第一篇：家庭病床建床告知書

家庭病床建床同意知情書

患者及家屬：

您好：歡迎您選擇本社區衛生服務中心（站）為你提供家庭病床服務，現將有關事項告之如下：

一、收治范圍：

1、診斷明確的老年病、常見病，出院后仍需康復的患者；

2、連續到醫院就診困難的患者；

3、晚期腫瘤需要姑息治療的患者。

二、建床手續：

1、患者或家屬提出建床申請，簽定《家庭病床服務協議書》。

2、提供患者有效的通信聯絡方式，確定聯系人，保證通訊聯系暢通。

3、與責任醫師約定第一次上門服務時間。

三、服務內容：

1、醫生查床服務：每周查床1—2次，病情較重者須增加查床次數，急重者隨時查床。

2、會診服務：疑難病癥或病情危重病人，由責任醫師負責聯系會診。

3、護理服務：護士按家庭病床醫囑進行護理服務與指導。

4、告知服務：發現病人病情變化時，負責與家屬取得聯系，交待病情，采取措施，及時轉院。

5、收費標準執行物價部門的相關規定。

四、您或家人的義務：

1、提供的病人資料情況屬實；

2、通信方式保證準確暢通；

3、病人病情有變化及時通知醫生；

4、配合責任醫師、護士對病人的治療；

5、按收費標準支付費用；

6、按要求辦理建床、撤床手續。

家庭病床服務協議書

患者（家屬代）同意接受 街社區衛生服務中心（站）提供的（治療型 康復型 舒緩照顧型 臨終關懷型）家庭病床服務。

患者（家屬代）已了解 責任醫師講解的疾病情況。

患者（家屬代）已了解日常注意事項，理解了病情變化時在家庭醫療、康復的局限性，盡力配合醫務人員的醫療、護理和康復服務。

患者（家屬代）已了解有關收費項目及費用標準，同意及時支付。患者（家屬代）已得到以下資料，同意醫務人員講述的注意事項。

1、2、家庭病床建床同意知情書：

（注：當患者本人不識字或失去行為能力或不具有行為能力時，由其親屬代簽）

病人簽名：（或）家屬簽名： 與病人關系 本協議一式兩份。

街社區衛生服務中心（站）

年 月 日

第二篇：建床告知書

家庭病床建床告知書

患者及家屬：您好，歡迎選擇本社區衛生服務中心提供家庭病床服務。現將有關事項告知如下：

一、收治范圍：

家庭病床的收治對象應是診斷明確、病情穩定、適合在家庭條件下進行檢查、治療和護理的患者。具體包括：

— 診斷明確，需連續治療的慢性病患者，因行動不便，到醫療機構就診確有困難，并經醫師確認病情穩定適合家庭病床治療者；

— 經住院治療病情已趨穩定，出院后仍需繼續觀察和治療，并經醫師確認適合家庭病床治療者；

— 其他診斷明確、病情穩定的非危、重癥患者，需連續觀察和治療，并經醫師確認適合家庭病床治療者；

— 處于疾病終末期需姑息治療，并經醫師確認適合家庭病床治療者。

二、建床手續：

1、患者或家屬提出建床申請；

2、對屬于收治范圍的患者，社區衛生服務中心告知患者或家屬家庭病床診治的局限性、有關醫療風險及患者和家屬需要注意的事項；

3、患者或家屬在知情了解有關情況后，愿意接受家庭病床服務的，雙方簽訂《家庭病床服務協議書》；

4、患者或家屬提供有效的通訊聯絡方式，確定聯系人，保證聯系暢通；

5、與責任醫師約定第一次上門服務時間。

三、服務內容：

1、醫生查床服務：一般每周查床1次, 病情較穩定、治療方法在一段時間內不變的患者可兩周查床1次。可根據病情調整查床次數。

2、護理服務：護士按家庭病床醫囑進行護理服務與指導。

3、告知服務：及時告知患者或家屬家庭病床診治的局限性、有關醫療風險、疾病診斷與治療措施、相關費用情況以及撤床手續。發現患者病情變化時，交待病情，及時轉診。

四、您和家人的義務：

1、提供的患者資料情況屬實；

2、通訊方式確保準確暢通；

3、患者病情有變化及時與責任醫師聯系，或立即送醫療機構救治；

4、配合責任醫師、護士對患者的治療；

5、按收費標準支付費用，收費標準按物價部門相關規定執行。；

6、按要求辦理建床、撤床手續；

7、病情不適宜在家治療時應遵照責任醫生要求及時轉診；

8、靜脈輸液等治療過程中，或生活不能自理的患者在醫護人員開展醫療服務時，必須有具備完全民事行為能力的人員陪伴與看護患者。

第三篇：防跌倒、墜床告知書

防跌倒、墜床告知書

床號： 姓名： 性別： 年齡： 歲 住院號：

尊敬的患者及家屬：

為了確保您或家人住院期間的安全，避免發生不必要的意外，現將有關事項告知如下：

（一）跌倒、墜床的常見因素

1、患者既往有跌倒病史。

2、易跌倒相關生理因素：經調查報道，老年患者（>65歲）跌倒發生率達三分之一，且跌倒致骨折發生率最高。

3、易跌倒相關病理因素：精神異常、幻覺幻聽、帕金森病、癲癇、低血壓、高血壓、眩暈癥、老年癡呆、腦卒中、冠心病、使用助行器具、停留引流管、手術患者。

4、易跌倒相關藥物因素：麻醉藥、鎮靜催眠藥、抗焦慮抑郁藥、降壓與利尿藥、擴血管藥等藥物。

5、易跌倒相關癥狀體征：頭暈頭痛、血壓不穩、反應遲鈍、步態蹣跚，共濟失調、走路不協調、站立不穩、肌力下降、行動不便、定向力障礙、視力障礙等。

6、易跌倒其他相關因素：個性倔強、好勝心強、過高評估自己生活自理能力、不配合醫療及護理（如：不配合臥床及床上大小便、家屬及陪人防跌倒意識薄弱、不配合相關約束措施）、拒絕留陪人或留不能勝任陪護工作的陪人。

（二）為防止患者跌倒、墜床不良事件發生，請您配合落實以下措施

1、留24小時能勝任陪護工作的專人陪護，短暫離開也應請旁人幫忙看護或通知護士。

2、下地行走時必須持續要有人攙扶，偏癱患者坐床沿或坐輪椅時均應有人扶持。

3、臥床時上床欄、有躁動患者必須將床欄空缺處有床板或床單加固。

4、部分自理患者必須將所需物品應放在其容易取用位置。如：便器、呼叫鈴、水杯（必須盛溫水或涼水）等。

5、患者下床穿防滑鞋，避免鞋子、衣褲過長、過大。

6、地面潮濕勿下地活動。

7、老年患者生活起居做到：醒后5分鐘再坐立，坐立5分鐘后再站立，站立后30秒后再行走。特別是服用藥物后短時間內勿下床，輸液期間勿私自下床。

8、外出檢查需有護送人員陪同，車床上床欄、必要時上安全帶。

9、必要時使用約束帶。

10、患者需要幫助時一定要通知陪人，不要自己嘗試做力所不能及的事情。

11、下床前必須評估通道有無障礙物、室內浴室燈光是否明亮、地板是否干燥及有無易致滑倒物品。

12、患者床頭掛有“臥床休息”標示牌者，未經醫護人員允許，請勿自行下床活動。

13、上廁所大小便時須有人看護，大便時請使用科室提供的坐廁凳。

（三）有關跌倒、墜床的必要性和風險及預防措施，護士已向我詳細告知，如患者或陪護（專職陪人或家屬）不遵守要求出現或造成不良后果，由患者家屬和專職陪護人員及所屬公司承擔責任。

護士簽名 ： 年 月 日

患者/家屬（簽字）： 年 月 日

第四篇：家庭病床管理制度

家庭病床管理制度

一、家庭病床主要為所轄地段區域內的病員提供方便。

二、收治對象包括可以在家庭治療無危險的常見病、慢性病、老年病、老弱殘疾去醫院治療有困難的病員和經住院治療、病情穩定但又需要繼續進行康復治療的病員。

三、收住辦法：

（一）門診醫師根據就診者的病情確定需要建床者，或出院病員需康復治療者，可聯系建立家庭病床。科室安排醫師對建立家庭病床的病員進行體格檢查，辦理登記手續。

（二）建立“家庭病床一覽表”，包括姓名、性別、年齡、診斷、建床日期、住址。撤床后立即注銷。

（三）醫護人員按時到家庭病床家查房（每周1～2次）、治療，并向病員親屬交待注意事項，以取得病員親屬的密切配合。

四、建立家庭病床病歷，按“入院記錄’”格式要求填寫，每次查房或進行治療后應記病程記錄。護理人員按醫囑進行治療。

五、護理人員應認真執行醫囑，嚴格執行護理技術操作規程，加強責任心，嚴防差錯事故的發生。

六、家庭病床病員需做各種檢查，如化驗、X 線等，可由負責醫師開寫申請單，病員直接來醫院交費或記帳后到有關醫技科室做檢查。

七、醫務人員根據病情需要辦理撤床、轉院手續．并做好月、季、統計報告工作。

第五篇：家庭病床工作制度

家庭病床工作制度

一、家庭病床建床對象

1、凡屬本社區居民行動不便，就醫困難，適合在家庭病床治療的老年病、常見病、多發病或慢性病患者。（>80歲）

2、經上級醫院治療病情穩定，但仍需繼續治療及康復對象。

3、離休干部和老、弱、殘者到醫院連續就診困難者。

4、晚期腫瘤病人需家庭病床治療者。

5、需住院治療，但因某種原因不能住院，適合家庭病床治療。

二、凡屬建床對象，由經治醫師上門診治，建立病史，并做好建床登記工作，建立家庭病床一覽表。

三、建床后，應及時向上級主治醫師聯系、匯報病史，3到7天內完成上級醫師查房。

四、凡經過治療后，疾病痊愈或病情穩定或需住院治療，可同意病人撤床并做好撤床記錄。

五、經過治療，病情尚未穩定需繼續診治，但病人或其家屬主動要求撤床者，經解釋但無效者，同意作自動撤床。撤床記錄中應說明其撤床原因。

六、撤床應在48小時內完成，撤床小結由組長審核簽名，交內勤登記歸 檔。

家庭病床工作規范及實施細則

1、為了加強家庭病床的管理，保證醫療質量，特制訂本規范。

2、開展家庭病床醫療服務，應當遵循統一管理、方便群眾的原則。

3、開展家庭病床服務是承擔社區（街道）衛生服務的醫院有組織的醫療行為，醫院要加強領導，規范行為，培養人才，提高質量，便民利民。

4、醫院提供氛庭病床醫療服務的醫護人員，應具備師以上的臨床工作經驗，具有良好的醫德醫風，嚴格遵守有關規章制，在本院家庭病 床組的統一計劃、安排和調配下進行。

5、家庭病床的建床撤床，在病人門診病歷或者出院小結中提出，或由上級醫院在病人的出院小結中提出。

6、醫院家庭病床組應對有關家庭病床的建床建議進行審核，符合建床條件和要求的，方可同意由本院建床并向病人出具《家庭病床建床通知》。在參加醫保的病人出具《醫療保險專用憑證》后，為病人建立家庭病床，指派本院醫生負責病人的治療。

7、醫院家庭病床組應對本院的家庭病床建、撤情況進行登記。建 床登記應由家庭病床組指派的家庭病床治療醫生進行；撤床登記應由指派醫生在寫好撤床小結、病人結清全部醫療費用后向家匿病床組申報。

8、本市家庭病床實行床位醫生、主治醫師或副主任醫師分級查床 制度。

9、家庭病床實行床位醫生負責制，其任務是：

（1）接到新病人在24小時內，完成首次上門醫療服務，并確定今 后每周上門診泊的時間；

（2）在規定時間內，按家庭病床有關要求完成本市統一印制的，家庭病床病歷”的填寫；

（3）按照約定的時間，定期上門完成查床和醫療服務。

（4）按時完成病程記錄；

（5）健康咨詢，心理咨詢等其他能為病人服務的工作；

（6）向病人或家屬解釋病情和治療方案及康復保健的宣教；

（7）結清醫療費用；

（8）對病人病情按時作階段性小結，在撤床時做好撤床記錄。

10、家庭病床主治醫師負責審核、指導床位醫生工作。其任務是：

（1）新病人建床3天內，上門核查病史、體征，審閱和修正床位

（2）醫生所寫的病歷及治療方案，提出指導意見，并在病歷中詳細記錄；

（3）根據病情安排上門復查。

11、由醫院有關領導負責“行政查床”，其任務是：

（1）了解醫生查床質量（醫德醫風、治療效果等），審驗建、撤床是否符合規定，聽取病人及家屬的意見。

（2）在《家庭病床行政查床記錄薄》上詳細記錄查床情況。

12、醫護人員為家庭病床病人實施的各類治療和操作，應符合常規。其質量標準應與院內操作的質量標準相同；治療應做到合理檢查、合理用藥、合理收費。

13、病床醫生每天查床數不得超過8個。

14、醫院應組織業務骨干定期檢查審閱家庭病床病人的病史，分析存在的問題并及時糾正。

15、醫院家庭病床組應及時將上級醫生的查床和行政查床后的意見通知床位醫生；實現多層次的自查自控。

16、醫院家庭病床組要定期組織業務學習，建立疑難病歷討論制度，不斷更新專業知識。

17、醫生在家庭病床病人的病情發生變化時，應及時提出急會診申請，并向上級醫生匯報，對病情變化或病情危重不宜繼續采用家庭病床服務形式者，應及時提出住院建議。

18、本規范參照市衛生局規定制定。