第一篇：《廣東省病歷書寫與管理規范》之病案(歷)復印規定

《廣東省病歷書寫與管理規范》之病案（歷）復印規定

(一)醫療機構受理下列人員和機構復印或復制病歷資料的申請：

1、患者本人或其代理人；

2、死亡患者近親屬或其代理人；

3、保險機構；

4、公安、司法機構。

(二)醫務管理部門或病案科（室）負責受理復印病歷資料的申請。受理申請時應當要求申請人按照下列要求提供有關證明材料：

1、申請人為患者本人的，應當提供其有效身份證明（身份證或戶口本原件，現役軍人提供軍人證）；

2、申請人為患者代理人的，應當提供患者及其代理人的有效身份證明（身份證或戶口本原件，現役軍人提供軍人證;如代理人為律師的，則還應提供律師事務所的有效介紹函）、申請人與患者代理關系的法定證明材料（及患者授權委托書）；

3、申請人為死亡患者近親屬的，應當提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明（身份證或戶口本原件，現役軍人提供軍人證）、申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料；

4、申請人為死亡患者近親屬代理人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明(如代理人為律師的，則還應提供律師事務所的有效介紹函)，死亡患者與其近親屬關系的法定證明材料，申請人與死亡患者近親屬代理關系的法定證明材料；

5、申請人為保險機構的，應當提供保險機構的介紹函，承辦人員的有效身份證明，保險合同復印件以及患者本人或者其代理人(如患者死亡的，則為死亡

患者近親屬或者其代理人)同意的法定證明材料。合同或者法律另有規定的除外。

(三)公安、司法機關因辦理案件，需要查閱、復印或者復制病歷資料的，在公安、司法機關出具的法定證明，以及執行公務人員的有效身份證明（至少同時有兩人進行采集），并經醫院醫務管理部門審查批準。

(四)復印范圍：

復印或復制的病歷資料包括：門（急）診病歷和住院病歷中的入院記錄、特殊檢查（治療）或手術同意書、手術及麻醉記錄單、檢查和化驗報告、醫學影像檢查資料、護理記錄、醫囑單、體溫單、出院記錄（出院小結）。

(五)注意事項：

1、醫療機構受理復印或復制病歷資料申請后，應當在醫務人員按規定時限完成病歷后予以提供。

2、住院病人病歷因復印、復制等需要帶離病區，應經主管醫師簽字同意后，指定專人負責攜帶，并陪同患者或其代理人到指定地點進行復印或復制。

3、復印在申請人在場情況下進行，復印或復制的病歷資料經申請人核對無誤后，醫療機構應加蓋證明印記。

4、申請人的有關證明材料應在復印完病歷資料后隨患者病歷歸檔保存。

(六)復印病歷收費標準按廣東省物價局等有關部門文件規定執行。

第二篇：廣東省病歷書寫規范

廣東省病歷書寫規范

篇一：廣東省病歷書寫規范

廣東省病歷書寫規范

目 錄

第一篇

病歷書寫規范………………………………………………...…..……(1)

第一章 病歷書寫的基本要求……………………………………….……………….……(1)第二章 門(急)診病歷………………………………………….………………………..…(4)第三章 住院志…………………………………………………………………..…………(6)第一節

住院志書寫的內容和要求…………………………………………..….(6)第二節

各專科住院志書寫的重點…………………………………………….(11)呼吸內科………………………………………………….…..…………………(11)消化內科…………………………………………………………………………(12)神經內科…………………………………………………………………………(13)心血管內科………………………………………………………………………(13)血液病科…………………………………………………………………………(14)腎內科……………………………………………………………………………(14)代謝與內分泌科…………………………………………………………………(15)急性中毒…………………………………………………………………………(15)傳染科……………………………………………………………………………(16)基本外科…………………………………………………………………………(17)腹部外科…………………………………………………………………………(17)神經外科…………………………………………………………………………(18)骨科………………………………………………………………………………(19)泌尿外科…………………………………………………………………………(21)心胸外科…………………………………………………………………………(22)口腔科……………………………………………………………………………(28)皮膚科……………………………………………………………………………(30)精神科……………………………………………………………………………(31)第四章

第五章

第六章

病程記錄及其它記錄………………………………………………………(33)醫囑和醫囑單………………………………………………………………(38)護理文書……………………………………………………………………(41)第一節

體溫單的書寫內容與格式……………………………………….(41)第二節

護理記錄的書寫內容與格式…………………………….………(43)第七章

第三節

人院患者評估單的內容與書寫要求……………………….……(45)住院病案首頁填寫說明…………………………………………………….(47)第二篇

病案管理規范…………………………………………………...…………….(52)第一章

病案管理的組織機構……………………………………………………….(52)第一節

病案管理組織………………………………….…………………(52)第二節

病案科(室)的設置………………………………….…….………(53)第三節

病案科(室)的技術要求和質量…………………………..………(54)第二章

病案管理細則……………………………………………………………….(55)第一節

門診病歷的管理………………………………………………….(55)第二節

住院病歷管理………………………………………………….…(55)附錄一

附錄二

附錄三

附錄四

附錄五

附錄六

表格式病歷……………………………………………………………….…(60)護理的有關表格……………………………………..…………………….(112)住院病歷評分標準……………………………………………………...…(117)門診病歷評分標準…………………….……………………………..……(121)精神病委托治療同意書………………………………………………...…(122)電子病歷的基本內容和要求…………………………………………...…(123)第一篇病歷書寫規范

第一章病歷書寫的基本要求

一、病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。

二、病歷書寫是指醫務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫療活動記錄的行為。

三、病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整。

四、住院病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水、門(急)診病歷和需復寫的資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。

五、病歷書寫應當使用中文和醫學術語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。但疾病診斷及手術名稱編碼要依照國際疾病分類(ICD-10)書寫，譯名應以《英漢醫學詞匯》(人民衛生出版社1996年)和全國高等醫藥院校統一

教材的名稱為準。藥名一律用中文、英文或拉丁文書寫，不能用代替性符號或縮寫，一種藥名不能中英文混寫。度量衡單位一律采用中華人民共和國法定計量單位，例如m(米)、cn、(厘米)、mm(毫米)、um(微米)、1(升)、ml(毫升)、ks(千克)、g(克)、mg(毫克)、ug(微克)等。

六、病歷書寫文字要工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。書寫過程中出現錯字時，應當用書寫時的筆墨雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

七、病歷應當按照規定的內容書寫，并由相應醫務人員簽名。實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的病歷，應當經過在本醫療機構合法執業的醫務人員審閱、修改并簽名。進修醫務人員應當由接收進修的醫療機構根據其勝任本專業工作的實際情況認定后書寫病歷。

八、出現在病歷上的各級醫師職稱要以醫院的正式聘任為準，上級醫務人員有審查修改下級醫務人員書寫病歷的責任。修改時一律用紅色墨水筆并在最后注明修改日期，簽署全名，并保持原記錄清楚、可辨。具體要求如下：

(一)實習醫師書寫的完整病歷，經其上級醫師在全面了解病情的基礎上作認真修改簽字，每頁修改3處以上的要實習醫師重抄后再簽名(如僅供教學資料使用，可不歸檔保存)。

(二)主治醫師應及時審閱進修醫師和住院醫師書寫的各項記錄，每頁修改5處以上或字跡潦草不可辨認的應令其重抄后才簽名。(三)入院記錄、首次病程首記、申請會診記錄、轉科記錄、搶救記錄·、死亡記錄、出院(死亡)小結、死亡病例討論等重要記錄應有主治醫師或以上醫師簽名。

(四)正、副主任醫師要經常督促檢查病案質量，并對與自己有關記錄親自修改并簽名。

(五)上級護理人員要及時審查和修改下級護理人員書寫的護理文書。

九、因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。

十、對按照有關規定需取得患者書面同意方可進行的醫療活動(如特殊檢查、特殊治療、手術、實驗性臨床醫療等)，應當由患者本人簽署同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關系人無法及時簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者被授權的負責人簽字。

因實施保護性醫療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。

十一、診斷名稱應確切、分清主次、順序排列，主要疾病列于最前，并發癥列于主要疾病之后，伴隨疾病排列在最后。診斷除疾病名稱外，還應盡可能包括病因，疾病解剖部位和功能的診斷。

對病史清楚、體征明確或已做過特殊檢查、診斷依據充分者，可直接寫“診斷”，不能明確的可寫“初步診斷”，記錄在人院記錄的右下方，如經過多方檢查，診斷有誤可用“修正診斷??或??最后診斷”等，它們是出院時的結論性診斷，內容應與出院小結和住院病歷首頁相同。

十二、使用規范漢字，簡體字、異體字按《新華字典》(1992年重排本)為準，杜絕錯別字。詞句中數字可使用漢字，雙位數以上則一律使用阿拉伯數字。

十三、住院醫師應在病人人院后24小時內完成住院志。

十四、各種記錄結束時應簽全名并清楚易認。

十五、凡藥物過敏者，應在病歷的過去史中注明過敏藥物的名稱。

十六、人院不足24小時出院的病人(包括死亡者)不能隨意取消住院號，但可不書寫人院記錄，而應詳細書寫24小時人出院(死亡)記錄。病人未辦人院手續在送病房途中或病房、手術室死亡，接診或參加現場搶救的醫務人員應參照上述要求在門診或急診病歷上書

寫記錄，病人當門診或急診死亡統計。

十七、一般患者護理記錄、危重患者護理記錄和手術護理記錄按有關要求書寫。高等醫學院校附屬醫院可根據實際情況使用整體護理的相關記錄。

十八、各種專項記錄(如麻醉、內窺鏡、導管操作及各種影像檢查等)均應按各專業要求書寫。

十九、檢查報告分常規、生化(包括免疫、細菌學等化驗檢查)、技診檢查等三大類粘貼，要求按日期順序呈疊瓦狀粘貼整齊。

二十、各項記錄必須有完整日期，按“年、月、日”方式書寫，急診、搶救要寫時間，時間以24小時表示如2002年3月4日下午5時30分寫成2003-3-4-17:30。

二

十一、各種表格內容應逐項認真填寫，每張記錄紙均須完整填寫楣欄如病人姓名、住院號、科別、床號、頁碼。

二

十二、各醫院病歷應有統一規格，使用表格式的?？撇v可以參照附錄1的“表格式病歷”進行設計。實習醫生以及臨床工作不滿三年的醫生不能使用表格病歷。病歷紙規格大小，以國家檔案管理規定和要求為準。

二

十三、不能單獨用電腦打印住院志、手術記錄、病程記錄(含搶救記錄)等。第二章門(急)診病歷

一、門(急)診病歷內容包括門診病歷首頁(門診手冊封面)、病歷記錄、化驗單(檢驗報告)、醫學影像檢查資料等。

二、門(急)診病歷記錄應當由接診醫師在患者就診時及時完成，記錄要求簡明扼要、重點突出、文字簡煉、字跡清楚。主診醫師要嚴格執行疫情報告制度，發現法定傳染病除在病歷上注明外，必須按規定報告，藥物過敏史必須填寫在病歷封面。

三、門診病人收住院時需由經治醫師填寫住院通知書。

四、搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。急診觀察室的患者，應當書寫病程記錄。

五、門(急)診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。

(一)初診病歷記錄書寫內容及要求

1、封面：一般項目(患者姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業或年齡、工作單位住址和藥物過敏史)。

2、內容：

(1)首診日期：年、月、日，急診要注明時、分(年、月、日、時、分)。

(2)就診科別：

(3)主訴：主要癥狀(或體征)及持續的時間。

(4)病史：本次疾病的起病日期和主要癥狀，簡要發病經過和就診前診治情況及與本次疾病有關的過去史。

(5)體檢： ①一般情況：急診病人常規測量T、P、R、BP，一般患者根據病情需要重點選擇。②陽性體征及有助于本病鑒別診斷的陰性體征。③輔助檢查結果。

(6)診斷：診斷或初步診斷。

(7)處理意見：

①應記錄使用的藥品名稱及使用方法。

②記錄實驗室檢查和輔助檢查項目。

③會診、搶救、特殊治療、手術及操作、轉科、轉院記錄。

④記錄假單給假時間，傳染病、疫情報告時間。

(8)簽名：經治醫師簽全名。

(9)門診手術記錄參照第四章的“手術記錄”書寫。

(二)復診病歷記錄內容及要求：

1、日期：年、月、日。急診注明時分。

2、上次診治后的病情變化和治療反應。

3、體檢：重點記錄原來陽性體征的變化和新發現陽性體征。

4、補充的實驗室或其他特殊檢查。

5、診斷：對上次已確診的患者，如無變更，可不再寫診斷；否則要再次明確診斷或寫

6、處理、簽名與初診病歷書寫要求相同。

(三)急診病歷書寫要求：

1、書寫細則按一般門診病歷要求。

2、重點突出本病情變化和處理時間、?？萍膊￡栃泽w征和陰性體征。

(四)觀察室病歷書寫要求

1、按急診病歷書寫要求書寫。

2、每次診察應有日期、病情記錄、醫囑、執行時間及簽全名。篇二：廣東省病歷書寫規范1

第一篇

病歷書寫規范

第一章

病歷書寫的基本要求

一、病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。

二、病歷書寫是指醫務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫療活動記錄的行為。

三、病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規范。

四、病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水、需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。

五、病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。疾病診斷及手術名稱編碼要依照國際疾病分類(ICD-10)的名稱為準。藥品名稱應當使用規范的中文名稱書寫，沒有中文名稱的可以使用規范的英文名稱書寫。度量衡單位一律采用中華人民共和國法定計量單位，例如m(米)、cm(厘米)、mm(毫米)、μm(微米)、l(升)、ml(毫升)、kg(千克)、g(克)、mg(毫克)、μg(微克)等。

六、病歷書寫應規范使用醫學術語，文字要工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。

七、病歷書寫過程中出現錯字時，應當用書寫時的筆墨雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

八、病歷應當按照規定的內容書寫，并由相應醫務人員簽名。

實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的病歷，應當經過本醫療機構注冊的醫務人員審閱、修改并簽名。

進修醫務人員應當由醫療機構根據其勝任本專業工作的實際情況認定后書寫病歷。出現在病歷上的各級醫師職稱要以醫院的正式聘任為準，上級醫務人員有審查修改下級

醫務人員書寫病歷的責任。修改時一律用紅色墨水筆并在最后注明修改日期，簽署全名，并保持原記錄清楚、可辨。具體要求如下：

(一)實習醫師書寫的完整病歷，經其上級醫師在全面了解病情的基礎上作認真修改簽字（如僅供教學資料使用，可以不歸檔保存）。

(二)主治醫師應及時審閱進修醫師和住院醫師書寫的各項記錄。

(三)入院記錄、首次病程首記、申請會診記錄、轉科記錄、搶救記錄、死亡記錄、出院(死亡)小結、死亡病例討論等重要記錄應有主治醫師或以上醫師簽名。

(四)正、副主任醫師要經常督促檢查病案質量，并對與自己的有關記錄親自修改并簽名。

九、病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。各項記錄必須有完整日期，按“年、月、日”方式書寫，急診、搶救要寫時間，如2010年3月4日下午5時30分寫成2010-3-4 17：30。

十、對需取得患者書面同意方可進行的醫療活動，應當由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者授權的負責人簽字。

因實施保護性醫療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。

十一、診斷名稱應確切、分清主次、順序排列，主要疾病列于最前，并發癥列于主要疾病之后，伴隨疾病排列在最后。診斷除疾病名稱外，還應盡可能包括病因，疾病解剖部位和功能的診斷。對病史清楚、體征明確或已做過特殊檢查、診斷依據充分者，可直接寫“診斷”，不能明確的可寫“初步診斷”，記錄在入院記錄的右下方，如經過多方檢查，診斷有誤可用“修正診斷”或“最后診斷”等，它們是出院時的結論性診斷，內容應與出院小結和住院病歷首頁相同。

十二、各種記錄結束時應簽全名并清楚易認。

十三、凡藥物過敏者，應在病歷的既往史中注明過敏藥物的名稱。

十四、入院不足24小時出院的病人(包括死亡者)不能隨意取消住院號，但可不書寫人院記錄，而應詳細書寫24小時入出院(死亡)記錄。病人未辦入院手續在送病房途中或病房、手術室死亡，接診或參加現場搶救的醫務人員應參照上述要求在門診或急診病歷上書寫記錄，病人按門診或急診死亡統計。

十五、病重（病危）患者護理記錄和手術清點記錄按有關要求書寫。高等醫學院校附屬醫院可根據實際情況使用整體護理的相關記錄。

十六、各種專項記錄(如手術、手術安全核查、手術清點、有創操作、麻醉及各種影像檢查等)均應按各專業要求書寫。

十七、輔助檢查報告以檢查類別、檢查日期順序排列整齊。

十八、各種表格內容應逐項認真填寫，每張記錄紙均須完整填寫楣欄如病人姓名、住院號、科別、床號、頁碼。

十九、各醫院病歷應有統一規格，使用表格式的?？撇v可以參照附錄1的“表格式病歷”進行設計。病歷紙規格大小，以國家檔案管理規定和要求為準。

二十、打印病歷是指應用文字處理軟件編輯生成并打印的病歷(如Word文檔、WPS文檔等)。打印病歷應當按照本規定的內容錄入并及時打印，由相應醫務人員手寫簽名。

二

十一、醫療機構打印病歷應當統一紙張、字體、字號及排版格式。打印字跡應清楚易認，符合病歷保存期限和復印的要求。

二

十二、打印病歷編輯過程中應當按照權限要求進行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。

第二章

門(急)診病歷書寫內容及要求

一、門(急)診病歷內容包括門（急）診病歷首頁【門（急）診手冊封面】、病歷記錄、化驗單(檢驗報告)、醫學影像檢查資料等。

二、門（急）診病歷首頁內容應當包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業、工作單位、監護人、住址、藥物過敏史等項目。

門診手冊封面內容應當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、聯系方式、藥物過敏史等項目。

三、門（急）診病歷記錄應當由接診醫師在患者就診時及時完成。記錄要求簡明扼要、重點突出、文字簡煉、字跡清楚。主診醫師要嚴格執行疫情報告制度，發現法定傳染病除在病歷上注明外，必須按規定報告，藥物過敏史必須填寫在病歷封面。

四、急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情 變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。門（急）診搶救記錄書寫內容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內容及要求執行。

五、門診病人收住院時需由經治醫師填寫住院通知書。

六、門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。

初診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、現病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果，診斷及治療意見和醫師簽名等。

(一)初診病歷記錄書寫內容及要求

1、封面：一般項目(患者姓名、性別、出生年月日或年齡、民族、婚姻狀況、職業、工作單位、住址和藥物過敏史)。

2、內容：

(1)就診日期：年、月、日。(2)就診科別。

(3)主訴：主要癥狀(或體征)及持續的時間。

(4)病史：本次疾病的起病日期和主要癥狀，簡要發病經過和就診前診治情況及與本次疾病有關的既往史。

(5)體檢：

①一般情況：一般患者根據病情需要重點選擇T、P、R、BP的測量。

②陽性體征及有助于本病鑒別診斷的陰性體征。

③輔助檢查結果。

(6)診斷：診斷或初步診斷。

(7)處理意見：

①應記錄使用的藥品名稱及使用方法。

②記錄實驗室檢查和輔助檢查項目。

③會診、搶救、特殊治療、手術及操作、轉科、轉院記錄。

④記錄假單給假時間，傳染病、疫情報告時間。

(8)簽名：經治醫師簽全名。

(9)門診手術記錄按照病程記錄中手術記錄要求書寫。

(二)復診病歷記錄內容及要求：復診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見和醫師簽名等。

1、日期：年、月、日，急診注明時分。

2、上次診治后的病情變化和治療反應。

3、體檢：重點記錄原來陽性體征的變化和新發現陽性體征。

4、補充的實驗室或其他特殊檢查。

5、診斷：對上次已確診的患者，如無變更，可不再寫診斷；否則要再次明確診或寫修正診斷。

6、處理、簽名與初診病歷書寫要求相同。

(三)急診病歷書寫要求：

1、書寫細則按一般門診病歷要求，常規測量T、P、R、BP。

2、重點突出病情及生命體征變化和處理時間、專科疾病陽性體征和陰性體征。

3、病歷書寫要注明就診的日期及時間，具體到分鐘(年、月、日、時、分)。

第三章

住院病歷

第一節

住院病歷書寫的內容和要求

一、住院病歷內容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查或/和治療同意書、病危(重)通知書、醫囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫學影像檢查資料、病理資料等。

二、住院病案首頁書寫要求及內容(見第四章)

三、入院記錄是指患者入院后，由經治醫師通過問診、體格檢查、輔助檢查獲得有關資料，并對這些資料歸納分析的記錄。入院記錄還包括再次或多次入院記錄、24小時內入出院記錄、24小時內入院死亡記錄。

入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后24小時內完成；24小時內入出院記錄應當于患者出院后24小時內完成，24小時內入院死亡記錄應當于患者死亡后24小時內完成。

四、入院記錄的要求及內容： 篇三：廣東省病歷書寫規范目錄

目 錄

第一篇 病歷書寫規范

第一章 病歷書寫的基本要求…………………………………………………1 第二章 門(急)診病歷書寫內容及要求……………………………………… 3 第三章 住院病歷

……………………………………………………………5 第一節 住院病歷書寫的內容和要求…………………………………5 第二節 各?？迫朐河涗洉鴮懙囊c …………………………………13 1.呼吸內科……………………………………………………………13 2.消化內科……………………………………………………………14 3.神經內科……………………………………………………………15 4.心血管內科…………………………………………………………15 5.血液內科

…………………………………………………………16 6.腎病科………………………………………………………………17 7.代謝與內分泌科……………………………………………………18 8.急性中毒……………………………………………………………18 9.感染性疾病科………………………………………………………19 10.外科………………………………………………………………20 11.普通外科…………………………………………………………………………2 1 12.神經外科………………………………………………………………………2 2 13.骨科……………………………………………………………………… 14.泌尿外科………………………………………………………………… 27 15.心胸外科………………………………………………………………… 28 16.乳腺外科………………………………………………………………… 29 17.燒傷科…………………………………………………………………… 30 18.整形外科………………………………………………………………… 32 19.血管外科………………………………………………………………… 33 20.婦科………………………………………………………………………

21.產科………………………………………………………………………

22.兒科………………………………………………………………………

23.新生兒科………………………………………………………………… 37 24.耳鼻咽喉科……………………………………………………………… 38 25.眼科………………………………………………………………………

26.頜面外科………………………………………………………………… 41 27.皮膚科…………………………………………………………………… 44 28.精神科…………………………………………………………………… 45 29.腫瘤科……………………………………………………………………

第三節 病程記錄及其它記錄 ……………………………………………

第四節 醫囑和醫囑單 …………………………………………………………56 第四章 住院病案首頁填寫說明 …………………………………………………60 第二篇 病案管理規范

第一章 病案管理組織基本要求……………………………………………………66 第一節 病案管理組織架構和職責…………………………………………66 第二節 病案科(室)的設置……………………………………………………68 第三節 病案科(室)的技術和質量要求……………………………………69 第二章 病案管理細則…………………………………………………………………70 第一節 門診病歷的管理………………………………………………………70 第二節 住院病歷的管理………………………………………………………71 第三篇

電子病歷的基本內容和要求

第一章 總則……………………………………………………………………78 第二章 實施電子病歷基本條件…………………………………………78 第三章 電子病歷系統建設要求…………………………………………79 第四章 電子病歷系統的基本功能………………………………………80 第五章 電子病歷系統運行與維護………………………………………82 第六章 電子病歷質量管理……………………………………………… 82 第七章 電子病歷管理………………………………………………………83 第八章 電子病歷系統的接口要求………………………………………84 第九章 附則……………………………………………………………………… 85 附錄一 表格式病歷……………………………………………………………………86 附錄二 另立頁的病程記錄……………………………………………………… 141 附錄三 體溫表……………………………………………………………………… 147 附錄四 精神病委托治療同意書………………………………………………

附錄五 住院病歷評分標準……………………………………………………

附錄六 門（急）診病歷質量評定標準………………………………………153

第三篇：病歷復印管理規定（推薦）

病歷復印管理規定

為了進一步加強我院病歷管理工作，根據衛生部《醫療機構病歷管理規定》的有關條款，對患者獲得有關病歷資料的范圍、復印資料的程序作出如下規定：

一、下列人員和機構如有需要可申請復印或復制病歷資料：

1、患者本人或其代理人；

2、死亡患者近親屬或其代理人；

3、保險機構。

二、除涉及對患者實施醫療活動的醫務人員及醫療質量監控人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱該患者的病歷。

三、患者出院三天后可以到病案室申請復印病歷?；颊咦≡浩陂g，一般不予復印病歷。如有特殊情況，如法醫鑒定（患者或其代理人須持法醫鑒定介紹信）等須經科主任及主管醫師同意、外地患者出院當天需復印病歷者經主管醫師同意并完成病歷后，由病區工作人員（或指定專人）攜帶病歷同申請人一起到病案室辦理手續、復印病歷。

四、病歷資料復印應到病案室在申請人在場的情況下進行復印或復制，經核對無誤后，加蓋病歷復印專用章。

五、申請復印病歷，申請人除提供出院證外還需按照下列要求提供有關證明資料：

1、申請人為患者本人的，應當提供有效身份證明。

2、申請人為患者代理人的，應當提供患者及其代理人的有效身份證明、申請人與患者代理關系的法定證明材料。

3、申請人為死亡患者近親屬的，應當提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明；申請人是死亡患者近親屬代理人的還需提供申請人與死亡患者近親屬代理關系的法定證明材料。

4、申請人為保險機構的，應當提供保險合同復印件、承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者代理人同意的法定證明材料。法律另有規定的除外。

5、公安司法機關因辦理案件，需要查閱、復印或者復制病歷資料的，應按取證程序報醫務科批準。

六、醫院可以為申請人復印或者復制的病歷資料包括：門（急）診病歷和住院病歷中的住院志（即入院記錄）、體溫單、醫囑單、化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄、出院證明。病程記錄及其他文書不得復印。

七、本規定自下發之日起執行。

第四篇：病歷復印管理規定

病歷復印的管理規定

為了避免糾紛，減少矛盾，信息科復制或復印病案資料時，嚴格按照《江蘇省病歷書寫規范》第四版要求及《醫療事故處理條例》中的相關規定執行，請各科接待需要復印或者復制病歷資料者，按如下規定告之：

1、患者本人或其代理人、死亡患者近親屬或其代理人、保險機構等要求復印或復制病歷資料時，應向信息科提出申請，并按照下列要求提供有關證明材料：

⑴、申請人為患者本人的，應當提供有效身份證明

⑵、申請人為患者代理人的，應當提供患者及其代理人的有效身份證明、申請人與患者代理關系的法定證明材料（患者的委托書）。

⑶、申請人為死亡患者近親屬的，應當提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料（戶口簿或當地派出所、居委會證明）。

⑷、申請人為死亡患者近親屬代理人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明，死亡患者與其近親屬關系的法定證明材料，申請人與死亡患者近親屬代理關系的法定證明材料（戶口簿或當地派出所證明）。

⑸、申請人為保險機構的，應當提供保險合同復印件，單位介紹信，承辦人員的有效身份證明，患者本人及其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應當提供保險合同復印件，單位介紹信，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規定的除外。

2、公安、司法機關辦理案件，需要查閱復印或復制病歷資料的，醫療機構應當在公安、司法機關出具采集證據的法定證明及執行公務人員的有效身份證明后予以協助。

3、交通事故處理應由交警部門及病人出具證明，方可復印。

4、醫療機構可以為申請人復印或復制的病歷資料包括：門（急）診病歷，住院病歷或入院記錄、體溫單、醫囑單、化驗單（檢查報告）、醫學影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。

5、醫療機構受理復印或復制病歷資料申請后，應當在醫務人員按規定時限完成病歷后才能予以提供。

6、醫療機構受理復印或復制病歷資料申請后，由信息科通知病案室或者病區，將需要且允許復印或復制的病歷資料在規定時間內送至指定地點，并在申請人在場的情況下復印或復制。復印或復制的病歷資料經申請人核對無誤后，醫療機構應當加蓋證明印記。

7、發生醫療事故爭議時，醫務科應當在患者或其代理人在場的情況下封存死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫師查房記錄、會診意見、病程記錄等。封存的病歷由信息科保管。封存的病歷可以是復印件。

8、患者住院期間的住院病歷，需復印或復制時，應由病區派專人負責攜帶病歷至病案室復印或復制。

9、嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。注：以上所有身份證明材料及其他法定證明材料均需原件。

第五篇：病歷復印管理規定

病歷復印管理規定3篇

為了切實維護患者的合法權益、提高病歷質量和創建和諧的醫療就醫秩序，根據衛生部___年___月___日發布的《醫療機構病歷管理規定》，結合我院工作實際，進一步規范和強化我院病歷復印的管理工作，特作如下規定：

一、住院病歷復印時間：

根據我院工作實際及相關規定，原則上我院住院病人復印病歷的時間為患者出院

___小時后。

二、住院病歷復印唯一合法地點：病案復印室，任何人不得以任何借口將病歷在其它地方復印(復印時間：本院正常辦公時間)。

三、病歷復印合法人員：根據相關法規，以下四種人為病歷復印的合法人員，病歷屬于患者的隱私，其他人員無權復印患者的病歷

1、患者本人或其代理人;

2、死亡患者近親屬或其代理人;

3、保險機構;

4、公檢法部門。

四、病歷復印必須向醫院提供有關證明材料：

1、申請人如為患者本人的，必須提供申請人有效居民身份證原件或戶口本原件。

2、代理人申請復印病案應持患者有效身份證原件及代理人有效身份證原件、并簽名。

3、申請復印未成年人病案需持監護人有效身份證、患者戶口本或出生證原件。

4、申請人如是死亡患者近親屬應當提供患者的有效身份證明原件、死亡證明、近親屬的身份證、能證明與死者近親屬關系的法定證明材料

。如申請人為死者近親屬代理人，還要有代理人身份證、死者近親屬簽名及按指印的委托書。

5、申請人為保險機構工作人員須提供保險合同、保險公司工作人員身份證、患者或其代理人簽名按指印的委托書。保險公司核?？撇殚啽艏韧袩o住院史，須提供承辦人員身份證、保險公司介紹信、保險合同上注明查詢以往住院史。

患者死亡的，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規定的除外。

6、申請人如為公安、檢察、法院等執行公務的，查閱或復印病歷必須出具證明材料、本人工作證件、身份證件，須兩人以上且已立案，并先到醫務科備案并辦理相關手續，由醫務科開具證明到病案室進行查閱或復印。

五、病歷復印的內容：

醫療機構只為申請人提供復印的病歷資料是：住院病歷中住院志(即入院記錄)、體溫單、醫囑單、化驗單(檢驗報告)。醫學影像檢查資料、特殊檢查(治療)同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。

六、新的《醫療事故處理條例》對患者復印病歷、封存病歷的權力、內容以及復印病歷收費等問題做了明確的規定：

1.患者本人親自來院復印病歷的，須攜帶身份證或戶口簿等有效證件原件。

2.患者親屬代理(被委托)復印客觀病歷的，除上述證件外，還應攜帶代理人的身份證或戶口簿

等有效身份證件。

3.正在住院的病人病歷中的客觀病歷資料須由科室指派的本院工作人員攜帶到病案復印室去復印。

4.糾紛病歷由科室領導、負責人或當班工作人員直接與醫務科聯系，按照《條例》規定辦理。

5.按《條例》中規定可以復印的客觀病歷包括：門(急)診病歷，住院志、體溫單、醫囑單、化驗單(檢查報告單)、醫學影象檢查資料、特殊檢查同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄及出院總結。

6.發生醫療事故爭議時，死亡病歷討論記錄、疑難病歷討論記錄、上級醫師查房記錄、會診意見、病程記錄應當在醫患雙方在場的情況下封存和啟封。

7.按照規定病歷復印需收取一定的工本費用。

備注：申請人需提供復診號(門診號)或住院號等相關信息，以便調取病歷。

病歷復印管理規定2

為切實維護患者的合法權益、提高病歷質量和創建和諧的醫療就醫秩序，根據衛生部____年___月___日發布的《醫療機構病歷管理規定》，結合我院的工作實際，進一步規范和強化我院住院病歷復印的管理。

一、住院病歷復印時間：

根據我院工作實際及相關規定，我院住院病人復印病歷的時間為患者出院

___小時后。

二、住院病歷復印唯一合法地點：病案室，任何人不得以任何借口將病歷在其它地方復印病歷。

三、病歷復印合法人員：根據相關法規，以下四種人為病歷復印的合法人員，病歷屬于患者的隱私，其他人員無權復印患者的病歷

1、患者本人或其代理人;

2、死亡患者近親屬或其代理人;

3、保險機構;

4、公檢法部門。

四、病歷復印必須向醫院提供有關證明材料：

1、申請人如為患者本人的，必須提供申請人居民身份證原件。

2、代理人申請復印病案應持患者身份證及代理人身份證原件、患者簽名及按指印的委托書。

3、申請復印未成年人病案需持監護人身份證、患者戶口本或出生證原件。

4、申請人如是死亡患者近親屬應當提供患者的身份證明原件、死亡證明、近親屬的身份證、能證明與死者近親屬關系的法定證明材料

。如申請人為死者近親屬代理人，還要有代理人身份證、死者近親屬簽名及按指印的委托書。

5、申請人為保險機構工作人員須提供保險合同、保險公司工作人員身份證、患者或其代理人簽名按指印的委托書。保險公司核?？撇殚啽艏韧袩o住院史，須提供承辦人員身份證、保險公司介紹信、保險合同上注明查詢以往住院史。

患者死亡的，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規定的除外。

6、申請人如為公安、檢察、法院等執行公務的，查閱或復印病歷必須出具證明材料、本人工作證件、身份證件，須兩人以上且已立案，并先到醫務科備案并辦理相關手續，由醫務科開具證明到病案室進行查閱或復印。

五、病歷復印的內容：

六、醫療機構只為申請人提供復印的病歷資料是：住院病歷中住院志(即入院記錄)、體溫單、醫囑單、化驗單(檢驗報告)。醫學影像檢查資料、特殊檢查(治療)同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。

六、新的《醫療事故處理條例》對患者復印病歷、封存病歷的權力、內容以及復印病歷收費等問題做了明確的規定：

1.患者本人親自來院復印病歷的，須攜帶掛號證(病歷號)、身份證或戶口簿等有效證件。

2.患者親屬代理(被委托)復印客觀病歷的，除上述證件外，還應攜帶代理人的身份證或戶口簿

等有效身份證件以及病人的委托書，到醫務科登記填表后去病案室辦理。

3.正在住院的病人病歷中的客觀病歷資料須由科室指派的本院工作人員攜帶到病案室去復印。

4.糾紛病歷由科室領導、負責人或當班工作人員直接與醫務科、醫患協調辦公室聯系，按照《條例》規定辦理。

5.按《條例》中規定可以復印的客觀病歷包括：門(急)診病歷，住院志、體溫單、醫囑單、化驗單(檢查報告單)、醫學影象檢查資料、特殊檢查同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄及出院總結。

6.發生醫療事故爭議時，死亡病歷討論記錄、疑難病歷討論記錄、上級醫師查房記錄、會診意見、病程記錄應當在醫患雙方在場的情況下封存和啟封。

7.按照規定病歷復印需收取一定的費用。

病歷復印管理規定3

為了進一步加強我院病歷管理工作，根據衛生部《醫療機構病歷管理規定》的有關條款，對患者獲得有關病歷資料的范圍、復印資料的程序作出如下規定：

一、下列人員和機構如有需要可申請復印或復制病歷資料：

1、患者本人或其代理人;

2、死亡患者近親屬或其代理人;

3、保險機構。

二、除涉及對患者實施醫療活動的醫務人員及醫療質量監控人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱該患者的病歷。

三、患者出院三天后可以到病案室申請復印病歷。

患者住院期間，一般不予復印病歷。如有特殊情況，如法醫鑒定(患者或其代理人須持法醫鑒定介紹信)等須經科主任及主管醫師同意、外地患者出院當天需復印病歷者經主管醫師同意并完成病歷后，由病區工作人員(或指定專人)攜帶病歷同申請人一起到病案室辦理手續、復印病歷。

四、病歷資料復印應到病案室在申請人在場的情況下進行復印或復制，經核對無誤后，加蓋病歷復印專用章。

五、申請復印病歷，申請人除提供出院證外還需按照下列要求提供有關證明資料：

1、申請人為患者本人的，應當提供有效身份證明。

2、申請人為患者代理人的，應當提供患者及其代理人的有效身份證明、申請人與患者代理關系的法定證明材料。

3、申請人為死亡患者近親屬的，應當提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明;申請人是死亡患者近親屬代理人的還需提供申請人與死亡患者近親屬代理關系的法定證明材料。

4、申請人為保險機構的，應當提供保險合同復印件、承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其代理人同意的法定證明材料;患者死亡的，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者代理人同意的法定證明材料。法律另有規定的除外。

5、公安司法機關因辦理案件，需要查閱、復印或者復制病歷資料的，應按取證程序報醫務科批準。

六、醫院可以為申請人復印或者復制的病歷資料包括：門(急)診病歷和住院病歷中的住院志(即入院記錄)、體溫單、醫囑單、化驗單(檢驗報告)、醫學影像檢查資料、特殊檢查(治療)同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄、出院證明。

病程記錄及其他文書不得復印。

七、本規定自下發之日起執行。