第一篇：各地發電廠事故典型案例

發電廠事故案例匯編

前 言

為了認真汲取事故教訓，提高對各類違章行為危害的認識，采取 針對性措施，有效杜絕惡性事故的發生,大連熱電集團有限公司搜集了本事故案例匯編，請所屬企業各級領導和廣大員工高度重視,認真組織學習討論,希望能從中汲取教訓,引以為戒,為提高企業 安全生產水平提供幫助。大連熱電集團安環部。

二〇一一 年 八 月

目 錄

大唐集團電廠三起事故的通報； 托克托電廠“10.25”事故通報；

關于山西神頭第二發電廠主蒸汽管道爆裂事故有關情況的報告； 華能汕頭電廠 1999 年 2 號汽輪機高壓轉子彎曲事故情況通報； 裕東電廠#1 機組#5 軸瓦燒損事故報告；

裕東電廠“10.28”#2 機組(300MW)停機事故的通報； 一起發電廠 220kV 母線全停事故分析；

寧波北侖港發電廠“3.10”電站鍋爐爆炸事故分析；

烏石油化熱電廠 3 號汽輪發電機組“2.25”特別重大事故詳細原因分析； 秦嶺發電廠 200MW－5 號汽輪發電機組軸系斷裂的特大事故分析 某電廠電工檢修電焊機觸電死亡

湛江電廠“6.4”全廠停電及#2 機燒軸瓦事故通報

關于 2007 年 3 月 2 日某電廠三號鍋爐低水位 MFT 動作的事故通報 某廠#4 機跳閘事故分析

大唐韓城發電廠“8〃3”全廠停電事故通報 托克托電廠“8.16”檢修高加燙傷事故分析 鄭州熱電廠發電機定子接地保護動作跳閘分析 漢川電廠一次機組斷油燒瓦事故的思考

大唐洛陽熱電公司“1〃23”人身死亡事故的通報

華能榆社發電有限責任公司電氣運行人員走錯間隔違章操作人身死亡事故 王灘發電公司“6.10”電氣誤操作事故分析報告

大同二電廠 5 號機組在小修后啟機過程中發生燒瓦惡性事故 2006 年 10 月 17 日臺山發電公司#4 機汽輪機斷油燒瓦事故

瀘州電廠“11〃15”柴油泄漏事件監護制不落實工作人員墜落安全措施不全

電除塵內觸電 檢修之前不對號誤入間隔觸電亡 安全措施不到 位熱浪噴出釀群傷

違章接電源 觸電把命喪

制粉系統爆燃 作業人員身亡 違章指揮卸鋼管 當場砸死卸車人 安全距離不遵守 檢修人員被灼傷 焊接材料不符 吊環斷裂傷人 誤上帶電間隔 檢修人員燒傷 爐膛負壓反正 擅自進煤斗 高空不系安全帶 臨時措施不可靠 起吊大件不放心 操作中分神 操作順序顛倒 值班紀律松散 強行解除保護 運行強行操作 異常情況分析不清忘記軸封送汽 走錯位臵操作 擅自解除閉鎖 漏雨保護誤動 更換設備不核對 對異常情況麻痹 保護試驗無方案 甩開電纜不包扎 停電措施不全 檢修無票作業 管轄設備不清

檢修人員摔傷 煤塌致人亡 踏空墜落骨折 檢修人員把命喪 機上看護出悲劇 帶接地刀合刀閘 造成母線停電 誤操作機組跳閘 造成爐膛爆炸 造成爐膛放炮 鍋爐啟動中超壓 造成轉子彎曲 低真空保護跳機 帶電合接地刀閘 導致全廠停電 電壓互感器爆炸 致使發電機燒瓦 機組異步啟動 短路機組掉閘 引發全廠停電 機組斷油燒瓦 越位檢修釀險

集團公司內部資料

大唐集團電廠三起事故的通報

1、大唐國際北京高井熱電廠 “1〃 8 ” 一、事故經過：

2005年1月8日，全廠 6 臺機組正常運行，#3 發電機(容量 100MW)帶有功 85MW。19點57分，#3 發-變組“差動保護”動作，#3 發-變組 103 開關、勵磁開關、3500 開關、3600 開關掉閘，3kV5 段、6 段備用電源自投正確、水壓逆止門、OPC 保護動作維持汽機3000 轉/分、爐安全門動作。立即檢查#3 發-變組微機保護裝臵，查為運行人員在學習了解#3 發-變組微機保護 A 柜“保護傳動”功能時，造成發-變組差 動保護出口動作。立即匯報領導及調度，經檢查#3 發-變組系統無異常，零壓升起正常后，經調度同意，20點11 分將#3發電機并網，恢復正常。

二、原因分析：運行人員吳〓在機組正常運行中，到#3 發變組保護屏處學習、了解設備，進入#3 發-變組保護 A柜WFB-802 模件，當查看“選項”畫面時，選擇了“報告”，報告內容為空白，又選擇了“傳動”項，想查看傳動報告，按“確認”健后，出現“輸入密碼”畫面，選空碼“確認”后，進入了傳動保護選擇畫面，隨后選擇了“發-變組差動”選項，按“確認”健，欲查看其內容，結果造成#3 發-變組微機保護 A 柜“發-變組差動”出口動作。

三、暴露問題：

1、沒有認真落實集團公司《防止二次人員三誤工作管理辦法（試行）》的有關要求，沒有認真吸取以往的事故教訓，微機保護裝臵的 安全防范管理不到位。

2、一線員工的行為不規范，安全意識淡薄。反違章全員控制差錯工作不落實。

2、大唐安徽淮北電廠“1〃9”事故情況

一、事故經過：1月9日15分，汽輪發電機組25 #3（N137.5-13.24-535/535）在負荷90MW 時開始滑停，主汽溫甲側 535℃，乙側540℃，主汽壓甲側 10.77MPa，主汽壓乙側 10.74MPa。17：17 分時，負荷 20MW，主汽溫甲側 470℃、乙側 476℃，主汽壓甲側 2.14MPa，乙側 2.13MPa，機組差脹由 1.2mm 上升至 2.0mm，17：32 分打閘停機。在轉速降到 1700 轉/分時，#

1、#2 蓋振達 114 微米，轉子惰走 15 分鐘后投盤車，電流在 8.6—12A 擺動，大軸彎曲 250 微米。1 月 10 日下午 14： 分，17 盤車電流 7.2A，大軸彎曲 55 微米，恢復到原始值后沖轉。主汽溫 380℃，主汽壓 2.4MPa，再熱汽溫 361℃，14：33 分機組升速到 1200 轉/分時，#2 軸承蓋振超 60 微米，打閘停機，惰走 19 分鐘，投盤車電流 7.8A，大軸彎曲 55 微米。停機后組織分析發現，在 1 月 9 日滑停過程中 17：00—17：15 有汽溫突降 86℃，汽壓突降 1.89MPa 的現象，17：08—17：30 有中壓缸上下溫差增大到 272℃的現象。1 月 12 日 1： 54 分，大軸彎曲 55 微米，盤車電流 7.5A，恢復到原始值。汽溫 302℃，主汽壓 1.67MPa，再熱汽溫 295℃，中壓缸上下溫差 35℃，符合啟動 條件，在安徽電科院技術人員指導下沖轉，當轉速升至 1140 轉/分時，#2 軸承蓋振超 50 微米，打閘停機，惰走時間 17 分鐘投盤車，電流 7.8—8.0A，大軸彎曲 50 微米。

二、原因初步分析： 當滑停至 4 萬負荷開旁路時，旁路門開度及減溫水投入量控制不當，造成主汽溫度、壓力驟降，膨差增大。同時，由于三段抽汽壓力下降，除氧器逆止門不嚴，冷源進入中壓缸。

3、大唐國際唐山熱電公司“1〃13”

一、事故情況：事故前的運行方式新老廠共 7 臺機組運行。其中老廠#6、7、8、9、10 機組運 行（均為 50MW 機組），當時總負荷 160MW。老廠 110kV A、B 雙母線 運行，母聯 145 開關合入，#6、8、10 機組在 A 母線，#

7、9 機組在 B 母線。新廠#

1、機組運行 2（均為 300MW 機組）負荷分別為 240MW、，230MW。#1機組因 2004 年 10 月 1 日高廠變 A 分支 PT 故障后，一直 無停電機會更換，#1 機組廠用電由老廠 A 母線所帶 300MW 啟備變提 供，#2 機組帶本身廠用電。

二、事故經過 ：1 月 13 日，北京熠邦電力技術有限公司耿〓〓、袁〓〓、徐〓〓到廠進行電費計量系統改造收尾工作，內容為“電氣主控室及 110kV 升壓站 4-9PT、5-9PT 二次回路壓降測試”，公司電氣檢修隊儀表班四名職工配合工作。9 時 50分，運行人員將工作內容為“電氣主控室及 110kV 升壓站 4-9PT、5-9PT 二次回路壓降測試” 的工作票發出，工作負責人為張〓〓。13 時 45 分，三位同志到現場，工作負責人帶工作人員到各表盤處交代注意事項后，并在現場監護。耿〓〓在電氣主控室樓梯平臺 7.5 處放線，袁〓〓在 110kV 變電站內 A 母線下方通道處由北向南拉測量 線，徐〓〓去聯系借對講機。約 14 時 24 分，由于在平臺上放線的耿 〓〓停止放線，進入控制室，但沒有通知袁〓〓，袁〓〓仍在拉線，當袁〓〓拉線行至 4—9PT 控制箱處時，此時放線約 35 米，測量線被繃緊后彈起，與104 開關 A、B 相放電，造成 104 開關母線側接地短路。14 時 24 分，老廠電氣主控制室 “110kV A 母線故障”、“110kV 145 故障”信號發出，母差保護動作，運行在 A 母線上的各分路開關及#6、8、10 機組掉閘，老廠負荷降至 60MW，廠用電全部自投成功。110kV A 母線故障的同時，由老廠接入新廠的啟備變掉閘，14 時 24 分#1 機組廠用電全部失去，#1 機組首發“發電機斷水保護動作”，機組掉閘。#1 機組掉閘后，所帶 A、B 兩臺空壓機掉閘。又由于#2 機所帶 C、D 兩臺空壓機冷卻水系由#1 機組工業循環水泵提供，#2 機所帶兩臺空 壓機失去冷卻水，保護動作掉閘。空壓機停運后，由于兩臺真空泵入口門均為氣動控制閥，壓縮空氣壓力降低時，自動打開，#2 機組真空迅速下降，14 時 36 分機組低真空保護動作，機組掉閘。事故發生后，檢查發現 104 開關 A 相并聯電容及 B 相瓷瓶輕微燒傷，104 開關B相噴油，104 開關 A、B 相油標黑，104 開關間隔遮欄有電弧燒傷的痕跡。108 開關 B 相噴油，并且在 104 開關間隔附近的地面上發現有多段被電弧燒斷的測量線。根據現場故障現象，判斷為 104 開關 A、B 相母線側對測量線放電短路。經查清原因并請示調度同意，14 時 38 分，老廠用母聯 145 開關向 110kV－A 母線充電成功；14 時 42 分，老廠#6 機組并網；14 時 47 分，老廠#10 機組并網；19 時 45 分，老廠#8 機組并網；23 時 23 分，新廠#1 機組并網；23 時 2 分，新廠#2 機組并網。

三、暴露問題： 通過對這次事故的簡要分析，暴露出對配合外來人員工作安全防范措施重視不夠，工作人員存在麻痹思想，對作業危險點分析不全面，只意 識到“防止人身觸電” “防止 PT 二次短路”等，而未考慮到可能由于其它因素發生不安全現象。雖在開工前對工作人員有安全交底，并且在現場有專人監護，但未明確指出可能由于施放試驗線不當會觸碰帶電設備。監護人在工作過程中未充分發揮作用，致使該問題未被及時發現和制止。

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托克托電廠“10.25”事故通報 月 25 日 13：53，內蒙古大唐托克托發電有限責任公司（簡稱 “大唐托電”）3臺60萬千瓦機組同時掉閘，甩負荷 163 萬千瓦，導致主網頻率由 50.02 赫茲最低降至 49.84 赫茲。事故發生后，華北網調及時啟動事故處理應急預案，調起備用機組，迅速將主網頻率恢復 正常，未造成對社會的拉路限電。經過專家組詳細調查，現已查明，造成此次事故的直接原因是電廠檢修人員處理綜合水泵房開關柜信號故障時，誤將交流電源接至直流負極，造成交流系統與網控直流系統的混接，從而引發了此次機組全停事故。目前，華北電網公司已經向網內各發電公司發出了事故通報，要求各發電公司認真吸取事故教訓，進一步強化安全管理，加強網廠協調，共同確保華北電網安全穩定運行。

關于托電公司“10.25”三臺機組跳閘事故的通報 2005 年 10 月 25 日 13 時 52 分，托克托發電公司發生一起因天津維護人員作業隨意性大、擅自擴大工作范圍，危險點分析不足，誤將交流電接入機組保護直流系統，造成運行中的三臺機組、500kV 兩臺聯絡變壓器全部跳閘的重大設備事故。現通報如下：

一、事故前、后的運行狀況 ：全廠總有功 1639MW，#1 機有功：544MW；#2 機小修中；#3 機停備；#4 機有功：545MW；#5 機有功：550 MW；托源一線、托源二線、托源三線運行；500kV 雙母線運行、500kV #1 聯變、#2 聯變運行； 500kV 第一串、第二串、第三串、第四串、第五串全部正常方式運行。事故時各開關動作情況： 5011 分位，5012 分位，5013 在合位，5021 合位，5222 分位，5023 合位，5031、5032、5033 開關全部合 位，5041、5042、5043 開關全部分位，5051、5052、5053 開關全部 分位；5011、5012、5022、5023、5043 有單相和兩相重合現象。10 月 25 日 13 時 52 分 55 秒“500kVⅠBUS BRK OPEN”、“GEN BRK OPEN”軟報警，#1 機組甩負荷，轉速上升；發電機跳閘、汽機跳閘、爐 MFT。發變組 A 屏 87G 動作，發電機差動、過激磁報警，廠用電切換成功；#4 機組 13 時 53 分，汽機跳閘、發電機跳閘、鍋爐 MFT 動作。發跳閘油壓低、定冷水流量低、失全部燃料.檢查主變跳閘，起 備變失電，快切裝臵閉鎖未動作，6kV 廠用電失電，各低壓變壓器高 低壓側開關均未跳開，手動拉開；#5 機組 13 時 53 分，負荷由 547MW 降至 523MW 后，14 秒后升至 596MW 協調跳。給煤機跳閘失去燃料 MFT 動作。維持有功 45MW，13 時 56 分汽包水位高，汽輪發電機跳閘，廠用電失去，保安電源聯啟。經過事故調查技術組初步確定事故原因和現場設備試驗后，確認主設備沒有問題機組可以運行后，經請示網調許可，#4機組于26日16 時 43 分并網，#5 機組于28 日15 時09 分并網，#1機組于28日15時15分并網。

二、事故經過 化學運行人員韋某等人在進行 0.4kV PC 段母線倒閘操作時，操作到母聯開關搖至“實驗”位的操作項時，發現母聯開關“分閘”儲能燈均不亮，聯系天津維護項目部的馮某處理，13點40分左右天津維護馮某在運行人員的陪同下檢查給排水泵房 0.4kV PC 段母聯開關的指 示燈不亮的缺陷，該母聯開關背面端子排上面有 3 個電源端子排（帶熔斷器 RT14-20），其排列順序為直流正、交流電源（A）、直流負，由于指示燈不亮馮某懷疑是電源有問題并且不知道中間端子是交流，于是用萬用表（直流電壓檔）測量三個端子中間的沒有電（實際上此 線為交流電，此方式測量不出電壓），其它兩個端子有電，于是馮某簡單認為缺陷與第二端子無電有關，于是便用外部短路線將短路線（此線在該處線把內懸浮兩端均未接地）一端插接到第三端子上（直流負極），另一端插到第二端子上（交

流 A）以給第二端子供電并問 運行人員盤前指示燈是否點亮，結果還是不亮（實際上這時已經把交流電源同入網控的直流負極，造成上述各開關動作，#

1、#4 機組同 時跳閘，#5 機組隨后跳閘），馮某松開點接的第二端子時由于線的彈性，該線頭碰到第一端子（直流正極）造成直流短路引起弧光將端子排燒黑，馮某將端子排燒黑地方簡單處理一下準備繼續檢查，化學運行人員聽到有放電聲音，并走近看到有弧光跡象便立即要求馮某停止工作，如果進行處理必須辦理工作票，此時化學運行人員接到有機組跳閘的信息，便會同維護人員共同回到化學控制室。

三、原因分析

1、技術組專家通過對機組跳閘的各開關動作狀態及相關情況進 行綜合分析，初步推斷為直流系統混入交流電所致。經在網控5052 開關和 5032 開關進行驗證試驗。試驗結果與事故狀態的開關動作情況相一致。確定了交流串入直流系統是造成此次事故的直接（技術）原因。

2、天津維護人員工作沒有攜帶端子排接線圖，對端子排上的接 線方式不清楚，危險點分析不足、無票作業，憑主觀想象，隨意動手接線，是造成此次事故的直接原因。

四、事故暴露的主要問題：

1、天津藍巢電力檢修公司工作人員檢修安全及技術工作不規范，技術水平低，在處理給排水泵房 0.4kV PC 段母聯開關的指示燈不亮的缺陷時，使用萬用表的直流電壓擋測量接線端子的交流量，并短接端子排接線，使交流接入網控直流控制回路，最終造成此次事故。

2、天津藍巢電力檢修公司的安全管理、技術管理存在漏洞，工作人員有規不循，安全意識薄弱，檢查缺陷時未開工作票，沒有監護人，對檢修工作中的危險點分析有死角；對設備系統不熟悉，在二次回路上工作未帶圖紙核對，人員培訓存在差距。天津藍巢電力檢修公 司安全生產責任制落實存在盲點。

3、托電公司在對外委單位管理存在差距，對外委單位工作人員的安全及技術資質審查不力，未盡到應有的職責對其進行必要的安全 教育培訓，對外委單位人員作業未嚴格把關，未嚴格執行生產上的相 關規定。

4、直流系統設計不夠完善。此接線端子的直流電源由 500kV#1 網控的直流電源供給，網控直流接引到外圍設備（多臺機組、網控保 護直流與外圍附屬設備共用一套直流系統），交直流端子交叉布臵并緊挨在一起，存在事故隱患，使得直流系統的本質安全性差，抵御直流故障風險的能力薄弱。

5、托電公司在盤柜接線不合理以及遺留短接線等問題未及時發現并未及時治理，反映出設備管理不到位。雖然已經制定了防止500kV系統全停的措施并下發，對交直流不能混用的問題已經列為治理項目，但工作責任分 解還未完成，未將生產現場所有可能引起交流串入直流的具體檢修作 業點進行分析，反映出基礎工作薄弱。

6、在運行人員帶領下維護人員檢查確認缺陷時，運行人員對維護人員的工作行為沒有起到監督作用，運行人員對電氣專業工作規范不清楚，對管轄設備基本工作狀態不清，充分說明運行人員的自身學習與培訓教育工作不到位。

五、應吸取的教訓和采取的措施：

1、托電公司對在生產、基建現場直流系統進行摸底檢查，從設計、安裝、試驗、檢修管理上查清目前全廠直流系統的狀況，分系統、分等級對交流可能串入直流系統及造成的影響進行危險點分析及預 控制，制定出涉及在直流系統上工作的作業指導書。

2、交直流電源在同一盤柜中必須保證安全距離、隔離措施到位，交流在上，直流在下，且有明顯提示標志，能立即改造的及時進行改 造，不能改造的做清標記、作好記錄，避免交流串入直流。組織所有電氣和熱工人員包括外來維護人員、運行人員，認真學習交流串入直 流回路造成保護動作的機理和危害的嚴重性，要大力宣傳保證直流系 統安全的重要性和嚴肅性。

3、加強直流系統圖冊管理，必須做到圖紙正確、完整，公司、部門、班組要按檔案管理的標準存檔，有關作業人員要人手一冊。

4、凡是在電氣

二次或熱工、熱控系統回路上的工作，必須使用圖紙，嚴格對照圖做工作，沒有圖紙嚴禁工作，違者按“違章作業” 給予處罰。

5、在熱工和電氣二次回路上工作（包括檢查）必須辦理工作票，做好危險點分析預防措施，在現場監護下工作。進行測量、查線、倒換端子等二次系統工作，逐項監護，防止出錯。

6、加強檢修電源的使用和管理。在保護室、電子間、控制盤、保護柜等處接用臨時工作電源時必須經公司審批措施到位后方可使用。在上述區域任何施工用電一律從試驗電源插座取用，工作票上要注明電源取自何處。

7、檢查各級直流保險實際數值的正確性，接觸的良好性，真正 做到逐級依次向下，防止越級熔斷，擴大事故。

8、對網控等主機保護直流接到外圍設備的情況進行排查，發現 問題要安排整改。

9、各單位、部門再次檢查安全生產責任制是否完善、每一項工作、每臺設備是否都已明確到人，尤其公用外圍系統化學、輸煤、除灰、水廠等系統的管理，避免存在死角。

10、托電公司各部門加強對外委單位（包括短期的小型檢修、施工、長期的檢修維護、運行支持）的全過程管理，對外委單位安全及技術資質、對其作業的安全措施、人員的安全技術水平進行嚴格審查，進行必要的安全教育培訓并要求其考試合格后上崗。各部門嚴格履行本部門、本崗位在外委單位安全管理的職責。不能以包代管，以問代考。對其安全及技術資質一定要進行嚴格審查，并進行必要的安全教育培訓及考核。同時對于每一項外包工程作業，必須派出專職的安全監護人員，全程參與其作業過程。

11、要嚴格履行兩票管理規定，杜絕人員違章，從危險預想、寫票、審票、布臵安全措施、工作票（操作票）執行等各環節嚴格把關，嚴禁以各種施工通知、文件、措施來代替必要的工作票制度，嚴禁任何人員無票作業或擅自擴大工作范圍。對五防閉鎖裝臵進行一次邏輯疏理，發現問題及時整改。對于這次三臺機組跳閘事故處理的詳細情況待事故調查結束，形成正式報告后另行下發。（請托電公司與外委單位的運行、檢修涉及到電氣一次、二次、熱工專業的每位員工對“10.25 事故”快報立即學習，并寫出學習心得，其他專業人員也要立即開展學習，并在班組安全學習活動中結合本職工作展開討論，做到舉一反三。）

1、立即在各生產、基建和前期項目單位，開展一次直流系統安 全大檢查活動，從設計、安裝、運行、維護、檢修等各個環節，逐項 檢查、認真分析、找出設計不合理的地方，安裝不規范的地方、標志不全面的地方、圖紙不正確的地方、管理不到位的地方，要全方位接受教訓，立即整改，不留死角。

2、交直流電源在同一盤柜中必須保證安全距離，交流在上，直流在下，且有明顯提示標志，避免交流串入直流。組織所有電氣和熱工人員包括外來維護人員、運行人員，認真學習交流串入直流回路造成保護動作的機理和危害的嚴重性，要大力宣傳保證直流系統安全的重要性和嚴肅性。

3、加強直流系統圖冊管理，必須做到圖紙正確、完整，廠、車間、班組要按檔案管理的標準存檔，有關作業人員要人手一冊。

4、凡是在電氣二次或熱工、熱控系統回路上的工作，必須使用圖紙，嚴格照圖工作，沒有圖紙嚴禁工作，違者要給予處分。

5、重申在熱工和電氣二次回路上工作，必須開工作票，做好危險點分析預防措施，在現場監護下工作。要制定測量、查線、倒換端子等二次系統工作的作業程序，逐項監護，防止出錯。

6、加強檢修電源的使用和管理。制定保護室、電子間、控制盤、保護柜等處接用臨時工作電源的制度，嚴格管理，任何施工用電一律 從試驗電源插座取用，工作票上要注明電源取自何處。

7、檢查各級直流保險實際數值的正確性，真正做到逐級依次向下，防止越級熔斷，擴大事故。

8、托電公司要繼續將每一機組掉閘的所有細節分析清楚，找出設備存在的問題，認真加以改進，防止重復發生問題。

9、各單位要針對托電這起事故，加強對直流系統的管理，落實直流系統的負責人及

責任制。對網控等主機保護直流接到外圍設備的情況進行排查，發現問題要安排整改。

10、針對此次事故，進一步完善保廠用電措施。新建項目公司要加強對設備外委單位的管理，要明確二次設備和系統的職責劃分，按照系統的重要性和整體性界定管理和維護職責，不允許外單位維護電廠的電氣二次、熱控及保護直流系統。

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關于山西神頭第二發電廠 主蒸汽管道爆裂事故有關情況的報告

國家電網公司 2006 年 12 月 12 日，山西神頭第二發電廠發生一起主蒸汽管道爆裂事故，造成二人死亡、二人重傷、三人輕傷，部分設備損壞。有關情況報告如下：

一、事故簡要經過： 2006 年 12 月 12 日 9 時 01 分，山西神頭第二發電廠(以下簡稱神頭二電廠)#1 機組正常運行，負荷500MW，爐側主汽壓力 16.48MPa，主汽溫度 543℃，機組投“AGC”運行，各項參數正常。9 時 02 分，#1 機組汽機房右側主蒸汽管道突然爆裂，爆口處管道鋼板飛出，在主蒸汽管道上形成面積約為 420mm(管道縱向)〓560mm(管道環向)的爆口，高溫高壓蒸汽噴出，彌漫整個汽輪機房，造成人員傷亡和設備損壞。事故共造成 7 名人員傷亡，其中 2 人事故當天死亡，另外 2人重傷、3 人輕傷。傷亡人員均為負責汽機車間清掃衛生的朔州淶源電力安裝檢修公司(外委)工作人員。截至目前，2名重傷人員的各項生理 指標正常，已無生命危險，3 名輕傷人員已停止用藥，飲食起居恢復正常。發生事故的主蒸汽管道設計為φ420mm〓40mm，材質為捷克標準 17134，相當于我國鋼號 1Crl2WmoV，設計額定運行壓力為 17.2MPa，溫度為 540〒5℃。號機組成套設備從原捷克斯洛伐克進口，1992 1 于 年 7 月 16 日移交生產。

二、事故損失和恢復生產情況： 除人員傷亡外，本次事故還造成#1 機組主汽系統部分管道、熱工控制系統部分元器件、化學采樣間部分設備、廠房部分墻體和門窗損壞。直接經濟損失(包括傷亡人員賠償、治療費用)約 309.38 萬元。在深入進行事故調查分析的同時，山西省電力公司調集各方力量，迅速開展事故搶修和恢復生產工作。12 月 l8 日和 22～23 日，省公司召集所屬有關單位和部門，并邀請西安熱工院、蘇州熱工院等單位專家參加，召開了兩次事故搶修專項會議，確定管道更換范圍和施工方案，明確各單位分工，排定工期計劃。經全力搶修：神頭二電廠#l機組已于 2007 年 1 月 14 日恢復運行，并網發電。截至 1 月 18 日，機組運行平穩，負荷控制在 450MW～ 460MW，各項參數和監控指標正常。

三、應急處臵： 事故發生后，神頭二電廠集控運行人員立即執行機組緊停措施，處理得當，避免了事故范圍進一步擴大，鍋爐、汽機、發電機三大主 設備沒有受到損害。山西省電力公司立即啟動事故應急預案。省公司主管安全生產的副總經理帶有關人員于12 日中午趕到事故現場，了解事故情況，組織事故處理和傷員搶救。12 日晚山西省電力公司召開了黨組緊急會議，成立了以總經理為組長的事故處理領導組和善后處理、恢復生產、事故調查三個工作小組，并立即開展相關工作。國家電網公司抽調專家組成工作小組于 13 日中午抵達神頭二電廠，了解事故發生及應急處臵有關情況，協助山西省電力公司進行事 故原因分

析。事故發生后，按照《國家電網公司突發事件信息報告與新聞發布應急預案》的規定，山西省電力公司緊急啟動新聞應急預案，有關人員迅速趕赴事故現場。下午 l5：00 左右，現場危險消除后，山西省電力公司派專人帶領媒體記者進入事故現場。12 月13 日，山西省電力公司向省政府、太原電監辦和事故發生地朔州市政府安監部門匯報了事故情況，并由新聞中心向媒體記者提供了事故情況稿件。

四、事故調查與原因初步分析：山西朔州市政府有關部門組成的事故調查組于15日進駐神頭二電廠。事故調查組分社會調查組、技術組、資料組三個工作小組。山西省電力公司組織有關單位積極配合事故調查組的工作。目前，事故調查組已完成社會調查和資料收集整理，事故技術分析和報告整理工作正在進行。此次事故為大容量發電機組主蒸汽管道爆裂，管道鋼材成塊飛出，而且呈現直管道環向爆口，事故技術原因比較復雜。山西電科院對爆管段及飛出的殘片做了宏觀檢查、化學成分分析、常溫和高溫短時拉伸試驗、沖擊試驗、金相組織檢查和掃描電鏡分析等大量試驗、分析工作。山西省電力公司還特邀了太原理工大學材料學院、太原重型機器廠理化檢測中心、山東電科院、西北電科院、國網電力建設研究院等單位專家幫助進行技術分析。2007 年 1 月 5 日，國家電網公司在北京組織召開專門會議，聘請鋼鐵研究總院的有關專家對山西省電力公司已進行的事故分析工作和初步分析意見進行審核、分析。與會專家認為：山西省電力公司目前進行的失效分析思路正確、采用的試驗研究方法恰當，提出的初步分析意見符合邏輯，爆破的主要原因是材料的組織性能不良。根據目前已做的試驗和技術分析工作，神頭二電廠#1 機組主蒸汽管道爆裂事故技術分析初步意見是：主蒸汽管道爆裂的主要原因是管道材料組織性能不良，并在長期高溫運行中進一步劣化，在較高應力的作用下因強度不足發生膨脹變形至爆裂，與運行操作、人為原因和外力因素等均無關。為更深入、準確地找到管道爆裂原因，并為其他非事故管段今后的運行維護、檢查檢測和更換提供科學依據，山西省電力公司已委托西安熱工研究院對事故管段和殘片做進一步的斷口試驗分析。

華能汕頭電廠 1999 年 2 號汽輪機高壓轉子彎曲事故情況通報

1999 年 4 月 12 日，華能汕頭電廠 2 號機組在大修后的啟動過程中，因漏掉對高壓缸法蘭加熱左右側回汽門的檢查，左側汽門實際開度很少，使高壓缸左右法蘭溫差嚴重超限，監盤又較長時間沒有發現，造成高壓轉子大軸彎曲事故。造成這起事故的直接原因是運行人員責任心不強，嚴重失職，運行管理薄弱與規章制度不健全也是造成事故的重要原因。這種因左右法蘭加熱不均導致高壓缸轉子彎曲事故近年來還是第一次發生。華能國際公司汕頭電廠對這起事故的調查處理是嚴肅認真的，及時查明了原因，分清了責任。為共同吸取事故教訓，現將華能汕頭電廠“設備事故調查報告書”(摘要)轉發，希望各單位 認真結合本單位的實際情況，加強對職工的職業素養與崗位責任的教育，健全規章制度，使各項工作規范化、制度化、同時，加強對運行的管理；杜絕工作中的不負責任、疏忽大意的行為，維護各項規章制度的嚴肅性，防止類似事故重復發生。

一、設備事故調查報告書(摘要)、設備規范：汽輪機為亞臨界一次中間再熱、單軸三缸三排汽、沖動凝汽式汽輪機，型號為 k 一 300-170—3，額定出力為 300MW。高壓缸主汽門前蒸汽壓力為 16.2MPa、溫度540℃，高壓缸排汽壓力為 3.88MPa、溫度 333℃。汽輪機高中壓汽缸分缸布臵，高壓缸采用雙層缸加隔

板套型式，蒸汽的流向設計成回流式，高中壓缸設有法蘭和螺栓加熱裝臵，高壓轉子采用整體鍛造式結構。

二、事故前工況： #2 汽輪機用中壓缸沖轉，機組的轉速為 1200 轉/分，#2 機B 級檢修后第一次啟動，處中速暖機狀態；高壓缸正在暖缸，高壓缸法蘭及螺栓 加熱已投入；主汽及再熱蒸汽溫度壓力正常，各缸體膨脹、差脹、振動值均在正常范圍。

三、事故經過： 4 月 11 日，#2 機組 B 級檢修結束后，經過一系列準備與檢查后，#2 機于 4 月 12 日 15 時 55 分開始沖轉，15 時 57 分機組沖轉至 500r/min，初步檢查無異常。16 時 08 分，升速至 1200r/min，中速暖機，檢查無異常。16 時 15 分，開啟高壓缸倒暖電動門，高壓缸進行暖缸。16 時18 分，機長吳 X令副值班員莊XX開高壓缸法蘭加熱進汽手動門，令巡檢員黃〓開高、中壓缸法蘭加熱疏水門，操作完后報告了機長。16 時 22 分，高壓缸差脹由16 時的 2.32mm 上升 2.6lmm，機長開啟高壓缸法蘭加熱電動門，投入高壓缸法蘭加熱。1 6 時 25 分，發現中壓缸下部金屬溫度高于上部金屬溫度55℃，機長安排人就地檢查中壓缸及本體疏水門，無異常，經分析認為溫度測點有問題，聯系熱工處理。17 時13分，熱工人員將測點處理完畢，此時中壓缸上下缸溫度恢復正常。17 時 27 分，投中壓缸法蘭加熱裝臵。17 時57分，主值余〓〓在盤上發現#2 機#2 瓦水平振動及大軸偏心率增大，報告值長。13 時 02 分，經就地人員測量，#2 瓦振動達 140μm，就地明顯異音，#2。機手動打閘，破壞真空停機。18 時 08 分，#2 機轉速到零，投盤車，此時轉子偏心 率超出 500μm，指示到頭，#2 機停爐，汽機悶缸，電動盤車連續運行。18 時 18 分至 24 分，轉子偏心率降至 40—70μm 后，又逐漸增大到 300μm 并趨向穩定，電動盤車繼續運行。在 13 日的生產碰頭會上，經過討論決定：鑒于 14 小時的電動盤車后，轉子偏心率沒有減少，改電動盤車為手動盤車 180 度方法進行轉子調直。并認為，高壓轉子如果是彈性變形，可利用高壓缸上、下溫差對轉子的徑向溫差逐漸減少，使轉子熱彎曲消除。經討論還決定，加裝監視儀表，并有專人監視下運行。13 日 12 時 40 分起到 18 時 30 分，三次手動盤車待轉子偏心率下降后，改投電動盤車，轉子偏心率升高，并居高 不下，在 300μm 左右。15 日 19 時 20 分，高壓缸溫度達 145℃，停止盤車，開始做揭缸檢查工作。

四、設備損失情況： 1.轉子彎曲最 大部位在高壓缸噴嘴和平衡汽封處，最大彎曲值 0.44mm。2.平衡汽封磨損嚴重，磨損量約 1.2mm，磨損部位在下部左側；高壓后汽封的 下部左側磨損約 0.30mm；高壓第 6、7、8 級隔板阻汽片下部左側磨 損約 0.80-1.00mm，級阻汽片下部左側磨損約0.40-0.60mm；第 10 第l、2、3 級阻汽片下部左側容損約 0.60--0.80mm.第 4、5 阻汽片下部左側有少量磨損。

3、高壓缸后油擋下部左側和上部左側局部鎢 金磨損嚴重，鎢金回油槽磨去一半約 1.00mm，高壓缸前油擋鎢金齒 左側磨去 0.35mm，銅齒磨去約 0.45mm。

五、事故發生擴大的原因： 4 月 12 日 16 時 18 分，運行人員在操作#2 汽機高壓缸法蘭加熱系統的過程中，漏掉了對高壓缸法蘭加熱左右兩側回汽門的操作(或檢查)，使得高壓缸左側法蘭加熱回汽門開度很小，右側法蘭加熱回汽門全 開； 16 時 22 分，當機長開啟高壓缸法蘭加熱電動門投入法蘭加熱后，從 16 時 27 分起。高壓缸左、右兩側的法蘭的溫差開始增大，56 分時達 100℃(左側法蘭金屬溫度為 150.43℃，右側為 250.45℃)。在高壓缸左右溫差大的期間，運行監盤人員沒有及時發現，因而造成高壓缸缸體膨脹不均，轉子偏心率增加，高

壓缸內動靜摩擦，軸承油擋 磨損，高壓轉子彎曲。

六、事故暴露的問題： 1.部分運行人員工作失職，責任心不強。#2 機大修后運行人員未對系統進行啟動前的全面檢查。機長在下令投入高壓缸法蘭加熱系統時，考慮不全面，下令不準確，沒有要求操作人對高壓缸法蘭加熱系統中的閥門的狀態進行細致的核查；在#2 機上監盤的機長、主、副值班員，監視機組的主要運行狀態不認真，#2 機高壓缸左右兩側法蘭溫差增大及轉子偏心率增大達 38 分鐘沒有發現；值長對機組啟動過程中的重要參數跟蹤監視不到位，掌握機組的運行工況不全面。運行部在技術管理上存在漏洞，投產已兩年，運行規程還不夠完善，現場沒有正式的《機組啟動前各系統檢查卡》和。《啟動期間專用記錄表：已有的《整組啟動操作卡》可操作性差。3.運行部貫徹落實五項重點反措不及時，不得力。結合現場實際制訂和執行重點反措的實施細則落實不到位。4.參加機組大修后啟動的運行行政、技術管理人員。未能很好地履行對運行人員執行運行規程狀態的監督 和技術把關的職責，沒有及時發現汽機重要參數嚴重超限的重大問題。5.電廠領導對各級安全生產責任制落實不力，對有關規章制度、規程的建立；健全檢查督促力度不夠，對運行管理要求不嚴，對上級下達的反措沒有認真研究，貫徹落實。

七、事故責任及處理情況： 此次事故是由于運行人員操作檢查不到位，監視運行參數不認真、工作責任心不強造成的設備損壞事故。1.機長吳〓，在下令操作#2 汽輪 機高壓缸法蘭加熱系統時。操作命令不明確、不全面，漏掉了高壓 缸法蘭加熱系統中的手動回汽門； 同時他在開啟高壓缸法蘭加熱電動門投入法蘭加熱后。沒有對法蘭左右兩側的溫度進行全過程的跟蹤監 視和調整。也沒有向監盤人員作出交代，對此次事水負有主要責任。2.值班員余〓〓監盤不認真，沒有及時發現高壓缸法蘭左右溫差及轉子偏心率增大等事故象征，工作責任心不強，對此次事故負有重要責任。3.汽機運行專工田〓對運行技術監督管理不力，貫徹五項重點反措不得力、不及時，未能及時編寫《汽機啟動前各系統檢查卡》和《啟動期間專用記錄表》，在#2機大修后啟動過程中，跟蹤監督和技術指導不到位，對此次事故負有重要責任。

4、副值莊〓〓在監盤時不認真，沒有監視高壓缸法蘭左、右兩側的溫度及轉子偏心率等運行參數，對此次事故負有重要責任。

5、值長張〓〓，在#2 機組大修 后啟機操作過程中，沒有要求本值人員用典型操作卡操作，對高壓缸 法蘭加熱的操作沒有實行有力的監管，對#2 機值班員監盤不認真沒 有及時糾正，掌握#2 機組運行工況不全面，對此次事故負有重要責 任。6.運行部主任王〓〓(同時還是#2 機組大修調試組組長)，副主任童 XX 對運行人員管理不嚴，貫徹落實規程制度和安全措施不力，落實各崗位安全責任不到位，現場監督指導不夠，對此次事故負有一 定責任。7.生產副廠長張〓〓分管運行部，對運行管理工作要求不 嚴，貫徹落實五項重點反措布臵后，檢查落實不夠，對此次事故負有直接領導責任。8.生產副廠長李〓〓作為#2 機組大修總指揮，對此次事故負有領導責任；廠長鄭〓〓，作為全廠安全第一責任者，對此 次事故負有領導責任。

七、防止事故的對策：

1、立即組織運行人員針對此次事故找出存在的問題，舉一反三，吸取教訓。要求每個運行 職工寫出對“4.12”事故的認識和感受。2.運行部立即組織編寫《機組啟動前系統檢查卡》、《啟動期間專用記錄表》，完善細化汽機 運行規程及《機組啟動典型啟動操作票》3.運行部要根據汽輪機 制造廠的規定制定機組在各種狀態下的典型啟動曲線、停機曲線和惰走曲線。對照總公司提出的五項重點反措，運行、檢修、燃料、生產、行政部（保衛）要進一步制

定完善的實施細則。

5、在全廠范圍內，立即開展一次查思想、查管理、查隱患、查制度、查火險的安全活動。6.健全各項安全生產規程制度，完善技術管理，進一步加強安全生產保證體系，全面落實各級安全生產責任制。7.強化技術培訓，進一步提高各級人員的技術素質，近期利用學習班時間組織學習安規、運規和重點反措，在五月--六月由運行部和安監部門組織進行閉卷考試。今后要把運行人員的培訓工作作為經常性工作長抓不懈，逐步提高運行人員的素質水平。8.在這次事故處理中，采取停盤車的方法 進行直抽是不慎重，也是不科學的，幸好汽缸溫度較低，未引起事故擴大，今后要嚴格執行運行規程和制造廠的有關規定，避免類似的事件發生。

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# 裕東電廠#1 機組#5 軸瓦燒損事故報告

二00 四年九月二十九日#1 機組 168 試運后消缺工作結束重新啟動，15：56#1 發電機并網；運行二十七小時后由于#1 機組#5 軸瓦溫度異常升高到 113.35℃于 9 月 30 日 18：58 緊急停機，于 10 月 24 日啟動，機組停運 24 天；事故發生后，裕東公司迅速組成了有關各 方參加的事故調查組（詳見附件 1），對事故進行了分析處理，現將有關情況匯報如下：

一、事故現象： #1 機組 168 小時試運結束后 停機消缺工作于 2004 年 9 月 29 日全部結束。9 月 29 日 7：56#1 鍋 爐點火，12：54#1 汽輪機沖轉，15：56#1 發電機并網；9 月 30 日 11： 50～14：55 滿負荷運行 3 小時后減負荷至 200MW。#1 機組在停機檢 修再次啟動后，除#

4、#5 軸瓦外其他軸瓦溫度均沒有明顯變化，其 中#4 軸瓦溫度 82℃、#7 軸瓦溫度 92℃；但#5 軸瓦溫度異常升高，在啟動時瓦溫為65℃，在 29 日 17：02#5 軸瓦溫度升到 83.7℃，回 油溫度為 62℃；到9 月30 日上午10：00#5 瓦金屬溫度由 85.24℃以 0.5℃/小時速率開始緩慢上升，16：00#5 瓦的油膜壓力開始由 1.6MPa緩慢下降，18：00 #5瓦金屬溫度上升到 96.4℃，#5 瓦的油膜壓力下降到 0.5MPa，啟動交流潤滑油泵以提高潤滑油壓力，調整潤滑油溫在40℃左右，#5瓦金屬溫度仍然持續上升，18：43 減負荷到 50MW，18：47 #5瓦金屬溫度開始直線上升，11 分鐘后由 97.2℃上升到 113.35℃（18：58），同時#5 瓦回油溫度由 65℃升到74.56℃，運行人員果斷打閘停機。（#5 瓦油膜壓力下降時#3、4、6 瓦的油膜壓力分別是 3.0/0.5MPa、4.0MPa、2.2MPa 沒有變化）在#5 瓦金屬溫度開始上升過程中，其振動也出現了異常波動。15：09 負荷 212MW，5X 由 30μm 升到 60 后又降至 32μm，5Y 由 28μm 升到 65μm 后又降至 32μm，#5 瓦振動由 17μm 升到 47μm 后又降至 19μm；波動 2 次。此時其他瓦振動沒有異常波動。17：11 負荷 200MW，5X 由 32μm 升到 58μm 后又降至 29μm，5Y 由 32μm 升到62μm 后又降至27μm，#5 瓦振動由19μm 升到 42μm 后又降至16μm；波動3 次。此時其他瓦振動沒有異常波動。19：11 汽輪機惰走至 875 轉/分，5X 62μm，5Y 52μm，#5 瓦振動 84μm，#

6、7 軸振分別達到了200μm、220μm。9：17 汽輪機 600 轉/分，啟動頂軸油泵，#5 瓦頂軸油壓 5.5MPa 左右（比原來停機盤車狀態下低了3～4MPa）。19：26 汽輪機 300 轉/ 分破壞真空，19：36 汽輪機轉速到零，汽輪機惰走38分鐘。

二、事故處理經過：我公司#5 軸瓦為上海汽輪電機廠供貨，軸瓦為球面 支撐，軸瓦烏金為錫基軸承合金，軸瓦鑄件內不開鳩尾槽，軸瓦下半部接觸角為 130 度，設計要求不得修刮瓦面。軸承進油在上半瓦 45 度處進入軸頸。停機后，我

公司積極與施工單位及設備廠家聯系，并先后于 10 月 10 日、10 月 12 日、10 月 15 日召開了三次會議對#5 軸瓦進行了事故預分析、事故分析及處理方案審定。經2004 年 10 月 12 日揭開#5軸瓦檢查，發現存在鎢金碾壓損壞，現場無法修復，立即連夜將瓦送上海電機廠檢查檢修。13日上午，經過上海發電機廠對該瓦超聲波檢查發現鎢金嚴重脫胎，下瓦頂軸油囊磨損。我公司感到事情嚴重，派專車去上海發電機廠將超聲波儀器及專業檢測人員接到永城，對#

1、2 機組的#5、6、7 軸瓦進行了全面檢查，發現#1 機 組#6 軸瓦也存在細微缺陷，其他軸瓦均未發現有脫胎現象，針對這一現象，河北電建一公司提出了三種處理方案： 1.對#5 軸瓦脫胎部位進行局部修補。上海電機廠認為該方案雖然時間較短，但是由于 脫胎面積較大，處理不能保證補焊質量。2.利用原#5 軸瓦瓦底重新澆鑄鎢金。上海電機廠認為澆鑄鎢金過程中可能會造成瓦胎變形，與舊瓦相比中心變化較大。3.用新的軸瓦更換#

5、#6 軸瓦。經過多方論證認為：第一種方案因質量不能保證，不可行；第二種方案用重新澆鑄鎢金變形后的該瓦，回裝工藝及要求、檢修工期與使用新瓦 基本相同；第三種方案雖然工期較長，但是能夠保證安全運行，符合 規范要求。同時發電機廠也表明了觀點：新軸瓦到達現場后，應該進 行研瓦檢查，保證接觸良好；因為#

5、6 軸瓦都要更換，低－發聯軸器中心最好重新檢查一下，以確保安全。我們認為機組的安全可靠運行是頭等大事，一切工作應該嚴格按照規范要求進行，于是決定采用第三方案，而且認為#

5、6 軸瓦經初步檢查符合要求且研磨工作量較小，完全可以不拆卸發電機的上端蓋，檢修工期可大大縮短。經大家 共同努力，檢修工作于 2004 年 10 月 23 日 23 時結束，機組于 10 月 24 日２：２３分點火啟動，10：40 開始沖轉，14：47 分汽機滿轉，16：22 并網成功。此次開機后通過對各瓦運行情況的監測，運行正 常，瓦溫、振動均在正常范圍之內（見附件 4：#5 瓦損壞后處理結束 機組正常運行中各參數）

三、事故原因分析： 在事故分析會中，各位專家針對#5 軸瓦的檢查情況和發電機組運行情況發表了自己的 看法和意見，認為造成#5 軸瓦磨損的原因如下： 1.#5 軸瓦在制造期間少了一道脫氫工藝，使得烏金與瓦塊接合面處存有氫氣，運行中氫氣聚集導致軸瓦鼓包，破壞了頂軸油膜壓力，引起軸瓦溫度升高，積 累到一定程度使得油膜壓力下降幾乎到零，從而導致軸瓦磨損，這是 這次事故的主要原因。2.運行中潤滑油質較臟，是機組運行的一個 不安全因素，現已加強濾油，改善油質；通過分析與檢測，此次事故與安裝質量聯系不大，#1 機組沉降均勻（見附件 3：沉降觀測示意圖）4.通過 DAS 記錄的#5 軸瓦溫。度上升曲線與運行人員記錄的油膜壓力下降數據分析基本吻合，印證了“軸瓦鼓包造成油膜壓力下降幾乎到零，從而導致軸瓦磨損”這一 結論。綜上所述，這次事故的主要原因就是#5 軸瓦在制造期間少了 一道脫氫工藝，使得烏金與瓦塊接合面處存有氫氣，運行中氫氣聚集 導致軸瓦鼓包，破壞了頂軸油膜壓力，引起軸瓦溫度升高，積累到一定程度使得油膜壓力下降幾乎到零，從而導致軸瓦磨損。

四、預防 措施： 1.事故發生后，裕東公司領導極為重視，按照“四不放過” 的原則，舉一反三，積極與設備廠家聯系，對同類型的軸瓦分別進行 了檢查更換，此次共更換了#

1、#2 機組的#

5、#6 軸瓦以及備用軸瓦 等 6 塊瓦，杜絕以后類似事故的發生； 2.運行中加強濾油，加強對 潤滑油質的監測化驗，以保證潤滑油質良好； 3.加強對運行人員的技術培訓和教育，加強對各軸瓦溫度、振動的檢查檢測，加強汽機各 參數的監視和控制，發現異常及時匯報，果斷地、正確地處理。

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裕東電廠“10.28”#2 機組(300MW)停機事故的通報

一． 事故簡述 2005 年 10 月 28 日 10 時，#1 機組正在大修，#2 機正常運行，負荷 200MW，2A、2C 給水泵運行，2B 給水泵備用，2A 循環泵運行，2B 循環泵備用，#

3、4 除灰空壓機運行，#1、2、5 除灰空壓機備用，#1 高備變帶 6kV1A、1B 段并做#2 機備用電源，#

1、2柴油發電機備用。10月28日10：11，姚孟電廠（以下簡稱：姚電）檢修人員李建中、李西義要求處理#4 除灰空壓機疏水閥缺陷，裕東公司除灰運行 人員張電臣啟動#5 除灰空壓機，停運#4 除灰空壓機（上位機上顯示 已停運，事后調查當時實際仍在運行），除灰運行人員李龍就地檢查#5 除灰空壓機運行正常，關閉#4 除灰空壓機出口門，姚電檢修人員 打開化妝板發現#4 除灰空壓機冷卻風扇仍在運行，通知就地除灰運 行人員，除灰運行人員李龍按下緊急停機按鈕，但#4 除灰空壓機冷 卻風扇仍沒有停下來，為停運#4 除灰空壓機冷卻風扇，誤斷斷油電磁閥電源。10：18 除灰運行人員李龍、檢修人員李建中、李西義發現#4 除灰空壓機冷卻風扇處冒煙著火，立即盡力撲救，同時停運#

3、#5 除灰空壓機，通知消防隊，匯報值長，5 分鐘后，專職消防隊趕到 現場，因火情不大，利用就地滅火器材很快將火撲滅。10:21，集控人員發現#1 高備變高備１開關、6101、6102 開關跳閘，6208 開關跳閘，6kV1A、6kV1B、6kV2B 段失壓，查#1 高備變保護分支零序過流保護動作； 10:21，#2 爐兩臺空預器跳閘，聯跳 2A、2B 引風機，#2 爐 MFT，緊急降負荷，維持汽包水位； 10:22，2C 給水泵“低電壓保護”動作跳閘，同時因給水泵所有 電動門失電，2B 給水泵無法啟動； 10:24，2A 給水泵“工作油冷卻器入口油溫高Ⅱ值”熱工保護動 作跳閘，汽包水位無法維持；10:25，#2 爐汽包水位-300mm，手啟交流潤滑油泵，手動打閘停機，6kV2A 17 段失壓，#2 柴油發電機自啟正常，帶保安 2A、2B 段； 10:27，機轉速降至 2560r/min 時，軸瓦溫度發現上升趨勢，#2 #4 開啟真空破壞門；10:31，#2 機轉速降至 1462r/min 時，#4 軸瓦溫度升至 96℃； 轉速降至 1396r/min 時，#4 軸瓦溫度急劇升至 109℃，后下降，轉速 533r/min 時，溫度 67℃，后又急劇上升； 10:37，#2 機轉速降至 729r/min 時，手啟 2A、2C 頂軸油泵正常； 10:42，#2 機轉速降至 400r/min 時，#4 軸瓦溫度升至 121℃； 10:44，#2 機轉速降至 181r/min 時，#4 軸瓦溫度 84℃，后直線 上升；10:45，#2 機轉速 85r/min 時，#4 軸瓦溫度 137℃； 10:46，#2 機轉速到 0，#4 軸瓦溫度 123℃； 10:33，強合高備 1 開關、6201、6202 開關，強合不成功；集控運行人員到 6kV2B 段檢查發現#4 除灰空壓機開關未跳閘，立即打跳。10:38，#4 除灰空壓機開關解備發現 B、C 相一次保險熔斷，A 相 未熔斷； 10:40，重新強合高備 1 開關、6201、6202 開關正常； 10:46，#2 機轉速到 0，惰走時間 21min，投連續盤車正常，盤車電流 23A，撓度 1.8 絲； 11:00，#

1、#2 機廠用電倒為#1 高備變供電。事故后，裕東公司進行了初步的事故調查，檢查發現：#2 機組 #4 除灰空壓機及電機嚴重損壞（后經廠家人員來現場確認修復后仍 可使用）、2A 給水泵芯包嚴重損壞、2A 給水泵液力耦合器接近報廢、2A 給水泵周圍部分管道受到不同程度損傷、部分監測儀表損壞、主 機#4 軸瓦及軸頸磨損。

二．事故原因： #4 除灰空壓機在停運時，由于其開關常開輔助接點接觸不良，開關拒動，#4 除灰空壓機未停運，除灰運行人員處理時誤斷油電磁 閥電源，使#4 除灰空壓機斷油運行，油溫逐漸上升到109℃，油溫高 保護動作跳開關，由于#4 除灰空壓機開關拒動，空壓機繼續運行電機過熱冒煙著火，絕緣破壞而接

地；接地后#4 除灰空壓機開關仍然拒動，越級跳開 6kV2B 段工作電源 6208 開關，快切啟動后，越級跳開高備1開關，6kV2B 段失壓，造成2C給水泵“低電壓保護”動作跳閘、#2 爐零米 MCC 失壓，同時運行于 380v2B2 段的兩臺空預器跳閘，聯跳引風機，#2 爐 MFT 動作滅火；因機側熱控電動門電源失去，2B 給水泵未能聯啟；后因運行人員事故處理經驗不足，在手動方式 操作給水泵勺管開度調整給水泵轉速維持汽包水位情況下，操作不當，2A 給水泵出口逆止門及爐主給水管路上的逆止門未能關閉到位，2A給水泵發生倒轉，“工作油冷卻器入口油溫高 II 值”保護動作跳 閘，進而，造成耦合器超速并嚴重損壞；三臺給水泵全部停運后，鍋 爐汽包水位無法維持，被迫手動打閘緊急停機； #4 軸瓦進油管道殘 留的雜質或硬質顆粒在機組運行過程中進入軸瓦造成軸頸磨損，轉子惰走過程中，由于軸頸磨損劃痕在低轉速下使潤滑油膜損壞引起軸頸 與軸瓦接觸摩擦、導致溫度升高、鎢金損壞。

三．事故暴露的問題 ：從事故后的調查分析發現本次事故暴露出裕東公司在安全管理、責任制落實、運行管理、設備管理、技術管理等多方面不同程度的存 在著問題，主要表現在：

1、安全管理、生產運行管理方面安全制度、規程不完善，對制度的執行力度不夠，運行人員誤操 作是引起本次事故的原因，在發生操作障礙后，值班人員對設備不熟悉，盲目操作；在事故過程中有多個環節可以避免事故擴大，但因監督檢查力度不夠及生產運行管理方面存在的問題，致使事故不斷延伸 擴大；由于信息溝通不暢，致使當班值長不能對生產現場進行全面掌控，在事故處理過程中處于被動，不能及時有效地開展事故處理工作。上述問題具體表現在： 1)事故發生前處理#4 除灰空壓機疏水閥缺陷時，未辦工作票； 2)除灰值班員在啟動#5 除灰空壓機，停運#4 除灰空壓機時，沒有匯報值長，在#4 空壓機停運未成功后，也未及時向值長匯報，導致事故擴大到#1 高備變跳閘時，運行人員不能對事故原因進行正確 判斷并及時采取措施，喪失了避免事故繼續擴大的時機； 3)值班員對空壓機現場設備不熟悉，發現#4空壓機未停后，誤斷斷油電磁閥的電源，引發事故； 4)2A、2B 兩臺空氣預熱器自今4月份小修后長時間同時運行于380v2B2段，這種非正常運行方式運行人員未能發現，致使事故時兩臺空預器全停，MFT動作，事故進一步擴大； 5)除灰運行規程中，除灰空壓機啟動需向值長匯報，停運是否需要匯報未明確。6)空壓機內部操作分工不明確。7)事故過程中，運行人員在手動方式操作給水泵勺管開度調整給水泵轉速維持汽包水位情況下，未能作出正確判斷，操作不當。8)運行人員在事故過程中，未能判斷發現 2A 給水泵發生倒轉，并采取有效對策。

2、技術管理及設計方面 1)#1 高備變分支保護接線錯誤，歷次的傳動試驗均未發現，為設備的安全運行埋下了隱患； 2)熱控系統主要閥門電源沒有自動切換功能。此次事故鍋爐 MFT 動作后，汽機緊急打閘停機及給水泵事故的一個主要原因就是相關電動閥門失電，保安電源沒有起到應有的保安作用； 3)除塵空壓機設備無法滿足運行人員的監控需求：a、灰控值班員無法監視電流等反應設備狀態的參數，主控室可以看到相關參數，但不對設備進行控制；b、保護動作及報警信號只有開關控制柜就地顯示，可作為事故追憶、分析用，不能起到警示和幫助處理事故的作用；c、在灰控 CRT 上，空壓機的設備狀態只有顏色區分，并且這種區分并不是由反饋信號控制的。對以上問題專業技術人員和專責單位未能及時發現，予以高度重視并解決。4）熱工連鎖保護邏輯存在問題：空氣預熱器 A、B 兩側主、輔電機全停聯跳引風機邏輯，沒有延時，導致兩臺空預器主電機跳閘時，雖然兩臺空預器輔助電機均在1 秒內正常聯鎖投入，但是兩臺引風機在輔助電機啟動過程中就已聯跳，造成 MFT 動作

鍋爐滅火；這一缺陷設計中不明確、DCS組態生成過程中未發現、聯鎖試驗驗收時也 未能把住關。3．事故處理、事故調查方面 1)對事故調查的重視程度不夠，事故調查工作存在責任不明確 現象，事故調查不及時、不徹底，未能嚴格按照事故調查 “四不放過” 的原則全面開展調查工作。2)事故發生后現場管理工作不到位，事故現場未掛警示牌、未設警戒線；事故調查和安全管理水平有待進一步提高。3)6kV開關室個別開關在運行狀態時，現場無人工作但柜門處于打開狀態。4．設備管理方面 1）事故中，給水系統的兩道逆止門（2A 給水泵出口逆止門及 爐主給水管路上的逆止門）未能關閉。2）#4 除灰空壓機操作箱內電源開關無標志。3）2A 給水泵反轉報警器長期失效，事故中起不到報警作用。

四． 事故責任考核： 1．本次事故構成一般設備事故，公司根據事故性質和造成的后果，依據《企業經營管理目標責任書》有關內容對裕東公司進行相關考核 2．按照公司職權劃分原則，對裕東公司經營班子的事故責任考核決定另行下達；要求裕東公司對內明確事故責任，采取有效的防范措施，做出對相關責任人的處罰決定。一起發電廠 220kV 母線全停事故分析發電廠母線全停是電力系統中的嚴重事故，其后果包括發電機組掉閘、直配負荷停電、電網頻率、電壓下降等，在某些情況下將導致大面積拉路限電、電網振蕩或解列。

下面介紹一起因處臵不當導致發電廠母線全停的案例，以資參考。事故前運行方式 某發電廠為 220 kV 電壓等級，雙母線帶旁路接線方式，從結構上又分為 I 站和 II 站兩部分，之間沒有電氣聯系。事故前該廠處于正常運行方式。事故經過 2002-11-01T11：35，220 kV II 站母差保護動作，母聯 2245 乙 開關及 220 kV 4 號乙母線上所有運行元件跳閘(包括 3 條 220 kV 環網線路和 2 臺 200 MW 汽輪發電機組，另有 1 路備用的廠高變開關)。網控發“母差保護動作”、“錄波器動作”、“機組跳閘”等光字。事故發生后，現場運行人員一面調整跳閘機組的參數，一面對 220 kV 4 號乙母線及設備進行檢查。11：39，現場報中調 220 kV 4 號乙母線及設備外觀檢查無問題，同時申請將跳閘的機組改由 220 kV 5 號母線并網，中調予以同意。11：47，現場自行恢復 II 站廠用電方式過 程中，拉開廠高變 2200 乙-4 隔離開關，在合上廠高變 2200 乙-5 隔 離開關時，220 kV II 站母差再次動作，該廠 220 kV 乙母線全停。11：50，現場運行人員拉開 2200 乙－5 隔離開關，檢查發現隔 離開關 A 相有燒蝕現象。12：01 開始，現場運行人員根據中調指令，用 220kV 環網線路 開關分別給 II 站 2 條母線充電正常，之后逐步合上各路跳閘的線路開關，并將跳閘機組并入電網，220 kV II 站恢復正常運行方式。事故原因分析(1)直接原因。事故發生后，根據事故現象和報警信號分析，判 斷為 2200 乙開關 A 相內部故障，并對開關進行了檢查試驗。開關三相支流泄漏電流測量值分別為：A 相 0.375 礎/kV，B、C 相為 0.0025 礎/kV，A 相在交流 51 kV 時放電擊穿。11 月 2 日，對 2200 乙開關 A 相解體檢查發現，開關靜觸頭側罐體下方有放電燒傷痕跡，靜觸頭側 支撐絕緣子有明顯對端蓋貫穿性放電痕跡，均壓環、20 屏蔽環有電弧殺傷的孔洞。經討論認定，該開關靜觸頭側絕緣存在局部缺陷，在長期運行中受環境影響絕緣水平不斷下降，最終發展為對地閃絡放電，這是此次事故的直接原因。(2)間接原因。事故發生后，作為判斷故障點重要依據的“高廠 變差動保護動作”信號沒有裝設在網控室，而是裝設在單元控制室，使現場負責事故處理的網控人員得不到這一重要信息，在未判明并隔離故障點的情況下進行倒閘操作，使事故擴大。暴露的問題 這次事故不但暴露了設備的缺陷，也暴露了運行和管理上的一些問題：(1)開關制造工藝不良，絕緣子存在先天質量性缺陷；(2)保護報警信號設臵不合理。此次事故的故障點位于 220 kV 母差保護和高廠變差動保護的雙重保護范圍之內。但“高廠變差動保護動作”的報警信號裝設在該廠單元控制室，網控室僅有高廠變開關掉閘信號。這直接導致了在事故發生后中調及網控運行人員無法盡快判斷故障點位臵；(3)現場運行人員在事故處理中也存在問題。220 kV 4 號乙母線跳閘后，網控值班人員積極按現場規程及反事故預案要求對 4 號乙母線及所屬開關、隔離開關、支持瓷瓶等進行了核查，對網控二次設備的信號進行了核查，但對始終處于備用狀態的 2200 乙開關沒有給以充分注意；另一方面，單元控制室的運行人員沒有主動與網控室溝 通情況，通報“高廠變差動保護動作”信號指示燈亮的情況，導致網控人員在故障點不明的情況下，為保 II 站機組的廠用電，將故障點 合到運行母線上，致使 220 kV II 站母線全停。防范措施(1)2200 乙開關 A 相罐體整體更換，對原 A 相套管、CT 徹底清洗。(2)對 2200 乙開關 B、C 相進行交流耐壓試驗。(3)針對網控室沒有 2200 乙廠高變保護信號的問題，制訂措施 進行整改，同時檢查其它重要電氣設備是否存在類似問題。(4)加強各相關崗位間聯系匯報制度，發生異常時各崗位應及時 溝通設備的運行情況及相關保護、裝臵動作信號。(5)加強運行人員的培訓工作，提高運行人員對異常情況的分析能力和事故處理能力，保證運行人員對規程、規定充分理解，在事故情況下能夠做到全面分析，冷靜處理。

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寧波北侖港發電廠“3.10”電站鍋爐爆炸事故分析

1993年3月10日，浙江省寧波市北侖港發電廠一號機組發生一起特大鍋爐爐膛爆炸事故（按《電業生產事故調查規程》界定），造成死亡 23 人，重傷8 人，傷16人，直接經濟損失 778 萬元。該機組停運132 天，少發電近14億度。

一、事故經過：

1993 年 3 月 10 日 14 時 07分24 秒，北侖港發電廠 1號機組鍋爐發生特大爐膛爆炸事故，人員傷亡嚴重，死 23 人，傷 24 人（重傷 8 人）。北侖港發電廠 1號鍋爐是美國 ABB－CE 公司（美國燃燒工程公司）生產的亞臨界一次再熱強制循環汽包鍋爐，額定主蒸汽壓力17.3 兆帕，主蒸汽溫度 540 度，再熱蒸汽溫度540 度，主蒸汽流量 2008 噸/時。1993 年3 月6日起該鍋爐運行情況出現異常，為降低再熱器管壁溫度，噴燃器角度由水平改為下擺至下限。3月9 日后鍋爐運行工況逐漸惡化。3 月10 日事故前一小時內無較大操作。14 時，機組負荷 400 兆瓦，主蒸汽壓力 15.22 兆帕，主蒸汽溫度 513 度，再熱蒸汽溫度 512 度，主蒸汽流量 1154.6 噸/時，爐膛壓力維持負10 毫米水柱，排煙溫度 A 側 110 度，B 側 158 度。磨煤機 A、C、D、E 運行，各臺磨煤機出力分別為 78.5％、73％、59％、38％，B 磨處 于檢修狀態，F 磨備用。主要 CCS（協調控制系統）調節項目除風量 在“手動”調節狀態外，其余均投“自動”，吹灰器需進行消缺，故13 時后已將吹灰器汽源隔離。事故發生時，集中控制室值班人員聽 到一聲悶響，集中控制室備用控制盤上發出聲光報警： “爐膛壓力?“高高”?、“MFT”（主燃料切斷保護）、“汽機跳閘”、“旁路快開”等光字牌亮。（爐膛安全系統）FSS 盤顯示 MFT 的原因是 “爐膛壓力高高” 引起，逆功率保護使發電機出口開關跳

開，廠用電備用電源自投成功，電動給水泵自啟動成功。由于汽包水位急劇下降，運行人員手動緊急停運爐水循環泵B、C（此時 A 泵已自動跳閘）。就地檢查，發現整個鍋爐房迷漫著煙、灰、汽霧，人員根本無法進入，同時發現主汽壓急驟下降，即手動停運電動給水泵。由于鍋爐部分PLC（可編程邏輯控制）柜通訊中斷，引起 CRT（計算機顯示屏）畫面鍋爐側所有輔助設備的狀態失去，無法控制操作，運行人員立即就地緊急停運兩組送引風機。經戴防毒面具人員進入現場附近，發現爐底冷灰斗嚴重損壞，呈開放性破口。

二、事故造成后果：該起事故死亡 23 人，其中電廠職工6人（女1人），民工17人。受傷 24 人，其中電廠職工5 人，民工19 人。事故后對現場設備損壞 情況檢查后發現：21 米層以下損壞情況自上而下趨于嚴重，冷灰斗 向爐后側例呈開放性破口，側墻與冷灰斗交界處撕裂水冷壁管 31 根。立柱不同程度扭曲，剛性梁拉裂；水冷壁管嚴重損壞，有 66 根開斷，爐右側 21 米層以下剛性梁嚴重變形，0 米層爐后側基本被熱焦堵至冷灰斗，三臺碎渣機及噴射水泵等全部埋沒在內。爐前側設備情況尚好，磨煤機、風機、煙道基本無損壞。事故后，清除的灰渣934 立方米。該起事故最終核算直接經濟損失 778 萬元人民幣，修復時間 132 天，少發電近14 億度。因該爐事故造成的供電緊張，致使一段時間內寧波地區的企業實行停三開四，杭州地區停二開五，浙江省工農業 生產受到了嚴重影響，間接損失嚴重。

三、事故原因： 該起鍋爐特大事故極為罕見，事故最初的突發性過程是多種因素綜合作用造成的。以下，僅將事故調查過程中的事故機理技術分析結論綜合如下： 1.運行記錄中無鍋爐滅火和大負壓記錄，事故現場無殘焦，可以認定，并非煤粉爆炸。2.清渣過程中未發現鐵異物，渣成份分析未發現析鐵，零米地坪 完整無損，可以認定，非析鐵氫爆炸。3.鍋爐冷灰斗結構薄弱，彈性計算確認，事故前冷灰斗中積存的渣量，在靜載荷下還不會造成冷灰斗破壞，但靜載荷上施加一定數量的集中載荷或者施加一定數量的壓力，有可能造成灰斗失穩破壞。4.事故發生后的檢驗結果表明，鍋爐所用的水冷壁管材符合技術規范的要求，對水冷壁管斷口樣品的失效分析證實，包角管的破裂是由于冷灰斗破壞后塌落導致包角管受過大拉伸力而造成的。5.對于事故的觸發原因，兩種意見：一種意見認為，“3.10”事故的主要原因是鍋爐嚴重結渣。事故的主要過程是：嚴重結積渣造成的靜載加上隨機落渣造成的動載，致使冷灰斗局部失穩；落渣入水產生的水汽，進入爐膛，在高溫堆渣的加熱下升溫、膨脹，使爐膛壓力上升；落渣振動造成繼續落渣使冷灰斗失穩擴大，冷灰斗局部塌陷，側墻與冷灰斗連接處的水冷壁管撕裂；裂口向爐內噴出的水、汽工質與落渣入水產生的水汽，升溫膨脹使爐膛壓力大增，造成MFT動作，并使冷灰斗塌陷擴展；三只角角隅包角管先后斷裂，噴出的工質量大增，爐膛壓力陡升，在渣的靜載、動載和工質閃蒸擴容壓力的共同作用下，造成鍋爐 21 米以下嚴重破壞和現場人員重大傷亡。因此，這是一起鍋爐嚴重結渣而由落渣誘發的機械一熱力破壞事故。另一種意見認為，3 月 6 日～3 月 10 回爐內結渣嚴重，由于燃燒 器長時間下擺運行，加劇了灰斗結渣。這為煤裂角氣和煤氣的動態產生和積聚創造了條件。灰渣落入渣斗產生的水蒸汽進入冷灰斗，形成的振動加速了可燃氣體的生成。經分析計算，在 0.75 秒內局部動態 產生了 2.7 千克以上混合可燃氣體，逐步沿灰斗上升，在上升過程中，由于下二次風與可燃氣混合，混合溫度在 470 度左右（未達著火溫度）。突遇熾熱碎渣的進入或火炬（燃燒器噴焰）隨機飄入，引起可燃氣體爆炸，爐膛壓力急劇升高，爐膛出口壓力達 2.72 手帕以上，觸發 MFT 動作。爆炸時，兩側墻鼓出，在爆炸和

爐底結渣的聯合作用下，灰斗與兩側墻連接處被撕裂，灰斗失穩下塌，包角管和聯箱水平相繼破裂，大量水汽泄出，爐內壓力猛烈升高，使事故擴大。6.鍋爐投入運行后，在燃用設計煤種及其允許變動范圍內煤質時出現前述的嚴重結渣和再熱汽溫低、局部管段管壁超溫問題，與制造 廠鍋爐爐膛的結構設計和布臵等不完善有直接關系，它是造成這次事故的根本原因。另外，除上述諸技術原因外，北侖電廠及有關單位在管理上存在的一些問題，也是導致這起事故發生的原因：該事故機組自3 月 1 日以來，運行一直不正常，再熱器管壁溫連續超過報警溫度。雖經采取調整火焰中心，加大吹灰和減輕負荷等措施，壁溫超限問題仍未解決。按 ABB-CE 公司鍋爐運行規程規定，再熱器壁溫的報警溫度為607 度，3月6日至3月10日，再熱器壁溫多在 640 度和 670 度之間，鍋爐負荷已從 600 兆瓦減至 500 兆瓦，再減至450 兆瓦，到 3 月 10 日減 至 400 兆瓦，再熱器壁溫仍嚴重超限。按運行規程規定，再熱器壁溫嚴重超溫采取措施而無效時，應采取停爐措施。運行值班長曾多次向華東電管局總調度和浙江省電管局調度請示，但上級部門非但不同意停爐，而且還要求將鍋爐負荷再提高一些，要求鍋爐堅持運行到3 月 15 日計劃檢修時再停爐。結果因結焦嚴重，大塊焦渣崩落，導致該起特大事故發生。因此，該起事故原因的認定結論為：制造廠鍋爐爐膛設計、布臵不完善及運行指揮失當； 是一起鍋爐設備嚴重損壞和人員群亡的責任事故。事故的直接原因是鍋爐嚴重結渣。

四、事故處理該起事故發生后，電力工業部及浙江省有關部門組成了事故調查組，對事故責任認定如下： 1.該臺鍋爐在投入運行以后，在燃用設計煤種及允許變動范圍內的煤種時，出現了鍋爐結渣、再熱汽溫達不到設計值而過熱器、再熱器管壁嚴重超溫的問題； 雖然采取了降負荷運行和下擺燃燒器等防止 結渣，但積渣日趨嚴重，最終釀成了事故。另外樓梯間、平臺、過道 不暢造成了人員眾多傷亡，因此制造廠對事故負有主要責任。2.在運行管理上，北侖港電廠對引進的設備和技術研究、消化不夠，又缺乏經驗，在采取一系列常規措施未能改善鍋爐運行狀況的情況下，未能及時對爐內嚴重結渣作出正確判斷，因而沒有采取果斷停爐措施。對事故負 有運行管理不當的次要責任。為了認真吸取事故教訓，除積極組織對外談判外，電力部已對有 關責任人進行了處理： ⑴對北侖港電廠廠長給予降職處分； ⑵對廠總工程師給予行政記大過處分；⑶對浙江省電力局局長通報批評，生產副局長通報批評；⑷其他有關直接責任人員也做了相應處理。另對 調查組提出的防止事故的對策。要求 ABB-CE 公司解決的項目，將通 過談判達到。3.與事故主要責任方美國 ABB－CE 公司的談判工作本著堅持原則、實事求是、維護國家利益的原則，由中國技術進出口總公司、水利電力對外公司及華東電管局、浙江省電力局等單位組成談判組，開展對美國 ABB－CE 公司的談判工作。第一輪談判于1993 年9月9 日至9月10日進行，談判主要內容是雙方各自闡述對事故原因的看法。ABB－CE 認為鍋爐下部結渣是導致事故的主要原因，七種可能的外力造成灰斗失穩引起事故，而灰斗的四道剛性梁及四周角部的焊接質量不良使灰斗強度不夠。我方認為鍋爐結構不完善，制造質量不良，冷灰斗設計強度低，在鍋爐大量結渣的情況下又無法觀察和清渣。因此，受可能發生的外力作用，使灰斗失穩破壞引起事故。在談判中我方還與 ABB-CE 公司就如何使鍋爐消除缺陷，盡快達到安全穩定運行的各種問題進行了討論。為使下一輪談判順利進行，ABB－CE 公司在10月份提交了正式的事故調查報告及我方需要的爐內溫度場、有關部件的強度計算等分析資料；我方提供了煤種資料及事故原因調查報告（第二輪談判于當年 11 月初舉行，談判內容及結論暫略）。

五、防范措施 國內大型電站爐結渣的問題比較普遍，為接受北侖港事故教訓，舉一反三，電力工業部于 1993 年 9 月 24 日至 28 日召開了大型電站鍋爐燃燒技術研討會，邀請科研、制造和大專院校的專家參加，提出技術改進和加強管理的措施，提高電站鍋爐的安全運行水平。為預防事故再次發生，具體的防范措施如下： 1.制造廠（ABB-CE）應采取措施，解決投產以來一直存在的再熱器汽溫低和部分再熱器管壁溫度嚴重超限的問題。2.制造廠應研究改進現有噴燃器，防止鍋爐結焦和煙溫偏差過大的問題。在未改進前，制造廠應在保證鍋爐設計參數的前提下，提出允許噴燃器下擺運行的角度和持續時間。3.鍋爐設計中吹灰器布臵密度低，現在吹灰器制造質量差，制造廠應采取措施加以改進。在未改進前，電廠應加強檢修、維護和管理，提高現有吹灰器的可用率，必要時換用符合要求的吹灰器。4.制造廠應研究適當加強冷灰斗支承的措施，以提高其結構穩定性又不致影響環形集箱的安全。5.制造廠應采取措施加裝必要的監視測點，如尾部煙溫、煙壓測點、過熱器減溫器進出口汽溫測點、輻射式再熱器出口汽溫測點等，并送入計算機數據采集系統。此外，還應考慮裝設記錄型爐膛負壓表。6.制造廠應對冷灰斗的積渣和出渣系統的出渣增加必要的監測手段，包括增加必要的爐膛看火孔，以便檢查鍋爐結渣情況。7.制造廠應對不符合安全要求的廠房結構、安全設施、通道、門、走、平臺和扶梯等進行改進，如大門不能采用卷簾門，看火孔附近要有平臺等。8.切實加強燃煤管理。電力部和其他上級有關部門應共同解決鍋 爐燃煤的定點供應問題。電廠要加強對入廠煤、火爐煤的煤質分析和管理，完善配煤管理技術。9.電廠應嚴格執行運行規程，加強對鍋爐的運行分析和管理工作。應及時提出鍋爐運行情況的分析意見和異常工況的應急措施。10.對事故中波及的設備和部件進行仔細的檢查。恢復運行前必須進行爐內空氣動力場和燃燒調整試驗。

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烏石油化熱電廠 #3 汽輪發電機組 “2.25”特別重大事故詳細原因分析

一、事故經過：

1999 年 2 月 25 日，烏石化熱電廠汽機車間主任薛良、副主任顧宗軍與汽機車間 15 名工人當班，其中 3 號汽機組由司機曹磊、副司機黃漢添和馬新俊值班。凌晨 1 時 37 分 48 秒，3 號發電機——變壓器組發生污閃，使3號發電機組跳閘，3 號機組電功率從41MW 甩到零。汽輪機抽汽逆止閥水壓聯鎖保護動作，各段抽汽逆止閥關閉。轉速飛升到3159r/min 后下降。曹磊令黃漢添到現場確認自動主汽門是否關閉，并確認轉速。后又令馬新俊啟動交流潤滑油泵檢查。薛良趕到 3 號機機頭，看到黃漢添在調整同步器。薛良檢查機組振動正常，自動主汽門和調速汽門關閉，轉速 2960r/min，認為是污閃造成機組甩負荷，就命令黃漢添復位調壓器，自己去復位同步器。由辦公室趕至 3 號機控制室的顧宗軍，在看到 3 號控制屏光字牌后(3號機控制盤上光字牌顯示“發電機差動保護動作”和“自動主汽門關閉”)，向曹磊詢問有關情況，同意維持空轉、開啟主汽門，并將汽機熱工聯鎖保護總開關切至“退除”位臵。隨后顧宗軍又趕到3號機機頭，看到黃漢添正在退中壓調壓器，就令黃漢添去復位低壓調壓器，自己則復位中壓調壓器。黃漢添在復位低壓調壓器時，出現機組加速，機頭顫動，汽輪機聲音越來越大等異常情況(事后調查證實是由于低壓抽汽逆止閥不起作用，造成外管網蒸

汽倒流引起汽輪機超速的)。薛良看到機組轉速上升到 3300r/min 時，立即手打危急遮斷器按鈕，關閉自動主汽門，同時將同步器復位，但機組轉速仍繼續上升。薛良和馬新俊又數次手打危急遮斷器按鈕，但轉速依然飛速上升，在轉速達到 3800r/min 時，薛良下令撤離，馬新俊在撤退中，看見的轉速為 4500r/min。約 1 時 40 分左右，3號機組發生超速飛車。隨即—聲巨響，機組中部有物體飛出，保溫棉渣四處散落，汽機下方及冷油器處起火。烏石化和熱電廠領導迅速趕至現場組織事故搶險，并采取緊急措施對熱電廠的運行設備和系統進行隔離。于凌晨 4：20 將火撲滅，此時，汽輪機本體仍繼續向外噴出大量蒸汽，當將 1.27MPa 抽汽外網的電動門關閉后，蒸汽噴射隨即停止。

二、事故原因：

（一）1.27MPa 抽汽逆止閥閥碟鉸制孔螺栓斷裂使閥碟脫落，抽汽逆止閥無法關閉，是機組超速飛車的主要直接原因。

（二）運行人員在發電機差動保護動作后，應先關閉抽汽電動門后解列調壓器，但依據制造廠資料編制的規程有關條款模糊不清，未明確上述操作的先后順序，造成關閉抽汽電動門和解列調壓器的無序操作，是機組超速飛車的次要直接原因。

（三）在事故處理中，司機曹磊在關閉抽汽電動門時沒有確認閥門關閉情況，低壓抽汽系統實際處于開啟狀態，使之與閥碟脫落的低壓蒸汽逆止閥形成通道，是1.27MPa 抽汽倒流飛車的間接原因。

三、事故原因分析： 為分析原因，調查組反復多次進行了以下工作：

1、現場觀測、取證；

2、查閱和分析原始記錄、數據和資料；3.對事故當事人進行詢問和筆錄；4.解體設備；5.對關鍵設備和電汽機熱工保護系統進行試驗和測試；6.綜合分析討論。結果如下：(一)通過對事故當事人的調查表明，3 號機超速飛車是發生在復位低壓調壓器時。根據對 1.27MPa 抽汽逆止閥解體檢查和鑒定結果證實： 抽汽逆止閥鉸制孔螺栓斷裂，閥碟脫落，致使該逆止閥無法關閉。證實3 號機超速飛車是由于逆止閥無法關閉，造成1.27MPa 蒸汽倒汽引起。1.機組在保護動作后，自動主汽門、調速汽門關閉，轉速升到 3159r/min 后，最低轉速降至 2827r/min，歷時約 3 分鐘，這說明自動主汽門、調速汽門是嚴密的，該調節系統動作正常。2.發電機差動保護動作，機組轉速上升到 3159r/min，后降至最低時 2827r/min； 機組掛閘，開啟自動主汽門，此時同步器在 15.6mm，高壓調速汽門沒有開啟，解列調壓器，轉速飛升到 3300r/min；打閘后，自動主汽門關閉，轉速仍繼續上升，最后可視轉速為4500r/min； 經現場確認：自動主汽門和高壓調速汽門關閉嚴密。說明主汽系統對機組超速沒有影響。3.通過現場設備解體檢查確定：4.02MPa 抽汽逆止閥嚴密。4.02MPa 蒸汽無法通過中壓抽汽管道返汽至汽輪機。其它各段抽汽逆止閥經檢查和鑒定均關閉嚴密。(二)運行人員在發電機差動保護動作自動主汽門關閉后，未先確認抽汽電動門關閉就解列調壓器，中壓調速汽門和低壓旋轉隔板開啟，因低壓抽汽逆止閥無法關閉，致使 1.27MPa 抽汽倒汽至低壓缸中造成機組超速飛車。1.烏石化熱電廠標準化委員會發布的《CC50--8.83/4.02/1.27 型汽輪機運行規程》規定，發電機差動保護動作，發電機故障跳閘和 汽輪機保護動作時，應依照 7.12 款 7.12.2 條執行，按故障停機處理。故障停機處理步驟依照 7.1.3 款執行。該 7.1.3.7 規定：停止調整抽汽，關閉供汽門，解到列、低調壓器。2.烏石化熱電廠標準化委員會發布的《CC50--8.83/4.02/1.27 型汽輪機啟動運行規程》規定，汽輪發電機組負荷甩到零以后，調節系統不能維持空負荷運行，危急遮斷器動作時，應依照 7.10.1 款 7.10.1.2 條中 d 項執行，解列中、低壓調壓器、關閉供汽門。此時，汽輪發電機組的狀況與發電機差動保護動作后汽輪發電機組的狀況完全相同，但

《CC50--8.83/4.02/1.27 型汽輪機運行規程》中的處 理規程卻與之相抵觸。3.哈爾濱汽輪機有限責任公司為烏石化熱電廠提供的《CC50--8.83/4.02/1.27 型汽輪機運行維護說明書/112.003.SM》，對關閉供熱門和解列中、低壓調壓器這兩項操作的順序未做出說明。4.當發電機差動保護動作、發電機出口油開關跳閘時，電磁解脫閥動作，危急遮斷滑閥動作，泄去自動關閉器油，自動主汽門關閉。綜合滑閥 NO.1 下一次脈動油泄去，增大高、中、低壓油動機錯油門下三路二次脈動油的泄油口。同時，由于發電機出口油開關跳閘，超速限制滑閥動作，直接泄去高、中、低壓油動機錯油門下三路二次脈動油使高、中、低壓油動機加速關閉，以防止甩負荷時機組動態超速過大，使機組能可靠地維持空轉。超速限制滑閥動作約三秒后自動恢復原位。與此同時，調壓器切除閥也接受油開關跳閘信號而動作，泄去NO.2、NO.3 綜合滑閥下脈沖油壓，使其落至下止點，從而增大高壓油動機滑閥下脈沖油排油口，高壓油動機得以迅速關閉，有效地消除了調壓器在甩負荷時出現的反調作用。但同時也減少了低壓油動機下二次脈動油的泄油口和上述綜合滑閥 NO.1 增大低壓油動機錯油門下二次脈沖油的泄油口的作用恰好相反。然而，哈爾濱汽輪機有限責任公司提供的《 CC50--8.83/4.02/1.27 型汽輪機調節保安系統說明書/112.002.SM》未對此做出說明，導致無法對低壓旋轉隔轉板此時的 啟閉狀態進行確認，給使用單位烏石化熱電廠的有關人員判定上述情況下低壓旋轉隔板的啟閉狀態造成困難，在編制該型汽輪機運行規程中針對上述情況進行事故處理的有關條款時，誤認為低壓旋轉隔板處于開啟狀態，因而無需對關閉電動抽汽門和解列調壓器這兩項操作規定先后順序，給編制該型汽輪機運行規程造成誤導。當發電機甩負荷時，汽輪機調節系統不能維持空負荷運行，危急遮斷器動作時，也存在同樣的問題。5.烏石化熱廠標準化委員會在編寫發布《CC50--8.83/4.02/1.27 型汽輪機運行規程》時，編寫、審核和批 準 等 有 關 人員未就哈爾濱汽輪機有限責任公司提供的《 CC50— 8.83/4.02/1.27 汽輪機啟動維護說明書 /112.003.SM 》 和 《 CC508.83/4.02/1.27 型汽輪機調節保安系 統說明書 //112.002.SM》上述內容向哈爾濱汽輪機有限責任公司提出疑義。(三)3 號機低壓抽汽逆止閥因鉸制孔螺栓斷裂閥碟脫落，使1.27MPa 外網蒸汽通過低壓抽汽管道返到低壓缸中，這是導致機組超速飛車的主要直接原因。在中低壓調壓器復位后，即機組在純凝工況下，手打危急遮斷器時，只能使自動主汽門和高壓調速汽門關閉，中壓調速汽門和低壓旋轉隔板不能關閉，無法將返汽量限制至最小，因而不能避免機組超速飛車。(四)司機曹磊在出現“發電機差動保護動作”和“自動主汽門關閉”信號后，進行停機操作。在DCS 畫面上關閉各段抽汽電動門，但沒有對電動門關閉情況進行確認，1.27MPa 蒸汽倒流至汽輪機低壓 使缸成為可能(實際事故中1.27MPa 抽汽三個電動門均在開啟狀態)。(五)副司機黃漢添沒有準確地向汽機車間主任薛良反映機組的真實情況。(六)汽機車間主任薛良和運行副主任顧宗軍在事故發生時及時趕到現場是盡職盡責的行為。但違章代替司機與副司機操作，造成關閉抽汽電動門和解列調壓器的無序操作。

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秦嶺發電廠 200MW－5 號

汽輪發電機組軸系斷裂的特大事故分析

一、事故概況及經過：1988 年 2 月 12 日 16 時 06 分，秦嶺發電廠 200MW5 號汽輪發電機組，在進行提升轉速的危急保安器動作試驗時，發生了軸系斷裂的 特大事故。軸系的 7 處對輪螺栓、軸體5處發生斷裂，共斷為 13 斷，主機基本毀壞。1.該機組的基本情況：該機組的汽輪機系東方汽輪機廠 1983 年生產，出廠編號 14，為D05向D09過渡的產品，調節部套也作了改動；發電機系東方電機廠1984 年生產，出廠編號 84—12一6一20。機組于 1985年12 月13 日開始試運行，1988 年 2 月正式移交生產。截止1988 年 2 月 12 日事故前，機組累計運行 12517 小時，檢修 5988 小時，停運 461 小時，自停 59 次，危急保安器提升轉速試驗 6 次共31 錘次，機組最高達到轉速 3373 轉/分。2.事故過程概況： 這次提升轉速的危急保安器動作試驗是在機組于2 月 12 日 5 時 52 分 與電網解列后，用超速試驗滑閥，在接近額定主蒸汽參數及一級旁路開啟的情況下進行的。做 1號飛錘提升轉速試驗時，6 號機司機將 5 號機盤上轉速表揭示 3228 轉/分，誤看為 3328 轉/分，并手按集控室的停機按鈕，使機組跳閘，但并未與機頭的試驗人員聯系，致使他們誤認為 1 號飛錘已經動作。在場人員提供，在做 2 號飛錘提升轉速試驗過程中，當機組轉速升到 3302 轉/分時，聽到有類似于汽門動作的聲音，試驗人員誤認為 2 號飛錘已動作，將超速試驗手 柄放開，后確認 2 號飛錘并未動作。當轉速降至 3020 轉/分時，未發現異常，請示在場總工程師后，繼續進行 2 號飛錘動作試驗。根據在場人員的回憶，先聽到升速叫聲，看到副勵磁機噴出灰塵，然后到一聲悶響，發電機端部著火，此時一名民工腰部被殘片擊中，在東頭的人員聽到一聲悶響后隨即看到 1 號瓦蓋翻起，高壓后汽封噴出蒸汽，試驗人員跌倒。從聽到升速叫聲到發電機端部著火時間約 6 至 8 秒，在此期間，據在場人員稱并未感到劇烈振動，個別人反映發電機端部著火后又有一聲響。電廠有關領導指揮廣大職工和消防隊員奮力撲火，火焰于 16 時 28 分撲滅，一人被殘片擊傷。

二、事故原因：分析這次事故是由油膜失穩開始的，突發性、綜合性強烈振動造成的軸系嚴重破壞。該機組的軸系穩定性裕度偏低和機組轉速飛升超速到 3500 轉/分～3600 轉/分是釀成這次事故的主要起因。它是一次綜合原因引起的技術事故。

三、吸取教訓采取措施：為防止秦嶺 5 號機事故的重演，提高同類機組的可靠性，采取以下措施：1.改進調速系統設計，使其工作范圍上限適當提高；改進超速試驗，便于準確操縱，盡快對同類機組的調速器滑閥和超速試驗進行一次普查，解決危急保安器的試驗問題；提高超速保安裝臵的動作可靠性；重視熱工檢測系統的配備，保證儀表的工作完好率，加強機組關鍵運行參數的監測、保護、記錄和記憶。2.研制穩定性良好的軸承，確定各軸承的合理相對標高，提高軸瓦的制造質量及安裝工藝，研究軸系重要螺栓的必要預緊力與防松措施，提高中低壓轉子接長軸的制造和安裝質量，制定運行機組的合理許可值。3.為從根本上采取有力措施，提高其運行的可靠性和安全性，建議列入“八五”重大攻關項目。

托克托電廠“8.16”檢修高加燙傷事故分析

一、事故經過： 2006 年 8 月 16 日 20：59 托電維護項目部在進行#1 機組#2 高加檢修工作中發生事故。事故發生時工作成員王金鋒、楊樺正在拆#2 高加水側人孔門，當人孔門密封蓋臨近拆下時高加內部 110℃熱水將人孔門芯崩出，致使正在工作的工作成員王金鋒、楊樺和地面監護的工作負責人馮少華三人被嚴重燙傷。2006 年 8 月 16 日#3 高加檢修結束后，運行人員在高加投運注水過程中發現#2 高加水位偏高，經汽機點檢員李占江確認#2 高加發生泄漏。2006 年 8 月 16 日 13：30 天津藍巢檢修托電維護項目部汽機隊維護人員葛永生將#2 高加檢修工作票送到主控室。16：25 工作負責人李斌檢查#2 高加檢修安全措施執行情況發現汽側抽汽溫度就地 表計顯示為 138℃，便返回主控室通知主值徐旭東。徐旭東查看 SIS 系統：#2 高加汽側溫度為 110℃，水側溫度為 138℃。隨后對檢修工作票安全措施進行確認： 1、確認#3高加水側入口管道放水至有壓母管一次門(10LAB40AA001)、二次門(10LAB40AA002)，#1 高加水側出口電動門前管道放水至有壓母管一次門(10LAB70AA401)、二次門(10LAB70AA402)處于關閉狀態。

2、#3 高加至#2 高加水側管道放水門一次門(10LAB40AA401)、二 次門（10LAB40AA402）至無壓管道地溝處有汽冒出，但沒有響聲。

3、將#2 高加汽側事故疏水調整門前手動門（10LCH22AA001）、調整門后手動門（10LCH22AA002）打開。4、檢查#3 高加水側出口管排空氣門（10LAB50AA501、10LAB50AA502），管口有少量冒汽。17： 值長高峻山批準發出#2 高加檢修工作票 J1R10608058 50（見 附件六），工作負責人李斌。19：20 李斌辦理檢修工作成員變更手續，檢修工作成員變更為王金鋒、馮少華、楊樺。李斌委托馮少華為臨時 代理工作負責人。辦理完手續后工作負責人馮少華經詢問主值徐旭東 #2 高加水側無壓力后，安排楊樺檢查#2 高加無壓放水門出口是否有水。楊樺檢查后報告水量很小。馮少華下令開始拆除#1 機組#2 高加 人孔門工作。20：59 在拆完人孔門四合環后用螺栓抽人孔門密封芯過程中門 芯突然崩出，同時大量熱水噴出，將腳手架上作業成員王金鋒和楊樺推出 12 米，地面工作負責人馮少華被水沖出了約4米。馮少華立即跑到主控室通知運行 人員#2 高加人孔門崩了，大量熱水將工作成員燙傷，請求盡快救人。然后返回 6.8 米尋找兩名工作成員。因事故發生時腳手架將照明燈打破并引起照明變跳閘，#1 機組汽機房 6.8 米漆黑一片找不到另外兩人。此時托電副總經理馮樹理親自帶領運行人員找到楊樺，將楊樺和馮少華用救護車火速送往呼和浩特解放軍二五三醫院。維護項目部也 派車將王金鋒送往二五三醫院。

二、事故應急響應： 事故發生后，大唐托電和維護項目部分別立即向各自領導報告。維護項目部黨委書記李阿勇等人陪同傷員趕往醫院。大唐托電公司黨委書記郭殿奎、總工程師郭亞斌、安監部部長牛通彪、發電部書記蘭瑜等人立即到二五三醫院聯系搶救工作。醫院派出急救車在途中迎接傷員。22：50 救護車將傷員送到二五三醫院，醫院組成了以院長為首的搶救小組，對傷員進行診斷和救治。大唐托電又聯系北京304醫院專家趕到二五三醫院參與制定治療方案。經初步診斷：馮少華：1)全身大面積特重度燒傷（體表燒傷面積 28﹪，深 2度 28﹪）；2)低血容量性休克；3)吸入性損傷（輕度）。楊樺：1)全身大面積特重度燒傷（體表燒傷面積 95﹪，深2度 40﹪，3 度 55﹪）；2)低血容量性休克；3)吸入性損傷（中度）；4）腰三椎體變形見清晰骨折。王金鋒：1)全身大面積特重度燒傷（體表燒傷面積 90﹪，深2度 40﹪，3 度 50﹪）；2)低血容量性休克；

3)額面部創傷；4)吸入性 損傷（中度）。二五三醫院確定了治療方案，對傷員按照抗休克和抗感染分階段 治療。8月17日11 時王金鋒開始異體植皮手術，17 時手術完成，轉入重癥監護室。8月17日18：30 楊樺開始異體植皮手術，23 時手術完成，因傷勢較重安排在懸浮床治療。二人植皮面積 17000 ㎝ 2，馮少華傷勢相對較輕沒有進行植皮手術。目前馮少華基本脫離生命危險，楊樺和王金鋒已度過休克期，但 是還需要經過感染期才能脫離生命危險。8月17 日維護項目部成立了事故調查工作組、對外協調工作組 和生產穩定工作組。安排 9 人配合醫院護理傷員，并于 8 月17日上午通知三人家屬趕到呼和浩特二五三醫院。藍巢檢修公司副總經理沈 宏強和項目部黨委書記李阿勇向家屬介紹了事情經過和傷員傷勢，安撫家屬留在呼和浩特配合醫院治療。項目部副經理孫勝春組織事故現 場勘察取證和事故分析。8 月 16 日 23 時項目部副經理孫勝春及相關人員參加托電公司組織召開的事故分析會。8 月 17 日 6 時現場清理完畢，恢復正常生產。

三、事故調查

1、托電#1 機組高加系統介紹。托電#1 機組為日本日立機組，三臺高加（德國 BDT 生產臥式 U 型管式）布臵方式是東西走向，水側人孔在西側。#1 高加位于汽機房 21 米層，水室出口側在 13.7 米設臵放水門和排空氣門，#2 高加 位于汽機房 6.8 米層，水室入口側在 0 米 C 列墻處設臵放水門，放水 到地溝，是三臺高加最低的放水點，#3 高加位于汽機房 13.7 米層，水室入口側在 6.8 米層設臵放水到有壓母管的放水點。檢修時高加解列，高加系統導旁路運行。高壓給水由#

1、#

2、#3 三臺高加串聯組 成，中間沒有隔離閥門，給水由#3 高加經#2 高加、#1 高加流向省煤器（具體布臵見附件四）高加水室人孔門采用自密封門。（見附件五），密封門芯由門口四合環定位，通過6條螺栓與門蓋拉緊。運行時，壓力越高密封越好。拆卸時先松開 6 條拉緊螺栓，取下四合環，再用螺栓將人孔門芯和密封墊一 起拉出。

2、#2 高加檢修工作安全措施及執行情況。工作地點：#1機6.8 米#2 高加處。工作內容：#1 機#2 高加 10LAD20AC001 水室查漏并檢修。應進行的安全措施及執行情況：（1）將高加水側倒至旁路系統運行，先隔離汽側，后隔離水側；即汽側隔離：1）關閉#1 機一段抽汽電動門(10LBQ10AA001)并拉開電源開關。2）關閉#1 機二段抽汽電動門(10LBQ20AA001)并拉開電源開關。3）關閉#1 機三段抽汽電動門(10LBQ30AA001)并拉開電源開關。4）關閉#1 機一段抽汽逆止門(10LBQ10AA002)。5）關閉#1 機二段抽汽逆止門(10LBQ20AA002)。6）關閉#1 機三段抽汽逆止門(10LBQ30AA002)。從開始檢修#3 高加至檢修#2 高加這段時間高加汽側一直沒有投 運。經過措施確認二段抽汽電動門(10LBQ20AA001)微內漏。水側隔離： 7）打開#1 機高加旁路電動門（10LAB41AA001）。8）關閉#1 機#3 高加入口電動門（10LAB30AC001），拉開電動門 的電源。9）關閉#1 機#1 高加出口電動門（10LAB10AC001），拉開電動門 的電源。10）關閉#1 機#3 高加入口電動門旁路手動門（10LAB40AA005）。11）關閉#1 機#1 高加出口電動門旁路手動門（10LAB70AA002）。#3 高加檢修完畢后，準備恢復措施投運高加，在高加水側注水 中發現#2 高加泄漏，接著又進行高加隔離給水走旁路。（2）將高加汽、水兩側放水、消壓為零。（具體系統見附件一）水側放水、消壓為零：1）開啟 #1 機 #3 高 加 至 #2 高 加 給 水 管道放水一次門（10LAB50AA401）。執行情況：應全開實際開度為 1/42）開啟#1機#3 高加至 #2 高加給水管道放水二次門（10LAB50AA402）。執行情況：應全開實際開度為 1/4 3）開啟#1機#3 高加水側出口管道放空一次門（10LAB50AA501）。執行情況：應全開實際開度為 1/4 4）開啟#1 機#3 高加水側出口管道放空二次門（10LAB50AA502）。執行情況：應全開實際開度為 1/4 以上隔離由于放水、放空，措施做的不到位，沒有將高加內介質 放盡，也未將溫度降至規程規定值（50℃以下）汽側放水、消壓為零：（系統圖見附件二、三）1）關閉#1 機#2 高加正常疏水調門前手動門（10LCH21AA001）。2）關閉#1 機#2 高加正常疏水調門后手動門（10LCH21AA002）。3）關閉#1 機#1 高加正常疏水調門前手動門（10LCH10AA001）。4）關閉#1 機#1 高加正常疏水調門后手動門（10LCH10AA002）。5）關閉#1 機#2 高加事故疏水調門前手動門（10LCH22AA001）。6）關閉#1 機#2 高加排汽至除氧器手動門（10LCH26AA001）。7）關閉#1 機#2 高加汽側充氮手動門（10LAD20AA018）。8）關閉#1 機#2 高加連續排汽手動門（10LAD20AA003）。在發票前應打開#2 高加事故疏水調門及前、后手動門將汽側水 放干凈后再關閉，以上措施已經執行。（3）三臺高加汽、水側內部介質的監視情況 1）高加水側就地無壓力、溫度、液位監視，主控室有溫度監視（通過 sis 畫面），沒有壓力、液位監視。2）高加汽側就地有壓力、溫度、液位監視，主控室有壓力、溫度、液位監視（通過 sis 畫面）。所以說要判斷高加水側內部是否有 壓力，只有通過逐漸開大高加水側至無壓放水門后，觀察放水口是否 放水增大或響聲增大，通過此操作才能斷定高加水側是否有壓、有積水。

3、現場勘察情況。（1）現場勘察發現#2 高加人孔門芯連同檢修用腳手架在撞擊兩根管道后，被噴出的汽水推出約 12m 左右。將 6.8m 層#2 高加西側照 明燈架全部擊碎，同時將二段抽汽管道彎頭處及鍋爐上水泵至除氧器 上水管道立管保溫外護全部擊損。由此現象可以推斷事故發生時#2 高加內部仍有大量熱水和一定壓力。（2）在現場重新核對運行所做安全措施過程中發現，#3 高加至 #2 高加水側管道放水門及#3 高加水側出口管道排空門開度只有全開 時的 25%左右（閥門全開門桿應外露 8 扣，實際門桿只外露2扣）。說明放水門沒有全開，放水量極小。

4、相關人員調查（1）經詢問工作負責人李斌，在工作票發出前，李斌與當值運行人員羅時光共同到#3 高加至#2 高加水側管道放水門（#1 機 0m）處，落實放水門是否仍有排水，當時只看到放水門處有排汽現象。隨后運 行人員羅時光用專用工具將放水門開大，由于李斌當時與操作人員距離較遠，未看清操作人員將放水門開大多少。（2）具羅時光自述，在確認#3 高加至#2 高加水側管道放水門措 施時發現有蒸汽冒出后，將放水門開大約 1 圈左右，發現汽量增大，隨停止操作，用對講機報告主值徐旭東現場實際情況后離開#1 機 0m 進行其它操作。（3）具徐旭東自述，在接到羅時光報告“#3高加至#2 高加水側 管道放水門開大后排汽量增加”的信息后，直至工作票許可開工未對 該情況做任何措施。（4）經詢問臨時工作負責人馮少華，在辦理完工作負責人委托手續后，詢問主值徐旭東“高加水側是否有壓力”，徐旭東回答“無壓力可以進行工作”。隨后馮少華又要求工作班成員楊樺落實 0 米至無壓放水門是否有水，楊樺去就地確認后向馮少華報告說水量很小，于是三人開始進行#2 高加人孔門拆除工作。

大唐洛陽熱電公司“1〃23”人身死亡事故的通報

2007 年 1 月 23 日 7：45 分，大唐洛陽熱電公司發生一起煤垛坍塌、推煤機從煤垛上翻落，造成操作人員死亡的事故。有關情況通報如下：

一、事故經過： 23 日 7：45 分，燃料管理部職工王某某（男，52歲），到車庫將#2 推煤機開出，準備到煤垛上對汽車煤進行整形工作。7：55 分左右，在推煤機即將行駛到煤垛頂部時，道路右側（斗輪機側）煤垛坍塌，致使推煤機傾斜翻入煤堆下面，落差約 6 米，推煤機翻倒后，坍塌下來的煤將推煤機埋在下面。正在煤垛下面撿石頭 的卸煤人員發現情況，立即組織人員進行搶救，由于嚴重外傷和窒息，經醫院搶救無效死亡。

二、事故暴露出的問題： 目前，事故調查工作正在進行中。雖然事故經過比較簡單，但暴 露出該廠安全生產管理許多深層次的問題。1.廠領導班子沒有牢固樹立“安全第一”的思想，在組織、布臵工作時，沒有同時組織、布臵安全工作。2006 年底該廠進行了全員競爭上崗，但對“三定”過程中人員思想波動、管理和工作崗位有序過渡等可能對安全生產帶來的負面影響認 識不足，在工作安排上沒有統籌兼顧，缺乏確保安全生產有序進行的對策措施。2.管理松懈。死者王某某系2006 年 12 月 24 日從計量班軌道衡值班員競聘煤場管理及推煤機司機。在未經新崗位安全教育培訓、考試，在尚未取得特種作業操作合格證的情況下，能夠從車庫中 將車開出，并單獨駕駛作業，這是一起嚴重違反勞動紀律的行為，表明該廠管理松懈，規章制度對員工缺乏約束力，員工遵章守紀意識淡薄。3.生產組織工作不細、不實。由于斗輪機的取煤方式存在問題，至23日早晨，汽車煤煤垛斗輪機側已經形成了 10 米高、幾十米長、近九十度的邊坡，嚴重違反安全工作規程關于“避免形成陡坡，以防坍塌傷人”的要求，隨時可能出現煤垛坍塌，為事故的發生留下隱患。這種現象暴露出生產組織上考慮不細致，沒有針對煤場的具體情況安排作業方式，存在著隨意性。4.安全教育培訓工作需要加強。該廠對已經發生的事故教訓麻木不仁，沒有認真吸取“12〃9”人身重傷事故（集團公司安全情況通報 2006 年第五期）教訓，對通報中強調 要嚴肅轉崗人員的安全教育培訓、考試工作，在該廠的全員競爭上崗工作中，沒有落實。對車間、部門內部崗位變動人員的新崗位安全教育培訓和考試工作沒有統一安排和部署，導致這些人員對新崗位安全生產風險辨識能力不足。

三、相關要求： 根據事故暴露出的問題，結合目前安全生產形勢特點，集團公司要求如下： 1.各單位要立即組織開展一次安全檢查。按照集團公司安全生產 一號文件和工作會議部署，重點檢查各級領導的思想認識，是否真正把安全擺到重要位臵，并認真部署謀劃各項工作；重點檢查輸煤、除灰、脫硫等附屬車間的安全隱患，檢查外包工程及外委隊伍，是否按照集團公司的要求實施管理；重點檢查商場、俱樂部等人員聚集場所的消防及安全防護設施，確保不發生惡性事故；重點檢查各項防寒、防凍的措施是否到位，確保安全可靠地供電、供熱。2.各單位必須 嚴格執行集團公司《安全生產工作規定》的要求，對于轉崗人員、進 入生產現場的外包人員、多經企業人員，必須實施安全教育和培訓，熟悉設備系統，掌握操作技能，并經考核合格后上崗。考試不合格的人員，不得上崗。3.各單位必須加強特種設備與特種作業人員管理。特種設備必須按期進行檢測、檢驗，并取得相應的合格證書或使用許可證。對廠內機動車輛等，必須實施統一的調度管理，嚴禁無證人員駕駛。學員必須經過新崗位的安全教育培訓、考試后方可跟班學習，嚴禁單獨作業。

華能榆社發電有限責任公司

電氣運行人員走錯間隔違章操作人身死亡事故

1、事故經過 2005 年 10 月 15 日，華能榆社電廠正值#4 機組 D 級檢修，#02 啟備變接帶 6kVⅣA 段母線運行，6kVⅣB 段母線檢修清掃。14 日 22 時，電氣檢修配電班 6kVⅣB 段母線清掃工作結束，壓回工作票。14 日 22 時 10 分，#4 機副值田宇軍（男、25 歲）、巡操員郝潤旺（男、33 歲）進行 6kVⅣB 段由檢修轉冷備操作，于 14 日 22 時 50 分持票 開始操作，在拉出 64B 開關間隔接地小車時，開關柜鑰匙撥不出，聯系電氣檢修人員進行處理，23 時 50 分 64B 間隔 D3 接地小車鑰匙處理好。15 日 00 時 15 分副值田宇軍監護，巡操員郝潤旺持操作票再次進行 6kVⅣB 段由檢修轉冷備的操作。15 日 0 時 41 分，#02 啟備變 140 開關、604A 開關跳閘，110kV 系統母聯 130 開關 跳閘，#02 啟備變保護屏 “6kVⅣB 段母線復合電壓過流保護、限時 速斷保護”“02#啟備變復合電壓過流保護”保護動作信號發出。隨即巡操員郝潤旺被電弧燒傷衣服著火沖進集控室，告知田宇軍也被燒傷，運行人員緊急趕至機 6.3 米時與已跑出 6kVⅣ段配電室的田宇軍相遇，值長當即聯系救護車輛和醫務人員，護送郝潤旺、田宇軍前往醫院進行救治。經檢查郝潤旺總燒傷面積 95%，深二度至三度 65%，淺二度 30%；田宇軍總燒傷面積 95%，二度 15%，三度 80%。10 月 19 日 11 時 30 分田宇軍傷情惡化，經搶救無效死亡。11 月 1 日，郝潤旺傷情惡化，在北京搶救無效死亡。

2、原因分析： 事故現場檢查情況： 6kVⅣB 段 604B（6kVⅣB 段備用電源）開關后柜下柜門被打開放 臵在地上，柜內母線連接處絕緣護套被拆下，柜內兩處鋼板被電弧燒 熔，604B 后下柜內、后部墻上漆黑，相鄰 64B（6kVⅣB 段工作電源）開關柜、6410 轉接柜后柜窺視鏡被燒熔，柜門發黑，現場遺留扳手、搖表，搖表上下結合處爆開，604B 后柜下柜門上防誤閉鎖裝臵一顆 螺絲被擰下，另一顆螺絲擰松，鎖孔片脫開，同時現場遺留有被燒損 的對講機、手機等物。因兩位當事人死亡，具體操作過程不能準確得知，但根據事故現場可基本判定： 田宇軍、郝潤旺二人在拉開 6kV ⅣB 段工作電源 64B 間隔封裝的接地小車后走至柜后，本應在 64B 后 柜上柜處測量絕緣，二人未認真核對設備名稱編號，卻誤走至相鄰的 6kVⅣB 段備用電源 604B 開關后柜，打開下柜門。打 604B 開關后柜 下柜門時，在擰開下柜門兩邊 6 條螺絲的同時將下柜門上防誤閉鎖裝 臵一顆螺絲擰下，另一顆螺絲擰松，致使防誤閉鎖鎖孔片脫開，防誤閉鎖裝臵失效，強行解除防誤閉鎖裝臵。在打開后柜的下柜門后接著打開母線連接處絕緣護套，未用驗電器檢查柜內是否帶電，就直接開始測量絕緣，造成短路放電。電弧將 2 人面部、頸部、手臂灼傷，同時將衣服（工作服不符合要求）引燃，自救不及時，造成了身體其他 部位燒傷。

3、事故性質： 經調查認定，此次人身死亡事故是一起電氣運行人員走錯帶電間隔，違章操作的惡性責任事故。事故責任單位：華能榆社發電有限責任公司。事故暴露出華能榆社電廠安全責任制落實不到位，安全管理不落實、不細致、不深入，日常安全管理存在漏洞，運行管理不嚴格，人員培訓不到位，運行人員安全生產技能和安全意識薄弱，規程執行不嚴肅。

王灘發電公司“6.10”電氣誤操作事故分析報告

一、事故前運行方式： #2 機組運行，負荷 300MW；#1 機組備用。#2 機組 6kV 廠用 A、B 段由#2 高廠變帶，公用 6kV B 段由#2 高公變帶，公用 6kV A 段由公用 6kV 母線聯絡開關帶；化學水 6kV B 段母線由公用 6kV B 段帶，化 學水 6kV A 段母線由母聯開關 LOBCE03 帶，6kV A 段公用母線至化學 水 6kV A 段母線電源開關 LOB 張家港沙洲電力有限公司內部資料50 CE05 在間隔外，開關下口接地刀在合位。化學水 6kVA 段進線刀 閘 LOBCE01 在間隔外。

二、事故經過： 2006 年 6 月 10 日，前夜班接班班前會上，運行丙值值長周〓〓根據發電部布臵，安排#1 機組 人員本班恢復化學水 6kV A 段為正常運行方式，即將化學水 6kV 母線 A、B 段分別由公用6kV A、B 段帶。接班后，#1 機組長侯〓〓分配副 值李金從電腦中調取發電部傳給的操作票，做操作準備，但未找到對 應操作的“標準”操作票，侯又查找，也沒查到，調出了幾張相關的 系統圖并進行打印。19：40，侯〓〓帶著李〓〓與值長報告后便帶 著化學水 6kV 系統圖前往現場操作，值長同意（沒有簽發操作票）。侯〓〓、李〓〓二人首先到公用 6kV 配電間檢查公用 6kVA 段至化學 水 6kVA 段 LOBCA05 開關在間隔外，從電源柜后用手電窺視接地刀閘，認為在斷開位（實際接地刀閘在合位，前側接地刀機械位臵指示器指 示在合位，二人均未到前側檢查）。隨后，侯〓〓、李〓〓二人到化 學水 6kV 配電間，經對 6kV A 段工作電源進線刀閘車外觀進行檢查后，由侯〓〓將刀閘車推入試驗位臵，關上柜門，手搖刀閘車至工作位臵，搖動過程中進線刀閘發生“放炮”。

三、造成的后果 刀閘放炮后，引起廠前區變、輸煤變、卸煤變、輸煤除塵變低壓開關跳閘，但未對運行機組造成不良影響。至 22：10，運行人員將掉閘的變壓器和化學水 6kV B 段母線恢復送電，系統恢復運行。化學 6kV A 段工作電源進線刀閘因“放炮”造成損壞，觀察孔玻璃破碎，風扇打出，解體檢查發現刀閘小車插頭及插座嚴重燒損。刀閘放炮弧光從窺視孔噴出，造成操作人候〓〓背部及右手、大臂外側被電弧燒傷，燒傷面積 12％，其中3 度燒傷約 4％，住院進行治療。本次已構成惡性電氣 誤操作事故，打斷185 天的安全生產記錄，同時造成一起人身輕傷事故。

四、原因分析：

1、執行本次電氣操作中沒有使用電氣操作票。候〓〓、李〓二人執行本次電氣操作，因沒有從電腦中查到相應的 “標準”操作票（發電部以前下發的），也沒有填寫手寫操作票，臨出去操作前僅打印了幾張相關的電氣系統圖，在圖紙背面寫了幾步操作程序，事后檢查發現，計劃操作步驟非常不完善，且有次序錯誤。實際執行操作時，也沒有執行自己草擬的操作步驟。候〓〓、李〓二人去執行電氣操作任務，操作人和監護人分工不明確，執行過程中對各操 作步驟未執行唱票、復訟、操作、回令的步驟，未能發揮操作人、監護人的作用；自行草擬的操作步驟次序混亂，不符合基本操作原則。因此，運行人員未使用操作票進行電氣操作是本次事故的主要原因。

2、候〓〓、李〓二人執行本次電氣操作任務前，不僅沒有編寫操作票，也未進行模擬預演；在檢查LOBCA05 開關接地刀的位臵時從盤后窺視孔進行窺視不易看清，柜前的位臵指示器有明顯的指示沒查看，檢查設備不認真；設備系統長時間停運，恢復前未進行絕緣測量，嚴重違反電氣操作的基本持續。化學6kVA 段母線通過聯絡開關處于帶電狀態，其進口電源開關和刀閘斷開，電源開關接地刀在合位（檢修狀態），在恢復系統的過程中，因操作次序錯誤，在操作 LOBCE01 從試驗位臵推入到工作位臵的過程中，發生短

路放炮。因此，操作人 員未對所操作的系統狀態不清、操作次序錯誤是事故的直接原因。

3、運行崗位安全生產責任制落實嚴重不到位。機組長執行電氣操作不開票、不進行危險點分析，嚴重違反《電業安全作業規程》和公司“兩 票”規定，值長做為當值安全生產第一責任者，對本值操作監管不到位，自己安排的電氣操作，沒有簽發操作票便同意到現場執行操作，因認為候〓〓是本值電氣運行資力最深的人員，用“信任”代替了規 章制度和工作標準，安全意識淡泊，未發揮相應的作用，使無票操作行為得以延續。值長對電氣操作使用操作票認識不足，對操作前沒有 進行模擬預演未引起重視，未起到有效的保證作用，也是造成本次事故的主要原因之一。

4、輔控系統五防閉鎖裝臵不完善，刀閘沒有機 械防誤閉鎖裝臵，擬改進的輔控微機五防裝臵尚未實施，不能達到本質安全的條件，不滿足公司有關五防要求，未實現系統性防止誤操作。

五、暴露的問題：

1、公司由基建到生產的轉型、規范過程中，安全 生產管理不扎實，尤其是兩票三制執行上效果不佳，只注重了制度和 標準體系的建立，貫徹和落實效果差，措施不利、管理手段不足，有斷檔、脫節現象。各級安全生產責任制落實嚴重不到位，未能真正實現安全生產責任制“橫到邊、縱到底”，與集團公司和大唐國際的要求存在較大差距。公司對屢次發生的兩票問題以及執行崗位職責不 到位的事件重視不夠，處理力度不足。

2、發電部運行管理存在嚴重 的不到位現象，做為運行管理的主管部門，對執行公司規章制度和有 關兩票三制缺乏有針對性的手段和措施，對月度安全生產分析會提出 的問題和安全檢查問題整改行動遲緩。

3、值長安全生產意識差，運 行操作把關不嚴，現場管理不到位，本值生產工作中存在嚴重的隨意性行為，違反了操作票管理制度和安全生產“五同時”原則。

4、運 行人員安全作業意識不強，對執行操作票制度認識不高，存在“無票 作業”的嚴重違章現象。運行人員技術水平低，對系統的狀態掌握不 清，缺乏基本的送電操作常識，同時暴露出運行培訓存在的不足

5、發電部運行規程不完善，對輔控 6kV 系統電氣倒閘操作規范不足，技術支持不到位，技術管理不完善。

6、LOBCA05 開關接地刀在合上位 臵是#2 機組小修中“6.3kV 公用母線停電小修及高壓試驗”工作安全措施之一，5 月 16 日運行人員收票時沒有恢復系統備用，沒有恢復全部安全措施，在工作票備注欄注明 “因有其他工作，接地刀未拉開，系統未恢復”，違反電氣工作票使用規定，運行日志沒有進行記錄。再次暴露出運行管理中的隨意性和管理缺陷，給本次事故的發生埋下 了禍根。發電部了解到化學水 6kV A 段未恢復的情況后，于5月21日要求運行值班人員恢復系統到正常運行方式，同時寫了一份操作票 傳給運行值長，經多日各值都沒有執行，運行指揮、執行中斷，監督督辦不到位。

7、事故調查分析過程中，檢查化學 6kVA 段母線聯絡開關 LOBCE 過流保護未投，且保護定值與定值單不符，致使 B 段電源 開關越級跳閘。反映出技術監控管理不到位和設備點檢不到位的問 題，同時也暴露出化學系統設備移交生產存在地漏洞。

六、防范措施和應汲取的教訓： 1、6 月 14 日，全公司召開安全生產特別會議，通報“610 事故”的初步調查分析情況，提出安全生產的措施和要求，王灘發電公司生產、安監全體人員，各管理部室高級主管以上人員，各生產外協承包單位班長以上人員參加會議。深刻剖析本次事故發生的根源，認真吸取事故教訓，狠抓安全生產責任制的落實，解決管理松懈、要求不嚴、執行力差、標準不高等問題，堅決剎住無票作業和違章作業的不良行為。會后，全公司范圍安排安全活動日專項活動，展開深入討論，人人談體會、定措施。

2、開展一次安全生產規章制度宣慣活動，認真學習和領會集團公司和大唐國際有關安全生產的制度體

系，提高生產人員對制度的了解和理解，提高執行章制的自覺性。結合章制宣慣，全公司開展一次 “兩票三制”專項整治行動，再次對照集團公司、大唐國際安全生產 一號文，結合安全生產會議精神和安總提出的重點工作要求，結合安 全生產月各項活動安排和集團公司 “安全質量專項治理” 活動，“三以對”的方式全面查找王灘發電公司安全生產各環節、各層次存在的不足，提高整治力度，提高全員安全生產意識和責任感，掌握安全生產 管理的要領，努力在短時間內消滅各種違章行為。

3、加強運行人員技術培訓，提高運行人員技術素質。開展一次針對輔控系統電氣操作的全員實際演練考核。充分利用學習班時間有計劃地安排培訓內容，盡快使全體運行人員能夠適應崗位技術要求。

4、加強運行技術支持能力的提高，抓緊系統圖和運行規程的修編完善工作，規范各種運行 操作，減少由值班人員自行安排操作程序所帶來的意外事件的發生。

5、加快輔機系統微機“五防”閉鎖裝臵的改造，從本質上解決安全生產的物質條件，實現本質安全。

6、采取管理責任上掛的考核機制，將安全生產責任部門負責人考核提到公司直接考核。安全生產監督考核實行即時考核公示制，對發生的各種違章現象和不安全事件進行即時考核合公示，增強警示效果。

7、對全廠保護進行一次普查，進一步完善二次系統防“三誤”措施，保證全廠保護裝臵正確投入。

8、加快運行管理支持系統的投用，完善兩票管理手段。

七、責任分析

1、#1 機組長候〓〓負責執行本次電氣操作任務，不使用操作票進行電氣操作，嚴重違反安全作業規程和兩票管理有關規定； 在無票操作中，操作程序錯誤、檢查設備不認真，缺少必要的絕緣測量步驟，未能正確判斷設備系統的真實情況，執行操作不認真；安全意識淡泊、隨意性大，無票操作的同時，也沒有進行危險點分析；進行現場操作時，侯、李二人分工不明確，侯本應是監護人，但在操作過程中又干了操作人的工作。因此，#1 機組長候〓〓是本次事故的直接和主要責任者。

2、李〓是替班副職，在本次操作中應是操作人角色，在與機組長一起進行電氣操作操作過程中，沒有起到應用的作用，對執行的任務心中沒數；操作過程中，對違反相關制度現象認識不足，只按機組長的指令盲目執行。做為操作人員，李〓對本次事故負有次要責任。

3、值長周〓〓做為當值得安全生產第一責任者，承擔著當值得安全發供電的領導職責，安排運行操作任務時，違反了安全生產 “五同時” 原則，沒有及時發現和制止電氣操作無票作業；安全意識差，思想存在隨意性，憑感覺做事，認為本值“最高水平”的電氣專業出身的機 組長可以無票作業、不會發生意外，存在嚴重的失職現象。因此，周〓〓也是本次事故的主要責任者之一，并負直接領導責任。

4、運行人員工作存在很大的隨意性，本次發生的事故，暴露出運行管理多層次的缺陷和不足，暴露出發電部管理不到位、措施不得 力的問題，未能將公司各項規章制度進行有效的宣慣；從機組長候印平和副值李金的表現發現，運行人員的技術業務素質存在嚴重不足，暴露出生產準備、運行崗位技術培訓存在不足，對運行人員學技術激勵不夠。發電部做為運行管理的主管部門，對本次事故負有不可推卸的責任，部長趙玉龍、副部長均負有直接管理責任。5、5 月 16 日，運行人員收回檢修電氣第一種工作票時，運行當班機組長孟〓〓違反電氣工作票管理規定，在沒有拆除接地線的情況下終結了工作票，也沒有將詳細情況在運行日志中進行記錄，留下了事故的隱患，調查過程中說不出適當理由； 運行高級主管呂〓〓發現系統工作票終結而開關未恢復正常方式后，于 5 月 21 日要求前夜班運行值恢復系統，但 運行人員并未執行，到 6 月 10 日，再次要求運行人員恢復系統，期間系統長時間處于不正常的運行狀態，專業督辦力度不足，管控不利。因此，孟

〓〓、呂〓〓對本次事故負有一定責任。

6、本次惡性電氣誤操作事故的發生，問題發生在基層，根源在公司管理。本次惡性電氣誤操作事故發生，暴露出王灘電廠安全生產責任制沒有得到有效落實；暴露出安全生產基本管理制度不能可靠執行；暴露出安全管理工作缺乏橫到邊、縱到底的管理手段；也暴露出員工培訓工作中現場操作技能培訓缺位的問題，公司領導對本次事故的發生負有相應的領導責任。

八、對事故責任者的初步處理意見 對事故責任者按本公司安全生產獎懲規定公司進行處理，公司領導按干部管理權限請大唐國際進行處理。

～～～～～～～～～～～ ～～～～～～～～～～～ 大同二電廠 5 號機組在小修后啟機過程中發生燒瓦惡性事故

2002年 10 月 16 日 14 時 14 分，大同二電廠 5 號機組在小修后啟機過程中，在進行主油泵和高壓啟動油泵的切換時由于運行人員誤操作，發生燒瓦惡性事故。

一、事故經過 2002 年 10 月 16 日，5 號機組小修后按計劃進行啟動。13 時機 組達到沖轉條件，13 時43 分達到額定轉速。司機在查看高壓啟動油泵電機電流從沖轉前的 280A 降到 189A 后于 13 時 49 分盤前停高壓啟動油泵，盤前光子牌發“潤滑油壓低停機”信號，機組自動掉閘，交流潤滑油泵聯啟。運行人員誤認為油壓低的原因是就地油壓表一次門未開造成保護動作機組掉閘，因此再次掛閘。14 時14 分，在高壓啟動油泵再次達到 190A 時，單元長再次在盤前停高壓啟動油泵。盤前光子牌再次發“潤滑油壓低停機”信號，由于交流潤滑油泵聯啟未復 歸，交流潤滑油泵未能聯啟，汽輪機再次掉閘。單元長就地檢查發現五瓦溫度高，油擋處冒煙，司機盤前發現六、七瓦溫度高至 90℃，立即破壞真空緊急停機處理。事故后經檢查，發現二、五、六、七瓦下瓦烏金不同程度燒損。五瓦處低壓軸封輕微磨損，油擋磨損。解體檢查高壓啟動油泵出口逆止門時發現門板無銷軸。

二、事故原因 “10〃16”事故是一起由于人員誤操作引發的一般惡性事故，其 原因為：

1、兩次停高壓啟動油泵時均未嚴格執行運行規程的規定：檢查高壓啟動油泵出口逆止閥前油壓達到 2.0MPa 后，緩慢關閉高壓啟動油泵出口門后再停泵(實際運行泵出口逆止閥不嚴)。同時在停泵過程中未嚴密監視轉速、調速油壓和潤滑油壓的變化，異常情況下未立即恢復高壓啟動油泵。

2、在第二次掛閘前對高壓啟動油泵和交流潤滑油泵的聯鎖未進 行復歸操作，造成低油壓時交流潤滑油泵不能聯啟。

3、高壓啟動油泵出口逆止門板無銷軸，造成門板關閉不嚴，主油泵出口門經該門直接流回主油箱，使各軸承斷油。

4、機組啟動過程中現場指揮混亂，各級管理人員把關不嚴也是本次事故的重要原因。大同二電廠5號機組“10〃16”燒瓦事故不僅暴漏了當值運行人員操作中存在嚴重的違章操作情況，有章不循，盲目操作，責任心不強。同時也暴漏了在操作指揮中有違反制度、職責不清、程序不明的混亂現象，暴漏了一些運行人員對系統不熟，尤其是對主要測點位臵 不清的問題，暴漏了檢修工作中對設備隱患不摸底，設備檢修驗收制 度執行不嚴謹的問題。大同二電廠的“10〃16”事故，公司各單位要 引以為戒，認真從中吸取教訓。

為此公司針對大二的事故教訓提出以下要求：

1、希望公司所屬及控股各單位在確保完成公司全年各項任務的 關鍵時期，認真吸取大同二電廠“10〃16”事

故的經驗教訓，嚴格落實責任制，加強設備監護，加強事故防范措施。

2、進一步認真落實國家電力公司頒發的《防止電力生產重大事 故的二十五項重點要求》和公司下發的國電股生字[2002]133 號文《防止電力生產重大事故的二十五項反措實施細則》，把各項反措內容嚴 格細化，切實落實到運行、檢修的日常工作中，通過有效的組織措施和技術措施防止各類惡性事故的發生。

3、對潤滑油系統，要采用明桿閥門，并標有開度指示、開關方向指示和設有手輪止動裝臵。對高、低壓備用油泵和低油壓保護裝臵要定期試驗，保持良好的備用狀態。

4、在機組啟動定速后、停用高壓油泵時，要先緩慢關出口門并注意監視潤滑油壓的變化，出口門全關后停高壓油泵。然后再打開高壓油泵出口門恢復備用，開啟出口門時亦應注意監視潤滑油壓的變化。

5、應當看到公司系統習慣性違章的現象仍然存在。為使反習慣 性違章得到完全遏制，要求各單位把反習慣性違章做為反事故斗爭的 主要內容。各單位要認真審查各類規程，通過運行規程規范運行人員的各種操作。凡不符合運行規程要求的均視為習慣性違章，加大懲罰力度。

6、各單位要認真整頓運行人員紀律，重新審查各級人員職責，凡職責不明、程序不清的指揮應立即予以糾正。應本著誰指揮誰負責，誰操作誰負責的原則，統一指揮，分部實施組織好現場的運行管理工作。

7、要加強檢修管理工作。對各項檢修工作內容，要做到設備、人員、質量評價的記載完整，對驗收人更要做到有明確記載。

8、要加強運行人員的培訓工作。運行人員除必須熟悉本專業的系統外，同時必須熟悉主要測量點的信號來源，防止信號異常時產生誤判。

9、各單位要結合秋季安全大檢查工作，從查思想、查管理、查規章制度、查隱患入手，認真落實各項責任制，加大反習慣性違章的考核力度，堅決杜絕習慣性違章。

10、切實落實保護、聯鎖的投切制度，各種保護定值要做到準確 無誤，堅決不能發生拒動、誤動。

11、加強對各種重大操作的組織管理，明確各人責任，各司其職，不得多頭指揮，盲目操作。發生異常情況時，要在做好充分事故預想 的前提下，保持鎮定，沉著應對。

12、無論體制如何改革，保持生產骨干力量的穩定至關重要，請各廠不要輕易、隨便不顧生產實際需要調動生產人員。

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瀘州電廠“11〃15”柴油泄漏事件

2006 年 12 月 25 日，四川省環保局正式通報了瀘州市“11〃15” 環境污染事件調查結果，此事件被定性為系瀘州市川南發電有限公司瀘州電廠(以下簡稱瀘州電廠)及施工單位安全生產事故引發的重大環境污染事件，相關單位及責任人均已受到嚴肅查處。通報說，2006 年 11 月 15 日，瀘州電廠發生柴油泄漏事件，部分柴油流入長江，造成瀘州市區自來水廠停止取水，并對重慶市部分地區造成影響。事件發生后，四川省委、省政府高度重視，省環保局長田維釗立即帶領環 評處、環境監察總隊相關人員趕赴現場指導處臵工作，西南環保督查 中心也迅即展開工作，并成立了省、市環保聯合調查組，對事故進行 深入調查。群眾舉報電廠柴油泄漏，油污部分進入長江2006 年 11 月 13 日 9 時許，瀘州市環境監察支隊接到群眾舉報，反映瀘州電廠有油污外排。執法人員調查發現，電廠排污口下游有少 量油污，但未繼續排放。經查，這些油污是電廠抽取廢油池底部清水 時將部分池中廢油帶出所致。油污未進入長江。執法人員當即向企業下達《環境監察通知書》，要求查明廢油來源，停止排放，清理小溪 溝油污，并將處理情況書面報市環境監察支隊。2006年11月15日15 時30 分，瀘州市環境監

察支隊又接到舉報，長江瀘州市江陽區方山鎮段發現油污，疑為瀘州電廠所排。當日 16 時 40 分，環境執法人員在現場發現長江江面有條長約幾公里的柴油污染帶，立即通知瀘州電廠環保人員查找原因，檢查發現這些柴油是經 1 號供油泵冷卻水管泄漏，隨雨水排放溝直接外排，執法人員立即組織封堵，切斷泄漏源。此次柴油泄漏從 2006 年11月15日上午 10 時供油泵運行時開始至下午6 時切斷，歷時 8 小時，核定泄漏油量為 16.9 噸。操作人員蠻干，擅自將冷卻水管接入雨水溝 聯合調查組查明，發生柴油泄漏事件的瀘州電廠 2〓60 萬千瓦發電機組建設項目，總投資 47 億元，其中環保投資 6.86 億元，由四川投資集團下屬的巴蜀電力公司、華電國際公司和西部能源公司共同投資。此次柴油泄漏事件主要原因，一方面是由于瀘州電廠與施工單位擅自將冷卻水管接入雨水溝，導致點火 系統調試過程中供油泵密封圈損壞，大量柴油從冷卻水管外泄；另一方面是由于廠方及施工單位管理不善，操作工人蠻干，致使抽取污油池中冷卻水時不慎將部分污油外排。專家對企業第二次提供的泄漏 量估算進行了核算，約為 16.9 噸，其中約 4.5 噸被周圍群眾打撈收集，其余流失在廠外小溪溝及長江。同時查明，在監測數據超標的情 況下，水務集團南郊水廠 1#和 2#泵停止取水 6 小時，北郊水廠 1#泵 停止取水 2.5 小時，2#泵停止取水 4.5 小時，但未停止向城市供水，局部區域供水有失壓現象，對居民用水影響不大。聯合調查組認為，此次柴油泄漏系瀘州電廠及施工單位安全生產事故引發的重大環境 污染事件；事件造成瀘州市水務集團兩個取水點取水中斷，但未對瀘州市生活用水造成大的影響，未造成人員傷亡和較大經濟損失；污染物流入重慶市江津縣境內，屬跨省域污染事件。沒有制定應急預案，事故應急池也未建成 聯合調查組認為，發生此次污染事件，也暴露出企業環境安全意識淡薄，管理中存在嚴重缺陷。“三同時”制度 執行不到位。瀘州電廠在事故應急池未建成、污油池未連通污水處理廠，也沒有制定環境污染應急預案，不具備帶油調試條件的情況下，未報告當地環保部門擅自調試分系統，引發了柴油泄漏污染環境事 件。企業環境安全意識淡薄。擅自修改冷卻水排放管道，將冷卻水管直接與雨水排放溝連通，致使本應在污油池及集油管溝收集的廢油直接外排。同時，企業在管理中也存在嚴重缺陷。瀘州電廠廢油池 的抽油泵無嚴格操作管理規程，與施工單位責任不明確，加之施工單 位操作人員責任心不強，致使污油外排。此外，柴油泄漏量估算失誤。在泄漏柴油量初次核算中，瀘州電廠技術人員誤將小啟動鍋爐燃 油量按大啟動鍋爐計算，大大高估了燃料消耗量，并故意將實際購油數量減少 3％，致使第一次上報的柴油泄漏量與實際泄漏量差距很大，導致報送信息失實。扣減有關責任人員績效獎金，副總工程師職務被撤銷 根據國家環保總局 《關于嚴肅查處四川川南發電有限責任公司瀘州電廠11〃15燃油泄漏事件責任人的監察通知》和國家環保總局西南環保督查中心有關通知要求，四川省依法從嚴、從快追究肇事責任。對四川瀘州川南發電有限責任公司，責成其立即停工整改，全面排查環保隱患，并向省環保局做出書面檢查；同時處以 20 萬元的經濟處罰。依據中共四川省委、省人民政府關于《進一步加強環境保護工作的決定》的有關精神，省環保局做出了暫停審批瀘州市除污染治理項目以外的所 有新建項目。對應負監督管理領導責任的四川瀘州川南發電有限責任公司總經理史勛扣減半年績效考核獎金并提請董事會給予警告處分； 對應負監督管理直接領導責任的常務副總經理梁幫平扣減一年績效考核獎金并提請董事會給予警告處分； 對應負現場監督管理領導責 任的副總工程師茍發全扣減 3 個月績效考核獎金并撤銷副總工程師 職務；對應負監督管理責任的環保專業工程師白志盛扣減 3 個月績效考核獎金并撤銷環保專業負責人職務；

對應負現場監督管理直接責任的鍋爐專業組副組長程忠飛扣減 3 個月績效考核獎金并撤銷鍋爐專 業組副組長職務、解聘其鍋爐專業工程師崗位；對應負監督管理責任的鍋爐專業組組長朱武松扣減 3 個月績效考核獎金。

監護制不落實 工作人員墜落.【簡述】1994 年 9 月 3 日，某廠鍋爐檢修人員在處理水膜除塵器缺陷工作中，工作負責人監護不到位，一名檢修人員墜落死亡。

【事故經過】1994 年 9 月 3 日 11 時 40 分，鍋爐檢修隊隊長用電話通知 鍋爐風機一班班長： “#l 爐乙水膜筒頂部有一孔洞漏風，下午消除這 一缺陷”。同時要求班長： “上去一定要鋪好腳手板（因水膜筒頂部鋼 板已腐蝕嚴重，僅由 810mm〓830mm 的 14 號槽鋼網格框架支撐著，保溫與框架高度在同一平面），一定要注意不要踩保溫，必須踩著腳手板。下午，” 鍋爐風機一班班長就帶著技術員及焊工梁某到了現場，他們三人先割了一塊鋼板抬到#l 爐除塵器平臺（標高 15 米）上（#l 爐正在預裝電除塵器），梁某先上到水膜筒頂部，班長在下面問： “上 面鋪著板子沒有”。梁回答：“上面有板子踩著”，說完后用繩子將鋼 板提了上去。技術員向班長打了招呼也上到了水膜筒頂部，技術員與梁某將鋼板蓋在孔洞上，發現鋼板尺寸小了，孔洞東西兩邊各有一條 100mm 的縫，仍然漏風。這時二人看到甲水膜筒頂上有塊 1.3 米左右的短腳手板，就到甲水膜筒頂上去取（甲、乙、丙、丁水膜筒上有電 除塵器安裝時鋪的連通步道）。技術員在前走，梁某在后面走，梁某 卻沒有走腳手板步道，而是兩腳分別踩著槽鋼架和保溫上走過去，回來時仍兩腳分別踩著槽鋼框架和保溫走過來。15 時 31 分當梁某走到 孔洞南側一空時，他左腳踩在槽鋼上，右腳踩在保溫上，彎腰下蹲準備堵縫時，因右腳踩在保溫上承力較大，將保溫踩壞，瞬間人和木板 在水膜筒內負壓（350mmH20）的作用下，掉進水膜筒內部（水膜筒頂標高 22.1 米，水膜筒下錐部標高 1.5 米，落差 20.6 米）。立即停爐 救人。梁某16 時 58 分經搶救無效死亡。

【事故原因】 1.作業人員 工作中圖省事、怕麻煩，缺乏自我保護意識，不認真執行安全措施。2.事故發生的過程中工作負責人未到水膜除塵器頂部工作現場，失去了對工作成員的監護，無法對違反安全措施的行為及時制止。

【防范措施】 1.扎實細致的進行安全教育，提高職工自我保護意識。2.《電業安全工作規程》（熱力和機械部分）第 75 條明確規定了工作 負責人的三項安全職責： “正確的和安全的組織工作” “工作人員，給予必要指導”，“隨時檢查工作人員在工作過程中是否遵守安全工作規程和安全措施”。工作負責人除進行安全交底外，還必須按照安規要求進行現場監護。

安全措施不全 電除塵內觸電

【簡述】2003 年 5 月 31 日，某電廠檢修人員進入電除塵器絕緣子室處理#3 爐三電場阻尼電阻故障時，造成了檢修人員觸電死亡。

【事故經過】5月31日2 時 30 分，某電廠電除塵運行人員發現：3 號爐三電場二次電壓降至零，四個電場的電除塵器當一個電場退出運行時，除塵效率受到一定影響。由于在夜間，便安排一名夜間檢修值 班人員處理該缺陷。在檢修人員進入電除塵器絕緣子室處理#3 爐三電場阻尼電阻故障時，由于僅將三電場停電，造成了檢修人員觸電，經搶救無效死亡。

【事故原因】 1.運行人員停電操作存在嚴重的隨意性，且僅將故障的 3 電場停電，安全措施不全面。2.檢修人員違反《電業安全工作規程》的規定，在沒有監護的情況下單人在帶電場 所作業，且安全措施不全，造成觸電。3.運行班長在檢修人員觸電后，應急處理和救援不當。不是立即對所有電場停電救人，而是打電 話逐級匯報，延誤了搶救時間。

【防范措施】 1.緊急缺陷處理時，必須待安全措施完成后檢修人員方可進行作業。并執行監護制度。2.對工作場所存在可能發生的觸電危險情況，事前開展危險點分析。3.對職工加強應急處理和救援的教育。事故發生后，應立即采取措施救人，再向上級匯報。

檢修之前不對號 誤入間隔觸電亡

【簡述】1996年10月9日，某熱電廠檢修人員誤登帶電開關造成人身觸電死亡。

【事故經過】1996 年10月9日，某熱電廠電氣變電班班長安排工作負責人王某及成員沈某和李某對戶李開關（35kV）進行小修，戶李開關小修的主要內容是： 擦洗開關套管并涂硅油。（1）（2）檢修操作機構。（3）清理 A 相油漬。并強調了該項工作的安全措施。工作負責人王某與運行值班人員一道辦理了工作許可手續，之后王某又回到班上。當他們換好工作服后，李某要求擦油漬，王某表示同意，李即去做準備。王對沈說： “你檢修機構，我擦套管”。隨即他倆準備去檢修現場，此時，班長見他們未帶砂布即對他們說：“帶上砂布，把輔助接點砂一下”。沈某即返回庫房取砂布，之后向檢修現場追王，發現王某已到與戶李開關相臨正在運行的戶城開關（35kV）南側準備攀登。沈某就急忙趕上去，把手里拿的東 西放在戶城開關的操作機構箱上，當打開操作機構箱準備工作時，突 然聽到一聲沉悶的聲音，緊接著發現王某已經頭朝東腳朝西摔爬在地上，沈便大聲呼救。此時其他同志在班里也聽到了放電聲，便迅速跑到變電站，發現王躺在戶城開關西側，人已失去知覺，馬上開始對王進行胸外按壓搶救。約10 分鐘后，王蘇醒，便立即送往醫院繼續搶救。但因傷勢過重，經搶救無效于十月十七日晨五時死亡。從王某的受傷部位分析得知，王某的左手觸到了帶電的戶城開關（35kV）上，觸電途經左手——左腿內側，觸電后從 1.85 米高處摔下，將王戴的 安全帽摔裂，其頭骨、胸椎等多處受傷。

【事故原因】 當工作負責 人王某和沈某到達帶電的戶城開關處時，既未看見臨時遮欄，也未看 見“在此工作”標示牌，更未發現開關西側有接地線。根本未核對自 己將要工作的開關，到底是不是在二十分鐘前和電氣值班員共同履行 工作許可手續的那臺開關，就冒然開始檢修工作，其安全意識淡薄。

【防范措施】 1.開工前必須認真進行設備“三核對” 2.《電業安全工作規程》（發電廠和變電所電氣部分）第 54 條規定：“完成工作許可手續后，工作負責人（監護人）應向工作組人員交待現場安全措施，帶電部位和其他注意事項”，此項工作應在工作現場進行。工作負責人應向工作組成員進行安全交底和技術交底，肩負起工作監護人的職責。3.《電業安全工作規程》（發電廠和變電所電氣部分）第51條對工作組成員的安全責任規定：“應認真執行規程和現場安全措施，互相關心施工安全，并監督本規程和現場安全措施的實施”。每位參加工作的成員都要遵守。

安全措施不到位 熱浪噴出釀群傷

【簡述】2003 年 9 月 6 日，某電廠由于人員違章操作造成 2 人重傷2人輕傷的群傷事故。

【事故經過】2003 年 9 月 6 日 8 時左右，某電廠運行值班人員發現 1 號爐乙側撈渣機電機銷子斷裂，隨即通知檢修人員來廠處理，檢修人員來廠后將該撈渣機銷子更換，重新啟用撈渣后銷子又斷，分析撈渣機內可能有雜物，遂用消防水將撈渣機內渣水沖盡，發現內有一塊鐵板(150 某 70 某 6mm)卡住螺旋撈渣機，將該鐵板取出后恢復撈渣機正常運行。打開爐底弧門時，運行人員檢查發現，灰斗內積灰下灰不暢，有搭橋現象，需檢修人員處理。14 時 45 分檢修人員重新辦理工作票，經許可后進入現場工作，先用長鐵棍(6-7 米)通過灰斗南面人孔門(標高約 3 米)進行搗灰作業。上部 積灰清完后，又開啟爐底撈渣機人孔門(西側)對撈渣機內的積灰進行清理，15 時左右，撈渣機內灰渣基本清除，形成正常負壓。檢修人員認為清灰工作已經結束，為了防止鍋爐正常燃燒受到影響，檢修人員即去關閉爐底撈渣機人孔門，準備恢復鍋爐正常運行。就在關門的一瞬間，突然，灰斗上部積灰大量下落、外溢，將正在爐底撈渣機處關閉人孔門的趙某、楊某、解某和正在 4.5 米層看火孔處監視的任某四人燙傷。立即將傷者送往醫院救治。【事故原因】 1.安全技術措 施不到位。檢修人員違反《電業安全工作規程》（熱力和機械部分）63 第 214 條：放灰時，除灰設備和排灰溝附近應無人工作或逗留之 規定，在關閉爐底撈渣機人孔門前，應先將爐底弧門關閉。而此次操作未將爐底弧門關閉，就直接去關撈渣機人孔門，是造成此次事故的直接原因。2.檢修人員對清灰作業的危害性估計不足，自我防范意 識不強，是事故發生的又一原因。【防范措施】 檢修人員放灰時應 嚴格遵守《電業安全工作規程》（熱力和機械部分）第 214 條的規定，做好安全措施。

違章接電源 觸電把命喪

【簡述】1999 年 8 月15 日15 時30 分，某廠電力實業開發總公司建筑安裝公司 1999 年 8 月 15日在承包的地下排水工程施工中，因人員違章作業發生一起人員觸電死亡事故。

【事故經過】8月15日15 時30 分，某廠電力實業開發總公司建筑安裝公司承包地下排水工 程，在地坑深度 5.8 米作業過程中，因地下水上漲，必須要用抽水泵 將坑內水抽凈。16 時 50 分左右唐某取來小型抽水泵，即與另一名在場的電工賁某開始進行電源接線工作。賁某在地坑上面，唐某在地坑內接電線，唐某在地坑內喊賁某投電源試轉，賁某確認后就登上工具箱上部投電源，先投熔斷器，又投開關把手，賁某從工具箱上面下到地面時，聽到地坑內有人喊“有人觸電了”，賁某這時又立刻登上工具箱拉開電源開關，這時唐某已仰臥在地坑內。在場同志立即將其從坑內救出地面，汽機分公司王某對唐某進行不間斷人工呼吸，并立即送往琿春市醫院搶救，經醫院全力搶救無效，于17 時 45 分死亡。

【事故原因】 此次人身死亡事故的直接原因是唐某（死者）在作業中圖省事，怕麻煩，擅自違章蠻干造成的。唐某在作業中，電源進口引線 三相均未固定，用左手持電纜三相線頭搭接在空氣開關進口引線螺絲上（電源側）進行抽水泵的試轉工作，在用右手向左手方向投空氣開 關時因用力過猛，電源線一相碰在左手大拇指上觸電，觸電后抽手時，將電源線（三相）抱在身體心臟處導致觸電死亡。【防范措施】 在潮濕環境下進行電氣作業，必須按“安規”的要求做好安全措施，必須裝設漏電保安器，必須提高安全意識，加強自我防護能力。

制粉系統爆燃 作業人員身亡

【簡述】1994 年 8 月 7 日，某發電廠檢修人員(臨工)在處理風 扇磨分離器堵塞工作時，安全意識不強，無票作業，在沒有采取與系 統隔斷措施情況下進行工作，鍋爐運行中發生正壓，導致分離器煤粉爆燃，造成在分離器工作的人員燒傷致一人死亡，一人重傷事故。

【事故經過】#4 爐為直吹式制粉系統，配有 4 臺風扇磨煤機（編號配臵為#13.#14.#15.#16）。事故前制粉系統運行方式：#13 磨處于檢修狀態，其余 3 臺磨運行。20 時55 分，運行中的#16 風扇式磨煤機一次風壓回零，司爐馬〓〓初步判斷為鎖風器堵塞，司爐要求副司爐停止 #16 磨運行，讓司水員檢查#16 磨鎖風器無雜物后，判斷為分離器堵，在將情況匯報班長后，隨即聯系電氣運行將#16 磨 張家港沙洲電力有限公司內部資料 64 停電，并用防誤罩扣上了#16 磨操作開關把手，聯系制粉車間值班人員處理。司水員在 22 時找到值班人員姜〓〓（男，40 歲，臨時工）和呂〓〓（男，22 歲，臨時工）人正在處理#3爐#10 磨大蓋，2 漏粉，司水員講明情況后，2 人同意處理，司水員隨即離去。此時，#4 爐#14.#15 磨運行，投一個油槍助燃，22 時 33 分由于煤濕#15 磨突然斷煤，致使#4 爐燃燒不穩瞬間正壓（60pa），由于檢修人員在處 理分離器堵時，沒有插入分離器出口插板（此項工作規定由檢修人員完成），#16磨沒有與運行系統隔絕，運行人員沒有按安全工作規定監督檢修人員采取可靠的隔絕措施，致使火焰沖入磨煤機分離器并引起內部煤粉爆燃，將正在處理分離器堵塞的姜、呂二人燒成重傷，姜 〓〓于次日死亡。疏于對外雇工的安全管理，外雇工單獨從事危險性 作業，失去有效的監護，是造成傷亡事故的重要原因，事故教訓十分深刻。

【原因分析】 1.“兩票三制”執行不力，缺少相應安全工作檢查監督機制。檢修工作無票作業。嚴重違反《電業安全工作規程》 熱力機械工作票制度的補充規定 1.1 在生產現場進行檢修、試驗或安裝工作，凡屬下列情況之一者，必須填用熱力機械工作票：1.1.1 需要將生產設備、系統停止運行或退出備用，由運行值班人員按《電業安全工作規程（熱力和機械部分）》規定采取斷開電源，隔斷與運行 設備聯系的熱力系統，對檢修設備進行消壓、吹掃等任何一項安全措施的檢修工作。1.1.2 需要運行值班人員在運行方式、操作調整上采取保障人身、設備運行安全措施的工作。2.嚴重違反《電業安全工作規程》 熱力機械工作票制度的補充規定中的有關規定第 1.2 條：事故搶修工作（指生產主、輔設備等發生故障被迫緊急停止運行，需要立即恢復的搶修和排除故障工作）可不填用工作票，但必須經值長同意。夜間如找不到工作票簽發人，可先開工。對上述可以不填用工作票的事故搶修工作，包括運行人員的排除故障工作，仍必須明確工作負責人、工作許可人，按《電業安全工作規程》規定做好安全措施、辦理工作許可和工作終結手續。工作許可人應將工作負責人姓名、采取的安全措施、工作開始和終結時間記入值班記錄” 3.違反了《電業安全工作規程》對工作負責人條件的規定。《電業安全工作規程》“熱力機械補充規定”2.3.1 條規定： 工作負責人一般應由在業務技術上和組織能力上能勝任保證安全、保證質量完成工作任務的人員擔任，并應具備以下條件：熟悉安全工作規程有關部分；掌握檢修設備的設備情況（如內部結構、缺陷內容等）和與檢修設備有關的系統；掌握安全施工方法、檢修工

藝和質量標準。2.3.2 一級工、學徒工不得擔任工作負責人”。本次事故的檢修工作全部由臨時工進行，臨工不可擔任工作負責人。4.運行人員安全意識淡薄，安全生產責任制 落實不到位，對無票工作沒有提出制止。事故防范、事故預想執行不到位，對制粉系統發生爆炸的機理及危險性認識不足。既未在開工前按《電業安全工作規程》要求執行安措（將分離器插板插上），檢查 安措執行情況，辦理工作許可手續，也未在就地進行監護。5.檢修人員自我保護意識差，對工作的危險性認識不足。開工前未有采取任何安全措施，也未要求運行人員采取在運行操作調整上采取安全措施。6.危險點分析預控不到位，消缺工作的安全管理制度不健全，運行人員對檢修人員工作時間不掌握，不能根據本次作業的危險點而采取有效措施以保證鍋爐安全穩定運行，當由于來煤過潮發生斷煤引起鍋爐燃燒不穩時，沒有采取保護檢修人身安全的意識。7.外用工管理存在漏洞，本次作業嚴重違反了“外雇工不得單獨從事具有危險作業”的安全生產工作規定，外雇工擔任夜間檢修工作值班，沒有正式職工帶領，單獨從事具有爆炸危險性很高的工作，是造成這起外雇工傷亡事故的重要因素。對外雇工的安全教育、培訓不認真。違反了“各單位臨工在安全管理上要與正式工同樣對待和要求” 規定。根據安全生產工作規定的要求，外雇工應和職工一樣進行安全教育，而外雇工對于檢修工作最基本的安全事項都不掌握，根本不具備獨立安全工作的能力，不安全的工作習慣，違章的行為造成了這次慘劇。

【防范措施】 1.加強和完善“兩票三制”管理，制定切實可行的工作票制度，杜絕無票工作現象。使工作票制度真正成為設備及 檢修人員人身安全的重要保障。2.嚴格執行《電業安全工作規程》熱力機械工作票制度的補充規定中，對工作票簽發人、工作許可人、工作負責人條件的規定。在工作票的執行程序中工作許可人要認真審 查工作票中所列安全措施是否完善正確，檢查安全措施確已正確執 行，在工作許可時，“檢修工作開始前，工作許可人和工作負責人應共同到現場檢查安全措施”的規定，必須認真執行。3.做好危險點 分析和預控工作，運行人員在運行調整上、運行方式上所采取的保證 人身、設備運行的安全措施一定要認真執行。4.加強對臨時工的安全管理與教育，認真執行“臨工在安全管理上要與正式工同樣對待和要求”規定。

違章指揮卸鋼管 當場砸死卸車人

【簡述】 1991 年 6 月 12 日，某發電廠因違章卸車致使一人死亡。

【事故經過】1991 年 6 月 12 日，某發電廠建安公司在灰場改造施工 過程中，需由廠車隊將廠內Ф273 某 9mm，90 余米長的 11 根鋼管運 至廠外周源灰場工地。6 月 12 日 8 點上班，將廠內每根約長 9 米、重 550 公斤的鋼管 11 根，分別裝在東風 50 一 06361 號及 50 一 D6365 號車上，運到周源灰場工地。建安公司領導張某及其他 9 人先后到 達施工現場準備卸車。50 一 D6365 號車利用現場地勢坡度和管子后 滑的作用，松開固定鋼絲繩后，車向前開，利用管子后滑的慣性將管 子一次全部卸了下來。50 一 06361 號車也想采用同樣的辦法卸車，由于該車所處位臵路基較軟且有彎道，在倒車時車身向左側傾斜，車 上 6 根鋼管整體向左側移動了約 40 厘米，司機怕管子落下時撞壞車身或發生翻車，不同意再采取同樣辦法卸車。后由司機白某某和張某指揮將車倒至壩基上，車身恢復平穩，司機邵某某提出用繩子向下拉，并提供麻繩一根，由于麻繩被拉斷而沒有實施成。又改用人力一根一 根往下撬，解掉固定繩后，張某、趙某和民工黨某

先后上了車，三人 同時準備用小撬杠撬管子，張某一腳踩在駕駛室頂上，一腳踩在由左 向右的第五、六根管子上，民工黨某在車中間，趙某在車尾部，車下有人用一根長約 4 米，直徑約 50 毫米的木杠插入管子尾部準備同時用力，趙某和黨某站在第五、六根管子上。12 時 05 分大家同時用力撬上邊第一根管子，結果使第一、第二根管子先后落地，緊接著其余 四根管子全部向左側滾動。黨某發現情況不對，隨即翻身跳出車廂，趙某因身體重心失去平衡而隨第五根管子掉入車下，被緊接著滾落下 的第六根管子砸傷腰部，立即將趙某用汽車送往韓城市醫院（時間為12時15分）搶救，至15時30分呼吸、心跳停止而死亡。醫院診斷為：創傷性失血性休克，搶救無效死亡。【事故原因】 1.沒有明確的卸車方案。本次卸車作業中，既沒有編制《起吊方案》及《安全技術組織措施》，而且參加作業的 10 人當中，沒有一名起重工，安全、技術措施都沒有保證，缺乏起碼的起 重裝卸常識。2.現場卸車中形成的實際指揮人張某不勝任指揮工作，違章指揮，導致了本次事故的發生。

【防范措施】 具有高、大、長、重特點的物件裝卸前，應編制專項《起吊方案》及《安全技術組織措施》 在起吊方案中應規定由能勝任此項工作的起重工擔任起吊指揮，全權負責起吊工作。

安全距離不遵守 檢修人員被灼傷

【簡述】2000 年 9 月 8 日，某熱電廠變電班檢修人員檢查設備漏泄點過程中，登上帶電（110kV）開關檢查時，因小于安全距離造成感電。【事故經過】9 月 8日14 時 38 分，某熱電廠變電班檢修人員某某等二人在檢查設備漏泄點過程中，發現熱海乙線6314 開關（110kV）C 相外殼下部有油跡，懷疑該開關 C 相滅弧室放油門漏油，某某在登上該開關支架（2 米左右）作進一步檢查時，人身與帶電設 備的距離小于安全距離造成感電。經醫院及時搶救后，該人員右上臂 上段施行截肢，構成人身重傷。【事故原因】 1.檢修人員進入變電 所，未經運行人員同意，且班長在布臵工作時未對工作人員交代安全注意事項和所存在的危險，致使工作人員工作時產生麻痹思想，為事 故的發生留下了思想隱患。2.監護人未真正起到監護作用，檢查設 備前沒有進行危險點分析、工作人員登上開關也未及時發現制止，當 聽到叫聲時才發現有人感電。【防范措施】 檢修人員必須遵守《電 業安全工作規程》（發電廠和變電所電氣部分）的規定，工作人員工作中正常活動范圍與高壓帶電設備的安全距離小于規定值時，必須將該設備停電。

焊接材料不符 吊環斷裂傷人

【簡述】1998 年6月1日，某發電廠一檢修人員高處作業時墜落造成人身重傷。【事故經過】6月1日 15 時，某發電廠除灰分場檢修一班進行新制作的含油工業廢水泵前臵濾網（該濾網長、寬、高分別為 1.5.0.5.1.8 米，重約 160 公斤）防腐油漆工作。防腐工作前 用 3 噸葫蘆將濾網從-6 米吊至零米，17 時 10 分左右，職工張某在油漆前臵濾網內部時，懸吊濾網的吊環突然斷裂，張隨前臵濾網一起墜落到-3.5米處，當即送市醫院檢查治療。診斷為肋骨、第一腰椎、左側骼骨骨折。

【事故原因】1.濾網安裝施工的電焊工未能分辨出吊環材質為不銹鋼制作（吊環應為普通鋼材，因為濾網是普通鋼材制做。，其他工作人員也未提出異議。兩種不同材料焊接粘合力低，導致吊環與濾網之間焊接不牢固，是導致此次事故的原因之一。2.該項工作施工前未辦理工作票，未履行工作許可手續，更無具體的工作

負責人（監護人），工作現場也未設專人進行監護，所以未能及時發現和制止違章現象和行為。傷者張某在油漆前臵濾網前，明知道此項工作安全上存在諸多漏洞（濾網吊環安裝不合理、無防墜落措施），沒有向有關人員提出，卻盲目進行作業。【防范措施】 1.提高對“三不傷害”的認識，加強自我保護意識。2.在布臵生產任 務的同時布臵和討論防止人身事故的安全措施，檢修人員在實施工作 時要認真執行工作票制度和工作監護制度。

誤上帶電間隔 檢修人員燒傷

【簡述】1999 年 6 月 1 日，某發電廠由于電氣檢修人員違章，爬上運行中的 110kV 開關“三角機構箱”，在作業中安全距離不夠，造成開關對人體放電，構成人身重傷事故。同時由于 110kV 母聯開關拒動，引起雙母失壓，運行人員在事故處理中判斷失誤，擴大成全廠失壓的事故。

【事故經過】事故前#1 機組計劃小修，#2 機組運行，負荷 50MW，110kV 固定雙母運行，#1100 為母聯開關，#0 廠高變在北 母運行供 6kVⅠC，其它廠用系統均為正常方式。6 月 1 日 11 時，電氣分場在#1 主變、#1廠高變系統檢修中，工作負責人王某指揮人員 進行#1101 開關小修。王某站在相鄰的渭棗開關機構箱支持臺上向 #1101 開關上傳遞東西，后不知何故，王又上至渭棗開關操作箱頂部，在下操作箱時不慎將手搭在渭棗開關“三角機構箱”處，開關放電，電弧燒傷王某胸部、腿部，隨后王摔至地面，送往醫院治療。渭棗開關放電后，渭棗開關、#1102 開關、渭董開關跳閘，母差動作，#1100 開關拒動（原因為保險壓接不良），引起 110kV 南北母失壓。此時#2 機負荷由 50MW 下降，經#2 廠高變帶 6kVⅡ段母線運行，運行人員按停機習慣，將#0 廠高變低壓側#620 開關合上（由于北母失壓，#0廠高變無電），斷開#622 開關，造成廠用電全停，#2 機組廠用電失壓，鍋爐熄火，汽機打閘停機。11 時 26 分，經渭董線向 110kV 送電，恢復廠用電。11 時 38 分至 11 時 50 分跳閘線路相繼加運。13 時 53 分，#2 機與系統并網。【事故原因】 1.工作負責人違章誤入帶電間隔，站在運行中的渭棗操作機構箱上，不慎造成人身燒傷。在這種相鄰都是帶電間隔，本人又是監護人的情況下，本應監護好工作組成 員安全工作，確自己帶頭違章失去監護作用，安全意識太淡薄。2.工作票執行過程中的嚴重不到位。本次作業工作票不合格，安全措施不完備，應設的遮欄未設，工作票未要求，運行也未作。對于這樣 一張嚴重不合格的工作票，工作票簽發人、許可人、批準人嚴重不負責任，沒起到審核作用。在發工作票過程中，運行人員本應和檢修人員一起到現場檢查安全措施執行情況，由運行人員向檢修人員交代臨近帶電部位，檢修人員在工作前應由工作負責人帶領全體工作人員現場宣讀工作票，交代安全措施，但都未能進行。3.1100 開關拒動原因是動力保險壓接不良，如果壓接良好，就不會發生甩負荷。運行人員沒有根據現象及時判斷出事故發生后設備的運行狀態，誤判斷、誤指揮，使廠用電倒換在已經因事故停電的母線上，造成了事故擴大，全廠停電。

【防范措施】1.嚴格執行工作票制度，杜絕違章作業。2.提高運行人員事故 應變能力。做好平時的事故預想、反事故演習、人員培訓，不斷提高業務水平。3.對于主要保護的定期巡視、檢查制度要健全。反事故措施要真正落實。

爐膛負壓反正 檢修人員摔傷

【簡述】2003 年6月17日，某發電廠鍋爐一名檢修人員高空掉下摔傷。

【事故經過】6月17日，某發電廠鍋爐分公司本體班人員，在處理#7爐#2角火

嘴護板堵漏缺陷時，工作前按規定履行了工作票手續，而且安全措施中也明確指出：爐內保持負壓，保持運行參數。工作票中所列安全措施是完備的。工作中當鍋爐爐膛突然正壓，王某因躲避從爐膛噴出的火焰，2 米高的腳手架上掉下，從造成右腳扭傷、骨折。【事故原因】 1.運行人員安全意識不強，對檢修工作所提出的安全措施沒有引起足夠的重視，特別是對于存在人身安全的問題思想重視不夠，沒有對可能出現的問題做好事故預想，致使運行中爐膛正壓，是發生本次事故的重要原因。2.在處理#7爐#2 角火嘴護板堵漏缺陷工作過程中，檢修人員不認真執行防范措施，為圖方便不顧燒傷危險，采取正面作業的錯誤方法，在場的其他工作人員也沒有及時制止，反映出檢修人員在危險點分析上，還存在做表面文章的現象。【防范措施】 1.加強危險點分析制度執行過程管理。工作前參加工作的人員對于作業方法、個人防護和環境要作相應分析，采取控制措施，在實際工作中按防范措施嚴格執行。2.運行人員在運行設備有檢修項目時，對可能出現的問題要做好事故預想。

擅自進煤斗 煤塌致人亡

【簡述】1985年10月25日，某發電廠一名燃料運行工人違章進入煤斗捅煤窒息死亡。

【事故經過】10月25日，某發電廠燃料運行工張某在上煤工作中，嚴重違反安全工作規程，在沒有得到批準，無人監護、沒有采取必要的安全措施情況下，私自進入原煤斗捅煤，由于煤塌方，造成窒息死亡。

【事故原因】 燃料運行工人張某某，工作中嚴重違反安全工作規程，在上煤過程中，沒有經過班長及有關領導批準；沒有人員監護；沒有采取必要的安全措施情況下，私自下 到煤斗捅煤，實屬違章作業，是造成死亡事故的主要原因。【防范措施】 安全生產管理要執行危險點分析及風險預控制度。在設備運行情況下進入原煤斗捅煤是非常危險的，工作人員事先應當對下煤倉捅煤工作的危險點進行分析，制定可靠的防范措施。如：停止該煤倉 上煤、要設專人監護、先處理掉倉壁積煤、下煤倉人員扎好安全帶等措施，事故是可以避免的。

高空不系安全帶 踏空墜落骨折

【簡述】2000年6月1日，某水電廠一檢修人員由于高空作業未系安全帶，發生高空墜落重傷事故。【事故經過】6月1日9 時55分，某水電廠維護工區主任陳某安排工區工作人員谷某和孟某更 換右岸發電機層廠房頂燈，由谷某擔任工作負責人。谷某開具了一張 電氣第二種工作票，在注意事項（安全措施）一欄內只寫上了“注意人從高處掉落”的空洞交待，而未寫明“必須使用安全帶”的具體安全措施。工作票簽發人陳某匆匆看了一眼，沒有說什么就簽了字。谷某和孟某將發電機層三盞壁燈換好后，就直接爬到了發電機頂層開始處理頂燈。在處理第一盞燈時，谷某坐在用角鋼焊成的吊頂架上，將 腳放在吊頂的石膏板上。由于石膏板強度太弱，受力后斷裂脫落，谷某一下失去重心，從 6 米多高的吊頂上掉落到發電機層，造成雙手腕 骨以上和左腿髕骨多處閉合性骨折。

【事故原因】1.安全教育力度不夠，工作人員安全意識淡薄，高空作業時不使用安全帶，違章冒險作業。2.工作負責人在工作票注意事項（安全措施）一欄內僅填寫了“注意人從高空掉落”的空洞交待，而未寫明“必須使用安全帶” 的具體

安全措施；工作票簽發人未加認真審核，就簽發了工作票。安全意識也不強。【防范措施】1.提高各級人員對習慣性違章危害性 的認識，對違章行為的查處力度要加大，管理要嚴。2.認真執行工 作票制度。工作票中所列安全措施要具體，工作許可人對工作票中所列安全措施要進行認真審核，并切實執行。

臨時措施不可靠 檢修人員把命喪

【簡述】1999年1月15日，某發電廠一作業人員不慎從起吊孔墜落到地面處（落差25米），高空墜落死亡。

【事故經過】1月15日，某發電廠由于#7甲路皮帶斷裂，燃貯車間在更換新皮帶時，將該起吊孔的圍欄碰壞。因工作未結束，暫時用一條尼龍繩將起吊孔四周圍好，做為臨時防護安全措施。1月17日8時30 分燃貯車間領導安排副班人員清理一期輸煤系統#7 皮帶吊坨間處的積煤，同時疏 通落煤管內的堵煤。約 9 時，工作負責人于某帶領 7 名臨時工到達#7 皮帶吊坨間開始作業，其中于某、楊某二人負責疏通落煤管，岳某等五人負責清理積煤。楊某用鐵錘砸落煤管時，于某發現效果不佳，隨即給燃貯車間領導打電話請示，要求讓自己繼續砸通落煤管。于某回來接替楊某用鐵錘砸落煤管，岳某為讓出作業空間往南側的起吊孔方 向后退時不慎從起吊孔墜落到#8 皮帶地面處（落差 25 米）。于某等 人發現岳某墜落后，立即將岳某送往張家口市 251 醫院搶救，后搶救無效死亡。【事故原因】 1.工作負責人于某帶領作業人員到達現場后，對現場的臨時安全措施沒有引起重視，沒有強調安全注意事項，沒有采取任何補充安全措施，不考慮作業過程的危險因素，起不到工作負責人的監護作用，是此次事故發生的主要原因。2.沒有及時恢 復被拉壞的防護圍欄，而僅用一條尼龍繩將起吊孔四周圍好，來代替 防護圍欄，做為他們的臨時安全措施，給事故的發生埋下了隱患。【防范措施】 1.對現場固定的安全防護措施，因工作需要必須 進行改動的，工作完成后應及時恢復。2.提高作業人員的安全意識及自我保護意識，開始工作前應認真檢查現場安全防護措施是否符合要求。

起吊大件不放心 機上看護出悲劇

【簡述】2003 年 3 月 9 日，某水電廠設備安裝檢修有限責任公司在承包另一水電廠機組檢修工程中，發生一起由于因吊車故障造成的人身死亡事故。

【事故經過】2003年3月9日上午，按計劃進行 #1 機轉輪吊裝作業。約 8 時項目經理盤某宣讀了轉輪吊裝方案，明確了各崗位的職責，交待了起重作業的安全注意事項，并做了危險點分析；隨后各工作人員進入工作位臵再次進行起吊前的檢查工作，未見異常后，即開始轉輪的吊裝作業。約8 時 25 分將轉輪調整好起吊中心及受力，按正常的工作程序做“三起三落”試吊未見異常后，便將轉輪從轉輪安裝平臺吊至轉輪翻身平臺進行泄水錐（轉輪的部件）的組裝。約 10 時 20 分泄水錐組裝完成后，再次進行“三起三落” 起吊試驗，未發現異常。由于對起吊設備的狀況仍然不放心，故安排業主方 1 人，檢修公司2 人在橋機上看護。約10時28 分轉輪正式 開始從安裝間轉輪翻身平臺起吊。地面指揮發令先將轉輪提升離地約2米，然后將轉輪吊至機坑上部，并調整中心位臵后，開始將轉輪下放。下放初始階段未見異常，當下放約3 米時，轉輪突然下滑，并有異常聲音，地面指揮立即吹哨發“停止”令，司機聽到停止的哨聲 后，當即將啟升機構操作把手扳回零位，但轉輪仍繼續下滑，司機立即又按下事故開關，然而此時橋機已失控，轉輪下滑速度明顯加快，緊接著橋機上傳來了爆裂聲，廠房頂棚和

橋機上的爆裂物四處飛濺，轉輪下滑至轉輪室內。此次事故中檢修公司職工劉某被爆裂物擊中頸部經搶救無效不幸遇難；另一名職工韋某頭部受輕傷；業主方程某左手、左腿部受重傷。即造成一人死亡，一人重傷，一人輕傷的群傷事故。此次事故還造成廠房橋機下游主鉤變速箱損壞，副抱閘爆裂，兩條主鋼絲繩拉斷等機械損壞和轉輪落入機坑。【事故原因】 1.由于橋機下游側小車起升機構變速箱內離合器與齒輪嚙合失效，吊物因此失控滑落，并通過變速箱內的齒輪帶動副抱閘的制動輪高速轉動；橋機司機發現異常及聽到“停止”的哨聲后，按操作規程立即將該起升機構的操作把手扳回零位，此時，主、副抱閘均正常投入制動。但是，由于離合器與齒輪嚙合已失效（脫檔），主抱閘雖投入制動但不起制動作用； 副抱閘投入，但副抱閘的制動輪與制動片因高速摩 擦而急劇升溫，而制動輪又為鑄造件，因此制動輪的溫升不均勻（表面的溫度最高，軸心最低），加之制動時的劇烈振動對制動輪的破壞 作用加劇，制動輪在高速旋轉產生的離心力的作用下發生爆裂，引起整個抱閘爆炸，導致人員傷亡事故的發生。2.檢修公司對特種設備的安全問題認識不足。本次事故前（2月20日）橋機已出現過故障，僅作一般處理，沒有從根本上解決橋機故障問題。3.檢修過程中，對大件起吊不放心，不是徹底檢修設備，而是錯誤地安排人員到機上看護，造成抱閘碎片飛出后傷人。

【防范措施】 1.外出承包工程時，在檢修工作開始之前，對業主方提供的特種設備及檢修工 器具等使用管理情況作細致的調查，按照國家和行業有關特種設備的監督管理法律法規、技術規程規范以及監察管理規定，審查其相關的 許可使用證件以及檢驗材料。2.承包安全合同要詳盡和全面。簽訂承包合同時，要特別明確雙方的安全責任和義務。有關特種設備的使 用、維護的合同條款訂得也要詳盡和全面，有利于合同的執行。

操作中分神 帶接地刀合刀閘

【簡述】2004 年 4 月 6 日，某發電廠進行 220kV 倒閘操作過程中，設備頻發異常，干擾了正常操作，加上操作、監護人未嚴格執行 倒閘操作制度，強行解除閉鎖操作，導致帶接地刀閘合閘的誤操作事故。【事故經過】4 月 6 日按照保護改造作業進程，進行春二乙線改造后測相位工作（需要進行 220kV 南母線停電、用母聯開關串帶春二乙線操作，進行相位測定）日09 時 00 分，公司開完生產調度 ；6 會后，分場主任、生產副主任（兼副書記）均到操作現場，把生產調 度會上公司有關領導對該項工作的注意事項和重點要求，向現場操作人員進行了詳細傳達和布臵，考慮到此次操作的重要性及操作量大，分場安排電氣專工許某擔當第二監護人，從其他值調來兩位主值班員李某、張某協助操作和監護把關。6日09 時05 分，運行一值網控 主值班員王某（操作人）、單元長張某（監護人）執行值長令（省調度令），進行 220kV 南母線停電操作，為春二乙線保護改造用母聯開 關串帶春二乙線 4004 開關測保護相位工作進行準備。10 時00 分，南母線停電完畢。在停電過程中，當拉開母聯開關后，發現母聯4000 開關 B 相液壓機構泄壓，及時聯系電氣檢修處理；10 時 30 分，檢修交待母聯開關 B 相泄壓處理好，匯報值長后，運行人員對母聯開關進行檢查，并于 10 時 38 分，對母聯 4000 開關進行拉合閘試驗，在分閘后發現母聯 4000 開關 B 相仍泄壓；10 時 41 分再次聯系檢修處理，同時向省調匯報母聯開關 B 相泄壓處理情況；到 12 時 37 分，檢修第 二次交待母聯開關 B 相泄壓處理好，由值長向省調匯報并請示調度同意后，于 12 時 52 分，第二次對母聯 4000 開

關進行拉合閘試驗，分閘后母聯 4000 開關 B 相仍然泄壓，繼續聯系檢修處理；12 時 58 分，省調再次詢問母聯開關 B 相泄壓處理情況，值長向調度匯報；13 時 30 分，檢修將母聯開關 B 相泄壓處理好，第三次對母聯 4000 開關進行拉合閘試驗，此時開關液壓機構及參數正常；13 時32 分，監護人張某請示值長繼續操作，經值長請示省調同意后，下令由操作人王 某、監護人張某按照“母聯 4000 串帶春二乙線 4004”操作票進行操 作，在拉開春二乙線乙刀閘 J42 接地刀閘后，來到春二乙線 4004 北 刀閘側 J41 接地刀閘處準備拉開該接地刀閘時，監護人邊唱票邊在該 項上提前打 “√” 此時網控人員李某告知母聯開關機構油泵啟動，號，于是監護人和操作人一同到母聯開關處檢查是否又發生泄壓情況，觀察一段時間未見異常，于是進行下一項操作，直接進行母聯 4000 開關南、北刀閘操作，并于 14 時 05 分，合上母聯 4000 開關向南母線 充電良好，14 時 11 分操作人王某和監護人某，繼續按操作票程序對 春二乙線南刀閘送電時，未核對春二乙線 4004 開關與北刀閘 J41 接 地刀閘接地位臵的情況下，又進行下一項操作，在合春二乙線 4004 南刀閘時，電動未合上，采取了手動合閘方式，進行強行合閘，合閘瞬間春二乙 線 4004 南刀閘帶地刀合閘放電短路，母差保護動作，二東甲線 4001 開關、二東乙線 4002 開關、春二甲線 4003 開關、旁路 4010 開關（帶春二乙線開關）號機發變組 4011 開關、#1 高備變 4019 開關跳閘。1 運行的#1 機組由于主開關跳閘，廠用電消失，靠保安電源安全停機。事故發生后，值長立即組織人員進行處理，拉開春二乙線 J41 接地刀 閘及春二乙線 4004 南刀閘，14 時 39 分，聯系調度用二東甲線 4001 開關向北母線充電成功；14 時 40 分，合上 1 號高備變 4019 開關，恢復廠用電；14 時 50 分，春二甲線送電；14 時 57 分，二東乙線送 電；15 時 09 分，旁路帶春二乙線恢復送電；15時 46 分，#1 機組與 系統并列，系統恢復事故前運行方式。

【原因分析】 1.監護人、操 作人違反 《電業安全工作規程》（電氣部分）22 條…每操作完一項，第 應檢查無誤后做一個“√”記號…。和第 24 條 操作中發生疑問時，應立即停止操作并向值班調度員或值班負責人報告，弄清問題后，再 進行操作，不準擅自更改操作票。不準隨意解除閉鎖裝臵。2.違反 《防止電力生產重大事故的二十五項重點要求實施細則》25 條反措 2.3 規定“到現場實際操作時要認真核對設備命名編號，設備技術狀 況，認真唱票并復誦，準確無誤后在監護人監護下進行操作，執行完 畢該項打?√?”。操作“漏項”直接造成事故。3.大型操作期間，設 備狀況不好，檢修班組安排人員配合操作，亦不會發生運行人員“三番五次”地中止操作來處理設備異常。設備缺陷處理質量不高，只是應付，造成反復消缺，拖延了操作時間，影響運行人員的正常操作。4.正常 220kV 系統操作必須在網控操作站進行遠方操作，遠方電動合不上，應查明原因后繼續操作，就地操作也應是電動合閘，要堅決杜絕手動合閘方式，以保障人身安全。5.管理上存在著不嚴、不細、不到位的問題，尤其是監督不到位。“兩票三制”“操作監護制”落、實的不到位，流于形式。6.運行人員安全培訓工作抓的不細、不實，對《安規》《運規》的學習不深、理解不透，對其中的要求沒有落到、實處。7.危險點分析及控制措施落實的不到位，針對送電回路內有 接地刀閘，有關人員沒有引起足夠的重視。

【防范措施】 1.嚴格執行交接班制度、操作票制度、工作票制度，認真召開班前會，正確填 票、審票，辦理工作票要到現場，嚴把安全關 2.操作前首先執行模 擬操作，操作中要嚴格執行唱票復誦制，認真檢查設備狀態，看清操 作方向然后再操作，倒閘操作要嚴格執行《電氣運行反事故措施》中防止帶地線合閘的 “四查：

查工作票全部終結； 查安全措施全部拆除、回路符合運行條件；查檢修單位有書面交代；查運行值班記錄”“六、清：接受命令清、布臵任務清、操作聯系清、發生疑問要問清、操作 完畢匯報清、交接班清”、“六核對： 核對工作票、核對接地線登記簿、核對模擬圖、核對接地線懸掛處、核對接地線存放處、核對交接班記 錄”之規定； 3.加強安全教育，增強責任感，事后在出事地點懸掛 警示牌，做到警鐘長鳴； 4.取消通用鎖采用對號鎖，加強對防誤閉鎖裝臵的維護和管理，保持狀態完好。5.開展安全生產大整頓，領導帶頭自查，剖析在安全管理方面存在問題，安全生產責任制要落實、管理的重心要下沉。從人員安全思想意識、規章制度、執行規程、設備管理等方面，全方位查找問題，舉一反三，剖析原因，制定對策，消除安全隱患。6.加強檢修管理，提高檢修和維護質量，制定設備專項整治實施方案，確保設備的穩定可靠。特別是對 SW2—220W 開關 CY3 型液壓系統泄壓的缺陷進行認真 分析和技術攻關，采取有效措施，防止液壓系統泄壓的事件發生。CY3（系列）型液壓操作系統是技術上落后的產品必須盡快更換，以確保設備運行的可靠性和穩定性，給運行工作創造一個好的工作環境。7.貫徹落實二十五項反措，深入開展反違章、反違紀活動，做到生產工 作和安全工作的計劃、布臵、檢查、總結、考核五同時。以反習慣性 違章為重點，杜絕人為責任性事故，嚴格執行“兩票三制”，尤其是 操作票和監護制度，加強對執行和落實情況的檢查監督力度，從嚴考 核。8.加大反習慣性違章的力度，加強操作的過程控制，加強危險 點分析及控制措施的落實，確保安全生產組織和技術措施的落實，真 正做到安全生產的預控、可控、在控。9.切實開展好“大型操作評價”和“運行操作無差錯競賽”活動，嚴格執行標準，不擺花架子，實實在在地在安全生產管理上下功夫，提高運行操作質量。重大復雜 操作有關管理人員和領導，不但要到崗，更要到位，真正起到監督作用，及時制止和糾正習慣性違章行為。

操作順序顛倒 造成母線停電

【簡述】1985 年 10 月 11 日，某發電廠發生一起由于多道關口把關不嚴，填制了錯誤的操作票，運行人員帶負荷拉刀閘，導致 35kV 系統停電、鍋爐運行人員業務水平不高，事故處理錯誤使鍋爐滅火放炮的事故。【事故經過】 事故前 35kV 系統為雙母線帶旁路母線運行。#1.#2 母線經母聯 310 聯絡運行，站用變由 322 開關送電，經 533 開 關向生活區供電，并帶兩臺生水泵運行；10kV 母線有 323.523 開關 送電，并帶 531.534 開關運行。10 月 11 日 8 時 20 分，電運申〓〓 和張〓〓執行站用變刀閘操作，在未停生活區的生水泵和沒有斷開站 用變高壓側 322 開關以前，就拉開了 533-1 刀閘。由于帶負荷拉刀閘，造成弧光短路，站用變過流保護、重瓦斯保護動作，跳開 322 開關，322開關掉閘時弧光重燃，引起弧光接地，35kV 系統過電壓，322 開關套管、322-6.322-8.337-8 刀閘支瓶過電壓被擊穿炸壞，造成母線 接地短路。母聯開關 310 阻抗保護動作掉閘，#4.#5 主變方向過流保護動作，掉開314.315主變開關，35kV母線及10kV 母線停電。當35kV 母線故障時，廠用電系統電壓降低，部分低壓動力設備跳閘，其中#6.#7 爐磨煤機潤滑油泵也掉閘，造成#7 爐滅火。處理中司爐殷 〓〓誤判斷，沒有按滅火程序處理，即啟動磨煤機，致使鍋爐發生煤 粉爆炸，崩壞部分爐墻，#7 爐于 10 時 22 分被迫停止運行。【原因 分析】 1.操作人填寫操作票嚴重錯誤，操作順序顛倒，監護人、班長、值長未認真審查就簽字下令操作，操作票執行過程中的四道關均 沒有把住，執行《電業安全工作規程》（電氣部分第三節）關于“倒閘操作”的相關規定，操作票制度流于形式，是導致事故發生的主

要原因。2.模擬操作不認真，監護人沒有 發現操作人錯誤的模擬操作過程，模擬操作應由監護人發令、操作人 執行，模擬操作方法錯誤，未按照監護人下達操作命令后再進行模擬 操作的程序進行。3.實際操作中，操作人、監護人按照錯誤的操作 票進行操作，對于停電操作中應當遵循的先停負荷側、后停電源側的 原則根本不熟悉，對于負荷的實際狀況不掌握，是本次事故又一原因。4.設備的日常檢查維護不到位、檢修質量不高。322 開關存在嚴重缺 陷是掉閘時弧光重燃，是故障擴大到 35kV 系統造成停電的主要原因。5.習慣性違章、違規。當 35kV 系統故障波及到#4.#5 廠變，電壓降 低造成#7 爐磨煤機、燃油泵掉閘，#7 爐滅火時，運行值班員嚴重違 反運行操作規程，有章不循。在鍋爐滅火后，急于恢復，未按規定切 斷燃料，并進行爐膛通風吹掃，即起動磨煤機致使煤粉及乏氣進入爐 膛，是造成爆燃的直接原因。《防止電力生產重大事故的二十五項重 點要求》及《電業安全工作規程》中明確規定“當鍋爐滅火后，要立即停止燃料（含煤、油、燃氣、制粉冷氣風）供給，嚴禁用爆燃法恢 復燃燒。重新點火前必須對鍋爐進行充分通風吹掃，以排除爐膛和煙 道內的可燃物質”。但此次事故中司爐未按鍋爐熄火事故處理程序操 作，而是錯誤的開啟磨煤機運行。6.人員培訓不到位、沒有過硬的 反事故能力，事故處理中慌亂無序，是引起誤操作、違章操作的主要 原因。【防范措施】 1.嚴格執行交接班制度、操作票制度、工作票制度，認真召開班前會，正確填票、審票，辦理工作票要到現場，嚴 把安全關；設備檢修布臵安全措施要正確完備不漏項，確保設備和人 員的安全； 操作前首先執行模擬操作，操作中要嚴格執行唱票復誦制。2.立即加強運行人員的基本專業技術培訓，真正做好職工上崗前的技 術培訓，以人為本落到實處，這樣才能保障安全生產。大力開展反事 故演練，避免鍋爐熄火司爐手腳亂的被動局面。3.加強安全教育，提高運行人員的安全責任心。無論是監盤還是進行就地檢查，都要認 真，到位。4.嚴格執行安全生產獎制度，嚴格執行《防止電力生產 重大事故的二十五項重點要求實施細則》和《電氣運行反事故措施》，認真開展電氣倒閘千次操作無差錯競賽活動，加大獎懲考核力度。5.布臵操作任務的同時要交待操作中的安全措施和注意事項，開展倒閘 操作危險點分析和預控工作，將操作中可能出現或發生的危險點進行 分析并布臵相應的防范措施。6.嚴格執行防誤閉鎖裝臵管理制度，加強防誤閉鎖裝臵的運行、維護管理，確保已裝設的防誤閉鎖裝臵正 常運行。防誤閉鎖裝臵不能隨意退出運行，停用防誤閉鎖裝臵時，要 經總工程師批準；短時間退出防誤閉鎖裝臵時應經值長批準，并應按 程序盡快投入運行。7.提高日常檢查維護和檢修質量，保障設備在 異常工況下保護裝臵能夠正確動作，以確保完好設備繼續穩定運行，防止事故的擴大。8.大力開展反習慣性違章活動，認真切實的落實 “二十五項反措”，嚴格遵守《電業安全工作規程》。當鍋爐滅火后，要立即停止燃料（含煤、油、燃氣、制粉冷 氣風）供給，嚴禁用爆燃法恢復燃燒。重新點火前必須對鍋爐進 行充分通風吹掃，以排除爐膛和煙道內的可燃物質。

值班紀律松散 誤操作機組跳閘 【簡述】1989 年 11 月 17 日，某發電廠發生一起由于運行誤將運行中的#2 發電機電壓互感器隔離開關拉開，造成運行中的#2 機組 兩組電壓互感器全部失壓，發電機保護動作機組跳閘事故。【事故經過】該廠#

1、#2 兩臺機組運行，調度令晚峰后停#1 機做備用。20 時 31 分，值長令： “#1 發電機解列轉備用”。20 時 40 分，#1 機斷路 器切開，發電機與系統解列。但操作人、監護人沒有對操作票余下的 項目繼續進行操作，如斷開#1 機出口隔離開關等，而是坐下閑談，班長也沒有進行糾正。22 時 20 分，班長令操作人、監護人到#1 發電 機小間拉開#1 發電機出口隔離開關，兩人雖然拿著操作票，但卻走 到#2 機小間，在沒有核對設備名稱、編號，也沒有進行唱票和復送 的情況下，將#2 機 02 甲、02 乙電壓互感器隔離開關拉開，當即造成 #2 機兩組電壓互感器全部失壓，強勵動作，無功大量上漲（表計已 不能顯示），靜子電流劇增，發電機組復合過流保護動作跳開發電機 組出口及滅磁斷路器。時經對設備檢查無異常后將#2 機并入系統。23 【原因剖析】 1.生產管理混亂。電氣防誤閉鎖裝臵不完善，造成了防止誤操作事故硬件設施的不正常，人為的誤操作行為無法阻止，是 本次誤操作發生的重要原因。管理部門未能認識到電氣防誤閉鎖裝臵 對安全生產和保障職工人身安全的重要性，也就是對以人為本認識模糊。2.執行倒閘操作票制度不嚴肅，一項操作未完全結束，無故隨 意中止操作。運行操作應按照操作票內容和程序連續進行，但操作人 員在該次操作中，在完成盤面上拉開發電機斷路器后，沒有按照操作 票票面內容進行連續的拉開發電機隔離刀閘、電壓互感器刀閘的操作，而是回到控制室閑談，接下來的操作在時隔近2 小時后進行，嚴重違反了兩票執行的要求，致使操作前進行的模擬預演失去意義，防 止事故發生的第一個關口失去作用。3.勞動紀律渙散。電氣運行班長在#1 機解列后沒有督促監護人、操作人把整個操作進行完，而與 大家坐在一起扯皮、閑談。操作中，值班負責人帶頭違反勞動紀律，生產管理形同虛設。分散了本次操作中操作人、監護人的注意力，在 布臵下一步操作中，值班負責人沒有對操作人的精神狀態認真分析，沒有交代操作注意事項，防止事故發生的第二道關口失去作用。4.沒有嚴格執行“四把關，四對照”制度。本次操作雖有操作票，但監護人、操作人沒有執行“四對照”規定，在精力不集中的前提下，應 到#1 發電機開關間隔進行操作，卻誤走到運行中的#2 發電機間隔。操作中，沒有按照操作票和規程規定執行唱票、復誦程序，致使本應 發現的錯誤操作繼續進行，防止本次事故發生第三道重要關口失去作 用。5.人員培訓不到位，運行人員對于運行中出現的異常狀況沒有 引起高度重視。在運行人員錯誤拉開運行中發電機電壓互感器的一組 隔離刀閘時，本已有火花產生，但操作人和監護人缺乏判斷能力，沒有意識到已經發生誤操作行為，又錯誤地將另一組電壓互感器的隔離 刀閘拉開，致使保護動作發電機跳閘。【防范措施】1.立即完善閘刀電氣防誤閉鎖裝臵，給運行人員提供可靠的安全 生產環境。將電氣防誤閉鎖裝臵的工作狀況納入日常生產考核。2.加強勞動紀律和安全生產的管理，嚴肅電業安全生產責任制，加強工 作責任心。各級管理部門要充分認識電氣防誤閉鎖裝臵的重要性。3.嚴格履行監護復誦制，杜絕違章操作。操作閘刀前，必須檢查開關的 實際位臵（開關機構、拐臂、分合閘指示器）和電度表停轉等；操作 時，認真執行“三核對”既：設備名稱、編號和位臵，防止誤操作。另外本次事故中還隱含了一個錯誤：主開關拉開后，拉開主閘刀，然 后才能是拉開電壓互感器閘刀。班長安排到#1 發電機小間拉開#1 發電機出口隔離開關，萬幸的是該廠運行人員沒有按上述順序操作，也 沒有去拉開#2 發電機小間拉開#2 發電機出口隔離開關，極度隨意： 首先去拉開電壓互感器閘刀。否則，若拉開的是#2 發電機出口隔離 開關，操作和監護的兩人是個什么結局不難想象了。

強行解除保護 造成爐膛爆炸

【簡述】2001 年 4 月 1 日，某熱電廠#1 號爐運行中滅火，運行 人員嚴重違章操作，強行退出滅火保護，用爆燃法點火起爐，使鍋爐 爐膛發生爆炸，受熱面等多處損壞。【事故經過】4 月 1 日，1 號機 組運行，對應的 1 號爐

（E-420-13.7-560KT）運行，號機負荷 70MW、1 爐出力 268 噸/時，主汽壓力 13.02MPa、主汽溫度 556℃。1 號發電 機變壓器組通過 220kV 熱源甲、乙線經遼一變與系統并列運行。00時 47 分 29 秒，鍋爐運行主值班員何某某監盤中發現爐膛負壓表指示 到正壓最大值、火焰監視器指示燈閃動，且有多組熄滅，工業電視顯 示暗黑，判斷為鍋爐掉焦，立即報告值長袁〓〓。隨之 1 號爐滅火保 護動作，1.2 號排粉機和甲、乙給粉總電源聯跳、燃油速斷閥關閉，1號爐滅火。何某某當即將鍋爐滅火情況報告值長、通知汽機和電氣 專業值班員。值長令抓緊恢復，準備啟動。何某某立即復歸跳閘設備，并令巡檢員田某某解除鍋爐滅火保護。00 時 47 分 36 秒，何某某起 動排粉機，同時令巡檢員投入給粉總電源（事后根據 DCS 系統事故追 憶，確認未投上）。發現爐膛正壓大并聽到響聲，何某某立即停止排 粉機。由于盤上未發現異常，也未對鍋爐進行全面檢查，何某某再次 起動排粉機，00 時 57 分左右，巡檢員到爐前點燃 4 支油槍，鍋爐點 火。01 時 01 分，何某某令再次投入給粉總電源，12 臺給粉機全部 自動啟動、爐膛負壓表指示到最大值(表量程為〒400Pa)、鍋爐汽壓 急劇上升、過熱器 1.2 號安全門動作，在開啟點火排汽同時，令汽機 加負荷。由于汽壓高，接連停止 10 臺給粉機，只保留 2 臺給粉機和 4 支油槍運行。汽機副值班員到機頭處手動調負荷時，發現汽輪機前 軸承箱內向外噴油（停機后，打開機頭前油管化裝板發現為“Φ70 滑閥至快速關閉器油管”接頭大量噴油），立即報告值長。值長下令 停機，01 時 07 分 1 號爐熄火，01 時 08 分 1 號機打閘停機。事故后 檢查設備損壞情況： 1.前墻 20.7 米標高剛性梁扭曲變形，最大彎曲 變形值 350mm。2.前墻 31.2.27.7.24.2.17.2 米標高剛性梁彎曲變 形，彎曲變形值分別為 250mm、283mm、260mm、88mm。3.后墻 20.7.17.2米標高剛性梁彎曲變形，彎曲變形值分別為 60mm、81mm，其中 20.7 米標高大板梁與支架連接處有局部變形。4.前墻中部輻射過熱器左側第二個聯箱疏水管斷裂。5.4 號噴燃器二次風管道軟連接被撕開。6.側墻剛性梁有輕微變形，變形量 最大在 20.7 米標高處，為 50mm。7.前墻水冷壁和輻射過熱器聯箱 密封板中間部位裂開，最大值約 50mm。【事故原因】 1.習慣性違 章、違規是造成這起事故的根本原因。嚴重違反了《防止電力生產重 大事故的二十五項重點要求》6.1.4 條“當鍋爐滅火后，要立即停止 燃料（含煤、油、燃氣、制粉冷氣風）供給，嚴禁用爆燃法恢復燃燒。重新點火前必須對鍋爐進行充分通風吹掃，以排除爐膛和煙道內的可 燃物質”。及《電業安全工作規程》熱力機械部分第185 條： “當鍋爐 發現滅火時，嚴禁采用關小風門、繼續給粉、給油、給氣使用爆燃的 方法來引火。鍋爐滅火后，必須立即停止給粉、給油、給氣；只有經 過充分通風后，始可重新點火”之規定。2.運行值班員嚴重違反運 行操作規程，有章不循。在鍋爐滅火后，急于點火啟動，未按規程規 定進行通風吹掃，便強行將滅火保護解除，起動排粉機，致使一次風 管內積粉及乏氣進入爐膛，是造成爆燃的直接原因。《防止電力生產重大事故的二十五項重點要求》6.1.6 規定： “嚴禁隨意退出火焰探頭或聯鎖裝臵，因設備缺陷需退出時，應經總工程師批準，并事先做好安全措施”。值班員隨意退出滅火保護裝臵，違反了重要保護投、退規定。3.事故時存在僥幸心理、求快圖省事，習慣性違章的典型 表現，是事故擴大的直接原因。何某某在第一次合上排粉機后，爐膛 正壓大并聽到響聲，何某某立即停止排粉機，說明該值班員已經知道 爆燃打炮，但該值班員只憑盤上未發現異常，就再次強行用爆燃法點火。直到10 分鐘后才點燃爐前 4 支油槍，鍋爐點火。該值班員知錯不改，一錯再錯，不斷使事故擴大。4.事故處理時崗位聯系、崗位協調不當。在第一次合上排粉機爐膛正壓

第二篇：發電廠事故案例學習材料

發電廠事故案例學習材料（近百案例）

案例教學

（電氣—1）小缺陷引發大事故 1 事故經過

2001年2月16日，某電廠發生了一起發電機跳閘停機事故，事故經過如下：

10:55，值長聯系省調，要求2號機進行機組小修前的各種工況下的振動、擺動測量。省調同意后，11:06，2號機開機并網成功。當時，該廠的運行方式如下：

220 kV雙母運行，1號機帶60 MW接220 kV甲母，2號機帶60 MW接220 kV乙母，全廠總有功為120 MW。主變冷卻器方式為：1號冷卻器在工作位，2號冷卻器在輔助位，3號冷卻器在備用位，4號冷卻器在停止位。2號主變冷卻器工作電源置I段。

12:02，蜂鳴器響，電鈴響，2202開關跳閘，造成2號機事故停機。2 事故原因分析

事故發生后，運行人員對設備進行了檢查。在機旁保護屏發現B柜主變冷卻器全停，1、2號燈亮；C柜跳A、B、C相開關指示燈亮，其它未見異常；2號主變本體未見異常，主變油溫正常(34℃)，主變冷卻控制柜電源監視指示燈1XD滅，2XD亮，4臺冷卻風扇均在停止狀況，進一步檢查發現操作回路1RD熔斷器熔斷；中控室的綜合屏“2號機電氣事故”光字牌亮，信號屏“2號機冷卻器全停”光字牌亮。

事后，立即組織有關人員對事故進行調查分析，事故原因主要有：

(1)2號機組11:05按調令并網運行，因2號主變冷卻器操作回路熔斷器1RD(5A)熔斷，造成主變冷卻器全停，致使2號機開機后60 min“主變冷卻器全停”保護動作，造成2202開關跳閘，2號機組停機。(2)運行人員在開機后長達60 min的時間內，未派人到機旁保護屏檢查并復歸信號；未派人到主變冷卻控制柜檢查電源監視燈點亮情況和觀察主變冷卻風扇運行情況，這是造成這次事故發生的重要原因。(3)主變冷卻器操作回路熔斷器熔斷后，因控制回路的原設計接線存在著不盡合理之處，致使冷卻器Ⅰ段和Ⅱ段自動切換功能全部失效，接觸器1C，2C均不能合閘，從而造成主變冷卻器電源全停。這是導致此次事故發生的直接原因。3 改進措施

這次事故的教訓是極其深刻的，暴露出該廠在安全管理上存在著許多薄弱環節，例如：人員思想麻痹，安全意識不強，管理工作不深、不細、不嚴，沒有良好的工作作風和高度的安全責任感等。另外，還有一個最直接的原因，那就是控制回路存在著嚴重的缺陷。要消除上述缺陷，有一種可行的方法。

首先，將原回路一對閉接點引入中控室信號屏。當主變冷卻器負荷側交流電源失去時，利用這對閉接點接通“主變冷卻器電源故障”信號燈，以起到提示值班員的作用。

同時，通過更改控制回路，在回路中增加兩個時間繼電器，將原中間繼電器改為電壓繼電器的方法，來完成冷卻器Ⅰ、Ⅱ段的自動切換功能。當熔斷器熔斷時，時間繼電器失磁，電壓繼電器動作，使其常開接點閉合，從而使其中一接觸器勵磁，達到了兩接觸器(1C，2C)互相切換的目的，備用工作電源回路也被自動投入運行。從根本上消除了不能自動切換的問題，提高了二次回路的靈敏度和可靠性。（熱工—1）一起熱機操作漏項引起鍋爐滅火的反思

某電廠在機組試運行期間發生了一起因操作漏項而引起的鍋爐滅火事故。這起事故暴露出新建電廠在管理、人員素質、消缺、邏輯保護等方面的問題，教訓十分深刻，值得認真反思。1 事故經過

事故前的運行方式：5號機負荷150 MW，機組控制方式為協調控制CCS，51號汽動給水泵運行，52號汽動給水泵檢修，53號電動給水泵備用(但轉速表已壞)。

04:30，52號汽動給水泵檢修結束后進行恢復操作，操作至“沖轉”步驟時，運行人員確認汽動給水泵控制盤MEH上設定值為500 r/min，畫面顯示低壓進汽自動主汽門全開后，汽動給水泵轉速顯示為0。運行人員緊急將52號汽動給水泵打閘、檢查。打閘前汽包水位為+30 mm，主汽流量為500 t/h，打閘后，流量上升至720 t/h。運行人員將51號汽泵控制方式由“自動”切至“手動”，并迅速降低51號汽動給水泵轉速，以控制汽包水位，但汽包水位仍迅速上升。

06:53，汽包水位高至+250 mm，鍋爐發生MFT(主燃料跳閘)。

07:33，在運行人員迅速組織恢復操作后，機組并網，帶負荷。2 事故原因分析

(1)在操作過程中，沒嚴格執行熱機操作票，漏掉了“將52號汽動給水泵低壓進汽電動隔離門打開”一項，從而使汽動給水泵因沒有汽源而轉速升不起來，這是引起汽動給水泵打閘的直接原因。

(2)在52號汽動給水泵打閘后，53號電動給水泵自啟動，從而使主給水流量大幅上升至720 t/h。但由于53號電泵轉速表不能正確指示，運行人員沒能判斷出給水流量上升的主要原因，而僅調節51號汽泵，從而控制不住汽包水位，引起鍋爐MFT。3 事故暴露問題和反思

3.1 運行人員對熱機操作票不夠重視

對于熱機操作，運行人員普遍存在認識上的誤區，認為閥門、檔板漏(誤)開、漏(誤)關不會象電氣操作那樣帶來大的事故，加之部分管理人員對熱機操作票的執行也有認識上的誤區，因而對熱機操作票的執行沒有像對待電氣“兩票”那樣重視。實際上機組啟停不按規定操作，尤其是一些疏水閥門漏開或漏關，導致汽輪機大軸彎曲、水沖擊等惡性事故時有發生。為此，應做好以下工作。

(1)加強運行員工的安全意識和安全責任教育，使他們認識到自己的工作對保證全廠設備安全運行的重要性，使他們樹立起“安全就是效益，安全就是貢獻”、“安全無小事”的理念。切實做到不僅重視電氣操作，而且重視熱機操作，不僅重視主機操作，而且重視輔機操作；

(2)加強對熱機操作票執行的管理，要求運行人員認真按票面上所列的項目逐個閥門、逐個檔板的檢查，并逐項打鉤，做好記錄；

(3)加大安全生產獎懲力度，對認真履行安全職責、工作盡心盡責的人實行重獎，對不認真執行規程和管理規定的人給予重罰。3.2 操作票需進一步完善

如果汽動給水泵啟動操作票制定得完善些，如在沖轉汽動給水泵前加上“將電泵自動解除”這一步驟，就有可能避免主機跳閘事故。因此，需要對操作票的合理性、科學性認真進行審核，必須根據設備實際運行情況對基建、調試期間制定的操作票、現場運行規程進行重新梳理、細化和補充，使之不留任何漏洞和隱患，尤其對可能直接或間接引起主機跳閘的操作票要重新審核校訂。3.3 運行人員需提高業務和心理素質

從事故的處理過程可以看出，運行人員業務素質不高，缺乏處理異常工況的能力和經驗，未能全面掌握設備的參數、定值和邏輯保護的功能。如果運行人員知道1臺給水泵的最大流量為560 t/h，則看到主給水流量為720 t/h，就應該能想到電泵自啟動的問題，立即檢查電泵的電流、流量、出口壓力等有關參數；如果了解電泵聯鎖邏輯功能，則應該考慮到汽動給水泵打閘會引起電泵自啟動的問題，也能避免主機跳閘的事故。同時，52號汽動給水泵打閘后，多個信號同時發出，運行人員處理起來有點慌亂。這些都說明運行人員業務素質不高，缺乏處理異常工況的心理素質。因此需要加強對運行人員的技術培訓，尤其是加強控制和聯鎖邏輯、定值、保護等方面的學習和培訓，加強反事故演習，加強日常事故預想，培養遇事不驚、遇事不亂的良好心理素質。3.4 嚴格執行管理制度

53號電泵轉速信號錯誤直接干擾了運行人員的判斷，是造成無法判斷電泵自啟動的一個因素。該缺陷已經存在1個星期而沒處理，但這次事故后不到1天，53號電泵轉速表就修好了。因此必須加大對缺陷的管理力度，制定嚴格的考核措施，并不折不扣地加以執行，真正做到“小缺陷不過班、大缺陷不過天”，為運行人員創造一個良好的運行環境。3.5 電泵邏輯需要完善

在電泵聯鎖邏輯中，只要電泵聯鎖投入、電泵不在就地、電泵啟動條件滿足、任一汽泵停止，電泵就聯鎖啟動。而汽泵停止信號是一個綜合信號，既可以是保護自動跳閘，也可以是手動打閘(運行中事故打閘和沖轉過程中打閘)。電泵自啟動的目的是在汽泵停止，流量減少時，用電泵來增加給水流量，故在電泵聯鎖邏輯中，還應加上“汽泵流量為0”這一條件。這樣，就可以避免上述事故。由此可見新廠投產后，對全廠的設備系統保護的聯鎖邏輯、設置和整定進行一次全面詳細的審核和調整是非常必要的。（金屬監督—1）一起送風機嚴重損壞事故的分析

2001年7月4日20:40，某廠6號爐12號送風機運行中

第三篇：大屯發電廠典型事故案例1

ⅠⅡ

大屯發電廠典型事故案例匯編 第一部分 電氣專業事故案例

一、35KV二號母線失電事故

一、事故時間：

2002年3月2日2：22至2002年3月2日2：25

二、事故經過：

事故發生前按正常運行方式運行，#

1、#2機組負荷為54MW，#2發變組正常運行，35KV二號母線正常向兩礦供電。2：22，主控室燈光暗一暗又亮，事故喇叭響，#2主變壓器三側開關（#2發電機開關，312開關，702開關）、#2支線電抗器開關、6KV二段常用開關、#2廠變6KV開關及400V常用開關均跳閘，“掉牌未復歸”光字牌亮。#0廠變6KV開關、400V二段備用開關自合成功，此時，35KV二號母線失電，龍東、姚橋的線路失電。2：23合上300開關，35KV二號母線恢復供電，匯報調度。35KV二號母線失電時間為1分多鐘。2：24，通知運行班組檢查各自設備，電運檢查為#2主變差動保護動作。3：00，經檢修人員檢查后，#2主變差動保護動作原因是#2主變差動保護C相兩引線柱間膠木被弧光擊穿，繼電器短路，引起差動保護動作。

三、原因分析：

1、#2機組運行時間長，各設備都普遍老化；

2、差動繼電器使用時間長，絕緣相對薄弱；

3、該繼電器在正常運行時的電壓為直流±220V，絕緣降低時易 1 造成接點間正負電源拉弧；

4、根據現行的繼電器檢查維護方法和工藝操作規程，無法檢查或檢測繼電器絕緣降低情況。

四、防范措施：

1、加強培訓，增強事故處理能力，縮短事故處理時間；

2、改進檢測工藝，增強繼電器絕緣測量手段。

二、中心區110KV變電站35KV T336、T337開關跳閘事故

一、事故經過：

2002年3月4日10時45分，中心區110KV變電站T337開關過流跳閘，重合不成功；當把負荷轉移到另一條線路時，T336開關也因過流跳閘，且重合不成功，造成孔莊礦全礦停電五分鐘。當值電力調度員在聽取變電所值班人員匯報后，于10時49分下達了解除重合閘裝置、強送T336開關的指令，強送電成功。

二、事故原因分析：

2002年3月4日上午線路特巡未發現異常，且線路投運后正常，可排除因線路的原因而跳閘。為了進一步查清跳閘原因，3月5日會同廠家技術服務人員對開關做停電測試，我們換上備用保護裝置，讓廠家服務人員將原裝置帶到廠里打印故障錄波（因現場無打印設備）,并于3月11日將故障錄波技術數據反饋。錄波信息顯示：當時T337保護啟動電流為A相7.21安，B相6.79安，C相7.34安，折算到35KV電流最大值為440A，超過過流定值400A，經971毫秒后電流三段（過流）保護動作，開關跳閘，經1789毫秒后重合閘動 2 作，1977毫秒后電流加速段也動作，啟動電流A相8.06安，B相11.7安，C相12.23安，折算到35KV電流最大值為734A，從而開關又跳閘，重合不成功。T336因開關跳閘后做了檢查校驗，故障錄波被覆蓋。從運行數據分析，在3月4日跳閘前T336線路空載，由運行日志查出T337所帶負荷有270安，當有大電機啟動電流或其它尖峰電流疊加到負荷電流上并超過整定值時，過流動作，當把337線路負荷移動到336線路時也造成因過流而跳閘。

從T341開關在3月2日帶空載線路跳閘，保護裝置發出“接地選跳開入錯”信息來分析，該型號保護裝置有誤動的可能性，廠家維修人員也承認該型號微機保護裝置配置的是1.02版本軟件，在穩定性、可靠性方面有欠缺。現廠家已免費將該軟件升級到1.4版本。所以，從這方面來分析，T336、T337裝置有誤動的可能性。

3月5日11時52分，孔莊礦主井變電站值班員向電力調度匯報，孔莊B337開關跳閘，在全礦停電一分鐘后強送成功。此時110KV變電站T336開關在做計劃小修試校驗，336線路處于檢修狀態。在得知孔莊B337開關跳閘停電后，T336即停止工作，恢復線路供電。事后經過外圍調查認為，開關有“偷跳”的可能性，同時也不完全排除人為因素所致。孔莊B337開關跳閘時我檢修人員正在現場進行B342開關的小修試校驗。

通過以上綜合分析，可基本確定：

1、T337、T336開關為正常過電流保護；

2、保護裝置穩定性差造成誤動；

3、B337開關有“偷跳”的可能性；

4、B337開關跳閘也不排除有人為因素所致的可能性。

三、防范措施：

1、根據孔莊礦目前實際負荷情況，3月20日已將T336、T337原流變更換成600/5，并對定值進行調整；

2、要求孔莊礦改變其現行單臺主變運行方式，將兩臺主變分列運行；

3、加強同廠家技術部門的聯系，確保保護裝置可靠穩定運行；

4、盡快落實計劃，在110KV站內配置一組故障錄波打印裝置，使故障原因能及時確認；

5、吸取這次事故教訓，防止其它保護裝置發生類似事故，及時掌握負荷變化，及時調整定值，滿足用戶的需要，確保安全供電；

6.加強對檢修人員的技術培訓、安全教育，增強責任心，做到嚴謹細致，確保供電安全。

三、大屯礦區南網供電系統兩次失電事故

一、事故名稱：110KV中心變失電系統事故

二、事故時間：

第一次事故時間：2002年12月1日4：30至4：39 第二次事故時間：2002年12月1日7：22至7：40

三、事故前的情況：

1、天氣情況：大霧

2、事故前的運行工況：

⑴發電廠運行工況：發電廠#

1、#

2、#3機組正常運行，發電廠 4 110KV系統和電網聯接，110KV兩母線并列運行；發電廠由母線通過791、792兩條線路向110KV中心變母線供電。

⑵110KV中心變運行工況：110KV中心變#

1、#2主變運行，110KV高壓側并列運行（母聯開關115處在合閘位置，）35KV低壓側分列運行；低壓側母線向孔莊礦及中心區供電，另外熱電分廠#4機組向低壓側供電。

⑶熱電分廠運行工況：熱電分廠#4機組正常運行，一抽對外供熱，#5機組檢修，熱電分廠通過391、392與中心變35KV低壓側聯接供電。

四、事故經過及處理情況：

2002年12月1日4：30，發電廠電氣控制室事故喇叭響，大中791開關手柄閃光，791開關保護動作。4：31分，792開關保護動作。發電廠值班人員進行事故處理。4：30分，110KV中心變T791開關光字牌 “微機信號動作”等燈亮，110KV變電所T791開關未動作。4：31分T792開關動作，791、792線路供電中斷，中心變負荷全部由熱電分廠承擔。4：30分熱電分廠控制室事故照明亮，查看負荷時，發現周波降到45Hz以下。熱電分廠電話聯系調度要求限電，無法接通。4：35分#4機組被拖垮，熱電分廠全廠停電。中心變全所失電，孔莊礦停電。事故后調閱微機保護記錄，記錄顯示：線路791、792均為高頻、零序保護動作，故障點分別為7.38 KM、9.19KM。經各方檢查，4：39分強送791開關成功，110KV變電所恢復供電，792線路因兩側開關均跳、動作，且原因不明，所以未送電，作冷備用。4：42分熱電分廠廠用電恢復。7：20熱電分廠#4 5 機組通過391、392線路恢復向110KV變電所35KV低壓側供電。12月1日7：22分791開關保護再次動作。T791開關又沒有動作，110KV中心變全所再次失電，孔莊礦停電。7：25分熱電分廠#4機組再次被拖垮，廠用電再次消失。電力調度員調度拉開T791開關，合T792開關，7：40分792線路恢復供電，110KV中心變恢復正常運行。7：41分熱電分廠通過392恢復廠用電，啟動#4機組。11：40#4機組正常。

五、事故原因、損失及影響情況：

1、事故原因：791線路35號桿B相絕緣子破損，有放電痕跡。此處絕緣子污染嚴重，在大霧天氣下發生霧閃。經檢查，未發現792線路有確切故障點。T791、792保護動作不正確是保護極性接反所致，導致了事故擴大，波及到熱電分廠，并使熱電分廠對外供汽中斷。

2、主要影響：孔莊礦停電、對外供熱中斷。

六、事故暴露出的問題： 1、791線路長期未定期檢修，絕緣子污染嚴重，在大霧時發生了霧閃；

2、在事故狀態下110KV中心變運行方式無法滿足安全運行需要；

3、T791、T792線路微機保護動作不正確，使事故擴大；

4、事故處理時，熱電分廠在周波降到45Hz以下時未及時采取有效措施保廠用電，使事故進一步擴大；

5、有關人員技術、經驗不足，事故發生后沒有及時恢復生產。

七、防止事故的對策：

1、定期檢修線路，確保絕緣子不積灰；

2、系統運行方式應考慮事故狀態下的安全供電方案；

3、應認真維護線路保護，定期測試，確保其動作正確； 4、110KV中心變35KV用戶應安裝低周解列保護，在周波下降時，確保重要用戶及熱電分廠不被拖垮；

5、應加強規程學習，提高事故處理能力，確保系統安全運行；

6、應定期組織調度、熱電分廠、發電廠進行系統反事故演習，確保供電網絡系統安全穩定可靠供電；

7、發電廠應重新明確在事故情況下對各用電戶的拉閘限電順序及所限負荷量，防止事故擴大，便于事故處理；

8、事故處理時應加強相互聯系，確保事故處理及時、高效。

四、“4.17”停電事故

一、事故名稱：4.17停電事故

二、事故等級：一般電網事故

事故類別：設備事故

三、事故起止時間：

2003年4月17日9時17分至9時51分

四、事故前的情況：

1、天氣情況：4月17日雷電、大風、大雨

2、電廠運行方式：電廠#

1、#2機組運行正常。

五、事故經過及處理情況：

4月17日9時，天氣突變，開始打雷下雨。

9：17電廠主控室警鈴響，發電機表計擺動。#

1、#2機強勵動作，“掉牌未復歸”“Ⅱ消弧線圈動作”，電氣檢查為35KV二號母線A相接地。9：19，35KV控制屏警笛響，302線路開關連續兩次過電流跳閘，重合成功。9：21，301線路開關過流跳閘三次，重合成功兩次，最后一次重合不成功；304線路開關連續兩次過流、跳閘，重合成功；電廠主變312開關過流跳閘；電廠35KV二號母線失電；龍東站、姚橋站、姚橋東風井、西風井失電；電廠緊急進行事故處理。9：23第一次強送母聯300開關，合閘不成功，接著又強送一次，合閘成功，開始向35KV二號母線供電。電廠現場檢查發現301、300、312開關A、C兩相油色發黑，并且301開關C相冒煙，302、304開關三相油色發黑。9：33解除301、302、304開關重合閘。9：38，309線路開關電流延時速斷保護動作，跳閘，重合成功，現場檢查發現三相油色發黑。9：39母聯300開關電流延時速斷保護動作，開關跳閘，電廠35KV二號母線失電。9：40拉開35KV二號母線所有開關（302、303、304、305、309）。9：49強送#2主變312開關成功，向35KV二號母線供電。9：50試送303（姚橋站）開關成功、試送304（龍東）開關成功。9：51試送305（姚橋東風井）開關成功。其他開關（301、302、309）因狀況不好未能送電。事故處理中有#

1、#2機強勵動作掉牌，#2主變35KV復合電壓閉鎖過流掉牌；姚橋西風井從龍東經過332線路倒送電成功；因情況緊急，母聯開關300、線路開關301、302、309等依次進行搶修。

六、事故損失：

事故搶修材料費：供電搶修線路及變電站材料費3500元；電廠線路開關搶修材料費12400元，共計15900元。

七、事故原因分析：

事故發生后，集團公司領導及機電處領導分別到有關事故地點察看情況，并對事故的分析處理提出要求。電業分公司領導及有關人員立即著手對事故進行調查分析，對有關線路及設備進行檢查，在查閱相關資料的基礎上，根據事故現象、系統設備的損壞程度，經過多次認真細致的調查分析，認為造成這次事故的主要原因是： 1、302線路開關跳閘原因：

9：17在雷雨時，雷擊過電壓和電動力使302線路A相斷線，線路和大地接觸，電廠電氣主控室發出“35KVⅡ號母線A相接地”信號。2分鐘后（9：19），不間斷的雷擊又將302線路的B相擊斷，線路斷落并隨風擺動，發生間斷性的接地，造成302線路A相、B相接地短路，使過流保護動作、跳閘。重合閘動作又使開關合閘（因兩相接地均是不完全接地，其接地電阻此時隨環境情況變化，故重合動作，能合閘成功，但此時302線路只有C相送至姚橋站，故設備啟動不了）。2、301線路開關、304線路開關、電廠主變312開關跳閘原因： 9：21不間斷的雷擊又分別造成姚橋西風井35KV變電站35KV母線G3511、G3521的B、C相支持瓷瓶隨雨水（瓷瓶表面有輕微污漬）對構架閃絡放電，使兩相接地短路，龍東35KV變電站#2主變三相進線穿墻瓷瓶隨雨水對構架閃絡放電，從而分別造成301開關3次跳閘，重合閘2次，最后一次重合不成功；304線路開關連續跳 9 閘2次，重合閘2次，均成功。在301、302、304線路開關接連發生故障跳閘的過程中，其故障電流重疊及持續時間均已達到電廠主變312開關保護整定值，在三條線路開關跳閘中，312開關也動作跳閘，電廠35KV二號母線失電。龍東站、姚橋站、姚橋東風井、西風井失電。3、309線路開關跳閘原因：

9：23強送合上電廠35KV母聯300開關，通過35KV二號母線向302、303、304、305、309線路供電。9：38龍東35KV變電站K309（309線路進線開關）三相支持瓷瓶又因雷擊過電壓（其接地網嚴重腐蝕，使雷電能量釋放延緩，引起過電壓）隨雨水閃絡放電，接地短路，使309開關保護動作，跳閘，重合閘成功。

4、母聯300開關跳閘原因：

雷擊過電壓，部分35KV線路及設備多次故障跳閘、重合又運行，造成多處絕緣損傷、降低。這些絕緣降低處在雨水中還有輕微的放電，放電電流隨時間在變化，但均未達到各自線路開關保護動作的整定值，但放電電流和負荷電流的疊加反映到母聯300開關上，其電流峰值及持續時間在9：39到了其保護整定值，造成母聯300開關動作跳閘。

5、雷雨造成部分設備雷擊過電流放電的原因：

未嚴格按規范對變電站接地網進行試驗、檢查并提出更換建議。由于變電站接地網嚴重銹蝕，造成雷擊能量釋放時間延緩，電壓升高，再加上這些設備絕緣上存在薄弱點，從而使設備對構架放電、短路或損傷。6、302線路兩相斷線掉在地上時間過長的原因：

由于當時故障點多、范圍大，電力調度忙于事故跳閘及線路的恢復工作，再加上各變電站未及時匯報發生的情況，電廠值長只能通知302開關已重合成功，未發現其他異常，故電力調度未及時停用在事后才知道存在斷線故障的302線路。

7、姚橋西風井變電站停電140分鐘后才恢復送電的原因： ⑴向姚橋西風井供電的第一條線路301因跳閘次數已達3次，開關內油已變黑，且C相有噴油現象，如再強送，因開關滅弧能力下降會有開關爆炸的危險；⑵向姚橋西風井供電的第二條線路是302線路，因線路斷線未對其供電；⑶向姚橋西風井供電的第三條線路是332線路，它通過電廠304開關線路送龍東35KV變電站，再由其二號母線接出送至姚橋西風井，此線路是在停電140分鐘后送電的，其原因為：332線路是長期熱備用，此線路的保護在姚橋西風井處，如反向送電則線路無保護，如有故障，將會造成304線路保護動作，再次造成龍東礦及三河尖礦全礦失電。而且當時304線路已故障跳閘兩次，開關現狀不好，如再次故障跳閘，此開關將不能再送，后果將更加嚴重。因此當時未盲目送電，而是采取先將304線路上的負荷調整至基本正常，等天氣情況稍有好轉后再送電的方案，所以恢復時間較長。

8、線路保護動作情況： 1、301線路開關動作3次，保護動作類型：電流延時速斷保護； 2、302線路開關動作2次，保護動作類型：過電流保護； 3、304線路開關動作2次，保護動作類型：電流延時速斷保護； 4、309線路開關動作1次，保護動作類型：電流延時速斷保護； 5、300線路開關動作2次，保護動作類型：電流延時速斷保護； 6、312開關動作3次，保護動作類型：#2主變35KV復合電壓閉鎖方向過流。

八、事故防范措施：

1、立即對礦區變電站直流系統進行徹底檢查，要求各單位盡快將直流系統整改為免維護蓄電池直流系統，以確保事故處理的快速性；

2、將電廠35 KV開關全部更換為真空開關；

3、有針對性地對各工種人員進行培訓，提高檢修、運行人員技術水平；

4、對管轄范圍內的設備進行全面檢查，及時處理隱患和缺陷；

5、對系統過電壓再進一步進行專題研究；

6、針對礦區電網的實際情況，進一步探討電網現有運行方式，確保礦井的安全供電；

7、對各變電站、各線路的接地網進行檢查、測試，發現問題及時更換；

8、隨著大屯礦區的發展，35KV各條線路的負荷已發生較大變化，應該對目前35KV系統的繼電保護定值從負荷側至電源側進行逐一詳細的核算調整。

五、“11.6”跳閘事故

一、事故等級：一般事故

事故類別：設備事故

二、事故起止時間：

2003年11月6日15：00至17：02

三、事故發生前電網及機組運行工況：

1、南網運行工況：110KV791、792線路在運行狀態，老電廠送出負荷大約為19MW，110KV站#1主變及T791開關在冷備用狀態。T151開關在檢修狀態。T792開關及#2主變在運行狀態。熱電分廠通過391、392兩線路和110KV站35KV系統供電；

2、熱電分廠運行方式為：#

4、#5機組正常運行，#4爐47T／H，#5爐52T／H；#

4、#5機組負荷均為12MW，共計24MW。

四、事故經過及處理情況：

2003年11月6日15：01老電廠主控室事故喇叭響，110KV線路874及792開關跳閘，電流表、功率表指示到零，開關手柄閃光。檢查保護動作情況，發現874為高頻零序一段跳閘，792開關為高頻零序動作跳閘。故障點在離老電廠5.19KM處。此時，熱電分廠維持110KV站35KV一號、二號母線運行。強送874、792開關，合874開關成功，合792開關不成功。隨后調度下令將T791開關及#1主變改熱備用。此時跳閘的開關有:T334、T340、T341，選煤廠選

4、選

8、選

5、選

10、選

11、選

14、選

13、孔26開關、H354開關。15：06#4機組因超速保護動作。15：21因鍋爐缺水（電壓低，給水泵無出力）被迫停爐。15：25 T791開關及#1主變送電正常。15：30 T340、T341開關送電正常。失電時間大約為9分鐘。

五、事故損失：

1、南部電網全網失電;

2、熱電分廠全廠失電;

3、南部電網重要用電用戶孔莊礦失電2分鐘。

六、事故原因分析： 1、792線路及874線路跳閘原因無法確定,現場巡視檢查沒有發現異常情況；

2、線路791檢修時，調度沒有及時通知老電廠及熱電分廠值長，造成事故處理時的誤判斷；

3、因保護定值不合理，事故發生時，中心變的低周減載裝置動作，切除負荷不合理，使熱電分廠無法穩定運行，最后導致熱電分廠全廠停電；

4、線路792強送不成功是開關合閘線圈壞所致，致使事故處理時間延長；

5、熱電分廠沒有很好地控制鍋爐水位，處理事故時看不到鍋爐水位，負有一定的責任；

6、在事故處理過程中，熱電分廠沒有嚴格按規程執行確保廠用電的措施；

7、在事故處理過程中，調度沒有及時和各方聯系，沒有及時通知用電用戶不要隨意啟停設備，沒有及時調整好電網參數；

8、事故發生后，在南部網有電的情況下，調度沒有首先調整好電網參數，而是先恢復791線路運行，致使事故進一步擴大，導致南部電網所有變電站、熱電分廠、孔莊礦全部失電。

七、事故防范措施：

1、應繼續分析，找出792和874線路跳閘的原因，制定預防事故的措施；

2、供電部應針對南部電網的情況，找出最合理的運行方式；

3、按級別整定110KV站低周減載裝置的保護定值，使其更加合理；

4、熱電分廠應認真執行規程，尤其是在事故狀態下；應制訂處理此類事故的預案，下發給全廠有關人員并組織學習；

5、供電部應對事故情況下的事故處理順序進行探討，找出最佳方法；

6、加強發電廠所有設備的維護，確保其安全正常運行。

六、791線路停電事故

一、事故等級：一類障礙

事故類別：設備事故

二、事故起止時間：

2003年12月6日11時30分至11時35分

三、事故前運行工況： 791、792線路均處于運行狀態，110KV站#

1、#2主變分列運行，T151、T351處于熱備用狀態。

四、事故經過及處理情況：

12月6日11時30分791線路失電，T791開關微機保護裝置顯示零序Ⅰ段保護動作，T339、T341開關低周減載動作，T339、T341開關跳閘；11時35分，拉開T31開關，合上T351開關，緊接著合 15 上T339、T341開關，全站恢復正常供電。

五、事故損失：部分用戶失電5分鐘

六、事故原因分析：

根據現場查看的結果，#19桿為單桿，采用四方拉線穩桿。由于#19桿東北角和西北角的拉線被人為剪斷，北面兩根拉線失去作用，且12月6日刮西北風，倒桿后，電桿向東南方向傾倒，南邊A相導線有明顯的放電燒傷痕跡，電桿根部撅出，并有四處橫向裂紋，造成了此次倒桿事故。

七、事故防范措施：

1、思想上高度重視，采取措施做好電力器材防盜工作；

2、縮短線路巡視周期，加大對線路運行人員的考核力度；

3、進一步做好線路特巡工作，不僅要做好春耕、秋收、惡劣天氣、事故后的特巡工作，同時要做好春節前盜竊案件高發期的特巡工作；

4、加大教育培訓力度，提高職工的辨析能力和事故處理能力；

5、增進橫向交流，積極引進和學習護線工作的先進方法和管理經驗，加強與地方政府的溝通，努力做好沿線村民的宣傳教育工作。

七、306線路倒桿事故

一、事故等級：一般事故

事故類別：設備事故

二、事故起止時間：

2003年12月6日12時15分至13時44分（306線路倒桿）

三、事故前運行工況：

306線路停電前徐莊礦35KV站運行方式為：307線路檢修（大鋁線架線，籌建處于11月29日聯系停電）；306線路運行，由306線路通過C351母聯開關給徐莊礦35KV站#

1、#2主變供電，C651處于熱備用狀態。

四、事故經過及處理情況：

12月6日12時15分值長匯報306開關速斷跳閘，重合閘不成功。調度令重合閘停用，強送一次，強送不成功。調度判斷306線路故障，準備恢復307線路運行。12時18分與籌建處聯系，要求恢復307線路送電，隨后通知徐莊礦新、老35KV站，將C307開關改為運行狀態。13時30分供電部匯報307線路工作結束，線路具備送電條件。13時44分307線路送電成功。公司調度、機電處等有關部室領導在事故現場認真分析事故原因，提出事故處理建議，縮短了停電時間。

五、事故損失：徐莊礦失電1小時29分

六、事故原因分析： 1、306線路強送不成功后于12時30分將306線路改為冷備用狀態，安排人員巡線，發現事故是距線路15米左右一個110KV線路電桿倒在306線路#21～#22桿處所致。經查，該電桿系桃鹿845線，大屯T接線#133或#135桿（因看不到線路標識牌，查看相鄰電桿為#134桿），該電桿在306線路西側，埋深1米，因拉線被人為拆除，受西北風影響而倒下。該電桿倒下后造成306線路不同程度受損，具體情況如下：#19桿三相瓷橫擔金具變形；#20～#24桿三相瓷橫 17 擔折斷；#25桿一相瓷橫擔折斷；#21～#22桿落地處導線一相燒斷、九處受傷；#23桿處一相導線斷、一相導線受傷。2、307線路檢修原因是：大鋁線與307線路交叉，因大鋁線架線，307線路必須停電（籌建處于11月29日聯系停電）。因地區關系，307線路沒有按時送電，造成徐莊礦單線路運行，安全系數下降。

3、查供電10月份、11月份線路巡視記錄表，記錄顯示跨越306線路的桃鹿845線，大屯T接線的兩端電桿無異常，拉線完備。

4、該線路產權不屬于公司，無法提前處置兩電桿。

5、經搶修，306線路于21時43分具備送電條件。

七、事故防范措施：

1、縮短線路巡視周期，增加線路特巡次數，增加對線路運行人員的考核力度，確保運行質量；

2、巡視線路時，不僅要巡視檢查本單位所轄的線路，對系統中交叉、跨越或離得較近的線路也要進行巡視，發現有可能影響本單位線路安全運行的情況要及時向對方去函，要求限期整改；

3、地方供電局的大豐110KV線路已退出運行，被盜可能性極大，該線路跨越我們四條35KV線路（336、337去孔莊，340、341去中心區），目前已與地方供電局聯系并落實整改時間將該線路拆除；

4、進一步做好線路特巡工作，不僅要做好春耕、秋收、惡劣天氣、事故后的特巡工作，同時要做好春節前盜竊案件高發期的特巡工作；

5、加大宣傳工作力度和地區工作，確保供電線路及設施、設備 18 完好，防止因設備、設施被盜而引發事故。

八、304、305線路跳閘事故

一、事故時間：

2004年2月20日23時19分至23時20分

二、事故前的情況：

1、天氣情況：雷、雨、大風

2、運行工況：304線路帶龍東礦#2主變運行，309線路帶龍東礦#1主變運行，運行方式為分列運行，305線路帶姚橋礦東風井#

1、#2主變運行。

三、事故經過及處理情況：

2月20日23時19分，姚橋礦、龍東礦、電廠反映35KV系統接地，23時20分電廠304開關、305開關同時過流二段保護跳閘，重合不成功，電力調度室當值調度員立即安排龍東礦值班員拉開K304開關，#2主變改為熱備用后，合上K651開關（前后恢復送電操作時間為1分鐘）；姚橋礦東風井35KV備自投動作，自動切轉至347線路供電。23時23分電廠匯報304開關B相、305開關A相油發黑。2月21日0時20分304線路試送電成功，恢復了龍東礦、三河尖礦的備用電源。2月21日8時組織人員對兩條故障線路進行處理；15時45分兩條線路搶修工作全部結束；15時55分電力調度員向電廠值班員下達送電命令；電廠值班員向電力調度員匯報16時45分304線路恢復送電、16時55分305線路恢復送電，線路運行正常。

四、線路損失情況： 1、305線路損壞情況：⑴#16桿下相橫擔處接地線燒斷；⑵瓷橫擔表面絕緣燒傷；⑶導線燒壞5股。

處理情況：⑴引下線綁扎處理；⑵瓷橫擔更換；⑶導線用鋁包帶包扎。2、304線路損壞情況：⑴#71桿B相絕緣子上片裙邊斷落；⑵導線第二片絕緣子鐵碗炸成二片；絕緣子串在該處斷開造成耐張線夾脫落。

處理情況：更換懸式瓷瓶。

五、事故原因分析：

2月21日早晨，供電所線路人員對304、305線路進行特巡，巡查后發現： 1、304線路#71耐張桿大號側懸式瓷瓶串靠導線第2個瓷瓶的鐵碗開裂，造成耐張線夾脫離固定的絕緣子串，導線由跳線并溝線夾連接后固定。原因分析：⑴304線路#71桿瓷瓶斷裂造成導線對拉線放電，使B相接地；⑵經對損壞的絕緣子現場檢查，發現懸式瓷瓶是1978年6月南京電瓷廠生產的，使用年限長、瓷瓶老化、絕緣降低； 2、305線路#16直線桿A相角鋼合和橫擔上有一未成型鳥窩（在1月23日二次線路特巡及2月17日巡線時未發現鳥窩）。由于受大風、雷雨天氣及未成型鳥窩的影響，導致絕緣下降，造成A相對接地引下線放電接地，接地線燒斷； 3、304線路B相接地與305線路A相接地導致AB兩相短路，造成電廠304和305開關過流同時跳閘。

六、事故防范措施：

1、采取防鳥害措施；

2、縮短對線路的巡視周期，做到及時發現、及時匯報、及時消除缺陷；

3、針對部分線路年久老化的情況進行一次登桿檢查清掃；

4、加大投入，制定切實可行的線路大修方案。

九、#6機電纜隧道電纜著火事故

一、事故時間：

2004年4月29日10：30至10：45

二、事故經過及處理情況：

4月29日#6機停運臨修，10：30現場施工人員發現#6機電纜隧道口往外冒煙，立即通知值長，現場人員進行滅火。經查是臨時施工電源電纜著火，損壞了電纜層溝內其它電纜。施工電源電纜是2004年1月山西二建按其施工進度要求接的一個臨時施工電源（電纜通過#6機電纜隧道，由于路線改動，原電纜長度不夠，在電纜溝內做了一個中間接頭，施工完后做電纜直流耐壓試驗合格后送電運行，時間為3個月）。4月30 日9點將受損的18根電纜（18根電纜皆為阻燃電纜）全部處理好，耐壓試驗全部合格。

三、事故損失：

18根電纜損傷:溝內上層電纜槽六根電纜外皮燒損；第二層電纜槽5根電纜外層燒損；下層7根控制電纜損傷。

四、事故原因分析：

1、山西二建不按規范程序操作，私自接臨時電源；

2、施工用電負荷不穩定，用電高峰時有過流現象；

3、電纜絕緣老化、過熱。

五、事故防范措施：

1、嚴格電纜檢查制度；

2、加強臨時用電、接電安全管理；

3、規范用電、接電程序；

4、發電廠組織消防、安監、生技及各生產部門的人員對所有電纜、供電線路、所有消防設備及設施進行安全檢查。

十、“7.17”雷擊失電事故

一、事故時間：

2004年7月17日4：14至4：49

二、事故前運行工況： 311開關投35KV一號母線；

312開關投35KV二號母線，分排運行。35KV一號母線：301 303 307 309 線路。

35KV二號母線：302 304 305 308 線路；306線路作冷備用。

三、事故經過及處理情況：

4：14正常運行中，突然一聲雷響，之后，電氣控制室發現“35KVⅠ號、Ⅱ號母線接地”、“#

1、#2消弧線圈”動作發信，#

1、#2強勵動作，#

1、#2主變311及312開關手柄燈閃光，即判斷#

1、#2主變35KV開關跳閘，35KV一號母線、二號母線全部失電，造成礦區北網 22 失電。進行緊急事故處理，令電氣運行復歸各閃光開關手柄，迅速檢查開關及保護動作情況，檢查#

1、#2主變及35KV母線室。后電氣運行匯報：#

1、#2主變均為復合電壓方向過流動作。檢查35KV母線室發現3012閘刀側三相瓷瓶炸裂，3012閘刀燒壞，#1主變（3113閘刀）避雷器B、C相動作，#2主變（3123閘刀）避雷器A、C相動作，#

1、#2主變檢查未見異常，將301開關、線路隔離后，測35KV一號、二號母線絕緣正常。令電氣運行拉開35KV二號母線側3122閘刀，合上#2主變312開關，35KV一號母線送電成功。4：44合上303、307、309開關；4：49合上302、304、305、308開關，恢復礦區北網正常供電。

四、事故損失：

礦區35KV北網（姚橋、徐莊、龍東、三河尖四礦）失電，失電時間大約為35分鐘。

五、事故原因分析：

1、主要原因：雷擊使35KV系統過電壓，3012閘刀側瓷瓶被擊穿、放電，造成35KV一號、二號母線故障、失電。

2、次要原因：⑴長時間的暴雨和罕見雷電致使空氣潮濕，又由于3012閘刀鄰近門口，門下部有通氣孔，造成3012閘刀絕緣下降；⑵3012閘刀為建廠初期投用，一直使用至今，運行年限長、設備老化。

六、事故防范措施：

1、進行技術改造，增加新的保護設施；

2、逐步進行老設備的更新改造。

十一、“12.1”110KV變電站失電事故

一、事故時間：

2004年12月1日23時40分至12月2日2時06分

二、事故前的情況：

1、天氣情況：氣溫低，其它情況良好

2、運行方式：

⑴大屯發電廠通過791、792兩條110KV線路向供電部110KV變電站110KV側提供電源，熱電分廠通過391、392兩條35KV線路向變電站35KV側供電；

⑵110KV站：T151母聯運行，T351母聯熱備用，#

1、#2主變運行；110KV并列運行，35KV分列運行；391開關、392開關分別在35KV一號母線、二號母線運行；

⑶選煤廠站：338開關、339開關運行，孔莊336開關、337開關運行，大屯水泥廠334開關運行。事故發生前各開關電流為：336開關120A，337開關160A，338開關10A，339開關40A，334開關接近0A。

三、事故經過及處理情況：

12月1日18點正常交接班，設備一切正常。23時40分左右，變電站控制室警鈴響，控制室T334開關保護裝置直流消失光字牌亮；T339保護動作光字牌亮，T341、T337開關保護動作光字牌亮，開關跳閘，T391開關保護裝置跳閘，控制回路斷線光字牌亮；T151開關微機呼喚。同時35KV高壓室發出很大、很異常的嗡嗡聲，并從 24 控制室后窗射進很強的光線（很強的放電火花）。

四、處理經過：

發生事故后值班員于23時40分20秒左右將事故現象及保護動作情況匯報調度。調度員令值班員到高壓室查看。值班人員發現高壓室傳出的聲音很大，從門縫向外冒出濃煙，無法進入室內進行設備檢查及隔離。值班員將現場情況向調度匯報。23時42分匯報調度時，#1主變差動保護動作，主變重瓦斯、輕瓦斯動作，主變溫度高；T31#1主變35KV開關跳閘；T11#1主變110KV開關跳閘；#2主變差動保護動作，主變溫度高光字牌亮；T32#2主變35KV開關跳閘；T12#2主變110KV開關跳閘。同時聽到高壓室傳出爆炸聲，全站失電。匯報調度，調度令值班員再查看。值班員拿著應急燈走到一樓過道時，濃煙全部從高壓室沖出，高壓室的門被氣流沖開，走道上的濃煙嗆得人無法呼吸，能見度很低。為了讓濃煙盡快散去，值班員想打開高壓室的后門，但后門從里面反鎖著無法打開。值班員將情況匯報調度員。調度員將事故現象及現場情況緊急匯報集團公司調度并請求救護大隊支援。23時47分調度令強送#2主變未成功。23時48分調度令強送#1主變未成功。熱電分廠#

4、#5機組停；變電站全站停電；孔莊全站失電。

在事故處理的同時，發電廠迅速組織檢修人員到事故現場搶修。集團公司有關領導及救護大隊也及時趕到現場參與事故處理。在救護大隊的協助下排除掉有毒濃煙后,檢修人員進入現場查看，發現334、339、391三臺開關不同程度損壞，35KV一段母線燒斷，所有設備上都籠罩了一層黑色粉塵并有大量的水珠。集團公司領導及發 25 電廠領導緊急決策，首先恢復35KV二段向孔莊供電，經過對現場設備的緊急處理，向二段供電成功。開關損壞造成的大量粉塵致使二段母線及瓷瓶出現放電現象，放電聲大，有發生事故的危險，集團公司領導本著不安全不供電的原則，令所有設備轉入搶修狀態。12月2日0時04分二段母線轉入檢修狀態，檢修人員對所有開關、瓷瓶、母線及各出線進行清揩，清除粉塵及水汽。2時02分110KV站35KV二段母線恢復送電，準備送T336開關，令孔主井#

1、#2主變及B342、B343開關改熱備用，孔風井H354改熱備用。2時05分T336開關送電正常。2時06分孔莊電告：#1主變、#2主變B342開關送電正常。將所有情況匯報生產調。2時10分T392送電正常。2時20分熱電分廠392改運行，391及線路壓變改冷備用。2時32分T338、T340開關送電正常。搶修人員繼續搶修一段母線（孔莊及熱電分廠均為單線）。

五、事故損失：

孔莊礦、熱電分廠、中心區用戶失電2小時24分鐘

六、事故原因分析：

事故發生后，發電廠立即進行事故調查，并組織相關技術人員進行事故分析。通過現場查看、保護動作分析、調查設備檢修情況、解體檢查損壞開關、對絕緣板進行燃燒試驗及詢問現場值班人員，對此事故的初步分析如下：

1、事故主要原因：

事故發生的起始點（故障點）為開關334出線連排處（出線或瓷瓶）。首先此處絕緣降低，造成B、C相相間短路（熱電分廠391 26 開關電流在B、C相出現變化），原因為：334開關供大屯水泥廠，每天22：00至第二天凌晨4：00之間溫度很低，空氣中水汽凝結，設備易吸收潮氣，使電氣設備的絕緣降低，事故發生的那段時期大屯水泥廠正停產，開關電流僅為線路的電容電流，電容電流產生的熱量很小，不足以驅除潮氣，根據電氣設備的特性，在絕緣最低處首先開始短路放電，因開關柜內的絕緣擋板材質不阻燃，在短路放電時發生燃燒，造成事故擴大，燒壞334開關。

2、事故間接原因：

⑴從現場334開關傳動機構的位置看，334開關在合閘與分閘的中間位置。334開關微機裝置被送到廠家檢測，廠家反饋為：334微機裝置CPU損壞，故障錄波沒有檢測到；

⑵334開關為少油開關，開關本身已老化，絕緣不可靠，易發生故障，并且發生故障時容易引起事故擴大；

⑶334開關B、C相短路放電時，絕緣板燃燒引起一段母線放電，#1主變差動保護動作，跳高壓側及低壓側開關，保護主變，切斷故障電流。

3、事故擴大的原因：

⑴在熱電分廠接入系統后，110KV站由原終端變電站改變為樞紐變電站（兩個或兩個以上電源），故#1主變動作后并沒有切斷故障電源。熱電分廠的391開關繼續向一段母線供電，因故障點存在，一段母線多點短路放電，燒斷母排，燒壞339開關及391開關，在高溫下，部分瓷瓶發生爆炸；

⑵339開關微機裝置電源板燒壞。后送廠家檢修，反饋為：測 27 量電壓為0－1.8V（二次電壓），沒有檢測到故障電流，339開關保護沒有動作，開關在合閘位置；

⑶由于有煙塵且煙塵中含有大量的導電顆粒，在二段母線進線瓷瓶處發生閃絡，造成#2主變差動保護動作，二段母排失電；

⑷#1主變動作后并沒有切斷故障電源，因為110KV變電站在初始設計時，按終端變電站設計、建設及設備保護。在熱電分廠建成接入35KV系統時，沒有對變電站進行相應的更新設計，使終端變電站變為樞紐變電站（兩個或兩個以上電源），致使主變差動保護在動作后仍無法切除故障電源。

七、事故暴露出的問題：

1、隨著熱電分廠機組容量的進一步增大和礦區南網用電負荷的增加，110KV變電站35KV系統供電設備及設施的現有狀況已不能滿足安全生產的要求；

2、供電部110KV變電站設計有嚴重錯誤，造成大屯電網分成南北電網且不能互為備用，一旦110KV變電站110KV、35KV系統故障，均會造成大屯礦區南部電網及熱電分廠全部失電。

八、管理方面存在的不足之處： 1、334、339開關保護的運行維護不到位，沒有進行定期更新、升級； 2、110KV站沒有事故照明，消防應急照明不完善，有待進一步改進； 3、110KV站無GPS系統，調度室、變電站、熱電分廠沒有統一的時間標準，特別是110KV站事故記錄報表上的時間與實際時間相 28 差1－2小時；

4、開關與線路的連接排在檢修過程中無相關檢查、清掃、試驗記錄；

5、在事故處理過程中，事故現象匯報不清楚；

6、在事故處理時，調度當班人員人手不足，在人員有保障的情況下，應設置兩人同時值班；

7、在當時的事故狀態下強合主變是不適宜的。

九、事故防范措施及改進建議：

1、對110KV變電站進行重新設計論證，對變電站的一次、二次設備進行整體更新改造；

2、加強對整個礦區供電網絡的安全可靠性論證，提出建設性的建議，結合熱電分廠#

8、#9機組的建設，請技術專家進行充分論證，將南網北網徹底聯在一起，提高整個礦區供電網絡的安全可靠性；

3、對全礦區35KV系統開關柜內的絕緣擋板進行重新摸底，更新改造成阻燃的絕緣擋板，對裸露的母線加裝絕緣套；

4、為確保礦區供電網絡的安全，建議每季度進行一次全礦區聯動式事故演習，增強電力調度員和變電站值班員的事故應急處理能力；

5、重新修訂事故緊急預案，結合實際改進運行方式，在事故狀態下正確啟動預案，確保對孔莊礦的安全供電；

6、全面改造、更換少油開關，使設備的可靠性滿足一類負荷的要求；

7、在事故狀態下，事故調度處理電話被無用的用戶占用，不利 29 于事故處理，建議改進事故電話處理系統；

8、增加GPS系統，使所有的變電站及保護的時間統一、準確；

9、制定保護的日常巡檢、維護制度，使保護能定期升級；

10、增加事故照明系統，確保在事故狀態下能快速、正確處理事故；

11、進一步劃分并明確設備管轄的責任范圍；

12、立即組織專項安全檢查，確保所有電氣開關在正常狀態；

13、加強對變電值班人員及調度人員的培訓，增強事故情況下的分析、判斷、調度、處理事故能力，嚴格執行現場規程。

十二、中心區南部35KV變電站兩臺主變失電事故

一、事故時間：

2005年4月2日14：20至16：01，停電時長1小時41分鐘。

二、事故前的情況：

1、天氣情況：晴

2、運行方式：

⑴110KV站：#

1、#2主變分別運行于110KV一號母線、二號母線；T151 110KV母聯開關在合上位置；T151 35KV母聯開關在熱備用狀態；T341、T340開關分別運行在35KV一號母線、二號母線。

⑵南部35KV站：#

1、#2主變分別由341、340線路供電，S351、S651開關均為熱備用。

⑶拓特廠中心站：#

1、#2主變煉鋼變由T340 T接供電。

三、事故現象：

2005年4月2日14時22分，110KV變電站值班人員電告調度值班員T340開關保護動作，35KVⅡ段母線的光字牌亮。14時25分電調值班員詢問南部站站內情況，值班員告南部站兩臺主變沒有聲音了，電調值班員令南部站值班員檢查開關情況。14時30分110KV變電站值班人員電告110KV站#2主變差動保護動作，后備保護35KVⅡ段母線接地信號消失，T340重合閘動作。14時30分拓特廠中心站值班員電告#2主變35KV高壓熔管二根跌落，有一根鋼筋掉落在#2主變與 35KV開關連接的35KV母排上，電調值班員隨即命令將#

1、#2主變改為冷備用。14時33分南部站值班員告電調35KV開關室內有煙并有焦糊味，請示電調能否進去。得到電調允許后南部站值班員進去檢查設備并將檢查情況向供電部有關領導和電力調度作了匯報。15時10分選煤廠35KV值班員電告電調選煤廠35KV二號母線接地電壓為A相19KV，B相27KV，C相37KV。

四、處理經過：

1、在接到停電通知后，單位領導立即趕赴調度室，由供電技術科安排，兵分三路：第一路去拓特廠35KV站，第二路去南部35KV站，第三路對全線進行巡視檢查。第一路人員到達拓特廠35KV中心站后，發現鋼筋還在母排上，做好安全措施后由站內人員把鋼筋取下并對設備進行了檢查，發現#2主變35KV跌落式熔絲三相已掉落；同時，巡線人員也發現并匯報：T340線路T接#5桿（綜機站門口）直接耐張桿跨接線斷二相（A、B相）。15時23分告電調T340線路改為檢修進行處理，人員分為二班，一班處理跨接線，另一班處理#2主變35KV熔絲。15時30分，調度令將#1主變試送，將S341、31 S31、S61由熱備用改為運行，#1主變帶6KV一段、二段。17時20分T340開關由檢修改為運行。17時45分中心站#

1、#2主變恢復運行。

2、南部兩臺主變誤動后，檢修人員到現場發現#2主變微機保護裝置上電量及非電量燈全亮，將#2主變及保護退出運行。#1主變復役后，微機保護指示燈不正常（TV斷線該亮不亮、風扇燈不該亮卻亮了），為及時恢復供電，只有先投入運行。接著對#2主變保護裝置進行檢驗，當通入故障電流3.2A時（定值為6A）保護裝置指示燈（電量及非電量）全亮，且復歸不掉，裝置停電片刻后再送電，保護裝置故障燈復歸不掉，其它指示燈熄滅，初步認定為微機保護已損壞。為查找出#2主變不正常的原因，4月3日下午再次對#2主變保護進行鑒別，在開關試驗狀態下，模擬非電量故障功能，當開關合上時，人員未到模擬現場就聽到開關的跳閘聲，保護屏上電量及非電量出口燈全亮，微機保護自身偷跳開關，證實保護裝置損壞，被迫將#2主變及保護退出運行。4月5日，廠家人員趕到現場，根據現場情況，更換#2主變主CPU插件，裝置顯示正常。經校驗動作值比整定值稍大，經廠家調整后誤差仍超過規程規定，#2主變臨時投運，停用#1主變對保護進行檢查，更換主CPU插件上兩個集成塊，顯示正常，數據校驗誤差比#2主變略小，但在裝置送電時“裝置故障”燈還不時發亮，針對此現象，廠家說不敢保證裝置在今后運行中一直穩定。

五、事故損失：南部站用戶停電，停電時長1小時41分鐘。

六、原因分析及暴露出來的問題：

1、該主變微機保護運行近10年，微機保護電子元件老化，受網絡的沖擊干擾，保護裝置自身偷跳是造成主變失電的根本原因。南部站#

1、#2主變為分列運行，S351、S651為熱備用，而#

1、#2主變同時跳閘失電不正常，實屬保護裝置誤動（因該保護裝置無記憶功能而無法查實）； 2、340線在線路弧光短路的情況下，瞬間大電流過電壓導致340供拓特廠#5桿跨接線搭頭處燒斷二相，除此之外還應注意該線路是否存在薄弱環節； 3、110KV站值班人員事發后匯報調度：“#2主變差動保護動作”。后經查看，實際上是差動保護啟動而沒動作，屬運行術語匯報不正確；

4、南部35KV站值班員在事故發生后匯報調度：“聽見變壓器一聲響。”后因變壓器聲音判斷不正確，接下來又匯報：“35KV開關室看到一股煙，有焦糊味。”屬判斷、識別有誤，給接下來恢復送電增加了疑點，延長了復役時間；

5、南部站值班人員人手不足，操作人員兼任運行人員的做法不妥，給失電判斷、匯報帶來一定難度；

6、南部35KV站微機保護打印機不能打印，對失電分析判斷造成極大不便；

7、GPS不完善，時間相差15分鐘，無法正確核對時間。

七、防范措施：

1、從南部站#

1、#2主變誤動造成全站失電中吸取教訓，舉一反三，真正找出誤動原因，結合礦區供電的保護裝置進行一次全面 33 認真檢查，做到及早發現、及時處理，確保礦區供電裝置的正確性，絕不能讓失電事故再次重演；由電力調度室主任會同供電技術科、試驗室對南部站現有的保護裝置進行認真鑒別論證，確保保護裝置可靠穩定運行；認真吸取 “12.1”事故教訓，重點檢查110KV站保護，確保對孔莊礦的供電萬無一失；

2、供電技術科要進一步修改完善礦區《微機保護裝置的管理辦法》，明確科室及運行人員職責和運行維護辦法，在未修訂前仍按原辦法執行（屯電司[2001]10號文）；

3、試驗室要增強對修試人員責任感、事業心的教育，提高設備的修試質量，做到修試項目齊全、準確，修必修好，杜絕設備裝置帶病運行，實行誰檢、誰校、誰負責；

4、供電所要加強供電設施的巡查維護，實行誰巡查誰負責、誰檢修誰負責，嚴格做好巡查檢修記錄；

5、加強運行人員的業務技能素質培訓，制定嚴密的培訓計劃逐項實施；嚴格巡視檢查制度，做到發現匯報及時、處理反饋及時、匯報判斷術語正確、清晰；

6、調度室、繼保人員要經常校對保護裝置時間，制定校驗周期并設專人負責；

7、試驗室要盡快完成和完善GPS裝置的安裝，一環扣一環，抓緊督促早日到貨安裝；

8、南部站值班人員不足，要合理安排，制定方案盡快予以補充配備；

9、廣大干部職工要認真吸取“4.2”失電事故教訓，結合當前 34 供電不安全情況進行認真排查，發現問題及時消缺處理；認清形勢，牢固樹立一級對一級負責的安全意識，做到誰出事誰負責；有了報告不能萬事大吉，要認真催促落實。

十三、#6機組DCS系統故障事故

一、事故時間：

2005年4月30日19：20至20：10

二、事故前的運行工況：

#6機組負荷75MW，主蒸汽溫度532℃，給水流量232T/H。

三、事故現象：

19：20分，#6機組計算機DCS所有畫面變紫，#6機組無法利用DCS進行操作，機組運行集控失去控制。19：33分，熱工班復位服務器及MFP，DCS系統恢復正常。20：10分，#6機組計算機DCS所有畫面再次變紫，#6機組無法利用計算機進行操作，通知熱工班人員，維持機組運行，等待修復。20：38分，電運合上#6主變26064閘刀。20：52分，#6爐主汽溫度551℃，水位-300MM，不能維持運行，令爐運手動MFT，就地事故按鈕停止吸風機甲、乙。20：54分#6機解列。21：05分，立屏上主汽壓力達15.0Mpa，安全門動作。21：19分，主汽壓壓力13.0Mpa，安全門復位。21：30分，DCS由熱工人員修復，機、電、爐均按正常停機處理。

四、事故原因：

1、DCS系統故障的主要原因是電子間溫度過高，致使通訊模塊不能正常工作（事故發生時，空調只能制熱不能制冷）；

2、DCS系統有兩臺服務器，一臺服務器掛負荷太重(#6機組的全部計算機均加掛在一臺服務器上)，加上服務器密閉、通風效果不好，散熱條件更加惡劣，造成通訊中斷；

3、DCS系統接地網被破壞，對DCS系統抗射頻干擾能力及電子間設備抗高頻信號干擾能力有直接的負面影響。

五、暴露出的問題：

1、操作員站機柜：⑴無定期吹掃管理制度，柜內積灰厚；⑵DCS通風散熱效果不好；

2、DCS系統操作員站、工程師站無分級授權管理制度和硬件管理制度，密碼管理混亂。另外，兩臺服務器進入WINDOWS操作界面的密碼有泄密跡象，經現場查看，其中輔助服務器WINDOWS界面已打開，與DCS界面可隨意切換，這為利用WINDOWS界面進行無關生產的操作提供了便利；

3、DCS系統未安裝殺毒軟件，不能有效防止計算機病毒入侵；

4、#6機電纜室接地銅排被盜嚴重，DCS系統接地網被破壞；

5、電纜室的鑰匙管理不善，運行人員打不開#7機電纜室的門，室內情況不明，按照規程要求，電纜室鑰匙應保管在電氣運行崗位；

6、運行人員、檢修人員無DCS系統故障事故應急預案，DCS系統無管理維護規章制度；

7、電子設備間無溫度計、濕度計等就地觀察儀表；

8、運行人員和檢修人員巡回檢查不到位。

六、防范措施：

1、制訂DCS系統故障事故應急預案，運行人員和檢修人員在 36 DCS事故情況下，按照相應的應急預案進行事故處理；

2、盡快制訂和完善DCS系統運行和檢修規程，建立DCS系統管理和維護制度；建立DCS系統操作員站、工程師站分級授權管理制度和硬件、軟件管理制度以及密碼管理制度；

3、建議對DCS系統安裝殺毒軟件，有效防止計算機病毒的入侵；

4、建議集控室增加遠控操作電動門，以便在DCS系統失控后對一些關鍵參數如水位、壓力進行應急調整；

5、加強DCS系統現場管理工作，嚴格考核，杜絕利用DCS系統的計算機做與#6機組控制系統無關的工作；

6、提高現場巡回檢查質量，嚴格按規程做好檢修和運行的巡回檢查工作；

7、立即恢復DCS系統的接地網，并做好接地網電阻的測試工作；

8、建議將#6機組DCS系統主、輔兩臺服務器所帶計算機進行重新分場，保證服務器不再過負荷運行；

9、加強電氣運行各配電室、電纜層室等房間的鑰匙管理。

十四、“9.9”791誤操作事故

一、事故時間： 2005年9月9日 17：20

二、事故前運行工況：

#3機組正常運行，機組負荷為42MW，大中線791開關線路在檢修狀態。

三、事故經過及處理情況：

16：25大中線791開關線路工作結束，電氣聯系復役，值長正準備向電調匯報時，#3機值班員來電：“#3機負荷上下大幅度波動，無法控制”。值長立即到#3機控制室了解機組情況，等回到電氣控制室后，審791線路復役票，發令操作。17：20合791開關時，事故喇叭響，所有照明閃一閃又亮，鍋爐匯報：#

4、#5排粉機跳閘，#3爐熄火。17：32 #3機解列，電氣檢查#

4、#5排粉機無異常，啟動#

4、#5排粉機。17：45鍋爐重新點火；匯報電調及廠領導：#

4、#5排粉機跳閘，#3爐熄火。19：00電調許可大中線791線路復役。19：37大中791線路復役。

四、事故原因分析：

值長沒有與電調聯系，沒有確認對端是否有工作，在對端有工作掛接地線的情況下，誤下令合791線路開關，造成系統電壓低，#

4、#5排粉機低電壓保護動作，#3機解列。

五、暴露出的問題：

1、兩票操作管理不嚴，在進行重要操作票的審核時做與兩票審核無關的工作（接聽電話，到其它地方巡視），致使審核批準操作票時，遺漏了與對端電話聯系這一重要環節，造成事故的發生；

2、安全教育不到位，事故發生后，事故責任者及有關人員隱瞞事故。

六、防范措施：

1、加強兩票管理，進行兩票審核時不能做與兩票審核無關的工作；

2、加強安全教育培訓工作，增強安全意識，加大對隱瞞事故者 38 的管理考核力度；

3、各班組要認真學習事故調查報告，開展關于791線路誤操作事故的大討論，防止類似事故的發生。

十五、發電廠“1.11”停電事故

一、事故地點：110KV升壓站

二、事故時間：2006年1月11日11：00

三、事故等級：一般設備事故

四、事故前運行工況： 110KV系統雙母線并列運行； 701、801運行在110KV一號母線； 702、703、792、878、700運行在110KV二號母線； 791線路在檢修狀態；

35KV系統301、303、304、305、306、307、309開關線路在運行狀態，302、308開關在檢修狀態。

五、事故經過及處理情況：

電廠根據春季防雷工作安排對電氣設備進行防雷試驗，同時進行消缺檢修。2006年1月11日進行7012閘刀防雷試驗、710開關補油工作，需要進行110KV二號母線停役，將110KV二號母線上所有運行設備倒至110KV一號母線運行。10：50開始上述操作（操作票號：1－31）。在11：00進行700開關熱倒至110KV一號母線上的操作時，合7001閘刀時（操作票中第10步）發生了7001閘刀B相母線側支持瓷瓶斷裂，斷裂的瓷瓶及導線對110KV一號母線發生放 39 電，導致110KV母線故障，110KV母差保護動作，造成發電廠110KV系統和35KV系統失電，礦區北網供電中斷。事故發生后，發電廠立即組織緊急搶修，將故障點隔離后。11：43用#1聯變對110KV二號母線進行空充電。11：44合上#2主變702開關及312開關對35KV系統送電，恢復了北網供電。

六、事故損失及影響范圍：

1、事故直接經濟損失：損壞支持瓷瓶一只，價格1178元；檢修人工費200元；事故直接經濟損失合計1378元。

2、停電范圍：礦區北網（姚橋礦、龍東礦、徐莊礦、三河尖礦）供電中斷44分鐘，發電廠#3機組解列。

七、事故原因分析：

1、事故的直接原因：7001閘刀支持瓷瓶在操作過程中發生斷裂；

2、大面積停電原因：(1)礦區供電網絡不合理，可靠性差；(2)7001閘刀母線側支持瓷瓶在操作過程中發生斷裂，造成母線故障，母線差動保護動作，導致發電廠110KV系統和35KV系統失電；

3、對事故的預見性不強，安全措施不完善，事故預案針對性、可操作性不強，導致恢復送電時間長；

4、安全管理存在疏漏，防雷試驗和檢修專項措施不全，定期檢修周期過長。

八、事故教訓：

由于對GW4型隔離開關管理重視不夠，在操作時發生瓷瓶斷裂事故，造成四礦停電，給煤礦安全造成極大威脅。

九、防范措施：

1、對全廠范圍內的瓷瓶進行一次專項檢查，全面更換老化嚴重、污染嚴重、有缺陷隱患的瓷瓶；

2、結合春季防雷試驗，對所有的開關、刀閘進行強化檢修，并請專業單位對所有瓷瓶進行探傷檢查，立即更換不合格的瓷瓶；

3、制訂110KV站和35KV站日常運行維護的事故防范措施，制訂具有針對性、可操作性強的事故應急預案并定期組織學習、演練，提高事故處理能力；

4、在隔離開關的操作、檢修過程中，將支持瓷瓶發生斷裂列為重要危險點，研究制定有針對性的安全、技術措施(包括操作人員、監護人員的位置、作業方式以及安全帶的固定方法等)并認真落實；

5、完善并認真落實設備定期檢修制度，強化現場管理，確保“一工程一措施”，將各項安全措施落到實處；

6、加快電網改造步伐，加快#2聯變、新35KV系統、新110KV系統的建設，提高系統的安全可靠性；

7、在全廠開展大反思、大討論活動，吸取事故教訓，舉一反三，查找管理中的漏洞，狠抓標準化管理和作業程序化管理，大力推進精細化管理。

十六、發電廠“1.24”停電事故

一、事故地點：35KV母線室

二、事故時間：2006年1月24日10：07

三、事故等級：一般電網事故

事故性質：責任事故

四、事故前運行工況：

110KV系統雙母線并列運行；35KV一號母線由#1主變供電，二號母線由#2主變供電，301、303、307、309線路運行在35KV一號母線；302、304、305、306、308線路運行在35KV二號母線；一號母線通過3111閘刀供電。

五、事故經過及處理情況：

根據發電廠停役申請單（申請編號：TX2006012302，廠部領導沒有簽名）要對710開關進行補油、對7012閘刀進行消缺。上工作票為一次班01－16號。工作需要將#1主變停役。操作票由操作人李某準備，操作票編號為1－63。經監護人、值班負責人、值長三級審核后，9：53開始上述操作。當拉開3111閘刀時（操作票中第9步）3111閘刀出現弧光，開關311、312閃光，開關跳閘，35KV系統失電。事故發生后，10：09利用312開關恢復35KV系統供電。之后又拉300開關隔離故障點，造成二次停電。10：12利用300開關恢復礦區北網供電。

六、事故影響范圍：

礦區北網（姚橋礦、龍東礦、徐莊礦）供電中斷5分鐘，發電廠#3機組解列。

七、事故原因：

1、直接原因：帶負荷拉3111閘刀，弧光造成311、312保護動作；

2、事故處理不當，誤拉300開關，造成礦區二次失電；

3、安排助手進行重大操作，不符合規程要求；

4、操作票存在重大錯誤，且未按程序進行操作票的模擬操作；

5、沒有嚴格執行設備停復役制度；

6、沒有按規定制定事故防范措施及應急預案，未制定專項安全技術措施。

八、事故教訓及防范措施：

1、強化規程在現場的貫徹落實，杜絕違章操作；

2、組織職工進一步學習規程和事故應急救援預案，增強職工按章作業的意識和防范、處理事故的能力；

3、嚴格執行規程規定，安排技術熟練的人員進行重大操作或復雜的操作；

4、加強操作票管理，確保操作票在執行過程中的規范性和正確性；

5、嚴格執行設備停復役制度；

6、在重大操作前，應按實際情況制定專項安全技術措施并進行事故預想；

7、在事故處理過程中，應思路清晰、操作果斷，按照事故預想在最短時間內快速處理事故。

十七、“6.29”北網停電事故

一、事故時間： 2006年6月29日21：38

二、事故前的情況：

1、天氣情況：空氣濕度大

2、運行工況：110KV一號母線、二號母線并列運行，#3主變703開關運行于110KV二號母線，#1聯變801開關運行于110KV一號母線。35KV一號母線、二號母線為分列運行，#1主變311開關帶35KV一號母線，301、303、307、309開關運行于35KV一號母線，#2主變312開關帶35KV二號母線，302、304、305、306、308開關運行于35KV二號母線，母聯300開關熱備用。3011刀閘運行，3012刀閘備用。

三、事故經過及處理情況：

2006年6月29日21：38分，主控室事故喇叭響，照明暗一暗又亮，閃光裝置動作，#

1、#2主變311開關、312開關手柄燈閃光，311開關、312開關電流表、功率表指示到零，檢查保護為：#

1、#2主變35KV復合電壓方向過流掉牌信號發出，現場檢查3011閘刀C相支持瓷瓶發黑。詢問電調35KV系統無異常后，試送311開關，開關無反應。21：46分合上#2主變312開關，供電成功。拉開3011閘刀。21：49分，拉開一號母線上303開關、307開關、309開關。21：55分，合300開關對35KV一號母線充電正常，合309開關、合307開關（合上307開關后35KV系統有接地現象，隨即拉開307開關），匯報電調。通過對現場的再次檢查，發現3012閘刀母線側三相觸頭均有燒傷跡象，35KV二號母線運行仍有隱患存在，之后合備用312開關帶35KV一號母線運行。22：04分合303開關。22：29分合307開關（合開關后仍有接地現象，經電調批準，拉開307開關）。23：30分，用#2主變對35KV一號母線供電。0：45分，35KV 44 二號母線改檢修狀態，由檢修人員清擦3012閘刀母線側觸頭。

四、事故損失：

礦區北網供電中斷8分鐘（2006年6月29日21：38分到21：46分）。

五、事故原因：

1、主要原因：對設備管理重視不夠，事故防范意識不強。未采取相應的措施防范#

1、#2機組拆除爆炸產生的灰塵對35KV系統運行環境的影響，留下了事故隱患；

2、次要原因：設備表面積塵多，空氣太潮濕，造成絕緣下降，導致B、C相相間放電，主變35KV復合電壓方向過流保護動作，電網失電。

六、事故防范措施：

1、制定并實施檢修計劃，對發電廠35KV、110KV系統所有開關、刀閘、瓷瓶等設備進行檢修，對影響礦區供電安全的重要設備存在的隱患、缺陷制定防范措施；

2、制定并嚴格執行巡檢制度、設備消缺制度，做到小缺陷不過班；

3、加快#2聯變、新35KV系統的投用步伐；

4、增加運行人員、檢修人員設備巡檢次數，尤其要增加領導干部的設備巡檢次數，提高事故處理能力；

5、落實35KV母線室防潮專項措施。

十八、“7.27” 發電廠110KV一號母線停電事故

一、事故時間：

2006年7月27日9：58至10：05

二、事故前的情況：

1、天氣情況：小雨，空氣濕度大

1、運行工況：110KV一號母線、二號母線并列運行，#3主變703開關、#2主變 702開關、792開關運行在110KV二號母線，#1主變 701開關、#1聯變 801開關、791開關運行在110KV一號母線，35KV一號母線由#1主變供電，35KV二號母線停運有計劃工作，北網負荷全部運行于35KV一號母線。

三、事故經過及處理情況：

2006年7月27日09：58電氣主控室事故喇叭響，110KV母線Ⅰ段差動保護動作光字牌亮，110KV母差裝置異常光字牌亮，110KV母聯710開關、791開關、#1主變701開關手柄閃光，顯示跳閘，#1聯絡變801開關跳閘，110KV一號母線、35KV一號母線失電，#3發電機組負荷甩到0，立即將791開關、#1主變701開關、110KV母聯710開關手柄復位，拉開#1主變35KV 311開關。經現場檢查，110KV一號母線、#1主變、#1主變701開關、110KV母聯710開關、791開關無明顯異常（#1主變701開關A相、791開關C相油色稍微發黑），拉開#1聯絡變2601開關，合上#1聯絡變801開關，同期合上#1聯絡變2601開關，110KV一號母線恢復送電。合上#1主變 701開關、#1主變35KV 311開關、791開關，10：05恢復35KV一號母線供電，恢復北網供電，10：10合上110KV母聯 710開關，110KV一號、二號母線并列運行，110KV系統恢復正常運行方式。

四、事故損失：

礦區北網供電中斷7分鐘。

五、事故原因： 1、35KV北網全部失電是由于系統運行方式特殊。當日35KV二號母線停役，檢修#2主變3122閘刀，更換動觸頭拉桿，35KV北網負荷都由110KV一號母線的#1主變701開關和311開關供電，當110KV母線Ⅰ段差動保護動作后，所有110KV一號母線上開關跳閘，導致35KV北網全部失電； 2、110KV母線Ⅰ段差動保護動作報告顯示A、C相有差流，達到保護動作值，并跳開110KV一號母線上所有開關；故障錄波裝置錄波報告也顯示#1主變110KV 701開關側A、C相有故障電流存在，并且相關設備均有接地現象才出現的零序電流、零序電壓值，現場檢查發現#1主變110KV側701開關、791開關A、C相油色有變黑現象；

3、當天下小雨，空氣異常潮濕；

4、事故發生后，保護設備廠家及徐州市電業局繼電保護專家分析故障錄波圖形后認為：110KV一號母線系統經高阻抗瞬間接地，故障電流達到110KV母線差動保護啟動值，造成保護動作。

六、事故防范措施：

1、遇有重大操作時應對危險點進行識別，采取應急措施、編制應急預案，并組織相關工作人員學習；工作前應進行安全交底；

2、特殊運行方式下應合理安排、提高工效，用最短的時間盡快結束檢修，恢復系統的正常運行方式；要制定突發情況應急預案，47 發生事故后用最短的時間恢復系統，盡量減少損失；

3、由于設備陳舊，所以應該加強運行巡視管理，提高設備檢修質量，在新升壓站建成前保證礦區電力的正常供應。

十九、發電廠“1.16”停電事故

一、事故時間：

2007年1月16日7：44至08：00

二、事故前的情況：

1、天氣情況：有霧

2、運行工況：110KV一號、二號母線并列運行，#3主變703開關、#2主變702開關、792開關、大奚878開關運行在110KV二號母線；#1主變701開關、#1聯絡變801開關、791開關運行在110KV一號母線；35KV一號母線由#1主變供電，35KV二號母線由#2主變供電，#1聯絡變有計劃工作。220KV正母、付母并列運行，#1聯絡變220KV 2601開關運行在220KV付母。

三、事故經過及處理情況：

06：10省調許可135MW機組主控室值長#1聯絡變停役，老電氣主控室值長聯系中調投運大奚878線路。07：12大奚878線路合環成功，135MW機組主控室電氣人員開始操作#1聯絡變（由運行改檢修），當操作至第四步拉開#1聯絡變110KV 801開關時，操作人員第一次拉開110 KV 801開關時，綠燈未亮，一會紅燈亮，表示開關未拉開，匯報值長，值長要求再次操作，綠燈亮，確認開關已拉開。07：26老電氣主控室事故喇叭響，“110KVⅠ母線差動保護動作”、48 “110KVⅡ母線差動保護動作”、“110KV母差保護動作”、“110KV母差裝置異常”光字牌發出，110KV母線停電，35KV母線失電，復位110KV各開關手柄，拉開35KV系統開關。電氣人員檢查110KV母線后，發現一次系統無異常，油開關油色、油位正常，六氟化硫開關氣壓正常（0.6Mpa），判斷無故障。07：34 135MW機組主控室電氣人員通過#1聯絡變對110KV一號母線充電成功，用110KV 710母聯對110KV二號母線充電成功，恢復礦區110KV、35KV系統正常供電。07：44 老電氣主控室電氣人員在對110KV系統進行復查時，現場巨響并有火光，110KV母差保護動作，所有開關跳閘，檢查發現#1聯絡變110KV 801開關B相開關爆炸，支持瓷瓶全部破碎，支持瓷瓶斷裂，并將8012 閘刀B相支持瓷瓶拉斷，旁邊#3主變110KV 703開關上都是爆炸產生的污垢。立即隔離#1聯絡變110KV 801開關、#3主變110KV 703開關和110KV二號母線，將其他設備倒至110KV一號母線。08：00 老電氣主控室值長聯系中調，用110KV大奚 878開關試充110KV一號母線成功，正常后恢復礦區供電。

四、事故損失：

造成礦區110KV系統停電16分鐘。

五、事故原因分析：

1、第一次110KV母差保護動作原因：在135MW機組主控室電氣人員操作#1聯絡變110KV 801開關分閘時，B相存有內部問題，內部對地產生放電，啟動110KV母線差動保護，因為110KV一號、二號母線在互聯狀態，不能判斷故障母線，必須先跳開110KV 710母聯開關才能選擇。在先跳110KV 710母聯開關時，710母聯動作遲 49 緩，以至110KV母線差動保護判斷為110KV一號、二號母線都有故障，故動作跳閘110KV一號、二號母線所有開關。在此期間，110KV 801開關B相內部對地絕緣情況有所恢復。

2、第二次110KV母差保護動作原因：135MW機組主控室電氣人員通過#1聯絡變對110KV一號母線充電成功，用110KV 710母聯對110KV二號母線充電成功。恢復礦區110KV、35KV系統正常供電后，由于#1聯絡變110KV 801開關B相存有內部問題沒有根本解決，內部對地絕緣只是短暫恢復，在運行10分鐘后，最終發生B相內部接地事故（110KV母差保護動作報告顯示）導致爆炸，并通過爆炸污染旁邊110KV二號母線運行的#3主變110KV 703開關，并由110KV一號母線發展到110KV二號母線，導致110KV一號、二號母線所有開關跳閘。

六、事故防范措施：

1、遇有重大操作時：應對危險點進行辨識，采取應急措施、編制應急預案，組織相關工作人員學習，工作前應進行安全交底；

2、特殊運行方式下：⑴應合理安排、提高工效，盡快結束檢修，恢復系統的正常運行方式；⑵制定突發情況的應急預案，在發生事故時，用最少的時間恢復系統，盡量減少損失；

3、應加大六氟化硫開關設備的運行巡視和檢修力度，加大技術培訓力度，完善監測手段和方法，在新升壓站建成前保證礦區電力正常供應。

二十、熱電分廠“4.12”帶電操作傷人事故

第四篇：發電廠生產典型事故預防措施

《發電廠生產典型事故預防措施》

前言

原國家電力公司《防止電力生產重大事故的二十五項重點要求》（國電發[2000]589號）頒布實施以來，經過多年的安全生產實踐，電力行業的反事故能力得到了明顯提高。

隨著電力體制改革，廠網分開，新技術和新材料的使用及新設備的不斷投產，安全生產面臨新的形勢，有必要對發電企業的生產事故進行篩選、總結和提煉，進而提出有針對性的防范措施。

為了更好地推動發電企業安全生產水平，有目標、有重點地防止電力生產重大惡性事故的發生，提高電力生產的安全可靠性，確保反事故措施更具有可操作性和可執行性，受集團公司委托，華電能源股份有限公司編寫了《發電企業生產典型事故預防措施》。在本書的編寫中，依據新標準和借鑒新經驗，針對現在發電企業的設備、管理和人員狀態，汲取近年發生的事故規律而提出的重點組織措施和技術措施，對《防止電力生產重大事故的二十五項重點要求》相關內容進行了補充和完善，以實現安全生產的可控和在控。

由于編者水平有限，書中難免存在不足或疏漏之處，懇請讀者批評指正。

編者

二○○九年三月

目錄 防止人身傷亡事故的預防措施????????????1 2 防止交通事故的預防措施??????????????23 3 防止火災事故的預防措施??????????????27 4 防止氫系統和燃油罐爆炸著火事故的預防措施?????35 5 防止壓力容器爆破的預防措施????????????43 6 防止大容量鍋爐承壓部件爆漏的預防措施???????50 7 防止鍋爐尾部再次燃燒的預防措施??????????60 8 防止鍋爐爐膛爆炸的預防措施????????????65 9 防止鍋爐制粉系統爆炸和煤塵爆炸的預防措施?????71 10 防止汽輪機超速和軸系斷裂的預防措施????????74 11 防止汽輪機大軸彎曲和軸瓦燒損的預防措施??????81 12 防止汽輪機葉片斷裂的預防措施???????????90 13 防止全廠停電的預防措施??????????????94 14 防止電氣誤操作的預防措施?????????????98 15 防止發電機損壞的預防措施?????????????103 16 防止高壓電機損壞的預防措施????????????112 17 防止繼電保護事故的預防措施????????????116 18 防止大型變壓器損壞和互感器損壞的預防措施?????128 19 防止開關設備事故的預防措施????????????142 20 防止接地網事故的預防措施?????????????151 21 防止污閃事故的預防措施??????????????155 22 防止升壓站全停的預防措施?????????????160 23 防止鍋爐汽包滿水和缺水事故的預防措施???????164 24 防止分散控制系統失靈和熱工保護拒動的預防措施???170

5防止設備大面積腐蝕的預防措施???????????178 26 防止料斗脫落的預防措施??????????????184 27 防止重大環境污染的預防措施????????????188 28 防止灰壩垮壩、水淹廠房及廠房坍塌事故的預防措施??194 29 防止大面積供熱中斷的預防措施???????????201 防止人身傷亡事故的預防措施

為認真落實國家、行業及上級有關安全生產工作的法律、法規、規定和標準，有效預防發電企業建設及生產過程中人身傷亡事故，制定本措施。1.1 適用范圍

本措施適用于發電企業建設及生產過程中人身安全管理，即可用于指導人身傷亡事故的預防工作，也可作為發電企業制定有關安全生產規章制度和“安措”的依據。1.2 主要依據

中華人民共和國安全生產法（2002年中華人民共和國主席令第70號）

防止電力生產重大事故的二十五項重點要求（國電發［2000］589號）

電業安全工作規程（發電廠和變電所部分）（DL408-91）電業安全工作規程（熱力和機械部分）（電安生［1994］227號）

電力建設安全工作規程（DL 5009.1-2002）

中國華電集團公司防止電力生產事故重點措施補充要求（試行）（中國華電生［2007］2011號）

中國華電集團公司發（承）包和臨時用工安全管理規定（試行）（中國華電生［2007］1213號）

中國華電集團公司安全工器具管理規定（A版）（中國華電生［2007］627號）1.3 術語和定義

違章——是指在發電生產過程中，凡違反安全生產法律法規、規程制度、標準的一切不安全行為和不安全狀態。

安措——是指企業從保證人身安全的角度出發，每年結合實際制定的用于改善勞動條件、防止事故、預防職業病、提高職工安全素質的安全技術勞動保護措施計劃。

五同時——是指計劃、布置、檢查、總結、評比生產工作的時候，同時計劃、布置、檢查、總結、評比安全工作。

兩票——指工作票、操作票。

三同時——是指新建、改建、擴建項目的勞動安全衛生設施要與主體工程同時設計、同時施工、同時投入生產和使用。

四對照——是指進行電氣設備停電的每一項操作時，操作人員要對照好設備的名稱、編號、位置及開關的拉合方向。1.4 管理要求

1.4.1 企業必須按照《安全生產法》，結合各自生產實際，建立健全各崗位人員安全生產責任制。

1.4.2 企業各級負責人是本企業、部門、班組安全生產第一責任人。企業安全生產第一責任人必須認真履行安全職責，堅持安全生產工作“五同時”；支持安全監督部門工作，定期組織召開安委會或月2

度安全分析會，聽取安全生產工作匯報；親自部署、推動、檢查和評價安全生產工作。

1.4.3 分管生產、基建等副職協助正職有效開展工作，對分管范圍內的安全生產工作負責。

1.4.4 各單位必須健全安全生產保證體系和監督體系。安全生產工作的執行、監督和考核各層面層次清晰，職責明確，嚴格按照標準和規定開展工作。

1.4.5 各單位主要負責人對安全生產監督體系建立健全、機構正確設置、人員足額配置、責任制監督落實負有首要的責任。1.4.6 認真落實各級安全生產責任制，嚴格執行各項安全生產管理制度，各級安全監察人員在落實安全生產責任制及各項安全管理制度方面，要認真履行監督檢查職責。

1.4.7 嚴格執行“兩票”制度，現場各項工作應進行作業全過程安全風險分析，扎實有效地制定和落實安全防范措施。制定和落實各級領導、管理人員到位監護制度，加強作業期間安全監督和管理。1.4.8 反違章工作要常抓不懈，各單位要建立健全反違章工作機制和辦法，加強監督檢查工作，及時糾正各種違章行為和現象。1.4.9 認真做好安全教育培訓工作，對職工、臨時工、外來施工人員、參觀學習人員的安全教育培訓不能有死角，全員培訓率要達到100%，安全考試合格率100%。

1.4.10 每年十二月末前，要從控制人身事故的角度出發，結合實際認真制定下一安全技術勞動保護措施計劃，切實做到人員、費用、材料三落實。

1.4.11 各單位對外來施工人員及臨時工認真履行管理職責，嚴禁“以包代管”，臨時工及外來施工人員一律實行持安全合格證上崗制度。

1.4.12 加強對外包、外協隊伍的管理，嚴格資質審查和安全業績考核，堅持對外包施工項目全過程監督管理，嚴禁“以包代管”。1.4.13 加強外出承包工程項目安全管理，本單位各項有關安全生產規章制度，在所有外出承包工程項目中一律全部有效的貫徹落實。在對外承包工程時，要積極與甲方協調溝通，明確雙方安全管理職責，結合新的環境和作業特點，深入辨識各種危險有害因素，落實好各項防范措施。

1.4.14 嚴格執行新建、擴建、改建項目勞動安全衛生設施“三同時”的規定，及時整改現場安全設施的裝置性違章，努力提高設備設施的本質安全程度，確保從裝置上消除人身事故隱患。1.4.15 針對異常天氣等自然災害，各單位應進一步加強應急管理，健全應急組織，落實物資和隊伍保障，加強演練，做好及時響應，有序有效組織救援，確保生產、基建人身安全。

1.4.16 堅持“四不放過”原則，嚴格事故查處，全面透徹分析事故的確切原因，有針對性地、舉一反三的制定防范措施，吸取事故教訓。

1.4.17 及時、準確地上報安全生產事故信息和報告，嚴禁遲報、瞞報。加強安全生產事故信息的傳遞和共享，舉一反三吸取教訓，避免類似不安全事件重復發生。

1.4.18 實行“說清楚”和“事故檢討”制度。發生人身重傷、死亡事故單位的主要負責人，事故發生后必須在規定時間內到上級單位作專題匯報，并在有關安全生產工作會議上公開檢討。1.5 預防觸電傷害的措施

1.5.1 機組建設、生產期間嚴格執行各項技術標準和規章制度規定，完善電氣設備“五防”功能，電氣設備、設施安全接地、接零牢固可靠，經常檢查，全面消除裝置性違章。

1.5.2 電氣設備檢修前，工作負責人應向全體作業人員宣讀工作票，并認真講解安全措施和鄰近帶電部位。變電所清掃予試或部分停電作業時，工作負責人不能親自參加作業，要按規定認真做好監護工作。有兩個以上工作組同時工作時，每組應分別設合格的監護人。

1.5.3 加強檢修施工電源管理，嚴禁亂拉、亂接電源，檢修施工電源必須從檢修電源箱或經安檢人員驗收合格的臨時電源箱接取，且接線規范，箱門關好。機組大修中，必須建立臨時接、拆電源審批制度，完善現場臨時電源安全管理，組織專門電工人員進行接拆線工作。

1.5.4 非電氣人員進入帶電的變電所、配電室工作時，要按規定辦理工作票手續，并由電氣檢修或運行單位派合格人員進行監護。

1.5.5 停電作業時，嚴格執行操作監護制，認真進行“四對照”，防止走錯間隔和誤操作；應嚴格按規程規定進行驗電和裝設接地線，地線和接地端必須合格，嚴禁用纏繞法裝設接地線，禁止攀登設備構架裝拆地線或驗電。

1.5.6 在室內配電裝置上工作，電源側刀閘或觸頭要加裝絕緣隔板或其它裝置，與作業人員隔開。

1.5.7 配電裝置的柜門必須加鎖，同一配電盤前后標志名稱、編號清楚一致，確保與下游受電設備名稱一一對應，嚴禁單人打開柜門進行拆裝接地線工作。

1.5.8 高壓試驗時在施加電壓的范圍內要設臨時圍欄，禁止無關人員進入，并設專人監護，工作人員必須穿絕緣鞋。變更結線或試驗結束時，應首先斷開試驗電源，放電，并將升壓設備的高壓部分短路接地。試驗電源要設專人看守。

1.5.9 電氣作業以及有觸電危險作業時，工作人員必須配戴合格的個體防護用品，使用合格的工器具。個體防護用品、電氣絕緣工具、手持式電動工具、移動式電動工具應根據不同類別、性能和用途使用，不可濫用。使用前要按規定進行檢查，同時必須定期檢查及做絕緣試驗。電動工具的防護裝置（如防護罩、蓋）不得任意拆卸。

1.5.10 使用合格的插頭、插座，禁止將電線直接插入插座內，也不能任意調換電源線的插頭。拔出插頭時，應以手緊握插頭，嚴禁拉扯電線。

1.5.11 臨時電源線必須使用膠皮電纜，嚴禁使用花線或塑料線。臨時電源線應絕緣良好無破損，接頭處要作可靠絕緣處理。臨時電源線不準纏繞在護欄、管道及腳手架上，或不加絕緣子捆綁在護欄、管道及腳手架上。臨時電源線應按規定高度敷設，必須在地面敷設時，應加可靠保護，不準任意拖拉或橫在過道上。

1.5.12 在每路施工臨時電源開關上，或移動式電纜盤上必須裝合格的漏電保護器，否則使用手持式、移動式電動工器具必須單獨加裝漏電保護器。電氣專業人員要每年定期或不定期的對漏電保護器進行檢驗，隨時處于安全可用狀態。

1.5.13 每個開關只準接一路電源或一個用電器，電源箱開關數量不能滿足要求時，可裝設臨時配電盤。工作人員收工后或長時間離開現場或遇臨時停電時，應切斷用電設備電源。

1.5.14 電氣設備和線路必須絕緣良好，應定期檢修，裸露的帶電體應安裝在碰不著的地方或設置安全圍欄和明顯的警告標志。所有臨時使用的電器開關必須是合格產品，電氣各部件完整、無破損、動作可靠、絕緣良好。

1.5.15 各種電焊機一、二次線符合要求，嚴禁使用裸漏電焊線，電焊線接頭必須做可靠絕緣處理。二次側有快速插頭的電焊機，必須使用快速插頭。

1.5.16 電焊工在純金屬容器或在其他受限空間內（如溝、井內）焊接作業時，必須使用專用的作業服、手套、絕緣鞋和絕緣墊，并

做好監護工作，監護人必須密切注視電焊工的作業情況，電焊工要采用輪換休息的方式，嚴禁疲勞作業，確保人身安全。

1.5.17 運行人員在做變電所停電措施時，要將安全圍欄（圍繩）布置好，并設出入口，掛好明顯的警告標志，需要在構架上工作時要指定上、下標志，嚴禁跨越圍欄，以防走錯間隔，誤入帶電區域。1.5.18 在變壓器上作業時，高低壓側必須有明顯的斷開點，并設專人監護及保持足夠的安全距離，操作跌落式保險，必須使用絕緣用具在地面上操作，禁止登臺操作。換低壓側保險時，高壓側必須停電。

1.5.19 在受限空間內使用手提照明燈、行燈進行局部照明時，應采用36V安全電壓。在特別潮濕或金屬容器內使用手提照明燈或行燈時，應采用12V安全電壓。使用的電動工器具應絕緣良好，裝設漏電保護器，漏電保護器、行燈變壓器、配電箱（電源開關）應放在受限空間的外面。

1.5.20 電氣設備著火時，應立即切斷有關設備的電源，然后進行救火，對可能帶電設備，應使用干式滅火器、二氧化碳滅火器、1211滅火器滅火。

1.7 預防機械傷害的措施

1.7.1 在機器完全停止轉動以前，不準進行修理工作。修理中的機器應按工作票要求嚴格落實好防止轉動的各項隔離及警示措施，開工前檢修工作負責人必須對上述安全措施進行檢查，確認無誤后方可開始工作。

1.7.2 嚴格執行檢修試運轉制度，機械檢修完畢，試運轉前，必須對現場進行細致檢查，確認機械部位人員全部撤離才可辦理試轉工作手續。檢修后設備試轉時，嚴禁有人留在設備可能造成人身傷害的區域內，設備啟動時應設專人現場檢查與監護。

1.7.3 人手直接頻繁接觸的機械，必須有完好緊急制動裝置，該制動鈕位置必須使操作者在機械作業活動范圍內隨時可觸及到。1.7.4 機械設備各傳動部位必須有可靠防護裝置；各人孔、投料口、螺旋輸送機等部位必須有蓋板、護欄和警示牌；作業環境保持整潔衛生。

1.7.5 各機械開關布局必須合理，必須符合兩條標準：一是便于操作者緊急停車；二是避免誤開動其他設備。

1.7.6 對機械設備進行清理積料等維護作業，必須遵守停機斷電掛警示牌制度。禁止在運行中清掃、擦拭和潤滑機器的旋轉及移動部分，以及把手伸入柵欄或防護罩內。擦拭運轉中機器的固定部分時，不準把抹布纏在手上或手指上使用，不準戴手套。

1.7.7 操作各種機械人員必須經過專業培訓，能掌握該設備性能的基礎知識，經考試合格，持證上崗。作業中必須精心操作，嚴格執行有關規章制度，正確使用勞動防護用品，嚴禁無證人員開動機械設備。

1.7.8 工作人員服裝不應有可能被轉動機器絞住的部分，工作時必須穿工作服，衣服和袖口必須扣好，禁止戴圍巾和穿長衣服，女工作人員禁止穿裙子，辮子、長發必須盤在帽內。

1.7.9 禁止在設備轉動時，從靠背輪和齒輪上取下防護罩或其他防護裝置。對于皮帶傳動的轉動機械，不準在設備轉動時拆裝和校正皮帶。

1.7.10 嚴禁無關人員進入危險因素大的機械作業現場，非本機械作業人員因事必須進入的，要先與當班機械操作者取得聯系，有安全措施才可同意進入。1.8 預防高處墜落的措施

1.8.1 參加高處作業人員必須學習安全規程中高空作業的有關條款，身體健康狀況良好，患有高血壓、心臟病、貧血病、癲癇病的人員不得從事高處作業。嚴禁酒后參加高處作業。

1.8.2 高處作業人員必須正確使用安全帽、安全帶、安全網。安全帶要掛在牢固可靠的部位，要高掛低用，嚴禁低掛高用。1.8.3 高處作業人員必須穿符合要求的工作服和工作鞋，衣著要靈活、輕便，禁止穿硬底鞋、帶釘鞋和易滑鞋。

1.8.4 單人高處作業必須有安全監護人，兩人以上同時進行高處作業，應由工作負責人進行監護，工作負責人離開現場時必須指派一名責任心強的人員負責專職監護。

1.8.5 高處作業現場安全設施必須可靠完善，建筑物或構筑物的各種孔、洞必須視具體情況設置牢固的符合安全要求的防護欄桿、蓋板、密目式安全網或其他防墜落的設施。上下同時進行垂直交叉作業時，層間應有嚴密的安全防護隔離設施。

1.8.6 施工用的腳手架必須由專職架子工按標準搭設，并設置供作業人員上下使用的安全扶梯、爬梯或斜道，斜道板及工作面的腳手板要鋪滿、鋪穩；斜道兩邊、斜道拐彎處和腳手架工作面外側，應設1m高的防護欄桿及18cm高的擋腳板。

1.8.7 腳手架使用前應按其規模確定由幾級驗收，驗收合格后，相關人員在驗收合格證上簽字，并將合格證懸掛在腳手架醒目位置后方可使用。

1.8.8 登高作業必須走規定通道，嚴禁攀爬腳手架的架桿、建構筑物或其他設備設施。

1.8.9 禁止站在不穩定的構件上作業或在單梁及不穩定的危險構件上走動，禁止坐在孔洞邊緣或高度超過1.5m的懸空梁上休息，不準站在不穩的物件上操作。

1.8.10 利用吊籃進行高處作業時，必須設獨立的安全繩，工作人員要將安全帶系在安全繩上，嚴禁將安全帶直接系在吊籃上，安全繩與吊籃要脫離，安全繩系在牢固的物件上。

1.8.11 在層高3.6 m的室內作業，所用的鐵凳、木凳、人字梯等，要固定牢固，并設防滑裝置。鐵凳、木凳兩點間的跨度不得大于3米，鋪板寬度不得小于25厘米。禁止兩人同時在高凳上工作。1.8.12 單梯作業時，梯子與地面的夾角應為60—70°，梯腳應置于平實的基礎上，梯腳要有防滑裝置，梯子兩柱應平穩地牢靠于物體上。

1.8.13 單梯用于上下工作臺時，應高出工作臺1m，以做扶手用。站在梯子上工作時，應一手扶梯柱工作，否則應佩戴安全帶，安全帶應掛在穩固的物體上。

1.8.14 若梯子架在通道上或門邊時，應安排一人在梯下看守，以免梯子被意外推翻。

1.8.15 不允許兩人同時爬梯，梯子不能缺檔，更不能墊高使用。1.9 預防物體打擊的措施

1.9.1 不準戴手套或單手掄大錘，掄錘作業時周圍不準有人靠近。1.9.2 使用大錘、手錘前應進行檢查，大錘和手錘錘頭必須完整，不得有歪斜、缺口、凹入及裂紋等情形。錘柄應安裝牢固，不得有松動現象，錘把上不準有油污。

1.9.3 高處作業時應做好防止使用的工具飛出脫落措施，如用繩帶等把工具系在手腕上。使用工具不可用力過猛，用完后工具應隨手放入工具袋（套）內。

1.9.4 高處作業用的材料要堆放平穩，高處作業面易滾動、滑動的材料要固定放置好，作業中嚴禁拋擲物件。

1.9.5 用鑿子鑿堅硬或脆性物體時，要戴防護眼鏡，必要時裝設安全遮欄。鑿子被錘擊部分不準有傷痕、卷邊、油污等現象。1.9.6 使用砂輪、無齒鋸前應進行檢查，砂輪或鋸片應無裂紋及其它不良情況，防護罩完好，禁止使用沒有防護罩的砂輪或無齒鋸。

1.9.7 使用砂輪或無齒鋸必須戴護目鏡，或砂輪裝置設防護玻璃。不準用砂輪的側面研磨，使用無齒鋸時，操作人員應站在鋸片的側面，鋸片緩慢靠近被鋸物件，不準用力過猛。

1.9.8 風動工具的錘頭、鉆頭等工作部件要安裝牢固，以防在工作時脫落傷人，作業時操作人員必須戴護目鏡，且周圍不準有人靠近。1.9.9 不準在可能突然下落的設備(如抓斗、吊斗等)下面工作，有必要在這些設備下面進行檢修工作時，要事先做好防止突然下落的安全措施。

1.9.10 燃料工人砸凍煤時要戴護目鏡；不準在可能有煤塊掉落的地方通行或工作。

1.9.11 不準進入有煤的原煤斗內捅煤，特殊情況下需進入原煤斗內作業時，除嚴格執行安規有關規定外，要有主管領導親自在現場監護，并保持現場照明充足。

1.9.12 輸煤系統各落煤管應有捅煤孔，捅煤時應站在平臺上，正確使用工具，防止被捅煤工具打傷。

1.9.13 鍋爐除焦工作時，不準用身體頂著工具，以防打傷，工作人員應站在除焦口側面，斜著使用工具，必要時應有專人監護。1.9.14 鍋爐燃燒室清掃工作前，工作負責人應檢查耐火磚、焦渣有無塌落危險，如有應先從人孔或看火孔將其打落。清除爐墻或水冷壁灰焦時，應從上部開始，逐步向下進行；如遇特殊情況不能從上部開始時，必須做好安全措施，并經有關領導批準，方能進行清焦工作。

1.9.15 汽輪機轉子校動平衡工作場所周圍要設置圍欄，無關人員嚴禁入內，試加重量塊必須安裝牢固，防治松脫或飛出打傷工作人員。高速校轉子動平衡時，在拆裝重量塊時，必須隔斷汽源，關閉主汽門，并掛警告牌，盤車裝置要在脫開位置，并切斷電源。1.9.16 敲擊、拆卸設備時，要充分考慮設備碎裂的可能，必要時采取相應的防護措施，并且操作方法得當，禁止野蠻作業。1.10 預防起重、搬運傷害的措施

1.10.1 從事起重作業人員必須熟悉起重機械使用方法，經培訓考試合格，并取得《特種作業操作證》。

1.10.2 起重搬運只能有一人指揮，起重作業前，起重司機要與地面指揮人員進行充分的信息交流，要使用統一的標準信號，并嚴格遵守。

1.10.3 一切起重、大件搬運工作必須指定經驗的專人負責，起重、搬運工作開始前，工作負責人必須向所有工作人員交待技術措施和安全注意事項。參加人員要熟悉起重搬運方案和安全措施，精力集中，聽從指揮人員的指揮。

1.10.4 重大起重作業（如主廠房構架、鍋爐、汽輪機、發電機、主變壓器等大件吊裝作業），施工前必須編寫“安全施工方案”，制定詳細的組織措施、技術措施及安全措施，并由生產技術、安全監察部門審查會簽，總工程師批準后執行。作業過程中有關安監人員應全過程監督，確保安全措施的全面落實。

1.10.5 遇有大霧、照明不足、指揮人員看不清各工作地點、起重駕駛員看不見指揮人員或看不清指揮信號時，不準進行起重作業，風力達6級以上時，禁止進行露天起重作業。

1.10.6 加強起重機械、吊具、鋼絲繩的維護保養，定期進行檢查試驗，做好記錄，經試驗不合格的禁止使用。列入國家特種設備的起重機械，必須有當地政府監督檢驗部門出具的檢驗合格證，并在有效期內。嚴禁用非起重用機械吊、運重物。

1.10.7 起重作業前，應對起重機械進行檢查，各部位及繩索有無缺陷，起重機械的剎車制動裝置、限位裝置、安全防護裝置、信號裝置應齊全靈活。認真檢查起吊工具、防護設施是否完好無損，準備好必要的輔助工具，確認落物地點平整、符合要求。

1.10.8 捆綁構件時，先確定綁扎點，吊掛繩之間的夾角小于100°。夠件有棱角或特別光滑時，在棱角或光滑面與繩子接觸處要加包墊，防止繩子受傷或打滑。

1.10.9 使用手拉葫蘆起吊重物時，應選擇好懸掛位置及是否能承受住吊物重量，禁止利用任何管道懸吊重物和手拉葫蘆。1.10.10 吊運接近額定負荷重物時，應先進行試吊，即在距地面不太高的空中起落一次，以檢查制動裝置是否可靠。起重機械、起重索具，嚴禁超負荷使用。

1.10.11 起重作業時，必須劃定起重作業區，設置防護圍欄，明確行走區域。與工作無關人員禁止在起重作業區域內行走或停留，任

何人不準在吊桿或吊物下停留或行走。禁止工作人員利用吊鉤上升或下降。

1.10.12 合理選擇吊點，確保吊件平衡；吊件的就位、找正、固定工作事先要認真進行危險點分析，并嚴格落實防范措施，吊件未固定好前，嚴禁松鉤。起重過程中，應做好鋼絲繩反崩的安全技術措施。起重中應做好防止釣鉤、繩扣滑脫的措施。

1.10.13 起重機司機的“十不吊”：①超載、液體盛放過滿或被吊物重量不清；②指揮信號不明確；③捆綁、吊掛不牢或不平衡可能引起吊物滑動；④被吊物上有人或浮置物；⑤起重機械安全裝置不靈，結構或零部件有影響安全工作的缺陷或損傷；⑥遇有拉力不清的埋置物件；⑦工作場地情況不明、光線不足，視線不清，無法看清場地、被吊物情況和指揮信號；⑧易燃易爆物品無特殊防護措施。⑨重物棱角處與捆綁綱絲繩之間未加墊；⑩歪拉斜吊重物。1.10.14 搬運重物之前，應采取防護措施，戴防護手套、穿防護鞋等，衣著要合體、輕便。檢查被搬運物體上是否有釘、尖片等物，以免造成扎、劃損傷。

1.10.15 搬運時應用手掌緊握物體，不可只用手指抓住物體，以免脫落；要靠近物體，將身體蹲下，用伸直雙腿的力量，不要用背脊的力量，緩慢平穩地將物體搬起。不要一下子將重物提至腰以上的高度，而應先將重物放于半腰高的工作臺或適當的地方，糾正好手掌的位置，然后再搬起，不要突然猛舉。

1.10.16 當傳送重物時，應移動雙腳而不是扭轉腰部。當需要同時提起和傳遞重物時，應先將腳指向欲往的方向，最后才搬運。1.10.17 搬運重物時，應特別小心工作臺、斜坡、樓梯及一些易滑倒的地方，經過門口搬運重物時，應確保門的寬度，以防撞傷或擦傷。

1.10.18 搬運重物時，重物的高度不要超過人的眼睛。當用小車推物時，無論是推、拉，物體都要在人的前方。

1.10.19 當有兩人或兩人以上一起搬運重物時，應由一人指揮，以保證步伐統一及同時提起、放下物體。1.11 預防灼燙傷及中毒窒息的措施

1.11.1 工作人員禁止穿用尼龍、化纖或棉化混紡的衣料制成的衣服從事現場作業。做接觸高溫物體的工作時，要戴手套或穿專用的防護工作服。

1.11.2 所有高溫管道、容器等設備上都要有保溫，保溫層要完整，室內環境溫度在25℃時，保溫層表面溫度一般不超過50℃。1.11.3 應盡可能避免靠近和長時間停留在可能受到燙傷的地方，如汽、水、燃油管道的法蘭盤、閥門處，鍋爐及制粉系統的人孔門、看火門、檢查孔、防爆門、安全門處，以及除氧器、熱交換器、汽包的水位計處。如工作需要，必須在這些地方長時間停留時，必須辦理工作票，落實好安全措施。

1.11.4 必須按規程要求正確使用噴燈，不熟悉噴燈使用方法的人員禁止使用噴燈。

1.11.5 易燃易爆區域、制氫、燃油及潤滑油設備檢修需動火時，要辦理動火工作票，并按規程要求認真落實安全措施，輸送氫、油介質的管道，其隔絕措施必須是加堵板或通大氣，不能只關斷閥門了事。

1.11.6 運行的鍋爐看火門、檢查門必須關好，除運行值班人員外，其他人不準打開看火門、檢查門。運行值班人員打開鍋爐看火門、檢查門時，要緩慢小心，工作人員站在門后，并看好兩旁躲避的退路。當鍋爐燃燒不穩或吹灰時，禁止打開看火門、檢查門。1.11.7 沖洗水位計時，要站在水位計的側面，打開閥門時緩慢小心。

1.11.8 鍋爐除焦時，工作人員必須穿防燙傷工作服、工作鞋，戴防燙傷手套和必要的安全用具。除焦時兩旁應無障礙物，以方便工作人員躲避。

1.11.9 爐膛及煙道的溫度在60℃以上時，不準入內進行檢修或清掃工作。若有必要進入60℃以上的爐膛、煙道內進行短時間工作，必須制定具體安全措施，并經主管生產的領導（總工程師）批準，作業時設專人監護。

1.11.10 鍋爐水壓試驗時，管理空氣門的人員不準擅自離開，以免水滿燙傷其他人員。在保持試驗壓力時間內，不準進行任何檢查工作。

1.11.11 禁止在帶壓運行下捻縫、焊接、緊螺絲工作。

1.11.12 各疏水出口處應有完善的保護遮蓋裝置，防治疏水時燙傷人。

1.11.13 在拆卸管道或閥門法蘭時，要緩慢松開法蘭盤上離身體遠的部分螺絲，再略松近身體部分的螺絲，使存留的汽、水從對面的縫隙排出，防止尚未放盡的汽、水燙傷工作人員。

1.11.14 焊接作業現場必須做好隔離措施，防止焊渣掉落、飛濺引燃周圍易燃物和造成人員燙傷。

1.11.15 禁止使用汽油作清洗溶液。作業現場的汽油、煤油存放量不得超過規定值。

1.11.16 進行與機爐汽水有關設備的檢修工作，應嚴格按規程要求做好汽水隔離措施，作業前工作負責人要認真復查措施。在有可能來汽、來水、來油等的受限空間內作業，必須做好可靠的隔離措施，關閉相應的閥門，并上鎖或加裝堵板。

1.11.17 在受限空間內作業人孔門處、或井下和溝內（含電纜隧道）工作的出入口處必須設專人連續監護。并設有出入受限空間的人員登記表，記錄人員出入數量和出入時間。在受限空間的出入口處掛“有人工作”警告牌。在受限空間內作業，工作前和工作后均應清點人員，防止有人留在受限空間內。

1.11.18 工作前應測量受限空間內的氧氣、一氧化碳、二氧化碳或其他有害氣體的含量，符合要求時方可進入作業區域開始工作。工作前和工作中，應給受限空間內足夠通風（空氣），禁止通入氧氣。

1.11.19 在可燃氣體、液體或有毒有害氣體、液體容器內作業，除按要求置換清理干凈氣體或液體外，工作前必須測量氣體或液體的含量，符合要求后方可開始工作。1.12 預防邊坡塌方傷害的措施

1.12.1 每項工程施工前，都要編制土方工程施工方案，其內容包括施工準備、開挖方法、方坡、排水、邊坡支護等。

1.12.2 挖土方前對周圍環境要認真檢查，不能在危險巖石或建筑物下面進行作業。

1.12.3 對開挖深度大、施工時間長、坑邊要停放機械等的基坑，應嚴格按規定的允許坡度地放坡，當基坑(槽)附近有主要建筑物時，基坑邊坡的最大坡度為1：1～1：1．5。操作時應隨時注意邊坡的穩定情況，發現問題及時加固處理。

1.12.4 開挖基坑(槽)時，若因場地限制不能放坡或放坡后所增加的土方量太大，為防止邊坡塌方，可采用設置擋土支撐的方法。邊坡支護應根據有關規范要求進行設計，并有設計計算書。1.12.5 防止地表水流入坑漕和滲流入土坡體。在有地表滯水或地下水作用的地段，應做好排、降水措施，以攔截地表滯水和下水，避免沖刷坡面和掏空坡腳，防止坡體失穩。特別在軟土地段開挖邊坡，應降低地下水位，防止邊坡產生側移。

1.12.6 嚴格控制坡頂護道內的靜荷載或較大的動荷載。

1.12.7 在邊坡上側堆土（或堆放材料）及移動施工機械時，應與邊坡邊緣保持一定的距離。當土質良好時，堆土（或材料）應距邊緣0.8m以外，高度不宜超過1.5m。

1.12.8 雨期施工，應對施工現場的排水系統進行檢查和維護，保證排水暢通。在傍山、沿河地區施工時，應采取必要的防洪、防泥石流措施。深基坑特別是穩定性差的土質邊坡、順向坡，施工方案應充分考慮雨季施工等誘發因素，提出預案措施。

1.12.9 采取機械開挖時，禁止在開挖正下方及附近溝底人工清土。1.12.10 當開挖坡度不夠，或坍塌危險時，禁止人進入溝底作業，并隨時懸掛安全設施、標志等。

1.12.11 在電線桿或地下構筑物附近挖土時,其周圍必須有加固措施。在靠近建筑物處挖掘基坑時，應采取相應的防塌方措施。防止交通事故的預防措施

為防止發電廠發生交通安全事故，保障人身安全和行車安全，貫徹落實國家和行業安全生產工作的有關規定，根據實際情況，制定本措施。2.1 適用范圍

本措施適用于發電企業職工通勤、生產運輸、廠內機動車及輔業車輛的交通安全管理。2.2 主要依據

中華人民共和國道路交通安全法（修訂）（2007年中華人民共和國主席令第81號）

防止電力生產重大事故的二十五項重點要求（國電發［2000］589號）

工業企業廠內鐵路、道路運輸安全規程（GB 4387－1994）2.3 術語和定義

三查 ,指在出車前、行車中和入庫后對車輛安全狀況進行檢查。

四清，指保持機油、空氣、燃油濾清器和蓄電池的清潔。四漏，指漏電、漏水、漏氣和漏油。

疲勞駕駛，一般指連續駕車4h以上或者單獨連續駕車行程達400km以上。2.4 組織措施

2.4.1各企業主要負責人是本單位交通安全第一責任人，要按照“誰主管、誰負責”的原則，認真貫徹國家各項交通安全法律、法規和上級有關交通安全工作的規定。

2.4.2 各企業應建立以安全第一責任人為主任的交通安全委員會，明確本單位交通安全的歸口管理部門，將交通安全管理納入日常安全生產工作，實行全方位、全過程管理，建立健全交通安全監督、考核、保障制約機制。

2.4.3 歸口管理部門應定期或不定期檢查本單位的交通安全情況。重點檢查有關交通安全法律法規、規章制度落實情況；檢查交通安全措施的落實和安全教育的開展情況，并將檢查結果做好記錄。

2.4.4 建立健全機動車輛、駕駛員管理檔案資料，包括車輛及人員清冊、維修保養和定期檢驗記錄、事故情況分析記錄、違章考核記錄等。2.5 人員管理

2.5.1 建立“準駕證”制度，無本企業準駕證人員嚴禁駕駛企業車輛。特種車輛駕駛員，必須具有質量技術監督部門發放的特種作業人員操作資格證。

2.5.2 加強駕駛員安全教育培訓工作，定期組織學習并開展專項交通安全技術培訓。

2.5.3 駕駛員應遵章守法，服從調度，愛護車輛，熟悉所駕駛車

型的構造、性能，未經考試合格，不準從事駕駛工作。

2.5.4 嚴禁酒后駕車、私自駕車、無證駕駛、疲勞駕駛、超速行駛和超載行駛。

2.5.5 嚴禁迫使駕駛員違章駕駛，嚴禁攜帶易燃易爆等危險物品乘車。

2.5.6 以下情況嚴禁長途出車：

? 安全設施不全或者機件不符合技術標準； ? 天氣惡劣、能見度低、路面濕滑；

? 駕駛人員駕駛技能、身體、情緒狀況不佳； ? 兼職駕駛員；

? 駕駛人近期內有肇事記錄或者經常有習慣性違章行為； ? 未履行長途出車審批手續；

? 未進行長途行車安全教育、危險點分析和制定安全措施。2.6 現場安全設施及作業環境

2.6.1 裝卸貨物的叉車、裝載機，在裝卸貨物時，叉架或鏟斗下不得有人停留；高空作業車、工程車及汽車起重機作業時吊臂下禁止有人進入或停留。

2.6.2 翻斗車箱內禁止載人，叉架和鏟斗內不得載人作業，駕駛室不得超員乘坐，貨車車箱內嚴禁人貨混載。

2.6.3 高度重視車輛的維護保養，保證車輛安全狀況良好。駕駛員在日常工作中，要堅持“三查”、保持“四清”、防止“四漏”，24

杜絕車輛帶病行駛。

2.6.4 遵守道路限速規定，嚴禁超速行駛。在冰雪路面，駕駛員應根據實際情況降低車速，保證行車安全。

2.6.5 廠區限速駕駛，主干道不得超過15km/h；門崗區域內不得超過5km/h；生產區域及其他道路不得超過10km/h。廠區應設置明顯交通安全警示標志、標線，主要路口安裝限速帶，橫過道路的架空構架要有限高標志。

2.6.6 吊車、翻斗車、絕緣斗臂車在架空高壓線附近作業時，必須劃定明確的作業范圍，并設專人監護。吊車作業前應對支撐情況進行檢查，防止陷落、傾斜。2.7 車輛管理

2.7.1 節假日除值班車輛外，機動車應封存。如遇特殊情況，應履行審批手續，企業主管領導簽字批準后方可出車。

2.7.2 機動車輛必須按照規定進行大修和日常保養，定期進行安全技術檢驗。

2.7.3 應當報廢的機動車不準上路行駛，必須及時辦理注銷手續。2.7.4 外來車輛入廠前應登記，并遵守企業相關管理規定，未履行審批手續，嚴禁進入生產區域。３ 防止火災事故的預防措施 防止火災事故的預防措施

為防止發電企業電纜、汽輪機、給水泵潤滑油系統、磨煤機、風機油站及鍋爐燃油系統、鍋爐制粉系統及輸煤系統發生火災事故，保護國家財產免受損失和生產作業者人身不受傷害，依據國家、行業有關法律和法規，結合實際情況，制定本措施。3.1 適用范圍

本措施適用于發電企業電纜、大型轉動機械潤滑油及鍋爐燃油系統、鍋爐制粉系統及輸煤系統。3.2 主要依據

中華人民共和國消防法（修訂）（2008年中華人民共和國主席令第6號）

防止電力生產重大事故的二十五項重點要求（國電發［2000］589號）

電業安全工作規程（熱力和機械部分）（電安生［1994］227號）

電業安全工作規程（發電廠和變電所部分）（DL408-91）電力設備典型消防規程（DL 5027—1993）火力發電廠設計技術規程（DL 5000—2000）

火力發電廠與變電所設計防火規范（GB 50229—1996）3.3 術語和定義

火災事故，指失去控制并對財物和人身造成損害的燃燒現象。分為特大火災、重大火災、一般火災三類。3.4 電纜防火

3.4.1 新、擴建工程中的電纜選擇與敷設應按《火力發電廠與變電所設計防火規范》（GB 50229—1996）和《火力發電廠設計技術規程》（DL 5000—2000）中的有關部分進行設計。嚴格按照設計要求完成各項電纜防火措施，并與主體工程同時投產。

3.4.2 主廠房內架空電纜與熱體管路應保持足夠的距離，控制電纜不小于0.5m，動力電纜不小于1m。如小于規定距離，應在接近交叉點前后各1m的范圍內，對熱體管道采取隔熱措施。3.4.3 在密集敷設電纜的主控制室下電纜夾層和電纜溝內，不得布置熱力管道、油氣管道以及其他可能引起著火的管道和設備。3.4.4 對于新建、擴建的火力發電機組主廠房、輸煤、燃油及其他易燃易爆場所，宜選用阻燃電纜。在溫度較高和油質環境中，禁止使用橡皮絕緣電纜，在易受機械損傷和有化學腐蝕作用的地方，禁止使用裸鉛電纜。

3.4.5 嚴格按正確的設計圖冊施工，做到電纜敷設整齊。控制電纜和動力電纜應分層布置、分豎井布置或在其間設置耐火隔板。3.4.6 敷設過程中，電纜不應存在損傷，電纜的彎曲半徑應符合工藝規程要求，避免任意交叉，并留出足夠的人行通道。3.4.7 控制室、開關室、計算機室等通往電纜夾層、隧道，穿越３ 防止火災事故的預防措施

樓板、墻壁、柜、盤等處的所有電纜孔洞和盤面之間的縫隙（含電纜穿墻套管與電纜之間縫隙），必須采用合格的不燃或阻燃材料封堵，其耐火極限不應小于1hr。

3.4.8 擴建工程敷設電纜時，應加強與運行單位密切配合，對貫穿在役機組產生的電纜孔洞和損傷的阻火墻，應及時恢復封堵。新增電纜的防火涂料厚度必須達到1～2mm。

3.4.9 電纜豎井和電纜溝應分段做防火隔離，對敷設在隧道和廠房內構架上的電纜要采取分段阻燃措施。電纜豎井應每8m劃分防火隔段，電纜廊道內應每60m劃分防火隔段。

3.4.10 靠近高溫本體設備、管道、閥門等熱體（如汽輪機頭部、鍋爐防爆門、排渣孔等）的電纜應采取隔熱措施。

3.4.11 應盡量減少電纜中間接頭的數量。如需要，電纜頭制作安裝應符合工藝標準要求。電纜中間接頭應用耐火防爆盒封閉。多個電纜頭并排安裝時，電纜頭應加隔板或填充阻燃材料。

3.4.12 建立健全電纜維護、檢查及防火、報警等各項規章制度。堅持定期巡視檢查，對電纜中間接頭定期測溫，按《電力設備預防性試驗規程》（DL/T 596—1996）規定進行預防性試驗。3.4.13 電纜夾層、隧道、豎井、電纜溝應保持清潔，不得堆放雜物，不積粉塵、不積水、不積油，安全電壓的照明充足。鍋爐、燃料輸煤系統架空電纜上的粉塵應定期清掃。3.4.14 靠近帶油設備的電纜溝蓋板應密封。

3.4.15 全廠性重要公用負荷電纜，應分通道敷設。保安電源、直流電源、潤滑油泵、消防水泵和事故照明等電纜應采用阻燃電纜。3.4.16 應設立全廠電纜清冊，電纜清冊應標明電纜接頭位置。定期檢查全廠電纜接頭溫度。測量電纜溫度時，應采用不同的兩臺儀器。應建立電纜檢查記錄，制定溫度、負荷超標時應采取的措施。3.4.17 電纜溝、集控室、網控樓、變電所應有火災區自動報警裝置。

3.9 必須有完善的消防設施和建立訓練有素的群眾性消防組織，加強管理，力求在起火初期及時發現，及時撲滅；并使當地消防部門了解、掌握發電企業火災搶救的特點，以便及時撲救。3.10 在新、擴建工程設計中，消防水系統應同工業水系統分開，以確保消防水量、水壓不受其他系統影響；消防泵的備用電源應由保安電源供給。廠區重要道路應設為環形，或者設有回車道、回車場，確保消防通道的暢通。

3.11 發供電生產、施工企業應配備必要的正壓式消防空氣呼吸器，以防止滅火人員中毒和窒息。

3.12 制定火災事故應急專項預案、現場預案。定期進行有針對性的應急知識培訓和演練。

3.13 控制室（網控室、主控室、集控室）、調度室、計算機室（房）、通信室、計量室等各室（房）內的隔墻、頂棚內裝飾，宜采用非燃燒材料。３ 防止火災事故的預防措施

3.14 不得在控制室（網控室、主控室、集控室）、調度室、計算機室、通信室等處布置易燃、易爆、有毒、有害介質一次儀表（如氫壓表、油壓表）。

3.15 220kV、330kV、500kV獨立變電所，單臺容量為125000kVA及以上的主變壓器應設置水噴霧滅火系統，并應具備定期試噴的條件。當采用水噴霧滅火系統有困難時，可采用其他滅火設施。其他帶油電氣設備，宜采用干粉或鹵代烷滅火器。30 防止壓力容器爆破的預防措施

為確保火力發電系統生產用壓力容器的安全運行，防止因設計不當、制造缺陷、管理不善或操作失誤造成的壓力容器爆破事故的發生，保護人民生命和國家財產安全，使壓力容器在每個檢驗周期內安全、穩定運行，制定本措施。5.1 適用范圍

本措施適用于火力發電廠熱力系統除氧器、高壓加熱器、低壓加熱器、連續排污擴容器、定期排污擴容器、疏水擴容器等壓力容器，用于生產的氫氣儲氣罐、壓縮空氣儲氣罐、燃油加熱器等壓力容器，進口和非生產用壓力容器可參照執行。5.2 主要依據

中華人民共和國安全生產法（2002年中華人民共和國主席令第70號）

特種設備安全監察條例（國務院令第373號）

特大安全事故行政責任追究的規定（國務院令第302號）壓力容器安全技術監察規程（質技監局［1999］154號）鍋爐壓力容器使用登記管理辦法（質技監局［2003］207號）

進出口鍋爐壓力容器監督管理辦法（試行）（國檢監字［1985］597號）

電力鍋爐壓力容器安全監督管理工作規定（國電總字［2000］465號）

5 防止壓力容器爆破的預防措施

電站壓力式除氧器安全技術規定(標火［2003］21號)電力工業鍋爐壓力容器監察規程(DL 612—1996)鋼制壓力容器(GB 150—1998)鋼制管殼式換熱器(GB 151—1999)壓力容器定期檢驗規則(TSG R7001—2004)電站鍋爐壓力容器檢驗規程(DL 647—2004)在役電站鍋爐汽包的檢驗及評定規程(DL/T 440—2004)電力設備用戶監造技術導則(DL/T 586—1995)5.3 術語和定義

壓力容器——指盛裝氣體或液體，承載一定壓力的密閉設備，其范圍規定為最高工作壓力大于或者等于0.1MPa（表壓），且壓力與容積的乘積大于或者等于2.5MPa·L的氣體、液化氣體和最高工作溫度高于或者等于標準沸點的液體的固定式容器和移動式容器；盛裝公稱工作壓力大于或者等于0.2MPa（表壓），且壓力與容積的乘積大于或者等于1.0MPa·L的氣體、液化氣體和標準沸點等于或者低于60℃液體的氣瓶、氧艙等。

安全閥——是一種自動閥門，它不借助任何外力而利用介質本身的力來排出一定數量的流體，以防止系統內部壓力超過預定安全壓力數值。當壓力恢復正常值后，閥門自行關閉并阻止介質繼續流出。

監造——指用戶或用戶代表對制造廠的合同設備按監造大綱駐廠進行質量監督。

外部檢查——指在用壓力容器運行中的定期在線檢查，每年至少一次。

5.4 壓力容器安全技術管理

5.4.1 壓力容器的設計單位必須具有相應設計資格，壓力容器的制造單位必須具有相應制造資格，壓力容器的安裝單位必須具有相應安裝資格。壓力容器的使用單位，必須按有關標準進行注冊登記，定期檢驗；制造壓力容器爆破片裝置的單位，必須持有國家質量技術監督局頒發的制造許可證；制造壓力容器安全閥、緊急切斷裝置、壓力表、液面計、測溫儀表、快開門式壓力容器的安全聯鎖裝置的單位，應經省級以上（含省級）安全監察機構批準。

5.4.2 新建機組壓力容器和更新改造壓力容器以及壓力容器安全附件使用的單位必須依照相關標準，對壓力容器及壓力容器安全附件設計、制造、安裝的單位進行資質審查。使用單位不得選用無資質、借用其他單位資質、低級資質越級生產的壓力容器。5.4.3 新建機組壓力容器和更新改造壓力容器，使用單位必須依照相關標準，派出具有相應資格的人員駐廠，對壓力容器制造進行全過程質量監督，特別是W和R點兩個見證點，并對監督結果負責。5.4.4 新建機組壓力容器和更新改造壓力容器，使用單位必須依照相關標準，委托具有相應資格的檢驗單位，在壓力容器制造廠家進行監檢，并出具監檢報告。

5.4.5 新建機組壓力容器和更新改造壓力容器，使用單位必須依照相關標準，對壓力容器出廠同時提供的技術文件進行審查。出廠

5 防止壓力容器爆破的預防措施

壓力容器技術文件必須有產品質量證明書（包括原材料質量證明書、制造廠復檢、NDT、性能試驗等）、制造廠所在地質檢部門監檢合格證書。

5.4.6 新建機組壓力容器和更新改造壓力容器，使用單位必須依照相關標準，完成注冊登記后，方可投入使用。

5.4.7 根據在役壓力容器特點和系統的實際情況，制定每種用途壓力容器的操作規程。操作規程中應明確異常工況的緊急處理方法，確保在任何工況下壓力容器不超壓、不超溫運行。5.5 定期檢驗

5.5.1 壓力容器外部檢查。在役壓力容器的使用單位，必須按相關標準進行定期外部檢查。

5.5.2 壓力容器安全閥應定期進行校驗,校驗后進行鉛封。5.5.3 壓力容器使用指示表計，必須按規定周期檢驗，并按指定位置粘貼標明檢定期限的檢定合格證。

5.6.4 停用超過2年以上的壓力容器重新啟用時，要進行安全性檢驗，評定級別后，經耐壓試驗確認合格方可啟用，并報上級備案。5.6 檢修、運行管理

5.6.1 壓力容器及其安全附件（如安全閥、排污閥、監視表計、聯鎖、自動裝置等）應處于正常工作狀態。設有自動調整和保護裝置的壓力容器，其保護裝置需臨時退出時，應經總工程師批準。保護裝置退出后，實行遠控操作并加強監視，且應限期恢復。5.6.2 壓力容器安全閥的總排放能力，應能滿足壓力容器在最大34

進汽工況下不超壓。

5.6.3 壓力容器內部有壓力時，嚴禁進行任何修理或螺栓緊固工作。

5.6.4 在役壓力容器應結合設備、系統檢修，按照《壓力容器安全技術監察規程》(質技監局鍋發[1999]154號)、《電力工業鍋爐壓力容器監察規程》（DL 612－1996）、《壓力容器定期檢驗規則》(TSG R7001—2004)、《電站鍋爐壓力容器檢驗規程》（DL 647—2004）進行定期檢驗。

5.6.5 火力發電廠熱力系統壓力容器定期檢驗時，應對與壓力容器相連的管系進行檢查，特別應對蒸汽進口附近的內表面熱疲勞和壓力容器疏水管段沖刷、腐蝕情況進行檢查。

5.6.6 禁止在壓力容器上隨意開孔和焊接其他構件。若必須在壓力容器筒壁上開孔，則應先核算其結構強度，并參照制造廠工藝制定技術工藝措施，經鍋壓監督工程師審定、總工程師批準后，嚴格按工藝措施實施，并報上級備案。5.7 電站壓力式除氧器

5.7.1 單元制的給水系統，除氧器上應配備不少于兩只全開啟式安全閥，除氧器必須裝有自動調壓和報警的裝置。

5.7.2 除氧器的運行操作規程應符合《電站壓力式除氧器安全技術規定》（標火[2003]21號）的要求。進入除氧器的兩段抽汽的切換點，應依據《電站壓力式除氧器安全技術規定》進行核算后在運行規程中明確規定，并在運行中嚴格執行，嚴禁高壓汽源直接進

5 防止壓力容器爆破的預防措施

入除氧器。

5.7.3 除氧器正常運行時，禁止將不合格的水（如疏水箱或低位水箱的水）打入除氧器。

5.7.4 在除氧器運行中，特別是在進行重大操作時，應監視水位的變化，并要防止由于玻璃管水位計堵塞或上、下小閥門（或旋塞）的通向位置不正確等而出現假水位所引起的誤判斷。

5.7.5 將母管制給水系統的除氧器投入時，宜先開汽平衡閥，將除氧器壓力逐步提高至接近相鄰除氧器的壓力，然后適當提高相鄰除氧器的水位，利用水平衡管向除氧器充水（如無水平衡管，則利用下水管充水），直至與相鄰除氧器的水位一致時為止。在除氧器充水過程中，應保持壓力和水位平衡上升，避免發生劇烈波動。

兩臺除氧器需并列運行時，應先使兩者的壓力、溫度和水位盡可能一致，然后依次開啟汽平衡閥、水平衡閥及其他母管聯絡閥，同時應保持水位平穩。

5.7.6 母管制給水系統的除氧器運行時，其所有的聯絡汽水管道均應投入。如因檢修必須解列運行，則應及時調節壓力和水位，防止急劇變化，當重新并列時，應按第5.7.5條規定執行。母管制給水系統的除氧器不應長期解列運行。

5.7.7 除氧器安全閥每季度應進行一次放汽試驗。5.8 用于壓力容器的焊接材料

5.8.1 壓力容器檢修和維護的焊接材料的購入，必須依據國家相關標準，經質量驗收后按焊接材料種類分別保管。用于壓力容器焊36

接材料的貯存庫房須保證恒溫條件。

5.8.2 壓力容器檢修和維護的焊接材料使用前，必須核對焊接材料的牌號和產品質量證明書，確認焊接材料的化學元素成分符合被焊材料的化學元素成分，方可使用。5.9 壓力容器操作、焊接和焊接熱處理人員

5.9.1 壓力容器操作人員必須經理論知識培訓和跟班見習考核合格，取得相應級別資格，持證進行相應級別操作，不得越級操作；焊接和焊接熱處理人員必須經理論知識培訓和實際考核合格，取得相應項目級別資格，方可從事焊接和焊接熱處理工作，不得超項和越級進行焊接和焊接熱處理工作。

5.9.2 壓力容器操作、焊接和焊接熱處理人員的資格證書必須在有效期內，不得以任何理由安排資格證書超期的壓力容器操作、焊接和焊接熱處理人員從事相關操作。

13 防止全廠停電的預防措施 防止全廠停電的預防措施

為防止全廠停電事故，保證發電機組設備安全，防止電網瓦解事故，制定本措施。13.1 適用范圍

本措施適用于發電企業。13.2 主要依據

防止電力生產重大事故的二十五項重點要求（國電發［2000］589號）

“防止電力生產重大事故的二十五項重點要求”繼電保護實施細則（國電調［2002］138號）

防止全廠停電措施（能源部安保安［1992］40號）

電力系統用蓄電池直流電源裝置運行與維護技術規程(DL/T 724—2000)繼電保護和安全自動裝置技術規程(GB 14285—93)發電廠、變電所電纜選擇與敷設設計規程(SDJ 26—89)火力發電廠、變電所直流系統設計技術規定(DL/T 5044—95)火力發電廠廠用電設計技術規定(DL/T 5153—2002)220～500kV電網繼電保護裝置運行整定規程(DL 559—1994)13.3 術語和定義

安秒特性——指表征流過熔體的電流與熔體熔斷時間的關系。熔斷器的安秒特性曲線亦是熔斷特性曲線、保護特性曲線。

13.4 蓄電池、直流系統（含逆變電源）及柴油發電機 13.4.1 進行定期放電試驗，確切掌握蓄電池的實際容量。13.4.1.1 新安裝或大修中更換過電解液的防酸蓄電池組，第1年每6個月進行一次核對性放電試驗；運行1年后的防酸蓄電池組，1~2年進行一次核對性放電試驗。

13.4.1.2 新安裝或大修后的閥控蓄電池組，應進行全容量核對性放電，以后每隔2~3年進行一次核對性放電試驗。運行6年以后的閥控蓄電池組，應每年做一次核對性放電試驗。13.4.2 保證直流系統安全穩定運行。

13.4.2.1 發電廠的變電所,直流系統宜采用兩組蓄電池、三臺充電裝置的方案，每組蓄電池和充電裝置應分別接于一段直流母線上，第三臺充電裝置（備用充電裝置）可在兩段母線之間切換，任一工作充電裝置退出運行時，手動投入第三臺充電裝置。13.4.2.2 直流系統的有關報警信號，必須引至控制室。13.4.2.3 直流系統各級保險容量應配置合理，保證在事故情況下不因上一級保險熔斷而中斷保護操作電源和動力電源。13.4.2.4 熔斷器存放處有直流系統熔斷器配置一覽表，內容包括：回路名稱、負荷電流、熔斷器型式、熔斷器額定電流。備有現場需用的各種熔斷器，熔斷器的參數應明顯清晰，并實行定置管理，分別存放。

13.4.2.5 每年對熔斷器配置情況進行核算，直流系統有較大變化時，隨時進行核算。新采購的直流熔斷器要抽查安秒特性。

13 防止全廠停電的預防措施

13.4.3 做好柴油機定期試驗維護工作，尤其是啟動用蓄電池的冬季保養，保證其始終處于良好備用狀態，在事故情況下能自動聯啟。13.4.4 定期對直流潤滑油泵、直流密封油泵進行試驗。13.5 廠用電系統運行方式及配置要求

13.5.1 直配線負荷的電廠應設置低頻率、低電壓解列裝置，確保在系統事故時，解列1臺或部分機組能單獨帶廠用電和直配線負荷運行。

13.5.2 任何情況下都應保障廠用電，特別應保障盤車、頂軸油泵、潤滑油泵等保安設備的電源，防止重大設備損壞。13.5.3 廠用電系統按規定方式運行，必須做好事故預想。13.5.4 各段廠用母線的負載分布應合理。廠用備用變壓器自投后，應滿足本段母線上的負載自啟動容量，并要防止多段廠用母線同時自投而超過備用變壓器的自啟動容量。

13.5.5 廠用電系統發生故障，備用電源自投不成功時，按規程檢查無故障后可再次送電，未經檢查禁止強送。

13.5.6 廠用電切換時應防止非同期合閘，裝有同期監控閉鎖裝置的應投入運行。

13.5.6 優先采用正常的母線、廠用系統、熱力公用系統的運行方式。因故改為非正常運行方式時，應事先制定安全措施，并在工作結束后盡快恢復正常運行方式。13.6 繼電保護及自動裝置

13.6.1 主保護裝置應完好并正常投運，后備保護可靠并有選擇性40 的動作，開關失靈保護必須投入。

13.6.2 在滿足接線方式和短路容量的前提下，盡量采用簡單的母差保護。電壓等級220kV以上的變電所母線需配置兩套母差保護，母差保護停用時盡量減少母線倒閘操作。

13.6.3 凡接入220kV及以上系統的變壓器保護應起動失靈保護，并落實相應的防止誤動措施。

13.7 廠房內重要輔機（如送風機、引風機、給水泵、循環水泵等）電動機事故按鈕要加裝保護罩，以防止誤碰造成停機事故。13.8 重要低壓動力電纜應選用阻燃型電纜，已應用的非阻燃型塑料電纜的，必須采取分層阻燃措施或其他補救措施，否則應更換電纜。

13.9 經常檢查靠近熱管道容器附近電纜的完好情況，及時更換絕緣不合格的電纜，并做好隔熱措施。

13.10 動力電纜和控制電纜應分開敷設。電纜涂刷防火涂料；電纜隧道、夾層、豎井設置防火隔斷措施。

13.11 母線側隔離開關和硬母線支柱絕緣子，選用高強度支柱絕緣子。

13.12 可能導致主機停運的電動機交流接觸器控制回路的自保持時間應大于備用電源自投時間，以防止低電壓或備用電源自投前釋放跳閘。

13.13 防止由于變電所污閃事故引發全廠停電。13.14 防止水淹循環水泵房、灰水泵房導致全廠停電。

14 防止電氣誤操作的預防措施 防止電氣誤操作的預防措施

為防止電氣誤操作，防止由于管理不到位或設備技術條件不滿足要求，引起誤操作事故的發生，制定本措施。14.1 適用范圍

本措施主要適用于運行中的發電廠電氣操作管理以及防止電氣誤操作裝置管理。新建、擴建發電廠參照執行。14.2 主要依據

防止電力生產重大事故的二十五項重點要求（國電發［2000］589號）

防止電氣誤操作裝置管理規定 國家電力公司（2002）中國華電集團公司工作票和操作票管理使用規定（試行）（中國華電生［2008］1613號）

電業安全工作規程（發電廠和變電所電氣部分）（DL 408—91）14.3 術語和定義

電氣誤操作——指電氣值班人員或調度系統的人員在執行操作指令和其他業務工作時，違反《電業安全工作規程》和現場作業的具體規定，不履行操作監護制度，看錯或誤碰觸設備造成的違背操作指令原意的錯誤后果。其主要表現有：誤碰運行設備元件，誤動保護觸點，誤停、投設備，誤停、投保護或回路連接片，帶負荷拉、合隔離開關；帶接地線(接地開關)合閘，人員誤入帶電間隔，誤分、誤合斷路器，帶電掛接地線（合接地開關）以及非同期并列42

等。

防誤裝置——指防止工作人員發生電氣誤操作事故的有效技術措施。本措施所指的防誤裝置包括：微機防誤、電氣閉鎖、電磁閉鎖、機械聯鎖、機械程序鎖、機械鎖、帶電顯示裝置等。

五防——指防止誤分、誤合斷路器，防止帶負荷拉、合隔離開關，防止帶電掛（合）接地線（接地開關），防止帶接地線(接地開關)合斷路器（隔離開關），防止誤入帶電間隔。

四交待——指交待操作任務、交待操作目的、交待操作內容、交待操作中的注意事項。

五不干——指操作任務不清不干、應有操作票而無操作票不干、操作票不合格不干、應有監護人而沒有監護人不干、設備名稱編號不清不干。14.4 管理措施

14.4.1 防止電氣誤操作事故首先要杜絕違章指揮。值班負責人在下達操作任務時，必須做到“四交待”，值班員在執行操作任務時，必須做到“五不干”。

14.4.2 建立良好、合理、暢通的操作聯系制度，保證操作任務正確性。對外聯系工作由班長、單元長進行，語言簡明不得摻雜與工作無關的事，要使雙方都明確每一項工作的任務。操作聯系中必須錄音。

14.4.3 強化崗位培訓，提高人員的技術素質，持證上崗。操作人和監護人均應由廠（公司）安全監察部批準的合格人員擔任。

14 防止電氣誤操作的預防措施

14.4.4 嚴格執行操作票、工作票制度，并使兩票制度標準化，管理規范化。使用統一的調度操作術語及設備雙重名稱。積極推行標準票模式，復雜、大型倒閘操作，應有班長以上人員實行不間斷監護，車間專工或主任到場實施第二監護。標準操作票由運行各專業專工負責組織制定，由廠（公司）總工程師批準，并應根據系統變化做適時修正以保證其正確性。

14.4.5 建立完善的萬能鑰匙使用和保管制度。防誤閉鎖裝置不能隨意退出運行，停用防誤閉鎖裝置，需經本單位總工程師批準；短時間退出防誤閉鎖裝置時，應經當班值長批準，并應按程序盡快投入運行。防誤閉鎖裝置的緊急解鎖工具和鑰匙應放在指定地點，由廠生產管理部門加封條并簽字蓋章，寫明時間，值長負責管理。緊急狀態使用時由當班值長批準啟封，運行部門派專人進行第二監護，同時做好啟用記錄。

14.4.6 嚴格執行調度命令，操作時不允許改變操作順序，當操作發生疑問時，應立即停止操作，并報告調度部門，不允許隨意修改操作票，不允許解除閉鎖裝置。

14.4.7 定期進行事故預想和反事故演習，不斷提高職工的事故處理能力。

14.4.8 應結合實際制定防誤裝置的運行規程及檢修規程，并定期修訂。加強防誤閉鎖裝置的運行、維護管理，確保已裝設的防誤閉鎖裝置正常運行。

14.4.9 安全用具使用前進行必要的檢查和試驗，以確認其良好，44

防止因安全用具損壞導致誤判斷、誤操作。使用完的安全用具，要及時交專責人收管，禁止亂扔、亂放。安全用具只能供操作專用，禁止當作其他的工具使用。強化運行人員勞動保護用品的配備，電氣運行人員在高電壓回路上進行操作時，應佩帶靜電報警裝置。14.4.10 不得在操作中隨意解除電氣閉鎖，如倒閘操作過程中，確認電控回路故障，必須經當班值長批準，并有車間專工人員實行第二監護條件下方可解鎖操作。

14.4.11 執行一個倒閘操作中途嚴禁換人，操作中嚴禁做與操作無關的事，操作過程中監護人應自始至終認真監護，無監護人的命令操作人不得擅自操作。

14.4.12 如有設備異動，檢修負責人應先提交批準后的設備異動申請單，再辦理工作票手續后方可施工。

14.4.13 設備異動后,不做設備異動交代、標志不完善,不準送電。運行部門應根據設備改造或異動情況，及時編寫補充運行規程,便于運行人員在操作過程中有章可循。

14.4.14 除緊急情況或事故處理外，交接班期間一般不要安排倒閘操作。14.5 技術措施

14.5.1 倒閘操作不應影響繼電保護或自動裝置的正常運行，否則應提前采取措施或將其解除。

14.5.2 對使用常規閉鎖技術無法滿足防誤要求的設備和場所，應加裝帶電顯示裝置達到防誤要求。

14 防止電氣誤操作的預防措施

14.5.3 應配備充足的經過國家或省、部級質檢機構檢測合格的安全工作器具和安全防護用具。為防止誤登室外帶電設備，應采用全封閉(包括網狀)的檢修臨時圍欄。

14.5.4 防誤裝置所用的電源應與繼電保護、控制回路的電源分開，使用的交流電源應是不間斷供電系統。

14.5.5 新、擴建的發、變電工程，防誤閉鎖裝置必須與主設備同時投運。

14.5.6 斷路器或隔離開關閉鎖回路不能用重動繼電器，應直接用斷路器或隔離開關的輔助觸點；操作斷路器或隔離開關時，應以現場狀態為準。

14.5.7 采用計算機監控系統時，遠方、就地操作均應具備電氣閉鎖功能。

14.5.8 電動機停送電要到就地檢查電動機情況。6kV電動機停電要檢查開關的三相是否在開位，每相絕緣拉桿連接是否良好。380V電動機停電時一定要注意回路有幾級開關，并檢查各級開關均在開位后方可拉合刀閘。46

第五篇：典型事故案例

典型安全事故案例

二〇〇八年五月

前 言

為進一步提高全員安全生產意識，防止安全事故重復發生，促進安全穩定生產，公司匯編了這集《典型安全事故案例》。

所搜集的事故案例都是近幾年來發生在我公司、檢維修中心和儀化公司的典型事故，認真分析這些事故發生的原因，我們不難發現事故的發生有以下特點：一是安全責任制不落實，防范措施不到位，重復事故多發。二是直接作業環節管理不到位，現場管理粗放，違章作業、違章指揮、違反勞動紀律等造成的事故占很大比例。三是安全教育和技能培訓不到位，職工安全意識淡薄，自我保護與防范能力不強。四是“三基”工作不扎實，現場安全監督檢查不到位，存在“低標準、老毛病、壞習慣”的現象。五是作業危害識別和風險評價不到位，安全管理存在薄弱環節和漏洞。六是現場設備設施存在安全隱患，本質安全存在缺陷。事故發生的偶然性后面其實存在著必然性。

公司編制《典型安全事故案例》是為大家提供一些借鑒，能通過對事故案例的學習，汲取教訓，提高廣大干部職工的安全生產意識；通過事故案例對照，查找到本單位、本崗位以及在我們身邊存在的安全隱患，并努力消除這些隱患，從而為公司的安全穩定生產奠定堅實的基礎。

典型安全事故案例

公司、檢維修中心部分

一、物體打擊

2005年11月15日8:35，檢維修中心二工區鉗工顧某在短纖生產中心15K蒸汽加熱箱前進行檢修作業，被頭頂上方垂直下落的一根鋁質空調風管(約2米長，直徑30公分，重約8.5公斤)砸傷，造成左下瞼皮膚40MM裂傷，門牙斷裂，右拇指軟組織挫裂。事故原因：

1、短纖中心15K空調風管由于已運行20多年，風管咬口松動，風管突然墜落，現場存在安全隱患是事故發生的直接原因。

2、作業人員安全意識不強，危害分析和風險評價不深入。

二、機械傷害

2006年2月15日16時，檢維修中心一工區二裝臵保全二班檢修人員申某某、任某某、經某某、聞某四人完成聚酯二裝臵包裝樓XV2014六通閥檢修后，檢修班長申某某電話通知控制室，要求工藝操作人員將閥盤旋轉一圈后停止不動，以觀察檢修效果。工藝操作人員王某某接電話后即啟動閥門試車，先試了四號閥位，再試三號閥位，申某某在現場觀察見閥盤已旋轉一圈，認為已試車結束(實際上此時僅試完四號閥位)，即電話通知控制室工藝操作人員停止動作，聞某同時進入閥箱檢查操作。但工藝操作人員在接電話前已發出試三號閥位的指令，閥盤無法停止，導致聞某在閥箱內頭部被閥體旋轉管件擠壓造成上下頜骨折、面部軟組織挫裂傷。事故原因：

1、檢修后試XV2014六通閥過程中，在未確認閥是否真正停止的情況下，檢修人員就進入閥箱檢查操作是事故發生的直接原因。

2、聚酯生產中心操作人員在閥門試車過程中組織不到位；在試閥過程中，檢修人員與工藝操作人員之間的信息溝通、確認不夠是事故發生的間接原因。

2006年12月11日8：30分，檢維修中心二工區萬某在短纖生產中心后一裝臵7K DF2牽伸機油泵處巡檢時，發現7K DF2油泵漏油，為了觀察清楚漏油部位，在清理漏油部位積油及雜物（一堆廢絲）時，僵硬的廢絲卷入高速旋轉的傳動軸中擊中萬某右手背。致使其右腕背割傷、右橈神經背支斷裂。檢修前沒有按照要求對作業過程中存在的危害進行分析并落實防范措施是導致事故發生的主要原因。

2007年7月1日化纖分公司張某在調整21K切斷裝臵張力壓輥間隙時,張力壓輥的氣缸連接螺栓突然斷裂，張力壓輥壓到其右手,造成右手拇指開放性骨折，皮膚軟組織撕裂傷。張力壓輥氣缸連接螺栓斷裂，張某在檢查張力壓輥時將手放臵于存在事故隱患的張力壓輥下方是事故發生的主要原因。

2007年3月16日檢維修公司二工區孔某在1K二牽伸用19MM內六角扳手轉動 DF23#輥時，內六角扳手未將螺絲套牢,導致19MM內六角扳手從螺絲上滑出，抓著內六角扳手的右手撞在了加熱箱上，造成右手大拇指不全骨折。內六角扳手未將螺絲套牢,操作不小心導致扳手從螺絲上滑出是事故發生的主要原因。

2007年7月2日熱動分公司陳某等人準備去S1庫檢修行車時,開啟電動三輪車與鐵制立柱相撞,陳某左腿被夾在三輪車與立柱之間,致使左腿右側脛腓骨上段粉碎性骨折。陳某非公司電動三輪車準駕人員，違章駕駛車輛,且沒有正確騎坐電動三輪車是事故發生的主要原因。

2007年10月25日聚酯分公司申某等人用液壓車將解體的熱媒泵（213P34）拖放至六單元吊裝口,將泵從液壓車上移至地面時，熱媒泵滑落，右手食指被熱媒泵與液壓車擠壓，造成右手食指１０mm的掌心處皮膚缺損,食指挫裂。熱媒泵裝卸、搬運過程中，沒有按要求使用葫蘆、撬棍等工器具是事故發生的主要原因。

三、灼 燙

2007年3月28日檢維修公司六工區黃某在PTA2#B1架二層管架執行敷設6吋鋼管,用撬杠撬動調整管道時，碰擊到管道南側上方一個工藝管線上的排放球閥,導致排放球閥打開，酸液從排放球閥斜向噴出,噴濺到黃某臉部,致使右眼灼傷。未能對作業現場的危害進行充分的識別，撬杠碰擊管線上的排放球閥,導致排放球閥打開是事故發生的主要原因。

四、高處墜落

2007年3月6日檢維修公司六工區韓某去PXSL34儀表巡檢途經PTA1#空壓機二樓時，腳踏在一塊未固定牢隔柵板上，人與隔柵板從二層墜落地面，致使其部分軟組織拉傷。隔柵板未固定牢是事故發生的主要原因。

五、摔傷事故

2005年11月9日16:50，檢維修中心一工區職工趙某某到短纖生產中心1K往復作業時，在下橫動機地坑時摔倒，造成左腎挫傷。事故原因：

1、趙某某安全意識薄弱，思想麻痹、自我保護意識差，到工作現場未按規定穿勞保鞋，是事故發生的直接原因。

2、趙某某眼睛近視，到工作現場時未戴眼鏡是事故發生的間接原因。

2007年12月2日聚酯分公司李某騎自行車到聚酯包裝控制室巡檢，由于雨天路滑，在聚酯包裝東門上坡處摔倒，左手手腕著地，致使左手左橈骨莖突。雨天路滑、當事人違章騎自行車進入生產裝臵是事故發生的主要原因。

儀化公司部分

一、物體打擊

2005年12月20日23:50，儀化物流中心成品三工區短纖工段叉車班職工李某某駕駛CPD15型夾包機行至下坡處時，因地面不平，車輛振動，致使夾包器下落，撞到排水溝護崖，夾包機急停，由于慣性，李某某身體前沖，撞到駕駛室頂篷的支架上，造成鼻骨骨折，鼻部皮膚挫裂傷，頜面部軟組織挫傷。事故原因：

1、李某某在使用夾包車之前，未對車輛進行認真檢查，夾包車門架后傾不到位，使得夾包器離地高度不足，在下坡過程中撞擊到坡底排水溝蓋板護牙，是事故發生的直接原因。

2、李某某在轉彎下坡時車輛未減速行駛，車輛失控，違章操作是事故發生的間接原因。

2006年2月27日9:30，儀化短纖生產中心開發裝臵前紡工段組件班職工潘某某用電動葫蘆從三甘醇槽內吊出熔體過濾器進行沖洗，由馬某用手穩住過濾器。在吊裝的過程中，斜倚在清洗水槽上的熔體過濾器瞬間滑落，將馬某的右手無名指壓在清洗水槽的右側上端，造成骨折。事故原因：

1、清洗過濾器未放平，且斜吊過濾器，過濾器突然滑落是事故發生的直接原因。

2、作業人員馬某、潘某某在作業前未能進行危害分析，識別斜吊過濾器存在的危害，未采取有效防范措施，錯誤的用手穩住吊裝物，且吊裝時未明確起吊信號，配合不當，是事故發生的間接原因。

2006年6月20日15：45，儀化宇輝公司DTY一裝臵員工王某在交接班期間，被一輛運動的滿載DTY產品的工作小車壓傷左腳，造成左腳小趾第二趾節斷裂性骨折。事故原因：

1、交班職工安全意識薄弱，忙于下班，未觀察周圍情況，推車時速度較快，是事故發生的直接原因。

2、當事人王某自我防護意識不強，沒有主動閉讓小車，是事故發生的間接原因。

2006年7月28日7：50，儀化博納公司生產部擠壓線員工孫某某從4#擠壓線穿過叉車通道準備下班時，被一輛行駛著的叉車從后撞到，造成頭面部、腰部、四肢多處挫傷。事故原因：

1、叉車司機違章操作，在行駛時，沒有及時觀察周圍的情況，且行駛速度較快，是事故發生的直接原因。

2、現場存在死角。孫修成從4#擠壓線向叉車通道走過去時，正好有兩根水泥柱，擋住其視線無法觀察到叉車，是事故發生的間接原因。

二、機械傷害

2006年2月23日，儀化短纖生產中心以項目檢修委托通知書委托儀征星源建筑安裝有限公司進行“前二計量泵保溫定期作業”(該委托實際工作是進行計量泵泄漏熔體清理)，星源公司將該項目轉包給儀征星海設備檢修安裝工程部進行。2月27日上午，星海工程部安排王某某、陳某某、陳某某等三人進行計量泵軸封處泄漏熔體的清理工作。在清理22K35#位時，王某某站在北側的鋼平臺上配合，陳某某站在南側的鋼平臺上接清出的熔體，死者陳某某面向西站在35#、34#位之間偏南側，清理外漏熔體。9時55分，死者陳某某伸手接工具時，身體動作幅度較大，加之衣服下擺比較寬松，衣服右側下擺被相鄰正在運轉的34#位計量泵聯軸節安全插銷鉤掛纏繞，身體被拖帶卷入計量泵傳動軸和相鄰熔體管線之間(間隙約20厘米)，因擠壓傷勢過重，到達醫院時已死亡。事故原因：

1、死者陳某某本人安全意識薄弱，對運轉的計量泵聯軸節危害認為不足，進行清理工作時站立位臵不當，工作時穿戴的衣服不符合要求，是事故發生的直接原因。

2、星源公司安全教育不落實，作業危害識別不到位，作業安全防范措施不到位；短纖生產中心對計量泵軸封處泄漏熔體清理工作的危害識別不到位，現場防范措施不到位，是事故發生的間接原因。

2006年11月3日11時45分，儀化熱電生產中心鍋爐裝臵#2鍋爐正常點火，于15時25分并爐。17時25分，鍋爐裝臵電除塵值班員陸某某檢查發現#2爐#6灰斗下灰不暢，并找來工具對落灰桶進行了敲打，判斷#6灰斗有內部“搭橋”現象，電話匯報班長顧某某。17時40分，顧某某到達#6灰斗排灰閥處，會同陸某某處理灰斗搭橋問題。陸某某打開#6排灰閥上部檢查孔蓋，顧某某在檢查堵灰情況時，發現檢查孔口處有一根鐵絲，即用手去清理鐵絲，突然，鐵絲被旋動的排灰閥帶動下降，順勢將顧某某左手帶入排灰閥內，顧某左手被排灰閥葉輪擠傷，造成左手食指、中指、無名指、小指3節缺損的重傷事故。事故原因：

1、當事人顧某某安全意識淡薄、自我保護意識不強，在檢查堵灰發現檢查孔口處有鐵絲時，違反《電業安全操作規程》在未停止排灰閥運行的情況下，用手去清理鐵絲，是事故發生的直接原因。

2、檢修管理存在死角。電除塵檢修后，未對設施進行徹底的清理，致使鐵絲遺留在灰斗中，現場存在隱患是事故發生的間接原因。

3、運行管理松懈，現場管理人員沒有對作業過程中違規情況進行檢查、監督和制止，現場管理存在“低、老、壞”是事故發生的重要管理原因。

4、安全生產管理不到位，安全監督管理不嚴格。對于處理堵灰搭橋作業，中心沒有開展相應的危險識別和風險評價，以及現場危險部位缺乏相應的安全警示標識。同時對習慣性違章沒有引起足夠的重視，安全監督檢查、考核不嚴格，也是事故發生的重要原因之一。

2007年2月8日上午10:00左右，儀化長絲生產中心長絲二裝臵紡絲卷繞工童某在67線25號位將卷繞頭蓋板推起進行清理廢油污絲作業，在清理過程中，卷繞頭蓋板突然回落將童某左手壓傷，造成其左中指末節完全離斷。事故原因：

1、當事人童輝安全意識薄弱，自我保護意識不強。童某在清理卷繞機廢絲時，沒有對卷繞頭蓋板支撐桿的鎖緊插片是否到位就進行確認，直接清理廢絲，卷繞頭蓋板支撐不穩突然脫落是事故發生的直接原因。

2、安全教育培訓不到位。童輝到卷繞崗位時間不長，操作經驗少，裝臵針對性的安全操作技能培訓不全面，童某對卷繞頭構造及相關操作知識要求了解不全面，是事故發生的間接原因。

3、安全操作規程不完善。在《長絲卷繞崗位作業指導書》中無清理卷繞頭廢絲作業內容，且在相關HSE方面要求中也未提及廢絲作業的注意事項，安全操作規程不完善是事故發生的重要管理原因。

4、安全管理存在薄弱環節，現場安全管理人員對作業過程中存在問題的檢查、監督力度不夠，是事故發生的原因之一。

三、灼 燙

2005年9月8日10:30，儀化工程塑料廠聚合裝臵清洗酯化反應器至預縮聚反應器之間熔體管線上方的1,4-丁二醇沖洗管線，操作人員發現第二道閥門堵塞，便將該管線第二道截止閥閥芯拆下疏通。聚合裝臵保全工劉某某未對管道內有無物料進行確認，也未采取防護措施，就直接用螺絲刀捅開閥門口堵塞的酯化物，管道內殘存的高溫酯化物和1,4-丁二醇蒸汽從閥座處瞬間噴出，造成劉某某面部、頸部、胸部、右上肢等多處燙傷。事故原因：

1、工藝處理不徹底，操作人員在處理沖洗管線第二道截止閥堵塞作業過程中，關閉了酯化反應器出料閥，少量殘留液體1,4-丁二醇在熔體管線中被夾套熱媒加熱為1,4-丁二醇蒸汽，作業時卻未采取有效泄壓安全措施，是事故發生的直接原因。

2、職工劉某某安全意識淡薄，違反安全操作規程，未做到先確認安全無誤后再進行作業，是事故發生的間接原因。

3、操作人員在處理管線閥門堵塞的過程中，未采取必要的安全措施，未按規定配戴防護面罩、石棉手套等勞動保護用品，是事故發生的重要原因。

2005年9月15日12:30，儀化大康公司氫溴酸生產裝臵1#反應釜R01出前餾，氫溴酸操作崗位丙班職工李某某發現反應釜冷凝器下端出料橫管中間的放空閥冒氣嚴重，進而發現冷凝器水量不夠，即打開冷卻水進水閥直接給玻璃冷凝器加冷水，造成2只玻璃冷凝器外殼突然爆裂，將李某某臉部劃傷。

1、操作工李某某安全意識淡薄，違反化工裝臵安全操作規程：“當發現玻璃冷凝器放空閥冒氣嚴重時，應將反應釜切出，待玻璃冷凝器溫度自然冷卻后，再加水”規定，打開冷卻水進水閥直接給玻璃冷凝器加冷水，大量的冷卻水進入冷凝器上部，殼層內的水迅速汽化，瞬間產生較高壓力，導致玻璃冷凝器受壓爆裂，是事故發生的直接原因。

2、安全生產管理不嚴格，生產準備和檢查不夠，R01冷凝器水量供應不足，是事故發生的間接原因。

3、化工裝臵安全生產責任制未能真正落實到位，現場安全管理不夠，當班職工未能正確佩戴勞動保護用品，對公司有關部門及上級檢查中多次查出的職工不按規定正確佩戴勞動防護用品的老毛病臵若罔聞、熟視無睹，未能根本徹底整改，是事故發生的管理原因。

2005年12月13日9:30，儀化長絲生產中心二裝臵值班長張某進行熔體過濾器81F01熔體排放操作時，熔體及降解氣體突然噴出，從接受槽中反濺入張某的面罩下部，造成燙傷。事故原因：

1、過濾器切換過程中，閥門內漏產生降解物和熔體殘渣，在排放的過程中形成了一定的壓力，在放流口有部分的堵塞，當閥門開大時，熔體及降解氣體突然噴出，從接受槽中反濺后飛出，是事故發生的直接原因。

2、操作人員張某自我防范意識能力不強，對熔體降解后的壓力危害估計不足，是事故發生的間接原因。

3、長絲二裝臵安全管理上存在漏洞，對這種操作中可能存在熔體從接受槽中反濺后飛出的危害認識不足，也是事故發生的間接原因。

2006年5月23日10:15，儀化瓶片生產中心二裝臵定期作業班聚合操作工陳某某在進行13P02.B塔釜泵進口過濾器清洗作業，由于過濾器排盡管線堵塞，拱形過濾器內高溫乙二醇未排盡，在抬起過濾器頂蓋時過濾器內高溫乙二醇溢出，陳某某避讓不及，導致左大腿上側部分淺表層被燙傷。事故原因：

1、設備定期作業未按作業指導書要求執行，降溫時間短，溫度未降到位。過濾器排盡管線堵塞，導致過濾器拱形頂蓋內高溫乙二醇無法排出，是事故發生的直接原因。

2、操作人員對排盡管線堵塞情況判斷不清，自我保護意識不強，同時現場作業空間狹小是事故發生的間接原因。

3、現場應急救護不到位，進行應急救護時用水冷卻燙傷部位時間太短，加深了局部燙傷的程度。

四、摔傷事故

2006年7月11日0:20，儀化瓶片生產中心二裝臵動力崗位甲班操作工馮某某騎電動自行車到現場巡檢時，因連續陰雨，道路有積水，車輛打滑，馮某某不慎摔倒導致右腳踝關節處錯位并骨折。事故原因：1.馮某某自我保護安全意識不強，車輛打滑傾倒是事故發生的直接原因。2.瓶片中心安全管理和教育不到位是事故發生的間接原因。