第一篇：關于醫療狀況的調查問卷

尊敬的岐山縣居民：

您好！

我們是西安財經學院12級的學生，為了較為全面地了解岐山縣的醫療狀況以及當地居民對醫療狀況的滿意度，邀請您參與完成我們的問卷，希望得到您的支持與幫助！

本次調查嚴格按照《統計法》的要求進行，不用填寫姓名，所有回答只用于統計分析。您只需根據自己的個人實際情況，在每個問題所給出的備選答案中選出最貼切自己的答案。

西安財經學院

2014年1月12日

1.您的性別

A．男B.女

2.您的年齡

A．18-25B.25-35C.35-45D.45-55E.55以上

3． 您去醫院就診時掛號費用通常為多少

A．5元以下 B.5-10元C.10-15元D.15-25元E.25元以上

4.您認為這個價格

A．過高、不能接受B.過高、但能接受C.適中 D.較低

5.一次大約會花費多少開銷？(一般常見病)

A.100元以下B.100—300元C.300-500元D.700元以上

6.您認為這個價格

A．過高、不能接受B.過高、但能接受C.適中 D.較低

7.您或者您的家人去醫院就診時通常排隊等候的時間

A.30分鐘以內B.30分鐘到一個小時C.一小時到兩小時 D.兩小時以上

8.您認為當地的醫療條件如何？（多選）

A.就診環境優美B.就診環境干凈、整潔 C.就診環境簡陋

D．醫療設備高檔先進E.醫療設備齊全F.醫療設備不能滿足患者需求 G．醫護人員服務態度令人滿意H.醫護人員服務態度不能讓人滿意

9.您是否曾經就診時與醫生發生爭執

A.是B.否

10.您認為如果患者與醫生發生爭執的原因（多選）

A.對檢查項目的不滿B.對醫護人員的態度不滿 C.對醫療費用不滿 D.對開出的藥品有意見E.治療時間F.其他________________________

再次感謝您對我們調研活動的支持，我們承諾本調查問卷僅用于本次調研絕不會外泄！

調研小組全體成員祝您新年快樂，身體健康，萬事如意！

第二篇：農村醫療狀況調查問卷

農村醫療狀況調查問卷

請根據您自己的實際情況，在每題的答案中選擇一個打勾。謝謝您的合作！

一.基本情況

1.你的性別：A、男B、女

2.你的年齡：A、10-20B、20-30C、30-40D、40以上

3.你的文化程度：A、初中或小學B、高中或中專C、專科D、本科或本科以上

5.你的婚姻狀況：A、未婚B、已婚

二.醫療衛生狀況.1.一年中你本人或者家人去醫院看病的機率如何?

A、基本不去B、偶爾C、經常

2.你本人或者家人每年花在醫療上的費用大概是多少?

A、500以下B、500-1000C、1000-5000D、5000以上

3.你是否放心醫生對你的治療?

A、很放心B、比較放心C、不太放心D、很不放心

4.你覺得你本人或家人的醫療費用的增長與家庭收入增長相比如何：

A、高于收入的增長B、兩者差不多C、低于收入的增長

5.你對定點醫院的服務和收費滿意嗎?

A、滿意B、較滿意C、一般D、不滿意

6.村里有沒有響應的合作醫療保險宣傳?

A、經常有 B、有，只是在投保時做過宣傳 C、沒有

7.你對新型的合作醫療了解嗎?

A、完全不知道 B、知道一點 C、了解

8.你覺得合作醫療的報效制度怎么樣?

A、太麻煩 B、有點復雜 C、很簡單、D、不知道

9.你覺得農村醫療衛生資源不足表現在哪些地方?（多選題）

A、條件差 B、設備差 C、醫療水平低 D、缺醫少藥、E、不清楚

10.關于醫療改革,你認為最需要解決的問題是什么?(多選題)

A藥價虛高 B醫療服務費上漲 C擴大醫保用藥范圍 D建立重大疾病預防體系 E提高醫療服務治療

謝謝您的合作！祝您身體健康，工作順利！

第三篇：社會公德狀況調查問卷

社會公德狀況調查問卷

回想親身經歷的幾十年里，我們的國家發生了令人咋舌的巨變，科技一天天更新，經濟飛速發展，我們的生活越來越接近小康時代。社會日新月異，更加接近于幸福美好。然而，社會的發展離不開人們自身的發展。而它們又體現于社會公德的狀況。關注社會公德，關注社會發展，我們需要您的看法：

1.你在公共場所排隊此時有人插隊,你會怎.么辦（）

A馬上制止B 心里抱怨C 視而不見D口里謾罵 2你對公物上的“涂鴉文化”有何看法（）

A好,它展現個人風采,并且可以自由宣泄感情C隨便,管住自己就行了

B 不好, 它破壞了公物,造成了不良影響D 想辦法杜絕此現象

3.乘坐公交車，當你也很累想坐著休息時，你還會為長者或兒童讓座嗎？（）

A.會B.不會C.看情況

4.你遇到紅燈時，將怎么做（）

A經常闖紅燈B警察在時遵守交通法規，警察不在時不遵守C趕時間的時候不遵守D一貫遵守交通法規

5.面對乞討人群,你的態度()

A回避B給予幫助C鄙視D看對象而定

6.你對考試時的作弊行為有何看法（）

A為了考高分，可以理解B 總比補考好吧

C沒什么大不了，我也干過D反感，自己從來不作弊

7.你如何看待公共場合說臟話（）

A不好，既不文明也不好聽B還行，風氣帶動的C一般般，它在一定情況下可以作為語言武器D較差，形象問題

8.目睹公共場合下一對戀人的親熱行為，你的看法（）

A贊同，自己也曾經有過B 反感，認為有傷大雅C 無所謂

9.在逛街時，你撿到了一個價值不菲的錢包，你會（）

A.占為己有B.在見到錢包的位置耐心等待回來尋找的失主C.有人認領，什么都不問就給他 D.仔細詢問，確認失主后再歸還

10.當外出制造了垃圾卻暫時找不到垃圾箱時，你會怎么辦（）

A.找到垃圾箱后再丟B.隨手丟掉C.找個角落再丟

11.對個人未來的發展而言，您是否認為思想品德比知識更重要？（）A是B不是C知識和思想品德一樣重要D不知道

12.相比過去，您認為我國現如今的社會道德水平怎樣變化？（）

A 提高了B降低了C 沒什么變化D 沒有在意

13.您認為社會可以用哪些方式來提高社會公德水平？

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本次調查到此結束，謝謝您的合作！！

第四篇：農民工狀況調查問卷

遼寧地區農民工狀況調查問卷表

1．您受教育程度：①小學及以下②初中③高中④中專 ⑤大專及以上

2．您屬于下列哪類人員：①熟練工②初、中、高級技術工人 ③工人技師 ④專業技術人員 ⑤一般管理人員⑥中層管理人員⑦高層管理人員

3．自工作以來參加單位組織的技術技能培訓的次數：①0次②1次 ③2次③3次④3次以上

4．您認為您的身份是：①農民②工人③不清楚

5．您進城務工的時間是：①農閑時②全年③合適時機

6．每年農忙季節您是否需要回家幫忙：①需要經常回去②偶爾需要回去 ③基本不需要回去

7．您出來打工的主要目的：①賺錢養家 ②希望過城里人的生活③出來見見世面 ④尋找發展機會⑤沒有責任田⑥在老家沒有就業機會

8．您找工作最大的困難：①沒有技術②學歷太低③戶口受限制 ④不知道什么地方招工

9．你與單位簽訂的是的合同：①勞動合同 ②簽訂的勞動合同過期了沒有續簽 ③勞務合同④不知道哪種合同⑤沒簽合同

10．與單位訂立勞動合同的期限是：①不足3個月②3個月以上不足1年③1年 ④2年⑤3年及以上 ⑥以完成特定工作為期限⑦無固定期限

11．您的試用期是：①1個月以內 ②2個月以內 ③6個月以內 ④6個月以上 ⑤沒有試用期

12．您的勞動合同對工作時間是：①約定了日工作小時數 ②約定周工作小時數 ③約定按勞動法律執行 ④沒有約定工時

13．您每天工作多長時間：①低于8小時 ②達到8小時 ③達到9—11小時 ④超過12小時

14．您對加班的態度：①接受②不接受

15．您在業余時間的休閑活動：①睡覺 ②上網 ③聊天閑逛④玩棋牌麻將⑤參加體育活動

16．您希望單位開展活動的形式：①團隊活動②互動交流③知識講座

17．您的勞動合同對于勞動報酬是：①約定月工資的具體數額②只約定底薪的數額 ③只約定不低于當地最低工資標準④沒有約定

18．您是否持有勞動合同文本： ①有②沒有

19．你提出結束上一份工作的主要原因是：①工作太辛苦 ②工資太低 ③生命安全得不到保障 ④經營管理者不友善⑤單位不上保險

20．單位是否按照勞動法規定給您加班工資：①是②否

21．您對現在自己的工資收入是否滿意：①是②否

22．您月工資收入：①千元以下②1000元至3000元③3000元以上

23．您所在的單位是否拖欠您工資：①是②否

24．您的工資是否達到了當地最低工資標準：①達到了 ②沒有達到 ③不清楚最低工資標準

25．單位是否為您繳納了養老保險：①是②否③不知道

26．單位是否為您繳納了醫療保險：①是②否③不知道

27．單位是否為您繳納了失業保險和工傷保險：①是②否③不知道

28．單位是否為您繳納了生育保險：①是②否③不知道

29．單位是否為您繳納了公積金：①是②否③不知道

30．單位發放勞動保護用品的情況：①按時足額發放 ②按時發放，但不夠用③發放不及時④從未發放過

31．您的工作崗位或工作環境是否存在高溫、低溫作業：①不存在②存在，但采取了防護措施③存在，沒有防護措施

32．您的工作崗位或工作環境是否存在粉塵污染：①不存在 ②存在，但采取了防護措施 ③存在，沒有防護措施

33．您的工作崗位或工作環境是否存在噪音污染：①不存在②存在，但采取了防護措施③存在，沒有防護措施

34．您的工作崗位或工作環境是否存在有毒有害氣體污染：①不存在②存在，但采取了防護措施③存在，沒有防護措施；

35．您的工作崗位或工作環境是否存在容易傷及肢體的機械故障隱患：①不存在②存在，但采取了防護措施③存在，沒有防護措施；

36．您所在單位是否對您進行過安全生產的培訓：①有②沒有③記不清了

37．您覺得企業關心您的利益發展嗎：①非常關心②比較關心③不關心

38．您關心企業的發展嗎：①非常關心②比較關心③不關心

39．您關心國家大事嗎：①非常關心②比較關心③不關心

40．以下各項哪一個更接近您的人生理想：①為國家、民族和社會做貢獻②賺更多的錢③擁有幸福美滿的家庭④發展自己的興趣愛好，成為某個方面的行家

41．您是否有宗教信仰：①有②沒有

42．您是否參加過下列組織的活動：①社會公益組織 ②打工者協會、民工協會等 ③同鄉會、同學會④個人興趣愛好團體

43．您每月日常生活最大的開銷主要集中在哪些方面：①食品 ②房貸或房租 ③醫藥費 ④子女教育⑤進修培訓 ⑥贍養老人

44．您的居住狀況是：①工棚、集體宿舍②出租房③自己購買商品房

45．您對居住的狀況的滿意程度是：①滿意②比較滿意③不滿意④很不滿意

46．您覺得現在生活壓力：①非常大②比較大③正常

47．造成壓力的原因是：①生活成本過高②收入太低③社會保障偏弱

48．您看書或上網關注的問題：①國內外新聞②查找與自己利益相關的政策信息 ③學習相關的工作技術技能④游戲娛樂

49．您怎么看待勞模：①勞模是工人學習的榜樣②勞模付出太多，不值得 ③當勞模有名額限制，對自己缺乏信心④說不清

50．您是否認為新一代農民工具有很強的民主意識、法律意識、權利意識：①是②不是

51．您打算將來留在城鎮：①想留在城市②想回農村③看自己在城市的發展情況再說

52．您希望在城市定居的主要理由：①城里生活水平高 ②孩子有機會接受更好的教育③城市文化生活豐富 ④城里有退休工資和社會保險等保障⑤家里已經無地可種 ⑥已經不能適應農村的生活方式

53．近一年以來，您與所在的單位是否發生過勞動爭議：①發生過②沒發生

54．最近一次勞動爭議發生的最主要原因是：①勞動報酬②社會保險 ③工作時間④勞動安全和衛生

55．最近一次勞動爭議解決的怎么樣：①全部解決②部分解決③沒有解決

56．在最近一次的勞動爭議解決過程中，您是否得到過工會的幫助：①是②否

57．如果您所在的單位發生了由勞動爭議導致的群體性事件，您可能會：①參加②不參加③多數人參加就參加④涉及到我的利益就參加④不知道

58．您認為集體合同是否有利于保護工人利益：①非常有利②有一定好處 ③沒什么用④不知道什么是集體合同

59．您最希望工會在那些方面發揮作用：①保住職工工作崗位②提高職工工資收入③維護職工社會保障權益 ④改善職工勞動條件⑤調解勞動爭議⑥豐富職工業余文化生活 ⑦幫扶困難職工

60．當勞動權益受到侵害時，您會找誰解決：①同鄉或親友②黨組織③工會④單位領導 ⑤政府部門⑥新聞媒體⑦上網發帖求助⑧自己去解決⑨自己忍受

第五篇：農村教育狀況調查問卷

農村家庭教育狀況調查問卷

尊敬的家長：您好！

為了了解農村家庭教育狀況，為我們的教育提供必要的幫助，希望您如實填寫本問卷。我們的問卷采取匿名制，個人信息絕對保密。您的意見將成為我們研究農村家庭教育狀況的重要依據。

請在您認為合適的選項上打“√”，或在橫線上填上符合您情況的內容。衷心感謝您的參與和配合！

1.您家里的學費負擔情況（）

（A）負擔很重，不能支付，需借款讀書。

（B）能支付學費，但占家里收入的比例大。

（C）能支付學費，占家里收入比例小

2.您的家庭總經濟收入是：（）

（A）20000元以下（B）20000----40000元（C）40000---60000 元（D）60000元以上

3.您的家庭主要經濟來源為（）

（A）家庭種植業（B）家庭牧業（C）外出打工（D）商業經營

4.您的文化程度是＿＿，您認為文化程度對你的收入是否有影響（）

（A）毫無影響（B）有一定的影響（C）很有關系

5.目前您最關心的教育問題是（）

（A）學校的教學環境（B）教師素質（C）學費（D）教育體制改革

6.政府對教育的投資情況您了解嗎？（）

（A）很清楚（B）了解一些（C）完全不知道

7.假如您的孩子成績優秀，而家里錢不夠，您會怎么辦？（）

（A）借款貸款供他（她）讀書

（B）變賣東西供他（她）讀書

（C）只好讓他（她）退學

8．您認為你孩子的學習成績如何（）

（A）令人滿意（B）可以接受（C）成績欠佳（D）無所謂

9.您怎樣看待讀書（）

（A）讀書是最好的出路，多讀書才能多賺錢。

（B）只要能賺錢，不必多讀書。

（C）讀書關系到孩子的人生幸福，賺錢倒是次要的。

此次問卷調查共向有孩子上學的家庭發放問卷200份，有效回收176份。達到了問卷調查要求的有效回收率。

調查結果(單位：%)：

問題1.A選項2.27B選項20.45C選項77.27

問題2.A選項6.25B選項34.66C選項47.73D選項11.36 問題3.A選項48.86B選項6.25C選項32.39D選項12.5

問題4.小學及以下文化55.11初中文化31.25高中11.93大學及以上1.7A選項4.55B選項38.07C選項57.39

問題5.A選項25.57B選項38.07C選項33.52D選項2.84 問題6.A選項9.66B

問題7.A選項11.36B

問題8.A選項21.02B

問題9.A選項50.57B

選項81.25C選項86.93C選項48.86C選項14.20D選項9.09 選項1.7 選項30.11 選項35.23