第一篇：委托寄養(yǎng)協(xié)議書

委托寄養(yǎng)協(xié)議書

甲方：____________________（養(yǎng)老機(jī)構(gòu)）

乙方：入院人姓名：，性別，年月日出生。身份證號(hào)：

丙方：擔(dān)保人姓名：電話：家庭住址：郵編：身份證號(hào)：與被擔(dān)保人關(guān)系：工作單位：電話：通訊地址：其他子女姓名：電話：其他子女姓名：電話：

因乙方年老生活困難，需生活護(hù)理照顧，自愿向甲方提出申請(qǐng)，要求進(jìn)入甲方院內(nèi)住養(yǎng)，甲方經(jīng)家訪后同意乙方入院。根據(jù)《中華人民共和國(guó)合同法》、《中華人民共和國(guó)老年權(quán)益保護(hù)法》等法律規(guī)定，經(jīng)甲、乙、丙三方自愿協(xié)商明確權(quán)利義務(wù)，達(dá)成如下協(xié)議：

一、乙方系自費(fèi)入住甲方院內(nèi)的養(yǎng)老人員，丙方自愿為乙方提供連帶責(zé)任的擔(dān)保并承擔(dān)付費(fèi)義務(wù)。丙方保證按時(shí)支付乙方在甲方住養(yǎng)院內(nèi)期間所需要的一切費(fèi)用。

二、乙方入院住養(yǎng)生活護(hù)理區(qū)，確定護(hù)理等級(jí)為護(hù)理。

三、乙方入院按照昆山市物價(jià)局批復(fù)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)承擔(dān)如下費(fèi)用：

1、月床位費(fèi)元。

2、月護(hù)理費(fèi)（生活護(hù)理）元。

3、月伙食費(fèi)元。

4、預(yù)收醫(yī)藥費(fèi)元。（出院結(jié)賬時(shí)多退少補(bǔ)，不計(jì)利息）。

5、乙方接到入院通知后，兩日內(nèi)辦理入院手續(xù)，并交入院費(fèi)用。

6、凡當(dāng)月入住或離院結(jié)算者所交生活護(hù)理費(fèi)、床位費(fèi)入院時(shí)間不足半月的（即不超過15天）應(yīng)以半月計(jì)算，超過半月的（即超過15天），按全月計(jì)算。（計(jì)算方式：以當(dāng)月一日至十五日為前半月；十六日至三十一日為后半月）。

7、以上各類費(fèi)用均按先付后用原則由甲方收取。

8、甲方是非贏利性福利機(jī)構(gòu)，乙方（或丙方）應(yīng)按時(shí)交費(fèi)。乙方若不按時(shí)交費(fèi)的，則甲方按3%以天計(jì)算加收滯納金。

9、甲方的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)今后如經(jīng)昆山市物價(jià)局批復(fù)調(diào)整的，則在批復(fù)生效前一個(gè)月通知乙方或丙方,自動(dòng)調(diào)整本協(xié)議第三條款的相關(guān)數(shù)額。

四、甲、乙、丙三方責(zé)任：

1、甲方按約定向乙方提供相應(yīng)的護(hù)理服務(wù)，不承擔(dān)監(jiān)護(hù)人之法定義務(wù)。

2、甲方根據(jù)乙方的身體狀況和自理能力確定和變更護(hù)理等級(jí)并按規(guī)定向乙方（或丙方）收取費(fèi)用。

3、甲方根據(jù)乙方剛?cè)朐簳r(shí)的身體狀況、處理能力等情況確定護(hù)理等級(jí)。若乙方（或丙方）提出異議，甲方可在一至三個(gè)月內(nèi)，由醫(yī)務(wù)人員觀察測(cè)定后，再確定其護(hù)理級(jí)別。在觀察期內(nèi)，如甲方發(fā)現(xiàn)乙方不適宜，或隱瞞疾病［例精神分裂、老年癡呆（影響他人）、心臟病（如不穩(wěn)定性心絞痛、腫痛、嚴(yán)重皮膚病等）］時(shí)，甲方有權(quán)解除本協(xié)議。

4、變更護(hù)理等級(jí)的，甲方應(yīng)書面通知乙方或丙方。

5、甲方按不同的等級(jí)提供不同的服務(wù)內(nèi)容，負(fù)責(zé)做好乙方的日常生活起居護(hù)理工作。但由于護(hù)理范圍之外所發(fā)生的事故，甲方概不承擔(dān)責(zé)任。

6、乙方身體不適時(shí)應(yīng)主動(dòng)向護(hù)理人員陳述，按醫(yī)囑接受治療。甲方根據(jù)乙方的病情急需送醫(yī)院治療時(shí)可直接打120救護(hù)（120救護(hù)費(fèi)用由乙方或丙方承擔(dān)）將其送往有關(guān)醫(yī)院治療，并及時(shí)通知丙方。

7、乙方住醫(yī)院治療期間所需辦理手續(xù)與費(fèi)用均由丙方按該醫(yī)院的規(guī)定辦理，住院費(fèi)用由乙方或丙方承擔(dān)。

8、乙方在醫(yī)院治療時(shí)病未痊愈前不得私自回XXXX敬老院。如需回敬老院療養(yǎng)，須經(jīng)所住醫(yī)院醫(yī)生出具準(zhǔn)予出院證明，并經(jīng)甲方同意方能回敬老院，否則敬老院不接受乙方。

9、乙方在住院治療期間，甲方可保留乙方的床位一個(gè)月（特殊情況例外），床位費(fèi)照收。乙方要求不保留的，則以書面申請(qǐng)為準(zhǔn)。

10、乙方因故請(qǐng)假外出或其他原因暫時(shí)中斷住養(yǎng)的，中斷時(shí)間不得超過一個(gè)月，中

斷時(shí)間連續(xù)在十五天以內(nèi)（含十五天），乙方或丙方應(yīng)全額支付床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)；中斷時(shí)間在十五天以上一個(gè)月以內(nèi)的，超過天數(shù)只支付床位費(fèi)，不支付護(hù)理費(fèi)；無特殊原因，中斷時(shí)間超過二個(gè)月的作自動(dòng)出院處置，甲方就此有權(quán)解除本協(xié)議。

11、乙方入院住養(yǎng)期間如發(fā)現(xiàn)有以下情況之一，甲方有權(quán)終止協(xié)議，乙方應(yīng)無條件立即出院：（1）患有腫瘤；（2）患有精神病且病情不穩(wěn)定；（3）患有傳染疾病；（4）心血疾病，如急性心肌梗塞，腦血管意外危險(xiǎn)期，心力衰竭等；（5）老年性癡呆影響他人者；（6）嚴(yán)重皮膚病；（7）嚴(yán)重違反甲方規(guī)章制度的；（8）不適應(yīng)集體生活的；（9）其他原因不宜繼續(xù)住院的；（10）發(fā)現(xiàn)隱瞞病史的。

12、乙方在住養(yǎng)期間，凡不服從甲方管理或違反院內(nèi)相關(guān)管理規(guī)定的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議。

13、乙方或丙方應(yīng)按月交付乙方住養(yǎng)期內(nèi)的各項(xiàng)費(fèi)用。如逾期不交，甲方有權(quán)按逾期天數(shù)收3%的滯納金。若乙方或丙方拖欠乙方住養(yǎng)費(fèi)用超過30天的，則甲方可立即解除本協(xié)議。丙方應(yīng)無條件接納乙方出院。否則，甲方有權(quán)向乙方或丙方立即提起訴訟；甲方也可將乙方送至丙方家中。

14、乙方住院期間內(nèi)的衣服及其他日常生活用品必須自理，同時(shí)應(yīng)遵守甲方的規(guī)章制度，如有違規(guī)屢勸不改者，甲方有權(quán)終止協(xié)議，丙方應(yīng)將乙方領(lǐng)回家中。

15、隨著乙方的年齡增大，年事已高，自理能力減退，或身體狀況不佳，按院規(guī)定，護(hù)理級(jí)別作適當(dāng)調(diào)整。乙方應(yīng)服從規(guī)定，交納級(jí)差費(fèi)用。

16、乙方及丙方收到甲方變更護(hù)理級(jí)別的通知后，如有異議，丙方應(yīng)在收到通知之日起15日內(nèi)書面提出，否則視為同意。乙方及丙方應(yīng)按變更后的護(hù)理等級(jí)相應(yīng)的費(fèi)用支付給甲方。

17、乙方在院住養(yǎng)期間，應(yīng)聽從管理人員及護(hù)理人員的管理，如擅自行動(dòng)造成的后果，概由乙方自負(fù)。

18、乙方在住養(yǎng)期間不得攜帶貴重物品入院，如有遺失責(zé)任自負(fù)。

19、乙方不得擅自外出，如確有需要外出，必須向甲方辦理請(qǐng)假手續(xù)，說明外出時(shí)間、去向并按時(shí)返回，或由丙方向甲方書面申請(qǐng)，可讓乙方自行外出，并擔(dān)保乙方安全。乙方外出期間發(fā)生的一切責(zé)任由乙方自負(fù)。

20、乙方在住養(yǎng)院內(nèi)期間如患病，所發(fā)生的一切醫(yī)藥費(fèi)均由乙方自理，或由丙方支付。

21、乙方、丙方原則上不得自帶藥品，凡要自帶藥品，須有醫(yī)院證明（或門診病歷、出院證明、醫(yī)院處方），并到醫(yī)務(wù)科辦理登記手續(xù)，否則造成后果由乙方、丙方自負(fù)。

22、乙方在住養(yǎng)期間，如發(fā)生突發(fā)性病情或病情加重，甲方除及時(shí)采取緊急措施外，其責(zé)任由丙方承擔(dān)，不得節(jié)外生枝。

23、乙方在住養(yǎng)期間發(fā)生意外，因乙方年事已高或病情突發(fā)，經(jīng)搶救無效去世的，丙方（或乙方親屬）應(yīng)尊重臨床醫(yī)囑，并承擔(dān)善后事宜一切費(fèi)用。

24、甲方認(rèn)為乙方應(yīng)去醫(yī)院治療時(shí)，丙方應(yīng)負(fù)責(zé)將乙方送往醫(yī)院治療并承擔(dān)乙方在醫(yī)院治療的一切費(fèi)用。

25、丙方應(yīng)關(guān)心乙方，經(jīng)常來院探望，并有責(zé)任不斷地向乙方進(jìn)行遵紀(jì)守法、防火、禁止爬高、擅自外出和不得擅自使用電源等安全教育和宣傳，同時(shí)要時(shí)常提供乙方所需的衣物、日常用品和進(jìn)行精神慰藉。

26、乙方和丙方對(duì)甲方人員的服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)態(tài)度有權(quán)提出批評(píng)、建議。

27、乙方應(yīng)愛護(hù)公物，遵守院內(nèi)規(guī)章制度，講究衛(wèi)生，團(tuán)結(jié)友愛，和睦相處，不打人不罵人，否則后果由丙方負(fù)責(zé)。

28、甲方按規(guī)定解除協(xié)議時(shí)，乙方應(yīng)自覺出院，丙方必須接回乙方。

29、乙方在住養(yǎng)期間，丙方在接到甲方書面或電話通知時(shí)，應(yīng)及時(shí)趕到甲方，共同協(xié)商，配合甲方解決有關(guān)事宜，對(duì)甲方通知不予理睬的，視為丙方同意甲方的處理方案，丙方應(yīng)承擔(dān)由此產(chǎn)生的后果和相應(yīng)的責(zé)任。

30、乙方因生理原因產(chǎn)生不安全因素，甲方可采取安全保護(hù)措施，丙方應(yīng)積極配合。

31、甲方的其它有關(guān)規(guī)章制度視為本協(xié)議的補(bǔ)充條款。乙方也知曉了甲方的有關(guān)規(guī)章制度。

五、乙方在住養(yǎng)期間應(yīng)服從甲方管理，遵守以下管理?xiàng)l件：

（1）乙方在寄養(yǎng)期間一律以入院時(shí)確定的房號(hào)、姓名、床位為準(zhǔn)，不得私自轉(zhuǎn)讓或者私自互換，更不能自作主張留他人住宿。如果因特殊原因確實(shí)需要變動(dòng)，須由甲方同意并主持調(diào)換。

（2）臥室內(nèi)各種設(shè)備及用具，按編號(hào)由各自床位的人保管使用，不能隨意改變其用途，如有造成人為損壞的，須由責(zé)任人照價(jià)賠償。

（3）保持院內(nèi)的安靜、整潔，不得在室內(nèi)大聲喧嘩，不得隨地吐痰和亂丟食物皮、殼、廢紙等雜物，嚴(yán)禁酗酒、賭博。

（4）不得私自帶入電器，嚴(yán)禁使用電爐、電水壺、熱得快、電飯煲、電燒鍋、電熱毯等電器。

（5）嚴(yán)禁使用酒精爐、煤油爐，不得使用易燃易爆物品，臥室內(nèi)不得私自生火或用

其它灶具煮食物。

（6）不得將易燃物品及腐爛變質(zhì)物品帶入院內(nèi)。

（7）不得坐、臥在床上吸煙，煙蒂必須入缸，以防發(fā)生火災(zāi)事故。

（8）乙方必須節(jié)約用水、用電，室內(nèi)無人時(shí)關(guān)閉燈、電風(fēng)扇及取暖器等電器。

（9）不要攜帶貴重物品入院，錢款及證件各自妥善保管。

（10）對(duì)來歷不明的外來人員未經(jīng)甲方許可不得擅自帶入院內(nèi)和房?jī)?nèi)。

（11）離開房間時(shí)必須隨手關(guān)門并鎖好，以防發(fā)生盜竊事故。

（12）因需要外出，必須向甲方辦理請(qǐng)假手續(xù)，外出期間發(fā)生的一切責(zé)任由乙方自行承擔(dān)。

（13）團(tuán)結(jié)友愛、不打人、不罵人，尊重他人，遵紀(jì)守法。

六、其他需要說明的：

1．2．

3．七、協(xié)議及擔(dān)保期限

1、本協(xié)議的期限自20年月日起至20年月日止。

2、丙方為乙方的擔(dān)保期限自20年月日起至20年月日止。

八、本協(xié)議未盡事宜，可由三方另行協(xié)商簽訂補(bǔ)充協(xié)議。

九、如有爭(zhēng)議，可通過協(xié)商解決，協(xié)商不成的按國(guó)家法律法規(guī)和有關(guān)部門規(guī)定辦理。

十、本協(xié)議一式三份，甲、乙、丙三方各執(zhí)壹份。本協(xié)議自簽訂之日起簽名蓋章并由乙方支付第一期費(fèi)用后生效。

甲方蓋章：乙方：丙方（擔(dān)保人）：

代表人：簽名（按手印）：簽名（按手印）：

日期：日期：日期：

第二篇：暫時(shí)委托寄養(yǎng)協(xié)議書

暫時(shí)委托寄養(yǎng)協(xié)議書

甲方： **鄉(xiāng)民政所（以下簡(jiǎn)稱甲方）

乙方：（以下簡(jiǎn)稱乙方）

甲方受**縣民政局兒童福利院委托，現(xiàn)將兒童福利院收養(yǎng)的被遺棄嬰兒一名（姓名性別出生）委托乙方帶養(yǎng)（寄養(yǎng)時(shí)間從計(jì)算）經(jīng)雙方協(xié)商同意，達(dá)成以下協(xié)議：

1、由甲方負(fù)責(zé)從兒童福利院每月領(lǐng)300元錢給乙方做嬰兒生活費(fèi)；

2、乙方對(duì)嬰兒所有事物全面負(fù)責(zé)，不得虐待、歧視嬰兒；

3、兒童福利院找到有收養(yǎng)條件的對(duì)象后，甲方有權(quán)將該嬰兒帶回，辦理正式收養(yǎng)登記手續(xù)，乙方不得以任何理由拒絕；

4、如有人力不可抗拒的因素引起的事實(shí)，按有關(guān)法律法規(guī)處理。以上條款望雙方共同遵守，此協(xié)議一式三份，甲、乙雙方和鄉(xiāng)計(jì)生辦各執(zhí)一份。

甲方：**鄉(xiāng)民政所乙方：

第三篇：委托寄養(yǎng)寵物協(xié)議書

委托寄養(yǎng)寵物協(xié)議書

甲方：（委托寄養(yǎng)人）乙方：寵我愛我地址：地址：

聯(lián)系電話：聯(lián)系電話：

寄養(yǎng)寵物狀況

第四篇：寄養(yǎng)協(xié)議書

在社會(huì)一步步向前發(fā)展的今天，協(xié)議的使用頻率呈上升趨勢(shì)，協(xié)議具有法律效力，確立某種法律關(guān)系。想寫協(xié)議卻不知道該請(qǐng)教誰？下面是小編整理的寄養(yǎng)協(xié)議書精選，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。

一、甲方為甲方提供有償?shù)呐R時(shí)寵物寄養(yǎng)服務(wù)，乙方將寵物交由甲方臨時(shí)寄養(yǎng)，甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，就寵物臨時(shí)寄養(yǎng)事宜達(dá)成以下協(xié)議：

預(yù)收寄養(yǎng)費(fèi)：_____________已付:______________未付:__________附加項(xiàng)目費(fèi)用：______________

寄養(yǎng)期限：年月日——年月日。

二、甲乙雙方的權(quán)利和義務(wù)

1.乙方委托寄養(yǎng)的寵物應(yīng)該在甲方得到合理的飲食、住所、日常養(yǎng)護(hù)。

2.乙方必須保證如實(shí)提供寵物真實(shí)的身體狀況，如有隱瞞或提供不實(shí)情況，一切后果由乙方自行承擔(dān)，甲方不負(fù)有責(zé)任。

3.請(qǐng)勿為您的寵物攜帶任何珍貴的物品。我們將替您義務(wù)保管您的寵物隨身所攜帶的物品，但不會(huì)對(duì)私人物品和玩具的丟失和損壞做出賠償。

4.寄養(yǎng)期間寵物因自然災(zāi)害等不可抗力因素導(dǎo)致的不可預(yù)見性死亡，甲方無賠償責(zé)任，但是本著人道主義原則，退還乙方20%的寄養(yǎng)費(fèi)；若甲方原因?qū)е氯凰劳觯滓译p方協(xié)商解決，同時(shí)甲方愿意賠償同品種寵物一只。如果雙方不可調(diào)和，甲乙雙方將約定由第三方公正的當(dāng)?shù)卣畽C(jī)構(gòu)做出仲裁。

5.寄養(yǎng)期間，愛寵若患病，甲方及時(shí)與乙方聯(lián)系并進(jìn)行治療，治療費(fèi)用由乙方承擔(dān)。

6.寄養(yǎng)結(jié)束時(shí)，若乙方不來領(lǐng)取寵物或酒店通知后依然不來領(lǐng)取寵物，超過三天未采取任何方式與甲方聯(lián)系并約定領(lǐng)取寵物日期的，甲方視作乙方放棄對(duì)所寄養(yǎng)愛寵的所有權(quán)，該寵物由甲方自行處理，乙方并無異議。

7.寄養(yǎng)期間，在所發(fā)生費(fèi)用未全部結(jié)清之前，乙方不得將寄養(yǎng)寵物帶離甲方酒店。

8.如乙方寄養(yǎng)寵物已領(lǐng)回，此處為乙方確認(rèn)簽名：,年月日。

9.乙方寄養(yǎng)寵物入店前，須做健康檢查，并在《寵物入店前健康檢查表》上簽名確認(rèn)，《寵物入店前健康檢查表》上分為收費(fèi)項(xiàng)目和免費(fèi)項(xiàng)目，乙方可選擇對(duì)收費(fèi)項(xiàng)目進(jìn)行檢查或拒絕檢查，但在乙方寵物的寄養(yǎng)過程中，由于乙方?jīng)]有檢查而導(dǎo)致的寵物死亡/生病或由于乙方寵物引起的其它寵物的死亡/生病，所有費(fèi)用均由乙方承擔(dān)！

三、本協(xié)議一式二份，具有同等效力，分別由甲乙雙方保管。您已經(jīng)完整的閱讀此協(xié)議書，在和我們討論后滿意此協(xié)議書且同意其中的所有條款。

寄養(yǎng)部簽字：聯(lián)系電話：

聯(lián)系電話：地址：

手機(jī)號(hào)：代理人姓名：

地址：

月日

甲方：敬老院（兒童福利院）

乙方：（家庭住址，聯(lián)系電話）

為了發(fā)揚(yáng)中華民族愛幼護(hù)幼的.優(yōu)良傳統(tǒng)，使不幸孤兒回歸家庭，融入社會(huì)，塑造兒童健康心理和性格，維護(hù)被寄養(yǎng)兒童合法權(quán)益，促進(jìn)被寄養(yǎng)兒童健康成長(zhǎng)，根據(jù)國(guó)家民政部《家庭寄養(yǎng)管理暫行辦法》的相關(guān)規(guī)定，遵循平等自愿，公平和誠(chéng)實(shí)信用的原則，雙方就孤兒家庭寄養(yǎng)事項(xiàng)協(xié)商一致，訂立本合同。

一、乙方的權(quán)利和義務(wù)

（一）寄養(yǎng)孤兒：姓名：，性別：，出生：年月日，籍貫：。

（二）乙方在寄養(yǎng)期間必須履行下列義務(wù)：

1、保障被寄養(yǎng)兒童的人身安全，無償撫養(yǎng)被寄養(yǎng)兒童。

2、對(duì)被寄養(yǎng)兒童提供生活照料，幫助其提高生活的自理能力。

3、培育被寄養(yǎng)兒童樹立良好的思想道德觀念。

4、按國(guó)家規(guī)定安排被寄養(yǎng)兒童接受學(xué)齡前教育和義務(wù)教育。負(fù)責(zé)與學(xué)校溝通，配合學(xué)校做好寄養(yǎng)兒童的教育工作。

5、定期向甲方反映被寄養(yǎng)兒童的成長(zhǎng)情況。

二、甲方的權(quán)利和義務(wù)

1、甲方負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)當(dāng)?shù)孛裾块T，保障孤兒應(yīng)享受的待遇，同時(shí)將孤兒納入低保范圍，在因?yàn)?zāi)享受自然災(zāi)害救助時(shí)給予優(yōu)先照顧。

2、甲方負(fù)責(zé)向慈善組織聯(lián)系，為孤兒爭(zhēng)取助學(xué)、助醫(yī)等幫扶。孤兒年滿18周歲即成為成年人，需自行解決生活、就業(yè)等相關(guān)問題。

3、甲方定期培訓(xùn)寄養(yǎng)家庭中的主要照料人，并指導(dǎo)寄養(yǎng)工作。

4、為寄養(yǎng)家庭養(yǎng)育被寄養(yǎng)兒童提供技術(shù)性服務(wù)。

5、定期探訪被寄養(yǎng)兒童，及時(shí)解決存在的問題。

6、監(jiān)督評(píng)估寄養(yǎng)家庭的養(yǎng)育工作。

7、建立健全被寄養(yǎng)兒童和寄養(yǎng)家庭的文檔資料。

三、寄養(yǎng)協(xié)議的履行

1、寄養(yǎng)協(xié)議中約定的主要照料人不得隨意變更。確需變更的，經(jīng)甲方同意后在家庭寄養(yǎng)協(xié)議書主要照料人一欄中變更。

2、乙方因家庭經(jīng)濟(jì)條件發(fā)生變化，不能繼續(xù)寄養(yǎng)被寄養(yǎng)兒童時(shí)，應(yīng)與甲方解除寄養(yǎng)協(xié)議。寄養(yǎng)協(xié)議解除后，被寄養(yǎng)兒童由甲方另行安置。

3、乙方不履行本協(xié)議約定的義務(wù)，由甲方負(fù)責(zé)向乙方所在民政部門報(bào)告，責(zé)令其改正，必要時(shí)可以解除寄養(yǎng)協(xié)議；對(duì)被寄養(yǎng)兒童造成人身侵害的，應(yīng)當(dāng)賠償并追究其法律責(zé)任。

4、其它未盡之事，由雙方共同協(xié)商解決。

5、本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，上報(bào)縣民政局一份。雙方簽字蓋章后生效。

甲方（蓋章）：負(fù)責(zé)人（簽字）：

年月日

乙方（簽字）

甲方（貓咪委托寄養(yǎng)主人）：______乙方（寵物代養(yǎng)方）：________地址：___________地址：___________電話：___________電話：___________寄養(yǎng)寵物情況：

寵物名字：___________年齡：____性別：____

寵物品種：___________寵物顏色：___________

身體是否健康：[]是否發(fā)情[]是否懷孕[]是否疫苗免疫[]上次疫苗免疫時(shí)間：___________上次驅(qū)蟲時(shí)間：___________健康狀況表述：

甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，就寵物臨時(shí)寄養(yǎng)事宜達(dá)成以下協(xié)議：

一、乙方為甲方提供有償?shù)呐R時(shí)寵物寄養(yǎng)服務(wù)，甲方將寵物交由乙方臨時(shí)寄養(yǎng)，起止寄養(yǎng)時(shí)間為:____年____月____日至____年____月____日

二、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：____元/天，甲方需先按約定時(shí)間付清寄養(yǎng)費(fèi)用，多退少補(bǔ)。本次已付￥_______元（人民幣_(tái)_____________元）

三、甲乙雙方的權(quán)利和義務(wù)

1、甲方委托寄養(yǎng)的寵物應(yīng)該在乙方得到合理的飲食、住所、日常養(yǎng)護(hù)和健康保障。

①食物----為寄養(yǎng)寵物提供均衡營(yíng)養(yǎng)，輔以潔凈的飲水。寵物在寄養(yǎng)期間，一般每日喂食2-3次（可按甲方要求），假如甲方對(duì)寵物的食品有特殊的要求，甲方需為寄養(yǎng)寵物自帶食物。

②居住----為寄養(yǎng)寵物提供良好的居住環(huán)境，并保證有適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)空間及充足的運(yùn)動(dòng)量，采取嚴(yán)格的隔離措施，避免寵物互相傳染疾病。

③排泄----為寄養(yǎng)寵物提供潔凈、衛(wèi)生的室內(nèi)如廁條件，并且每日清理和定期消毒。

④衛(wèi)生清潔----為寄養(yǎng)寵物每日清理飼養(yǎng)場(chǎng)所，若在本貓芭連續(xù)寄養(yǎng)七天可免費(fèi)提供洗澡美容套餐一次，包括洗澡、皮毛梳理、修剪指甲、清理耳朵和眼睛等，保證體表衛(wèi)生。

⑤信息反饋----甲方可對(duì)寄養(yǎng)寵物進(jìn)行不定期回訪；乙方應(yīng)向甲方提供寄養(yǎng)寵物信息。

2、甲方應(yīng)為乙方在寄養(yǎng)寵物期間提供必要的咨詢和協(xié)助。

3、如寵物在寄養(yǎng)前健康已出現(xiàn)了問題，甲方應(yīng)承擔(dān)寄養(yǎng)后寵物的醫(yī)療費(fèi)用；如健康的寵物在寄養(yǎng)期間出現(xiàn)健康問題，乙方應(yīng)在第一時(shí)間與甲方取得聯(lián)系并征求甲方的治療意見，同時(shí)乙方也將盡最大的努力和最強(qiáng)的責(zé)任心進(jìn)行治療和護(hù)理；如得到甲方授權(quán)的情況下，或者在聯(lián)系不到甲方情況下，乙方可帶到有醫(yī)療資質(zhì)的寵物醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行救助，醫(yī)療費(fèi)用由甲方承擔(dān)；如果在治療無效，寵物死亡的情況下，乙方不承擔(dān)任何責(zé)任。

4、如寄養(yǎng)期間寵物出現(xiàn)丟失或意外（非疾病）死亡（責(zé)任由乙方承擔(dān)，按雜交貓賠償100元，純種貓1000元賠償給甲方，并退還寄養(yǎng)費(fèi)用。因不可抗拒的（如：地震、臺(tái)風(fēng)等）因素死亡雙方均為責(zé)任，乙方不承擔(dān)任何責(zé)任。

5、甲方在寄養(yǎng)期間應(yīng)保持預(yù)留手機(jī)24小時(shí)處于開機(jī)狀態(tài)，如因乙方無法聯(lián)系到甲方而產(chǎn)生的疾病、醫(yī)療、死亡等意外情況，乙方有權(quán)全權(quán)處理并由甲方承擔(dān)責(zé)任包含但不限于醫(yī)療、喪葬等費(fèi)用。

6、甲方必須保證如實(shí)提供寵物真實(shí)的身體狀況，如有隱瞞或提供不實(shí)情況，一切后果由甲方自行承擔(dān)，乙方不負(fù)有責(zé)任。

7、如甲方?jīng)]有按本協(xié)議約定時(shí)間內(nèi)接走寵物，乙方需電話告知甲方并郵件通知，甲方在收到電話或郵件后如需繼續(xù)本協(xié)議需在2日內(nèi)繳納應(yīng)繳寄養(yǎng)費(fèi)用，如在7日內(nèi)未繳納，乙方有權(quán)處理寄養(yǎng)寵物，包括但不限于贈(zèng)送，送養(yǎng)，交易等，甲方未繳清的款項(xiàng)，乙方有權(quán)從寄養(yǎng)寵物交易所得收益扣除。如在7日內(nèi)乙方無法聯(lián)系到甲方或甲方?jīng)]有電話、郵件回復(fù)，乙方有權(quán)全權(quán)處理寄養(yǎng)寵物。所得收益用于抵扣寄養(yǎng)、醫(yī)療、喪葬等費(fèi)用。

四、本協(xié)議一式二份，具有同等效力，分別由甲乙雙方保管。

甲方：（簽字）__________乙方：（簽字）__________電話：電話：

緊急聯(lián)絡(luò)電話：緊急聯(lián)絡(luò)電話：

聯(lián)系郵箱：聯(lián)系郵箱：

____年____月____日____年____月____日

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第五篇：寄養(yǎng)兒童協(xié)議書

寄 養(yǎng) 兒 童 協(xié) 議 書

甲方：貴陽市兒童福利院（以下簡(jiǎn)稱甲方）乙方：（以下簡(jiǎn)稱乙方）

為了有益于被寄養(yǎng)兒童的健康成長(zhǎng)和受到良好的教育，使其早日回歸家庭、回歸社會(huì)，真正享受到家庭的溫暖、關(guān)愛和照料，全面培養(yǎng)被寄養(yǎng)兒童的生活技能，以適應(yīng)社會(huì)發(fā)展的需要和長(zhǎng)大后成為對(duì)國(guó)家、社會(huì)有用的人才，在乙方提出申請(qǐng)經(jīng)甲方對(duì)乙方情況進(jìn)行全面調(diào)查了解后，甲方同意將收養(yǎng)兒童，男、女（年 月 日出生）轉(zhuǎn)交乙方家庭寄養(yǎng)，寄養(yǎng)期為1年（自 年 月 日起至 年 月 日止），每月交付給乙方被寄養(yǎng)兒童生活費(fèi)用 元（含小額學(xué)習(xí)費(fèi)和疾病門診費(fèi)用）。乙方自愿一年內(nèi)為甲方看護(hù)被寄養(yǎng)兒童。為能保證寄養(yǎng)期間有關(guān)工作的順利實(shí)施以及明確甲乙雙方的權(quán)利和義務(wù)，經(jīng)雙方協(xié)商達(dá)成以下協(xié)議：

一、被寄養(yǎng)兒童在寄養(yǎng)期間的監(jiān)護(hù)權(quán)

被寄養(yǎng)兒童是屬甲方收養(yǎng)的孩子，寄養(yǎng)的目的是為了使其能夠同有家的孩子一樣，真正享受到人間真情、家庭的關(guān)懷、呵護(hù)和愛撫下茁壯成長(zhǎng)，以及能夠接受正常的教育和鍛煉后得到全面發(fā)展，長(zhǎng)大后能夠回報(bào)社會(huì)，成為對(duì)國(guó)家建設(shè)有用的人才。甲方根據(jù)國(guó)家民政部有關(guān)政策精神和兒童福利事業(yè)發(fā)展的要求，所尋求和探索的一條新途徑，同時(shí)也是為了給被寄養(yǎng)兒童營(yíng)造一個(gè)最適合成長(zhǎng)的環(huán)境，提供一個(gè)不同于福利機(jī)構(gòu)撫養(yǎng)的新模式，因此，被寄養(yǎng)兒童在寄養(yǎng)期間，只能是看護(hù)權(quán)的暫時(shí)轉(zhuǎn)移，其監(jiān)護(hù)權(quán)和處理權(quán)仍歸甲方，乙方只負(fù)責(zé)看

護(hù)管理，并無其它任何處理權(quán)利。

二、甲方的權(quán)利義務(wù)

1、負(fù)責(zé)實(shí)施寄養(yǎng)前對(duì)乙方家庭情況的全面調(diào)查和評(píng)估，確保寄養(yǎng)工作的可靠性和質(zhì)量。

2、負(fù)責(zé)辦理有關(guān)寄養(yǎng)的各項(xiàng)手續(xù)，確保該項(xiàng)工作所有的程序都符合國(guó)家的有關(guān)規(guī)定，許需要時(shí)，就有關(guān)寄養(yǎng)方面的問題，向乙方作必要的解釋。

3、負(fù)責(zé)同被寄養(yǎng)兒童所在地各級(jí)有關(guān)業(yè)務(wù)、行政部門取得聯(lián)系，解決好被寄養(yǎng)兒童寄養(yǎng)后的就學(xué)和生病就醫(yī)問題。

4、被寄養(yǎng)兒童看護(hù)權(quán)移交之前，負(fù)責(zé)對(duì)其身體等方面的情況作出檢查評(píng)估，并通知乙方，使乙方做好有關(guān)接收準(zhǔn)備工作和了解被寄養(yǎng)兒童的基本情況，便于乙方對(duì)被寄養(yǎng)兒童的教育和管理。

5、醫(yī)務(wù)人員定期到乙方家庭對(duì)被寄養(yǎng)兒童進(jìn)行體檢、評(píng)估、接種、打預(yù)防針和發(fā)放預(yù)防藥，并發(fā)現(xiàn)被寄養(yǎng)兒童有病時(shí)，能夠解決的及時(shí)給予治療，解決不了的請(qǐng)求寄養(yǎng)辦或會(huì)同乙方協(xié)商解決。

6、定期組織探訪被寄養(yǎng)兒童，了解被寄養(yǎng)兒童的管理、生活、學(xué)習(xí)等情況，及時(shí)解決存在問題，協(xié)助乙方搞好被寄養(yǎng)兒童的管理教育。

7、為乙方家庭養(yǎng)育被寄養(yǎng)兒童提供技術(shù)性服務(wù)。培養(yǎng)乙方家庭中的主要照料人，組織寄養(yǎng)工作經(jīng)驗(yàn)交流活動(dòng)，不斷提高養(yǎng)育質(zhì)量。

8、不定期對(duì)乙方家庭進(jìn)行回訪，監(jiān)督、評(píng)估乙方寄養(yǎng)家庭養(yǎng)育工作。

9、積極向辦法籌集資金，按標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)發(fā)放被寄養(yǎng)兒童每月生活費(fèi)。

10、負(fù)責(zé)被寄養(yǎng)兒童在寄養(yǎng)期間因病住院時(shí)所產(chǎn)生的一切費(fèi)用和就學(xué)學(xué)費(fèi)、書本費(fèi)開支。

11、按照國(guó)家有關(guān)文件規(guī)定，負(fù)責(zé)聯(lián)系辦理被寄養(yǎng)兒童在就學(xué)方面的有關(guān)免費(fèi)手續(xù)。

12、被寄養(yǎng)兒童在寄養(yǎng)期間，如乙方盡職盡責(zé)出現(xiàn)的不可預(yù)防意外事故或因病搶救無效而死亡，甲方不得無故追究乙方的責(zé)任。

13、甲方在實(shí)施被寄養(yǎng)兒童的整個(gè)寄養(yǎng)過程中，負(fù)有被寄養(yǎng)兒童的監(jiān)護(hù)權(quán)和乙方在管理過程中的監(jiān)督權(quán)，如發(fā)現(xiàn)乙方對(duì)被寄養(yǎng)兒童有變象體罰、虐待或?qū)ζ溥M(jìn)行不良教育并經(jīng)勸解不改正，以及乙方其它情況出現(xiàn)變化不具備撫養(yǎng)條件和無看管能力時(shí)，甲方有權(quán)立即終止本協(xié)議并收回被寄養(yǎng)兒童。

14、負(fù)責(zé)建立健全被寄養(yǎng)兒童和寄養(yǎng)家庭的各種資料檔案。

三、乙方的責(zé)任和義務(wù)

1、自接管被寄養(yǎng)兒童之日起，承擔(dān)被寄養(yǎng)兒童在寄養(yǎng)期間的衣、食、住、行和管理教育。

2、在寄養(yǎng)期間，為被寄養(yǎng)兒童提供良好的居住條件和生活學(xué)習(xí)環(huán)境，確保被寄養(yǎng)兒童的健康和正常教育不受影響。

3、乙方自從甲方接受被寄養(yǎng)兒童之日起，寄養(yǎng)父母必須將其視為家庭成員的一份子，如同親生子女一樣看待和對(duì)待，使其真正享受到家庭的溫暖、關(guān)愛和呵護(hù)。

4、乙方家庭應(yīng)做到與被寄養(yǎng)兒童為伴，營(yíng)造出一個(gè)溫暖、安全、寬容和富有愛心的家庭氛圍。

5、保證被寄養(yǎng)兒童在寄養(yǎng)期間的人身安全，做到盡心盡責(zé)，細(xì)心看護(hù)，否則將承擔(dān)因喪失應(yīng)有的責(zé)任而造成的一切經(jīng)濟(jì)損失賠償和法律責(zé)任。

6、被寄養(yǎng)兒童在寄養(yǎng)期間，出現(xiàn)危重疾病和其他緊急情況時(shí)，必須在一小時(shí)內(nèi)同甲方寄養(yǎng)辦公室取得聯(lián)系，如實(shí)報(bào)告情況，采取必要的應(yīng)急措施。

7、按照國(guó)家規(guī)定安排被寄養(yǎng)兒童接受學(xué)齡前教育和義務(wù)教育，負(fù)責(zé)與學(xué)校溝通，配合學(xué)校做好被寄養(yǎng)兒童的教育工作。

8、負(fù)責(zé)被寄養(yǎng)兒童有病及時(shí)就醫(yī)診治，保證被寄養(yǎng)兒童的健康和成長(zhǎng)。

9、幫助被寄養(yǎng)兒童提高生活自理能力，培養(yǎng)被寄養(yǎng)兒童樹立良好的思想道德觀念。

10、搞好家人遵章守法教育，減少家庭糾紛，注意鄰里團(tuán)結(jié)，不在家里聚眾賭博。

11、為被寄養(yǎng)各種殘疾兒童提供康復(fù)服務(wù)。

12、被寄養(yǎng)兒童在寄養(yǎng)期間，乙方不得歧視、虐待和對(duì)其進(jìn)行一切不利于健康成長(zhǎng)的教育。

13、合理安排生活，調(diào)劑營(yíng)養(yǎng)，保證被寄養(yǎng)兒童正常發(fā)育于健康成長(zhǎng)（做到有記錄，接受各方面檢查）。

14、經(jīng)常同甲方聯(lián)系，匯報(bào)被寄養(yǎng)兒童的全面情況，并將其有關(guān)

健康學(xué)習(xí)等方面的資料妥善保存移交甲方，以使對(duì)被寄養(yǎng)兒童的檔案資料規(guī)范管理。

15、接受甲方經(jīng)常性的回訪監(jiān)督，協(xié)助甲方定期對(duì)被寄養(yǎng)兒童進(jìn)行體檢和評(píng)估。并在寄養(yǎng)辦公室的安排下接受有關(guān)團(tuán)體、新聞媒介參觀采訪。

16、承擔(dān)被寄養(yǎng)兒童在寄養(yǎng)期間因小傷小病就醫(yī)開支費(fèi)用（兒童重病住院時(shí)必須及時(shí)通知甲方）和除就學(xué)學(xué)費(fèi)、書本費(fèi)以外的其他費(fèi)用開支。

17、如因特殊原因和困難，或者家庭條件發(fā)生不具備寄養(yǎng)條件和無看護(hù)能力時(shí)，以及甲方有違反本協(xié)議條款的，乙方可終止本協(xié)議，并將寄養(yǎng)兒童送回甲方。

四、本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，寄養(yǎng)辦保存一份，存入兒童檔案。

如有未盡事宜，在執(zhí)行過程中經(jīng)甲乙雙方共同協(xié)商解決和補(bǔ)充。甲 方： 法人代表： 通訊地址： 聯(lián)系電話： 乙 方： 通訊地址： 聯(lián)系電話

二0一0年 月 日