第一篇：三甲醫院年度醫院感染委員會工作計劃與實施方案

201*年度醫院感染委員會工作計劃與實施方案

為加強醫院感染管理，保證醫療安全和醫療質量，我院感染管理委員會仍然按照ISO認證標準和三甲醫院評審要求管理，依據醫院感染相關法律法規，結合我院實際，作如下計劃并組織實施。

一、按照質量萬里行和三甲評審的檢查要求，建立健全醫院感染控制相關消毒隔離制度。第一季度完成。

二、繼續做好全院各療區環境微生物學監測及重點部門供應室、口腔科、手術室等醫療器械的清洗、消毒滅菌督導工作。每月至少一次。

三、認真查閱出院病例，及時發現院內感染、傳染病的漏報情況。當日病例當日閱完。

四、做好一次性醫療用品三證的審核。每月一次到器械科對購進一次性醫療用品三正進行審核。

五、監督檢查各療區及相關部門醫療廢物分類、運送等情況，每月至少一次。

六、做好臨床科室耐藥菌感染患者的感染控制工作，杜絕交叉感染，嚴防醫院感染暴發。

七、向全院各療區醫院感染監測及時分析反饋。每季一次。

八、繼續做好傳染病和死亡病例網絡直報杜絕漏報。做好肺結核歸口管理工作，每天與檢驗科、影像中心核對陽性登記本。

九、完成上級下達的指令性任務。

十、對全院住院患者進行一次現患率調查。

十一、對全院各科室抗菌藥物使用及耐藥情況進行反饋。每季一次。

十二、每半年召開感染管理委員會會議。遇有緊急問題隨時召開。

十三、對全院專業技術人員進行兩次感染知識培訓并組織一次理論考試，預計第四季度完成。

十四、派感染專職人員參加一次省級以上舉辦的醫院感染控制培訓班學習

十五、重新修訂《醫院感染及傳染病工作手冊》（內部資料），并復印下發。

十六、根據人員變動，重新調整醫院感染管理委員會、傳染病管理委員會成員及各種應急預案。

十七、完成硬性指標：院內感染率≤10%。無菌手術切口甲級愈合率≥97%。傳染病報告率100%。無菌物品滅菌合格率100%。

十八、消殺：繼續加強對全院重點部門的蚊蠅、蟑螂、老鼠等殺滅工作。根據疫情報告進行滅蟑螂行動，并有記錄。污水處理：用投氯藥品方法將我院生活污水中所含的污染物分離出來或將其轉化為無害物，從而使污水得到凈化排放，每日進行一次終末消毒：醫院內的感染癥病人出院、轉院或死亡后對其住過的病室及污染物品由專職消毒人員進行的消毒。

感染管理委員會

二0一一年一月

第二篇：醫院感染委員會工作計劃

2014年駐馬店骨科醫院 醫院感染委員會工作計劃 2014年為了搞好醫院管理工作，保障醫療安全。醫院感染委員會結合省衛生廳的“二甲醫院的評審工作的標準”，制定2014年醫院感染管理工作計劃：

一、召開醫院感染管理委員會會議不少于一次 具體院感科負責通知委員會成員。會議內容：確定下半年的工作計劃，總結半年院感監測情況，制定并修改醫院感染監測制度，醫院感染獎懲制度及醫院感染管理工作質量考核評分標準，增加新的培訓計劃。

二、繼續做好醫院感染管理的日常工作

三、在前瞻性調查的基礎上著重開展目標性監測 主要針對手足外科、創傷骨科、關節脊柱科手術病人及康復科和腦癱科長期住院病人的監測，堅持下科室查房，與臨床醫護人員多溝通，以便及時發現醫院感染病例，降低我院的醫院感染發病率及漏報率，從而有效控制醫院感染的暴發流行。

四、加強醫務人員手衛生的管理工作

1、進行醫務人員手衛生知識的培訓。

2、進行醫務人員手衛生執行情況的調查，不定期地下科室檢查醫務人員的依從性。

3、要求醫院各診療區使用洗手液

五、進一步加強消毒藥械與一次性無菌醫療用品的管理 1

1、藥械科將我院正在使用的消毒藥械與一次性無菌醫療用品的三個證件及檢驗報告單上 報醫院感染科。

2、醫院感染科對每次購進的消毒藥械及一次性無菌醫療用品進行索證、審核，并對其使用 及使用后處理進行監督

3、各科室如發現消毒藥械及一次性無菌醫療用品使用中出現的問題及時上報到藥械科。

六、加強院感工作的監督力度

1、每天下科室進行院感病例的監測。

2、隨時檢查各科室醫療廢物分類、收集及登記情況、治療室環境衛生情況及消毒隔離情況

3、隨時檢查手術室、供應室工作人員進入無菌間更換拖鞋情況。

4、每個月進行環境衛生學監測及消毒滅菌效果監測，并進行匯總、分析、反饋。

5、每月底到檢驗科統計細菌培養陽性結果及抗生素耐藥情況。

6、每月底到病案室統計各科室抗生素使用情況。

7、每月統計全院一類手術病人圍術期抗菌藥物使用情況。

七、采取多種形式進行醫院感染知識的培訓，以提高醫務人員的院感意識。

1、院感科組織人員在院內開展多媒體講課。

2、科室主任及護士長組織科內醫務人員在本科室學習相關 2

院感知識（院感科下發宣傳材 料）。

3、適時選派相關人員參加省級、國家級舉辦的院感培訓班，以了解全省及全國醫院感染管 理工作發展的新趨勢、新動態，提高我院感染管理水平。

八、總結及分析多重耐藥菌的監測統計及分析。

九、仔細做好本院感工作總結，并將工作中存在的不足及需要改進的問題，以書面形式上報院領導商討解決，以促進我院院感工作的進一步開展，杜絕院內感染的暴發及流行。駐馬店骨科醫院感染委員會 二0一四年一月一日 3

第三篇：三甲醫院2012年感染科工作計劃

201*年感染科工作計劃

1、加強政治學習，提高全科人員的素質，每月組織一次，學習內容有記錄。

2、每月組織一次全科人員業務學習，提高感染管理水平，保證醫療安全。

3、按照省里要求的等級評審標準逐條落實。

4、做好院內感染監測：

（1）控制感染率，杜絕漏報，每天認真檢查每一份病例。

（2）每月對全院各療區重點部門的空氣、物表、手、使用中的消毒劑、無菌物品進行監測。

（3）督導門診部做好預檢分診工作及各療區消毒隔離制度的執行情況，防止交叉感染。

（4）認真貫徹《醫院感染管理辦法》、《中華人民共和國傳染病防治法》，加強網絡直報的及時性、準確性，保證網絡24小時暢通。

5、不斷完善和建立醫院感染控制的各項制度。

6、每季向各療區反饋院內感染監測結果及分析情況。

7、對各級各類人員進行院內感染知識培訓不少于2次。有培訓記錄。

8、繼續做好肺結核病的歸口管理工作。

9、完成硬性指數：院內感染率 ≤ 10%，漏報率∠ 10%，傳染病報告率100%，無菌手術切口甲級愈合率 ≥97%，無菌物品合格率100%。

10、對手術室、供應室、口腔科、檢驗科等重點科室檢查每月不少于一次，存在問題的科室，有整改措施記錄。

11、加強對一次性醫療用品的使用和醫療廢物的管理。每月到器械科對購進的一次性醫療用品的三證進行審核，避免不合格產品進入臨床使用。繼續做好介入治療中心用后的一次性醫療用品的監督管理。

12、完成上級下達的指令性任務。

15、加強對全院及重點部門的蚊、蠅、蟑螂、鼠等殺滅工作。每年春季滅鼠一次，每月巡視重點部門滅鼠情況，有記錄。根據疫情報告，進行滅蟑螂行動，有記錄。每年從4月～9月開始進入蚊蠅滅殺工作，每月巡視2次，有記錄。

感染科

201*年10月31日

第四篇：醫院感染管理委員會工作計劃

醫院感染管理委員會工作計劃

為加強醫院感染管理，有效預防和控制醫院感染，保障醫療安全，提高醫療質量，醫院感染管理委員會在醫院領導班子的正確領導下，根據《醫院感染管理辦法》、《醫院消毒衛生標準》和《醫療廢物管理辦法》的有關規定，結合本院實際情況，特制定工作計劃如下：

一、主要任務：

1、在院長的領導下，定期協調和解決有關醫院感染管理方面的問題，負責制定降低院內感染的各種措施和制度，檢查督促，貫徹落實，全面負責院內感染的監測和控制。

2、每季初召開醫院感染管理委員會會議，研究協調解決有關醫院感染方面的重大事項，對院感科開展的各項工作進行考評，對檢查情況進行總結，并制訂整改措施，將存在問題及時反饋科室，督促落實整改。

3、按照醫院的統一部署，定期對醫務人員進行醫院感染管理有關的法律法規、技術規范、醫院感染診斷標準等相關知識的培訓學習，并進行考核。

4、負責檢查各科室消毒措施的落實情況。開展經常性督促檢查，醫院感染管理科每月末進行一次院感質量檢查，委員會每季度進行一次質量檢查，并把檢查結果進行匯總、分析、評價及反饋，重點抓薄弱環節，抓好預防性消毒、常規性消毒和終末消毒。檢查消毒效果，解決消毒過程中的問題，有效地控制醫院感染率，提高醫療質量。

5、掌握院內感染的監測、控制動態，經常分析監控情況。有計劃地開展院內感染流行病學的分析，查明原因，提出整改意見。

6、聯同醫務科、藥劑科對臨床抗生素的使用情況進行調查研究，掌握臨床用藥情況，查處不合理用藥、無指征用藥，避免對病員和帶菌者使用不敏感的藥物。

7、掌握醫院感染報告情況，查處遲報、漏報現象，發現問題及時整改，并按相應的規定處理。

8、規范醫院感染重點部門的管理。ICU、手術室、血液透析室、新生兒病房、產房、供應室、胃腸鏡室、口腔科的醫院感染管理達到國家有關要求。

9、降低醫院感染重點環節的風險。通過對重點部門、重點環節進行風險評估，貫徹落實各項醫院感染防控措施，使醫院感染重點環節的危險因素得到有效控制，醫院感染風險降低。外科手術部位感染、導管相關血流感染、導尿管相關尿路感染及呼吸機相關肺炎等發病率進一步降低。

10、切實落實醫院感染防控基礎性措施，提高醫務人員手衛生的依從性。全院手衛生設施配置符合要求，醫務人員手衛生依從性應達到60%以上。

二、加強重點科室醫院感染管理

1、加強對重點科室、重點部位、環節管理，進行風險評估：

按照《醫院感染管理質量檢查標準》對重點科室進行檢查：供應室、手術室、重癥監護室、血透室、產房、新生兒病房、腔鏡室、感染性疾病科、微生物實驗室及醫療廢物等進行隨機檢查與專項檢查相結合，發現問題，并采取有效的干預措施，降低危險因素，有效控制醫院感染發病率。

2、月完成目標：對重點科室醫院感染檢查考核評分應達到＞90分；

三、參與醫院抗菌藥物合理應用監管

1、按照衛生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《關于抗菌藥物應用管理有關問題的通知》《抗菌藥物管理辦法》《抗菌藥物臨床應用專項整治》等規定進行嚴格管理。

2、加強多重耐藥菌、廣泛耐藥菌的實時監測監控，每季度發布耐藥菌監測的藥敏率，指導臨床合理選用抗菌藥物。

3參與預防使用抗菌藥物的管理，做好預防使用抗菌藥物的管理，進一步規范手術科室圍術期抗菌藥物的合理應用。

4、每月開展對I類切口手術圍術期抗菌藥物后感染率的監測，做好月匯總工作。

四、要求臨床科室繼續提高無菌采集標本的送檢率

完成目標： 治療性應用抗菌藥物前病原送檢率達＞30%，感染病例微生物檢驗樣本送檢率50%以上。根據不同病例有以下情況者，必須送標本做血培養：

（1）發熱≥38℃伴有：發生VAP；深靜脈留置導管48小時以上。

（2）發熱≥38℃，血象高，首次使用抗菌藥物治療之前。

（3）初始使用抗菌藥物治療72小時后無效者，應重復病原學檢查。

嚴格掌握血培養指征，每月檢查考核、通報，以提高治療性應用抗菌藥物前病原菌送檢率。

五、加強耐藥菌監測和管理

完成目標：每天專人監控多重耐藥菌，發現多重耐藥菌立即采取有效控制措施，每季度發布一次細菌培養的耐藥菌情況，有效控制耐藥菌導致醫院感染的暴發流行。

1、按照《多重耐藥菌預防控制管理指南》對ICU、血透室、新生兒病房等檢出耐藥菌病例的科室進行重點監控。明確、追蹤耐藥菌陽性的感染或定植病人，監督相應的消毒、隔離措施、標識等制度和措施的落實情況。

2、高度重視多重耐藥菌的醫院感染管理，針對多重耐藥菌醫院感染監測、控制的各個環節，制訂并落實多重耐藥菌醫院感染管理的規章制度與技術操作規范，從醫療、護理、臨床檢驗、感染控制等多學科的角度，采取有效措施，預防和控制多重耐藥菌的傳播。

3、建立和完善對多重耐藥菌的監測機制，微生物實驗室采用規范方法對多重耐藥菌的檢測及其對抗菌藥物敏感性、耐藥模式的監測，對耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬古霉素腸球菌（VER）、產超廣譜β﹣內酰胺酶（ESSLs）的革蘭氏陰性桿菌、對碳青霉烯類耐藥的腸桿菌科細菌、多耐藥的銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌等的目標性監測和反饋，及時發現、早期診斷多重耐藥菌感染患者.建立臨床、微生物實驗室、感染管理科的有效合作機制，根據監測結果指導臨床對多重耐藥菌醫院感染的控制工作。

4、預防和控制多重耐藥菌在醫院內傳播。遵循《醫務人員手衛生規范》、《醫院隔離技術規范》，實施手衛生和隔離措施，切實遵守無菌技術操作規程，加強醫院環境清潔衛生管理等。

六、環境微生物監測

目標：環境微生物監測合格率＞95%；滅菌效果合格率100%。

加強消毒滅菌效果監測，依據循證醫學原理制定《醫院2014年環境微生物監測計劃》，采取科室定期自查與院感不定期的抽查相結合，按時監測，發現問題及時分析整改，確保醫療安全。

七、加強重點環節與流程管理

目標：提高手衛生的依從性，嚴格執行無菌技術規程。

依據《醫務人員手衛生規范》，全員掌握手衛生指征及七步洗手法。加大現場檢查頻率和考核力度，按醫院感染預防控制的標準操作規程進行管理。

八、創建院感管理最新文化

建議醫院引進醫院感染實時監測、監控的信息化管理軟件，全面開展醫院感染實時監測、監控的現代信息化管理手段，保證院感安全。

第五篇：2013醫院感染管理委員會工作計劃

2013醫院感染管理委員會工作計劃

2013年，醫院感染控制工作將在上年工作的基礎上，遵照“醫院管理年活動”的要求，結合省衛生廳的“二甲醫院的評審工作的復評標準”，提高我們醫院感染質量為目標，認真履行各自相關智能，保障醫療安全，提高醫院感染質控持續改進，結合我院工作實際，制定2013年醫院感染管理工作計劃：

一、召開醫院感染管理委員會會議不少于一次

具體院感科負責通知委員會成員。會議內容：確定下半年的工作計劃，總結半年院感監測情況，制定并修改醫院感染監測制度，醫院感染獎懲制度及醫院感染管理工作質量考核評分標準，增加新的培訓計劃。

二、繼續做好醫院感染管理的日常工作。

三、在前瞻性調查的基礎上著重開展目標性監測，主要針對外科、婦科、骨科手術病人及內科長期住院病人的監測，堅持下科室查房，與臨床醫護人員多溝通，以便及時發現醫院感染病例，降低我院的醫院感染發病率及漏報率，從而有效控制醫院感染的暴發流行。

四、加強醫務人員手衛生的管理工作

1、進行醫務人員手衛生知識的培訓。

2、進行醫務人員手衛生執行情況的調查，不定期地下科室檢查醫務人員的依從性。

3、要求醫院各診療區使用洗手液

五、進一步加強消毒藥械與一次性無菌醫療用品的管理

1、藥械科將我院正在使用的消毒藥械與一次性無菌醫療用品的三個證件及檢驗報告單上報醫院感染科。

2、醫院感染科對每次購進的消毒藥械及一次性無菌醫療用品進行索證、審核，并對其使用及使用后處理進行監督

3、各科室如發現消毒藥械及一次性無菌醫療用品使用中出現的問題及時上報到藥械科。

六、加強院感工作的監督力度

1、每天下科室進行院感病例的監測。

2、隨時檢查各科室醫療廢物分類、收集及登記情況、治療室環境衛生情況及消毒隔離情況

3、隨時檢查手術室、產房及供應室工作人員進入無菌間更換拖鞋情況。

4、每個月進行環境衛生學監測及消毒滅菌效果監測，并進行匯總、分析、反饋。

5、每月底到檢驗科統計細菌培養陽性結果及抗生素耐藥情況。

6、每月底到病案室統計各科室抗生素使用情況。

7、每月統計全院一類手術病人圍術期抗菌藥物使用情況。

七、制定并落實相關部門的職責，如醫務科、護理部、后勤科、臨床科室、檢驗科、藥械科等。

八、采取多種形式進行醫院感染知識的培訓，以提高醫務人員的院感意識。

1、院感科組織人員在院內開展多媒體講課。

2、科室主任及護士長組織科內醫務人員在本科室學習相關院感知識（院感科下發宣傳材料）。

3、適時選派相關人員參加省級、國家級舉辦的院感培訓班，以了解全省及全國醫院感染管理工作發展的新趨勢、新動態，提高我院感染管理水平。

九、開展醫務人員職業暴露及損傷的調查

各科室負責人將本科室每次受到職業暴露及損傷的人員及時上報到院感科，院感科做好登記及血清學跟蹤工作。

2013年醫院感染管理工作計劃 為進一步搞好醫院感染管理工作，保障醫療安全，認真落實《傳染病防治法》和新頒布的《醫院感染管理辦法》，在主管院長的領導下，今年主要搞好以下幾項工作：

一、醫院感染的監測

1、醫院感染發病率的監測

采取前瞻性監測方法，對全院住院病人感染發病率，每月下臨床監測住院病人醫院感染發生情況，督促臨床醫生及時報告醫院感染病例，防止醫院感染暴發或流行。

2、醫院感染漏報率調查

每月采取回顧性監測方法，對出院病人進行漏報率調查。減少醫院感染漏報，逐漸使醫院感染病歷報卡制度規范化。

3、消毒滅菌效果監測及環境衛生學監測

根據《消毒技術規范》及《醫院感染管理辦法》要求，每月對重點部門的空氣、物體表面、工作人員手、消毒劑、滅菌劑、消毒滅菌物品等進行消毒滅菌效果監測。

4、根據《衛生部六項衛生行業標準》的要求，做好器械的清洗、消毒和保養工作，建議醫院取消手術室器械自己清洗消毒工作，計劃建設符合《規范》要求的消毒供應中心。

5、加強胃鏡室的醫院感染控制工作。

6、使用中的紫外線燈管強度監測：每半年對各科室使用紫外線燈管進行強度監測。

二、抗菌藥物合理使用管理：根據我院“抗菌藥物合理使用實施細則及抗菌藥物合理管理辦法”，對抗菌藥物實行分級管理。每季度調查住院病人抗菌藥物使用率，每月對抗菌藥物合理使用情況進行考核，并與科室和個人績效工資掛鉤，逐步降低抗菌藥物的使用率。規范手術科室圍手術期預防用藥。

三、督促檢驗科定期公布全院前五位感染細菌譜及其耐藥菌，為臨床醫生合理使用抗菌藥物提供依據。

四、醫院感染管理知識培訓：全院醫務人員分層次進行醫院感染知識的培訓，主要培訓內容為感染預防控制新進展、新方法，醫院感染診斷標準、抗菌藥物的合理使用知識等。對護理人員主要培訓內容為消毒隔離知識、醫院內感染的預防控制及醫療垃圾的分類收集。保潔人員的工作要求、消毒滅菌的基本常識、清潔程序、個人防護措施及醫護人員手衛生消毒等。

五、病區環境衛生學及醫療廢物監督管理

1、按照三級乙等醫院的管理要求，病房地面拖洗工具專用，各病房不交叉使用，對病區清潔用具要求：每天結束后清洗消毒，懸掛晾干，并定期進行保潔效果評價。

2、對病區環境保潔工作開展全面考核和監督，制度室內、室外衛生檢查考核表[室內保潔的考核由各科室進行，室外保潔考核有后勤總務科進行]，每月納入考核。

3、護理部、感染管理科加強對洗衣房的管理與考核。

4、定期督促醫療垃圾分類收集及消毒情況，監督管理使用后的一次性醫療用品的回收處理工作。

六、傳染病管理：按照要求搞好法定傳染病管理及腸道門診、發熱門診的管理，防止傳染病漏報及流行。尤其加強對重點傳染病的監控與防治力度。杜絕因漏報而導致疫情擴散的發生。

七、手術室、供應室的監管

手術室、供應室嚴格區分無菌區、清潔區、污染區。污染物品的清理、消毒和滅菌必須有明確的循環路線，不能逆行。墻面、屋頂要光滑平整，以利清潔消毒。洗手設施（包括病區）要符合醫院感染控制要求。

院感季度安排 第一季度

1． 根據考核情況，修訂并完善各項制度。

2． 制定院感培訓計劃，針對上年存在的問題選擇培訓內容，安排培訓人員及時間。

3． 做好節日期間的工作安排。

4． 做好各項監測工作并做好統計，以書面形式上報院長、主管副院長、醫務科。

5． 做好上季度各科院感質量考核及總結，并將其考核結果上報院長、主管副院長、醫務科。第二季度

1.督促各科及診室，按院感規范執行，控制院內感染。

2.加強監管力度，查找院感控制工作的不足，及時整改，迎接上級專家及領導的檢查。

3.做好季度院感知識培訓及季度考試。4.做好醫院感染目標性監測月。

5.做好上季度各科院感質量考核及總結，并，時間不少于6個將其考核結果上報院長、主管副院長、醫務科。第三季度

1.做好二季度工作總結，對存在問題制定出整改措施，并組織實施。

2.認真聽取上級專家對我院院感工作檢查反饋，對存在問題制定整改措施，并組織實施。

3.做好季度院感知識培訓及季度考試。

4.做好上季度各科院感質量考核及總結，并將其考核結果上報院長、副院長、醫務科。第四季度

1.做好院感日常檢查、監測工作，發現問題及時解決，迎接上級專家及領導的年終檢查。

2.實事求是的做好年終工作總結，擬定下院感委員會工作計劃、院感科工作計劃，培訓計劃，院感科工作安排、培訓安排。

3.認真聽取上級專家對我院院感工作檢查結果反饋，對存在的問題制定整改措施，并組織實施。

4.做好上季度各科院感質量考核及總結，并將其考核結果上報院長、主管副院長、醫務科。

5.總結及分析手術部位目標性監測結果，將其存在的問題與科室院感控制小組人員仔細研討，總結經驗，加強感控措施，確保醫療安全。6.總結及分析多重耐藥菌的監測統計及分析。

7.仔細做好本院感工作總結，并將工作中存在的不足及需要改進的問題，以書面形式上報院務會商討解決，以促進我院院感工作的進一步開展，杜絕院內感染的暴發及流行。

院感科

2013-01-7