：

1、過濾器切換過程中，閥門內漏產生降解物和熔體殘渣，在排放的過程中形成了一定的壓力，在放流口有部分的堵塞，當閥門開大時，熔體及降解氣體突然噴出，從接受槽中反濺后飛出，是事故發生的直接原因。

2、操作人員張某自我防范意識能力不強，對熔體降解后的壓力危害估計不足，是事故發生的間接原因。

3、長絲二裝臵安全管理上存在漏洞，對這種操作中可能存在熔體從接受槽中反濺后飛出的危害認識不足，也是事故發生的間接原因。

2006年5月23日10:15，儀化瓶片生產中心二裝臵定期作業班聚合操作工陳某某在進行13P02.B塔釜泵進口過濾器清洗作業，由于過濾器排盡管線堵塞，拱形過濾器內高溫乙二醇未排盡，在抬起過濾器頂蓋時過濾器內高溫乙二醇溢出，陳某某避讓不及，導致左大腿上側部分淺表層被燙傷。事故原因：

1、設備定期作業未按作業指導書要求執行，降溫時間短，溫度未降到位。過濾器排盡管線堵塞，導致過濾器拱形頂蓋內高溫乙二醇無法排出，是事故發生的直接原因。

2、操作人員對排盡管線堵塞情況判斷不清，自我保護意識不強，同時現場作業空間狹小是事故發生的間接原因。

3、現場應急救護不到位，進行應急救護時用水冷卻燙傷部位時間太短，加深了局部燙傷的程度。

四、摔傷事故

2006年7月11日0:20，儀化瓶片生產中心二裝臵動力崗位甲班操作工馮某某騎電動自行車到現場巡檢時，因連續陰雨，道路有積水，車輛打滑，馮某某不慎摔倒導致右腳踝關節處錯位并骨折。事故原因：1.馮某某自我保護安全意識不強，車輛打滑傾倒是事故發生的直接原因。2.瓶片中心安全管理和教育不到位是事故發生的間接原因。