第一篇：一張社會問卷調查表

一張社會問卷調查表

——北宮中心小學開展開門治庸問責活動

為了更好地開展治庸問責工作，切實落實上級的有關精神和要求，北宮中心小學把三月份作為學校開門治庸問責活動月，收到了很好的效果。一個月來，學校共接待家長來訪五十八次，召開家長代表座談會兩次，下發《北宮中心小學開門治庸問責社會問卷調查》兩百三十張，回收兩百三十張。學校治庸問責工作專班對家長在問卷調查表上反映的問題進行歸類整理，通過集體研究決定，寫出整改意見，給家長逐一解釋回復，讓社會、讓家長更加理解、配合、支持學校工作，達到了和諧統一的目標。正因為北宮中心小學始終如一的把“讓學生樂意、家長滿意”作為自己辦學的方針，所以被縣教育局授予“公安縣群眾滿意中小學”榮譽稱號。

附：

北宮中心小學開門治庸問責

社會問卷調查

為了進一步加強我校教師隊伍作風建設，切實解決我校教職工隊伍和干部隊伍中存在的不作為、慢作為、亂作為和“慵、懶、散、軟”等消極現象，進一步強化干部、教職工的崗位意識、危機意識、責任意識、服務意識和進取意識，我校決定，自2011年12月10日至2012年12月31日，全面開展以“治庸提能、治懶提效、治散提神、治軟提勁”為主要內容的治庸問責工作，主動接受廣大人民群眾的監督，請您提出寶貴的意見或建議。

1、您對我校各項工作的總體評價如何？

2、您認為我校管理工作中還存在哪些問題或有待改進的方面？

3、您認為我校教職工隊伍中存在哪些不作為、慢作為、亂作為和“慵、懶、散、軟”等消極現象？

家長簽名：

北宮中心小學

二0一二年三月一日

（余國霞 報道）

第二篇：老年人社會問卷調查表

老年人社會問卷調查表

家庭屬性：① 單身② 夫婦倆

居住方式：①單身獨住②夫婦倆同住③與子女同住

A1、您的性別是：① 男② 女

A2、您的年齡是：① 55-60歲② 61-65歲③ 66-70④71-75 ⑤ 80歲以上

A3．請問您戶口性質：A.農村B.城市 C.農轉非

A4、您的文化程度：① 不識字② 私塾③ 小學④ 初中⑤中專/高中⑥大專以上

A5、您以前的職業身份是：

農民②鄉鎮企業退休職工③國營大集體企業職工④文化教育、醫療系統從業人員⑤機關干部

⑥個體戶⑦ 其他

A6、您現在有幾個子女？①1個②2個③3個及以上。其中在本地的個④無子女

A7、您和子女住在一起嗎？ ① 愿意② 不愿意③住房小，分不開④無所謂

A8、兒女多久回家看父母一次？ A 每天B一星期C一個月D.有特殊事情發生時E.從不F.其他A9、您們家庭成員之間的感情如何？ ①很好 ②比較好 ③一般 ④不太好 ⑤很不好

A10、您家的家務主要由誰來做？① 妻子 ② 丈夫 ③ 子女④ 共同分擔

A11、您目前生活自理的能力：能自理需要別人適當幫助完全需要別人照顧身體健康可以照顧家人

B1、您（或您夫婦）目前的月收入是：①1000元以下②1000—2000元③2000—3000元④3000元以上

B2、您的收入來源是（多選題）①政府救助②退休金③養老保險④社會福利⑤子女贍養 ⑥其他

B3、您的住房面積有多大？_________平方米

B4、您覺得您的居住環境如何？ ① 非常舒適② 一般，但也挺舒服的③ 不太理想

B5、您覺得自己的經濟狀況如何？ ①夠用有余②大致夠用③有些困難④十分困難

B6、平日大部分錢用在哪兒？a.給兒孫b.健康投資（如健康體檢,購買健身用品等）c.實際醫療 d.娛樂休閑e.旅游觀光

C1、您覺得自己的健康狀況怎么樣？① 很差② 較差③ 一般④ 較好⑤ 很好

C2、您的睡眠狀況如何？a.感覺較好b.晚間睡眠好c.晚間睡眠不好 d.總睡不著

C3、您現患有哪些疾病？a.白內障b.高血壓c.冠心病d.糖尿病e.心腦血管病f.便秘 g.慢性支氣管炎h.尿失禁i.其他

C4、您是否辦理醫療保險？① 有，是農村醫療保險②有，是城鎮醫療保險③ 自己辦理的其它保險 ④

沒有

C5、您生病了怎么辦？ ① 只要有病就去醫院② 大病去醫院就醫，小病不去醫院，只是在家吃點藥③只

能聽之任之

C6、您生病時誰陪您去醫院看病？①老伴②子女 ③鄰居或朋友④親戚⑤老同事⑥保姆⑦社區干部

⑧自己去

C7、子女對您的健康有多少了解？a.完全了解b.一部分了解c.不了解d.其他C8、.您認為的健康的生活方式包括哪些內容？a.不喝酒、不抽煙b.健康飲食c.鍛煉身體d.心情好

D1、您家現在有沒有雇保姆或鐘點工？① 雇保姆② 請鐘點工③ 沒有

D2、您現在使用下列輔助工具嗎① 老花鏡② 助聽器③ 拐杖④ 輪椅

D3、您希望的養老方式是：① 自己或夫妻倆自己料理②與子女同住③住養老院④請家政保姆照料 ⑤ 其

他

D4、您子女對您養老方式的意向是：①由子女照顧日常生活②請家政保姆照料③住養老院④其他

E2、您體育鍛煉運動健身的主要方式有哪些？（多選）① 散步② 跑步 ③ 球類 ④ 游泳⑤ 打拳舞劍 ⑥

其他

E3、您有心事時向誰訴說？①老伴②子女③老鄰居④老同事朋友⑤親戚⑥社區工作者⑦沒有可以

訴說的人

E4、您有一些興趣或愛好嗎？① 有很多② 有一兩種③ 沒什么興趣愛好

E5、您覺得老年人最需要？a.金錢 b.兒女的愛 c.社會關愛 d.其他____________

E6、您覺得每天都過得幸福嗎？a.幸福b.滿意現狀c.孤獨d.痛苦e.只要子女幸福就好

E7、您每天說話最多的對象是誰？a.老伴b.子女c.朋友d.寵物e.醫生 f.活動組織的人g.身邊所有人

h.其它__________

F1、您對目前政府養老體系和設施建設的現狀是不是滿意？

① 很滿意② 比較滿意③ 一般④ 不太滿意⑤ 很不滿意

F2、為了安度幸福晚年，最希望政府為您做的事是什么？G1、您對自己的哪個方面最關注？a。外表b。健康c。穿著d。其他

G2、您覺得您的性格屬于什么類型？ a.內向b.外向c.外柔內強d.外強內弱

G3、您經常發脾氣嗎？a.經常b.不經常c.很少

G4、如果您生氣了，怎樣解除不好的情緒？a.忍b.罵c.找人傾訴d.嘮叨

G5、您覺得人生最重要的東西是什么？a.健康b.金錢c.事業d.其他

第三篇：社會問卷調查表(附件一)

人民醫院行風評議社會調查問卷

各有關單位（蓋章）：

真誠感謝您對我鎮行風評議工作的支持！為進一步提高醫療質量和服務水平，加強行風建設，樹立“三好一滿意”的醫療隊伍形象，構建和諧醫患關系，現向社會和廣大群眾問卷調查，希望您對醫院的醫療質量、醫療服務等工作作出評價并提出寶貴意見、建議。謝謝您的配合！（請在相應選項目“√”，對不了解的情況可以不填寫。）

1．醫務人員的服務態度。

(1)滿意(2)基本滿意(3)不滿意

2．工作人員使用文明服務用語。

(1)滿意(2)基本滿意(3)不滿意

3．醫院工作人員拒收“紅包”。

(1)滿意(2)基本滿意(3)不滿意

4．公開收費項目、標準和藥品價格、有一日清單。

(1)滿意(2)基本滿意(3)不滿意

5．掛號、交款、取藥排隊等候時間。

(1)滿意(2)基本滿意(3)不滿意

6．踐行服務承諾。

(1)滿意(2)基本滿意(3)不滿意

7．便民措施（分診、導診、排隊叫號、自助查詢、飲水等）。

(1)滿意(2)基本滿意(3)不滿意

8．就醫環境整潔、美化、衛生。

(1)滿意(2)基本滿意(3)不滿意

9．合理檢查、合理收費、合理用藥。

(1)滿意(2)基本滿意(3)不滿意

10．向醫院投訴行風問題查處、反饋情況。

(1)滿意(2)基本滿意(3)不滿意

11．對醫院行風總體評價。

(1)滿意(2)基本滿意(3)不滿意

您的意見和建議：

第四篇：老年人社會問卷調查表

老年人社會問卷調查表

〈顧客的基本情況〉

1、被調查人情況

①姓名:②您的年齡歲③性別 □男 □女

④您的文化程度 □小學□初中□高中□大學

⑤您有幾個孩子 男個 女個

⑥您原從事職業 □干部 □職工 □經商 □辦企業 □其它

2.您所在的城市（請填寫所在省市縣等）市區（縣）街道（鎮）社區（村）

3、您的居住狀況？

a.個人獨居b.與愛人一起居住c.與兒女一起居住

d.與愛人和兒女一起居住e福利部門（如敬老院等）f.其他

4.你現在的生活由誰贍養?

□過去積蓄□退休金 □子女贍養□享受國家最低生活保障

□親屬贍養□其他

5、您平常愛吃什么類型的食物？

a.肉類b.蔬菜類c.水果d.酒類 e.其他__________

6.在飲食方面注重哪些？

a.按照健康計劃分配b.按照個人喜好c.經濟d.方便 e.其他

7．您的睡眠狀況如何？

a.感覺較好b.晚間睡眠好c.晚間睡眠不好 d.總睡不著

f.睡眠時間總和超過十四個小時e.日間睡眠時間超過晚間

8.您一天內從事的主要活動？

a.家務勞動b.電視c.看書看報d.聽廣播e.到公園或廣場f.老年活動室

9.平時參加戶外活動嗎？

a.每天都參加 b.偶爾參加 c.不參加

10.喜歡參加哪些活動？

a.公園散步 b.晨練 c.免費講座 d.老年活動室e.心理咨詢服務活動f.旅游g.其他

11.您能自理您的日常生活嗎？

a.完全能夠自理b.部分不能自理c.完全不能

〈保健品〉

1.您認為用保健品或保健藥有沒有必要？

a.有必要b.沒必要，加強鍛煉就可以 c.想，但因經濟等問題不使用

2.曾經用過保健品嗎？

a.從來沒有 b.偶爾接受免費或定期治療 c.正在使用 d.家中常備

3.平日里用保健品多還是買保健藥？

a.保健品b.保健藥c.其他

4.您可否買過保健品？買過是因為??

a.從不買b.想買，但沒有合適的c.買，質量好的d.買、價錢便宜e.買，別人推薦.5.您經常使用家中的保健品嗎？

a.經常使用b.不舒服時才用c.不使用d.其它

6.在節日里，您希望收到什么樣的禮物？

a.健康食品/用品 b.服飾 c.家用小電器 d.錢 e.其他__________

7.若節日里親朋好友送保健品，您可滿意否？

a.非常樂意b.還可以c.不滿意d.其

8．您認為對您最必備的保健品是什么？

〈經濟狀況>

1.您認為您目前經濟怎樣？

a.滿意b.一般c.不滿意

3．您的收入來源有哪些？

a.養老金b.贍養費c.救濟金d.其他

5.平均每月支出的醫療費用大概有？

a.50元b.50-100元c.100-500元d.500元以上

6.平日大部分錢用在哪兒？

a.給兒孫b.健康投資（如健康體檢,購買健身用品等）

c.實際醫療 d.娛樂休閑e.旅游觀光

7.您每月的醫療費用由誰負擔?

a.公費 b.本人 c.子女或親戚 d.商業醫療保險 e.其他

<生活方面>

1.您認為的健康的生活方式包括哪些內容？

a.不喝酒、不抽煙b.健康飲食c.鍛煉身體d.心情好

2.您平時做運動嗎? 喜歡做哪些運動？

a.太極拳 b.扭秧歌 c.跑步 d.散步e.其他________

3.平日里參加健康咨詢服務或保健產品知識講座嗎？

a.有講座必去b.經常去c.偶爾去d.沒去過e.堅決不去

4.您喜歡聽哪些內容的講座？

a.生活常識b.健康知識c.心理咨詢d.興趣、愛好e.其他__________

7.老年人自己是否該學一些有關老年人的生活常識？

a.沒必要b.隨便c.有必要

8.對現在居住的小區環境和設施有什么意見和要求？

a.活動設施少b.活動場地缺少c.景觀衛生條件差

d.交通差e.其它__________

9.您對醫療保健方面有什么需求？

a.社區保健站b.建立老年人康復中心c.開設免費義務服務

e.其他（請注明您具體的想法）

10.您覺得晚年生活中最缺什么？

a.健康的身體 b.能和自己談心交流的人 c.文化知識 d.金錢 e.其他

11.您認為最重要的、最期盼的節日是？

a.春節b.國慶節 c.勞動節 d.老人節 e.生日 f.結婚紀念日g.其他

〈心理健康>

1.您覺得每天都過得幸福嗎？

a.幸福b.滿意現狀c.孤獨d.痛苦e.只要子女幸福就好

2.您每天說話最多的對象是誰？

a.老伴b.子女c.朋友d.寵物e.醫生

f.活動組織的人g.身邊所有人h.其它___________

3．有什么好吃的或高興事，您愿與誰共享？

a.老伴b.子女c.親戚d.社區老人e.鄰居 f.其它___________

4.與家人的關系如何？

a.很好b.還可以c.比較差d.很差

5.您認為養老主要靠？

a.家人b.自己c.政府d.請保姆e.敬老院

f.社會福利院g.其它___________

6.您最希望的養老方式是？

a.與家人一起享天倫之樂 b.與同齡人相處輕松而充實c.其他

7.在養老中，最需要什么樣的服務？

a.醫療服務 b.心理咨詢服務 c.娛樂服務 d.其他____________

8.您最需什么樣的人照顧？

a.子女照顧 b.保姆照顧 c.夫妻間雙方的照顧d.其他

11.您最大的愿望是什么？

a.子女常回家看看 b.出去旅游 c.生活條件提高 d.其他___________

12.您認為老年人有需要心理咨詢師嗎？

a.需要 b.不需要 c.無所謂

13.您覺得社會對老年人的關注度怎樣？

a.很關心b.還可以c.不夠d.很差

14.您認為社會對老年人應該加大哪些方面的投資？

a.社會福利 b.生活環境 c.心理顧問 d.醫療服務系統

〈自我認識>

1．您覺得您的性格屬于什么類型？

a.內向b.外向c.外柔內強d.外強內弱

2．您經常發脾氣嗎？

a.經常b.不經常c.很少

3．如果您生氣了，怎樣解除不好的情緒？

a.忍b.罵c.找人傾訴d.嘮叨

4．您覺得人生最重要的東西是什么？

a.健康b.金錢c.事業d.其他

5．您的一生中最幸福的時刻是什么時候？

6．您現在最大的困難是什么？

〈環境污染>

1.您認為您居住的環境條件如何？

a.很好 b.還可以 c.比較差 d.無法忍受

2.您對身邊環境的關心程度如何？

a.非常關心b.一般c.不關心

3.您知道有哪些環境污染？

a.大氣污染 b.臭氧層破壞 c.酸雨 d.水污染 e.其他

4.您認為家中的自來水能否直接飲用？

a.可以b.不可以

5.家里用哪些環保產品？

6.您認為目前身邊危害最大的是那種污染？

a.噪音b.空氣c.水源d.意識

7.您在家庭中經常“一水多用”嗎？

a.能b.有時能c.從不

8.面對這些環境問題，您采取的環保措施有哪些？

〈個人健康〉

1.您認為您的健康狀況如何？

a.很好b.還可以，偶爾有些小毛病c.多病，但可以治好d.久病，很多是難治的e.不清楚

2.您的睡眠狀況如何？

a.感覺較好b.晚間睡眠好c.晚間睡眠不好 d.總睡不著

3．您現患有哪些疾病？

a.白內障b.高血壓c.冠心病d.糖尿病e.心腦血管病f.便秘g.慢性支氣管炎h.尿失禁i.其他

4.身體不適時一般采取的什么樣的治療方法？

a.到藥店買藥，自治b.直接就醫

c.先吃幾天藥，再不好了去醫院d.多鍛煉過兩天就好

5．您平時用哪些健康管理方法？

a.運動b.調節飲食c.保健品或藥d.其他

6．為了維持健康，您每月花多少錢（平均下來）？

7．主要花在哪些地方？

a.看病b.買保健品c.買藥d.其他

8．為了維持健康，老年人應依靠什么？

a.運動b.飲食療法c.保健品d.藥e.其他

9．您所了解的老年人病有什么？

a.糖尿病b.高血壓c.動脈硬化d.其他

〈家庭用醫療器械〉

1．您覺得家庭用醫療器械有沒有治療效果？

a.有b.沒有c.有一點d.其他

2．您平時有沒有重視與家庭用醫療器械有關的廣告？

a.有b.沒有c.其他

3．如有認識的話，通過什么樣的方法認識到的？

a.媒體廣告b.朋友介紹c.其他

4．您有沒有想購買你所認識的家庭用醫療器械？

a.有b.沒有c.沒有關心d.其他

第五篇：師德師風建設社會問卷調查表

星火路小學師德師風建設學生問卷調查表

班級教授科目

各位同學：你們好！

為了全面了解我校教師師德師風建設情況，現制定師德師風社會問卷調查表，請各位同學在下面幾項內容相應的（）里如實打上“√”。本次調查不寫姓名。謝謝！

1．教師對你的生活、學習是否關心（10）

（）關心（）一般（）不關心

2、教師是否平等對待每一位學生（10）

（）是（）否

3、教師批評學生的用語是否文明（10）

（）文明（）不文明

4、教師是否會諷刺挖苦學生（10）

（）會（）不會

5．教師的形象（言行、舉止、著裝等）是否具有表率作用（10）（）有（）沒有

6．教師是否會在課堂內接打手機、抽煙（10）

（）會（）偶爾（）不會

7．教師是否存在變相體罰學生的現象（10）

（）存在（）不存在8、教師是否存在不備課就上課的現象（10）

（）存在（）不存在9．教師是否存在有償家教現象（10）

（）存在（）不存在10．教師是否按時上下課（10）

（）按時（）不按時

鄭州市管城回族區星火路小學

2014年 1 月 8 日