第一篇：中西醫兒科見習病歷

姓名：林昂性別：男年齡：5歲3月出生地：北京市海淀區

民族：漢族病史陳述者：母親入院日期：2012年11月25日

主訴：間斷腹痛5天余，發現雙下肢皮疹1天

現病史：患兒于入院前6天夜間腹痛一次約10分鐘，以臍周為主，不劇，能忍受。白

天于幼兒園曾經過食肉類。次日患兒再次腹痛約30分鐘，就診于青銅峽市人民醫院，予以

口服“小兒腸胃康顆粒”一天?；純焊雇辞闆r無好轉，且較前加重。4天前再次就診于青銅

峽人民醫院，擬診“蛔蟲癥”，予以口服“腸蟲清，小兒腸胃康顆?！?天患兒腹痛癥狀仍

無好轉。3天前就診于吳忠回中中醫院，予以口服中藥2天，患兒上述癥狀不緩解。入院前

1天凌晨急診于我院兒科急診，接診醫師查體：雙下肢散在粟粒樣大小的紅色皮疹，略高于

皮面，壓之不褪色。行血常規檢查：白細胞計數7.54*10^9/L，紅細胞計數45.39*10^12/L，血紅蛋白149.0g/L,紅細胞平均體積84.4fL，血小板計數289.0*10^9/L，中性粒細胞相對值

58.3%，淋巴細胞相對值27.6%，單核細胞相對值13.4%，嗜酸細胞相對值0.7%。腹部彩超：

肝，膽，脾，雙腎未見異常。正位腹平片示：上腹部腸管擴張積氣，散在短小氣液平面。結

合臨床;擬診“過敏性紫癜”。予以建議住院治療，聯系我科無床，門診留觀靜脈滴注“西咪

替丁，維生素C，消旋山莨菪堿，復方甘草酸苷”1天。患兒腹痛癥狀較前好轉，今日聯系

我科有床，門診以“過敏性紫癜”收住我科。病程中患兒無發熱，有流涕，打噴嚏，偶有陣

發性單聲咳，可聞及喉中痰響，無惡心，嘔吐，無嘔血，便血。無關節疼痛，精神可，食欲

欠佳，小便正常，大便排出不暢需借助開塞露才能排出。

既往史：平素體健，否認慢性病史，否認藥物過敏，否認外傷史，否認手術史，否認

輸血史，按時按序預防接種卡介苗，脊髓灰質炎，百白破，乙肝，麻疹疫苗。患有過敏性鼻

炎。

個人史：動靜力發育不落后于正常同齡兒患兒孕36+7周，出生體重2400g，生后無缺

氧窒息史，其他情況無異常。

家族史：父母健在，家族中無遺傳病史?；純焊赣H為“乙肝”病毒攜帶者。

體格檢查

一般測量體溫36.6℃（R），脈搏100／min，呼吸24／min，血壓100／58mmHg），體重

16．0kg，身高108cm。

一般狀況發育：發育正常營養：營養中等體位：自動平臥位神志：神志清楚，精神：精神差。

皮膚黏膜皮膚：皮膚彈性正常，無黃染，無水腫，皮疹：雙下肢可見零星的粟粒樣大

小的紅色皮疹，略高于皮面，壓之不褪色，左側腳底部可見——0.5*0.5cm瘀斑，腹壁皮下脂肪厚：未測出血點：全身無皮下出血

淋巴結： 全身表淺淋巴結未觸及腫大。

頭面部

面容：正常面容面色：面色正常

頭顱：頭形：頭形正常，骨縫閉合，前囟：囟門已閉，眼部：雙眼窩不下陷，哭有淚。球結膜不充血，無出血，瞼結膜不蒼白。鞏膜無黃染，眼球

活動正常，無斜視，無震顫。

耳部：兩側耳郭無畸形，外耳道無溢液耳屏無壓痛，耳郭無牽拉痛，乳突區無紅腫及壓痛。

鼻部： 外形正常，輕度鼻翼扇動，鼻前庭無糜爛、無膿性分泌物外溢。

口腔： 四周輕度發紺，口唇無瘡疹，無口角較裂，乳齒，齒齦無紅腫，口粘膜無瘡疹，無

出血及潰瘍，無假膜附著，兩側腮腺管開口處無紅腫，舌苔白薄。咽充血、懸壅垂居中，咽

反射正常，扁桃體不腫大，無聲嘶。

頸部：頸軟，兩側對稱，無腫塊，氣管居中，甲狀腺不腫大，無異常搏動，頸靜脈無明顯怒張。

胸部

胸廓: 呈圓桶形，無雞胸及漏斗胸，有輕度郝氏溝及肋緣外翻，胸壁無腫塊。

肺臟 視診：呼吸深快，腹式呼吸為主，右側呼吸運動較左側稍淺。

觸診：哭時語顫兩側略增強。

叩診：兩肺上部均呈清音，兩肺下部反響較上部低，肺下界在右肩腫下角第9肋間，呼吸移動度約0．5cm。

聽診：雙肺中下部可聞中等量中細濕羅音，以右肺為著。

心臟 視診：心前區不隆起，無異常搏動，心尖搏動在左第4肋間鎖骨中線外1cm處。

觸診：心尖搏動位置同視診，搏動范圍約1．5cm，無抬舉感，無震顫。

叩診：心上界在第 2肋間胸骨左緣外2cm，心左界在第四肋間鎖骨中線外 1cm，心右濁音界在第四肋間胸骨右緣外約0．5cm處。

聽診：心率100／min，心音略低，節律齊，各瓣音區未聞及雜音。P2＞A2。

腹部 視診：腹平，對稱，未見胃腸蠕動波，無臍問。

觸診：腹部柔軟，無壓病，無肌緊張，未觸及腫塊。肝下緣距右鎖骨中線助緣2．5cm，脾下緣距左鎖骨中線助緣1cm。質均軟，邊緣略鈍，無觸痛，膀胱未及。

叩診：無移動性濁音，無波動感，無過度反響。肝濁音上界在右鎖骨中線第4肋間，肝脾區無叩擊痛。

聽診：腸鳴音不亢進，胃區無振水聲，腹部無血管雜音。

直腸肛門外生殖器：外生殖器外觀正常，兩側睪丸均已降至陰囊，陰囊無水腫，包皮能上翻，肛門周圍無糜爛，無直腸脫垂，無肛裂。

脊柱及四肢: 脊柱呈正常生理彎曲，活動正常。肋脊角無壓痛及叩擊痛。四肢無畸形，關節

局部無紅腫，自動與被動活動不受限制，肌張力本減低，肢端不發紺，無杵狀指趾。股動脈及肱動脈無槍擊音。

神經系統: 感覺反應正常存在，腹壁反射，兩側膝腱反射、提睪反射存在，巴彬斯奇征及克

尼格征均陰性。

檢驗及其他檢查

血常規檢查：白細胞計數7.54*10^9/L，紅細胞計數45.39*10^12/L，血紅蛋白149.0g/L,紅細胞平均體積84.4fL，血小板計數289.0*10^9/L，中性粒細胞相對值58.3%，淋巴細胞相對值27.6%，單核細胞相對值13.4%，嗜酸細胞相對值0.7%。腹部彩超：肝，膽，脾，雙腎未見異常。正位腹平片示：上腹部腸管擴張積氣，散在短小氣液平面 初步診斷：

西醫診斷： 過敏性紫癜，支氣管炎

中醫診斷：紫癜

中醫證型：胃腸積熱

中醫治法：瀉火解毒，清胃化斑

中醫方藥：葛根30g 黃芩20g 黃連5g 甘草5g 大黃5g 枳實9g 厚樸6g炒白芍 12g 丹參10g延胡索5g

第二篇：兒科完整病歷書寫

兒科完整病歷

一、兒科完全病歷的內容與要求：病史采集必須真實、完整、系統、條理、規范。體查時應態度和藹，動作輕柔、舉止端莊，取得合作。

[一般資料] 姓名、性別、年齡(5天；4月；1歲2個月)、籍貫(省、市、縣)、民族、現在住址、父母姓名、年齡、文化程度、職業、住址。入院日期、病歷書寫日期、病史敘述者、與患兒關系及其可靠性．

[主 訴] 就診的主要原因和發病時間。(20個字以內)[現 病 史] 圍繞主訴詳細地記錄從起病到就診時疾病的發生、發展及其變化的經過和診治情況。主要包括：

1、起病的情況：何時、何地、如何起病、起病的緩急、發病的可能原因和誘因。

2、主要癥狀的發生和發展情況：按主要癥狀發生的先后詳細描述。直至入院時為止。包括癥狀的性質、部位、程度、持續的時間、緩慢或加劇的因素以及伴隨的癥狀。對慢性患兒及反復發作的患兒，應詳細記錄描述第一次發作的情況，以后過程中的變化以及最近發作的情況，直至入院時為止。

3、伴隨癥狀：注意伴隨癥狀與主要癥狀的相互關系，伴隨癥狀發生的時間特點和演變情況，與鑒別診斷有關的陰

性癥狀也應記載。

4、診治經過：曾在何時何地就診，作過的檢查及結果，診斷與治療情況，效果如何、有無不良反應等。應重點扼要地加以記錄。特殊藥物(如洋地黃制劑)要記明用法，劑量和時間。

5、患兒病后的一般情況：簡要敘述患兒起病以來的食欲、精神、大小便、睡眠、和體重的變化(未測體重者可用起病后是否“長胖”或消瘦來表示)。

6、與現病史有關的病史，雖年代久遠但仍屬現病史。如風濕性心臟瓣膜疾病患兒的現病史應從風濕熱初次發作算起。

[既 往 史]1． 既往健康情況：一向健康還是多病。既往患過何種疾病，患病時的年齡、誘因、癥狀、病程治療經過、有無并發癥或后遺癥。診斷肯定者可用病名，但應加引號；診斷不肯定者則簡述其癥狀，注意與現患疾病相同或類似的疾病。2．預防接種史及傳染病史。3．藥物過敏史4．手術外傷史。[系統回顧] 大于七歲的患兒則應書寫系統查詢結果。兒科系統查詢內容要求：

1、呼吸系統：咳嗽、吐痰、氣喘、咯血、胸痛、低熱、盜汗、肺炎史等。

2、心血管系統：心慌、氣促、胸悶、心悸、發紺、水腫等。

3、消化系統：嘔吐、惡心、腹瀉、腹痛、腹脹、便秘、黃疸等。

4、泌尿系統：血尿、水腫、尿急、尿頻、尿痛、少尿、多尿、遺尿等。

5、血液系統：頭昏、乏力、眼花、出血、氣促、發熱、淋巴結腫大、腫塊等。

6、內分泌及代謝系統：多飲、多食、多尿、口渴、消瘦或肥胖、四肢短?。畡蚍Q矮小等。

7、關節及運動疾?。宏P節紅、腫、痛、熱、活動受限、關節畸形、跛行、肌肉乏力、萎縮、震顫等。

8、神經系統：抽搐、昏迷、癱瘓、精神異常等。

[個 人 史]

1、出生史：三歲以內的患兒必須詢問，三歲以上的患兒可重點詢問包括胎次、是否足月、順產或難產、接生方式、出生時體重及一般情況如哭聲大小、皮膚顏色、有無產傷、窒息、抽搐及Apgar評分等。母親是否有特殊嗜好，如吸煙、喝酒。母孕期的營養情況以及孕期是否患過其他疾病，服過哪些藥物、是否接觸過X線或同位素檢查或治療。

2、喂養史：三歲以內患兒必須詢問，三歲以上患兒可

重點詢問。詳細詢問喂養方式，母乳分泌量是否充足；人工喂養兒以何種乳品為主，如何配制、喂哺的次數及量。添加輔食的種類與時間，斷乳時間。對年長兒要詢問飲食的習慣（有無偏食、挑食、厭食）、食欲情況。

3、生長發育史：三歲以內患兒必須詳細詢問。三歲以上的患兒重點詢問，若所患疾病與發育史有密切關系應詳細詢問。體格發育：結合年齡進行詢問。如抬頭、挺胸、獨坐、爬行、站立、扶走、跑、跳，出牙的時間、出牙的數目及順序。智力發育：結合年齡了解何時大笑、認識熟人、發單音及說短句，已入學者應了解在校讀書的成績和行為表現。

4、預防接種史：

5、生活史：居住條件、戶外活動、曬太陽、生活有無規律、睡眠時間，個人衛生習慣。

[家 族 史] 父母年齡，職業及健康狀況，是否近親結婚，家庭經濟情況，居住環境，家中有無遺傳性疾病，有無急、慢性傳染病(如肝炎、結核)及患兒相似疾病的患者。

一般情況下，三歲以內的患兒均應詳細書寫生活史、喂養史、發育史以及免疫史。三歲以上的患兒僅書寫與本次發病有密切關系的生產史、喂養史、發育史以及免疫史。

[體格檢查]

一般測量：體溫、脈搏(次/分)、呼吸(次/分)、血壓(病情需要或五歲以上者測量)、體重、身長，結合患兒病情需要可

測量頭圍、胸圍、上部量和下部量。

一般情況：發育(好、中、差)、營養(好、中、差)、體位(自動、被動、強迫)、病容(急、慢、輕、危重)、神志(清楚、模糊、昏睡，譫妄、昏迷)、步態、表情和面容(安靜、淡漠，痛苦、恐慌)、檢查是否合作。

皮膚及皮下組織：色澤(紅潤，潮紅，紫紺，蒼白、黃疸，色素沉著)、水腫(部位、性質、程度)、皮疹、出血點、紫斑、蜘蛛痣、皮膚彈性、毛發分布、皮下脂肪厚度(檢查方法：在鎖骨中線與臍孔水平交叉點，檢查者從右手拇指與食指相距3厘米與腹壁垂直，在腹壁上滑行，捏起皮脂層，再測量拇指與食指間同一平面的腹壁皮下脂肪厚度)，皮下結節、潰瘍、疤痕。

淺表淋巴結：淺表淋巴結腫大應描述其部位、數目、大小、質地、壓痛、活動度，有無粘連、瘺管、疤痕。

頭部及頭部器官：頭顱大小、形狀、顱骨軟化(乒乓球感)；顱骨縫、前囟門、后囟門是否閉合，前囟大小（以菱形邊中點假設連線記錄）、緊張度(平坦、突出、凹陷)、頭發分布及顏色光澤。

面部：有無特殊面容。

眼：眼球有無突出、震顫；眼眶有無下陷；眼裂是否對稱；眼瞼有無水腫、外翻、下垂，結合膜有無充血、濾泡、顆粒；鞏膜有無黃疸；角膜有無混濁、潰瘍、云翳、白斑；

眼球活動有否受限；視力如何；瞳孔形狀、大小，雙側是否等大，對光反應是否存在。

耳：聽力，外耳道有無流膿，耳屏及乳突有無壓痛。

鼻：有無畸形、堵塞、排液，鼻竇區有無壓痛，鼻唇溝是否對稱。

口腔：氣味，口腔粘膜顏色，有無斑疹潰瘍、色素沉著。

唇：有無紫紺、皰疹、潰瘍、皸裂、兔唇。

齒：牙齒數目，有無缺齒、齲齒，齒齦有無紅、腫、齒槽溢膿、色素沉著和出血。

舌：舌苔與乳突顏色，伸出方向、震顫，舌系帶是否過短。

咽：有無充血及分泌物；扁桃體大小、充血、滲出物、偽膜；喉發音有無嘶啞。

頸部：是否對稱、有無強直，頸靜脈是否怒張，有無頸動脈異常搏動，氣管位置有無移位，甲狀腺(大小、硬度、壓痛、搏動、雜音、震顫、結節感)。

胸部：胸廓的形狀、對稱性、有無壓痛；有無異常搏動和畸形(雞胸、漏斗胸、桶狀胸、心前區隆起、肋骨串珠、肋緣外翻、赫氏溝)；呼吸運動是否對稱、是否受限。

肺部：

望診：有無軟組織下陷，呼吸運動是否對稱，呼吸頻率、節律和深度．

觸診：語音震顫(可利用患兒哭啼聲音)的改變(增強、減弱)、是否對稱、有無壓痛、有無摩擦感和皮下捻發感。

叩診：叩診音的性質(清音、濁音、實音、鼓音、過清音)、左右兩側是否對稱。

聽診：呼吸音強弱、左右兩側是否對稱、羅音性質(干性、濕性)、部位(滿肺、雙肺背基部、右肺背基部、左肺背基部)、程度(大量、中量、少量、偶聞)、有無胸膜摩擦音、支氣管呼吸音。

心臟及血管：

望診：心尖搏動位置、范圍及強度，心前區有無隆起。

觸診：心尖搏動位置、范圍，有無震顫(收縮期、舒張期或連續性)。

叩診：三歲以內嬰兒一般叩左心界。3～7歲的小兒可叩左右心界。叩左界時，應在心尖搏動部位左側起自左而右。如發覺有濁音改變則為左界。同時以左乳線作為標準記錄在內或在外多少厘米。叩右界時應在肝濁音界上一肋間水平自右而左，有濁音改變即為右界。以右胸骨線(即胸骨右緣)外多少厘米來記錄。七歲以上年長兒按成人方法檢查記錄。

小兒心界表

右 肋間 左

Ⅱ

Ⅲ

Ⅳ

Ⅴ

胸骨中線至鎖骨中線的距離是

cm

心臟擴大與否。

聽診：心音強弱、心率、節律、(有心律不齊時詳細描述其特點)有無雜音，有雜音則要求檢查雜音部位、強弱、性質、時期、傳導與否，摩擦音。各瓣膜區均要仔細聽診(同內科診斷學)。

血管：橈動脈搏動強度、節律，有無水沖脈、奇脈、交替脈、脈搏短絀、射槍音、毛細血管搏動。

腹部：

望診：外形（平坦、飽滿、膨隆如球形或蛙式腹、凹陷如舟狀腹）；腹部呼吸運動，腸型，蠕動波，血管曲張及血液流向，新生兒臍部有無出血、分泌物。

觸診：腹軟或腹肌痙攣；壓痛、反跳痛；有無包塊，如有，應記錄包塊的部位大小、邊緣清楚與否、硬度、表面光滑或結節感、壓痛、搏動、移動度；肝臟脾臟是否腫大，其

大小記錄同成人；液波震顫。

叩診：有無移動性濁音。

聽診；腸鳴音有無增強、減弱或消失。有無腹部血管雜音。

脊柱四肢： 脊柱有無畸形（脊柱側凸、前凸、后凸、僵直、壓痛）；四肢有無畸形（手、腳鐲、“O”型腿、“X”型腿、杵狀指（趾）、多指（趾）、肌肉有無萎縮，關節有無畸形、有無紅、腫、痛、熱、活動障礙。

肛門： 肛周皮膚有無充血、皮疹、瘺管，有無脫肛、肛裂、畸形。

外生殖器：

男孩：兩側睪丸是否下降、有無包莖或包皮過長、陰囊水腫、腹股溝斜疝或陰囊鞘膜積液。

女孩：外生殖器有否畸形，外陰是否清潔，陰道有無分泌物。

神經系統：

四肢肌張力有否異常。

運動：有無癱瘓、不自主運動。

反射：淺反射（腹壁反射、提睪反射）、深反射（膝腱反射）。

病理征：布氏征、克氏征、踝陣攣、巴氏征等。

[實驗室檢查及器械檢查]

記錄入院24小時內所做的檢查。如入院前已作過可以不再重復。但要注明門診檢查及其檢查日期。

[病 歷 摘 要]

姓名、年齡、性別、籍貫、入院日期。

主訴（與完全病歷同）

現病史重點內容摘錄(主要的陽性癥狀與診斷有關的陰性癥狀)

與現病史及診斷有關的個人史，既往史及家庭史。

體格檢查的重要陽性和重要陰性體征，并且按系統順序記錄。

實驗室檢查及其他檢查結果。[入院診斷]：1、2、3、[診斷依據]

重點寫第一診斷的診斷依據，每一診斷的依據應分開寫，不可將所有診斷的依據混寫在一起。

[鑒別診斷] 寫出主要診斷的鑒別診斷病名及鑒別依據。[診療計劃] 根據病情定出初步的診斷治療計劃，如進一步做哪些檢查、采取哪些治療措施等。

醫師簽名:

第三篇：兒科門診病歷書寫

目的要求】



一、掌握兒科門診病歷書寫。

二、掌握門診處方規則。

三、熟悉兒科常用藥物及其劑量。【地點】兒科示教室，兒科門診?！緦W時數】3學時

【教具】 聽診器、體溫計(肛表及腋表)，血壓計、皮尺、壓舌板、棉簽等?！緦嵙晝热菁胺椒ā?/p>



一、由教師向學生介紹兒科門診見習注意事項。(一)遵守門診工作制度。愛護公物，保持整潔。(二)各種記錄及申清單必須由老師審核簽名。(三)尊敬老師，服從安排。

(四)接待患兒及家屬要熱情，看病時對患兒要關心、體貼、認真、負責。(五)遇有不合作的家長時，不要爭吵，應耐心解釋取得家長的合作。(六)下課前若有未處理完的病兒，應向門診老師或急診室老師進行交班。

二、教師講解兒科門診病歷內容與要求：

(一)填寫病歷首頁各項(包括姓名、性別、年齡、住址、藥物過敏史、日期等)。

(二)門診病歷記錄的各項內容(主訴、現病史等)應比完全病歷簡明扼要，可免寫“主訴”等小標題。(三)既往史、個人史(包括生產史、喂養史、發育史、免疫史、生活史)、家族史要求簡單記錄與本次發病有關的病史

(四)體格檢查記錄順序同完全病歷，但主要記錄陽性體征及有鑒別診斷意義的陰性體征。(五)記錄實驗室檢查及其它特殊檢查結果。(六)最后寫出診斷和治療意見以及進一步檢查項目。(七)簽名(學生先簽名，老師審查后再簽名)。(八)力求記錄規范、書寫整潔、簽名應清楚。

兒科門診病歷示范一：

2001年10月10日8Am，兒科，男，4歲 咳嗽4天

患兒因受涼于本月6日出現單聲咳嗽，以夜間為重，同時伴有低熱，無氣促、發紺、嗆咳。曾服“止咳糖漿”效果不佳。起病來二便如常，食欲未減，精神好。患兒既往體健，家族中無結核病患者。無藥物過敏史。

體查：T38.2℃，呼吸20次／分，脈搏92次／分，神清，精神面色好，發育營養中等。咽紅，雙扁桃體I度，充血，未見膿性分泌物，無三凹征，雙肺呼吸音增粗，聞及少許干性羅音，未聞及濕羅音。心音有力，未聞及雜音。腹平軟，肝脾未捫及。

診斷：急性支氣管炎 處理：

青霉素注射液 80萬u×6支

用法： 80萬 肌注 每日二次(皮試)復方阿斯匹林片 0.1×6

用法： 0.15 發熱高于39℃時口服。

醫生簽名：宋新民

兒科門診復診病歷示范二： 2001年10月5日8Am 兒科

“支氣管炎”患兒，經上述處理后熱退，但仍有單聲咳嗽。精神、食欲仍好。體查：一般可，咽稍紅，兩肺干羅音已消失。處理：

磺胺二聯混懸劑 60ml×l瓶 用法：7.5ml 每日二次 BM 100ml×1瓶

用法: 4ml 每日二次

醫生簽名：宋新民



三、教師向見習學生介紹門診處方規則及門診處方的正規格式。(一)門診處方規則：



1、見習學生所開的門診處方一律要用標準格式書寫，所開的一切處方均應經教師審查簽名，否則不予生效，更不準臨摹教師書體簽名。



2、門診處方的書寫可用中文、英文、拉丁文，但字跡必須清楚。



3、一般門診處方一次開藥3～4天，慢性疾病如支氣管淋巴結結核可一次開藥1～2個月；危急重癥則臨時開藥。



4、用藥注意事項及可能副作用應向家長說明。(二)兒科門(急)診處方格式：

姓名 劉芳 年齡 5歲 性別 男 2001年10月8日 R：劑型 藥名，劑量 用藥總數量

用法：每次量(注明單位)給藥途徑(口服不必注明)每日次數 Inj.Pencilline 80萬u× 6 Sig：80萬u im Bid Tab．APC 0.1×6

Sig：0.2 SOS． 醫生簽名：宋新民



四、兒科門診常用藥物及劑量：



1、青霉素Penicilline(40萬u／瓶，80萬u／瓶)2.5～5萬u／kg?d． 分2次肌注，皮試陰性后用。

2、氨芐青霉素Ampicillin(0.5g／瓶，lg／瓶), 50～100mg／kg?d。分2～3次肌注，靜推或靜滴。用藥前皮試。



3、羥氨芐青霉素(阿莫西林)Amoxycillin(0.25／粒，0.125／粒，粉劑125mg／袋)，50～100mg／kg?d，新生兒50mg／kg?d。分3～4次口服。



4、頭孢氨芐(先鋒霉素Ⅳ，頭孢霉素Ⅳ)Cephalexin（0.125／粒，0.25／粒，125mg／包），50～100mg／kg?d，分3～4次口服。



5、利菌沙(0.1／片，0.125／片，沖劑0．1／包)，20～30mg／kg／d，分3～4次口服。

6、羅紅霉素(50 mg／片，0.15／片)，5～10mg／kg?d，分2次口服。



7、小諾霉素(小諾米星)Micronomycin（針劑30mg／ml／支，60mg／2ml／支，80mg／2ml／支），3～4mg／kg?d，2～3次／日。



8、雙嘧啶(SD—TMP)，DMD(糖漿劑，每10ml含SD 0.5g，TMP 0.062g)2～6歲10ml／日，6～12歲20ml／日，分2次服。



9、復方磺胺甲基異惡唑(復方新諾明)SMZco(兒童片：每片含SMZ 0.1g、TMP 0.02g)，2～5歲：l～2片／次(兒童片)6～12歲：2～4片／次(兒童片)，均為2次／日對磺胺過敏者禁用。

10、呋喃唑酮(痢特靈)Furazolidone，(25mg／片，l00mg／片)，10mg／kg／d，分3次口服。

11、異煙肼(雷米封)Rimifon，INH(0．1g／片，針劑：0．1g／支)，10～20mg／kg／d．一般清晨一次頓服。



12、利福平(甲哌利福霉素)Rifampin，RFP(150mg／粒)，10～15mg／kg／d，分1～2次口服。

13、制霉菌素(50萬u／片)

新生兒：40萬u～80萬u／日 分四次口服 <2y：40萬u～80萬u／日 分四次口服 >2y：100萬u～200萬u／日 分四次口服。



14、復方阿斯匹林：A?P?C(0．42／片，0．1／片)5～10mg／kg／次，必要時口服。



15、安定Valium（2.5mg／片，l0mg／安瓿），0.1～0.3mg／kg?次，肌注或靜注，注射速度要慢。

16、速尿(呋喃苯胺酸)：Furosemide(20mg／片，20mg／安瓿)口服：2～3mg／kg／日，分2～3次，靜注，肌注l～2mg／kg?次。



17、利血平Reserpine(0.25mg／片，lmg／lml)，口服：0.02mg／kg／日，分2～3次口服；肌注或靜注為0.07mg／kg／次，極量為1.5～2mg／次。



18、復方甘草合劑(棕色合劑)：Brown Mixture lml／歲?次，一日3～4次口服。



19、氨茶堿 Aminophylline(0.1g／片，0.05g／片，0.25g／l0ml?支)，小兒一般：4～6mg／kg?次，每日服3～4次。靜注或靜滴，2～4mg／kg?次。

20、硫酸阿托品Atropine Sulfate(片劑：0.3mg／片，針劑：0.5mg／支，lmg／支)，小兒一般：0.01mg／kg?次，口服、皮下注射、靜注。搶救感染性休克，0.03～0.05mg／kg?次，靜脈注射，每15～30分鐘一次。



21、毛花甙丙(西地蘭)Cedilanid，(針劑；0.4mg／2m1)飽和量：<2歲0.03～0.04mg／kg，>2歲0.02～0.03mg／kg，肌注或稀釋后靜注，首次劑量給飽和量的1／2，余量分二次，每4～6小時一次。



22、普羅帕酮(心律平)：Propafenone(片劑：150mg／片，針劑：70mg／20ml)口服：5～7mg／kg?日，分3次。靜注：0.5～lmg／kg?次，在心電監護下20分鐘后可重復用1次。



23、甲基磺酸酚妥拉明：(芐胺唑啉)Phentolamine, Regitine，(10mg／m1)0.3～0.5mg／kg／次，稀釋后靜滴。



24、甘露醇：MannitoI(20％溶液100ml，250ml)，0.5～lg／kg?次，1／2小時內靜滴或靜注，必要時4～6小時重復。



25、鹽酸苯海拉明：Benadryl，(25mg／片，糖漿：0.2g／100m1)，2～4mg／kg?日，分3～4次服用。

26、枸椽酸哌嗪(驅蛔靈)：Piperazine(0.5g／片，0.25g／片，糖漿：160mg／m1)。驅蛔蟲：0.1～0.15g／kg?d，最大量3g／日，連服2日，睡前頓服； 驅蟯蟲：60mg／kg?d，分2次服，1日不超過2g，連服7～10日。



27、強的松：Prednisone，(片劑：5mg／片)，1～2mg／kg?d，分3次口服。

第四篇：兒科完全病歷講稿.

中

南

大

學

湘

雅

三

醫

院

見

習

講

稿

內容：完全病歷

一、病史采集：

要從家長提供的信息中發現對病情診斷有用的線索，態度要和藹親切，語言要通俗易懂，要注意與家長的溝通，要關心家長與孩子，以取得家長和孩子的信任。

1、一般內容：患兒的姓名、性別、年齡（采用實際年齡）、民族、父母或撫養人姓名、職業、文化程度、家庭住址及/或其它聯系方式、病史敘述者與病兒的關系以及病史的可靠程度

2、主訴：主要的癥狀或體征及其持續時間

3、現病史：為病歷的主要部分。包括主要癥狀、病情發展和診治經過。

要注意以下幾點：仔細詢問主要癥狀，要注意癥狀的特征；有鑒別意義的有關癥狀包括陰性癥狀；病后小兒的一般情況；以做過的檢查和結果；已進行治療的病人要詢問用藥的情況

4、個人史：包括出生史、喂養史、生長發育史，根據不同年齡和不同疾病在詢問時各有側重

5、既往史：包括以往疾病史和預防接種史

6、家族史：家族中有無遺傳性、過敏性或急慢性傳染病患者；父母是否近親結婚、母親分娩情況、同胞的健康情況

7、傳染病接觸史：

二、體格檢查： 一）注意事項：

1、詢問病史時應該開始即和患兒建立良好關系

2、檢查時應盡量讓孩子與親人在一起

3、檢查的順序可根據患兒當時的情況靈活掌握

4、檢查時態度和藹，動作輕柔，要注意保暖

5、對急診或危重病例，應先重點檢查生命體征或與疾病有關的部位

6、小兒免疫功能差，為防止交叉感染，檢查前后均應清洗雙手 二）檢查方法：

1、一般狀況：發育、營養、神志、表情、語調、體位、行走姿勢

2、一般測量：體溫、呼吸、脈搏、血壓、身長、體重、頭圍、胸圍

3、皮膚和皮下組織：顏色、濕度、彈性、皮疹、脫屑、皮下出血、水腫

4、淋巴結：淋巴結的大小、數目、活動度、質地、有無粘連和（或）壓痛。

5、頭部：頭顱、面部、眼、耳、鼻、口腔

6、頸部：

7、胸部：胸廓、肺、心

8、腹部：

9、脊柱和四肢：

10、會陰肛門和外生殖器：

11、神經系統：一般檢查、神經反射、腦膜刺激征

三、實驗室資料：

四、摘要：包括姓名、年齡、性別、籍貫、入院日期。主訴、現病史重點內容摘錄（主要的陽性病狀與診斷有關的陰性病狀），與現病史及診斷有關的個人史、既往史及家族史。體格檢查的重要陽性和重要陰性體征，實驗室檢查及其他檢查結果。

五、入院診斷及第一診斷的主要依據

六、鑒別診斷

七、診療計劃

八、病歷分型

九、醫師簽名

第五篇：兒科見習報告

兒科見習報告

一、見習時間：2016年6月8日

二、見習地點：兒科綜合病房 三：見習病種：腎病綜合征

四、見習內容：

1、病歷：患兒，男，8歲，因”診斷腎病綜合征1月，行環磷酰胺沖擊“于2016年6月8日入院。生命體征平穩，庫欣氏貌，顏面部及雙眼瞼稍浮腫，口腔頰黏膜可見少許白色附著物，拭之不去。予激素及環磷酰胺沖擊治療。

2、腎病綜合征四大臨床表現：（1）大量蛋白尿：+++~++++，24小時尿蛋白定量大于等于50mg/(kg.d).（2）低蛋白血癥：血漿白蛋白低于25g/l.（3）高膽固醇血癥：膽固醇大于5.7mmol/l.（4）不同程度的水腫。

3、工作流程：

8:00-8:30 大交班

8:30-8:50 床旁交班：①基礎護理（指甲、頭發、皮膚|、床單位）；②巡視單填寫，更換責任護士牌；③檢查和核對手腕帶，床頭信息卡是

+否完整、存在；④檢查輸液通道，觀察留置針置管時間，一般不超過4天。

8:50-11:00 ①晨間治療：霧化、輸液、打針、及指導口服藥的使用。②簽字：Barthel指數表；檢查、填寫臨床路徑表格；新病人再次評估（大于5y評估壓瘡、疼痛）。11:30-12:15 午飯時間；

13:30-14:00 ①測量體溫、繪制體溫；②午間治療（霧化、輸液、口服藥等）。

14:30-15:00 填寫護理記錄（班中病情、生命體征、治療）。15:30-16:00 檢查電腦及治療本的簽字、交班卡填寫完整。

接收新病人： ①生命體征的測量（體溫、脈搏、呼吸、血壓）及身高、體重的測量；②填寫一覽表、打印入院須知、安全宣教單、床頭卡；③填寫入院首次記錄，生活護理，入院評估，大于5y記錄壓瘡、疼痛評估等。

五、心得體會：這次見習對于我來說，首先，直觀地認識了激素類藥物的副作用，該患兒呈現滿月臉，庫欣氏貌，外貌上表現突出。其次，增加了對腎病綜合征的了解。然而最重要的是，老師具體給我們描述了在兒科綜合病房的工作流程，使我們初步建立了該科室護理工作的系統。感謝老師的耐心講解！