第一篇：工傷鑒定申請

工傷鑒定申請

申請人：

受傷害職工：

申請人與受傷害職工關系：

申請人地址：

郵政編碼：

聯系電話：

填表日期： 年 月 日

填表說明

1，用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚，工傷鑒定申請。

2，申請人可以是用人單位，工會組織或受傷職工，直系親屬。如申請人為用人單位或工會組織的，需加蓋公章。

3，申請人與受傷害職工關系一欄如申請人為傷者本人，則填本人;如為直系親屬，則填寫父，母，兄，弟，姐，妹，子，女等;如為工會組織則填寫工會;如為用工單位則填寫單位。

4，傷害部位一欄填寫受傷的具體部位;如為相關疾病，填寫疾病名稱。

5，診斷時間一欄。職業病者，按職業病確診時間填寫;受傷或死亡的，按初診時間填寫。

6，職業病名稱按照職業病診斷書填寫;接觸職業性危害崗位填寫崗位名稱;接觸職業病危害時間按實際接觸時間填寫。不是職業病的不添。

7，受傷者事故經過簡述，應寫清事故時間，地點，當時所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業病患者應寫清在何單位從事何種有害作業，起止時間，確診結果。

8，受傷害職工或親屬意見欄應寫明是否同意工傷認定，以上所填內容是否真實。

9，用人單位意見欄，單位應簽署是否同意申請工傷，所填情況是否屬實，法定代表人簽字并加蓋單位公章。

職工姓名

性別

出生日期

年 月 日

身份證號碼

家庭詳細

住 址

職業，工種或工作崗位

入廠時間

年 月 日

工作單位

單位工傷保險參保日期

年 月 日

職工工傷保險參保日期

年 月 日

申請認定工傷或視同工傷

事故時間

年 月 日

診斷時間

年 月 日

傷害部位或疾病名稱

傷害程度

輕傷□重傷□死亡□

接觸職業病危害時間

接觸職業病危害崗位

職業病名稱

單位工傷保險參保編號

職工個人養老保險編號

受傷害經過簡述：

受傷害職工或親屬意見：

簽字

年 月 日

用人單位意見：

法定代表人簽字

年 月 日

勞動保障行政部門審查資料情況和受理意見：

年 月 日

申請書范本

申請人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，琢××市×××街，身份證號碼：×××，是××公司職工，工傷鑒定《工傷鑒定申請》。聯系電話×××××。

被申請人：××公司，地址：×××××××。

法定代表人：××× 職務：

請求事項： 請求依法認定申請人在×××(時間)受傷為工傷。

事實與理由：

申請人是×××公司職工，于××××年××月簽訂(建立)，在××崗位工作。在××年××月××日上班時間，在 地點發生××工作事故，致使申請人××部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在××市××醫院治療，診斷為××，現已住院治療××個月，花費醫藥費××元。

據據《》及《辦法》之規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

××縣(市)勞動和社會保障局

附：相關證據材料

申請人(簽字)：××

××××年××月×× 日

第二篇：如何申請工傷鑒定

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如何申請工傷鑒定

在發生工傷事故之后，做是很重要的。所謂工傷鑒定就是，在勞動者受了工傷之后，由相關組織對其進行鑒定，為賠償或其他做準備。那么究竟該怎樣做工傷鑒定呢?下面由贏了網小編為大家介紹一下吧。

工傷鑒定：

(一)鑒定范圍

1.因工()致殘的職工或其單位，對省轄市勞動鑒定委員會的勞動能力鑒定結論不服，在規定的期限內申請省級重新鑒定的;

2.省勞動保障廳直管的基本養老保險單位職工非因工傷殘或因病喪失勞動能力程度鑒定;

3.受理有關部門(機構)委托的勞動能力鑒定。(二)鑒定內容

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1.勞動能力鑒定;

2.護理依賴程度鑒定;

3.法律法規規定的其他。

(三)鑒定程序

1.鑒定申請

(1)職工或其單位對省轄市勞動鑒定委員會鑒定結論不服的，應在規定的時限內，向省勞動鑒定委員會提出申請;

省勞動保障廳直管的行業單位職工，非因工傷殘或因病，須進行勞動能力鑒定的，可直接向省勞動鑒定委員會提出鑒定申請。

(2)申請人除提交申請報告外，因工(職業病)致殘的，應按照要求填寫《省職工因工(病)致殘程度(等級)鑒定證明書》一式4份，并附工傷(職業病)證明件的復印件、市勞動鑒定委員會鑒定結論、工傷醫療的病歷等有關資料;非因工傷殘或因病的，應按要求填寫《安徽省職工非因工傷殘或因病喪失勞動能力程度鑒定證明書》一式3份，并附病歷等材料。

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鑒定受理

(1)省勞動鑒定委員會辦公室對申請人提交的申請表和相關材料進行審核、登記;

(2)省勞動鑒定委員會辦公室應在15個工作日內提出申請是否受理意見，并通知申請人;

(3)根據申請材料，視情況確定是否調查取證;

(4)在勞動能力鑒定醫療專家庫中，按分類隨機抽取專家組成鑒定組(3人或3人以上單數)，對傷殘職工進行勞動能力鑒定。

專家組診斷

(1)由省勞動鑒定委員會辦公室人員介紹被鑒定人基本情況及傷(病)情;

(2)專家鑒定組成員審核被鑒定人的有關材料，并視情況作相應的臨床檢查;

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(3)鑒定專家遵循回避的原則，按照《職工工傷與職業病致殘程序鑒定》(GB/T16180-1996)標準或《職工非因工傷殘或因病喪失勞動能力程度鑒定標準(試行)》要求，在《醫療專家組診斷報告書》中，提出本次臨床診斷意見和符合標準的某條某款的意見，簽名交勞動鑒定委員會辦公室;

((4)必要時，勞動鑒定委員會可以委托具備資格的醫療機構進行診斷。

委員會鑒定

(1)召開省勞動鑒定委員會成員會議，由省勞動鑒定委員會辦公室工作人員介紹被鑒定人情況和每位醫療專家在《醫療專家組診斷報告書》中的意見;

(2)省勞動鑒定委員會成員根據被鑒定人的相關情況、專家成員意見和工傷政策規定，并遵循少數服從多數的原則作出勞動能力鑒定結論。

簽發鑒定結論

省勞動鑒定委員會辦公室根據省勞動鑒定委員會所作出的鑒定結論，簽發《安徽省職工因工致殘程度(等級)鑒定證明書》或《安徽省職工非因工傷殘或因病喪失勞動能力程度鑒定證明書》。

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(四)鑒定時間

根據被鑒定的人數情況，省勞動鑒定委員會辦公室適時安排專家組診斷，勞動鑒定委員會審定原則上每季度一次。

(五)鑒定要求

1.勞動能力鑒定應嚴格按照工傷政策和國家標準進行;

2.與被鑒定人及其單位有利害關系的省勞動鑒定委員會組成人員、省勞動鑒定委員會辦公室工作人員及專家鑒定組成員應當回避;

3.診斷、鑒定結論未正式通知當事人之前，不得將診斷、鑒定的情況泄露給當事人;

4.診斷、鑒定結論一旦作出，鑒定組專家、鑒定委員會成員以及鑒定委員會辦公室工作人員對鑒定結論有異議者，可以保留意見，但不得對當事人發表與結論相反的意見。

以上就是贏了網小編為大家帶來的關于怎樣做工傷鑒定的相關內容，相信大家看了之后也有了一定的了解。贏了網小編提醒，在當事人醫療結束以后，應攜帶資料到當地社保機構申請評定。依照規定填寫資

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來源：（如何申請工傷鑒定http://s.yingle.com/ld/221556.html）勞動工傷.相關法律知識

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第三篇：申請(工傷鑒定)

申請

公司領導：

我叫******男漢 現年***歲，于******年****月****日出生，身份證號碼是：*************，本人系******省******縣******（鄉或鎮）*****村人，于****年參加工作，現為新鄭煤電公司運輸二隊平地裝卸料工，*****年**月**日**點****分左右，在平地廢料場利用叉車交工字鋼時，不慎致使左腳大腳指受傷。送往新鄭醫院進行救治診斷結論：左足第一趾近節趾骨粉碎性骨折；左足皮膚擦挫傷。根據治療和目前恢復情況，現申請傷殘鑒定！

申請人：*****

2014年3月23日

第四篇：如何寫工傷鑒定申請

如何寫工傷鑒定申請

工傷鑒定申請書

申請人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，琢××市×××街，身份證號碼：×××，是××公司職工，如何寫工傷鑒定申請。聯系電話×××××。

被申請人：××公司，地址：×××××××。

法定代表人：××× 職務：

請求事項： 請求依法認定申請人在×××(時間)受傷為工傷。

事實與理由：

申請人是×××公司職工，于××××年××月簽訂勞動合同(建立勞動關系)，在××崗位工作。在××年××月××日上班時間，在 地點發生××工作事故，致使申請人××部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在××市××醫院治療，診斷為××，現已住院治療××個月，花費醫藥費××元。

據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

××縣(市)勞動和社會保障局

附：相關證據材料

申請人(簽字)：××

××××年××月×× 日

但是你要是要寫的話可以直接到勞動局，勞動局有專項表格，有詳細填寫說明，可索取后詳細填寫，工傷鑒定《如何寫工傷鑒定申請》。

第十四條 職工有下列情形之一的，應當認定為工傷：

(一)在工作時間和工作場所內，因工作原因受到事故傷害的;

(二)工作時間前后在工作場所內，從事與工作有關的預備性或者收尾性工作受到事故傷害的;

(三)在工作時間和工作場所內，因履行工作職責受到暴-力等意外傷害的;

(四)患職業病的;

(五)因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發生事故下落不明的;

(六)在上下班途中，受到機動車事故傷害的;

(七)法律、行政法規規定應當認定為工傷的其他情形。

第十五條 職工有下列情形之一的，視同工傷：

(一)在工作時間和工作崗位，突發疾病死亡或者在48小時之內經搶救無效死亡的;

(二)在搶險救災等維護國家利益、公共利益活動中受到傷害的;

(三)職工原在軍隊服役，因戰、因公負傷致殘，已取得革命傷殘軍人證，到用人單位后舊傷復發的。

職工有前款第(一)項、第(二)項情形的，按照本條例的有關規定享受工傷保險待遇;

職工有前款第(三)項情形的，按照本條例的有關規定享受除一次性傷殘補助金以外的工傷保險待遇。

你的情況符合《工傷認定辦法》第十四條第一款之相關規定，但是具體應向相關單位申請工傷鑒定，只有達到相應的工傷鑒定等級標準要求，才可以獲得相應的賠償。要注意收集保存相關的再工作場所所造成的傷害的相關證據以及門診病歷。、提出工傷認定申請應當提交下列材料：

(一)工傷認定申請表;

(二)與用人單位存在勞動關系(包括事實勞動關系)的證明材料;

(三)醫療診斷證明或者職業病診斷證明書(或者職業病診斷鑒定書)。

2、提出工傷傷殘鑒定申請應當提交下列材料：

(一)勞動能力鑒定申請表;

(二)工傷認定決定書;

(三)工傷醫療的有關資料。

第五篇：工傷等級鑒定申請

工傷等級鑒定申請

重慶市工傷職工勞動能力鑒定(確認)表

被鑒

定人姓 名 性別 年齡 照

片

身份證號 參加工

傷保險時間

聯系電話 地點

通訊地址及郵編

申請人姓名或名稱 與被鑒定人的關系

通訊地址及郵編 聯系電話

用人

單位單位名稱

聯 系 人 聯系電話

通訊地址及郵編

工傷認定部位 初次鑒定結論 受傷時間

申請鑒定、確認時間治療狀況

1、傷情治愈

2、傷情穩定

3、停工留薪期滿

主要受傷和

治療經過或

職業病病史

申請鑒定類別

1、初次

2、再次

3、復查

4、委托

5、關聯

6、其他

鑒定目的申請人(簽章)年 月 日

勞動鑒定委

員會辦公室

受理意見

年 月 日

送件人簽字： 送件時間： 年 月 日

受件人簽字： 受件時間： 年 月 日

傷

情

狀

況

及

專

家

結

論

年 月 日

鑒

定

結

論

年 月 日

專

家

組

簽

名姓 名職 稱單 位

勞動能力

鑒定委員

會鑒定確

認結論被鑒定人傷殘狀況符合《職工工傷與職業病致殘等級》(GB/T16180--2006)標準

鑒定確認結論為：

(蓋章)

二○ 年 月 日

備 注

申請人:

受傷害職工:

申請人與受傷害職工關系:

郵政編碼:

聯系電話:

填表日期: 年 月 日

填表說明

1,用鋼筆或簽字筆填寫,字體工整清楚.2,申請人可以是用人單位,工會組織或受傷職工,直系親屬.如申請人為用人單位或工會組織的,需加蓋公章.3,申請人與受傷害職工關系一欄如申請人為傷者本人,則填本人;如為直系親屬,則填寫父,母,兄,弟,姐,妹,子,女等;如為工會組織則填寫工會;如為用工單位則填寫單位.4,傷害部位一欄填寫受傷的具體部位;如為相關疾病,填寫疾病名稱.5,診斷時間一欄.職業病者,按職業病確診時間填寫;受傷或死亡的,按初診時間填寫.6,職業病名稱按照職業病診斷書填寫;接觸職業性危害崗位填寫崗位名稱;接觸職業病危害時間按實際接觸時間填寫.不是職業病的不添.7,受傷者事故經過簡述,應寫清事故時間,地點,當時所從事的工作,受傷害的原因以及傷害部位和程度.職業病患者應寫清在何單位從事何種有害作業,起止時間,確診結果.8,受傷害職工或親屬意見欄應寫明是否同意工傷認定,以上所填內容是否真實.9,用人單位意見欄,單位應簽署是否同意申請工傷,所填情況是否屬實,法定代表人簽字并加蓋單位公章.職工姓名

性別

出生日期年 月 日

身份證號碼

家庭詳細住 址

職業,工種或工作崗位

入廠時間年 月 日

工作單位

單位工傷保險參保日期年 月 日

職工工傷保險參保日期年 月 日

申請認定工傷或視同工傷

事故時間年 月 日

診斷時間 年 月 日

傷害部位或疾病名稱

傷害程度輕傷□重傷□死亡□

接觸職業病危害時間

接觸職業病危害崗位

職業病名稱

單位工傷保險參保編號

職工個人養老保險編號

受傷害經過簡述:

受傷害職工或親屬意見:

簽字

年 月 日

用人單位意見: