第一篇：急診科病例匯報

急診科一氧化碳中毒患者的護理查房記錄

匯報病例

患者李*。男，37歲，于2012-12-2 15：00收入我科，患者于當日5點多在面包車上睡覺時，將未燒完的柴火置于車內（環境封閉），患者家屬多次呼叫患者，患者未答應，上午10:30左右患者家屬再次呼叫患者時，見患者神志昏迷，呼吸微弱，未行特殊處理后送入我院急診科門診，門診見患者深昏迷，口唇呈櫻桃紅，鼾式呼吸，呼之不應，全身肌肉纖顫，四肢強直，測生命體征為：BP144/80mmHg，R 8次/分 HR 126次/分 血氧飽和度50%，完善血常規,肝腎功電解質,血糖,血淀粉酶,膽堿酯酶,血氣分析,未見明顯異常,門診考慮為”一氧化碳中毒”,遂予告病危,持續吸氧,多功能心電監護,氣管插管接呼吸機輔助呼吸,留置胃管,導尿管,胃管引流出咖啡渣樣物200ml左右，給予護腦、促醒的藥物治療，患者仍呈昏迷狀，雙側瞳孔等大等圓，直徑約1.5cm，對光反射遲鈍，持續控制腦水腫改善供氧等搶救后神志略有提高，為求進一步診治，門診以“1.一氧化碳中毒,2.肺部感染”收入我科治療。入科后給予告病危,暫禁食水,持續吸氧及多功能心電監護,留置胃管尿管,氣管導管并呼吸機輔助呼吸,每日行高壓氧艙治療，行脫水營養神經護胃止血營養心肌改善腦血供，抗炎,霧化吸入及對癥支持治療,營養支持等療法。

該病人主要的護理問題

1：急性意識障礙（與急性中毒引起中樞神經損害有關）

2：組織缺氧（與CO中毒有關）

3顱內壓增高（與腦水腫有關）

4有誤吸的危險（與意識不清關）

5、清理呼吸道無效（與患者昏迷，長時間臥床有關）

6、通氣模式的該變（與使用呼吸機輔助呼吸有關）

7有皮膚完整性受損危險（與昏迷和大小便失禁有關）

第二篇：急診科病例分析

病例

一、某男、35歲，河邊釣魚時不慎滑入河中，十分鐘后救起，發現心跳呼吸已停，現場一衛生員進行心臟按壓，5分鐘后120急救人員趕到現場，立即行心肺復蘇的同時迅速送往醫院搶救。入院后立即予以氣管插管接呼吸機輔助呼吸，心電監護、建立靜脈通道等急救處理后30分鐘心跳恢復有自主呼吸送ICU進一步治療。討論：

1、為保持淹溺病人呼吸道通暢，應立即采取哪些措施？

2、氣管插管的途徑有哪兩種？氣管插管的深度是多少？

3、復蘇時常用的藥物及給藥途徑有哪些？

答案：

1、為保持淹溺病人呼吸道通暢，應立即為淹溺者清除口鼻中的污泥、雜草，有義齒者取下義齒，以防墜入氣道。將舌頭拉出，牙關緊閉者應設法撬開，松解領口和緊裹的內衣。并科采用膝頂法或肩頂法，也可用抱腹法做倒水處理。

2、氣管插管的途徑有：經口氣管插管和經鼻氣管插管。氣管插管的深度為：①經口氣管插管：導管尖端至門齒的距離，通常成人為22cm±2cm；②經鼻氣管插管：導管尖端至鼻尖的距離，通常成人為27cm±2cm。

3、常用的藥物：①血管加壓劑，常用腎上腺素、血管加壓素和阿托品；②抗心率失常劑，如胺碘酮、利多卡因和硫酸鎂；③碳酸氫鈉。

給藥途徑：①外周靜脈途徑;②骨髓腔途徑；③氣管導管途徑；④中心靜脈途徑。病例

二、患者、女性，35歲，因與家人不和，自服藥水一小瓶約半小時被家人發現后急送醫院，入院后嘔吐一次，吐出物有大蒜味，大小便失禁。查體：T 36.5℃,P 60次/分，R 30次/分,Bp 110/80mmHg，平臥位，神志不清，呼之不應，壓眶上有反應，皮膚濕冷，肌肉顫動，鞏膜不黃，瞳孔針尖樣，對光反射弱，口角流涎，兩肺聽診有濕羅音，心率60次/分，律齊，無雜音，腹平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。討論：

1、有機磷農藥中毒的救治方法是什么？

2、治療有機磷農藥中毒患者時如何判斷已達到阿托品化？ 答案：

1、（1）終止或減少有機磷農藥侵入人體：①將中毒者盡快移離被有機磷農藥污染的環境，脫掉沾有毒物的衣物，用清水或肥皂液徹底清洗毒物污染的皮膚、頭發等；②經消化道中毒者用溫水或2%碳酸氫鈉溶液洗胃，濺入眼內的毒物也可用清水或2%碳酸氫鈉溶液沖洗。（2）促進毒物排泄：輸液、利尿、導瀉均有助排泄毒物。

（3）應用解讀劑：選用膽堿酯酶復能劑與抗膽堿藥聯合救治。常用解磷定、氯磷定、阿托品、山莨菪堿。在應用抗膽堿藥時，應注意個體差異，若達到毒覃堿樣癥狀消失或顏面潮紅，皮膚及口腔轉為干燥，肺部啰音明顯減少或消失，心率90～110次∕分，瞳孔擴大但對光反應存在，此時表明已達到或接近阿托品化，應逐漸減為維持量，既要防止阿托品類抗膽堿藥不足引起病情波動，也要防止阿托品類藥物過量或中毒。（4）全身支持治療：①加強護理，注意保暖，密切觀察血壓、脈搏、呼吸及意識變化；②對中毒病人應保持呼吸道通暢，防止發生吸入性肺炎或壓瘡等；③給予營養支持，維持水、電解質及酸堿平衡；④預防和治療腦水腫，予以脫水劑；⑤早期和及時識別與糾正呼吸衰竭、循環衰竭、心力衰竭或腎功能衰竭，警惕和治療多氣管功能衰竭。

2、病人表現為：（1）瞳孔擴大且不再縮小。（2）口干，皮膚粘膜干燥。（3）顏面潮紅。（4）心率增快，但≤120次∕分。（5）肺部啰音減少或小時。病例

三、男性，40歲，被卡車撞傷全身多處后半小時送到急診室。查體：T 37℃，R28次／分，P110次／分，BP80／50mmHg)；神志淡漠，但對答切題；四肢冷；頭皮下軟組織腫脹、淤血。左側第5--7前肋內凹畸形伴有壓痛；腹部有壓痛，腹穿抽到10ml不凝血；四肢活動好。

討論：

1、如何對急診創傷患者進行初始評估？

2、如何實施多發傷的急救護理? 答案：

1、初始評估遵循ABCDE原則。A：固定頸椎及維持呼吸道通暢；B：維持呼吸及換氣功能；C：維持循環及控制初學；D：意識；E：暴露身體檢查及控制環境（避免低溫）。

2、多發傷的急救和護理應遵循“先救命，后治傷”的原則，實施VIPCO程序。V：保持呼吸道通暢和充分給氧；I:輸液、輸血，擴充血容量及細胞外液；P：對心泵功能的監測，盡早發現和處理心源性休克；C：控制出血；O：急診手術治療。病例

四、男性，45歲，反復黑便三周，嘔血一天。三周前，自覺上腹部不適，偶有噯氣，反酸，口服甲氰咪胍有好轉，但發現大便色黑，次數大致同前，1-2次/天，仍成形，未予注意，一天前，進食辣椒及烤饅頭后，覺上腹不適，伴惡心，并有便意如廁，排出柏油便約600ml，并嘔鮮血約500ml，當即暈倒，家人急送我院，查Hb 48g/L，收入院。發病以來乏力明顯，睡眠、體重大致正常，無發熱。70年代在農村插隊，79年發現HbsAg（+），有“胃潰瘍”史10年，常用制酸劑。否認高血壓、心臟病史，否認結核史，藥物過敏史。

查體：T37℃，P 120次/分，BP 90/70mmHg，重病容，皮膚蒼白，無出血點，面頰可見蜘蛛痣2個，淺表淋巴結不大，結膜蒼白，鞏膜可疑黃染，心界正常，心率120次/分，律齊，未聞雜音，肺無異常，腹飽滿，未見腹壁靜脈曲張，全腹無壓痛、肌緊張，肝臟未及，脾肋下10cm，并過正中線2cm，質硬，肝濁音界第Ⅶ肋間，移動性濁音陽性，腸鳴音3-5次/分 討論：

1、消化道大出血的治療原則是什么？

2、上消化道大出血的護理要點有哪些？

3、雙氣囊三腔管壓迫止血的護理措施有哪些？ 答案：

1、治療原則：（1）立即采取搶救措施。（2）積極補充血容量。（3）選擇有效的止血措施。（4）手術治療。

2、護理要點：

（1）休息與體位：絕對臥床休息，注意保暖。嘔血時，病人宜采用側臥位或仰臥位，臉側向一側。（2）配合相救治療：立即通知醫生，并備好急救物品及藥物。（3）注意心理護理：消除病人的緊張情緒和恐懼心理，尤其在發病之初的24～48小時。（4）飲食：針對上消化道出血的不同時期進行分期護理。①出血活動期應禁食，潰瘍病出血停止后24～48小時給予流質飲食，肝硬化所致的食管胃底靜脈破裂出血應在出血停止后48～72小時給予流質飲食。②出血愈合期可進適量飲食，少食多餐，給高熱量、高維生素、低脂及適量蛋白質無刺激性冷流質飲食，逐漸改為半流質飲食：③出血恢復期，應避免禁食刺激性食物及藥物，由少食多餐逐漸過度到正常三餐，忌生、冷、硬、粗、多渣飲食，忌酒、咖啡、濃茶、過甜、過酸飲料等。（5）積極補充血容量：根據中心靜脈壓調節輸液量，注意避免因輸液、輸血過多、過快而引起肺水腫或誘發再次出血。（6）密切觀察病情變化：觀察病人的神志變化、生命體征、每小時尿量等低血容量性休克的表現，必要時測中心靜脈壓。（7）配合醫生有效止血：①正確使用止血藥物：②冰水或冰鹽水洗胃：③血管收縮藥可胃內給藥：④氣囊壓迫止血：⑤內鏡下止血。（8）做好健康教育：①幫助病人和家屬掌握有關疾病的病因和誘因及預防、治療和護理知識：②飲食指導，戒煙戒酒：③生活器具要有規律，保證充分休息，避免長期精神緊張：④在醫生指導下用藥。

3、（1）氣囊重啟后應隨時觀察病情和止血效果。定期抽吸胃腔內的引流液，詳細觀察和記錄引流液的顏色、量和性狀，判斷出血時是否停止。（2）胃囊、食管囊定時放氣，防止黏膜組織壞死，初次壓迫可維持6～12小時，以后每4～6小時放氣一次。放氣前松開牽引，囑病人口服液體石蠟20ml，放氣次序為“先食管囊后胃 囊“，放氣20～30分鐘。此時應嚴密觀察有無出血現象，然后充氣（先胃囊，后食管囊）。（3）雙氣囊三腔管一般流質時間為24～72小時。

（4）密切觀察牽引裝置，防止因胃囊充氣不足或破裂致食管囊向上移位造成窒息等并發癥，一旦發生，即放松牽引物并抽出事關囊內氣體，拔出管道。（5）定時做好逼向。口腔清潔護理，墊油紗布于鼻腔口管子壓迫處，防止壓瘡發生。

（6）拔管護理：①出血停止24小時后，在氣囊放氣情況下，繼續置管觀察24小時，如未再出血，即可拔管：②拔管前口服液體石蠟20～30ml，10～15小時后緩慢地拔管；③拔管后清潔口腔。病例

五、患者，男，30歲，民工。以電擊所致呼吸、心跳停止30分鐘急來我院。患者于30分鐘前電焊時，手持鋼筋觸到電源，當即被擊倒，昏迷抽搐片刻，呼吸心跳停止，馬上切斷電源，現場未做搶救，由出租車送住我院。急查：面色青紫，昏迷，雙瞳孔散大，對光反射消失，觸頸動脈無搏動，口鼻無呼吸氣流，胸部無呼吸起狀。討論：

1、電擊傷的急救原則

2、院內救護措施有哪些？ 答案：

1、急救原則：迅速脫離電源，注重現場急救，對心搏、呼吸驟停者實行心肺復蘇術。

2、（1）保持呼吸道通暢，維持有效呼吸：為使呼吸與心跳恢復，應盡早作氣管插管，給予人工呼吸機正壓供氧，并注意氣道內分泌物的清除。

（2）維持有效循環：一般在人工呼吸和心臟按壓開始后仍未聽到心音時可使用心臟復蘇藥物。鹽酸腎上腺素為觸電后心臟驟停心肺復蘇時的首選藥物。觸電后發生室顫，行胸外電除顫。

（3）腦水腫的防治：可用冰帽，早頸、腋下和腹股溝處防止冰袋，使肛溫維持在32℃，以降低腦代謝。并靜脈用脫水劑及能量合劑，改善腦細胞代謝。

（4）維持水、電解質平衡：心搏驟停病人血pH值明顯降低，常用5%碳酸氫鈉糾正酸中毒。

（5）創面處理：用消毒無菌液沖洗后無菌敷料包扎。應用抗生素控制感染，注射破傷風抗毒素。

第三篇：病例匯報2016考核

病例匯報

自選病例：3-12，徐某，住院號201610971

一、基本情況：徐某，29歲，已婚，大專學歷，個體，無宗教信仰，家庭支持系統好，性格開朗。孕婦因“停經38+1周，陰道不自主流液1+小時”于6月22日13:40由門診護士平車急診送入病房。孕婦孕期規律產檢，孕早期因陰道流血行黃體酮保胎治療，OGTT：6.2-11.7-7.5mmol/L,飲食控制及運動后血糖控制好。外院系統B提示:胎兒外生殖器形態改變（胎兒陰莖末端前下方呈V字形）。2008年因“頭盆不稱”長壽區人們醫院行剖宮產分娩一男嬰，體重2900g，現健在，術后切口愈合不良行二次縫合后好轉。無食物及藥物過敏史，其余無特殊。

二、體格及專科檢查情況：

T37.1℃ 脈搏:82次/分 呼吸:20次/分 血壓:120/80mmHg.其余一般體格檢查均無異常。專科情況：宮高34cm，腹圍92cm，胎先露頭，胎方位LO，胎心140次/分。骨盆外測量：23-25-19-8.5cm。宮口未開，宮頸容受50%，先露S-3，宮頸位置中，宮頸評分0-1-0-2-1分。未捫及宮縮，估計胎兒體重3100g。

三、輔助檢查：

6月13日我院B超提示：單胎頭位，雙頂徑：9.0cm，腹圍32.6cm，股骨長6.9cm，羊水指數15.3cm，胎盤位于后壁，下緣距宮頸內口＞4cm，頸部見一周臍血流信號，實驗室檢查無明顯異常。

四、入院診斷：

1、胎膜早破

2、妊娠合并子宮疤痕

3、妊娠38+1周孕2產1LO

4、妊娠期糖尿病 出院診斷：

1、胎膜早破

2、妊娠合并子宮瘢痕

3、妊娠38+1周孕2產2LOT剖宮產

4、妊娠期糖尿病

5、臍帶繞頸

6、輕度貧血

五、診療計劃

實施產科護理常規，監測孕婦生命體征，監測胎心胎動及宮縮情況，監測孕婦腹痛及羊水性質，重視孕婦主訴，監測血糖，完善各項檢查，必要時適時終止妊娠。

六、護理計劃

1、術前：

（1）入院宣教：科室人員及環境介紹、優質護理服務及母乳喂養知識講解、孕婦及家屬財產及人身安全注意事項等。（2）母嬰安全：

①病情觀察：監測孕婦生命體征（尤其體溫監測）、羊水性狀、胎心、子宮收縮及血糖情況的監測。關注孕婦的主訴，有無腹痛及腹痛性質。②囑臥床休息，防止臍帶脫垂，觀察孕婦臥床排便及排尿形態改變否，必要時給予干預。

③防止感染：囑保持會陰的清潔，協助按需更換護理墊及衛生棉條，行會陰擦洗（Bid）。做好基礎護理，保持床單元的清潔與干燥。遵醫囑完善抗生素皮試，必要時遵醫囑予抗炎治療。

④遵醫囑監測血糖，做好妊娠期糖尿病相關飲食宣教。

⑤遵醫囑完善實驗室及輔助檢查，完善術前準備。配合醫生必要時及時終止妊娠。

⑥心理護理：講解疾病相關知識，做好心理護理，緩解孕婦及家屬的緊張情緒。

2、術后： 產婦：

①防止產后出血：術后遵醫囑行一級護理，密切監測產婦的生命體征、神志、尿量，子宮復舊及陰道流血情況。遵醫囑予縮宮素、卡貝縮宮素、欣母沛、卡孕栓等藥，抗炎及補液治療，正確執行醫囑。

②預防感染：術后正確使用抗生素，做好尿管護理，晨晚間護理，加強基礎護理，保持會陰清潔干燥（會陰沖洗Bid、及時更換護理墊）。③腹部傷口愈合情況觀察：詢問產婦主訴，觀察腹部傷口疼痛情況、有無滲血及滲液，遵醫囑予黃柏液濕敷。保持傷口輔料的清潔及干燥，必要時通知醫生換藥。

③血糖監測：遵醫囑監測產婦血糖，做好術后飲食宣教。

④分階段行術后活動宣教（床上翻身活動-下床活動），做好術后下床活動防跌倒及墜床相關注意事項。同時遵醫囑予氣壓治療，加強雙下肢按摩及活動，降低發生靜脈血栓及腸粘連及腸梗阻的發生風險 ⑤疼痛管理：協助去舒適體位，指導鎮痛泵使用方法。

⑥做好心理護理：講解疾病的相關注意事項，取得家屬配合，緩解產婦緊張情緒。

⑦健康宣教：行疾病及預后相關知識講解，做好出院指導。嬰兒：

①母嬰同室，落實母乳喂養的相關規定（母嬰皮膚接觸及母乳喂養），指導產婦加強母乳喂養，遵醫囑監測嬰兒血糖，以防嬰兒低血糖的發生 ②囑置嬰兒于側臥位，講解發生嗆咳時注意事項。③觀察嬰兒大小便及體重情況，監測嬰兒黃疸。④做好嬰兒的皮膚護理。

七、主要診療經過

孕婦因“停經38+1周，陰道不自主流液1+小時”于6月22日13:40由門診護士平車急診送入病房。入病房后，遵醫囑積極完善抽血、胎監、B超級床旁心電圖等各項檢查。遵醫囑予完善術前準備。

孕婦于6月22日16:10-17:00在腰硬聯合麻醉下行剖宮產術，術中娩出一活男嬰，體重2930g，評分10-10-10分，術中出血200ml。術后遵醫囑予一級護理，持續心電監護，監測血糖、口服藥物、促進宮縮、靜脈抗炎及補液治療等。產婦術后2小時出血650ml。積極給予欣母沛及卡貝縮宮素等對癥處理。術后第二天，產婦肛門已排氣，拔出導尿管，自解小便通暢，繼續予抗炎、補液、促宮縮等對癥處理。術后第三天，產婦及嬰兒一般狀況好，母嬰出院。

八、關于此病例提出以下的觀點：

1、孕婦孕期規律產檢，溝通及表達能力良好，首診資料來源較可靠真實。

2、孕婦入院流程清晰流暢，入院檢查及時，入院診斷明確。

3、初步的診療計劃及護理計劃符合醫療常規。

4、住院期間護理人員執行醫囑正確，診療配合好。

5、與家屬溝通了解到，住院期間責任護士及主管醫生，實施各項診療及護理操作前，嚴格做到了知情同意。

6、各項操作實施過程中，設備處于功能狀態。

7、病房落實優質護理，住院期間的治療及護理措施效果好，高危產婦未發生明顯感染及傷口愈合不良。產婦及家屬對醫護人員工作滿意。

8、責任護士對產婦剖宮產傷口愈合不良風險評估欠佳，護理記錄中描述不夠明確。

9、術后返回病房2小時內責任護士對產后出血高風險評估欠佳，巡視病房病情觀察存在欠缺，交接班時發現產婦產后出血。

10、交接班時病情交接清楚，產后出血時護士配合醫生積極搶救，分工明確，效果好。

11、嬰兒記錄，病房母乳喂養落實好。

12、出院診斷正確、全面，責任護士一對一床旁宣教，產婦反饋出院指導效果好。護理記錄基本全面。產婦住院3天母嬰共同出院，護理措施取得了很好的效果。

九、需提出的問題：

1、責任護士需提高對高危孕產婦的識別能力，護理過程中針對性、個性化評估孕產婦潛在風險，提高護理質量。

2、護理記錄中，病情觀察要提高針對性與特異性，突出病情觀察重點，不可千篇一律。

3、交接班時間，接待手術及危重病人，病情觀察需到位。

4、交接班時間接診手術及生產患者，治療及護理措施需嚴格執行或做好與下一班的交接。

十、總結成功經驗：

1、合理制定并實施了正確的診療及護理計劃。

2、產科危急重癥（如產后出血）的應急預案，護士掌握較好，搶救過程分工明確，效果好。

3、落實了責任制整體護理，實施優質護理服務，護理及診療措施取得了較好的效果。

4、落實了母乳喂養措施，取得了產婦及家屬的好評。

5、科室按護士能級分配護理崗位。

第四篇：英文病例匯報實用句型

英文病例匯報實用句型

1.一般情況（完全套話）

Mr./Ms.**(family name), a **(age)year-old **(profession), was admitted on **(admission date).2.病史

He complains that...He complains of one-month history of palpitation and short of breathness after exertion.He complained about epigastric pain which has lasted for 3 months.He noticed a hardened lump on the left neck 3 months ago.Pancytopenia was found a month ago.He presented with dyspnea since 10 days ago.His chief complaint was...既往診療~~~~~~~~

He was confirmed as / definitely diagnosed as...(確診為)

To make a definite diagnosis, bone marrow aspiration was performed.He was suspected as...(疑似)

The discomfort tended to worsening, which urged him to seek for medical care.He has been given 3 cycles of DA regimen for chemotherapy and complete remission was achieved only after the first cycle.He was given the thyroidectomy of the left lobe in local hospital.He was treated with antibiotics(details unknown), which didn't take effect as expected.The general condition is good at present.He was pain free now and hemodynamically stable.3.查體

Nothing noteworthy was found in the physical examination.There was nothing remarkable in the physical examination except for… The physical examination was otherwise normal except that…（上點小菜~~~血液科常見體征）

皮膚粘膜 generalized pallor，scattered petechiae，oral mucosal hematoma 淋巴結enlarged lymph nodes

頭部yellow eyes(yellow-stained sclera)

胸部tenderness in sternum，coarse breath sound, cardiac murmur, arrhythmia

腹部enlargement of liver，splenomegaly

4．輔助檢查

The laboratory findings suggested/indicated/demonstrated/showed that… Bone marrow film was performed, which confirmed the diagnosis of ALL.The results of blood routine showed that WBC count was 4,000 /cm3, while NEU count 2,500/cm3, hemoglobin 100 g/L, PLT count 100,000 /cm3.(/cm3 is pronounced as per cubic millimeter)

Chest CT scan supported the diagnosis of NHL.

第五篇：病例匯報心得體會

病例匯報心得

病例匯報已經結束，但對我來說卻受益匪淺，這個病例匯報對我來說是第一次，做PPT也是第一次，上臺演講也是第一次，就是眾多的第一次既有興奮，又有緊長，興奮是應為我我想我的以第一次演講想和大家一起分享，緊長是因為第一做的課件會有很多不足。

當演講結束后，馮老師給我的點評是和群眾缺乏互動，確實是，因為緊長我一直盯著電腦屏幕，我想以后我要在這方面多鍛煉鍛煉，盡可能的去參加些演講、病例匯報等類似上臺的機會，進一步的去克服自己的緊長情緒，同時我也發現老師們點評有些人的課件做得排版不是很得當，以及病例有些管理的不是很細致，我覺得這也是我要改進的地方，這也同樣說明了我們在管理病人方面的不足，幸好我們還有兩年的時間還能去在實踐中去改善自己，還更多的機會向老師們學習，現在發現我們有太多太多的東西要去學習，不知是醫學類的，更是一種從業者認真負責的態度，是一種不斷最求自我完善的過程，是一種不斷專研的求知欲。

應為這次病例討論讓我認識了自己的不足，找到自己要改進的地方，明白了作為一名規培醫師我們的職責，端正了我們要對病人負責的態度，非常感謝王老師及醫務科為我們提供這次機會，也感謝點評老師的指點，我會接下的兩年中繼續努力，不斷的提升自己，為做一名合格的規培醫師而努力。