第一篇：我國工程造價咨詢業(yè)發(fā)展方向探討

摘 要 ：

我國的眾多工程造價咨詢機構已經(jīng)在建設工程造價管理中扮演著越來越重要的角色。但工程造價咨詢業(yè)起步較晚,整個行業(yè)的規(guī)范化

和市場化尚待完善。境外發(fā)達國家的工程造價咨詢企業(yè)發(fā)展時間長、經(jīng)驗豐富,與我國同行業(yè)相比具有較多優(yōu)勢,使國內(nèi)造價咨詢機構面臨更加激烈的競爭與挑戰(zhàn)。我國工程造價咨詢機構必須加快提高競爭力,這已成為當務之急。

關鍵詞:造價咨詢業(yè)；發(fā)展方向

1我國造價咨詢機構面臨的嚴峻挑戰(zhàn)企業(yè)必將利用他們在技術、待遇和用人環(huán)境等次執(zhí)業(yè)人員

1.1行業(yè)地位不高方面的優(yōu)勢招攬人才,這將可能導致工程造價工程造價咨詢是以咨詢?nèi)藛T為核心，依靠

我國在改革開放前，長期實行計劃經(jīng)濟，管理領域現(xiàn)有人才特別是高級人才的流失。咨詢?nèi)藛T的專業(yè)知識為客戶提供工程投資的管

基本建設領域也不例外，實行從前蘇聯(lián)引進消2 我國造價咨詢機構應采取的措施與對理和控制服務的行業(yè)，因此人的因素是工程造

化吸收的工程概預算制度，概預算編制的依據(jù)策價咨詢業(yè)的決定性因素。我國工程造價從業(yè)人

是“量價合一”的概算、預算定額。長期以來，社我國工程造價咨詢機構必須加快提高競員不管在結(jié)構上還是技術水平上，都有存在著

會上對工程造價咨詢的理解一直停留在概預算爭力,這已成為當務之急。尤其是在職業(yè)道德、很大的弱點，而從業(yè)人員的職業(yè)道德、觀念，也

編制、結(jié)算審核的概念上，認為是簡單的工程觀念,還有內(nèi)部管理水平和專業(yè)化水平問題,以制約著該行業(yè)的發(fā)展。工程造價從業(yè)人員應是

量、價的加、減、乘、除，社會各界對工程造價咨及在人力資源、知識結(jié)構和技術水平等方面,都既懂工程技術又懂經(jīng)濟、管理和法律,并具有豐

詢概念不清，簡單地將其理解為預算編制、結(jié)算有待提高。富實踐經(jīng)驗和良好職業(yè)道德的復合型人才。目

審核。國家統(tǒng)計系統(tǒng)也還沒有完整的工程造價2.1 轉(zhuǎn)變觀念、進行行業(yè)管理體制的改革前,我國的造價工程師的知識結(jié)構和技術水平

咨詢行業(yè)統(tǒng)計指標，要么混在服務業(yè)內(nèi)，要么劃要引導和促進造價咨詢機構盡快轉(zhuǎn)變舊與發(fā)達國家或地區(qū)相比還有一定距離。因此,急

在建筑業(yè)內(nèi)。新聞媒體和企業(yè)也常常把工程造的思想觀念,樹立五種意識:道德意識、競爭意需培養(yǎng)高層次的工程造價精英人才。

價咨詢行業(yè)混合于服務業(yè)和其他產(chǎn)業(yè)。行業(yè)的識、法制意識、創(chuàng)新意識、服務意識。按照國家、上述問題，影響并制約著我國工程造價咨

社會地位還不明確，尚末形成科學、公正的行業(yè)省相關要求,建立和完善“法律規(guī)范、政府監(jiān)督、詢行業(yè)的生存和發(fā)展，能否分析并解決問題是

信譽。行業(yè)自律”的工程造價咨詢行業(yè)管理模式,管理我國工程造價咨詢行業(yè)生存的關鍵。面對競爭，1.2在企業(yè)信譽,公正性方面部門要轉(zhuǎn)變觀念,加強法規(guī)建設,完善準入制度,抓住機遇，迎接挑戰(zhàn)是我國工程造價咨詢企業(yè)

因境外工程造價咨詢機構大多為專業(yè)人加強市場監(jiān)管,維護開放競爭有序的市場環(huán)境;生存和發(fā)展的必由之路。

作者簡介 ：

士合伙制企業(yè),對其債務承擔無限責任,其自身因此,必須建立以服務為本的宗旨,只有

樹立為劉江（1974，2~），常州嘉威工程

責任風險較大。因此這類企業(yè)一般信譽很高,具社會服務的意識,才能滿足社會對咨

詢機構的造價咨詢有限公司工作，工程師，研究方向：工

有較強的公正性,工作認真負責,不敢弄虛作假,期望。程造

價管理咨詢。

依靠優(yōu)質(zhì)高效的服務吸引客戶。加入世貿(mào)后,首2.2 全力推進工程造價咨詢行業(yè)誠

信體系

先外資、合資或私營業(yè)主將愿意委托這類企業(yè)建設

做咨詢項目。而目前國內(nèi)企業(yè)大多是靠信息不工程造價咨詢行業(yè)誠信體系建設十

分重

對稱,依靠介紹關系獲得業(yè)務,這不是真正意義要,盡管誠信體系建設需要投入一定的人力、財

上的競爭。長期發(fā)展下去,境外工程造價咨詢機力,但它有巨大的社會效應。要使工程

造價咨詢

構可能占領國內(nèi)市場。企業(yè)都能重視信譽,使失信者付出代價,名譽掃

1.3在人才競爭方面地,直至清出行業(yè)。要通過信用檔案全面及時掌

當外資或獨資的工程造價咨詢機構進入握整個工程造價咨詢行業(yè)的信用情況。對

失信

中國后,如果沒有中國當?shù)氐墓こ碳夹g人員和的工程造價咨詢企業(yè)、造價工程師實行

警示制

專業(yè)人員為其服務,是根本無法運轉(zhuǎn)的,因此境度。建立誠信預警機制、失信懲戒機制,有效遏

外造價咨詢機構的進入,將加劇人才爭奪。由于止各種違法、違規(guī)行為,保證市場的公

開、公正

我國現(xiàn)在用人的機制、環(huán)境等方面還存在一些與公平,構筑工程造價咨詢行業(yè)良好的社會信

弊端,不能做到人盡其才,因此加入世貿(mào)組織后,用基礎。

大量的合資、合作或外國獨資的工程造價咨詢2.3 提高造價咨詢機構人員素質(zhì),培養(yǎng)高層

（上接 266 頁）施工組織設計和安全用電技術后，臨時用電工程的拆除應有統(tǒng)一的組

織和指隨著建筑智能化的發(fā)展，電氣工程在建筑

措施的總體意圖、技術內(nèi)容和注意事項，并應在揮，并須規(guī)定拆除時間、人員、程序、方法、注意工程中將占有越來越重要的地位，涉及專業(yè)及

技術交底文字資料上履行交底人和被交底人的事項和防護措施等。領域更多，技術更新更快，也將更加復雜，要想

簽字手續(xù)，注明交底日期。2.2.6 建立安全檢查和評估制度。施工管理

把此項工作做好管好，電氣工程師需要不斷地

2.2.3 建立安全檢測制度。從臨時用電工程部門和企業(yè)要按照 JQ59-88 《建筑施工安

全檢 積累經(jīng)驗和學習，與時俱進。

竣工開始，定期對臨時用電工程進行檢測，主要查評分標準》定期對現(xiàn)場用電安全情

況進行檢

內(nèi)容是：接地電阻值，[電氣設備絕緣電阻值，漏查評估。

電保護器動作參數(shù)等，以監(jiān)視臨時用電工程是2.2.7 建立安全用電責任制。對臨時用電工

否安全可靠，并做好檢測記錄。程各部位的操作、監(jiān)護、維修分片、分塊、分機落

2.2.4 建立電氣維修制度。加強日常和定期實到人，并輔以必要的獎懲。

維修工作，及時發(fā)現(xiàn)和消除隱患，并建立維修工2.2.8 建立安全教育和培訓制度。定期對專

作記錄，記載維修時間、地點、設備、內(nèi)容、技術業(yè)電工和各類用電人員進行用電安全教育和培

措施、處理結(jié)果、維修人員、驗收人員等。的上崗

2.2.5 建立工程拆除制度。建筑工程竣工

訓，凡上崗人員必須持有勞動部門核發(fā) 證書，嚴禁無證上崗。

第二篇：工程造價咨詢業(yè)發(fā)展國際比較

工程造價咨詢業(yè)發(fā)展國際比較

當前，學術界認為工程造價咨詢業(yè)的國際慣例存在著三種模式：一是美國工程造價事務所，二是英國工料測量師行，三是日本造價事務所（工程積算制度）。美國代表著經(jīng)濟最發(fā)達的大國。英國作為工業(yè)革命運動的發(fā)起國，對世界產(chǎn)生了深遠而廣泛的影響，工程造價咨詢作為其產(chǎn)業(yè)的重要組成部分，也不例外地對世界產(chǎn)生了重要的影響。英國的工程造價咨詢業(yè)發(fā)展模式至今仍為英聯(lián)邦國家或地區(qū)，如澳大利亞、中國香港等所廣泛采用。日本工程造價咨詢業(yè)因其工程造價計價模式具有代表性而倍受人們關注，下面本文從行業(yè)和行業(yè)內(nèi)企業(yè)兩個方面進行比較。

（一）工程造價咨詢業(yè)管理

1、工程造價咨詢業(yè)管理

（1）中國：工程造價咨詢業(yè)主要由各級政府建設行政管理部門管理和業(yè)務指導。工程造價管理協(xié)會作為行業(yè)組織，協(xié)助政府管理，承擔著培訓、繼續(xù)教育、資質(zhì)年檢等具體事務，隨著我國政府職能的轉(zhuǎn)變，今后大部分管理工作由協(xié)會承擔。我國工程造價咨詢單位和從業(yè)人員均實行準入制度，咨詢單位資質(zhì)標準由國家建設部統(tǒng)一制定，資質(zhì)審批由建設部和各省市負責，日常管理工作委托中國造價管理協(xié)會和各省、市及地、市工程造價管理機構。從業(yè)人員分為造價工程師和造價員（或概預算員），造價工程師必須經(jīng)過全國統(tǒng)一考試取得合格資格，再通過申請注冊，方可從業(yè)。造價員（或概預算員）必須經(jīng)過各省市組織的統(tǒng)一考試，取得合格資格，也有部分省市規(guī)定，必須再通過申請注冊才能從事規(guī)定范圍內(nèi)的業(yè)務。

（2）美國：美國聯(lián)邦政府沒有主管建設業(yè)的政府部門，因而也沒有主管工程造價咨詢業(yè)的政府部門，工程造價咨詢業(yè)完全由行業(yè)協(xié)會管理，并進行業(yè)務指導。工程造價咨詢業(yè)涉及多個行業(yè)協(xié)會，如美國土木工程師協(xié)會，總承包商協(xié)會、美國建筑標準協(xié)會、美國工程咨詢業(yè)協(xié)會、國際全面造價管理促進會等。其中主要的管理協(xié)會有美國工程咨詢業(yè)協(xié)會和國際全面造價管理促進會。

在美國，工程造價咨詢業(yè)，對咨詢單位沒有資質(zhì)要求,但對執(zhí)業(yè)的人員有資質(zhì)要求。美國造價工程師的資質(zhì)認證有兩種：一是造價工程師（Certified Cost Engineers--CCE）和造價咨詢師（Certified Cost Consultants--CCC），前者必須擁有4年公認的工程學科學柆，且滿足地區(qū)法律規(guī)定已是注冊的工程師，后者只需通過認證。美國造價工程師證書必須通過由國際全面造價管理促進會負責的考試而取得，考試需通過筆試（包括基礎知識與技能、成本估價與控制項目管理、經(jīng)濟分析）和提交工程造價專業(yè)論文。

（3）英國：中央政府的工程項目是分別由中央政府各部門自己管理的，包括計劃、采購、建設咨詢、實施和維護。英國政府工程約占整個國家公共工程的一半，工程造價業(yè)務要求必須委托工程造價咨詢機構。建設主管部門重點是有關政策和法規(guī)的制定，通過全面的規(guī)范工程造價咨詢行為以達到咨詢活動的有序進行。此外社會上還有許多的政府所屬代理機構及社會團體組織，如英國皇家特許測量師學會等協(xié)助管理，主要對咨詢單位進行業(yè)務指導和從業(yè)人員的管理。

??? 工程造價咨詢單位在英國叫工料測量師行，成立的條件必須符合政府的規(guī)定。在英國，人們將受雇于業(yè)主或作為業(yè)主代表的稱為“工料測量師”（Quantity Surveyou），或稱做業(yè)主的估價顧問；另一種則受雇于承包商，習慣上稱為“估價師”（Estimator）或稱為承包商的測量師。工料測量師的資格確認和培訓工作由英國皇家特許測量師學會負責。工料測量師分為普通和高級兩個職稱，兩者都是由皇家特許測量師學會經(jīng)過嚴格程而授予的。在英國，工料測量師被認為是工程建設經(jīng)濟師。在工程建設全過程中，按照既定工程項目確定投資，在實施的各個階段、各項活動控制造價，使最終價不超過規(guī)定投資額。不論受雇于政府還是企業(yè)或事業(yè)單位的工料測量師都具有較高的社會地位。

（4）日本：工程造價咨詢業(yè)由日本建設省和日本建筑積算協(xié)會統(tǒng)一管理和業(yè)務指導。建

設省負責制定發(fā)布工程造價政策、法規(guī)、管理辦法，對工程造價咨詢業(yè)發(fā)展進行合理規(guī)劃和控制。日本建筑積算協(xié)會主要工作內(nèi)容：推進工程造價管理水平的調(diào)查研究；工程量計算標準、建筑成本等相關的調(diào)查研究；專業(yè)人員教育標準的確定、專業(yè)人員業(yè)務培訓及資格認定；工程造價咨詢事務所相關業(yè)務調(diào)查研究等。日本實行積算師資格認定制度，認定資格主要依據(jù)《建筑設計等關聯(lián)業(yè)務知識及技術審查、證明事業(yè)認定規(guī)程》，資格認定實施工作由日本建筑積算協(xié)會負責。資格認定專業(yè)人員必須參加考試，考試合格者可獲得資格認定。

2、工程造價咨詢業(yè)規(guī)模

各國工程造價咨詢業(yè)規(guī)模與國家建設投資量和咨詢業(yè)務內(nèi)容密切相關。

美國的工程造價咨詢屬于工程咨詢業(yè)的一個分支。1998年美國建筑業(yè)實現(xiàn)了創(chuàng)記錄的一年，總產(chǎn)值達到了6520億美元。由此可見，美國工程造價咨詢市場是很大的。100人以上的咨詢企業(yè)500家，30人左右的咨詢企業(yè)達7000多家。英國1998年建筑業(yè)年產(chǎn)值達1017億英鎊，工程造價咨詢業(yè)年工程量達860億英鎊，從事工程造價咨詢的工料測量師行在世界140多個國家里開展業(yè)務，工料測量師行有1200多家。專門從事咨詢服務人員近5萬人。

日本由建筑積算師組成工程積算所，相當于我國的工程造價咨詢事務所，2000年達4500多家。目前全國有建筑積算師資格者2.7萬人，占從業(yè)人員的30％。

3、工程造價咨詢業(yè)咨詢服務收費

我國工程造價咨詢業(yè)收費標準國家沒有統(tǒng)一制定，而由各省市自行制定，其水平參差不齊，總的水平比較低，不足以反映所付出勞動。一般按咨詢工程造價總額的2％～3％收取。具體區(qū)分不同收費項目、工程造價大小列有若干標準。并要求工程造價咨詢單位不得自行設立收費項目、擅自提高收費標準，只能在規(guī)定的幅度內(nèi)協(xié)商確定。

美國工程造價咨詢業(yè)服務收費沒有統(tǒng)一規(guī)定。咨詢服務收費方式有兩種，一是采用建設項目工程造價的估算額和概算額的百分比計算，其收費標準是比較高的，咨詢服務業(yè)務內(nèi)容是全過程，不再區(qū)分具體咨詢項目。二是采用年薪制，通常是服務于業(yè)主的估價人員，為業(yè)主服務按此方式收取。

英國工程咨詢業(yè)服務收費政府沒有統(tǒng)一規(guī)定，但行業(yè)協(xié)會有統(tǒng)一要求，工料測量師行受雇于業(yè)主，針對工程規(guī)模大小、難易程度，按總投資的0.5%~3%收費，其收費標準是較高的。日本工程造價咨詢服務收費完全由市場調(diào)節(jié)，針對不同服務內(nèi)容和服務對象由雙方協(xié)商確定。

4、工程造價咨詢業(yè)專業(yè)責任風險

我國工程造價咨詢業(yè)形成較晚，目前正在醞釀建立工程造價咨詢專業(yè)責任與過錯賠償制度。而英國、美國、日本工程造價咨詢業(yè)形成時間很長，特別是英國，建立了較完備的工程造價咨詢專業(yè)責任風險制度。若造價工程師及其咨詢機構提供了虛假或錯誤信息，則應賠償由此造成委托人的全部損失。為了保障造價工程師的利益，同時建立了相應的專業(yè)責任風險制度，當一個專業(yè)人員屢出錯誤時，保險公司就將提高他的保險費率，當保險費率高到專業(yè)人士承受不了的高度時，這位專業(yè)人士就被淘汰出局。正是上述機制形成了專業(yè)人士自律機制，促使每個專業(yè)人士都自覺接受監(jiān)督，并自覺約束自己的專業(yè)行為。

（二）工程造價咨詢企業(yè)的國際比較

1、企業(yè)機制與社會地位

目前我國絕大部分從事工程造價咨詢的中介機構經(jīng)過重新整合、改組，已按照中介機構的特征和現(xiàn)代企業(yè)制度的要求，改制成由造價工程師及相關執(zhí)業(yè)資格人員發(fā)起設立的有限責任公司或合伙制企業(yè)，但還有一些企業(yè)機制存在問題。美國、英國、日本工程造價咨詢機構從成立之初就是獨立的中介機構，具有獨立經(jīng)營、決策和自由競爭權力。美國眾多的咨詢服務機構在政府與私人承包商之間起到了中介作用，在對政府投資工程的管理方面，咨詢服務機構的活動使得政府不必對項目進行直接管理，而主要依靠間接管理手段即可達到其目的。

在英國、日本（包括我國香港特區(qū)）咨詢服務機構承擔著經(jīng)濟活動微觀管理和服務工作，是政府擺脫對微觀經(jīng)濟活動直接控制和參與的保證，是承發(fā)包雙方的顧問和代言人。

2、企業(yè)競爭力

??? 我國工程造價咨詢單位一般成立較晚，管理經(jīng)驗、技術力量、人員素質(zhì)遠不如美國、英國、日本，對外經(jīng)營或相互間協(xié)作也剛剛起步，可以說我國工程造價咨詢企業(yè)剛剛走向市場，其競爭力不強。美國、英國、日本較大的工程造價咨詢事務所專職專業(yè)人員達到100人以上，法人組織以其資金雄厚，管理經(jīng)驗甚至包括跨國經(jīng)營經(jīng)驗都是很豐富的，服務手段比較先進。這三個國家工各程造價咨詢機構一般均有強大的工程造價管理系統(tǒng)軟件支持，能為委托方提供詳盡的工程進展以及支付資料，并能提出分析意見和控制措施等，由此可見，他們的工程造價咨詢企業(yè)競爭力遠遠強于我國工程造價咨詢企業(yè)。

3、企業(yè)業(yè)務范圍

我國工程造價咨詢企業(yè)業(yè)務范圍前面已作介紹。

美國工程造價咨詢業(yè)服務范圍：項目可行性研究與投資估算編制、分析、評價；設計階段工程造價及預算編制、評價；招標代理；工程造價的預測、研究；專業(yè)人才培訓；工程造價管理軟件開發(fā)等。

英國工料測量活動包括的內(nèi)容大致如下：預算咨詢、可行性研究、成本計劃和控制、通貨膨脹趨勢預測；就施工合同的選擇進行咨詢，選擇承包商；建筑采購、招標文件的編制；投標書的分析與評價，標后談判，合同文件的準備；在工程進行中的定期成本控制，財務報表，變更成本估計；已竣工工程的估價，決算，合同索賠的保護；與基金組織的協(xié)作；成本重新估計；對承包商破產(chǎn)或被并購后的應對措施；財務管理。

日本工程造價咨詢事務所主要業(yè)務有：可行性研究、投資估算、工程量計算、單價調(diào)查、工程造價細算、標底價編制與審核、招標代理、合同談判、變更成本積算，工程造價后期控制與評估等。

從以上比較看，我國造價咨詢單位業(yè)務范圍既窄又淺，英國、美國、日本業(yè)務范圍即寬又深，它一般對委托方提供以工程造價為龍頭的全方位、全過程的工程咨詢服務。

第三篇：分析工程造價咨詢業(yè)存在的問題

分析工程造價咨詢業(yè)存在的問題、工程造價咨詢單位資質(zhì)和從業(yè)人員個人素質(zhì)偏低

由于我國高等學院里工程造價專業(yè)設置較晚，培育出的人才較少，大部分從業(yè)人員是高中生或技校生，普遍存在業(yè)務素質(zhì)不高、知識面和業(yè)務能力單一的問題。此外，我國現(xiàn)行工程造價咨詢行業(yè)中尚未建立嚴格的執(zhí)業(yè)制度和市場準入制度，也是造成總體從業(yè)人員素質(zhì)偏低的原因。目前，我國經(jīng)人事部和建設部認定的造價工程師分布在全國工程建設領域的建設、設計、施工和造價咨詢等單位從事工程造價工作，現(xiàn)正在咨詢單位執(zhí)業(yè)的造價工程師數(shù)量就相當有限。因此，出現(xiàn)部分咨詢單位兼職、退休返聘人員比重過大，這有相當一部分是流動性的隱性從業(yè)人員，這既不便于工程造價協(xié)會對從業(yè)人員的日常管理，又給工程造價咨詢單位的執(zhí)業(yè)質(zhì)量帶來了嚴重的隱患。

二、組織形式不盡合理

我國工程造價咨詢單位近幾年才逐漸培育和發(fā)展起來，主要分為三類：一是由原造價站人員改制而成；二是由建設銀行系統(tǒng)的基建科改制而來；三是由社會上的概預算人員集資開辦，多種經(jīng)濟性質(zhì)并存，但仔細分析其組織形式大多數(shù)是有限責任形式，注冊資金一般為幾十萬元。按照法律規(guī)定，這些單位所承擔的經(jīng)濟責任以注冊資金為限，試想，一個以幾十萬元為限承擔經(jīng)濟責任的單位，卻從事著上百萬元、千萬元、甚至上億元工程造價咨詢業(yè)務，很顯然權力與責任不匹配。正因如此，才使得一部分工程造價咨詢單位及從業(yè)人員，不顧業(yè)務質(zhì)量，鉆法律的空子，索取其本不應該得到的越額經(jīng)濟利益。

三、缺乏必要的監(jiān)督和約束機制

由于近年工程咨詢業(yè)發(fā)展很快，工程造價咨詢單位數(shù)量增長過快，市場競爭非常激烈，在利益的驅(qū)動下，個別單位個人一味迎合委托方的意愿，有失咨詢單位執(zhí)業(yè)的獨立、客觀、公正之原則，以致發(fā)生法律糾紛。如果在執(zhí)業(yè)過程中存在著強有力的監(jiān)督和約束機制，就不會直到發(fā)生法律糾紛時，才發(fā)現(xiàn)業(yè)務質(zhì)量存在的問題。對此，我們應當在強調(diào)工程造價咨詢單位內(nèi)部加強業(yè)務質(zhì)量控制的同時，還應加強工程造價咨詢單位外部監(jiān)管力度，特別要發(fā)揮工程造價協(xié)會的作用，加大行業(yè)協(xié)會的監(jiān)管職能，并使之規(guī)范化、制度化；另一方面，國家建設行政管理部門也要從法制管理角度，加大管理，形成一個具有較高透明度的監(jiān)管嚴厲的法制環(huán)境，使得工程造價咨詢單位和執(zhí)業(yè)人員都不敢置業(yè)務質(zhì)量于不顧

第四篇：基于我國石油工業(yè)發(fā)展方向探索

基于我國石油工業(yè)發(fā)展方向探索

減小字體 增大字體 作者：魏星 來源：本站整理 發(fā)布時間：2010-5-16

8:41:05

摘要:對我國石油的現(xiàn)狀進行了分析,并對石油行業(yè)近期的發(fā)展趨勢做了展望,說明了能源的轉(zhuǎn)變趨勢。

關鍵詞：石油現(xiàn)狀 發(fā)展趨勢 非常規(guī)能源 開發(fā)

引言

石油是我國重要的戰(zhàn)略資源，目前國內(nèi)的能源生產(chǎn)已經(jīng)遠遠不能滿足高速經(jīng)濟增長，能源進口量持續(xù)增加，能源對外依存度在7%左右，其中石油對外依存度在43%左右。一方面，加大對常規(guī)油氣和非常規(guī)油氣的開采力度，也要大力發(fā)展可再生能源以作為石油的替代品；另一方面，要將油氣的供應多元化，以減少可能遇到的風險。一．石油工業(yè)的近期展望 1．石油的現(xiàn)狀

世界正在走向后石油時代。

從1859年在美國打出世界上第一口油井以來，世界對石油的渴求和使用已走過了近一個半世紀的歷程。

歷經(jīng)100多年不間斷地開采和無節(jié)制地使用，目前石油供應安全面臨三大挑戰(zhàn)，一是石油需求不斷增長使現(xiàn)有資源產(chǎn)量難以滿足；二是礦物能源遲早要枯竭，目前沒有替代能源能擔當石油的角色；三是無節(jié)制地使用石油已對環(huán)境造成巨大的壓力。

據(jù)美國能源研究機構估計，石油企業(yè)每年可找到120億-150億桶石油儲量，而全球每年消費量為300億桶,在未來的一段時間，僅靠常規(guī)能源是不可能滿足消費需求的。2．未來我國石油的發(fā)展方向 2.1常規(guī)油氣

(1)高含硫化氫﹑高含CO2的酸性氣田

四川宣漢發(fā)現(xiàn)的普光氣田,其已探明天然氣儲量達3500億立方米，是迄今為止國內(nèi)規(guī)模最大、豐度最高的整裝海相氣田。普光氣田硫化氫平均含量15.2 %，CO2平均含量8.3%。未來5年，中石化、中石油兩大集團規(guī)劃在達州投入近千億元，揭開了開發(fā)酸性氣藏的新篇章。在開發(fā)普光氣田中不斷獲得技術進展，這對四川盆地乃至全國酸性氣藏開發(fā)都會是一個有益的借鑒。表1 我國主要的含硫氣田

氣田名稱 產(chǎn)層 甲烷 乙烷 丙烷 丁烷 CO2 H2S 海南涯13-1氣田 83.87 3.83 1.47 0.78 7.65 7.07 塔里木克拉2氣田 97.93 0.71 0.04 0.02 / 0.56 川西北中壩2氣田 雷三 84.84 2.05 0.47 0.28 4.13 6.32 重慶氣礦臥龍河 嘉四3 64.91 0.35 0.09 0.09 1.65 31.95 重慶氣礦開縣梁平飛仙關 84.68 0.07 0.03 / 5.44 8.77 建南氣田 長二段 85.89 0.15 / / 9.30 4.05(2)超低滲氣藏

鄂爾多斯盆地蘇里格氣田、大牛地氣田。蘇里格氣田位于內(nèi)蒙古境內(nèi)的毛烏素沙漠，已探明儲量5336億立方米，屬于非均質(zhì)性極強致密巖性氣田，呈現(xiàn)出典型的“低滲、滲壓、低豐度、低產(chǎn)”特征。鄂爾多斯天然氣屬于世界性難題的低壓、低滲儲層，單井產(chǎn)量低，穩(wěn)產(chǎn)難度大。國內(nèi)類似的天然氣儲量資源巨大,蘇里格﹑大牛地氣田的成功開發(fā)將積極推動這類天然氣資源的開發(fā)利用,意義十分重大。由于我國近期主要發(fā)現(xiàn)的是幾個大氣田，再加上考慮環(huán)保因素，未來將是天然氣工業(yè)迅速發(fā)展的時期。2．2非常規(guī)油氣

我國政府在“十一五”發(fā)展規(guī)劃中，明確提出將大力開展油頁巖、油砂、天然氣水合物等非常規(guī)油氣資源的勘探開發(fā)。

(1)煤層氣

目前中石油在山西沁水盆地開發(fā)煤層氣，但獲得的工業(yè)氣量并不理想，需要進行大規(guī)模的增產(chǎn)改造，才可能獲得經(jīng)濟效益。美國自上世紀70年代后期就成功地開始了煤層氣開發(fā)，現(xiàn)已成為占全美國天然氣年總量10%的重要能源產(chǎn)業(yè)。現(xiàn)在，美國開發(fā)煤層氣的技術已趨于成熟，而中國尚處于起步階段。

(2)重油

專家們估計，在全球約10萬億桶的剩余石油資源中，70％以上是重油。目前，我國已探明重油地質(zhì)儲量為20.6億噸，已動用地質(zhì)儲量13.59億噸，剩余未動用地質(zhì)儲量7.01億噸。2005年中國重油年產(chǎn)量達到2386萬噸，占石油年產(chǎn)量的13.2％。在常規(guī)稀油儲量日益減少的大背景下，重油在石油工業(yè)中的地位和作用將變得越來越重要。

(3)天然氣水合物

迄今為止，全球已探明的天然氣水合物儲量已相當于全球傳統(tǒng)化石能源（煤、石油、天然氣、油頁巖等）儲量的兩倍以上。

由于天然氣水合物是在低溫﹑高壓下形成的，被高度壓縮，一旦減壓便會迅速分解，極易造成井噴。且天然氣水合物礦藏哪怕受到極小的破壞，都足以導致甲烷氣的大量散失，甚至還可能引發(fā)地質(zhì)災害。因此，對“天然氣水合物”，目前還處于理論摸索和勘探調(diào)查階段。對天然氣水合物鉆采方法的研究工作將是一項十分艱巨的任務，向石油行業(yè)提出了新的技術挑戰(zhàn)。2．3節(jié)能

我國是人均石油擁有量十分匱乏的國家,也是世界上石油利用效率最低的國家之一。據(jù)測算，我國石油資源的采收率每提高一個百分點，就等于增加2億多噸的可采儲量。

節(jié)能降耗、污染治理等技術的應用不廣泛，采出程度較低，一些重大能源技術裝備自主設計制水平還不高，這些已成為提高我國石油產(chǎn)量的重要制約因素。應強化石油資源節(jié)約和高效利用的政策導向，從管理、技術和結(jié)構三個角度，在改進能效方面做出更加積極的努力。在節(jié)能方向上，我國還有很長的路要走。3.石油供應多元化

目前中國90%以上進口的石油需要從海上船運，且船運任務多由外輪承擔，一旦遇到突發(fā)情況，將處于極為被動的局面。從國家戰(zhàn)略的角度考慮，建立石油戰(zhàn)略儲備基地，力求原油供給途徑多元化，對維護石油資源是十分必要的；而加大可再生能源的研發(fā)力度，以作為石油類燃料的替代品，也是必要手段。(1)石油戰(zhàn)略儲備基地

目前已建成國家石油戰(zhàn)略儲備四大基地(鎮(zhèn)海、喬山、大連、黃島)，未來可能陸續(xù)在中部地區(qū)也建立石油儲備基地。建立石油戰(zhàn)略儲備也能大大減小由油價波動所導致的經(jīng)濟方面的影響。(2)中俄和中哈陸路原油運輸通道

已建成的中哈石油管道由哈薩克斯坦阿塔蘇通向新疆獨山子，是我國建設的第一條跨境輸油管道，設計年輸油能力2000萬噸。中哈還將建第二條石油管道。

中俄泰納線已經(jīng)動工，泰納石油管線一期工程將修建斯科沃羅季諾-大慶的支線，年輸油能力為2000萬噸，可以大大降低我國原油進口的壓力和風險。同時，在俄羅斯徹底完成鐵路現(xiàn)代化改造后，對我國原油運量可提高到3000萬噸。

目前，中俄哈三國已經(jīng)成為能源戰(zhàn)略合作伙伴，正在進行很好的合作。

二﹑能源發(fā)展的趨勢 由多國科學家組成的國際研究小組2004年在英國《自然》雜志上發(fā)表研究報告稱，全球變暖將導致世界上四分之一的陸地動植物在未來50年內(nèi)滅絕。

從全球的角度考慮，無論是出于對傳統(tǒng)化石能源儲量日益減少的擔憂，還是為避免全球氣候變暖的可怕后果，開發(fā)可再生能源已是必然趨勢。1．可再生能源

可再生能源指的是：太陽能﹑風能﹑生物質(zhì)能﹑水能﹑海洋能等。其中，太陽能光熱利用、生物質(zhì)能利用、風能利用在未來5～10年，將是國內(nèi)的重點研究方向。

國家發(fā)改委能源研究所專家已于近日表示，2020

年，生物質(zhì)液體燃料將替代1000萬噸中國成品油消費。屆時，可再生能源將占中國能源消耗比重的10%。

未來幾年，可能會掀起一股開發(fā)生物質(zhì)能的熱潮，這就會導致一些潛在的不利因素：(1)糧食

生物能源分為二類：一是從甘蔗、玉米和薯類作物中提煉燃料酒精（乙醇），二是從向日葵、油棕櫚和蓖麻等油料作物中精煉成生物柴油。過度開發(fā)會導致油糧價格上漲，威脅到人類生存的問題。我國日前已經(jīng)限制使用玉米等可食用谷物作為生物燃料的原料，鼓勵生物燃料產(chǎn)業(yè)“堅持非糧為主”，保證生物燃料的發(fā)展既不能影響人們的糧食消費，也不能同糧食爭奪耕地。由中德合作的秸稈變柴油項目已落戶山東淄博，這對中國乃至世界的再生能源發(fā)展領域都有著重要意義。(2)水

若要大力發(fā)展生物質(zhì)能，則需大量糧食，這意味著需要大量的水。而我國水

資源并不豐富，甚至很多地區(qū)都存在水資源貧乏，這是一個嚴重制約。

2．從環(huán)保的角度的建議(1)從煤和有機廢料中提取甲醇

可從煤炭、木頭甚至有機廢料中提取甲醇，直接添加到汽油中作為清潔的汽車燃料，可有效減少汽車尾氣排放造成的污染。(2)開采垃圾氣

全球每年產(chǎn)生 有機廢料，通常人們把它們作為垃圾進行焚燒，這會對環(huán)境造成極大的負面影響。而在缺氧條件下經(jīng)生物降解，垃圾能大量產(chǎn)生甲烷氣。全球每年可利用的垃圾氣約為，對這種氣體進行開采不僅可降低垃圾污染和溫室氣體的排放，并有助于降低世界能源的供應負擔。三﹑總結(jié)

在可以預見的將來，能源問題將進一步成為制約世界經(jīng)濟發(fā)展的瓶頸，人類對能源的渴望會成為影響世界安全和穩(wěn)定最重要的因素之一。這一切要求我們要清醒地了解能源的發(fā)展趨勢，重新認識未來的能源格局，走能源、環(huán)境和經(jīng)濟發(fā)展良性循環(huán)的路子。

只有降低長期處于主導地位的傳統(tǒng)能源的競爭力，將核能和太陽能、風能、生物質(zhì)能等可再生能源逐漸居于主導，這樣人類才能攜手共建一個美好的未來。

參考文獻：

[1] D.G.豪厄爾 主編 楊登維 李大艮 等譯.能源氣的未來[M].石油工業(yè)出版社

[2] 馬新華.鄂爾多斯盆地天然氣勘探開發(fā)形勢分析[J].石油勘探與開發(fā) ,2005 ,32(4): 50-53.

第五篇：我國醫(yī)療保險歷史沿革及其發(fā)展方向

我國醫(yī)療保險制度的歷史沿革

公費、勞保醫(yī)療制度的建立與發(fā)展

1、公費醫(yī)療制度

公費醫(yī)療制度是根據(jù)1952年政務院發(fā)布的《關于全國各級人民政府、黨派、團體及所屬事業(yè)單位的國家工作人員實行公費醫(yī)療預防的指示》建立起來的。

1952年8月，政務院又將享受公費醫(yī)療待遇的人員范圍擴大到在鄉(xiāng)干部和大專院校的在校生

公費醫(yī)療制度是我國對享受對象實行的一種免費醫(yī)療保障制度。由于公費醫(yī)療的經(jīng)費主要來源于各級財政，因此，這項制度實質(zhì)上是國家或政府保險型的保險制度。

2、勞保醫(yī)療制度

勞保醫(yī)療制度是根據(jù)1951年政務院頒布的《勞動保險條例》及1953年勞動部公布試行的《勞動保險條例實施細則修正草案》等相關法規(guī)、政策建立和發(fā)展起來的。其適應范圍主要是全民所有制工廠、礦場、鐵路、航運、郵電、交通、基建等產(chǎn)業(yè)和部門的職工及其供養(yǎng)的直系親屬。

勞保醫(yī)療制度是我國五十年代初建立起來的另一種福利型醫(yī)療社會保險，它是我國勞動保險制度的有機組成部分，是對企業(yè)職工實行免費、對職工家屬實行半費的一種企業(yè)醫(yī)療保險制度。

我國已基本確立了新型的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度框架。這一改革的過程大致可以分為三個階段：

第一階段：1992年以前，以控制費用為中心，對公費、勞保醫(yī)療制度進行改革完善

(1)1985年以前，主要針對需方，實行費用分擔措施。例如，個人要支付少量的醫(yī)療費用，即所謂的“掛鉤”，但各地分擔的比例不同，一般為10%--20%。此后，職工個人的費用意識有所增強，在一定程度上抑制了對醫(yī)療服務的過度需求。

(2)1985年—1992年，重點轉(zhuǎn)向?qū)︶t(yī)院進行控制，加強對醫(yī)療服務供方的約束。

所采取的主要措施有：①改革支付方式，將經(jīng)費按享受人數(shù)和定額標準包給醫(yī)院，節(jié)支留用，超支分擔，激勵醫(yī)院主動控制成本和費用開支；②制定基本藥品目錄和公費醫(yī)療用藥報銷目錄，以控制藥品支出；③加強公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療的管理，即提供經(jīng)費的政府和享受者所在單位等，都要承擔部分經(jīng)濟責任。

除此之外，一些地區(qū)還建立了大病統(tǒng)籌制度，即以地區(qū)和行業(yè)為單位，由企業(yè)繳納保險費，形成統(tǒng)籌基金，對發(fā)生大額醫(yī)療費用的患者給予補助，使醫(yī)療保障的社會化程度有所提高，企業(yè)之間互助共濟、分擔風險的能力有所增強。

這些措施對控制費用的迅速增長，緩解經(jīng)費緊張和企業(yè)之間的不公平現(xiàn)象，起到了一定的作用。

第二階段：1992年—1998年，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度的改革試點

1992年，深圳市在全國率先開展了職工醫(yī)療保險改革，從而拉開了對我國職工醫(yī)療保障制度進行根本性改革的序幕。黨的十四屆三中全會決定提出要在我國建立社會統(tǒng)籌和個人帳戶相結(jié)合的醫(yī)療保險制度。為加強對醫(yī)療保險制度改革工作的領導，國務院成立了職工醫(yī)療保障制度改革領導小組。1994年國家體改委、財政部、勞動部、衛(wèi)生部共同制定了《關于職工醫(yī)療制度改革的試點意見》，經(jīng)國務院批準，在江蘇省鎮(zhèn)江市、江西省九江市進行了試點。1996年國務院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)了國家體改委等四部委《關于職工醫(yī)療保障制度改革擴大試點的意見》，在58個城市進行了擴大試點。我省淮北、蕪湖、銅陵三市列入國務院擴大試點城市范圍。

幾年來，各地的改革試點取得了初步成效，也逐步暴露出一些深層次的矛盾和問題。一是一些試點城市籌資水平偏高，財政和企業(yè)負擔比較重，基金征繳困難，導致覆蓋面窄，企業(yè)參保率低，推動試點工作的難度大。二是醫(yī)療機構改革和藥品生產(chǎn)流通體制改革滯后，醫(yī)療資源配置不合理，醫(yī)療行為不規(guī)范，藥品價格虛高，這是造成醫(yī)療服務成本高，費用支出難以控制的主要原因。因此，必須從制度的改革和機制的建立上來考慮我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的建設。

第三階段：1998年以來，全面推進醫(yī)療保險制度改革

1998年12月14日國務院發(fā)布了《關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，這是國務院在總結(jié)各地試點工作經(jīng)驗的基礎上做出的重大決策。要求在全國范圍內(nèi)建立覆蓋全體城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療保險制度。以國務院國發(fā)〔1998〕44號文件的發(fā)布為標志，我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度改革進入了全面發(fā)展的階段。

我國農(nóng)村醫(yī)療制度歷史沿革

政策現(xiàn)狀

第四階段：2005年來的醫(yī)療改革

2009年3月17日，以《中共中央國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》出爐，它以人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務為根本出發(fā)點和落腳點，從改革方案設計、衛(wèi)生制度建立到服務體系建設都遵循著公益性原則，把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品向全民提供，努力實現(xiàn)全體人民病有所醫(yī)。

1.建立覆蓋全民的基本醫(yī)藥衛(wèi)生制度

首先，覆蓋城鄉(xiāng)居民的公共衛(wèi)生服務體系。要完善疾病預防控制體系和應急救治體系，健全職能、保障經(jīng)費，提高疾病預防控制能力和應急醫(yī)療救治能力，有效控制艾滋病、肝炎、結(jié)核病、血吸蟲病等重大疾病的流行。建立統(tǒng)一指揮、反應靈敏、協(xié)調(diào)有序、運轉(zhuǎn)高效的突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急管理機制，有效應對各種類型公共衛(wèi)生事件。加強食品、藥品和公共場所衛(wèi)生監(jiān)管，保障人民群眾健康安全；加強職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)管，嚴肅查處損害職工健康的不法行為，保護職工健康權益。深入開展愛國衛(wèi)生運動，推動以改水、改廁為重點的農(nóng)村環(huán)境衛(wèi)生綜合治理，深入開展創(chuàng)建國家衛(wèi)生城市、鎮(zhèn)、村和單位活動，改善城鄉(xiāng)衛(wèi)生面貌。根據(jù)《意見》的安排，這次公共衛(wèi)生服務體系有四大亮點：一是公共醫(yī)療服務有望政府埋單。一些公共衛(wèi)生服務和某些基本醫(yī)療服務，都由政府全額或部分埋單，推進公立醫(yī)院補償機制改革，減輕公立醫(yī)院負擔。一些通過故意開高價藥等“非正常方式”獲取的創(chuàng)收，導致百姓“看病貴”的行為有望杜絕。二是老百姓有望用上低價藥。大家都很關注的藥價問題，以及用藥報銷的問題，這兩大問題可以通過建立基本藥品目錄和擴大醫(yī)保受惠人群比例來實現(xiàn)。三是以技養(yǎng)醫(yī)取消藥品加成。一直以來我國醫(yī)療服務費偏低，為維持生存，醫(yī)院和醫(yī)生將手伸向了“藥片”，導致藥費居高不下。通過設立藥事服務費等多種方式逐步改革或取消藥品加成政策，同時采取適當調(diào)整醫(yī)療服務價格、增加政府投入等措施彌補醫(yī)生、公立醫(yī)院收入上的缺失，最終從“以藥養(yǎng)醫(yī)”逐步轉(zhuǎn)向“以技養(yǎng)醫(yī)”。四是醫(yī)生分級收費體現(xiàn)價值。一個醫(yī)生從主治醫(yī)生晉升到主任、專家，甚至更高層，他的每一步醫(yī)術提升都來之不易。不同級別的醫(yī)療機構和醫(yī)生提供的服務，實行分級定價。這種做法可實現(xiàn)醫(yī)生的價值，提高積極性。

其次，覆蓋城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療服務體系。使城鄉(xiāng)群眾公平享有疾病預防控制、婦女兒童保健和疾病早期診斷治療等公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務。這一制度的主要內(nèi)容是，以政府財政投入為主導，以農(nóng)村和城市社區(qū)衛(wèi)生服務為載體，以全體城鄉(xiāng)居民為對象，以適宜技術和基本藥物為手段，爭取免費為群眾提供預防保健服務和按成本收費為群眾提供基本醫(yī)療服務。

再次，覆蓋城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保障體系。建立健全醫(yī)療保障制度，是確保城鄉(xiāng)居民人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務、減輕疾病風險的重要措施。根據(jù)《意見》的安排，這次醫(yī)療保障體系有三大亮點：一是醫(yī)療救助覆蓋困難家庭。城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度將覆蓋所有困難家庭，對其參保及難以負擔的醫(yī)療費用提供補助。二是醫(yī)保覆蓋全國90%人口。也就是說，除了城鎮(zhèn)職工外，農(nóng)民、在異地打工的農(nóng)民工、學生、下崗工人等現(xiàn)在沒享受到醫(yī)保的人員將在3年內(nèi)享受醫(yī)保。醫(yī)保報銷比例也將加大。三是政府加大投入為民減負。明年，各級財政對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的補助標準提高到每人每年120元，增幅為50%，并逐步提高政策范圍內(nèi)的住院報銷比例和門診費用報銷范圍和比例。另外，城鎮(zhèn)職工或居民醫(yī)保最高支付限額分別逐步提高到當?shù)芈毠つ昶骄べY和居民可支配收入的6倍左右，新農(nóng)合最高支付限額逐步提高到當?shù)剞r(nóng)民人均純收入的6倍以上。中央政府和地方政府都要增加對衛(wèi)生的投入，公共衛(wèi)生、農(nóng)村衛(wèi)生、城市社區(qū)衛(wèi)生和基本醫(yī)療保障等將是政府投入重點，以為看病貴減負。新增政府衛(wèi)生投入重點用于支持公共衛(wèi)生、農(nóng)村衛(wèi)生、城市社區(qū)衛(wèi)生和基本醫(yī)療保障。

第四，監(jiān)管有效的藥品供應保障體系。藥品是維護人民健康的特殊產(chǎn)品，保障基本藥物供應是國家藥品政策的核心。要以建立基本藥物制度為重點，確定基本藥物的目錄和品種，實行定點生產(chǎn)、政府定價、集中采購、統(tǒng)一配送、規(guī)范使用等辦法，保障群眾享有安全、有效、必需、價廉的基本藥物。改革藥品生產(chǎn)流通體制，促進藥品生產(chǎn)流通的規(guī)模化、集約化和現(xiàn)代化。嚴格新藥審批和藥品生產(chǎn)、經(jīng)營企業(yè)的準入，加強質(zhì)量監(jiān)管，確保藥品安全。改革藥品價格管理，提高藥品定價的科學性，糾正虛高定價，減輕群眾負擔。同時，加強藥品監(jiān)管。要強化政府監(jiān)管責任，完善監(jiān)管體系建設，嚴格藥品研究、生產(chǎn)、流通、使用、價格和廣告的監(jiān)管。落實藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范，加強對高風險品種生產(chǎn)的監(jiān)管。嚴格實施藥品經(jīng)營管理規(guī)范，探索建立藥品經(jīng)營許可分類、分級的管理模式，加大重點品種的監(jiān)督抽驗力度。建立農(nóng)村藥品監(jiān)督網(wǎng)。加強政府對藥品價格的監(jiān)管，有效抑制虛高定價。規(guī)范藥品臨床使用，發(fā)揮執(zhí)業(yè)藥師指導合理用藥與藥品質(zhì)量管理方面的作用。

2.實施“健康中國2020”戰(zhàn)略，提高全民健康水平

“健康中國2020”戰(zhàn)略是從現(xiàn)在起到2020年的衛(wèi)生發(fā)展中長期規(guī)劃，是提高全民族的健康素質(zhì)、實現(xiàn)以“健康促小康”、以“小康保健康”的重要戰(zhàn)略，是實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務奮斗目標的重要內(nèi)容。具體來講：

首先，實施分三步走戰(zhàn)略。第一步到2010年，初步建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度框架，實現(xiàn)《衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展“十一五”規(guī)劃綱要》規(guī)定的各項目標，使我國進入實施全民基本衛(wèi)生保健的國家行列；第二步到2015年，使我國醫(yī)療衛(wèi)生服務和保健水平位于發(fā)展中國家的前列；第三步到2020年，建立起比較完善、覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，全民健康水平接近中等發(fā)達國家。每個階段都要有具體的指標和措施，包括：人均期望壽命、嬰兒死亡率和孕產(chǎn)婦死亡率的指標，重大傳染病和重大慢性疾病控制指標，衛(wèi)生服務可及性指標和生物藥械產(chǎn)業(yè)發(fā)展水平，衛(wèi)生服務規(guī)模和衛(wèi)生投入指標等，以實現(xiàn)衛(wèi)生制度建設與健康促進目標的有機統(tǒng)一。

其次，制定十大可行計劃。實施“健康中國2020”戰(zhàn)略，需要根據(jù)我國經(jīng)濟社會發(fā)展、居民健康需求和主要健康危害控制等因素，從流行病學、衛(wèi)生經(jīng)濟學、衛(wèi)生政策、醫(yī)藥科技等多學科組織專家進行研究，確定每個階段衛(wèi)生發(fā)展的優(yōu)先領域。在此基礎上，制定并實施一批切實可行的行動計劃，主要包括：一是艾滋病、結(jié)核病、血吸蟲病、大流感防治行動計劃，有效控制傳染病流行；二是肝病防治行動計劃，對兒童免費接種乙肝疫苗，并逐步擴大到缺乏免疫力的成年人，大幅度降低感染人群；三是改善孕產(chǎn)婦和嬰兒保健的“母嬰安全”計劃，爭取在2015年實現(xiàn)全部孕產(chǎn)婦住院分娩，大幅度降低母、嬰死亡率；四是控制煙草和心腦血管疾病、癌癥防控行動計劃，降低發(fā)病率；五是以行為教育和心理關懷為核心的心理健康行動計劃，提高居民精神健康水平；六是以科學健身運動為導向的青少年健康行動計劃，興起全民健身熱潮；七是老年人健康行動計劃，改善老齡人口生活質(zhì)量；八是“地方病防治”和“職工健康”行動計劃，改善衛(wèi)生環(huán)境，減少職業(yè)病危害；九是“傳統(tǒng)醫(yī)藥振興行動計劃”，推動中醫(yī)藥和民族醫(yī)藥傳承、創(chuàng)新，開展重大疾病防治研究；十是食品、飲用水安全促進和食源性疾病防控行動計劃，加強風險性評估、營養(yǎng)科學評價和監(jiān)測網(wǎng)絡建設。通過這些行動計劃的實施，將“預防為主，以農(nóng)村為重點，中西醫(yī)并重”的衛(wèi)生工作方針落到實處，夯實醫(yī)療衛(wèi)生服務基礎，有效減少疾病發(fā)生，提高國民健康水平，并帶動醫(yī)療保健服務業(yè)和生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的發(fā)展。

再次，建立六大支撐體系。實施“健康中國2020”戰(zhàn)略，必須建立體制、投入、科技、人才、文化和國際合作等六大支撐體系。一是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，建立中國特色的醫(yī)藥衛(wèi)生管理和運行體制，并將國民健康列為經(jīng)濟社會發(fā)展的一項重要指標。二是建立穩(wěn)定的經(jīng)費保障機制、投入增長機制和轉(zhuǎn)移支付機制。三是堅持“科技興衛(wèi)”，建立健全醫(yī)學科技創(chuàng)新體系、醫(yī)學科研協(xié)作體系、衛(wèi)生適宜技術推廣體系、衛(wèi)生科普宣傳體系。四是立足“人才強衛(wèi)”，建立健全衛(wèi)生人才教育、培養(yǎng)、配置和評價體系，培育和造就一批又一批醫(yī)德高尚、醫(yī)術高超的優(yōu)秀衛(wèi)生人才。五是加強衛(wèi)生職業(yè)道德和文化建設，堅持為人民健康服務的根本方向。六是加強國際交流合作，充分利用國際資源發(fā)展我國衛(wèi)生事業(yè)，幫助不發(fā)達國家改善人民健康狀況，展示我負責任大國的形象。

三、著力推進醫(yī)療保險制度建設

長期以來，我國的醫(yī)療保障制度是在戰(zhàn)爭年代供給制的基礎上，參照原蘇聯(lián)的模式建立起來的。沒有科學完善的醫(yī)療保險法規(guī)，沒有專職的醫(yī)療保險管理機構。國家一級由各部門分頭管理，地方上是單一部門或企業(yè)自行管理，沒有建立起科學有效的運行機制。所以，必須要改革現(xiàn)行的醫(yī)藥體制，從根本上解決職工的醫(yī)療保障問題。這是因為，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革為醫(yī)療保險制度建設創(chuàng)造前提，醫(yī)療保險制度建設又為醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革提供保障，兩者是相輔相成的關系。比如，為了保障參保職工享有基本的醫(yī)療服務并有效控制醫(yī)療費用的過快增長，我國政府加強了對醫(yī)療服務的管理，制定了基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務設施標準，對提供基本醫(yī)療保險服務的醫(yī)療機構、藥店進行資格認定并允許參保職工進行選擇。為配合基本醫(yī)療保險制度建設，國家同時還推動了醫(yī)療機構和藥品生產(chǎn)流通體制的改革，通過建立醫(yī)療機構之間的競爭機制和藥品生產(chǎn)流通的市場運行機制，努力實現(xiàn)“用比較低廉的費用提供比較優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務”的目標。顯然，這揭示了兩者之間相互促進的辯證關系。所以，在前面探討醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的基礎上，我們還要善于借鑒國外醫(yī)療保險制度建設經(jīng)驗，著力推進我國和株洲的醫(yī)療保險制度建設。

1.國外醫(yī)療保險制度建設

醫(yī)療保障是一項基本的社會保障。人的一生可以躲過失業(yè)風險，躲過意外傷害的風險，但誰也躲不過老和病。由政府組織實施覆蓋全體人民的基本醫(yī)療保險，是各現(xiàn)代國家的通行制度，是公民享有的基本權利。國外醫(yī)療保險制度歷經(jīng)百余年的發(fā)展與演變，至今其模式主要有四種類型：

類型之一，加拿大的全民保險模式。這種模式的特點是：政府直接舉辦醫(yī)療保險事業(yè)，老百姓納稅，政府收稅后撥款給公立醫(yī)院，醫(yī)院直接向居民提供免費服務。具體內(nèi)容有：國家立法、兩級出資、省級管理，即各省醫(yī)療保險資金主要來源于聯(lián)邦政府撥款和省級政府財政預算，各省和地區(qū)政府獨立組織、運營省內(nèi)醫(yī)療保險計劃。保險內(nèi)容上覆蓋所有必需醫(yī)療服務，醫(yī)藥適當分離。住院保險和門診保險，除特殊規(guī)定的項目外，公眾免費享受所有基本醫(yī)療保險。同時，鼓勵發(fā)展覆蓋非政府保險項目的商業(yè)性補充醫(yī)療保險。凡非政府保險項目均可由雇主自由投資，其所屬雇員均可免費享受補充醫(yī)療保險項目。

類型之二，德國的社會保險模式。德國是世界上第一個建立醫(yī)療保險制度的國家。其特點是：醫(yī)療保險基金社會統(tǒng)籌、互助共濟，主要由雇主和雇員繳納，政府酌情補貼。目前，世界上有上百個國家采取這種模式。具體內(nèi)容有：保險金的征收是按收入的一定比例，保險金的再分配與被保險者所繳納的保險費多少無關，體現(xiàn)了高收入者向低收入者的投入，無論收入多少都能得到治療。參保人的配偶和子女可不付保險費而同樣享受醫(yī)療保險待遇。勞動者、企業(yè)主、國家一起籌集保險金，體現(xiàn)了企業(yè)向家庭、資本家向工人的投入。在保險金的使用上，是由發(fā)病率低向發(fā)病率高的地區(qū)轉(zhuǎn)移。對于月收低于61O馬克的工人，保險費全部由雇主承擔，失業(yè)者的醫(yī)療保險金大部分由勞動部門負擔。18歲以下無收入者以及家庭收入低到一定數(shù)額的，可以免交某些項目的自付費用。

類型之三，美國的商業(yè)保險模式。特點是：參保自由，靈活多樣，有錢買高檔的，沒錢買低檔的，適合需求方的多層次需求。美國這種以自由醫(yī)療保險為主、按市場法則經(jīng)營的以盈利為目的制度，往往拒絕接受健康條件差、收入低的居民的投保，因此其公平性較差。

類型之四，新加坡的儲蓄保險模式。特點是：籌集醫(yī)療保險基金是根據(jù)法律規(guī)定，強制性地把個人消費的一部分以儲蓄個人公積金的方式轉(zhuǎn)化為保健基金。以個人責任為基礎，政府分擔部分費用，國家設立中央公積金，這部分的繳交率為職工工資總額的40％，雇主和雇員分別繳納18.5％和21.5％。實施保健雙全計劃，即大病保險計劃。它是以保健儲蓄為基礎，強調(diào)個人責任的同時，又發(fā)揮社會共濟、風險分擔的作用。

(一)3、公費、勞保醫(yī)療存在的主要問題

但是，醫(yī)療在建立社會主義市場經(jīng)濟體制和國有企業(yè)改革的過程中，這種傳統(tǒng)保障體制的問題也日益突出：一是職工醫(yī)療費用由國家和單位包攬，缺乏合理的醫(yī)療費用籌措機制和穩(wěn)定的資金來源 二是醫(yī)療費用增長過快。

三是醫(yī)療保障管理和服務的社會化程度低，覆蓋面亟待拓寬。

我國醫(yī)療保險現(xiàn)狀與發(fā)展

[目前，我國社會醫(yī)療保險的現(xiàn)狀是多種改革模式并存，政府、企業(yè)、職工、醫(yī)院四方正在實踐中探索改革的途徑。

(一)社會醫(yī)療保險的現(xiàn)狀

社會醫(yī)療保險是指由國家負責建立的為解決勞動者因醫(yī)療、負傷和生育而暫時喪失勞動能力后出現(xiàn)的治療和生活問題，給予經(jīng)濟幫助的一種社會保障制度，如我國現(xiàn)行的公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度。但因其本身存在種種弊端；所以國務院于1994年3月開始進行醫(yī)療保障制度改革。到目前為止，我國的社會醫(yī)療保障制度總的特點是多種改革模式并存，政府、企業(yè)、職工、醫(yī)院四方正在實踐中探索改革的途徑。目前各地區(qū)的改革試驗至少有如下五種模式： 1.多種形式的“統(tǒng)帳結(jié)合”。

第一類方案是以江西省九江市和江蘇省鎮(zhèn)江市為代表的“三段通道式”，即一般按不超過工資總額的10%籌集醫(yī)療保險基金，其中一半左右為職工建立醫(yī)療保險個人帳戶，其余部分形成醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金。職工就醫(yī)時先由個人帳戶支付，支付完后進入一個相當于本人工資5%的醫(yī)療費用支付階段，再多支付的醫(yī)療費則由統(tǒng)籌基金報銷大部分。

第二類方案是以海南省為代表的“雙轉(zhuǎn)并行式”，即醫(yī)療保險基金只負擔規(guī)定的大病病種的醫(yī)療費用的大部分，其余部分及其他疾病(一般為門診疾病)的醫(yī)療費用則由個人帳戶支付。第三類方案是以山東省青島市、煙臺市等城市為代表的“三塊式”，即同時建立個人帳戶、企業(yè)調(diào)劑金和統(tǒng)籌基金。截止到1997年9月底，各種“統(tǒng)帳結(jié)合”的醫(yī)療保險改革方案實際覆蓋了276.5萬人。

2.大病(住院、大額醫(yī)療)費用社會統(tǒng)籌。自80年代末開始，我國一些地區(qū)為了分散企業(yè)特別是中小企業(yè)遇到的大病高額醫(yī)療費用的風險，開始進行大病醫(yī)療費用社會統(tǒng)籌試點，到1997年9月底，這一試點已擴展到1253萬企業(yè)職工及離退休人員，到1997年底，覆蓋1300萬人。

3.以深圳市為代表的混合型改革方案。即對不同類型的人群分別實行不同的改革辦法：對職工實行“統(tǒng)帳結(jié)合”的方案；對外地勞務人員實施住院醫(yī)療保險；對離退休人員、殘疾軍人則實行全面的醫(yī)療保障。

4.離退休人員醫(yī)療費用社會統(tǒng)籌。一部分地區(qū)根據(jù)企業(yè)離退休人員更需要首先得到醫(yī)療保障的實際情況，對離退休人員實行了醫(yī)療費用社會統(tǒng)籌制度。到1997年9月底，覆蓋了110萬企業(yè)離退休人員。

5.多數(shù)沒有實行社會化的醫(yī)療保險制度的企業(yè)，仍按原有規(guī)定實行勞保醫(yī)療制度。但不少企業(yè)進行了內(nèi)部的輕度改革的試驗，其主要形式有：個人負擔一定比例的醫(yī)療費用，或者實行醫(yī)療費用定額包干，節(jié)余歸己，超過部分由企業(yè)補助一部分。另外，一部分外商投資企業(yè)、私營企業(yè)為員工投保了商業(yè)健康保險。

我國醫(yī)療保險制度存在的問題

由于目前我國處于醫(yī)療保險的轉(zhuǎn)型時期，因此，醫(yī)療保險制度在醫(yī)保范圍、醫(yī)療保險金的籌集方式和渠道、醫(yī)療費用支付方式、醫(yī)療保險機構的管理等方面存在著諸多的問題。其突出問題主要有：

1.保險范圍窄，社會化程度低。現(xiàn)行的醫(yī)療保險，由于制度不統(tǒng)一，使得我國公民有的有醫(yī)療保障，有的則得不到保障，造成了社會不公平現(xiàn)象。全國醫(yī)保不平衡，啟動城市多，覆蓋人口少;中等城市參保多，大城市參保少;機關事業(yè)單位參保多，困難企業(yè)參保少。這與我國憲法關于“公民在年老、疾病或喪失勞動能力的情況下，有從國家和社會獲得物質(zhì)幫助的權利”這一規(guī)定相悖。由于缺乏統(tǒng)一的調(diào)劑機制，醫(yī)療保險管理和服務的社會化程度極為低下，既影響企業(yè)市場經(jīng)濟中的平等競爭，阻礙勞動力合理流動，也不利于多種經(jīng)濟形式長期并存和發(fā)展。

2.缺乏合理的醫(yī)療經(jīng)費籌措機制和穩(wěn)定的醫(yī)療費用來源。由于享受人數(shù)的增加，老年職工的增多，疾病的變化，醫(yī)療技術的發(fā)展，藥品和各項醫(yī)療費用的調(diào)整，各種高技術醫(yī)療設備的引進，加之隨著人們生活水平的提高，職工對醫(yī)療需求的變化，使醫(yī)療費用開支不斷增加。同時醫(yī)療費提取比例低于實際開支，使得個人實際支付醫(yī)療費用比例過高，負擔過重。

3.對定點醫(yī)療機構的服務缺乏有效的制約機制。醫(yī)療服務機構或定點醫(yī)療保險藥店的行為由于缺乏有效的監(jiān)管機制，出現(xiàn)了為了各自經(jīng)濟效益各自為政的局面。對于醫(yī)療費用的支付方式，由于管理不善，部分人員亂開醫(yī)療費用或用醫(yī)療保險中的個人賬戶購買生活用品。這些現(xiàn)象造成了新的醫(yī)療保險腐敗和醫(yī)療保險基金的減少。

針對以上問題，1.實行“部分統(tǒng)籌與單位自管相結(jié)合”。即住院和大病實行統(tǒng)籌，同時個人也要承擔部分費用，以利于從利益機制上促使單位、個人關心節(jié)約醫(yī)療費用;而一般的門診、急診就醫(yī)由單位管理，各個單位可根據(jù)具體情況采用不同的管理辦法，不強求統(tǒng)一。這個辦法有幾個明顯優(yōu)點：首先籌資比例低，統(tǒng)籌資金容易到位。其次有利于用好管好統(tǒng)籌資金。由于統(tǒng)籌只管易于界定的病種，操作比較簡單，監(jiān)管成本低，控制方便。再次在一定階段內(nèi)承認并允許不同單位的職工在保證基本醫(yī)療的前提下，所享受的醫(yī)療保障水平存在一定差距，單位和職工易于接受。此外有利于各單位自管的醫(yī)療機構發(fā)揮作用，提高監(jiān)管效率。

3.同時設立兩種形式的個人賬戶。(1)實際儲存制的個人賬戶，讓職工在年輕時為年老時的健康儲備一定的資金。(2)現(xiàn)存現(xiàn)付制的個人賬戶，以鼓勵職工節(jié)約統(tǒng)籌以外的醫(yī)療費用。此賬戶由各個單位自行管理，具體形式、管理辦法、自付比例等都可由單位根據(jù)自身情況而定。以上兩種賬戶國家均付給不低于銀行同期存款的利率，且都可以結(jié)轉(zhuǎn)和繼承。總之，既要通過調(diào)節(jié)個人自付比例來制約不合理的醫(yī)療消費，又要使節(jié)約醫(yī)療費的職工在個人賬戶上得到適當?shù)睦妗?/p>

一、農(nóng)村醫(yī)療保險現(xiàn)狀

從上世紀60年代至今，我國農(nóng)村的合作醫(yī)療走過了一條艱難的歷程。除了少部分經(jīng)濟發(fā)達的富裕農(nóng)村外，大多數(shù)農(nóng)村地區(qū)合作醫(yī)療開展的實際效果并不理想，因病致死，因病返貧的問題仍然難以解決。目前，合作醫(yī)療在很多地方陷入低谷，難以重建，這主要是因為財政支持少。據(jù)中國統(tǒng)計年鑒載，“政府衛(wèi)生支出2000年為39.4%，且主要集中在城鎮(zhèn)，占80%的中國農(nóng)民只消費不到20%的衛(wèi)生服務”。2000年世界衛(wèi)生組織在對191個成員國進行的醫(yī)療衛(wèi)生評價中，中國排在較后的位置上。有資料顯示，從1999年開始正式實行的社會保障改革，至今已使10895萬人受益，其中近65%都是在城鎮(zhèn)的企業(yè)職工和退休人員，而我國農(nóng)村醫(yī)療保險享有率僅為12%.盡管1997年農(nóng)村合作醫(yī)療有了一定程度的恢復，但合作醫(yī)療的覆蓋率也僅占全國行政村的17%，農(nóng)村居民參加合作醫(yī)療的僅為9.6%.1997年之后由于農(nóng)村經(jīng)濟發(fā)展遲緩，農(nóng)民收入增長緩慢，依靠“自愿”參加的合作醫(yī)療制度又陷入停頓甚至萎縮狀態(tài)，90%左右失去了醫(yī)療保險的農(nóng)民，由于醫(yī)療費用的攀升，越來越多的農(nóng)民無力支付日益增長的醫(yī)療費用。

二、農(nóng)村醫(yī)療保險存在的問題

1.農(nóng)村原有合作醫(yī)療保險制度在短期內(nèi)難以恢復重建

1976年以來，隨著農(nóng)村聯(lián)產(chǎn)承包責任制的推行，基層合作醫(yī)療制度逐漸流于形式或自行解體。首先，資金來源有限，但支出具有明顯的失控現(xiàn)象。其次，干部和村民享受醫(yī)療保健服務不平等，是合作醫(yī)療難以恢復的原因之一，但更重要的是收入機制的轉(zhuǎn)變，徹底打擊了合作醫(yī)療賴以存在的基金籌資基礎。

2.城鄉(xiāng)之間醫(yī)療保健資源分配不均，衛(wèi)生資源配置不合理

醫(yī)術較高的醫(yī)務人員多聚集在大醫(yī)院，農(nóng)村大多數(shù)人經(jīng)常利用的衛(wèi)生資源是村衛(wèi)生室或個體鄉(xiāng)村醫(yī)生，然而村里的衛(wèi)生人員多半沒有參加過正規(guī)的培訓，并且有相當一部分村衛(wèi)生室沒有必要的消毒設備。

農(nóng)村人口居前三位的疾病分別是呼吸系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤和腦血管疾病。患此類病多數(shù)會導致家庭收入下降，甚至陷入貧困，而這些疾病的發(fā)生原本可以通過保健知識的傳播和普及而降低，但由于政府在農(nóng)村的設施和預防工作投資不足，難以開展有效的宣傳活動。縣級的衛(wèi)生醫(yī)療機構，除縣級醫(yī)院外，還有中醫(yī)院、衛(wèi)生防疫站、婦幼保健站、計劃生育指導站，以及地方病和傳染病防治機構等，這些機構大多都自成體系，自己進行小而全的建設，不僅造成醫(yī)療衛(wèi)生設施的低水平重復建設和衛(wèi)生技術人員的浪費，而且增加了大量的非專業(yè)人員，提高了機構的運行成本，因此必須打破部門體制限制，促進城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源的流動和重新組合。

3.農(nóng)村合作醫(yī)療政策不穩(wěn)定

經(jīng)濟體制改革以后，國家對合作醫(yī)療采取了放任自流的態(tài)度，合作醫(yī)療從國家政策變成了地方政策，這就使得發(fā)展農(nóng)村合作醫(yī)療失去了國家政策的“強制性”威力，主動性大大下降，沒有足夠的動力推動合作醫(yī)療政策的實施。再者，上世紀90年代以后，國家為減輕農(nóng)民負擔，取消了強制性“合作醫(yī)療”項目，這一政策與國家扶持發(fā)展農(nóng)村合作醫(yī)療的政策相沖突，因而加大了發(fā)展農(nóng)村合作醫(yī)療的難度。4.農(nóng)村醫(yī)療缺少保險立法

沒有專門的法律法規(guī)保障農(nóng)村的合作醫(yī)療制度，因此農(nóng)村醫(yī)療遲遲不能走上正軌。沒有法律制度的保障，使得合作醫(yī)療的性質(zhì)不能準確地確定下來，其在整個社會保障體系中的作用也難以定位，缺乏穩(wěn)定性和持續(xù)性，容易產(chǎn)生混亂。農(nóng)村醫(yī)療保險立法必須符合我國現(xiàn)階段經(jīng)濟發(fā)展狀況和農(nóng)民需要，如果不能切實減輕農(nóng)民醫(yī)療負擔，以強制為原則，必然會引起農(nóng)民反感。

三、建立與完善我國農(nóng)村醫(yī)療保險的對策

1.政府的政策要向農(nóng)村傾斜

在2002年10月底《中共中央國務院關于進一步加強農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》中就提出了農(nóng)村衛(wèi)生工作的目標，到2010年在全國確立農(nóng)村衛(wèi)生服務體系和農(nóng)村合作醫(yī)療制度。要把此項工作落到實處，國家必須從財政上劃撥資金，加強對農(nóng)村醫(yī)護人員的培訓，重點支持鄉(xiāng)鎮(zhèn)兩級衛(wèi)生機構，利用有限的資源提高效率。

2.建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度

根據(jù)中共中央、國務院及省政府關于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的實施意見的有關精神，農(nóng)民大病統(tǒng)籌工作改稱為新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，新型農(nóng)村合作醫(yī)療實行個人繳費、集體扶持和政府資助相結(jié)合的籌資機制，籌資標準不能低于30元/人，其中縣財政補助10元，鄉(xiāng)鎮(zhèn)財政補助5元，農(nóng)民籌資15元。目前，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設工作正在試點推進。真正讓農(nóng)民看得起病，看好病，使醫(yī)療服務真正做到便民、利民、取信于民，促進農(nóng)村醫(yī)療工作的健康發(fā)展。以保障農(nóng)民健康為根本宗旨，通過合作醫(yī)療制度共同籌集、合理分配和使用合作醫(yī)療基金，為農(nóng)民提供基本的醫(yī)療預防保健服務，滿足農(nóng)民的基本醫(yī)療服務需求，減少因病致貧，達到保障和增進農(nóng)民健康的目的。

3.建立農(nóng)村醫(yī)療保險基金籌集機制

目前，我國農(nóng)村醫(yī)療保險制度存在著籌集資金數(shù)額少，集體與政府補助不足的問題，難以解決農(nóng)民“因病致貧”、“因病返貧”問題。因此，必須建立科學合理的籌資機制。應采取個人交納為主，集體補助為輔，政府予以支持的辦法。應注意將經(jīng)濟困難戶也納入到社會保險范圍內(nèi)。如何確定合理的分擔比例使社會醫(yī)療保險機制有效良性運行又不至于使個人產(chǎn)生極大的負擔感呢？首先，中國農(nóng)民收入很低，農(nóng)民個人負擔社會醫(yī)療保險方面應盡量減少，最好控制在每人每年5元到10元之間。如果負擔過高，農(nóng)民就不會愿意參加社會醫(yī)療保險，那么其社會保障的功能就會喪失。其次，政府投入的部分中，一部分由中央財政投入，另外一部分由地方財政投入，并且可以讓一部分盈利很好的企業(yè)加入到社會醫(yī)療保險中，如在云南省會澤縣的合作醫(yī)療中，縣政府所負擔的7元中有5元是由會澤縣小熊貓煙廠負擔，這樣既能使企業(yè)提高知名度，又能使農(nóng)民減輕負擔。

4.防范醫(yī)方和患方的道德風險

應當在不斷總結(jié)經(jīng)驗及科學計算的基礎上確定一個比較合理，并且相對穩(wěn)定的報銷比例來避免道德風險。各地方政府所制定的地方性規(guī)章應當加以確定，以保證其相對穩(wěn)定性。

5.建立解決農(nóng)村醫(yī)療人才缺乏的長效機制 人才問題是制約農(nóng)村衛(wèi)生服務質(zhì)量的瓶頸，農(nóng)民看病最講究實惠，最大的愿望是就醫(yī)方便，少花錢，治好病。然而，這種要求與現(xiàn)實條件下我們所能提供的服務相比還有很大差距，關鍵是缺乏能夠為農(nóng)民解決實際問題的專業(yè)技術人員。2003年底，全國鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院擁有衛(wèi)生技術人員90.6萬人，其中大學本科學歷的占1.6%，大專學歷的占17.1%，中專學歷的占59.5%，高中及以下學歷的占21.8%.大專以上學歷的衛(wèi)生技術人員又主要集中在交通便利，經(jīng)濟相對發(fā)達，醫(yī)療條件較好的中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，而面向最廣大農(nóng)民群眾的一般鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院高學歷人才微乎其微。

由于農(nóng)村條件的限制，城鄉(xiāng)差別的影響，靠分配、派遣的方式已不可能解決農(nóng)村人才缺乏問題，為了解決這個問題，國家制定了一系列優(yōu)惠政策，試圖吸引高素質(zhì)衛(wèi)生人才向農(nóng)村流動，如“三定”政策，城市支援農(nóng)村的政策，城市醫(yī)生職稱晉升前必須到農(nóng)村服務半年或一年的政策，高等醫(yī)學院畢業(yè)生到農(nóng)村服務提前轉(zhuǎn)正定級提高工資的政策等等。解決農(nóng)村衛(wèi)生人才問題必須靠政府組織、支持，并建立長效機制。現(xiàn)行社會醫(yī)療保險制度存在的缺陷

在《決定》頒布實施的4年多時間里所取得的成績有目共睹。但是，隨著體制改革的進一步深化，如產(chǎn)業(yè)結(jié)構的變動、國有企業(yè)產(chǎn)權制度改革的深入、戶籍制度管制的松動等，現(xiàn)行社會醫(yī)療保險體制存在的一些矛盾和問題也逐漸暴露了出來，主要體現(xiàn)在以下幾個方面。

2.1 公平性問題 盡管公平性是建立社會醫(yī)療保險制度需要考慮的首要問題，在《決定》中也體現(xiàn)出了這一點，但由于 國的基本國情和特殊性，這個問題并沒有得到很好解決。首先就總體來看，到目前為止，社會醫(yī)療保險覆蓋的人群不足1億，不到總?cè)丝诘?/12，絕大多數(shù)人群尤其是廣大農(nóng)民沒有醫(yī)療保障。盡管 在農(nóng)村推行的是與城鎮(zhèn)醫(yī)療保險體制不同的合作醫(yī)療制度，但由于農(nóng)民收入、鄉(xiāng)級財政等諸多限制，實施狀況令人擔憂，看病難的問題并沒有得到很好的解決。而且從長遠來看，打破城鄉(xiāng)分割，建立統(tǒng)一的社會保障體系是必然要求。因此，農(nóng)村的社會醫(yī)療保障問題應該納入社會醫(yī)療保險體系的總體框架來考慮。其次，單純就城鎮(zhèn)來看，根據(jù)《決定》的要求，參保人群的覆蓋范圍為城鎮(zhèn)所有用人單位，包括企業(yè)、機關、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位及其職工，至于鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工、城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟組織業(yè)主及其從業(yè)人員是否參加，則由各省、自治區(qū)、直轄市自行決定。事實上，各省市在實施中原則上將后者均列入醫(yī)療保險計劃中。但是，從實施效果看，由于受企業(yè)（包括個人）的支付意愿和支付能力所限，實際參保人群覆蓋面有很大的局限性，從而導致一大部分人群的醫(yī)療需求毫無保障，愿意參保而且有支付能力者主要是政府機關、科研院所等事業(yè)單位的職工和效益較好的國有企業(yè)、集體企業(yè)的在職職工，而民營、三資企業(yè)的職工、個體工商戶和城鎮(zhèn)居民、城鎮(zhèn)弱勢群體（包括下崗失業(yè)人員、低收入職工、大病、重病和特殊病患者、體弱多病的退休人員）參保率很低，原來享受公費醫(yī)療的在讀大、中專院校的學生，享受部分勞保醫(yī)療保障待遇的職工直系親屬均未納入現(xiàn)行醫(yī)療保險保障范圍，涌入城鎮(zhèn)的大量外來勞務工者也完全沒有醫(yī)療保障。由于社會人群參保率低，參保職工年齡結(jié)構又趨于老化，這會使保險基金的積累性減弱，并逐漸萎縮:一方面使得保險統(tǒng)籌基金的橫向社會互助互濟性差，不能均衡醫(yī)療費用負擔;另一方面也會導致個人賬戶的縱向積累保障作用大大減弱。這既不利于分散醫(yī)療風險，又沒有體現(xiàn)出社會醫(yī)療保險的共濟性與公平性，同時，也危及了醫(yī)療保險體系的可持續(xù)發(fā)展。

2.2 基金平衡問題 基金平衡是醫(yī)療保險體系有效運行的關鍵，也是醫(yī)療保險制度可持續(xù)發(fā)展的前提。就目前來看，全國各省、市、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金均存在同樣的問題，即基金收支不平衡，社會統(tǒng)籌基金保障程度低，個人賬戶支付能力弱，無法滿足參保人的基本醫(yī)療消費需求。

目前的現(xiàn)狀:一方面，由于前述社會人群參保率低、結(jié)構老化等原因，基金的積累性在減弱甚至萎縮，而政府并沒有給予基金以財政支持，加之許多單位應參保不參保，無故拖延保費的繳納，漏報、瞞報工資基數(shù)來逃避繳費，致使基金的籌資水平很低;另一方面，從實際醫(yī)療消費看，即使參加了基本醫(yī)療保險，享受基本醫(yī)療保險待遇，由于統(tǒng)籌基金起付標準設置的“門檻”過高，超過封頂線以上的高額醫(yī)療費用負擔風險大，參保人自負醫(yī)療費用的比例高等原因，加之缺少合理有效的供方制約機制導致，如醫(yī)院亂收費、濫用藥、濫檢查以及藥品生產(chǎn)流通環(huán)節(jié)虛高定價等問題，一旦患了大病、重病或慢性病，統(tǒng)籌基金和個人賬戶支付就會嚴重不足，且存在較大缺口，參保人不得不用現(xiàn)金支付很高的醫(yī)療費用，這給低收入者和體弱多病者帶來難以承受的經(jīng)濟負擔。

2.3 補充醫(yī)療保險問題 社會醫(yī)療保險體系包括基本醫(yī)療保險和補充醫(yī)療保險。國處于現(xiàn)階段生產(chǎn)力水平低下的情況，基本醫(yī)療保險只能是“低水平、廣覆蓋”，而它在保險深度和廣度上的缺口，需要依靠補充醫(yī)療保險即商業(yè)醫(yī)療保險來補充。商業(yè)醫(yī)療保險靈活便利，自由選擇性強，能夠提高社會醫(yī)療保障水平，滿足不同人群、不同層次的需要。而其專業(yè)化、市場化的運作機制也可以為基本醫(yī)療保險的管理所借鑒，以促進基本醫(yī)療保險管理的規(guī)范化、科學化。因此，只有將基本醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險有效銜接，才能使醫(yī)療保險體系更加科學和完善。

國的商業(yè)醫(yī)療保險起步不久，還存在相當大的發(fā)展障礙。集中表現(xiàn)在:（1）醫(yī)療改革不到位，相關法律法規(guī)不配套;（2）缺乏鼓勵開辦健康醫(yī)療保險的政策支持;（3）保險公司自身的專業(yè)化經(jīng)營管理水平有待提高。醫(yī)療保險是一項專業(yè)性強、技術要求高、管理難度相對較大的業(yè)務。由于醫(yī)療保險在 國起步較晚，且長期作為從屬業(yè)務或附加險來對待，各保險公司在醫(yī)療保險方面的經(jīng)驗和技術普遍缺乏，風險管理和控制水平較低;人才培養(yǎng)不夠，尚未建立起一支專業(yè)化人才隊伍;產(chǎn)品創(chuàng)新能力不強，險種單調(diào)重復，難以滿足市場的不同要求。

2.4 醫(yī)療機構改革問題 國醫(yī)療服務市場目前存在的主要問題，從橫向上來看是行政性壟斷沒有被打破，缺乏公平競爭的環(huán)境。政府直接擁有和管理醫(yī)療機構，把主要精力放在辦醫(yī)院上面，在一定程度上自覺或不自覺地成為公立醫(yī)院利益的保護者。這限制了其他產(chǎn)權形式醫(yī)療機構的發(fā)展，市場因為缺乏競爭而使資源配置效率低下，公立醫(yī)療機構利用其壟斷地位片面追求經(jīng)濟效益，亂收費、濫檢查、濫開藥、服務質(zhì)量差，直接受害的是普通的醫(yī)療服務消費者。從縱向上來看，區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃不合理是主要問題。主要表現(xiàn)在衛(wèi)生資源配置條塊分割，重復建設，結(jié)構失衡，資源浪費與短缺并存，運行成本高，總體利用效率低，不能很好地滿足人民群眾的醫(yī)療衛(wèi)生需求。因此，醫(yī)療機構亟待改革，醫(yī)療衛(wèi)生資源需要重新整合。建立有中國特色的醫(yī)療保險制度

3.1 協(xié)調(diào)社會經(jīng)濟發(fā)展，科學規(guī)劃，加強醫(yī)療保險制度的宏觀指導 醫(yī)療保險制度作為一項重要的社會政策，所涉及的社會活動范圍非常廣泛，成為與各參保人員不可分離、密切相關的社會活動。因此，需要制定一個既符合社會經(jīng)濟發(fā)展水平，又能滿足人們醫(yī)療需求為目標的中、長期醫(yī)療保險事業(yè)發(fā)展規(guī)劃，以指導社會發(fā)展、協(xié)調(diào)社會、經(jīng)濟發(fā)展關系，并使之成為人們社會行為的行動指南。通過醫(yī)療保險事業(yè)規(guī)劃，實施為參保者提供與社會經(jīng)濟發(fā)展水平相適應的基本醫(yī)療保障，努力實現(xiàn)社會經(jīng)濟與醫(yī)療保險事業(yè)相互協(xié)調(diào)和可持續(xù)發(fā)展。從長計議，立足長遠，科學、民主地謀劃未來醫(yī)療保險事業(yè)，正確認識和處理社會經(jīng)濟發(fā)展與 醫(yī)療保險事業(yè)發(fā)展的相互關系，協(xié)調(diào)社會經(jīng)濟發(fā)展與醫(yī)療保險事業(yè)的發(fā)展規(guī)模、速度、比例，確定符合社會經(jīng)濟發(fā)展要求的基金籌集與使用、費用分擔與費用制約機制，準確地把握全局與局部、眼前與長遠、總體與單位等各類規(guī)模、速度、比例指標，正確處理國家、集體、個人利益，協(xié)調(diào)醫(yī)療保險管理方、醫(yī)療服務提供方、參保人員等各種醫(yī)療保險關系，按照社會需要合理分配社會資源，實現(xiàn)資源的合理配置，避免浪費。在動態(tài)中求平衡，在平衡中求發(fā)展，在發(fā)展中求平衡，使醫(yī)療保險制度運行處于良性循環(huán)中，促進醫(yī)療保險事業(yè)不斷進步，使更多的社會成員享受到更多的醫(yī)療保險所帶來的利益。

3.2 加快醫(yī)療保險的立法步伐，構筑起醫(yī)療保險法律保障醫(yī)療保險制度 改革是為了保障全體勞動者的基本醫(yī)療需要而由國家強制實施的，具有強制性、互濟性、公平性的特點。因此，為保證其目標的實現(xiàn)，只有通過法律途徑由國家立法實行。醫(yī)療保險基金是為參保人員在出現(xiàn)疾病風險時提供資金保障而建立起的一道健康安全網(wǎng)，是全體參保人員的“保命錢”，其作用的發(fā)揮意義深遠且重大。而現(xiàn)今其相關立法的不健全、滯后，對危及醫(yī)療保險基金安全的行為，相關法規(guī)條款針對性不強，處罰力度較弱，甚至于執(zhí)法處罰無據(jù)，難以有效地發(fā)揮法律處分的強力作用，以達到懲戒警示的目的。為此，建議盡快將醫(yī)療保險列入立法計劃，加快醫(yī)療保險法規(guī)立法，從而構筑起一道醫(yī)療保險基金安全的法律保障防線，以保證醫(yī)療保險制度的運行，是當前醫(yī)療保險工作的緊迫任務。

3.3 加強醫(yī)療保險政策動態(tài)研究是醫(yī)療保險制度改革中科學決策的重要前提 社會經(jīng)濟的發(fā)展、科技的進步與人們健康意識的提高，使人們對醫(yī)療的需求不斷提高，舊的醫(yī)療保險政策只能適應原有的基本醫(yī)療需求，不能解決變化了的客觀情況，甚至為解決以往的矛盾或問題而引起新的問題。影響醫(yī)療保險發(fā)展變化的關系較多，各種矛盾錯綜復雜，各種原因千差萬別，各種因素相互作用、互為因果，情況較為復雜。醫(yī)療保險制度政策研究是為預防在醫(yī)療保險制度施行過程中可能出現(xiàn)的新矛盾，及時解決醫(yī)療保險制度施行過程中出現(xiàn)的新情況、新問題，是醫(yī)療保險制度改革科學決策的重要前提。因此，只有加強醫(yī)療保險制度過程管理和動態(tài)研究，擇機調(diào)整醫(yī)療保險政策，以避免或減少因為醫(yī)療保險政策滯后而造成的對醫(yī)療保險制度及醫(yī)療保險基金的沖擊和浪費現(xiàn)象，不斷完善醫(yī)療保險制度，才能有效地發(fā)揮醫(yī)療保險政策作用，才能滿足日益發(fā)展變化的醫(yī)療需要，保證醫(yī)療保險制度的穩(wěn)步運行。

3.4 開源與節(jié)流并舉，重在節(jié)流 合理利用醫(yī)療保險基金是實施醫(yī)療保險可持續(xù)發(fā)展戰(zhàn)略的重要途徑。新的《醫(yī)療事故處理條例》的出臺對醫(yī)院在醫(yī)療安全上的要求更高、更嚴格，必須認真考慮醫(yī)療安全，各種新的醫(yī)療技術項目的開展、新的診療設備的相繼投入、高新醫(yī)用材料的運用，大大降低了醫(yī)療風險。因此，作為醫(yī)療提供方均希望通過安全使用高新設備減少醫(yī)療糾紛，同時，也能為其帶來豐厚的經(jīng)濟效益。但這樣做卻導致了醫(yī)療成本的增加，社會醫(yī)療負擔的增加，給醫(yī)療保險基金支出造成新的壓力。隨著人口老齡化速度的加快，老年人口所占參保人群結(jié)構比例不斷攀升。醫(yī)療保險基金收入并未與醫(yī)療保險基金支出增長同步，面臨著醫(yī)療保險基金籌集增長困難而醫(yī)療需求增長加快的雙重壓力。這不利于醫(yī)療保險制度平穩(wěn)運行和可持續(xù)發(fā)展，若不加以及時研究和解決，會不可避免地出現(xiàn)卯糧寅食，使醫(yī)療保險變成無源之水，無本之木，最終會使整個醫(yī)療保險制度改革功虧一簣，失信于民。因此，就目前而言，既要開源也要節(jié)流，開源與節(jié)流并舉，把節(jié)流放在首位，加強醫(yī)療費用控制，提高醫(yī)療保險基金的使用效率，合理有效地利用醫(yī)療保險基金，保證醫(yī)療保險可持續(xù)發(fā)展。

3.5 加強引導，引入競爭，合理配置醫(yī)療資源，促進社區(qū)醫(yī)療機構建設 由于醫(yī)療服務市場的特殊性，醫(yī)療提供方掌握全部的醫(yī)療信息及醫(yī)療資源，處于壟斷地位，形成賣方市場，從而容易使市場失靈。僅靠市場機制不能解決資源合理配置及合理利用的問題。因此，為保證醫(yī)療服務公平競爭，保證參保人員合法利益，政府干預必不可少。就目前來講，社區(qū)醫(yī)療機構的建設尤顯突出，政府部門應通過宏觀管理，搞好衛(wèi)生資源規(guī)劃、配置，制定相關扶持社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生的政策，鼓勵引導各種社會資金參與社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生建設，多渠道、多方位地加大社區(qū)醫(yī)療機構的投入力度，加大培養(yǎng)適應社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生需求的通科醫(yī)生，提高社區(qū)醫(yī)療機構服務水平，創(chuàng)造良好的社區(qū)就醫(yī)環(huán)境，在群眾中樹立良好的形象。醫(yī)療保險管理部門在確定醫(yī)療機構的定點上，依據(jù)社會平均成本或先進成本制定費用支付標準和規(guī)范，依據(jù)醫(yī)療保險實際情況合理布局，確定為參保人員提供醫(yī)療服務所需衛(wèi)生資源量，打破壟斷，引入競爭，扭轉(zhuǎn)被動局面。引導醫(yī)療機構通過內(nèi)部挖潛，降低成本，改善服務，提高經(jīng)濟效益，同時，對符合條件的社會醫(yī)療機構給予政策支持，加快定點步伐，并從醫(yī)療保險結(jié)算政策，標準上適當傾斜，以吸引參保患者就近就醫(yī)，方便參保病人，降低醫(yī)療成本，真正實現(xiàn)“小病在社區(qū)、大病在醫(yī)院”。

二、當前居民醫(yī)保制度中存在的問題

(一)城鎮(zhèn)居民的界定范圍模糊, 邊緣群體被 忽視

由于我國城鄉(xiāng)二元經(jīng)濟結(jié)構的調(diào)整和戶籍制

度改革, 社會流動日益頻繁, 使得城鄉(xiāng)居民的構成 較為復雜, 難以區(qū)分, 城鎮(zhèn)居民的身份難以界定。而居民醫(yī)保制度中對參保對象城鎮(zhèn)非從業(yè)人員的 界定較為模糊, 因此容易遺漏一些群體。例如靈 活就業(yè)人員群體的特點是流動性較強, 無固定崗

位, 收入不穩(wěn)定, 常常在失業(yè)和從業(yè)狀態(tài)中徘徊, 由于城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險體系主要覆蓋范圍是用工 單位的正式從業(yè)人員, 而居民醫(yī)保又未做詳細規(guī) 定, 這樣就造成靈活就業(yè)群體的醫(yī)療保障網(wǎng)基本 不存在, 他們幾乎游離在醫(yī)療保險體系之外, 其中 尤以農(nóng)民工群體的醫(yī)療保障缺失情況最為嚴重。(二)居民醫(yī)保制度的統(tǒng)籌層次較低

目前, 我國居民醫(yī)保制度的統(tǒng)籌層次是以縣 級、市級統(tǒng)籌為主。這樣一個較低的統(tǒng)籌層次不 僅不利于進一步分散風險, 也不利于在全國范圍 內(nèi)發(fā)揮更大的互助共濟作用。特別是以縣級統(tǒng)籌 為主的統(tǒng)籌模式, 更是不利于風險的分散, 易造成 各縣級統(tǒng)籌區(qū)各自為政, 不利于資源的有效整合。所謂的居民醫(yī)保縣級統(tǒng)籌, 是指各縣級統(tǒng)籌

區(qū)按照省市的指導意見, 結(jié)合自身實際情況制定 不同的實施辦法, 具體負責本統(tǒng)籌區(qū)居民醫(yī)保政 策的制定實施和醫(yī)保基金的管理運行。縣級統(tǒng)籌 引發(fā)的最直接的一個問題就是同城不同待遇現(xiàn)象 的出現(xiàn)。具體表現(xiàn)在兩個方面: 一是同地區(qū)的縣 級統(tǒng)籌區(qū)規(guī)定的參保條件不一致, 二是同地區(qū)的 醫(yī)療待遇有所差異。參保條件不一致是指同一個 城市的各縣級統(tǒng)籌區(qū)在確定參保范圍時, 有的是 按戶籍所在地參保, 有的是按居住地參保, 這樣容 易造成管理上的混亂, 使得一些人以雙重身份參 保。醫(yī)療待遇的差別, 主要表現(xiàn)在門診補助和住(三)制度運行與其它醫(yī)療保障制度之間未實 現(xiàn)有效銜接

當前我國醫(yī)療保障體系包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)

療保險制度、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度、新型農(nóng) 村合作醫(yī)療制度、社會醫(yī)療救助制度。雖然這四 種制度是根據(jù)不同人群設計的, 具有較強的針對 性, 但是它們之間又存在交叉, 而制度的分割運行 使得各險種政策不一, 籌資水平和享受待遇呈現(xiàn) 差異, 彼此間缺乏有效銜接, 參保者在區(qū)域間正常 流動與醫(yī)保管理之間產(chǎn)生矛盾。目前, 由于人員 社會流動性越來越大, 人們工作崗位的變動也越 來越越頻繁, 一部分人的身份會在短時間內(nèi)發(fā)生 多種變化。可是這四項保障制度分屬勞動保障、衛(wèi)生、民政三個部門, 多頭管理, 條塊分割, 使得一 個人因身份改變而想繼續(xù)使用同一個賬戶參加其 它醫(yī)保幾乎是不可能的。

(四)制度運行的抗風險能力有限

居民醫(yī)保的主要參保群體是學生、少年兒童 和城鎮(zhèn)非從業(yè)人員, 因此, 其覆蓋對象普遍存在!四多一少?的狀況, 即: 老、幼、病、弱多, 低收入和 無收入者多, 零星閑散人員多, 文化素質(zhì)偏低者 多, 而人口基數(shù)和參保人數(shù)卻相對較少[ 2]。這種!四多一少?的狀況反映出居民醫(yī)保參保對象的最

大特點就是這個群體主要是城鎮(zhèn)的社會弱勢困難 群體。這部分群體大多沒有收入來源或收入較 低, 這就決定了居民醫(yī)保的籌資標準也較低。而 這部分群體又屬于疾病的高發(fā)、多發(fā)群體, 因此, 其醫(yī)療費用的支出也較高。此外, 由于居民醫(yī)保實行自愿參保的原則, 且其待遇享受模式是繳費

一年享受一年的模式, 這就導致人們有病參保, 無 病不參保;有病續(xù)保, 無病斷保。人口基數(shù)和參保 人數(shù)較少, 籌資水平較低, 費用支出高, 最終導致 基金的抗風險能力和支撐能力較弱。(五)社區(qū)衛(wèi)生服務平臺建設滯后

社區(qū)衛(wèi)生服務是融預防、醫(yī)療、保健、康復、健 康教育、計劃生育技術服務功能為一體的成本低、效果好的綜合性醫(yī)療衛(wèi)生服務, 是城鎮(zhèn)居民獲得 基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的最佳途徑。因此, 居民醫(yī)保 制度也從制度上加大了對社區(qū)衛(wèi)生服務機構的傾 斜力度, 鼓勵參保居民!小病進社區(qū), 大病上醫(yī) 院?。例如安陽市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦 法 規(guī)定, 參保居民的住院起付標準為: 三級定點 醫(yī)療機構600 元, 二級定點醫(yī)療機構400 元, 一級 定點醫(yī)療機構300 元, 社區(qū)衛(wèi)生服務機構200 元。統(tǒng)籌基金的支付比例為: 三級定點醫(yī)療機構, 統(tǒng)籌 基金支付50%;二級定點醫(yī)療機構, 統(tǒng)籌基金支 付60%;一級定點醫(yī)療機構, 統(tǒng)籌基金支付65%;社區(qū)衛(wèi)生服務機構, 統(tǒng)籌基金支付75% [ 3]。然而, 現(xiàn)時的社區(qū)衛(wèi)生服務機構所能提供的 醫(yī)療服務項目還非常有限, 配備的醫(yī)生的專業(yè)性 還不強, 距!全科?服務還有較大的差距, 社區(qū)衛(wèi)生 服務資源的有限性, 限制了人們進社區(qū)就醫(yī)診療 的意愿, 造成參保居民不論!大小病都進大醫(yī)院? 的局面。

三、關于完善居民醫(yī)保制度的對策

(一)明確城鎮(zhèn)居民的內(nèi)涵, 積極擴大居民醫(yī) 保的覆蓋面

居民醫(yī)保應對靈活就業(yè)人員中的低收入群體 開放, 而不可拘泥于!非從業(yè)城鎮(zhèn)居民? 這個狹小 的范圍。對于部分流動性較強的農(nóng)民工, 由于他 們在城市居留時間較多, 應該讓他們在城鎮(zhèn)參加 居民醫(yī)保, 享受相應的醫(yī)療保障待遇。此外應該 適時調(diào)整政策, 增強政策的吸引力, 加強宣傳力 度, 積極引導沒有參加職工醫(yī)療保險的居民, 特別 是年輕人、學生和身體健康人群都能參加居民醫(yī) 保。對年輕人及身體健康人群, 可以制定更加優(yōu) 惠的政策, 如降低繳費標準, 按照參保年限逐步提 高報銷比例等措施, 鼓勵這部分人群參保, 以保證 居民醫(yī)保的參保人員年齡結(jié)構的合理性。(二)逐步提高居民醫(yī)保的統(tǒng)籌層次, 降低基 金運行風險

由于各個地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展水平不平衡, 人口特 征差異較大, 加上!分灶吃飯?的財政體制, 導致醫(yī) 保政策的差異, 城鄉(xiāng)居民!同城不同待遇?, 醫(yī)保基 金風險共濟作用有限及異地就醫(yī)結(jié)算不便等狀況 的出現(xiàn)。因此, 提高居民醫(yī)保的統(tǒng)籌層次, 可有效 增強醫(yī)療保障的公平性和保障能力, 有利于勞動 力的流動和轉(zhuǎn)移, 提高基金分散風險能力, 提高管 理水平, 對統(tǒng)籌城鄉(xiāng)區(qū)域及經(jīng)濟社會和諧發(fā)展, 具 有重要意義。

當然, 提高居民醫(yī)保的統(tǒng)籌層次不是一蹴而

就的, 我們也要正視我國各個地區(qū)之間的差異性, 從縣級到市級, 從市級到省級, 逐步提高統(tǒng)籌層 次。比如根據(jù)我國地區(qū)梯度發(fā)展態(tài)勢, 可以考慮 允許實行區(qū)域性的統(tǒng)籌, 打破地方行政區(qū)劃界限, 提高社會化管理水平[ 4]。可以在珠三角、長三角 和環(huán)渤海地區(qū)等這些區(qū)域內(nèi)經(jīng)濟依賴程度高、經(jīng) 濟水平接近、人員流動頻繁的區(qū)域?qū)嵭袇^(qū)域性的 居民醫(yī)保統(tǒng)籌, 提高社會化管理水平。

(三)建立居民醫(yī)保與其他醫(yī)保的互通轉(zhuǎn)換機 制, 實現(xiàn)三大醫(yī)療保障制度的整合

為了使城鄉(xiāng)居民在不同生存狀態(tài)下都能享有 社會醫(yī)療保障, 既要保證各類人員按規(guī)定參加相 應的醫(yī)療保險, 又要防止在具體政策的執(zhí)行過程 過于僵化造成參保人員的醫(yī)保斷檔。勞動保障、衛(wèi)生、民政等部門應當建立健全協(xié)調(diào)機制, 整合職 工醫(yī)保、居民醫(yī)保、新農(nóng)合三項制度, 建立居民醫(yī) 保與其它保險的互通轉(zhuǎn)換機制, 建立起全國可以 轉(zhuǎn)賬的醫(yī)保個人賬戶, 使其適應人的工作崗位、身 份變動頻繁這一特點。雖然個人身份、工作地點 發(fā)生改變, 但賬戶可以隨人遷轉(zhuǎn), 各地能銜接, 保 費一旦繳納, 就隨人流動, 終身擁有、全國通用[ 2]。(四)加強社區(qū)衛(wèi)生服務平臺建設, 提升其醫(yī) 療保障功能

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障服務體系要按照管理社會

化、服務人性化的原則, 建立起功能齊全、結(jié)構合 理、運轉(zhuǎn)有效、簡捷方便的醫(yī)療保障服務網(wǎng)絡[ 5]。因此, 要加強城鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務平臺建設, 不斷提 升其醫(yī)療保障功能。一是要根據(jù)社區(qū)居民人口數(shù) 量和城鎮(zhèn)布局, 合理規(guī)劃基層社區(qū)衛(wèi)生服務機構 的網(wǎng)點, 使其能保障、滿足社區(qū)居民的醫(yī)療需求。二是要加強社區(qū)衛(wèi)生服務機構的基礎設施建設, 按照規(guī)范化要求, 充實必需的醫(yī)護人員, 配備適用 的醫(yī)療儀器和設備, 以改善社區(qū)醫(yī)療的服務條件 和環(huán)境。三是要加強社區(qū)衛(wèi)生服務隊伍建設, 切 實提高醫(yī)療技術服務水平。