第一篇：補充工傷保險

補充工傷保險

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企業繳納補充工傷保險費的標準

人數 費率

20人以下 不保

20-50人 30元/人且最低保費1000元

50-70人 26元

70人-200人 19元

200-500人 17元

500人以上 15元

被保險人享受補充工傷保險待遇的條件

1、在工作時間和工作場所內,因工作原因受到事故傷害的；

2、工作時間前后在工作場所內,從事與工作有關的預備性或者收尾性工作受到事故傷害的；

3、在工作時間和工作場所內,因履行工作職責受到暴力等意外傷害的；

4、患職業病的；

5、因工外出期間,由于工作原因受到傷害或者發生事故下落不明的；

6、在上下班途中,受到機動車事故傷害的；

7、法律、行政法規規定應當認定為工傷的其他情形。

如何享受補充工傷保險待遇

工傷責任險的保險責任為由被保險人承擔的五至十級的一次性傷殘就業補助金。根據 2011 年 1 月1 日起施行的國家工傷保險條例（中華人民共和國國務院令第 586 號），一次性工傷醫療補助金由工傷保險基金支付；工傷責任險只負責賠償應由被保險人承擔的一次性傷殘就業補助金，給付倍數按照廣東省工傷保險條例相關規定確定，由于2011年的廣東省工傷保險條例尚未出臺，所以給付倍數參照2004年廣東省工傷保險條例確定具體賠付標準（根據2004年廣東省工傷保險條例和2010年深圳市職工平均工資制定，若有調整，以相關法規和保單特約為準）：

1.賠償基數：以社會保障相關部門（社保局）開具的工傷保險待遇決定書為準。

一般來說，雇員工資<深圳市職工平均工資的60%(2523),以2523為基準 ；

雇員工資>深圳市職工平均工資的60%(2523),以本人工資為準。

最高賠償基數不超過深圳市職工平均工資的300%，即12615。

2.給付倍數（賠償金額以2523計）

工傷等級

給付倍數

賠償金額 5 50 126150 6 40 100920 7 25 63075 8 15 37845 9 8 20184 10 4 10092

注：統籌地區職工平均工資：每年7月份調整，每個標準使用區間是本年度的7月到第二年的6月份。平均工資調整，賠償基數也隨之調整，則賠償金額也相應浮動。比如2010年職工平均工資的使用區間是2011年7月至2012年6月。

第二篇：上饒市補充工傷保險實施辦法

上饒市補充工傷保險實施辦法

為建立多層次的工傷保險體系，確保工傷人員的康復，提高工傷待遇水平，積極發展商業保險機構的社會責任和社會管理功能，根據江西省人力資源和社會保障廳《關于開展補充工傷保險試點工作的意見》（贛人社發[2013]60號）及《上饒市人民政府辦公廳關于印發上饒市國家機關、事業單位、社會團體等組織參加工傷保險實施辦法的通知》的規定，結合近年來已實施的企業職工參加補充工傷保險的做法，特制訂本實施辦法。

第一條本辦法適用于轄區內參加了工傷保險的國家機關、事業單位、企業、社會團體、民辦非企業單位、基 金會、律師事務所、會計師事務所等組織和有雇工的個體工商戶（以下稱“用人單位”）的全體參保人員。

第二條對被保險人因工受傷后除《工傷保險診療項目目錄》、《工傷保險藥品目錄》外的診療費及醫藥費，釆取商業補充工傷保險投保的辦法，即由商業保險公司承辦，并由用人單位與商業保險公司簽訂保險合同，統一投保。

第三條補充工傷保險費由社會保險經辦機構代收，縣（巿、區）社保經辦機構在收取保險費后的 7個工作日內將保險費匯入巿社保局賬戶，再由巿社保局匯同市本級收取的補充工傷保險費統一匯至商業保險公司指定的銀行賬戶。

第四條用人單位投保后，由商業保險公司各分支機構與用

人單位簽訂保險合同，具體承辦各項理賠工作。商業保險公司必須堅持誠信原則，切實及時理賠，使投保單位和參保職工切實受益。

第五條保險費的確定。將根據投保單位的行業類別來確定。一類行業按上社評工資的0.2%收取，二類行業按上社評工資的0.4%收取，三類行業按上社評工資的0.8%收取。

第六條保險費的籌集。統一由用人單位繳納保險費。

第七條保險期間。補充工傷保險的保險期間為一年，一年一簽，以保險單載明的起止時間為準，下續保應在上內完成續保手續。

第八條職工因工死亡保險責任。單位職工被社會保險行政部門認定為因工死亡的，每一被保險人的因工死亡保險金額為基本工傷保險補助金的三分之一。

第九條工傷職工住院醫療保險責任。在保險期間內，被保險人遭受工傷事故并在其所在地工傷保險定點醫療機構或經社會保險行政部門和保險公司批準的其他醫療機構住院治療該次工傷事故引致的傷害或疾病，由此發生的超出江西省《工傷保險診療項目目錄》、《工傷保險藥品目錄》規定標準以外的住院醫療費用部分，保險公司全額給付醫療補助金。

保險期間屆滿未續保的被保險人住院治療仍未結束需要繼續治療的，在此期間保險公司對被保險人繼續承擔保險責任。

第十條工傷職工傷殘保險責任。在保險期間內，被保險人發生工傷事故并被社會保險行政部門認定為工傷而導致傷殘的，根據《勞動能力鑒定----職工工傷與職業病致殘等級分級》（GB/T16180----2006）被鑒定委員會鑒定為一至十級中任一級傷殘的，保險公司按與該被保險人的傷殘等級對應的基本工傷保險補助金的三分之一給付一次性傷殘補助金。

第十一條工傷保險補助金的給付手續。

（一）由被保險人向當地商業保險公司提出申請，填寫保險補助金給付申請書，并提交下列材料：

1）保險單；

2）受益人身份證明；

3）工傷保險經辦機構出具的報銷憑據；

（二）保險公司收到保險補助金給付申請書及上述證明文件和資料后，對確定屬于保險責任的，應在10個工作日內，履行給付保險補助金的義務；對不屬于保險責任的，應發出不予給付保險補助金通知書。對屬于保險責任而給付保險補助金的數額不能確定的，根據巳有證明和資料，按可以確定的最低數額予以先行支付，在最終確定給付保險補助金數額后，給付相應差額。給付最終期限不超過30天。

(三）受益人對保險公司請求給付保險補助金的權利，自其知道或應當知道保險事故發生之日起兩年不行使而自動放棄。

第十二條統一投保后，中途因投保人員增加而申請加保

時，投保單位必須以書面形式通知保險公司，經保險公司同意并加收保險費的次日零時起，對加保人員開始承擔責任。投保人員中途離職或其他原因申請退保時，保險公司自接到解除合同通知書之日二十四時起，本合同效力終止?？鄢掷m費后，退還投保人未滿期保險費，但巳領取過保險補助金的，不得要求解除保險合同。

第十三條本辦法自發布之日起執行。

第三篇：遵義市人民政府文件補充工傷保險

遵義市人民政府文件

遵府發〔2009〕25號

關于做好遵義市部分高風險行業及其從業人員工傷保

障工作的意見（試行）

各縣、自治縣、區（市）人民政府，新蒲新區管委會，市人民政府有關工作部門：

為有效整合和利用社會資源，努力化解高風險行業企業經營風險，切實維護工傷職工合法權益，根據《中華人民共和國勞動法》、《中華人民共和國勞動合同法》、《中華人民共和國煤炭法》、《中華人民共和國建筑法》、《工傷保險條例》等有關法律法規，我市決定在部分高風險行業建立以工傷保險為主、商業保險為補充相結合的工傷保障制度?，F就做好有關工作提出以下意見。

一、部分高風險行業及其從業人員的界定

本意見所稱部分高風險行業是指煤礦、非煤礦山（含井工開采礦山）、建筑施工企業。從業人員是指與煤礦、非煤礦山（含井工開采礦山）、建筑施工企業建立勞動關系或存在事實勞動關系的所有人員。

二、部分高風險行業及其從業人員工傷保障經辦部門

工傷保險由遵義市社會保險經辦機構具體經辦，補充工傷保險由中國人壽保險股份有限公司遵義分公司試點經辦，試點成功后全面推廣。

三、資金征繳

（一）社會保險經辦機構工傷保險費的征繳。

1.煤礦企業工傷保險費的繳納標準。

（1）對正常生產煤礦、整合期保留生產線的煤礦，根據《采礦許可證》上載明的規模量，以每噸煤3.5元計算當年應繳納的工傷保險費。

（2）對整合、擴建和技改期間的煤礦，根據《采礦許可證》上載明的規模量，按正常生產煤礦繳納標準的70%繳納工傷保險費。

（3）對新建期間的煤礦，按《采礦許可證》上載明的規模量，按正常生產煤礦繳納標準的50%繳納工傷保險費。

煤礦企業繳納工傷保險費的時間為每年第一季度，原則上一次性繳清全年工傷保險費。確因資金周轉困難的，可以分兩次繳清。為鼓勵企業加強安全生產管理，有效防范工傷事故的發生，繳費標準實行每年浮動一次，具體辦法另行制定。

2.非煤礦山企業工傷保險費的繳納標準。

對露天作業的非煤礦山, 按三類風險行業標準一次性繳納企業所有職工全年工傷保險費。對井下作業的非煤礦山,比照煤礦企業標準予以征收。對確因資金周轉困難的非煤礦山，可以分兩次繳清工作保險費。

3.建筑施工企業工傷保險費的繳納標準。

以工程項目合同價(含追加合同價款)的15%確定繳費基數,根據工程的不同風險類別實行不同的繳費費率。其中：撤除工程為1.4%；土木工程、房屋建筑、路橋修建工程為1.2%；線路管道安裝、裝飾裝修工程為1.0%；綜合性建筑工程為1.3%。

（二）商業保險公司補充工傷保險費征繳。

1.煤礦企業補充保險費的繳納標準。

（1）對正常生產煤礦、整合期保留生產線的煤礦，根據《采礦許可證》上載明的規模量，以每噸煤1.5元計算當年應繳納的工傷保險費。

（2）對整合、擴建和技改期間的煤礦，根據《采礦許可證》上載明的規模量，按正常生產煤礦繳納標準的70%繳納工傷保險費。

（3）對新建期間的煤礦，根據《采礦許可證》上載明的規模量，按正常生產煤礦繳納標準的50%繳納工傷保險費。

煤礦企業繳納補充保險費的時間為每年第一季度，原則上一次性繳清全年補充保險費。確因資金周轉困難的，可以分兩次繳清。為鼓勵企業加強安全生產管理，有效防范工傷事故的發生，繳費標準實行每年浮動一次，具體辦法另行制定。

2.非煤礦山企業補充保險費的繳納標準。

對露天作業的非煤礦山, 按三類風險行業標準的50%一次性繳納企業所有職工全年補充保險費。對井下作業的非煤礦山,比照煤礦企業標準予以征收。對確因資金周轉困難的非煤礦山,可以分兩次繳清補充保險費。

3.建筑施工企業補充保險費的繳納標準

以工程項目合同價(含追加合同價款)的15%確定繳費基數,根據工程的不同風險類別實行不同的繳費費率。其中:撤除工程為0.7%；土木工程、房屋建筑、路橋修建工程為0.6%；線路管道安裝、裝飾裝修工程為0.5%；綜合性建筑工程為0.65%。

四、待遇標準

（一）社會保險經辦機構工傷保險待遇標準。

企業職工發生工傷事故后，享受《工傷保險條例》、《貴州省實施〈工傷保險條例〉辦法》規定的工傷保險待遇。一至四級傷殘職工和工亡職工，也可經工傷職工或工亡職工親屬申請，與用人單位解除或終止勞動關系，并與社會保險經辦機構簽訂協議后，一次性結算工傷保險待遇（對已經開始領取長期性工傷保險待遇的職工或供養直系親屬，不得重新選擇一次性結算工傷保險待遇），具體標準為：

1.經勞動能力鑒定委員會鑒定為一至四級傷殘等級的工傷職工，以受傷時遵義市上職工平均工資為基數，一次性支付傷殘補助金、傷殘津貼、生活護理費等。標準為：一級16年；二級14年；三級12年；四級10年。

2.因工死亡職工，其直系親屬可享受一次性喪葬補助金和一次性工亡補助金。一次性喪葬補助金標準為6個月遵義市上職工平均工資，一次性工亡補助金標準為54個月遵義市上職工平均工資。

符合《因工死亡職工供養親屬范圍規定》（中華人民共和國勞動和社會保障部令第18號）的供養親屬，可一次性享受供養親屬撫恤金。標準為：配偶5萬元，其他供養親屬3萬元。一次性支付的供養親屬撫恤金總額不得超過職工工亡時遵義市上職工平均工資的10倍。

（二）商業保險公司工傷補充保險待遇標準

按《工傷保險條例》規定賠償應由企業承擔的工傷職工所有待遇，另加工亡一個職工3萬元的賠償。具體如下：

1.死亡職工在社會保險經辦機構參保信息庫內，經勞動保障部門認定為工亡的，中國人壽保險股份公司遵義分公司賠償3萬元用于處理工亡者的善后事務。工亡職工親屬在社會保險經辦機構申請一次性結算工亡待遇不足20萬元的，由中國人壽保險公司遵義分公司補足20萬元給工亡職工親屬。

2.停工留薪期（停工留薪期執行社會保險相關標準）的工資、生活護理費、伙食補助費、交通住宿費。

（1）停工留薪期工資按遵義市上在崗職工平均工資標準支付。

（2）一至四級工傷職工生活護理費、伙食補助費日標準為不穩定期130元，康復期90元；五

至六級工傷職工生活護理費、伙食補助費日標準為不穩定期90元，康復期90元；七至十級和無傷殘級別工傷職工生活護理費、伙食補助費日標準為不穩定期90元，康復期30元。

（3）工傷職工因傷情需要轉外就醫的交通住宿費按標準支付（具體標準另定）。

3、五至六級傷殘職工由商業保險公司按《工傷保險條例》按月支付工傷職工的傷殘津貼或按貴州省《關于實施〈工傷保險條例〉辦法》支付一次性工傷醫療補助金和傷殘就業補助金。

4、七至十級傷殘職工按貴州省《關于實施〈工傷保險條例〉辦法》標準賠償一次性工傷醫療補助金和傷殘就業補助金。

（三）工傷職工和工亡職工親屬獲得社會保險經辦機構和商業保險公司待遇賠償后，不得再向用人單位索取超出《工傷保險條例》、《貴州省實施〈工傷保險條例〉辦法》、《關于大力推進農民工參加工傷保險的意見》（黔勞社廳發[2006]21號）規定的待遇。

五、組織領導及工作職責

為做好遵義市部分高風險行業及其從業人員工傷保障工作，市人民政府決定成立遵義市部分高風險行業及其從業人員工傷保障工作領導小組，由市政府分管領導任組長，市勞動保障、安監、煤炭、建設、經貿委、公安、監察、財政、審計等部門負責人及商業保險公司主要負責人為成員，對此項工作進行組織、協調和督促指導。領導小組下設辦公室在市安監局，由市安監局負責人兼任辦公室主任，負責具體協調、督促工作的開展。各縣、區（市）人民政府也要切實加強組織領導，成立相應的領導小組，各級各有關部門要齊抓共管，推動此項工作有效開展。勞動保障部門負責制定具體辦法，完善各項政策，規范勞動關系，加強勞動監察，辦理參保登記、工傷認定、勞動能力鑒定、基金管理、工傷保險待遇支付等；安監部門負責督促本地區部分高風險企業參加工傷保險和補充工傷保險，對未在社會保險經辦機構參加工傷保險或未足額繳費的單位，不予核發安全生產許可證，并負責代收煤礦和非煤礦山企業工傷保險費；建設部門負責督促本地區建筑施工企業參加工傷保險和補充工傷保險，對未參加工傷保險或未足額繳費的建筑施工企業不予核發施工許可證，并負責代收建筑施工企業工傷保險費；商業保險公司負責征收企業補充工傷保險費，按時足額支付相關待遇，并參與工傷事故調查和勞動能力鑒定；煤炭管理部門負責提供煤礦企業的相關信息；經貿部門負責督促企業加強內部工作管理；公安部門負責協助企業維護穩定；監察部門負責對職能部門工作情況進行效能監督；財政和審計部門負責對基金安全的監管和審計。

為進一步細化落實本《意見》規定的辦理程序、待遇標準等相關事宜，由市勞動保障部門牽頭，會同市安監、煤炭、建設、商業保險公司等部門和單位，盡快制訂《遵義市部分高風險行業及其從業人員工傷保障實施細則》。

六、如國家出臺新的工傷保險政策，按新的政策執行。

七、本《意見》由遵義市勞動和社會保障局負責解釋。

八、本《意見》自發布之日起執行。

二〇〇九年九月八日

主題詞：勞動保障 工傷保險△ 意見

抄送：市委，市人大，市政協，市紀委，遵義軍分區，市中級法院，市檢察院。

遵義市人民政府辦公室2009年09月08日印發

第四篇：工傷保險

工傷保險

一、工傷事故申報時間

（1）、事故申報時間：二十四小時內。

（2）、職工發生事故傷害或者按照職業病防治法規定被診斷、鑒定為職業病，所在單位應當在二十四小時內通知統籌地區勞動保障行政部門及其參保的社會保險經辦機構，并自事故傷害發生之日或者被診斷、鑒定為職業病之日起三十日內，向統籌地區勞動保障行政部門提出書面工傷認定申請。遇有特殊情況，經報勞動保障行政部門同意，申請時限可以適當延長

（3）、用人單位未按規定提出工傷認定申請的，該職工或者其直系親屬、工會組織在事故傷害發生之日或者被診斷、鑒定為職業病之日起一年內，可以直接向用人單位所在地勞動保障行政部門提出工傷認定申請

（4）、用人單位未在本條規定的時限內提交工傷認定申請，在此期間發生符合廣東省工傷保險條例規定的工傷待遇等有關費用由該用人單位負擔。

二、申領工傷保險待遇需提交的資料

（1）被保險人所在單位應在二十四小時內通知屬地勞動保障及社保局；被保險人在發生工傷事故或被診斷、鑒定為職業病之日起30日內，向屬地勞動保障局提交書面工傷認定申請，并書面報告屬地社保局（2）辦理報銷所帶資料：

由被保險人所在單位憑以下資料到醫療保險科辦理：

⒈已由勞動保障部門加具意見認定的《工傷認定決定書》；

⒉《江門市職工工傷勞動能力鑒定書》； ⒊《江門市職工因工傷殘待遇申請表》

⒋醫療收費收據、門診、住院費用查詢單；

⒌身份證復印件和病歷復印件；

⒍因工死亡的，還需提供死亡證明及其生前供養直系親屬的有關證明資料。（3）單位按已審核的工傷待遇標準開具收款收據（4）工傷待遇到帳后，由單位轉付給被保險人或其親屬

三、認定為工傷的情形

職工有下列情形之一的，視同工傷：

（1）在工作時間和工作崗位，突發疾病死亡或者在四十八小時之內經搶救無效死亡的；

（2）在搶險救災等維護國家利益、公共利益活動中受到傷害的；

（3）因工作環境存在有毒有害物質或者在用人單位食堂就餐造成急性中毒而住院搶救治療，并經縣級以上衛生防疫部門驗證的；

（4）由用人單位指派前往國家宣布的疫區工作而感染疫病的；

（5）職工原在軍隊服役，因戰、因公負傷致殘，已取得革命傷殘軍人證，到用人單位后舊傷復發的。

四、提出工傷認定申請應當提交的資料

提出工傷認定申請應當提交下列材料：（1）工傷認定申請表；

（2）用人單位與勞動者存在勞動關系（包括事實勞動關系）的證明材料；（3）醫療診斷證明或者職業病診斷證明書（或者職業病診斷鑒定書）。工傷認定申請表應當包括事故發生的時間、地點、原因以及職工傷害程度等基本情況。工傷認定申請人提供材料不完整的，勞動保障行政部門應當一次性書面告知工傷認定申請人需要補正的全部材料。申請人按照書面告知要求補正材料后，勞動保障行政部門應當受理。

五、工傷保險待遇

（1）被保險人因工負傷未致殘的?？梢詧箐N工傷醫療費，治療工傷所需的總費中，符合工傷保險診療項目目錄，工傷保險藥品目錄，工作保險住院服務的費用

由工傷保險基金支付。（2）被保險人因工負傷致殘的。

1、報銷工傷醫療費。

2、一次性傷殘補助金。以工傷職工本人工資為基數計發：一級傷殘為二十四個月的本人工資，二級傷殘為二十二個月的本人工資，三級傷殘為二十個月的本人工資，四級傷殘為十八個月的本人工資，五級傷殘為十六個月的本人工資，六級傷殘為十四個月的本人工資，七級傷殘為十二個月的本人工資，八級傷殘為十個月的本人工資，九級傷殘為八個月的本人工資，十級傷殘為六個月的本人工資

3、傷殘津貼。職工因工致殘被鑒定為一級至四級的，應當退出生產、工作崗位，終止勞動關系、辦理殘疾退休手續，由工傷保險基金以下列標準按月計發至本人死亡。傷殘津貼標準為：一級傷殘為本人工資的百分之九十，二級傷殘為本人工資的百分之八十五，三級傷殘為本人工資的百分之八十，四級傷殘為本人工資的百分之七十五

傷殘津貼實際金額低于當地最低工資標準的，按照當地最低工資標準的執行（3）被保險人因工死亡。職工因工死亡，其直系親屬按照下列規定從工傷保險基金領取喪葬補助金、供養親屬撫恤金和一次性工亡補助金

1、喪葬補助金為六個月的統籌地區上職工月平均工資；

2供養親屬撫恤金按照職工本人工資的一定比例發給由因工死亡職工生前提供主要生活來源、無勞動能力的親屬（工亡職工配偶男年滿60周歲婦，女年滿55周歲，子女未滿18周歲）。標準為：配偶每月百分之四十，其他親屬每人每月百分之三十，孤寡老人或者孤兒每人每月在上述標準的基礎上增加百分之十。核定的各供養親屬的撫恤金之和不應當高于因工死亡職工生前的工資。供養親屬的具體范圍按國務院勞動保障行政部門的規定執行。(供養親屬死亡后不再享受任

何待遇。）

3、一次性工亡補助金標準為四十八個月至六十個月的統籌地區上職工月平均工資。具體標準由統籌地區的人民政府根據當地經濟、社會發展狀況規定，報

省人民政府備案。

醫療保險

一、住院、報銷手續須知

1、住院手續

被保險人患病到定點醫院就醫時，須在辦理入院登記手續24小時內向醫院記處提供醫保IC卡、身份證。入院24小時內，由醫院向社保局醫療保險待遇科上報住院登記資料。

2、結算手續

被保險人辦理出院手續時，由醫院按基本醫療保險規定范圍和標準結算保險人住院醫療費用，收取被保險人應付費用，并在24小時內由醫院向醫保待遇科上報住院結算資料。（市社保局基金管理科根據醫療保險待遇科每月提供的“住院費用結算表”所列結算金額，在2個工作日內與各定點醫療機構結算。）

3、被保險人因未能在規定時間內向定點醫院住院登記部門出示《IC卡》和《身份證》辦理住院登記手續，或欠費及其它原因而個人先墊付住院費用的，則待出院后，持以下資料到醫保待遇科辦理費用審核手續：（1）未能出示《IC卡》辦理住院手續原因的書面說明；（2）收費收據原件；（3）收費明細單；

（4）住院病歷或出院小結復印件；（5）IC卡和身份證復印件；（6）疾病診斷證明書；

（7）屬醫技類費用，提供檢查診斷報告單復印件。

經醫保待遇科審核后（以上資料若提供不全的，不予審核待遇），憑其提供的“醫療保險住院醫療費用審核表”到基金管理科領取醫保待遇。

二、到異地醫院就診需辦理的手續

1、被保險人因公出差、休假、旅游、探親等原因離開市（不含赴港澳、臺地區及出國）期間患急病住病的，先住院，后到醫保待遇科申請異地醫院就診手續。

2、被保險人在異地患病辦理住院后，從入院之日起10天內需由本人或親屬應告知醫保待遇科登記備案，住院期間發生的醫療費用先由被保險人墊付，然后再持有效票據回醫療保險待遇科辦理報銷手續，并提供以下資料：（1）單位有關證明；（2）收費收據原件；（3）醫囑明細清單；

（4）住院病歷或出院小結復印件；（5）IC卡和身份證復印件；（6）疾病診斷證明書；

（7）醫技類費，提供檢查診斷報告單復印件。

上述資料不齊全的，不予審核待遇；從住院之日起超過10天報告或不報告備案的，發生的醫療費用基金不予支付。

3、若在門診發生的費用辦理報銷手續時，需持以下資料辦理手續：（1）個人約定醫院申請表；（2）收費收據原件；

（3）門診病歷記錄或處方復印件；（4）IC卡和身份證復印件。

若委托他人辦理住院費用報銷或門診費用沖卡的，除以上資料外，還需持被委托人的身份證原件和復印件以及被保險人的身份證復印件。

三、辦理異地個人約定醫院申請及待遇報銷須知

1、申請異地個人約定醫院，必須符合以下條件之一：

（1）被保險人由被參保單位派駐國內異地機構工作時，在當地患病住院的；（2）被保隊人在國內異地定居時，在居住地患病住院的

2、申請手續

填寫《江門市基本醫療保險異地就醫約定醫療機構申請表》，并提供以下資料：（1）退休后異地定居的應提供本人身份證、戶口本復印件；

（2）退休后長期居住在非戶口所在地的應提供本人身份證、戶口本復印件，單位出具什么原因及何時居住何地的證明；

（3）派駐異地工作的應提供本人身份證、戶口本復印件，單位出具何時派駐何地工作的證明書。

3、異地住院費用報銷

（1）當被保險人在個人約定醫院住院時，從住院之日起10天內需由本人或親屬報告醫保待遇科備案。不在規定時間內報告備案的，基金不予支付。（2）被保險人出院后，攜帶以下資料到醫保待遇科辦理費用審核：（a）《江門市基本醫療保險異地就醫約定醫療機構申請表》；（b）收費收據原件；（c）收費明細單；

（d）住院病歷或出院小結復印件；（e）IC卡和身份證復印件；（f）疾病診斷證明書；

（g）屬醫技類費用，提供檢查診斷報告單復印件。

（h）若委托他人辦理住院費用報銷的，除需以上資料外，還需持被委托人的身份證原件及被保險人的身份證復印件。以上資料若提供不全的，不予審核待遇。

4、個人約定醫院門診費用報銷

（一）被保險人在異地個人約定醫院門診治療時，由本人持以下資料到醫保待遇科辦理費用審核手續:(1)個人約定醫院申請表;(2)收費收據原件；

（3）門診病歷記錄或處方復印件；（4）IC卡和身份證復印件；

（5）若委托他人辦理的，除提供以上資料外，還需持被委托人身份證原件及被保險人的身份證復件。

（二）被保險人憑醫保待遇科審核同意的“基本醫療保險異地審核表”、醫保IC卡、身份證（代辦的還要同時提供代辦人身份證），到基金管理科按核準金額報銷，并在“基本醫療保險異地門診醫療費審核表”中簽收。基金科辦理門診報銷日期為每月1-10日，遇節假日順延。

四、特定病種門診專用證的發放辦法：

被保險人符合規定特定病種范圍的條件，可申領《江門市醫療保險特定病種門診專用證》（簡稱《專用證》），《專用證》由市社保局統一印制并發放，具體申領手續如下：

（一）首次領取《專用證》的辦法。

先由被保險人填報《江門市醫療保險特定病種門診專用證登記表》（簡稱《登記表》）然后由單位或被保險人持《登記表》，并附下列資料到市社保局醫療保險待遇科辦理領取《專用證》手續。

⑴本人因患特定病種在門診或住院治療過程的病歷原件及復印件； ⑵與申請該病種有關的診斷檢查化驗報告單復印件；

⑶二級以上醫院專科醫生開具的疾病診斷證明書，并需由該醫院醫務科確認蓋章（原件）；

⑷本人近期小一寸近照一張。

（二）《專用證》實行統一編號管理，若遺失《專用證》的，應于一個工作日內電話向市社保局報失，報失之日起五個工作日內到市社保局補辦申領《專用證》手續。

五、特定病種門診就診辦法：

（1）特定病種門診從《專用證》備案之日起按規定享受待遇。

（2）被保險人患特定病種到定點醫院就醫時，須出示本人《專用證》、身份證辦理掛號及領取蓋有“醫療保險專用”字樣的門診病歷，用于記錄規定病種的治療過程。

（3）《專用證》的被保險人在市區定點醫院門診治療的醫療費用按規定支付，如在未經批準的非定點醫院門診治療的醫療費用，醫療保險基金不予支付。

六、特定病種門診結算辦法：

（1）被保險人患病在本市已使用實時電子結算系統的定點醫院門診治療時，與定點醫院直接進行個人支付部分費用的結算，而醫?；鹬Ц恫糠謩t由市社保局與定點醫院進行結算。

（2）被保險人患病在本市未使用電子結算系統的定點醫院或國內異地約定醫院門診治療時，所發生的門診醫療費用先由個人用現金或IC卡資金墊付，然后由被保險人或親屬或單位持《專用證》、門診病歷原件、門診收費專用收據原件、電腦打印的門診收費明細清單、身份證（委托他人辦理的，還須提供委托人身份證原件及復印件）等資料，到市社保局醫療保 險待遇科辦理特定病種門診報銷手續。

⒊被保險人因不同病種門診治療時，必須向經治醫生提出按不同病種分開處方，在門診收費處按不同處方索取單一病種分類收費明細清單等資料。

第五篇：工傷保險管理制度

工傷保險管理制度

根據國家《工傷保險條例》制定以下各項規章制度：

1、為規范工傷醫療保險的管理制定本制度。

2、臨床醫生依據工傷保險的相關規定為參保人提供優質的醫療服務，不得損害參保人的利益；

3、嚴格執行首診負責制和基本用藥、基本技術、基本服務、基本收費的基本醫療原則；

4、必須堅持“因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療”的原則；用藥須遵循本院《工傷保險用藥管理制度》；大型醫療設備檢查治療須遵循本院《工傷保險特殊檢查治療項目》；

5、各臨床輔助科室及收費人員必須熟練掌握工傷醫療保險中的相關規定；

6、協助主管部門做好工傷保險的管理；

7、如遇不明事宜須向醫保辦匯報，各相關條款的解釋權屬于上級醫保管理部門。

海濱街道社區衛生服務中心 醫保辦

2014-7-15