第一篇：記錄本惠民醫(yī)院科室消毒記錄本年月

惠民醫(yī)院感染預(yù)防與控制記錄表

（）科室消毒記錄本

年月

惠民醫(yī)院感染管理科

惠民醫(yī)院感染預(yù)防與控制記錄表

惠民醫(yī)院感染管理科

第二篇：臨床科室質(zhì)控記錄本

功能科質(zhì)量控制活動(dòng)記錄手冊(cè)

科室質(zhì)控小組職責(zé)

1、科室質(zhì)控小組由科室負(fù)責(zé)人、質(zhì)控醫(yī)師或技師等相關(guān)人員3-4人組成；科主任是科室質(zhì)量第一責(zé)任人；

2、在醫(yī)務(wù)科的指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量控制檢查工作，抓好科內(nèi)操作質(zhì)量、醫(yī)療文件書寫質(zhì)量、醫(yī)院感染控制、醫(yī)療安全等；

3、做好科室的質(zhì)量自測(cè)自評(píng)，分析科室醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)、病人投訴情況、不良事件情況、質(zhì)量缺陷問(wèn)題，自我查找醫(yī)療隱患，自評(píng)工作優(yōu)劣；

4、每月對(duì)科室工作質(zhì)量及業(yè)務(wù)質(zhì)量進(jìn)行質(zhì)控總結(jié)，完成質(zhì)控小組活動(dòng)記錄。

科室質(zhì)控小組工作制度

1、質(zhì)量控制小組在科主任領(lǐng)導(dǎo)下對(duì)全科的醫(yī)療進(jìn)行監(jiān)督管理、指導(dǎo)、檢查，開(kāi)展每日質(zhì)控、每月質(zhì)控；

2、質(zhì)控小組的活動(dòng)應(yīng)至少每個(gè)月一次，每次應(yīng)認(rèn)真分析評(píng)判本科室質(zhì)量動(dòng)態(tài)，總結(jié)歸納、對(duì)需改進(jìn)的內(nèi)容提出整改措施，并認(rèn)真做好質(zhì)控活動(dòng)記錄；

3、對(duì)科室操作活動(dòng)的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)控，通過(guò)具體的示范操作、每月組織科內(nèi)醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)操作常規(guī)、書寫規(guī)范，強(qiáng)化質(zhì)量和安全意識(shí)；

4、對(duì)各種醫(yī)療文書的書寫情況進(jìn)行檢查(登記本、報(bào)告單等），對(duì)核心制度執(zhí)行情況進(jìn)行檢查，提出整改措施并落實(shí)。

月份質(zhì)控小組活動(dòng)記錄

活動(dòng)日期：

主持者： 參加人員：

記錄者： 質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及問(wèn)題發(fā)生的原因： 業(yè)務(wù)質(zhì)控組：

報(bào)告質(zhì)控組：

危急值質(zhì)控組：

改進(jìn)目標(biāo)何措施：

結(jié)果評(píng)價(jià)（主要對(duì)上月質(zhì)控活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評(píng)價(jià)、反饋）：

第三篇：外科2017科室質(zhì)控管理記錄本

喀喇沁旗醫(yī)院 科室質(zhì)量與安全管理小組 工作記錄本 科室：__ _______ ：

科室質(zhì)量與安全管理小組

一、人員組成： 各科室質(zhì)量與安全管理要求全員參與，科主任為第一責(zé)任人，擔(dān)任組長(zhǎng)，副主任、護(hù)士長(zhǎng)任副組長(zhǎng)。姓 名 職稱/職務(wù) 組 長(zhǎng) 副組長(zhǎng) 病歷質(zhì)控員 藥事管理質(zhì)控員 輸血管理質(zhì)控員 醫(yī)療指標(biāo)分析質(zhì)控員 不良事件質(zhì)控員 危急值管理質(zhì)控員 疑難病例討論質(zhì)控員 隨訪質(zhì)控員 法律法規(guī)及業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)質(zhì)控員 設(shè)備管理、消防安全質(zhì)控員

住院超30天質(zhì)控員 臨床路徑和單病種管理質(zhì)控員 手術(shù)質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)質(zhì)控員（手術(shù) 科室）醫(yī)院感染質(zhì)控醫(yī)師 醫(yī)院感染質(zhì)控護(hù)士 護(hù)理質(zhì)控員 1

二、職責(zé)

（一）科室質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)

1、在醫(yī)院各級(jí)質(zhì)量與安全管理委員會(huì)和相關(guān)職能部門指導(dǎo)下，全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量與安全管理工作，對(duì)本科室醫(yī)療和護(hù)理質(zhì)量實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)。

2、根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理要求，結(jié)合本科室的質(zhì)量管理特點(diǎn)，制定、形成本科室質(zhì)量與安全管理目標(biāo)、小組工作計(jì)劃、年終總結(jié)，制定并完善科室質(zhì)量與安全管理相關(guān)制度并督促落實(shí)。

3、每月至少組織一次科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)，全面排查和梳理科室質(zhì)量與安全隱患，查找醫(yī)療活動(dòng)中的漏洞和薄弱環(huán)節(jié)，檢查本科室診療常規(guī)，操作規(guī)范，醫(yī)院規(guī)章制度，各級(jí)人員崗位職責(zé)的落實(shí)情況，對(duì)存在的問(wèn)題提出整改意見(jiàn)，根據(jù)檢查情況確定科室工作人員的獎(jiǎng)懲，實(shí)現(xiàn)科室質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

4、根據(jù)醫(yī)院要求的質(zhì)量管理指標(biāo)，收集整理和分析科室質(zhì)量與安全管理相關(guān)指標(biāo)與數(shù)據(jù)，并能熟練掌握和靈活運(yùn)用相關(guān)質(zhì)量管理方法與工具進(jìn)行科室質(zhì)量管理。

5、認(rèn)真貫徹落實(shí)醫(yī)院有關(guān)質(zhì)量與安全的相關(guān)要求，及時(shí)通報(bào)醫(yī)院質(zhì)量管理信息，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療、護(hù)理制度，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。

6、貫徹落實(shí)國(guó)家法律、法規(guī)及醫(yī)院的各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)章制度，對(duì)科室醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行質(zhì)量與安全教育，提高醫(yī)護(hù)人員醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、安全責(zé)任意識(shí)以及質(zhì)量管理理論和實(shí)際操作能力。2

7、每月定期由科主任主持召開(kāi)科室質(zhì)量與安全管理例會(huì)，匯總各項(xiàng)質(zhì)控員工作，運(yùn)用質(zhì)量管理工具（PDCA循環(huán)）進(jìn)行質(zhì)量與安全管理，分析探討科室質(zhì)量管理狀況，存在問(wèn)題，提出改進(jìn)措施。有完整的管理資料，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)成效。并記錄在《科室質(zhì)量與安全管理小組工作記錄本》中。

8、積極參與、配合醫(yī)院質(zhì)量考核組、質(zhì)控科組織的質(zhì)量檢查等相關(guān)工作。

（二）科室質(zhì)量與安全管理小組組長(zhǎng)工作職責(zé)

1、科主任是科室質(zhì)控小組組長(zhǎng)，是科室質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)制定科室質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃，并組織實(shí)施。

2、定期組織自查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，根據(jù)自查結(jié)果進(jìn)行整改，按照醫(yī)院質(zhì)量管理規(guī)定，做好月、季、科室質(zhì)量控制分析及總結(jié)。

3、負(fù)責(zé)本科室質(zhì)量與安全管理小組成員接受院、科兩級(jí)質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)與考核，并做好記錄。

（三）質(zhì)控員職責(zé)

1、病歷質(zhì)控員：協(xié)助組長(zhǎng)負(fù)責(zé)全科病歷質(zhì)量監(jiān)控與評(píng)價(jià)工作，根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》，每個(gè)月對(duì)住院病歷質(zhì)量實(shí)施監(jiān)控與評(píng)價(jià)，力爭(zhēng)做到非甲級(jí)病歷不出科室，并將發(fā)現(xiàn)的質(zhì) 量缺陷分析總結(jié)，記錄在《科室質(zhì)量與安全管理小組工作記錄本》中。

2、輸血管理質(zhì)控員：協(xié)助組長(zhǎng)負(fù)責(zé)科室輸血管理工作，定期開(kāi)展對(duì)本科室醫(yī)護(hù)人員的輸血知識(shí)教育和培訓(xùn)，對(duì)輸血質(zhì)量全面監(jiān)控，督促科室嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范，每月對(duì)科室用血情況進(jìn)行統(tǒng) 3

計(jì)、分析、評(píng)價(jià)、并記錄在《科室質(zhì)量與安全管理小組工作記錄本》中。

3、住院超過(guò)30天監(jiān)管質(zhì)控員：協(xié)作組長(zhǎng)定期分析影響科室平均住院日的因素，對(duì)住院時(shí)間超過(guò)30天的患者進(jìn)行管理與評(píng)價(jià)，分析原因，每個(gè)月記錄在《科室質(zhì)量與安全管理小組工作記錄本》中。

4、手術(shù)質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)質(zhì)控員（手術(shù)科室）：協(xié)助組長(zhǎng)負(fù)責(zé)科室手術(shù)質(zhì)量與安全指標(biāo)的落實(shí)，定期分析影響圍手術(shù)期質(zhì)量與安全的因素和手術(shù)質(zhì)量與安全指標(biāo)的變化趨勢(shì)；負(fù)責(zé)“非計(jì)劃再手術(shù)”和“手術(shù)并發(fā)癥”的監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、改進(jìn)，協(xié)助科主任評(píng)估本科室手術(shù)治療能力與水平，每個(gè)月記錄在《科室質(zhì)量與安全管理小組工作記錄本》中。

5、臨床路徑和單病種管理質(zhì)控員：協(xié)助組長(zhǎng)定期對(duì)進(jìn)入臨床路徑的患者進(jìn)行評(píng)價(jià)住院日、平均住院費(fèi)用、并發(fā)癥與合并癥、死亡率等指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)分析，統(tǒng)計(jì)本科室臨床路徑變異率和退出率，進(jìn)行原因分析，每個(gè)月記錄在《科室質(zhì)量與安全管理小組工作記錄本》中。

6、醫(yī)院感染質(zhì)控醫(yī)師：工作職責(zé)和工作流程參見(jiàn)感控科要求。

7、醫(yī)院感染質(zhì)控護(hù)士：工作職責(zé)和工作流程參見(jiàn)感控科要求。

8、護(hù)理質(zhì)控員：工作職責(zé)和工作流程參見(jiàn)護(hù)理部要求。

9、藥事管理質(zhì)控員：協(xié)助組長(zhǎng)每個(gè)月對(duì)醫(yī)囑及處方質(zhì)量實(shí)施監(jiān)控與評(píng)價(jià)，力爭(zhēng)做到醫(yī)囑、處方合格率達(dá)95%以上；協(xié)助組長(zhǎng)對(duì)抗菌藥物使用進(jìn)行監(jiān)管，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)分析、反饋、改進(jìn)，以控制抗菌藥物使用率及使用強(qiáng)度；組織科室人員進(jìn)行有關(guān)藥事管理法律法規(guī)、規(guī) 4

章制度、合理用藥知識(shí)培訓(xùn)及考核。將發(fā)現(xiàn)的質(zhì)量缺陷分析總結(jié)，記錄在《科室質(zhì)量與安全管理小組工作記錄本》中。

10、醫(yī)療指標(biāo)分析質(zhì)控員：負(fù)責(zé)科室各醫(yī)療指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)與分析（如：門診量、入院量、藥占比、科室收入、抗生素使用、平均住院日、處方合格率、診斷符合率等）并協(xié)助組長(zhǎng)做好整改落實(shí)。定期統(tǒng)計(jì)科室質(zhì)量與安全目標(biāo)，分析變化趨勢(shì)和影響住院診療的因素，評(píng)估本科室醫(yī)療服務(wù)能力與質(zhì)量水平，每月記錄在《科室質(zhì)量與安全管理小組工作記錄本》中。

11、不良事件質(zhì)控員：協(xié)助組長(zhǎng)負(fù)責(zé)不良事件上報(bào)與分析，并協(xié)助組長(zhǎng)做好整改落實(shí)，避免此類不良事件再次發(fā)生，每個(gè)月記錄在《科室質(zhì)量與安全管理小組工作記錄本》中，負(fù)責(zé)定期對(duì)本科室醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行不良事件報(bào)告制度的教育與培訓(xùn)，負(fù)責(zé)協(xié)助職能部門對(duì)不良事件監(jiān)管、調(diào)查工作。

12、危急值管理質(zhì)控員：協(xié)助組長(zhǎng)負(fù)責(zé)科室危急值登記、處理的監(jiān)管，每個(gè)月分析、匯總，記錄在《科室質(zhì)量與安全管理小組工作記錄本》中，負(fù)責(zé)定期對(duì)科室醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行危急值制度，工作流程和危急值項(xiàng)目的培訓(xùn)。

13、設(shè)備管理、消防安全質(zhì)控員：在組長(zhǎng)的帶領(lǐng)下，認(rèn)真做好本科室的設(shè)備管理和科室消防、安全管理及考核工作，具體負(fù)責(zé)本科室設(shè)備驗(yàn)收、使用、培訓(xùn)等工作，并做好記錄；積極協(xié)助設(shè)備科做好設(shè)備維修工作，設(shè)備有問(wèn)題時(shí)，及時(shí)聯(lián)系，協(xié)調(diào)解決，負(fù)責(zé)設(shè)備的日常保養(yǎng)與維護(hù)并做好維護(hù)保養(yǎng)記錄。每日巡檢設(shè)備，包括設(shè)備狀態(tài)及機(jī) 5

房環(huán)境（保證機(jī)房溫濕度及電源狀態(tài)在正常范圍內(nèi)），尤其對(duì)本科室特種設(shè)備和危險(xiǎn)物品管理，做好定期巡查記錄，以保證設(shè)備處于正常待用狀態(tài)。積極配合設(shè)備科，建立本科室設(shè)備臺(tái)帳，并將設(shè)備操作手冊(cè)隨設(shè)備存放。定期對(duì)本科室醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行消防及安全知識(shí)的教育和培訓(xùn)，對(duì)科室消防、安全工作質(zhì)量全程監(jiān)控，管理好本科室范圍內(nèi)消防安全設(shè)施，掌握本科室消防安全管理應(yīng)急分工情況，每年至少組織一次本科室消防火災(zāi)應(yīng)急疏散演練。

14、疑難病例討論質(zhì)控員：協(xié)助組長(zhǎng)定期開(kāi)展重點(diǎn)疑難病例討論活動(dòng)，做好記錄，及時(shí)評(píng)價(jià)，分析匯總，提出改進(jìn)措施，每個(gè)月在科室質(zhì)量與安全小組例會(huì)上進(jìn)行匯報(bào)。

15、法律法規(guī)及業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)質(zhì)控員：協(xié)助本科室主任做三基三嚴(yán)、規(guī)章制度、法律法規(guī)及專業(yè)培訓(xùn)等培訓(xùn)工作，制定培訓(xùn)計(jì)劃并組織實(shí)施，評(píng)價(jià)學(xué)習(xí)效果，在科室質(zhì)控例會(huì)上進(jìn)行匯報(bào)，提出改進(jìn)措施，監(jiān)督改進(jìn)措施落實(shí)。

16、隨訪質(zhì)控員：協(xié)助組長(zhǎng)定期開(kāi)展與隨訪活動(dòng)，做好記錄，及時(shí)評(píng)價(jià)，分析匯總，提出改進(jìn)措施，每個(gè)月在科室質(zhì)量與安全小組例會(huì)上進(jìn)行匯報(bào)。

三、科室質(zhì)量與安全管理小組會(huì)議 1．由組長(zhǎng)或副組長(zhǎng)主持，每月定期至少召開(kāi)1次；時(shí)間為每月的10號(hào)之前進(jìn)行，總結(jié)和分析上月開(kāi)展工作，特殊情況可臨時(shí)通知召開(kāi)。每次召開(kāi)會(huì)議提前通知質(zhì)控科簽字核實(shí)，質(zhì)控科每季度至少參加一次會(huì)議。6

2．會(huì)議主要討論和決議以下內(nèi)容：（1）評(píng)價(jià)上月整改措施是否有效及遺留問(wèn)題；（2）由質(zhì)控員通報(bào)科室本月安全數(shù)據(jù)情況：如門診量、入院量、藥占比、科室收入、抗生素使用、平均住院日、處方合格率、診斷符合率、死亡例數(shù)、非計(jì)劃再手術(shù)例數(shù)、剖宮產(chǎn)率、平均住院日與平均住院費(fèi)用、排名前10位的病種、有無(wú)醫(yī)療糾紛、有無(wú)不良事件；（3）由各質(zhì)控員通報(bào)小組本月自查及相關(guān)職能部門檢查、監(jiān)管過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及整改措施執(zhí)行情況；如臨床路徑開(kāi)展的情況、有無(wú)手術(shù)并發(fā)癥、合理用藥情況、患者安全目標(biāo)的實(shí)施情況、醫(yī)院感染控制及單病種質(zhì)量管理、病歷質(zhì)控情況、護(hù)理質(zhì)量、輸血質(zhì)量管理、疑難病例討論、科室重點(diǎn)出院隨訪病例情況、危急值管理情況、住院超過(guò)30天患者管理、科室設(shè)備及消防安全管理、各類學(xué)習(xí)培訓(xùn)情況、核心制度落實(shí)情況等；（4）對(duì)科室質(zhì)量與安全管理工作中的重點(diǎn)、難點(diǎn)問(wèn)題、上月遺留問(wèn)題、科室監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)中異常值行集中討論，拿出切實(shí)可行的整改措施，包括科室對(duì)差錯(cuò)人的處理決議等；（5）為保障科室質(zhì)量與安全，制定科室相關(guān)的管理制度及擬定對(duì)科室人員行質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)計(jì)劃；（6）擬定次月工作計(jì)劃。3．會(huì)議實(shí)行簽到制，各成員須準(zhǔn)時(shí)參會(huì)，親筆簽名。因故不能參會(huì)的人員，應(yīng)提前報(bào)告，經(jīng)會(huì)議主持人批準(zhǔn)，方可請(qǐng)假。4．由組長(zhǎng)指定專人負(fù)責(zé)會(huì)議記錄，由各質(zhì)控員認(rèn)真組織實(shí)施和 7

落實(shí)會(huì)議確定的各項(xiàng)質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)措施。8

科室質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)記錄填寫要求

1、科室成立以科室主任為組長(zhǎng)的質(zhì)量 控制小組，并設(shè)有專職質(zhì)控員。

2、本質(zhì)量控制記錄本由各科室主任負(fù)責(zé)，質(zhì)控員認(rèn)真填寫。字跡清晰，及時(shí)記錄。

3、每科室要制訂質(zhì)量控制計(jì)劃。

4、本科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案及醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)。

5、各相關(guān)職能科室下發(fā)的質(zhì)量檢查結(jié)果及整改意見(jiàn)。

6、每月10號(hào)前對(duì)科室上月質(zhì)量控制情況進(jìn)行認(rèn)真分析總結(jié)，并做好記錄，根據(jù)存在的問(wèn)題制訂相關(guān)整改措施，并對(duì)整改措施進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，由科室主任審閱后簽字并負(fù)責(zé)監(jiān)督實(shí)施。

7、質(zhì)控組長(zhǎng)每半年進(jìn)行一次工作小結(jié)，每年底對(duì)本科室質(zhì)量控制情況進(jìn)行總結(jié)。9 科室質(zhì)量與安全管理督查重點(diǎn)內(nèi)容 一、各科室根據(jù)本科室專業(yè)特點(diǎn)需要督查的重點(diǎn)內(nèi)容 二、科室必查內(nèi)容，與本科室不相關(guān)的內(nèi)容除外

（一）醫(yī)療、護(hù)理組 1.臨床疾病診療常規(guī)執(zhí)行及病例書寫質(zhì)量與書寫時(shí)限督查：（每月必查項(xiàng)目），至少隨機(jī)抽查每位醫(yī)師一份病歷，住院時(shí)間超過(guò)30天病例，非計(jì)劃再入院、再手術(shù)病例，危重患者病例及特殊手術(shù)為必須查病例，督查臨床診療常規(guī)執(zhí)行情 況，重點(diǎn)督查以下重點(diǎn)內(nèi)容。（1）診斷（2）病程記錄書寫內(nèi)容作為重點(diǎn)內(nèi)容督查（3）三級(jí)醫(yī)師查房（4）病情評(píng)估管理（5）醫(yī)患溝通及知情同意（6）醫(yī)囑質(zhì)量及合理用藥（7）圍手術(shù)期管理（8）手術(shù)安全核查及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 2.危重患者管理(含危急值管理)：（每月必查）3.住院超過(guò)30天病例，分析是否有過(guò)度醫(yī)療或流程不合理現(xiàn)象（每月必查）4.合理應(yīng)用抗生素督查：（每月必查）各科室分別按“非手術(shù)病例抗菌藥物應(yīng)用合理性評(píng)價(jià)表”及“手術(shù)病歷抗菌藥物應(yīng)用合理性評(píng)價(jià)表”，每月抽查5份抗菌藥物的病例，按表格要求內(nèi)容進(jìn)行評(píng)定，10

對(duì)評(píng)定后存在的問(wèn)題進(jìn)行分析整改后記錄于自查本，同時(shí)評(píng)價(jià)表留存。5.合理輸血督查：（涉及輸血的科室為每月必查內(nèi)容）主要對(duì)輸血適應(yīng)癥，輸血前評(píng)估及評(píng)價(jià)效果，輸血不良反映，是否成分輸血及病程記錄中記錄情況等內(nèi)容進(jìn)行督查。6.核心制度落實(shí)（每月必查項(xiàng)目）（如：核心制度知曉情況，三級(jí)醫(yī)師查房制度落實(shí)，疑難病例討論，死亡病例討論，會(huì)診制度落實(shí)，交接班制度，醫(yī)囑查對(duì)制度，危重病人搶救制度，落實(shí)等，另外護(hù)理人員還應(yīng)知曉危急值報(bào)告制度，不良事件報(bào)告制度，除從病歷中，各科室記錄本中體現(xiàn)，重點(diǎn)檢查日常工作，如三級(jí)醫(yī)師查房落實(shí)頻次及質(zhì)量）7.出院病人隨訪制度落實(shí)情況（至少每季度督查一次）8.臨床路徑與單病種管理（實(shí)施臨床路徑及單病種的科室）（每月必查）9.科室醫(yī)療指標(biāo)分析（每月必查）10.非計(jì)劃再手術(shù)管理（每月必查）11.患者安全目標(biāo)管理：如醫(yī)患溝通，患者身份識(shí)別，手術(shù)安全核查及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，壓瘡，跌倒/墜床，給藥錯(cuò)誤，管道滑脫，意外傷，手衛(wèi)生管理，特殊藥品管理（毒麻藥品及特殊化療藥品等特殊藥品管理），危急值制度等。（第12內(nèi)容中在第1至10部分每月必查項(xiàng)目中未涉及的內(nèi)容可每季度督查一次）

（二）院內(nèi)感染組：科室每月進(jìn)行自查的重點(diǎn)內(nèi)容包括：院感相 11

關(guān)知識(shí)及相關(guān)法律法規(guī)的培訓(xùn)，醫(yī)院感染病例的檢測(cè)，傳染病和腫瘤的管理，重點(diǎn)環(huán)節(jié)和重點(diǎn)部位醫(yī)院感染預(yù)防予控制，多重耐藥菌的防控，職業(yè)防控情況，手衛(wèi)生的依從性，病區(qū)環(huán)節(jié)和消毒隔離的管理，醫(yī)療廢物的管理等。

（三）其他：如科室培訓(xùn)，教學(xué)科研，三基三嚴(yán)等學(xué)習(xí)筆記，服務(wù)流程，應(yīng)急管理，醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等落實(shí)情況。

（四）設(shè)備與消防安全管理：如科室設(shè)備巡檢、維護(hù)與保養(yǎng)；科室的設(shè)備管理和科室消防、安全管理培訓(xùn)及考核，每年至少組織一次本科室設(shè)備、停電停水、網(wǎng)絡(luò)癱瘓、消防火災(zāi)應(yīng)急疏散等演練。12

2017年科室質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃 13

醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)質(zhì)控工作記錄 1月份醫(yī)療工作總結(jié) 門診人次 出院人數(shù) 床位使用率 住院人均費(fèi)用 住院藥品費(fèi)用 實(shí)際藥占比平均住院日 醫(yī)囑處方合格率 床位周轉(zhuǎn)次數(shù) 住院好轉(zhuǎn)率 甲級(jí)病歷率 基礎(chǔ)護(hù)理合格率

入出院診斷符合3日確診率

危重患者例數(shù) 率 危重患者護(hù)理合急診危重病人搶救死亡患者例數(shù) 格率 成功率 住院危重病人搶救成份輸血率 搶救次數(shù) 成功率 醫(yī)療器械消毒滅院內(nèi)感染率 急救物品完好率 菌合格率 住院抗菌藥物使抗菌藥物使用強(qiáng)預(yù)防使用抗菌藥物 用率 度 時(shí)間 抗菌藥物治療患一類切口抗菌藥 手術(shù)安全核查率 者微生物送檢率 物預(yù)防使用率 無(wú)菌手術(shù)切口感手術(shù)前后診斷符合手術(shù)例數(shù) 染率 率 清潔切口甲級(jí)愈手術(shù)合并癥發(fā)生 非計(jì)劃再手術(shù)例 合率 率 住院病理診斷符 醫(yī)療事故發(fā)生數(shù) 住院超30天例數(shù) 合率 法定傳染病報(bào)告 率 14

指標(biāo)分析（與上月或上年同期比對(duì)）： 15

1月科室質(zhì)控小組質(zhì)量與安全持續(xù)改進(jìn)質(zhì)控例會(huì)會(huì)議記錄 主持人： 參加人員（手簽）：

一、會(huì)議記錄（要求寫明每個(gè)質(zhì)控員匯報(bào)自查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題、改進(jìn)措施、上月問(wèn)題追蹤、下月質(zhì)控重點(diǎn)；若會(huì)議記錄空白頁(yè)不夠可另行附頁(yè)）： 16

二、組長(zhǎng)總結(jié)： 17

三、運(yùn)用質(zhì)量管理工具，定期分析科室質(zhì)量與安全管理相關(guān)指標(biāo)與數(shù)據(jù)。（每季度至少一次）請(qǐng)將圖表及分析內(nèi)容附在此頁(yè)。18 醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)質(zhì)控工作記錄 2月份醫(yī)療工作總結(jié) 門診人次 出院人數(shù) 床位使用率 住院人均費(fèi)用 住院藥品費(fèi)用 實(shí)際藥占比平均住院日 醫(yī)囑處方合格率 床位周轉(zhuǎn)次數(shù) 住院好轉(zhuǎn)率 甲級(jí)病歷率 基礎(chǔ)護(hù)理合格率

入出院診斷符合3日確診率

危重患者例數(shù) 率 危重患者護(hù)理合急診危重病人搶救死亡患者例數(shù) 格率 成功率 住院危重病人搶救成份輸血率 搶救次數(shù) 成功率 醫(yī)療器械消毒滅院內(nèi)感染率 急救物品完好率 菌合格率 住院抗菌藥物使抗菌藥物使用強(qiáng)預(yù)防使用抗菌藥物 用率 度 時(shí)間 抗菌藥物治療患一類切口抗菌藥 手術(shù)安全核查率 者微生物送檢率 物預(yù)防使用率 無(wú)菌手術(shù)切口感手術(shù)前后診斷符合手術(shù)例數(shù) 染率 率 清潔切口甲級(jí)愈手術(shù)合并癥發(fā)生 非計(jì)劃再手術(shù)例 合率 率 住院病理診斷符 醫(yī)療事故發(fā)生數(shù) 住院超30天例數(shù) 合率 法定傳染病報(bào)告 率 19

指標(biāo)分析（與上月或上年同期比對(duì)）： 20

2月科室質(zhì)控小組質(zhì)量與安全持續(xù)改進(jìn)質(zhì)控例會(huì)會(huì)議記錄 主持人： 參加人員（手簽）：

一、會(huì)議記錄（要求寫明每個(gè)質(zhì)控員匯報(bào)自查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題、改進(jìn)措施、上月問(wèn)題追蹤、下月質(zhì)控重點(diǎn)；若會(huì)議記錄空白頁(yè)不夠可另行附頁(yè)）： 21

二、組長(zhǎng)總結(jié)： 22

三、運(yùn)用質(zhì)量管理工具，定期分析科室質(zhì)量與安全管理相關(guān)指標(biāo)與數(shù)據(jù)。（每季度至少一次）請(qǐng)將圖表及分析內(nèi)容附在此頁(yè)。23

醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)質(zhì)控工作記錄 3月份醫(yī)療工

作總結(jié) 門診人次 出院人數(shù) 床位使用率 住院人均費(fèi)用 住院藥品費(fèi)用 實(shí)際藥占比平均住院日 醫(yī)囑處方合格率 床位周轉(zhuǎn)次數(shù) 住院好轉(zhuǎn)率 甲級(jí)病歷率 基礎(chǔ)護(hù)理合格率

入出院診斷符合3日確診率

危重患者例數(shù) 率 危重患者護(hù)理合急診危重病人搶救死亡患者例數(shù) 格率 成功率 住院危重病人搶救成份輸血率 搶救次數(shù) 成功率 醫(yī)療器械消毒滅院內(nèi)感染率 急救物品完好率 菌合格率 住院抗菌藥物使抗菌藥物使用強(qiáng)預(yù)防使用抗菌藥物 用率 度 時(shí)間 抗菌藥物治療患一類切口抗菌藥 手術(shù)安全核查率 者微生物送檢率 物預(yù)防使用率 無(wú)菌手術(shù)切口感手術(shù)前后診斷符合手術(shù)例數(shù) 染率 率 清潔切口甲級(jí)愈手術(shù)合并癥發(fā)生 非計(jì)劃再手術(shù)例 合率 率 住院病理診斷符 醫(yī)療事故發(fā)生數(shù) 住院超30天例數(shù) 合率 法定傳染病報(bào)告 率 24

指標(biāo)分析（與上月或上年同期比對(duì)）： 25

3月科室質(zhì)控小組質(zhì)量與安全持續(xù)改進(jìn)質(zhì)控例會(huì)會(huì)議記錄 主持人： 參加人員（手簽）：

一、會(huì)議記錄（要求寫明每個(gè)質(zhì)控員匯報(bào)自查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題、改進(jìn)措施、上月問(wèn)題追蹤、下月質(zhì)控重點(diǎn)；若會(huì)議記錄空白頁(yè)不夠可另行附頁(yè)）： 26

二、組長(zhǎng)總結(jié)： 27

三、運(yùn)用質(zhì)量管理工具，定期分析科室質(zhì)量與安全管理相關(guān)指標(biāo)與數(shù)據(jù)。（每季度至少一次）請(qǐng)將圖表及分析內(nèi)容附在此頁(yè)。28 醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)質(zhì)控工作記錄 4月份醫(yī)療工作總結(jié) 門診人次 出院人數(shù) 床位使用率 住院人均費(fèi)用 住院藥品費(fèi)用 實(shí)際藥占比平均住院日 醫(yī)囑處方合格率 床位周轉(zhuǎn)次數(shù) 住院好轉(zhuǎn)率 甲級(jí)病歷率 基礎(chǔ)護(hù)理合格率

入出院診斷符合3日確診率

危重患者例數(shù) 率 危重患者護(hù)理合急診危重病人搶救死亡患者例數(shù) 格率 成功率 住院危重病人搶救成份輸血率 搶救次數(shù) 成功率 醫(yī)療器械消毒滅院內(nèi)感染率 急救物品完好率 菌合格率 住院抗菌藥物使抗菌藥物使用強(qiáng)預(yù)防使用抗菌藥物 用率 度 時(shí)間 抗菌藥物治療患一類切口抗菌藥 手術(shù)安全核查率 者微生物送檢率 物預(yù)防使用率 無(wú)菌手術(shù)切口感手術(shù)前后診斷符合手術(shù)例數(shù) 染率 率 清潔切口甲級(jí)愈手術(shù)合并癥發(fā)生 非計(jì)劃再手術(shù)例 合率 率 住院病理診斷符 醫(yī)療事故發(fā)生數(shù) 住院超30天例數(shù) 合率 法定傳染病報(bào)告 率 29

指標(biāo)分析（與上月或上年同期比對(duì)）： 30

4月科室質(zhì)控小組質(zhì)量與安全持續(xù)改進(jìn)質(zhì)控例會(huì)會(huì)議記錄 主持人： 參加人員（手簽）：

一、會(huì)議記錄（要求寫明每個(gè)質(zhì)控員匯報(bào)自查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題、改進(jìn)措施、上月問(wèn)題追蹤、下月質(zhì)控重點(diǎn)；若會(huì)議記錄空白頁(yè)不夠可另行附頁(yè)）： 31

二、組長(zhǎng)總結(jié)： 32

三、運(yùn)用質(zhì)量管理工具，定期分析科室質(zhì)量與安全管理相關(guān)指標(biāo)與數(shù)據(jù)。（每季度至少一次）請(qǐng)將圖表及分析內(nèi)容附在此頁(yè)。33

醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)質(zhì)控工作記錄 5月份醫(yī)療工

作總結(jié) 門診人次 出院人數(shù) 床位使用率 住院人均費(fèi)用 住院藥品費(fèi)用 實(shí)際藥占比平均住院日 醫(yī)囑處方合格率 床位周轉(zhuǎn)次數(shù) 住院好轉(zhuǎn)率 甲級(jí)病歷率 基礎(chǔ)護(hù)理合格率

入出院診斷符合3日確診率

危重患者例數(shù) 率 危重患者護(hù)理合急診危重病人搶救死亡患者例數(shù) 格率 成功率 住院危重病人搶救成份輸血率 搶救次數(shù) 成功率 醫(yī)療器械消毒滅院內(nèi)感染率 急救物品完好率 菌合格率 住院抗菌藥物使抗菌藥物使用強(qiáng)預(yù)防使用抗菌藥物 用率 度 時(shí)間 抗菌藥物治療患一類切口抗菌藥 手術(shù)安全核查率 者微生物送檢率 物預(yù)防使用率 無(wú)菌手術(shù)切口感手術(shù)前后診斷符合手術(shù)例數(shù) 染率 率 清潔切口甲級(jí)愈手術(shù)合并癥發(fā)生 非計(jì)劃再手術(shù)例 合率 率 住院病理診斷符 醫(yī)療事故發(fā)生數(shù) 住院超30天例數(shù) 合率 法定傳染病報(bào)告 率 34

指標(biāo)分析（與上月或上年同期比對(duì)）： 35

5月科室質(zhì)控小組質(zhì)量與安全持續(xù)改進(jìn)質(zhì)控例會(huì)會(huì)議記錄 主持人： 參加人員（手簽）：

一、會(huì)議記錄（要求寫明每個(gè)質(zhì)控員匯報(bào)自查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題、改進(jìn)措施、上月問(wèn)題追蹤、下月質(zhì)控重點(diǎn)；若會(huì)議記錄空白頁(yè)不夠可另行附頁(yè)）： 36

二、組長(zhǎng)總結(jié)： 37

三、運(yùn)用質(zhì)量管理工具，定期分析科室質(zhì)量與安全管理相關(guān)指標(biāo)與數(shù)據(jù)。（每季度至少一次）請(qǐng)將圖表及分析內(nèi)容附在此頁(yè)。38 醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)質(zhì)控工作記錄 6月份醫(yī)療工作總結(jié) 門診人次 出院人數(shù) 床位使用率 住院人均費(fèi)用 住院藥品費(fèi)用 實(shí)際藥占比平均住院日 醫(yī)囑處方合格率 床位周轉(zhuǎn)次數(shù) 住院好轉(zhuǎn)率 甲級(jí)病歷率 基礎(chǔ)護(hù)理合格率

入出院診斷符合3日確診率

危重患者例數(shù) 率 危重患者護(hù)理合急診危重病人搶救死亡患者例數(shù) 格率 成功率 住院危重病人搶救成份輸血率 搶救次數(shù) 成功率 醫(yī)療器械消毒滅院內(nèi)感染率 急救物品完好率 菌合格率 住院抗菌藥物使抗菌藥物使用強(qiáng)預(yù)防使用抗菌藥物 用率 度 時(shí)間 抗菌藥物治療患一類切口抗菌藥 手術(shù)安全核查率 者微生物送檢率 物預(yù)防使用率 無(wú)菌手術(shù)切口感手術(shù)前后診斷符合手術(shù)例數(shù) 染率 率 清潔切口甲級(jí)愈手術(shù)合并癥發(fā)生 非計(jì)劃再手術(shù)例 合率 率 住院病理診斷符 醫(yī)療事故發(fā)生數(shù) 住院超30天例數(shù) 合率 法定傳染病報(bào)告 率 39

指標(biāo)分析（與上月或上年同期比對(duì)）： 40

6月科室質(zhì)控小組質(zhì)量與安全持續(xù)改進(jìn)質(zhì)控例會(huì)會(huì)議記錄 主持人： 參加人員（手簽）：

一、會(huì)議記錄（要求寫明每個(gè)質(zhì)控員匯報(bào)自查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題、改進(jìn)措施、上月問(wèn)題追蹤、下月質(zhì)控重點(diǎn)；若會(huì)議記錄空白頁(yè)不夠可另行附頁(yè)）： 41

二、組長(zhǎng)總結(jié)： 42

三、運(yùn)用質(zhì)量管理工具，定期分析科室質(zhì)量與安全管理相關(guān)指標(biāo)與數(shù)據(jù)。（每季度至少一次）請(qǐng)將圖表及分析內(nèi)容附在此頁(yè)。43

上半年工作總結(jié)： 44

醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)質(zhì)控工作記錄 7月份醫(yī)療工作總結(jié) 門診人次 出院人數(shù) 床位使用率 住院人均費(fèi)用 住院藥品費(fèi)用 實(shí)際藥占比平均住院日 醫(yī)囑處方合格率 床位周轉(zhuǎn)次數(shù) 住院好轉(zhuǎn)率 甲級(jí)病歷率 基礎(chǔ)護(hù)理合格率

入出院診斷符合3日確診率

危重患者例數(shù) 率 危重患者護(hù)理合急診危重病人搶救死亡患者例數(shù) 格率 成功率 住院危重病人搶救成份輸血率 搶救次數(shù) 成功率 醫(yī)療器械消毒滅院內(nèi)感染率 急救物品完好率 菌合格率 住院抗菌藥物使抗菌藥物使用強(qiáng)預(yù)防使用抗菌藥物 用率 度 時(shí)間 抗菌藥物治療患一類切口抗菌藥 手術(shù)安全核查率 者微生物送檢率 物預(yù)防使用率 無(wú)菌手術(shù)切口感手術(shù)前后診斷符合手術(shù)例數(shù) 染率 率 清潔切口甲級(jí)愈手術(shù)合并癥發(fā)生 非計(jì)劃再手術(shù)例 合率 率 住院病理診斷符 醫(yī)療事故發(fā)生數(shù) 住院超30天例數(shù) 合率 法定傳染病報(bào)告 率 45

指標(biāo)分析（與上月或上年同期比對(duì)）： 46

7月科室質(zhì)控小組質(zhì)量與安全持續(xù)改進(jìn)質(zhì)控例會(huì)會(huì)議記錄 主持人： 參加人員（手簽）：

一、會(huì)議記錄（要求寫明每個(gè)質(zhì)控員匯報(bào)自查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題、改進(jìn)措施、上月問(wèn)題追蹤、下月質(zhì)控重點(diǎn)；若會(huì)議記錄空白頁(yè)不夠可另行附頁(yè)）： 47

二、組長(zhǎng)總結(jié)： 48

三、運(yùn)用質(zhì)量管理工具，定期分析科室質(zhì)量與安全管理相關(guān)指標(biāo)與數(shù)據(jù)。（每季 度至少一次）請(qǐng)將圖表及分析內(nèi)容附在此頁(yè)。49

第四篇：參政議政記錄本

參政議政記錄本

支部名稱：

負(fù) 責(zé) 人：

記 錄 人：（）

社情民意記錄

提案記錄

第五篇：交接班記錄本

交接班記錄本書寫要求

1、交接班本封面上不得亂寫亂畫，保持清潔，不得缺張少頁(yè)。

2、記錄要及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范化，字體要端正、整潔。

3、記錄內(nèi)容要真實(shí)、齊全，標(biāo)點(diǎn)符號(hào)要準(zhǔn)確。

4、記錄寫錯(cuò)不得亂涂改，應(yīng)將寫錯(cuò)字圈起，在它旁邊寫出正確的字。

5、當(dāng)班人員在交接班前必須寫好本班記錄，按照“接班情況、本班情況、交班情況”的格式進(jìn)行填寫。

6、交接班記錄本上要寫明記錄日期、班次和當(dāng)班崗位人員姓名。交接班記錄本上要詳細(xì)記錄本崗位上發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的各類問(wèn)題，并將問(wèn)題的整改情況記錄清楚。

7、車間領(lǐng)導(dǎo)審核當(dāng)班的班組交接班記錄本，并在班長(zhǎng)交接班記錄本上審核簽名；車間工藝管理人員則審核當(dāng)班主、外操等除班長(zhǎng)崗位記錄外的其他崗位的交接班記錄，并在交接班記錄本上審核簽名。夜間及節(jié)假日的各崗位交接班工作由車間當(dāng)天值班人員負(fù)責(zé)并在記錄本上審核簽名。

“每日一題”書寫要求

1、“每日一題”本封面上不得亂寫亂畫，保持清潔，不得缺張少頁(yè)。

2、記錄要及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范化，字體要端正、整潔。

3、記錄內(nèi)容要真實(shí)、齊全，標(biāo)點(diǎn)符號(hào)要準(zhǔn)確。

4、記錄寫錯(cuò)不得亂涂改，應(yīng)將寫錯(cuò)字圈起，在它旁邊寫出正確的字。

5、表頭寫明日期、題目，正文需另起一行書寫。

工藝記錄報(bào)表的填寫要求

1、記錄表上不得亂寫亂畫，保持清潔。

2、記錄要及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范化，字體要端正、整潔。

3、記錄內(nèi)容要在規(guī)定時(shí)間前后五分鐘時(shí)間內(nèi)記錄。

4、記錄寫錯(cuò)不得亂涂改，應(yīng)將寫錯(cuò)字圈起，在它旁邊寫出正確的字。

5、當(dāng)班人員在交接班前必須寫好本班記錄，因記錄報(bào)表是三個(gè)班共同填寫，當(dāng)班人員不得對(duì)其他班填寫位置造成破壞。

6、記錄報(bào)表上要寫明記錄日期、班次和當(dāng)班崗位人員姓名。