第一篇：病例報告

病例報告 病例報告是醫學論文的一種常見體裁，通過對一兩個生動的病例進行記錄和描述，試圖在疾病的表現、機理以及診斷治療等方面提供第一手感性資料的醫學報告。病例報告是醫學期刊中常見的一個欄目。過去，病例報告類論文多是報告一些首次發現的新病例，如愛滋病、軍團病都是通過病例報告被人發現的。但隨著時間的推移，病例報告類論文目前已主要集中在已知疾病的特殊臨床表現、影像學及檢驗學等診斷手段的新發現、疾病的特殊臨床轉歸、臨床診斷治療過程中的特殊的經驗和教訓等。

分析

臨床醫生在平時的診療工作中，有時會遇到一些病人的臨床表現超出了自己的知識范疇，不能對其按已有的知識歸類，這種病例有可能就是一個罕見病例。當然，要確定一個病例是否為罕見病例，還要認真全面地進行文獻數據庫檢索，以了解他人有無報道。罕見病例可能是一種特鐵的組織病變或生、生化紊亂所致。所以，凡遇到特殊的罕見病例時，應盡可能用各種現代化手段檢測和實驗研究，力求對疾病的機理進行深入的闡明。如果兩種或兩種以上少見病并發在同一患者，或某種綜合征與某種少見癥狀并存于同一患者，可能說明其間存在某種相關性，甚至一種疾病可能是由另一種疾病所引起。這類病例報告應有足夠的實驗室及影像學證據，或病理學證據，以支持并存病的機制與因果關系。

某些病例的反常或者是常規經驗之外的臨床表現或轉歸可能提供新的病理、病因或治療機理的線索，為進一步開展前瞻性研究提供依據。疾病的這些反常表現或特殊轉歸可以是由藥物或其它干預措施所致，也可以是疾病的獨特表現。這類病例報告要有足夠的臨床檢查和各種檢驗的證據，以說明反常表現和特殊轉歸的確鑿性。

討論內容

討論內容要與病例緊密聯系，一般可圍繞所報道的病例作出必要的說明，闡明作者的觀點或提出新的看法等。討論中要有充足的論據，說明病例的罕見性和特殊性。

第二篇：病例報告分享

《中華泌尿外科雜志》寫作技能提升城市巡講

暨LUTS病例經驗分享會

1、病例報告準備要點

介紹典型病例診療經驗時需介紹以下幾項內容：①患者性別、年齡、入院主訴和入院日期；②現病史、與疾病有關的過去史和家族史，查體主要陽性體征；③輔助檢查陽性結果和主要陰性結果，包括實驗室檢查結果和放射、影像學等檢查結果；④初步診斷，包括鑒別診斷或之前的誤診過程；⑤治療經過，藥物治療需介紹藥品名稱、劑量、療程；手術治療需簡要介紹手術方法，術后病理結果，術前術后輔助用藥情況（包括藥品名稱、劑量、用藥時間）；⑥隨訪，包括隨訪方法，隨訪時間，轉歸情況；⑦討論，討論需圍繞本病例特點以及通過診療過程得出的經驗或教訓進行；對疾病的發病和診療觀點需有文獻支持，文獻需包括國內外期刊，尤其是《中華泌尿外科雜志》已發表的相關文章，以近5年的文獻為主，限10條以內。

注：①現場病例報告以幻燈片形式簡要介紹，內容需包括上述7條。時間8-10分鐘。②另需將紙版病例報告按上述要求撰寫并打印10份，交現場評委審閱。

65歲以上高危良性前列腺增生診療體會

第三篇：特殊病例報告

特殊病例報告

莫芳玲，女，64歲。由急癥搶救室留觀4天轉入我科。診斷為：1.冠心病，急性前壁心肌梗死，心律失常，心臟擴大，killip2 級；2.高血壓病3級，極高危組；3.主動脈瓣退行性變；4.社區獲得性肺炎；5.糖耐量異常。入院后為病?；颊?，梗塞后心絞痛嚴重，心功能差，并合并嚴重肺部感染，患者及家屬拒絕冠造及血運重建術。因此恢復緩慢，住院時間長，經積極搶救治療病情方緩解，住院16天出院，總費用約14600元，故費用超標。另據患者家屬自述在急癥搶救室即花費人民幣7000余元，附上患者急癥搶救記錄，備查。現向醫保中心匯報此特殊病例，請酌情處理。謝謝，心內二區

2009-1-10

第四篇：康復科病例報告

痙攣型雙癱患兒的病例報告

實習地點：

實習學生：指導老師：

1、前言：1）此次評價是在指導老師的指導以及患兒的姥姥、奶奶、各醫生、護士的配合和幫助下才得以完成，特

在此表示感謝。

２）選擇該病人的理由：

（1)該患者為ＣＰ痙攣型雙癱患兒，比較典型，需要一個ＯＴ師去更全面的去考察患者，對ＯＴ師來說更

具有挑戰性。

（2)該患者雖有注意力不集中，但能配合訓練，而且主動性比較高。

（３）該患者入院時間不長，在本院進行ＯＴ訓練的時間不長，因此ＯＴ的干涉會比較明顯。

（４）痙攣型雙癱為小兒腦癱中的常見病例，通過對其的評價、治療、研究，能更好的掌握該病種及其治

療方法以及以后考慮問題、解決問題的方法。

（５）通過治療該患者能使自己更好的處理與患者及其家屬的關系。

2、患兒情況：

1）基本情況：性別：男年齡：4歲2個月申請做OT時間：2005年8月30日

2）醫學情況：

診斷：腦性癱瘓痙攣型雙癱（中度）

現病史：患兒系第一胎第一產，經剖宮產，胎齡8月早產。出生體重3100克，出生后窒息，入保暖箱10天。孕期患“糖尿病”“羊水過多”。患兒因至今不能獨站、獨走入我院進行康復治療

既往史：患兒9月在西安市兒童醫院診為“腦癱”，一直予以對癥治療。2005年3月至8月初在北京市兒童醫院予以“PT、OT、ST”、水療、針灸、按摩等訓練，病情好轉。

3）個人社會生活史：

家庭構成：父親、母親、患兒、奶奶、爺爺五口之家。

經濟狀況：父親是一個士兵，母親是工廠的職工，家中僅能維持其康復治療費用。

愛好：玩，看電視

醫療費用支付方式：自費

4）其他科室相關情況：

Dr：患兒屬中度痙攣型雙癱，治療目標:坐位平衡、站立、生活自理。

Ｎs：已交待其奶奶在空閑時間教患兒練習坐、站、穿脫襪子等。

Ｐt：手法牽張改善其內收肌和腘繩肌的短縮，改善其ＲＯＭ，提高其骨盆控制能力，提高其站立、步行能

力。

Ｓt：提高其言語清晰度，使其很好的交流。

３、作業治療的評價：

１）整體印象：性格欠活潑、不太愛動，能進行簡單的短句水平的交流，但不太愛說話，注意力集中時間短，經

常注意突然出現的人或事。

２）患者奶奶及姥姥的要求：ＡＤＬ能自理，能站、行走，將來能上學。

３）反射：ａ、腱反射：膝腱反射左（+），右（+），跟腱反射左（+），右（+），踝陣攣左（-），右（－），臏陣攣左（-），右（—）

ｂ、病理反射：Hoffmann征：左（+），右（＋）Babinski征：左（-），右（－）

ｃ、姿勢反射：ＡＴＮＲ（—）ＳＴＮＲ（－）陽性支持反射：左（+），右（＋）坐位平衡反

應（＋）立位平衡反應（－）保護性伸展反應：下方，前方以及側方均為（＋），后方（－）

４）肌張力：安靜時的被動活動：下肢（改良的Ashworth法）：踝跖屈肌張力Ⅱ級，髖內收肌張力Ⅱ級上肢（改良的Ashworth法）：肘屈曲肌張力Ⅰ級，肘伸展肌張力Ⅰ級

５）ＲＯＭ：踝關節背伸輕微受限（具體未測量）

６）感知覺：較正常兒稍遲鈍，視力不好，需戴眼鏡（散光、弱視）

７）智力：韋氏幼兒智力量表測驗（心理科檢查結果）：語言分：４３語言智商：９０屬正常水平操作分：３０作業智商：７１屬邊界水平總分： ７３總智商： ７９屬邊界水平８）運動能力評價：１）姿勢觀察

ａ、仰臥位：雙下肢屈肌張力占優勢，雙下肢能見主動的屈伸運動，在仰臥位時能抬起頭部。

當髖、膝關節屈曲時，表現為髖外展、外旋、足內翻。

b、俯臥位：用雙手平放支撐體干時，肘關節，髖關節能伸展；當雙上肢伸展置于身體兩側

時，手掌不能向下，肘關節有屈曲。

c、坐位：能保持盤坐位，不能長坐位，盤坐時圓背，下頜前伸、骨盆后傾，手緊緊抓住下

肢。

d、跪位：跪立位保持時間短（約５秒）且極不穩定。

２）動作分析：ａ、翻身：能主動自如地進行仰臥位、側臥位以及俯臥位之間的翻身。ｂ、手膝爬：可爬行２５米以上，手膝交替自如。

ｃ、坐起：先從仰臥位翻身至側臥位，再用手支撐至手膝跪位再翻到跪坐位；d、站起：自己不能扶物站起。

9）手功能的評定：（1）手粗大抓握的評定：患兒可將五指自然伸展抓住大號木釘。

（2）手精細動作的評定：a、指腹捏的評價：可用拇指指腹，食指指腹捏取中號木釘。

b、指尖捏的評價：患兒可將小木釘移到桌邊，再用拇指指腹和食指側

腹（或指腹）捏起。

c、轉移物品能力的評定：患兒可隨意自如地將一只手的方形積木

（2.5cm）傳遞到另一只手中去玩,大多數時候不會

將積木掉到地上。

d、雙手粗大協調性的評定：患兒雙手可在身體前中線將兩塊塑料塊拼

插在一起。

e、雙手精細協調性的評定：患兒只能用一只手固定，另一只手去擰訓

練用螺絲，而且擰得很不自如。

f、手眼協調性的評定：患兒可將小木釘插到木釘盤上，但動作很生硬。

10）認知行為能力的評定：（1）智能：能回想起許多動作樣式，能夠理解物體的特性及規律，但有時記不清昨晚吃了

什么，能記住早餐吃了什么（早上提問）。不太認識褲子、衣服的結構，熟悉

周圍的人及不太復雜的環境。

（2）模仿：能模仿一些電視里的主人公的特征性動作（如奧特曼等），經過一段時間后能

再現所記住的動作和聲音。

（3）游戲：能使用象征性的游戲（如模仿開小汽車游戲，將積木當作汽車），玩的時候比

較刻板，別人教他怎么玩就怎么玩，創造能力不強；歡玩過家家的游戲，自己

扮演一定的角色，但在整個玩的過程中需要家長看護，而且在玩的過程中和同

伴交流不多。

11）交往及交流能力的評價：沉默，不太愛主動和治療師或玩伴交流，能用短句及肢體語言表明自己的意圖。

12）注意力的評價：注意力不太集中，經常將注意力轉向突然出現的人或發生的事，讓其做作業活動時注意力集中時

間也較短（約1分鐘左右）

13）ＡＤＬ評價：ＰＥＤＩ：自理項目得分：３４分（總分７３分）主要扣分項目為穿脫衣服以及入廁

運動能力得分：１０分（總分５９分）由于其髖關節、膝關節的控制能力低導致其移動

能力普遍低下。

社會功能項目得分：３２分（總分６５分）該項主要扣分項目為其認知、注意力以及年

齡引起

總得分：７６分（１９７分）

４、問題點：Body functions and body structures:

1）軀干和骨盆的控制和耐久力差 ；

2）四肢肌張力較高，踝跖屈肌張力Ⅱ級，下肢內收肌張力Ⅱ級，肘屈曲肌張力Ⅰ級，肘伸展肌張力Ⅰ

級

3）髖內收肌和腘繩肌攣縮，跪立位保持時間短；

4）坐位保持困難（長坐位不能，）；

5）雙手配合能力差；

6）手指的分離運動，精細動作欠佳；

7）手眼協調性以及雙手協調性欠佳；

8）注意力集中時間短（約1分鐘左右）；

9）認知能力較同齡兒落后，復雜圖形匹配不能；

Activity and participation:

10）ＡＤＬ能力差，大部分介助（穿脫褲子、衣服困難）；

11）參與家庭生活困難；

12）能和別人玩一些簡單的游戲（如過家家），但在玩一些難一點的游戲的時候（如滑梯）需要輔助；

5、治療目標：遠期目標：能夠回歸家庭以及能適應以后的學校生活。

短期目標：（５周）

1）降低異常增高的肌張力；

2）提高雙手精細動作、手眼協調性、雙手協調性以及雙手配合能力，為其以后能握筆寫字、翻書等學

校生活做準備；

3）提高其坐位平衡及延長其座位保持時間，使其以后能坐在教室里聽課。

4）提高其骨盆和膝關節的控制能力；

5）提高注意力訓練以及認知能力訓練；

6）ＡＤＬ訓練（穿襪子以及脫褲子訓練）；

6、治療計劃（treatment programme）：

1、被動活動降低肌張力：被動牽拉其肱二頭肌、肱三頭肌以及大腿內收肌以降低其肌張力。

2、抓握大木釘改善其拇指內收現象。

3、提高雙手精細動作訓練：插小木釘、小塑料塊等作業活動訓練其雙手精細動作。

4、手眼協調性訓練：串珠子、傳遞籃球、分開不同顏色的塑料塊等作業活動訓練其手眼協調性。

5、雙手協調性及配合能力訓練：拼插組合性玩具（如搭積木、拼圖等）訓練其雙手協調性及配合能力。

6、坐位平衡和保持訓練：盤座位時讓其舉起雙手、和其一塊玩游戲、向前后左右推動患者、讓患者坐在治療球上進行訓練等訓練其盤坐位的穩定。當盤坐位穩定后再訓練其長坐位的平衡和穩定。

7、提高其骨盆及膝關節控制能力的訓練：治療師輔助其膝關節和骨盆，立位的訓練并同時伴軀干扭轉的訓練。（穿戴矯形鞋下進行訓練）

8、提高注意力訓練以及認知能力訓練：在訓練的時候不斷地提醒他讓其保持注意力集中；并讓他做一些匹配訓練，提高起認知能力。

9、ＡＤＬ訓練（以脫下身衣服訓練為例）：

a、先讓其認識并區別下身衣服（褲子）的上、下、前、后、領口、袖子各部位。

b、用脫圈圈模仿脫下身衣服（褲子）。

c、用實際的較寬松的下身衣服（褲子）練習脫褲子。

7、進展情況：

1、整體印象：性格比以前活潑了，能主動的和治療師交流，能自己和同伴搶玩具。

2、肌張力：安靜時的被動活動：踝跖屈肌張力Ⅰ+級，下肢內收肌張力Ⅱ級，3、姿勢觀察：

a、仰臥位：雙下肢較為頻繁地進行主動的屈伸運動，當髖、膝關節屈曲時，髖外展、外旋有所改善，足內翻改善

不明顯。

b、俯臥位：進步不是很明顯。

c、盤坐位：盤坐位保持較以前穩定，手可以松開并可置于頭后，在該姿勢下能維持1分鐘左右。

d、椅坐位：雙上肢支撐可維持坐位1分鐘以上，雙手上舉可維持坐位5秒左右。

e、跪位：跪坐位能保持1分鐘左右，跪立位保持時間有所延長，能保持25秒以上。

4、動作分析：

a、翻身和手膝爬情況和初評時差不多。

b、坐起：已學會從仰臥位翻身至側臥位，再用手支撐使身體慢慢靠近下肢然后坐起。

c、站起：能自己扶著穩定物體站起并保持一段時間（15秒左右），但有髖關節內收內旋、膝關節屈曲、踝關節跖

屈、足內翻。

5、手功能的評定：（1）手粗大抓握的評定：患兒可將五指自然伸展抓住大號木釘。

（2）手精細動作的評定：a、指腹捏的評價：可用拇指指腹，食指指腹捏取中號木釘。

b、指尖捏的評價：患兒可將小木釘移到桌邊，再用拇指指腹和食指側

腹（或指腹）捏起。

c、轉移物品能力的評定：患兒可隨意自如地將一只手的方形積木

（2.5cm）傳遞到另一只手中去玩,不會將積木掉到

地上。

d、雙手粗大協調性的評定：患兒雙手可在身體前中線將兩塊塑料塊拼

插在一起。

e、雙手精細協調性的評定：患兒雙手可在身體前正中線將螺母擰下來，但動作比較生硬。

f、手眼協調性的評定：患兒可將小木釘插到木釘盤上。

6、認知行為能力的評定：改善不是很明顯。

7、交往及交流能力的評價：主動語言比初評時增多，能主動和治療師及玩伴交流，見自己的治療師能主動打招呼并

向別人介紹是自己的老師。

8、注意力的評價：注意力集中時間較初評時有延長但改善不是很明顯。

9、ADL：能自己脫褲子到膝下，能自己脫襪子。

PEDI：

自理項目得分：３４分→３８分（總分７３分）

運動能力得分：１０分→１２分（總分５９分）

社會功能項目得分：３２分→３７分（總分６５分）

總得分：７６分→８７分（１９７分）

8、考察：

1）反省及計劃實施情況的考察：

a、經過這段時間的訓練，其拇內收現象改善明顯，但其肌力不夠，今后應加強其手指捏力方面的訓練，使其以后能握筆寫字；

b、其手眼協調性的改善不是很明顯，可能與其視力不好有直接關系。今后應加強這方面的訓練（配戴眼鏡及藥物治療下），提高其以后的學習能力。

c、半蹲位強化這方面的訓練，并可隨著其功能的改善進行適當的改良。

d、ADL的訓練：對其脫下身衣服的訓練，其只能脫到膝下，這與當時訂的目標過高、訓練時間安排過短有一定關系，在以后的訓練中應及時修正。

2）患者的潛力及今后的建議：患兒由于某種原因會出院一段時間，在明年春天會繼續入院治療，故需要交代其家長，做好家庭康復訓練，以保持和改善其現有的功能：

a、讓其家長能為其準備一些小體積的玩具（如串珠、放綠豆等）繼續提高其手眼協調性及手的精細動作。b、囑其家長讓患者常抓握一些較大一些的物體（如積木等），繼續保持并改善其拇內收現象。

c、教會其家長提高其手指捏力的方法。

d、教會其家長坐位平衡的訓練方法（端坐位、長坐位、椅坐位）

e、讓患兒經常在家中輔助下的站立訓練，以及坐位或半蹲位站立位的訓練。

f、教會其家長降低其肌張力的一些被動活動的手法。

h、讓其家長適當的教患兒做一些日常生活的活動。

第五篇：病例報告心得

病例報告心得

米熱古麗

口腔01班

我從這次的病例報告中看到了學長、學姐對工作的認真的態度。我確實很敬佩，也希望在以后的臨床工作中想他們學習，對每位病例認真負責，做病例回顧，找出優越的治療方法，為更多的患者服務。

我影響比較深刻的是馬寧虎學長的病例報告，一方面我對頜面外科比較有興許，一方面我覺得這份病例及其它的治療方案有很多值得我們學習的地方。

頭頸部解剖結構及其功能型的復雜性，外科手術對患者容貌外觀的影響，該部位腫瘤比其他地方的腫瘤治療具有明顯的特色。目前口腔頜面外科及其相關頸部病變的多學科合作的綜合治療和術后的功能重建已成為口腔頜面外科的重要內容?？谇活M面部的腫瘤與其他部位的腫瘤一樣，形成一個多步驟、多灶性的生物學過程。臨床醫生對癌癥的治療依據慢性病變的特點，采取合理的治療方案，防止產生過度治療和治療不足，甚至放棄治療的錯誤治療觀念。口腔頜面部癌癥是嚴重影響人們生活質量和健康的慢性病。所以基礎研究和臨床工作應該對其更加重視。

在我國，口腔頜面部惡性腫瘤以癌為最多，又以鱗狀

細胞癌為最多，一般占80%。

舌癌是最常見的口腔癌，舌前2/3屬于口腔癌范疇，舌后1/3屬于口咽癌范疇。舌癌男性多于女性，多為鱗狀細胞癌。舌癌多發生在舌緣，其次是舌尖、舌背。常為潰瘍性或侵潤性。一般惡性程度較高，生長快，浸潤性較強，常波及舌運動受限。說話。進食。吞咽困難。晚期舌癌可蔓延至口底、下頜骨。向后發展可浸潤腭舌弓和扁桃體。舌癌常發生早期頸淋巴結轉移，切轉移率高，舌癌可發生遠處轉移，因此早期發現，早期綜合治療是治療舌癌的關鍵。

舌癌應以綜合治療為主，對于早期舌癌一般主張手術根治，頸部行I期Ⅱ期頸部清術，也可以密切隨訪。晚期病例則采取綜合治療方案，主張先行誘導化療，再手術，術后放療。對波及口底和下頜骨的舌癌的病例應施行一側舌、下頜骨、淋巴結聯合清掃術，若對側有轉移時則施行雙側淋巴結清掃術。由于舌癌的頸部淋巴結轉移率高，并早期轉移，主張做選擇性，肩胛舌骨上或功能性頸部淋巴結清掃術。化學藥物作為晚期病例手術前后的輔助治療，待腫瘤縮小后再行外科手術切除。術后放療針對頸淋巴結轉移額病例。以上是我結合學過的頜面外科的知識和馬寧虎學長的病例報告所學到的知識。希望自己在今后的臨床實習

中也能總結每一分病例，從中學到優秀的治療方法。