第一篇：保險公司法律崗培訓3——保險訴訟典型疑難案例研討

保險訴訟典型疑難案例研討

法律部 王雁冰

一、條款釋義爭議

（一）案例1 1.案號：黑龍江省綏芬河市人民法院（2015）綏商初字第978號

2.案情簡介

2014年7月7日，田立娟以自己為被保險人向公司投保泰康全能保B款兩全保險及附加重大疾病保險，保險金額10萬元，身故保險金第1順序受益人為鄭永超，第2順序受益人為鄭紫諾，合同生效日為2014年7月8日。田立娟簽署了電子投保申請確認書，確認公司對條款包括保險責任及免除保險人責任的條款及特別注意事項作了提示和明確說明。2015年2月1日，劉魁儒醉酒后駕駛其所有的長城牌輕型普通貨車行駛時，造成同車乘車人田立娟當場死亡、鄭永超經搶救無效死亡。

保險合同約定：一般意外身故保險金的數額為本合同的保險金額的2 倍。被保險人以乘客身份乘坐交通工具，在交通工具內因交通事故遭受意外傷害在180日內身故的，若被保險人身故時未滿 75 周歲，交通工具意外身故保險金的數額為本合同的保險金額的10 倍,保險合同條款對交通工具的釋義為包括：公共交通工具、私家車、公務車、出租車。

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其中私家車釋義為指符合汽車分類國家標準(GB／T3730.1－2001)中的乘用車定義，主要用于載運乘客及其隨身行李或臨時物品，包括駕駛員座位在內最多不超過9 個座位，車主為自然人且不用于商業運營的汽車。事故發生后，公司按照一般意外身故保險金向鄭永超的繼承人理賠20萬元，但其繼承人認為皮卡俗稱私家轎貨車，應屬于私家車范疇，故要求公司按照交通工具意外身故保險金理賠，應再理賠80萬元。

3.法院裁判觀點

（1）汽車分類國家標準(GB／T3730.1－2001)及其乘用車定義，系特定的專業標準及定義，只有專業人員才能了解或知道其具體內容，作為普通投保人并不掌握上述標準，所以合同條款中對“符合汽車分類國家標準(GB／T3730.1－2001)中的乘用車定義”進行了具體的解釋性說明：即“主要用于載運乘客及其隨身行李或臨時物品，包括駕駛員座位在內最多不超過9個座位，車主為自然人且不用于商業運營的汽車。”通過該表述按照通常理解并不能確定并理解為非營運個人所有的輕型普通貨車（長城皮卡）不屬于乘用車、私家車，對保險合同中保險責任詳細交通工具意外身故保險條款及交通工具、私家車釋義條款，按照通常理解及有利于受益人解釋的理解，被保險人田立娟乘坐非營運個人所有長城皮卡車因交通身故，應屬于保險合同中約定的交通工具意外身故保險事故。

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（2）保險合同交通工具項下私家車釋義條款要求私家車必須符合汽車分類國家標準中的乘用車定義，按汽車國家分類標準的乘用車定義規定“交通工具”中的私家貨車及9座以上的私家車等交通工具排除在了交通工具意外身故保險責任外，免除或減輕了保險人承擔的交通工具意外身故保險的保險責任。保險人應對交通工具意外身故保險只適用于特定類別的交通工具，對不不適用的交通工具應在釋義條款中作出足以引起投保人注意的提示，但上述保險合同中對私家車條款并未作出足以引起投保人注意的文字、字體、符號或其他明顯標志進行提示，且責任免除條款中亦未約定乘坐私家貨車及9座以上私家車交通工具發生交通事故，保險人不承擔交通工具意外身故保險責任，故私家車釋義條款不產生效力。雖然田立娟在電子投保申請確認書上簽名，但不足以證明公司對私家車釋義條款進行了提示。

4.案件分析

問題：皮卡車是否屬于私家車？保險責任條款與責任免除條款如何區分？概念的理解，通常理解與不利解釋，如何認定？

（1）保險合同約定明確，無任何歧義，也不存在不公平之處，當事人應遵守合同約定。根據保險條款約定，公司支付10倍保險金的條件是被保險人應以乘客身份乘坐交通工具，并在該交通工具內發生交通事故死亡。合同關于“交

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通工具”的定義是包括：公共交通工具、私家車、公務車、出租車。私家車：指符合汽車分類國家標準(GB／T3730.1－2001)中的乘用車定義，主要用于載運乘客及其隨身行李或臨時物品，包括駕駛員座位在內最多不超過9 個座位，車主為自然人且不用于商業運營的汽車。本案中長城皮卡的車輛信息載明車輛性質是“輕型普通貨車”，并非屬于主要載運乘客及其隨身行李或臨時物品的汽車,故不屬于私家車，不符合10倍保險金的理賠條件。

（2）一審法院理解和適用法律錯誤，本案不應適用不利解釋原則。首先，本案交通工具解釋屬于專業術語，是依照國家汽車分類定義約定的，一審法院也認可其屬于專業術語。對于專業術語定義，根據保險法司法解釋二第17條規定，法院應予認可。其次，一審法院認為“按照通常理解及有利于受益人的解釋理解”，認定皮卡車屬于私家車。但是，根據保險法第30條規定，適用不利解釋的前提是不存在通常理解，而是存在兩種以上的解釋。如果有通常理解，就不用適用不利解釋原則。一審法院既適用通常理解，又適用不利解釋原則，實在令人不解。第三，根據合同約定，皮卡車很明確不屬于私家車，根本不存在兩種解釋，無任何適用不利解釋的余地。

（3）本案爭議的條款是合同約定的保險責任范圍條款，其不屬于免除保險責任條款。一審法院認為本案爭議條款及

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交通工具解釋屬于免除保險責任條款應不產生效力，一審法院的認識是完全錯誤的。首先，涉案條款是確定保險公司承擔責任的保險責任范圍條款，沒有該條款及釋義，保險公司承擔的保險責任就是不明確的。其本身不屬于免責條款，保險公司并未免除任何責任，而是保險公司的責任范圍本身就不包括皮卡車。其次，皮卡車不屬于合同約定的私家車，即不屬于國家的汽車分類標準中的乘用車，這不是保險公司將皮卡車等一審法院所謂的“私家貨車”排除在私家車范圍外，而是其本就不屬于“私家車”。第三，“私家車”的概念從來都不包括貨車，一般是指家庭轎車等非營運車，查詢任何文件，私家車都不可能包括貨車，即使貨車是私人所有的。“私家車”是來自于香港的概念，香港《道路交通條例》第2條釋義規定“私家車”(private car)指經構造或改裝為只用作運載司機及不超過7名乘客及其個人財物的汽車，但不包括傷殘者車輛、電單車、機動三輪車或的士。本案保險合同釋義符合常人理解及香港規定精神，釋義約定明確。

如果法院任意將涉案條款認定為免除責任條款再認定不產生效力，實際上是代替保險公司確定責任范圍，但保險公司確定責任范圍是市場商業行為，經過了商業判斷和精算，同保險費是存在聯系的，法院應尊重保險公司的商業判斷，不應任意越界，破壞契約精神，而且該條款不存在任何不公平之處。

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（4）即使按照一審法院的錯誤理解，將涉案保險條款認定為“免除保險責任條款”，公司在保險條款第一頁“閱讀指引”中已經對相關條款及釋義進行了提示，要求投保人注意閱讀。而且，公司在對釋義的“交通工具”進行了加黑加粗，明顯進行了提示。投保人在投保單上簽名確認公司已經履行了明確的說明義務，一審法院對此視而不見，認為不應產生效力是錯誤的。這只是邏輯分析，不代表公司認可涉案條款屬于免除保險責任條款。

（二）案例2 1.案號：內蒙古自治區科爾沁右右前旗人民法院民事判決書（2015）科民初字第1898號

2.案情簡介

2014年2月24日，包小玉以自己為被保險人在公司投保了萬里無憂兩全保險，指定受益人為其妻子孟田梅，保險金額為12萬元，交通意外身故保險金為保險金額的10倍，即120萬元。2015年2月12日，包小玉駕駛歐鈴牌廂式貨車發生交通事故導致包小玉死亡。事故車輛所有人為興安盟衡氏物流有限公司，包小玉受雇于興安盟衡氏物流有限公司，包小玉是駕車送貨途中發生事故，其對事故負全部責任。保險合同約定被保險人遭受意外事故導致在180日內身故的，身故時未滿75周歲的，意外身故保險金數額為本合同的保險金額。保險合同還約定被保險人駕駛私家車、公務車的，在交通工

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具內因交通事故遭受意外傷害而導致在180日內身故的，應支付交通意外身故保險金，其數額為本保險合同的保險金額的10倍。保險合同對公務車的有具體的釋義，指符合汽車分類國家標準(GB／T3730.1－2001)中的乘用車或小型客車定義、車主為被保險人專職工作的單位或雇主的汽車。乘用車指主要用于載運乘客及其隨身行李或臨時物品，包括駕駛員座位在內最多不超過9個座位的汽車；小型客車指用于載運乘客，除駕駛員座位外，座位數不超過16座的汽車。公司認為包小玉的死亡屬于意外身故按照意外身故保險金支付保險金12萬元，但受益人孟田梅認為應當按照交通意外身故保險金予以賠付，應再理賠108萬元。

3.法院裁判觀點

雙方在合同中約定的責任免除條款中并沒有關于包小玉駕駛貨車就免除保險公司保險責任的約定，只是約定了公務用車的范圍，由于包小玉受雇于興安盟衡氏物流有限公司，包小玉駕駛該公司的廂式貨車送貨是執行其職務行為，其駕駛的車輛應屬于公務用車。但按照保險公司在合同中對公務車的解釋按照國家標準（GB／T3730.1－2001）中的乘用車或小型車定義，車主為被保險人專職工作的單位或者雇主的汽車。乘用車指主要用于載運乘客及其隨身行李或者臨時物品，包括駕駛員座位在內最多不超過9各座位的汽車；小型車指用于載運乘客，除駕駛員座位在內最多不超過16座位

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的汽車。所以包小玉駕駛的汽車不符合保險合同約定的公務用車類型，故保險公司認為不應按照交通意外身故保險金賠付。對保險公司的這一辯解理由，雖然發生交通事故時，包小玉駕駛的徹車型不符合合同約定的類型，但合同中并沒有約定包小玉駕駛不符合合同約定的車型就不予賠付，并且保險公司在保險合同中對交通工具的解釋并沒有使用相應的對投保人有加粗加黑警示標志盡到注意提示義務，更沒有進行明確解釋說明，保險公司的《道路車輛類型術語和定義》，不屬于合同中的內容，同時保險公司對私家車及公務車的解釋與常理上的理解不同，術語縮小解釋，該條款屬于格式條款，另外人身保險投保提示說明及個險客戶新契約回訪問卷中都是告知或詢問投保人對相關免責條款等的閱讀和理解，并不能說明保險公司對免責條款等進行了解釋說明等法定義務，故該免除保險責任的條款不產生效力。因此，保險公司應按照合同約定的交通意外身故保險金予以賠付。

4.案件分析

（1）一審法院雖認為被保險人駕駛的貨車不屬于合同約定的公務車，但卻認為車輛屬于單位所有且為執行職務使用，故應屬于“常理上”的公務車。該解釋明顯錯誤且不符合實際，更不符合合同約定。首先，“公務車”并未有明確的定義，也不是法律術語。實踐中存在國家機關將執行政府職能行為而使用的車輛稱為公務車。即使非國家機關用車為

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公務使用，也沒有包括貨車的可能。公務車只是用于公務出行，不是車輛本身作業。查詢網絡、報紙信息均可以得出公務車不包括貨車。其次，保險合同明確對“公務車”進行了定義，法院卻棄之不顧，以自己單方任意而并不專業的解釋認定本案貨車屬于公務車，太不合理。第三，公務車即使不限于專為國家機關使用，一般認識也將貨車排除在公務車之外，不知一審法院的“常理上的理解”從何而來？

（2）法院在判決中論述“包小玉駕駛的車型不屬于合同約定的類型，但合同并沒有約定包小玉駕駛不符合保險合同約定的車型就不予賠付”，既然不符合合同約定自然就不應賠付，何來再賠之說？如果都賠，何必約定符合的類型范圍。保險合同正面約定符合類型的理賠即可，反向羅列不符合的類型根本就不現實。按照一審法院的理解，所有不符合的都要羅列，否則就應理賠，根本不合理。一審法院還認為《道路車輛類型和術語》并非合同內容，這也是不正確的。合同中明確約定要求駕駛車輛符合該定義，自然屬于合同約定內容。該約定屬于國家強制標準，是面向全社會公開的，任何人都可以了解。

（3）涉案爭議的條款是合同約定的保險責任范圍條款，不屬于免除責任條款。一審法院認為公司未對釋義解釋進行加黑加粗及明確說明，故不能認定履行了提示和明確說明義務，故免除保險責任條款不產生效力。一審法院的認識是完

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全錯誤的，涉案條款是確定保險公司承擔責任的保險責任范圍條款，沒有該條款及釋義，保險公司承擔的保險責任就是不明確的。其本身不屬于免除保險責任條款。如果法院任意將其認定為無效，實際上是代替保險公司確定責任范圍，但保險公司確定責任范圍是市場商業行為，經過了商業判斷和精算，同保險費是存在聯系的，法院應尊重保險公司的商業判斷，不應任意越界，破壞契約精神，而且該條款不存在任何不公平之處。

（4）即使按照一審法院的錯誤理解，將涉案保險條款認定為“免除保險責任條款”，公司在保險條款第一頁“閱讀指引”中已經對相關條款及釋義進行了提示，要求投保人注意閱讀。其中記載“我們對一些重要術語進行了解釋，并作了顯著標識，請您注意”。而且，公司在條款中對釋義的“交通工具”進行了加黑加粗，明顯進行了提示。另外，投保人在投保單上簽名確認公司已經履行了明確的說明義務。因此，以上內容可以證明公司履行了提示和明確說明義務，一審法院對此視而不見，認為不應產生效力是錯誤的。

（三）建議：1.增強專業能力，提高邏輯分析水平；2.撰寫專業的書面代理詞，說理清楚，公正合理，法官拿過來可以直接使用裁決案件；3.加強口頭溝通；4.提交有利的類似判例；5.通過行業協會、專家學者等第三方進行溝通，施加影響。

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二、意外與疾病區分爭議

（一）案例1：河南省駐馬店市中級人民法院（2015）駐民二終字第452號案。2010年6月26日，張敬剛購買了公司的泰康金滿倉兩全保險（分紅型）產品，保險期間5年，自2010年6月27日至2015年6月26日，受益人法定。2014年12月6日，張敬剛因不慎摔倒致腦出血、呼吸循環衰竭經搶救無效當日死亡。張敬剛曾于2011年12月5日、2012年11月28日因腦出血后遺癥住院治療。一審法院認為，根據醫療機構的證明可以初步證明系下樓導致腦出血、呼吸循環衰竭，公司雖然提出異議并提供了張敬剛曾有腦出血后遺癥的病史證據，但不能證明張敬剛死亡系其自身疾病自然身故，故不予采納。公司上訴后，二審法院認為一審采納醫療機構的證明并無不當。關于原告是否履行了及時通知保險公司的義務問題，原告稱在被保險人火化后才發現的保單，發現后立即提交了理賠申請，盡到了及時通知的義務。法院認為原告的理由合情合理。因此認定被保險人是意外死亡，公司應承擔給付保險金責任。

（二）案例2：濟南市歷下區人民法院（2015）歷商初字第994號案。李訓華于2012年5月31日購公司人身意外與健康保險，且附加意外傷害醫療保險、住院費用醫療保險。2015年1月11日，李訓華在家中出現意外，經解放軍四五六醫院確認為猝死；公安局派出所出具證明為家中不慎摔倒

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后死亡并排除為刑事案件。法院認為：1.根據公安機關的證明被保險人是基于摔倒而死亡，摔倒是死亡的誘因。在公司不能提供被保險人死亡系非外傷性自然死亡證據的情況下，法院確認被保險人的死亡基于意外傷害。2.猝死不屬于意外傷害屬于免責條款，公司在保險條款釋義部分進行約定，降低了投保人在閱讀釋義部分相關免責條款的注意力，公司應履行明確說明義務，以保證投保人知曉免責條款的概念及相應的后果，在公司沒有證據證明履行明確說明義務的情況下，應承擔舉證不能的法律后果，該免責條款在本案中不產生效力。

（三）意外傷害保險中意外傷害的定義：指外來的、突然的、非本意的、非疾病的使被保險人身體受到傷害的客觀事件，并以此客觀事件為直接且單獨原因導致被保險人身體蒙受傷害或身故,猝死不屬于意外傷害。

（四）問題：舉證難、區分難、認定難

1.舉證——原則：誰主張、誰舉證；客戶履行了初步證明責任后，舉證責任轉移至保險人；保險人舉證能力有限

2.意外與疾病的區分

區分意外與疾病有效的方法是認定事故的近因，而認定事故的近因就必須遵守認定近因的規則，明確近因是對事故發生起主要支配作用的原因。

A.事故引起的疾病

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（1）被保險人出國前去安哥拉打工，兩年后回國，并于回國后幾日身體不適，十幾日后死于惡性瘧。該病的傳播途徑是蚊子，由于國內氣溫很低，沒有蚊子出現，況且被保險人家鄉地區自90年代中期已無惡性瘧疾，惡性瘧疾從蚊叮到發作具有一定的潛伏期，因此可以認定其系在國外被蚊蟲叮咬后感染惡性瘧致死。法院認定本案屬于意外事故，其判決理由為被保險人所患惡性瘧并非其體內原有疾病，即該疾病并非孤立存在，導致其感染惡性瘧的直接原因系蚊蟲叮咬，整個事件的發展過程應當是首先被蚊蟲叮咬，然后感染惡性瘧，最終導致死亡。上述因果關系鏈條中從最初原因發生到結果發生是完整、緊密的，蚊蟲叮咬作為整個環節的啟動因素，亦應當成為死亡結果的直接原因。（河南蜱蟲叮咬案）

是否符合突發性條件？蚊蟲叮咬很難造成人死亡，怎么可以認定叮咬是近因呢？病菌在身體內部造成傷害，是否應該認定為疾病？非典屬于疾病還是意外？

（2）英國法院曾經審理過這樣一個案件，被保險人不慎跌倒在地受傷并導致肩膀脫臼，他被人抬到床上休息后由于其身體虛弱且肩膀無法撐重，以致被褥常常滑落，最終受涼患上了肺炎，后因此而喪生。英國的法院判決本案被保險人的死亡屬于意外事故，這是因為法院判決認定被保險人死亡的近因是意外傷害，即不慎跌倒，而不是后來的肺炎。但

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是本文認為，近因是事故發生的有力原因，在本案中，被保險人死亡的真正原因是肺炎，跌倒并不必然引起肺炎，被褥長期滑落更不能認為是跌倒的必然結果，肺炎作為打破因果關系鏈條的因素已經將跌倒排除在原因之外。

B.疾病引起的事故也可以構成意外

（1）被保險人在等地鐵時發病摔下地鐵被撞身亡，一般會被認為是意外，原因在于發病并不必然摔下地鐵，也可能倒在站臺。

（2）被保險人因自身所患癲癇病癥發作，導致其摔倒進而受傷死亡。保險公司認為造成被保險人死亡的根本原因，是其自身所患疾病的發作，并非外來因素所致的意外傷害事件。疾病所致損害結果，不屬于意外傷害保險的保障范疇。因此，保險公司不同意賠償。法院經審理認為，此前被保險人亦曾有多次疾病發作的情形，但這些疾病發作并未造成死亡結果。因此，其患有癲癇病與其疾病發作導致摔傷并進而死亡之間，不存在必然性的或者高度蓋然性的因果關系。在意外傷害保險的范疇內，被保險人自身所患的癲癇病癥，固然是導致其在工作中摔倒的原因，但是癲癇病者發作所導致的摔倒，顯然并不必然造成患者重型顱腦損傷并進而死亡的結果。該死亡結果對于癲癇患者而言，是一種“意外”，屬于意外傷害保險的承保危險，保險公司的抗辯觀點，在邏輯上不能成立，應當承擔給付保險金的責任。本文同意法院的 14 / 23

判決，此案屬于疾病導致的意外事故，被保險人癲癇之前多次發作，本次發作導致的摔倒進而死亡之間不具有可預見性。

C.事故發生時被保險人患有疾病

（1）意外事故發生時，如果被保險人患有疾病，則必須分析疾病在意外事故中的作用，如果疾病本身只是使得被保險人身體衰弱，結果被保險人更容易受到意外事故的傷害，但并沒有實質促成事故的發生，那么事故發生時，不能認定疾病是傷害的近因。此時，意外是傷害的唯一原因，疾病本身與事故并無因果關系。例如，李某下樓時不慎摔傷，經醫院診斷為腰椎

2、腰椎3由于外傷壓縮骨折，暫時保守治療。但之前患有為嚴重骨質疏松癥，法院經審理認為李某此次骨折的根本原因不是因為骨質疏松造成的，其骨折的根本原因屬于意外跌倒事件。在本案中，骨質疏松只是被保險人的個人體質狀況，其本身只是更容易導致傷害，但與本案的傷害之間并不存在因果關系。同理，被保險人本身存在心臟病、血友病，而因意外造成的傷害甚至死亡，均應認定為意外。當然從保險公司的角度，最多可以認為疾病對死亡也有促進作用，屬于共同原因。如果實踐中結合鑒定，得出疾病的參與度，可以降低賠付比例。

問題：此時認定為意外的意外情形要求具有明顯性，比如碰撞有外傷、摔下的高度比較高，否則在實踐中也不好認定。例如，被保險人只是摔倒，究竟是摔倒引發了疾病還是

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疾病發作導致了摔倒，就無法認定。但是，如果沒有外傷，證明摔倒的可能性較小，在輔之以被保險人存在疾病的證明，則可以認定系疾病導致。

（2）在意外事故發生時，如果疾病和意外共同造成了事故的發生，則可以認定意外事故存在意外和疾病兩個近因，此時保險公司仍應賠償，但法院可以確定賠償比例。司法實踐中可以通過鑒定來確定意外在事故中的具體責任比例，但前提應是意外與疾病共同促成事故的發生，如果疾病只是提前存在的條件之一則不能認定為原因。

D.猝死

問題：猝死究竟是什么？病歷上載明是猝死，是否就排除了意外？如果是摔倒引起心臟病發猝死呢？如果是在上班期間坐在椅子上猝死呢？

E.因果關系的常識性、樸素的正義觀、弱勢群體的保護、近因認定的復雜性與政策性

（六）建議

1.了解意外發生的高風險性與常見性，特別是身體衰老或健康存在隱患的，仍然可能發生意外，如老人摔倒致害，建議總體考慮意外保險的風險與費率

2.有相當明顯的意外傷害，如碰撞傷痕、高處墜落，可考慮調解減損解決。

3.無明顯意外，只是當事人自己陳述摔倒，無任何意外

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傷害的跡象，公司應努力收集證據，證明其系疾病導致，贏得訴訟。但必要時仍可以調解解決，可通過法院說服對方大幅降低訴求接受調解。

三、代簽名爭議

1.投保單上代投保人簽名的

（1）法律效力處于不確定狀態，因此導致的保險合同的效力也處于不確定狀態。

（2）如果能夠證明代簽名系投保人委托或同意，則保險合同有效。

（3）投保人可以進行追認。保險法司解二第3條規定，投保人已經交納保險費的視為追認。投保人拒絕追認的合同無效。

（4）風險提示：投保人追認后保險合同有效的，在審判實務中可能對公司產生以下不利法律后果：由于投保單上的簽字非投保人本人所簽，公司很難證明詢問了被保險人的健康狀況，會被視為放棄了詢問的權利。發生糾紛后，不能主張投保人未履行如實告知義務。不能因此認定公司履行了免除責任條款的明確說明義務。

2.投保單上代被被保險人簽名的

（1）以死亡為給付保險金條件的合同，被保險人被代簽名的，合同效力處于不確定狀態。被保險可以事后予以追認，其拒絕追認的，保險合同無效。保險法司解三第1條規

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定：被保險人明知他人代其簽名同意而未表示異議的；被保險人同意投保人指定的受益人的；有其他證據證明被保險人同意的，則應認定為被保險人同意保險合同并認可保險金額。

被保險人如果申請過理賠可視為追認，屬于其他證據證明其同意。

（2）不以死亡為給付保險金條件的合同，只要存在保險利益，即使代簽名的，不影響保險合同效力。

3.保險合同因代簽名無效的，如果是保險代理人代簽名的，公司可向保險代理人追償。如果是投保人或被保險人代簽名的，其應承擔相應的締約過失責任。

四、保險欺詐與撤銷

（一）保險人不應享有保險合同撤銷權

我們分析欺詐與故意未如實告知就會發現，兩者實際上是一致的，表現在：1.均要求存在故意行為；2.均存在虛假告知情形，“未如實告知”同樣包括告知虛假情況和隱瞞真實情況未告知。3.對方均應未認識到另一方的故意虛假行為而作出錯誤意思表示，保險人作出的承保決定是建立投保人未如實告知基礎上，否則保險人不會作出此承保決定。

在故意未如實告知與欺詐實際一致的情況下，如果允許保險人享有保險合同撤銷權，則保險法第16條第3款規定的不可抗辯條款將被架空。對于投保人的故意未如實告知的，保險法第16條第3款規定，保險人自知曉解除事由之日起

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超過30日不行使以及保險合同成立超過2年的，保險人不得解除合同。保險事故發生時保險合同成立超過2年的，保險人也不得拒賠。如果允許保險人對投保人的欺詐行為可以享有撤銷權，而保險人在合同成立2年后才知曉欺詐行為的，一旦行使撤銷權，由于所有的故意未如實告知行為都屬于欺詐，那么保險法規定的不可抗辯條款再無適用余地，則用于平衡保護投保人利益的目的也會落空。因此，我們認為保險人不享有以欺詐為由的保險合同撤銷權。

（二）惡意欺詐行為的解決辦法

也許因為對所有的欺詐行為要求行使保險合同撤銷權打擊面過大，實踐中保險人提出行使撤銷權的理由經常是投保人存在“惡意欺詐行為”。那么惡意欺詐行為是什么行為呢？我們經過調研，發現保險人耿耿于懷的是投保人的下列不誠信行為：

1.例如，被保險人在保險合同成立前已經患有癌癥，但在保險合同成立時，投保人故意不告知保險人。保險人同意承保且保險合同成立兩年后，被保險人以患癌癥為由申請重大疾病保險金。

2.例如，被保險人在保險合同成立前已經患有嚴重的腎病，但在保險合同成立時，投保人故意不告知保險人。保險人同意承保且保險合同成立兩年后，被保險人的腎病轉化為尿毒癥，此時被保險人申請重大疾病保險金。

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又例如，被保險人在保險合同成立前已經患有癌癥，但在保險合同成立時，投保人故意不告知保險人。保險人同意承保且保險合同成立兩年后，被保險人因癌癥去世，受益人向保險人申請身故保險金。

3.例如，被保險人在保險合同成立前已經患有嚴重的腎病，但在保險合同成立時，投保人故意不告知保險人。保險合同成立后2年內，被保險人的腎病轉化為尿毒癥，但被保險人并不申請理賠，而是到合同成立滿2年后再向保險人申請理賠。

如果“惡意欺詐行為”指的是上述3種情形，即投保人隱瞞的情況本身已經屬于保險事故的范圍或具有導致保險事故發生的高度可能性。對于這些情形，我們認為顯然存在惡意，也屬于欺詐。但是由于保險人不享有以欺詐為由的保險合同撤銷權，故不能通過撤銷保險合同維護自己的利益。但是，這是否就意味著保險人只能認可被保險人的惡意欺詐行為而予以理賠呢，法律難道應該保護這些人的嚴重不誠信行為嗎？答案顯然是否定的。

對于上述第1種情形，由于在保險合同成立前，保險合同約定的事故已經發生，故根本符合保險原理，保險人有權拒賠。保險法第2條規定：“本法所稱保險，是指投保人根據合同約定，向保險人支付保險費，保險人對于合同約定的可能發生的事故因其發生所造成的財產損失承擔賠償保險

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金責任，或者當被保險人死亡、傷殘、疾病或者達到合同約定的年齡、期限等條件時承擔給付保險金責任的商業保險行為。”既然保險合同約定的是“可能發生的事故”，自然保險合同成立前的事故就不屬于保險事故，保險人自然不應予以賠付。不僅如此，此時投保人或被保險人可能還涉嫌保險詐騙罪。

對于上述第2種情形，雖然保險事故發生于保險合同成立2年之后，但是投保人在保險合同成立前故意未如實告知的疾病與保險事故的疾病之間的因果關系存在著高度的可能性，這根據生活常識和日常經驗法則就可以判斷。根據保險原理，保險事故的發生的可能性應當不是直接可以預見的，而第2種情形的未如實告知疾病與合同成立2年后的疾病卻是可以預見的。此時，我們應對保險法第2條規定的“可能發生的事故”予以縮小解釋，認為其不包括高度可能性。存在高度可能性的第2種情形的事故不屬于保險事故，因此保險人同樣有權予以拒賠。

對于上述第3種情形，我們分析保險法第16條第3款“自合同成立之日起超過二年的，保險人不得解除合同；發生保險事故的，保險人應當承擔賠償或者給付保險金的責任”的規定，根據文義解釋，可以得出保險事故的發生應在保險合同成立2年后，保險人才不得解除合同并不得拒賠。而在第3種情形下，被保險人事故發生于合同成立2年內，其為了

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規避保險人的合同解除權，故意不予申請理賠而等到2年后，由于不符合保險法的規定自然不應得到理賠。

五、保險責任條款與責任免除條款的區分

1.原則上，不應輕易將保險責任項下的條款認定為責任免除條款。否則，保險責任條款就是最大的責任免除條款，因為保險公司的理賠義務制限于保險責任范圍，其他的情形則不予理賠。但這樣認定明顯荒謬，保險公司不可能任何情形都予以保障。本質上，保險公司的保險責任確定是商業行為，是經過精算確定的，是有保險費作為對價的。

保險法司法解釋二規定屬于責任免除條款意外的條款應避免輕易認定為責任免除條款。

2.如果保險條款的內容是確定的、具體的，沒有該內容則保險責任是不確定的，無法知曉保險公司承擔的責任或無法計算，則對該條款的內容不應認定為責任免除條款。

3.保險條款的釋義，如果符合國家標準或社會一般認識，則屬于對非保險屬于的解釋，不應認定為限制保險責任的責任免除條款。

4.結合保險原理，保險責任的設臵本身沒有不公平情形，保險條款內容明確，符合保險險種設臵要求的，不應被認定為責任免除條款。例如，保險公司承保交通工具意外身故險，保險條款約定因為駕駛交通工具在交通工具內發生交通事故意外死亡的，保險公司承擔保險責任。如果客戶因為在高

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速路上違反聽從，下車后被他人駕駛車輛撞死的，則客戶不符合合同約定，不應得到理賠。客戶不應認為該條款屬于責任免除條款，排除了在交通工具外死亡的保險責任。

5.重大疾病定義條款，原則上屬于對疾病定義，不應輕易認定為責任免除條款。但重大疾病釋義明顯不合理的，可以認定屬于責任免除條款。但對于重大疾病的解釋必須依據定義進行，不能臵定義于不顧，完全以被保險人自認為屬于重大疾病或疾病比較嚴重就認定屬于重大疾病。

6.等待期條款一般被認定屬于責任免除條款。

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第二篇：保險公司法律崗工作報告

實戰練兵服務為本促進公司依法經營

XX分公司

在總公司的支持幫助和分公司總經理室的正確領導下，2010年，XX分公司的法律工作取得了很大進步，為維護被保險人合法權益，樹立良好的公司品牌形象，促進公司健康穩定發展做出了積極貢獻。特別是針對法律工作過程中暴露出公司在業務流程制定及執行方面的問題，制定了積極應對措施，并堅決整改，切實防范和化解了風險。

現就XX分公司法律工作開展情況做一簡要總結：

一、2010年法律工作成果及存在的問題

2010年，XX分公司法律工作采用事前積極預防與事后堅決整改相結合的方針，除完成制定完善各項工作流程、指導處理訴訟仲裁案件、審核合同協議、提供法律咨詢、開展法律培訓等常規工作外，還積極參與了物品采購及裝修招標、審核疑難拒付案件、調查處理信訪案件等工作。

（一）2010年法律工作總體情況

1.做好服務、提供支持。就分公司各部門、各機構提出的涉及保全、投訴、理賠、人事、房產等問題，風險管控部及時進行解答，幫助解決具體問題，同時就個案暴露的問題提出完善業務流程、修訂規章制度的建議，切實為各部門、各機構做好法律服務工作，為公司業務發展提供有力支持，防范訴訟風險。

2.及時應對、解決問題。對于監管部門、總公司交辦的工作，以及分公司、各機構發生的問題，風險管控部立即進行研討分析，能夠立即處理的，積極協調，督促相關單位堅決落實；情況緊急的，第一時間派人員趕赴現場，防止事態擴大，想方設法及時解決實質問題，保護當事人的正當權益，樹立公司良好形象，避免、減少公司損失。

3.加強溝通、總分合力。對于重大疑難問題，及時向總公司法律部匯報，并得到了法律部的大力支持和幫助。如：在處理一起退保案時，因需要向法院提交某險種相關備案資料，特向總公司法律部及產品開發部提出申請，并得到了總公司的大力協助。總分合力、及時溝通的案件處理模式對分公司有效解決訴訟糾紛具有十分重要的意義。

4.積極應訴、提升能力。對于重大、典型案件，風險管控部積極派員出庭應訴，降低了案件處理成本、優化了案件處理效果、增進了與法官的溝通。對于多發性案件及時總結分析，有效指導其他機構應對類似案件。另外，還與省內著名保險法學專家建立聯系，就重大案件或疑難問題向其咨詢，并及時了解法院審判標準等信息，提升了自身案件處理能力，促進了案件糾紛的有效解決。

5.部門協調、嚴控風險。分公司及各機構遇到擬對外簽訂合同等情況，存在用印內容的時候，需法律崗人員審核，并在用印前經風險管控部簽字確認，嚴防法律風險。同時，風險管控部在接到涉及拒付的投訴或訴訟案件后，會及時與分公司理賠負責人溝通，如果拒付理由不充分，則協調理賠部門及時給付保險金，維護被保險人的合法權益，有效化解矛盾，降低訴訟成本。

6.督促整改、確保落實。在案件處理、合同審核、審計

檢查等過程中，發現公司在內部規章制度、業務流程制定及執行方面存在問題時，及時與分公司相關部門溝通，制定可行的整改措施，并跟蹤、督促相關部門及機構。如對拒付通知書送達、保費業務結算專用章保管使用情況進行規范，堵塞經營管理漏洞，防范化解風險等。

7.加強培訓、增強意識。通過晨會、視頻會以及對各層級員工和營銷員培訓等形式，積極開展法律知識宣導工作。同時，公司成立法律工作小組，以《保險法》為基礎，結合《民法通則》、《合同法》等法律法規，以真實案例等形式定期下發《法律講座》，將常見的保險合同糾紛從理論、實踐和法院觀點等三方面進行分析，營造學習法律的良好氛圍，增強員工的法律意識。

8.擺正心態、正視問題。2010年，分公司新發案件數量同比增長34.5%，在分公司法律崗的積極努力下，挽回直接經濟損失49萬元。分公司積極宣導并要求各機構擺正心態，正視存在的問題，發生案件不瞞報、不漏報，努力促進案件的順利解決，并從中發現問題、總結教訓，防范類似案件再次發生。同時，理順內部相關規章制度和業務流程，為業務發展奠定良好基礎，保障公司依法合規經營。

9.細化流程、強化執行。根據總公司相關文件規定，就案件管理工作下發具體實施要求，并以文件、郵件、會議、電話等方式對各機構進行宣導，使案件管理工作有章可循。同時，要求機構風控專員加強與本單位相關部門及外聘律師之間的溝通，做好案件報送工作，如有問題第一時間與分公司法律崗人員聯系，確保案件得到及時處理。

10.加強外聯、改善環境。嚴格按照監管部門的要求，及時報送訴訟案件、治理商業賄賂、案件責任追究等季度、及專項報告，真實反映公司的法律工作情況。同時，積極參與法院及監管部門組織的各類研討，加強與司法機關及監管部門的聯系，并反映公司存在的實際問題，并就行業焦點問題提出可行性建議，努力為公司發展營造良好的外部環境。

（二）2010年法律工作中面臨的問題

1.人員配備方面。目前除處理訴訟案件、進行合同審核和法律培訓等法律工作外，法律崗人員還參與審計、合規檢查等工作，就發現的問題從法律角度提出制度修訂和流程完善的建議，防范化解風險。但與此同時，由于法律崗人員配備有限，而公司法律工作內容逐漸增多、工作要求進一步細化，使得案件處置、合同審核等緊急事件無法得到及時處理，法律工作開展受到了一定限制。

2.工作內容方面。目前法律崗人員更多是處理事務性工作，但在一些方面做得還不夠，法律工作的重要作用未能充分發揮。如：就各機構發生的案件填寫登記表及季度匯總表報總公司；向監管機構報送季度司法案件、訴訟案件、治理商業賄賂、案件責任追究等報告報表；為公司經營管理決策提供建議，以及為促進公司業務發展，防范經營管理風險提供法律支持等。

3.司法環境方面。這一情況以XX省尤為明顯。分公司在與法官溝通中發現，法官對保險行業存在先入為主偏見的現象普遍存在；部分法官對新《保險法》相關規定理解不透徹，使用法律錯誤的情況時有出現；部分法院審理保險糾紛案件時更多從政治因素或自身考核等因素出發，并未嚴格依據案

件事實及法律規定進行審理。因此，進一步加強與法官的溝通，引導其正確認識保險行業，爭取公平、公正的審判環境尤為重要。其中，加強與同業的聯系，就行業關心的重點問題達成一致意見，并積極以各種方式向法院、監管部門反映，是改善司法環境的重要途徑。如前期，XX高院下發《關于審理保險合同糾紛案件若干問題的指導意見（討論稿）》，分公司及同業都積極提出可行意見，反映保險公司的需求。

二、2011年法律工作的思路

（一）加快實現法律工作轉型

2011年，XX分公司將根據總公司風控序列人員配置標準，充實人員配備。法律崗人員除進行案件管理、合同審核、法律培訓、提供咨詢等工作外，還將重點對審計、合規檢查中發現的問題，提供法律支持，為及時整改、落實提供保障，切實防范化解風險。同時，繼續做好法律服務工作，積極為公司重大經營決策提供可行建議。

（二）加大法律培訓力度

進一步加強對公司員工及營銷員隊伍的法律知識培訓，提高法律意識、合規意識，消除重大違法違規案件發生的隱患。通過對員工的法律培訓，使其了解法律法規的相關要求以及違法違規的后果，促使其依法履行工作職責；通過對營銷員的法律培訓，增強其主動合規展業的意識，防范銷售誤導風險，減少后期投訴及訴訟糾紛。

（三）加強合同管理工作

合法有效、公平合理的合同，既可維護公司合法權益，實現交易目的，又可事前防范法律風險，提升管理水平，創造更大效益。XX分公司將結合前期在訴訟案件中暴露出的問

題，根據總公司擬下發的合同管理辦法，進一步強化對合同的全過程管理，切實防范法律風險。

三、對公司全系統法律工作的思考和建議

在XX分公司前期法律工作中，總公司法律部給予很大支持，對及時有效處理問題發揮了重要的作用。但是，當分公司法律崗工作人員需要對相關問題進行判斷、做出決定時，往往還是依靠經驗進行主觀判斷，難免因自身知識儲備不足、缺乏經驗或其他因素影響形成錯誤判斷和決定。希望總公司制定具體流程對各項法律工作進行具體規范，使法律崗人員有據可依，同時進一步加強培訓，提升法律崗人員的工作水平，并就個案處理對分公司進行針對性指導。

另外，建議總公司搭建典型案件分享平臺，對于分公司發生的重大、疑難、典型案件，希望總公司利用《法律信息動態》、郵件、MSN等方式開展交流，從理論爭議、案件事實、公司流程、存在問題、法官態度、審判標準、判決結果等方面進行分析，并分享分公司的成功處理經驗，以便其他分公司參考借鑒。

同時，還建議總公司制定具體的執行生效法律文書的工作流程。目前，除理賠案件可在系統中支付外（僅限于保險金額內的款項），其他情況則無具體操作流程，只能就個案逐級請示簽報處理，無法在法律文書要求的期間內執行完畢，存在一定的賠償和處罰風險。公司可以進一步梳理各類生效法律文書的執行流程，簡化執行工作程序，確保生效法律文書確定的義務按時履行。

第三篇：保險公司法律訴訟及對策

日期:10-11-16

（本文作者：吉林長春市分公司朱麗娜）

作為風險防范和社會保障體系的重要組成部分，保險公司在當今經濟社會扮演著重要的角色，在服務社會大眾的同時也面臨著保險糾紛。隨著新保險法律、法規的實施以及社會民眾法律意識不斷提高，保險法律訴訟案件呈現持續增長的態勢，保險公司越來越頻繁的出現在了被告席上。令人遺憾的是，在訴訟過程中大量的案例似乎都在證明，只要進入了訴訟，多數情況下保險公司都陷入敗訴的困局，勝訴比例比較低，對保險公司的經營發展產生負面影響。

由此可見，法律訴訟在保險工作中的地位越來越突出，妥善解決保險公司在訴訟中存在的問題具有重要和深遠的意義，要通過有效途徑，提高保險公司的訴訟質量和參與深度，改善甚至扭轉法律訴訟現狀，維護保險公司的形象和可持續發展。

一、保險公司法律訴訟現狀

（一）訴訟案件的特點

1、訴訟案件增長速度快。近年來，保險訴訟案件激增，年均增速達到100％以上，其中，產險公司訴訟案件增速超過壽險公司，縣區支公司涉訴案件占比重大。

2、訴訟主要集中于車險業務。訴訟焦點多數是理賠糾紛。各險種業務涉訴案件都有所增長，但車險增長最快，幾乎占到全部涉訴案件的70%，非業務領域，勞動爭議案件占主流。

3、訴訟案件的復雜性有所增加。隨著保戶維權意識的增強，多數聘請專業法律人員參與訴訟，尤其是道交法實施后，保險公司被追加為被告的案件明顯增加，導致案件審理難度加大，審理周期不斷拉長。

4、勝訴案件較少。完全勝訴的案件占比例較低，保險公司參與訴訟的成果大多體現在賠償金額上有所降低。

（二）訴訟過程中顯現的問題

1、保險公司法制工作比較薄弱。

隨著法律訴訟案件的增多，案件涉及金額不斷加大，對經營效益的影響日益增加，保險公司對法律訴訟工作的重視程度也逐漸加大。但當前保險公司在法律訴訟中仍存在不少問題，主要表現在法制基礎工作比較薄弱，基本局限于應對訴訟案件，法制管理體系不健全，利用法律指導日常各環節工作的意識不到位，同時業務管理環節法律規制不到位，業務人員的法律意識不高，為日后訴訟瞞下隱患。有些業務人員在簽訂保險合同時的疏忽或不規范，比如，投保單填寫的保險財產清單不夠詳細、分期繳費業務未在特別約定欄注明賠償辦法，代替客戶在投保單確認欄簽字，確認保險公司已經履行了對責任免除條款等的告知義務等等，而當這些保險合同發生糾紛時，將直接導致保險公司承擔敗訴的后果或處于不利地位。

2、訴訟成本增加影響經營效益。

大量的法律訴訟增加了保險公司的經營成本，直接導致訴訟費用的連年大幅增加，訴訟環境的不利使保險公司承擔了許多本不應承擔的賠付責任，甚至一些由于保戶逆選擇和道德風險產生的糾紛也判決保險公司賠償，從而增加了保險合同維護成本，擴大了保險責任，導致大量的超合同賠付。大多數案件開庭審理地點分布在全國各地，保險公司要全程參與一審、二審，多數情況下還要聘請專業律師，需付出相當多的時間及費用。

3、法院傾向不利于保險公司。

一方面，出于同情弱者考慮，一些法官往往形成思維定式，認為保險公司作為強勢一方，對個體的原告方給予一定的賠償也是情理之中的事，也有的法官對保險公司存有偏見，認為保險公司財大氣粗，經常有錢不賠，因此，或直接對保險公司作出不合理的判決，或動員雙方和解，致使保險公司處于不利位置。另一方面，由于保險涉訴案件的專業性較強，法院普遍缺乏具備豐富保險案件審理經驗的法官，即使有個別法官經常審理保險案件，但對保險知識的理解僅停留在表面，對有些保險公司的條款規定不能理解，只按常理做出判斷，對保險公司不利。

4、立法和司法漏洞不利于保險公司維權。

法律法規的空白和不當適用，容易引導消費者錯誤維權，同時在司法實踐中也使適用法律法規的難度加大，如近因原則的缺失，容易使投保人和法官產生凡是保險標的遭到損失都可獲得賠償的錯誤認識，一些保戶正是利用這些立法漏洞訴之法院。實踐中，較難把握的保險人明確說明義務，適用誰主張誰舉證的原則，保險公司在庭上很難維護自身的利益。

5、利用法律手段騙賠案件給保險公司造成損失。

在全行業合力打擊三假的情況下，仍然有不法分子挖空心思或故意制造保險事故，或努力夸大事故損失，試圖通過保險詐騙獲取非法利益，更有甚者，通過訴訟途徑進行騙保已經成為保險詐騙者的高明之作。通常騙保者會以專業的手法制造出足以以假亂真的保險事故，然后留存全套證據（如事故現場照片、損失評估報告、車輛維修發票與清單等），盡管保險公司認為疑點重重，但苦于沒有證據。騙保者并不著急，等待時間一長，真相愈發模糊的時候訴至法院。法官依據證據斷案，必然判決保險公司敗訴并賠償，從而給“打假”帶來難度，給保險公司造成損失。

二、解決保險公司法律訴訟問題的對策思考

作為社會輿論和法官思維中強勢的保險公司，在保險法律訴訟中，實際上卻屬于弱勢。因此，要多渠道采取措施，解決保險公司參與法律訴訟過程中的問題，改善法律訴訟現狀，提升訴訟質量。

（一）依法合規經營，加強保險法制工作管理。

多渠道強化內控制度管理。保險公司管理工作各環節要做到有法可依，在法律法規指導下開展工作。一是提高承保業務質量，加強對業務員的培訓，嚴格執行承保實務操作規程，完善保險合同手續，重視保險合同的簽訂工作，嚴格保險合同內容的審核。二是依法合規經營，做好業務流程控制，準確、及時、全面地識別和評估運營流程各環節的風險點，建立完善權責清晰、分工明確、獎罰分明、執行有力的流程控制體系，規范業務操作，從源頭上減少矛盾糾紛隱患的發生。三是提高服務水平，從與保戶利益最直接、矛盾糾紛最集中的關鍵領域、關鍵環節人手，進一步完善服務標準，豐富服務內涵，贏得群眾滿意，從根本上有效減少保險糾紛和訴訟。四是強化隊伍管理。加強誠信教育，規范從業行為，提升隊伍素質，通過建設一支有操守、有素質、有技能的人才隊伍，進一步提高依法合規經營水平。

(二)積極應對，建立健全保險公司法律工作體制。

保險公司要提高法律意識，提高對法律訴訟重要性的認識，是減少賠付支出，增加利潤的直接有效途徑。要形成自上而下的法律工作組織體系，建立一支素質過硬、經驗豐富的法律工作人員隊伍，同時積極引進和利用專業法律工作人員，提升保險公司訴訟質量，增加勝訴數量。建立健全訴訟預防機制。加強日常經營管理過程中矛盾糾紛的排查化解，妥善處理信訪投訴，注意歸集整理訴訟中發現的經營管理問題和訴訟多發事件，從源頭上查找解決發生訴訟的原因，杜絕同類案件發生。建立健全訴訟應對機制。理順保險公司內部流程，針對不同類型訴訟案件，積極應訴，從證據收集到參與庭審，做好妥善準備，提出切實可行的分類解決方案，提高訴訟效率。加強對訴訟常用法律法規的整理，特別是證據收集，為庭審提供確鑿的依據。

（三）加強溝通，有效改善法律訴訟環境。

加強與法院的溝通。針對保險法律法規、保險條款規定和法官提前溝通，深化審判人員特別是基層法院審判人員對保險原理和經營規律的理解與認識，讓法官明確保險公司的主張和立場，消除對保險公司的偏見，在庭審中做出合理判決。

加強與新聞媒體的溝通。積極引導新聞媒體在公平公正的立場上客觀報道保險糾紛和訴訟案件，特別要加強對保險公司正當維權行為的宣傳報道，培養消費者理性維權意識。總之，保險法律訴訟風險不可避免，作為保險公司要及時總結積累，逐步提升保險法律工作水平，完善法律風險防范機制，積極應對，改善法律訴訟中的不利局面，確保公司發展，維護社會形象。

第四篇：保險訴訟典型案例報告(2008年)

保險訴訟典型案例報告（2008年）

保險訴訟典型案例報告

作者：中國保險行業協會 圖書出版社：法律出版社

出版時間：2009-07 開本：大16開

頁數：690 頁

字數：857千字

第一部分人身保險訴訟案例

1．保險公司刊登廣告的法律效力 3 江蘇省無錫市中級人民法院(2008)錫民二終字第167號民事判決書(2008年10月6日)2．保險業務員自制宣傳資料性質認定 10 北京市第二中級人民法院(2007)二中民終字第13591號民事判決書(2007年9月19日)3．保險計劃書的法律效力 18 北京市朝陽區人民法院(2008)朝民初字第1214號民事調解書(2008年2月28日)4．保險業務員口頭承諾贈送保險的法律效力 21 徐州市云龍區人民法院(2008)云民二初字第758號民事判決書(2008年11月17日)5．預收保費與保險合同生效的關系 25 北京市豐臺區人民法院(2008)豐民初字第02089號民事判決書(2008年1月30日)

6．保險合同成立時間的認定 29 河南省鄭州市管城回族區人民法院(2008)管民二初字第461號民事判決書(2008年10月18日)河南省鄭州市中級人民法院(2008)鄭民四終字第582號民事調解書(2008年10月24日)

7．保險人拒保的法律后果 33 浙江省金華市婺城區人民法院(2008)婺民一初字第4398號民事判決書(2008年11月11日)

8．投保人未履行如實告知義務的法律后果(一)38 廣東省深圳市中級人民法院(2007)深中法民二終字第1518號民事判決書(2007年12月7日)

9．投保人未履行如實告知義務的法律后果(二)44 河南省南陽市臥龍區人民法院(2008)宛龍臥民初字第9號民事判決書(2008年5月28日)10．投保人未履行如實告知義務的法律后果(三)47 廣東省廣州市中級人民法院(2008)穗中法民一終字第2035號民事判決書(2008年7月10日)

11．投保人未履行如實告知義務的法律后果(四)54 廣東省惠州市中級人民法院(2008)惠中法民一終宇第1005號民事判決書(2008年11月6日)

12．投保人未履行如實告知義務的法律后果(五)59 山東省煙臺市中級人民法院(2008)煙商二終字第346號民事判決書(2008年11月14日)13．投保人未履行如實告知義務的法律后果(六)64 河南省洛陽市中級人民法院(2008)洛民終字第1852號民事判決書(2008年11月17日)14．投保人未履行如實告知義務的法律后果(七)69 徐州市泉山區人民法院(2008)泉民二初字第892號民事判決書(2008年12月6日)15．投保人未履行如實告知義務的法律后果(八)76 上海市浦東新區人民法院(2008)浦民二(商)初字第390號民事判決書(2009年1月6日)16．投保人未完全履行如實告知義務的法律后果 81 天津市河西區人民法院(2008)西民三初字第866號民事判決書(2008年11月1日)17．保險人未履行說明義務的法律后果 86 河北省石家莊市中級人民法院(2008)石民四終字第00522號民事判決書(2008年9月29日)18．團體保險中如實告知義務主體的認定 90 北京市豐臺區人民法院(2008)豐民初字第16525號民事判決書(2008年10月8日)19．代簽名的法律后果(一)94 河南省濟源中級人民法院(2008)濟中民二終字第80號民事判決書(2008年8月7日)20．代簽名的法律后果(二)99 四川省樂山市中級人民法院(2008)樂民終字第435號民事判決書(2008年10月27日)21．保險人保險責任范圍的認定(一)106 湖北省松滋市人民法院(2008)松民初字第84號民事調解書(2008年6月27日)

22．保險人保險責任范圍的認定(二)108 上海市黃浦區人民法院(2008)黃民二(商)初字第2791號民事調解書(2008年10月17日)23．保險合同雙方因保險責任條款理解分歧而引發爭議 111 浙江省寧海縣人民法院(2008)寧民二初字第1003號民事裁定書(2008年9月8日)24．人身保險合同中醫療費用的計算和理賠 113 福建省南平市中級人民法院(2008)南民終字第546號民事判決書(2008年10月19日)25．醫療保險中損失補償原則的適用 119 貴州省貴陽市中級人民法院(2008)筑民二終字第435號民事判決書(2008年10月13日)26．重大疾病的認定 123 安徽省蕪湖市中級人民法院(2008)蕪中民二終字第204號民事判決書(2008年12月12日)

27．伽瑪刀手術治療與保險人的給付責任 126 廣東省惠東縣人民法院(2008)惠東法民二初字第186號民事調解書(2008年11月13日)28．意外傷害保險和重疾保險中保險人的給付責任 129 河南省鄭州市管城回族區人民法院(2007)管民二初字第131號民事判決書(2007年12月15日)29．意外傷害的認定 132 泰州市海陵區人民法院(2008)泰海民二初字第434號民事判決書(2008年6月30日)

30．乘客意外傷害保險憑證的法律效力與保險人應承擔的法律責任 137 北京市第二中級人民法院(2008)二中民終字第14989號民事判決書(2008年10月13日)

31．人身意外傷害保險中保險人的給付責任 149 湖北省漢江中級人民法院(2008)漢民二終字第54號民事調解書(2008年11月13日)

32．猝死是否屬于意外事故 152 廣東省惠州市中級人民法院(2008)惠中法民一終字第19號民事判決書(2008年3月5日)33．交通意外事故與非交通意外事故在保險責任上的區別 156 青島市市南區人民法院(2008)南民初字第20118號民事判決書(2008年9月2日)

34．保險事故中證據證明力的認定 159 上海市第二中級人民法院(2008)滬二中民三(商)終字第185號民事判決書(2008年3月19日)35．人身保險合同效力中止、恢復與解除 164 廣東省佛山市中級人民法院(2008)佛中法民二終字第875號民事判決書(2008年11月10日)36．投保人寬限期后交納保費的法律效力 175 山東省煙臺市中級人民法院(2008)煙商二終字第66號民事判決書(2008年8月19日)37．投保人未申請續保的法律后果 182 江蘇省鹽城市亭湖區人民法院(2008)亭民二初字第0348號民事判決書(2008年5月28日)38．退保數額的認定 185 黑龍江省哈爾濱市中級人民法院(2008)哈民四終字第88號民事判決書(2008年3月15日)39．保險合同關系不適用《消法》 188 江蘇省鎮江市中級人民法院(2008)鎮民二終字第31號民事判決書(2008年3月24日)40．保險營銷員與保險人之間的法律關系 192 北京市第一中級人民法院(2008)一中民終字第16479號民事判決書(2008年12月18日)41．保險代理人個人違法行為是否構成表見代理 203 江蘇省鹽城市中級人民法院(2008)鹽民二終字第0401號民事判決書(2008年11月25日)

42．保險人因保險代理人詐騙應承擔的法律責任 206 湖北省宜昌市中級人民法院(2008)宜中民二終字第00195號民事判決書(2008年11月14日)第二部分財產保險訴訟案例

43．投保人未履行如實告知義務的法律后果 213 浙江省富陽市人民法院(2007)富場民一初字第117號民事判決書(2008年5月12日)44．保險人未履行說明義務的法律后果(一)219 北京市第一中級人民法院(2008)一中民終字第11303號民事判決書(2008年11月13日)45．保險人未履行說明義務的法律后果(二)225 湖北省高級人民法院(2008)鄂民二終字第00104號民事判決書(2008年12月17日)46．三責險中保險人未履行說明義務的法律后果 233 江蘇省江陰市人民法院(2008)澄民二初字第2099號民事判決書(2008年12月21日)47．被保險人對保險標的危險程度增加的通知義務及其法律后果 236 貴港市港北區人民法院(2005)港北民初字第320號民事判決書(2005年7月4日)

48．被保險人增加標的危險程度的法律后果 240 北京市順義區人民法院(2008)順民初字第3880號民事判決書(2008年6月3日)49．交強險中保險人的賠付限額 243 成都市新都區人民法院(2008)新都民初字第74號民事判決書(2008年2月20日)

50．車輛被盜情形下保險人的賠償責任 247 浙江省金華市中級人民法院(2008)金中民二終字第1164號民事判決書(2009年1月15日)51．交強險中保險人賠付的認定 251 湖北省襄樊市襄陽區人民法院(2008)襄民一初字第131號民事判決書(2008年9月3日)52．交強險中保險人的賠償責任(一)256 云南省昆明市官渡區人民法院(2008)官民一初字第1574號民事判決書(2008年11月18日)53．交強險中保險人的賠償責任(二)262 山東省濰坊市中級人民法院(2008)濰民終字第2182號民事判決書(2008年12月18日)54．交強險中保險人的賠償責任(三)266 成都市武侯區人民法院(2008)武侯民初字第4527號民事判決書(2008年12月25日)55．交強險中保險人的賠償責任(四)271 杭州市蕭山區人民法院(2009)杭蕭民初字第1183號民事判決書(2009年3月5日)

56．無證駕駛情形下保險人的賠償責任(一)274 安徽省巢湖市中級人民法院(2008)巢民一終字第306號民事判決書(2008年8月12日)57．無證駕駛情形下保險人的賠償責任(二)278、四川省雙流縣人民法院(2008)雙流民初字第332號民事判決書(2008年9月23日)58．無證駕駛情形下保險人的賠償責任(三)281 廣東省深圳市中級人民法院(2008)深中法民一終字第1810號民事判決書(2008年11月19日)59．無證駕駛情形下保險人的賠償責任(四)289 江蘇省溧陽市人民法院(2008)溧民一初字第3549號民事判決書(2008年11月28日)60．無證駕駛情形下保險人的賠償責任(五)292 四川省榮縣人民法院(2009)榮民一初字第14號民事判決書(2008年12月16日)61．無證駕駛情形下保險人的賠償責任(六)296 湖北省荊州市荊州區人民法院(2008)荊民初字第516號民事判決書(2009年1月13日)62．酒后駕駛情形下交強險的賠付 300 甘肅省敦煌市人民法院(2009)敦民初字第173號民事判決書(2009年2月18日)63．醉酒駕駛情形下交強險的賠付 303 上海市第二中級人民法院(2008)滬二中民一(民)終字第2800號民事判決書(2008年11月21日)64．醉酒駕駛情形下保險人的賠償責任 308 上海市松江區人民法院(2008)松民一(民)初字第4181號民事判決書(2008年12月31日)65．無駕駛資格、醉酒駕駛情形下保險人的賠償責任 313 黑龍江省農墾中級法院(2008)墾民終字第214號民事判決書(2008年11月24日)

66．肇事逃逸情形下交強險的賠付 317 杭州市蕭山區人民法院(2008)蕭民一初字第2918號民事判決書(2008年6月24日)

67．肇事逃逸情形下保險人的賠償責任(一)321 四川省成都市中級人民法院(2008)成民終字第1832號民事判決書(2008年6月3日)68．肇事逃逸情形下保險人的賠償責任(二)324 上海市楊浦區人民法院(2008)楊民二(商)初字第1081號民事判決書(2008年11月27日)

69．肇事逃逸情形下保險人的賠償責任(三)329 陜西省渭南市中級人民法院(2008)渭中法刑一終字第86號刑事附帶民事判決書(2008年10月10日)

80．交強險中受害人戶籍性質的認定 376 四川省成都市中級人民法院(2008)成民終字第1803號民事判決書(2008年8月28日)81．交強險中“本車人員”的認定 383 湖南省懷化市中級人民法院(2008)懷中民一終字第260號民事判決書(2008年8月13日)

82．交強險中保險人對本車人員的賠償責任 389 湖北省武漢市武昌區人民法院(2008)武區中民初字第322號民事判決書(2008年8月29日)83．交強險中保險人對本車人員的賠償責任 396 四川省成都市中級人民法院(2009)成民終字第927號民事判決書(2009年2月27日)84．機動車第三者責任險中被保險人的責任400 北京市第一中級人民法院(2008)一中民終字第8802號民事裁定書(2008年12月30日)85．第三者責任險中保險人向被保險人追償權的行使403 廣東省廣州市中級人民法院(2008)穗中法民二終字第611號民事判決書(2008年11月5日)

86．被保險人未履行及時報案義務的法律后果409 北京市東城區人民法院(2008)東民初字第1366號民事判決書(2008年3月6日)87．集體投保中保險人的賠償責任414 甘肅省天水市中級人民法院(2008)天民二終字第26號民事判決書(2008年5月19日)88．道路客運承運人責任險免責條款中“重大過失”的認定418 貴州省凱里市人民法院(2009)凱民初字第57號民事判決書(2009年2月2日)

89．車險中碰撞痕跡不符時保險人的賠償責任421 廣東省深圳市福田區人民法院(2007)深福法民二初字第1855號民事判決書(2008年6月26日)

90．交管部門代收“無名氏”賠款 424 南京市鼓樓區人民法院(2008)鼓民二初字第781號民事判決書(2009年2月4日)

91．財產保險中保險人賠償責任的認定429 新疆維吾爾自治區高級人民法院(2008)新民二終字第53號民事判決書(2008年7月29日)92．財產保險綜合險中保險金額與保險價值的認定434 浙江省高級人民法院(2008)浙民二終字第145號民事判決書(2008年12月5日)93．財產綜合保險中保險人取得代位求償權的法律效力451 吉林省高級人民法院(2008)吉民三終字第219號民事判決書(2008年12月23日)

94．公眾責任險中保險人的連帶責任461 上海市第二中級人民法院(2008)滬二中民三(商)終字第416號民事判決書(2008年8月27日)95．保險損失的鑒定467 廣東省東莞市第二人民法院(2009)東二法民二初字第738號民事判決書(2009年1月20日)

96．建筑工程一切險中保險標的范圍的認定476 廣東省廣州市中級人民法院(2008)穗中法民二終字第1517號民事判決書(2008年9月10日)

97．建設工程險期限變更的認定486 浙江省高級人民法院(2008)浙民二終字第205號民事判決書(2008年11月21日)

98．公路貨物運輸保險責任范圍的認定490 上海市浦東新區人民法院(2007)浦民二(商)初字第2373號民事判決書(2007年9月12日)99．貨物運輸保險中投保單與保險單的法律效力 500 武漢海事法院(2007)武海法商字第358號民事判決書(2008年3月19日)

100．貨物運輸保險中保險人取得代位求償權的法律效力 507 天津市第二中級人民法院(2008)二中民二終字第467號民事判決書(2008年12月28日)

101．貨物運輸預約保險中代位求償權的行使 515 河北省隆堯縣人民法院(2008)隆民二初字第588號民事判決書(2008年10月9日)102．出口信用保險業務中糾紛的解決 520 某仲裁委員會(2007)某仲裁字第x號裁決書(2007年12月28日)

103．保險人不能因被保險人先訴義務而拒賠 526 廣州海事法院(2007)廣海法初字第243號民事判決書(2007年9月26日)

104．保險金額不得超過保險標的實際價值 531 湖北省武漢市武昌區人民法院(2008)武區民二初字第249號民事判決書(2008年6月10日)

105．投保人在人身意外險中不享有保險金索賠請求權 535 四川省成都市中級人民法院(2008)成民終字第2596號民事判決書(2008年9月5日)

106．團體意外傷害保險卡式產品中保險人未履行說明義務的法律后果 542 山西省臨汾市中級人民法院(2008)臨民終字第01142號民事判決書(2009年1月15日)107．房貸險中保險人的還貸責任 545 浙江省杭州市中級人民法院(2008)杭民二終字第434號民事判決書(2008年9月11日)108．賠款專用收據在賠款支付中的法律效力 550 山東省泰安市中級人民法院(2008)泰民一終字第550號民事判決書(2008年10月28日)109．被保險人未交保險費的法律后果 554 杭州市西湖區人民法院(2008)杭西民二初字第153號民事判決書(2008年4月20日)浙江省杭州市中級人民法院(2008)杭民二終字第586號民事調解書(2008年6月25日)附錄一：中華人民共和國保險法(修訂)565

附錄二：中華人民共和國保險法修訂前后對照表 591 附錄三：中華人民共和國道路交通安全法 624 附錄四：國務院關于保險業改革發展的若干意見643 附錄五：機動車交通事故責任強制保險條例 649

附錄六：最高人民法院關于確定民事侵權精神損害賠償責任若干問題的解釋 656 附錄七：最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋 659 附錄八：最高人民法院關于人民法院審理保險糾紛案件若干問題的解釋(征求意見稿)665 附錄九：保險監管人員行為準則 674 附錄十：保險從業人員行為準則 675

附錄十一：保險營銷員管理規定 677 后 記 689

第五篇：保險典型案例

泰康人壽妥善處理一起高額壽險理賠案

[案情]

一位剛去世的父親于1997年為自己的兩個兒子分別投保了泰康人壽的“小博士計劃保險”，保險金額10萬元，這一保險能夠同時為孩子和父母提供保障；父親本人則擁有另一份全面的保障，包括保額10萬元的“永相伴終身保險”，附加保額1萬元的意外傷害保險，保額10萬元的重大疾病保險和保額3萬元的住院醫療保險。

1998年5月，被保險人不幸患腦部惡性腫瘤住院手術。泰康人壽保險公司得知消息后，迅速派理賠服務人員前往探望，并多次到醫院慰問患者和家屬，在患者手術后向其支付了第一筆重大疾病和住院醫療保險金。1999年患者不幸去世，泰康安慰家屬并做認真調查，妥善處理理賠工作。

[分析]

根據小博士計劃保險條款規定，如果投保人高度殘疾或身故，其子女每年可以從保險公司領取保險金額的60％作為養育年金直到22歲；根據永相伴終身保險條款規定，被保險人因疾病身故可獲得兩倍于保險金額的賠付。此次理賠，除被保險人未遭受意外傷害而免賠意外傷害保險金外，其他全部保險均已履行。

[處理]

北京一對10歲的雙胞胎男孩收到了泰康人壽保險送來的首筆12萬元養育年金，這兩個男孩成為迄今為止國內賠付金額最高的個人壽險理賠案的受益人。他們因病去世的父親生前所投保的泰康人壽“小博士計劃保險”為他們今后13年間的生活、教育提供了充分的經濟支持——兩個男孩每人每年可以得到泰康人壽保險公司支付的6萬元養育年金，直至二十周歲；被保險人滿15周歲以后，每人每年可以領取2萬元的教育年金；22歲時，每人可領取10萬元的滿期保險金。

泰康人壽除向這兩個男孩支付首筆12萬元養育年金外，還在他們的父親生前向其本人支付了10萬元重大疾病保險金和6萬元住院醫療保險金，在身故后向其它受益人支付了20萬元身故保險金。據統計，在這起國內賠付金額最高的個人壽險理賠案中，泰康人壽將在13年中累計支付保險賠款240萬元。

[啟示]

泰康人壽作為一家成立近三年的新型全國性人壽保險公司，注重信譽和服務，已經妥善處理多起高額理賠案，得到社會的廣泛認同，至今在保險行業協會的記錄中，仍保持無投訴記錄。公司董事長陳東升表示：“作為經營長期業務的壽險公司，首先要講信譽，用良好的資產和償付能力對客戶負責；同時更要守信譽，履行對客戶的承諾。盡管泰康人壽成立時間不長，規模不夠大，但我們視信譽為公司發展的根本。”這種服務理念應該值得各家保險公司思考。

兇手能成為受益人嗎

［案例］：1999年2月長春市某廠職工鄭某因其子考試不及格而對兒子進行毆打。毆打中，其子頭部正中一棒當即昏迷不醒，經搶救無效死亡。法醫鑒定為外力致顱傷而死。不久，鄭某被刑事拘留。鄭子，14歲，生前由所在學校投保了學生健康平安保險。案發后，鄭之妻向保險公司申請給付保險金。

［分析］：保險公司接案后發現保單上載明受益人為死者的父親鄭某。而被保險人是由身兼父親、受益人的鄭某毆打致死的，作為受益人的鄭某是否有權領取保險金呢？對于這個問題，公司內部產生了兩種不同意見：第一種意見認為兇手不能成為受益人。理由：

一、《刑法》第11、12條對故意犯罪、過失犯罪均作了明確規定。用故意犯罪來對鄭某量刑，似乎過重；但用過失犯罪量行則恰如其分。問題的關鍵在于，鄭某應當預見自己的暴力可能使兒子致傷、致殘、甚至致死而沒有預見，結果造成了慘劇的發生，由此可以明確，其子的死亡不是意外事故；

二、《刑法》第60條規定：“犯罪分子違法所得的財物，應當予以追繳或者責令退賠”。這明確了：即使犯罪分子違法得到的財物，國家都應予以追繳，更何況本案的保險金是鄭某因為違法而未到手的“財物”呢？

三、受益人加害被保險人仍可獲得保險金，將會引發嚴重的道德風險，產生極大的負面影響。因此無論是從法律因素，還是情理上，鄭某不能獲得保險金。第二種意見認為鄭某有權享受保險金。鄭的行為已被認定是“過失”而非“故意”。雖然鄭某的行為已觸犯了《刑法》，但違法與受益是兩回事，因而鄭可以領取保

險金。

本案爭議的焦點在于：兇手能否成為受益人。《保險法》第27、64條分別對保險公司解除保險合同或不承擔賠償或給付責任，受益人喪失受益權的條款適用范圍作了明確界定。作為投保人、被保險人和受益人，只有在“故意制造保險事故”的情況下，才喪失索賠權和受益權。鄭某的行為已認定是“過失”而非“故意”，所以鄭某未喪失索賠權和受益權。第二種意見正是以這一點為主要依據得出結論的。因此，筆者贊同第二種意見：鄭某完全有權成為受益人。

［結論］：本案涉及到所謂不良社會影響和錯誤導向對保險公司理賠造成影響的問題。理賠時，保險公司較多地考慮情理因素，不僅是對被保險人的權益，也是對保險公司權益的損害。因此辦案時，保險公司應撇開情理因素，嚴格依法辦理，維護法律尊嚴，保護被保險人合法權益。

棄嬰死亡引出30萬元保險索賠案

蘭州市公安局城關分局民警何麗霞于1995年結婚，1999年8月29日，夫妻二人從草場街派出所抱回一個不滿周歲的棄嬰。9月8日，他們依照有關文件規定，為孩子申辦了“藍印戶口”，取名“高興”。隨后，又拿著市公安局開具的棄嬰戶口準予登記通知單，先后在中國人壽、太保、平保等保險公司的甘肅、蘭州分公司，為高興投下了包含死亡責任的少兒樂兩全、長泰安康、長順安全等險種的1萬余元保險，總保額30萬元。誰知在1999年10月10日的一次游玩中，高興不慎溺水身亡……

隨后，何麗霞根據保險單向3家保險公司提出索賠申請，結果被一致拒賠。今年4月20日，何麗霞依法向蘭州市城關區法院提出訴訟，要求判令賠償30萬元的保險金額。

保險公司以什么樣的理由拒賠呢？三家保險公司的有關負責人提供的拒賠理由是：他們接到報案后，都依照理賠程序對此案進行了調查，并分別依據《中華人民共和國保險法》和《中華人民共和國收養法》及投保條款合同作出了拒賠的決定。理由是，何麗霞不是高興的養父母，依法不得為他人的未成年子女投保以死亡為給付保險金條件的保險，何麗霞既沒有投保資格，也不具備保險利益。并且，在調查中，還發現了很多疑點：

一、何麗霞等收養棄嬰的行為不符合法律規定；

二、被保險人高興死因不明，死亡通知單未反映真實情況。有關醫院和公安部門出具的“死亡通知單”和“非正常死亡尸體火化通知單”均認為是溺水死亡，但高興死亡時并沒有溺水死亡的特殊癥狀。

三、受益人對被保險人搶救不力，一系列反常行為有悖道德倫理，不符合邏輯。

四、投保動機可疑，何麗霞等采取分散、高額、超額投保的方式，共為收撫養的棄嬰購買保單6份，還為愛人購買了20萬元的保險，為親生女購買了保險，累計需年繳1.6萬多元，約占其家庭收入的三分之二。這種投保行為導致投保人的支付能力不足，其繳費行為也不可持久。這種現象在國內外保險市場均罕見，并被認為是保險詐騙的前奏。

五、受益人處置高興尸體異常迅速，致使高興的死因無法核實。

保險公司認為，根據《中華人民共和國收養法》規定，收養棄嬰是要通過國家民政部門登記、公告后才能正式承認相應關系的。而何麗霞抱回棄嬰后，并沒有按《中華人民共和國收養法》和《中華人民共和國收養登記辦法》辦理收養登記，只是在9天之內為棄嬰花7500元錢在公安局購買了“藍印戶口”，并在落戶起的一個月內，在3家保險公司6次重復投保了以死亡責任為主的人身保險，其首年死亡保險金額累計達到30萬元。就在何麗霞拿到最后一張保險單時隔3日后，被保險人棄嬰高興被大人帶著坐船游玩時落入水中，第二天死亡，因此完全有理由拒賠。

目前，此案仍在蘭州市城關區法院審理未果，何麗霞認為，由于她在幾家公司投保時，均當場說清了自己和高興的關系，并且是在保險公司營銷員的兩級審核后，憑棄嬰戶口準予登記通知單才辦理的投保手續，因而應該得到賠償。而保險公司要求立案偵察高興的死因也因法院無權偵察而停止辦理。法院透露，如此性質的案件，在全國也沒有案例，案中所涉及到的一些問題，在法律上找不到依據。