第一篇：棄嬰兒家庭寄養協議書
孤殘兒童家庭寄養協議書
甲方： 法定代表人（授權代理人）： 乙方：姓名（男）身份證號碼 ；
姓名（女）身份證號碼。為了更好地推進我市孤殘兒童家庭寄養工作，讓更多的兒童回歸家庭，融入社會，塑造兒童健康心理和性格，促進健康成長，甲方根據乙方的申請要求，經審查同意乙方作為我院開展孤殘兒童寄養的家庭。為了維護被寄養兒童的合法權益，根據中華人民共和國《家庭寄養管理暫行辦法》，遵循平等自愿，公平和誠實信用的原則，雙方就寄養兒童有關事項協議如下：
一、乙方的權利、義務及職責：
（一）乙方自愿照料寄養兒童 名：
姓名：，性別：，出生年月： ； 姓名：，性別：，出生年月： ； 姓名：，性別：，出生年月：。
（二）寄養家庭必須具備以下條件： 1．兒童寄養居住面積不低于70平方。
2．有穩定的經濟收入，家庭成員人均收入水平在當地人均收入處于中等水平以上。
3．家庭成員未患有傳染病或者精神疾病，以及其他不利于被寄養兒童成長的疾病。
4．家庭成員無犯罪記錄，無不良生活嗜好，關系和睦，與鄰里關系融洽。
5．乙方的主要照料人年齡必須在30歲至55歲之間，身體健康，具有照料兒童的能力經驗，初中以上文化程度。
（三）乙方在家照料期間必須履行下列義務：
1．被寄養兒童在寄養家庭照料期間，乙方必須盡到監護義務，及時做好用水、用電安全，防火、防中毒、防走失，確保兒童的生命安全，如果聯系電話：
發生安全責任事故，甲方終止寄養，并保有追究其法律責任的權利。
2．對被寄養兒童提供生活照料，降低殘障程度，幫助其提高生活的自理能力。
3．培育被寄養兒童樹立良好的思想道德觀念。
4．按國家規定安排被寄養兒童接受學齡前教育和義務教育。負責與學校溝通，配合學校做好被寄養兒童的教育工作。
5．定期向我院反映被寄養兒童的成長情況。
6．如被寄養兒童發生疾病，乙方負責送醫治療，再憑發票到本院報銷。7．其他應當保障被寄養兒童權益的義務。
二、甲方的權利、義務與職責
(一)負責寄養協議的備案審查，監督寄養的履行。
(二)定期巡查寄養家庭，指導養育、教育、醫療康復等方面工作，及時解決存在的問題。
(三)監督、檢查、評估寄養家庭的養育、教育、康復質量。(四)與有關部門協商，及時解決家庭寄養工作中存在的困難和問題。
三、寄養協議的履行
（一）寄養協議中約定的主要照料人不得隨意變更。確需變更的，經甲方同意后在家庭寄養協議主要照料人一欄中變更。
（二）乙方因家庭經濟條件發生變化，不能繼續寄養被寄養兒童時，應與甲方解除寄養協議。寄養協議解除后，被寄養兒童由甲方另行安置。
（三）寄養兒童生活費于每月15日前發放。
（四）其它未盡之事，由雙方共同協商解決。
（五）本協議書正本一式二份，甲、乙雙方各執一份。
（六）本協議書自雙方簽字、蓋章后生效。
甲方（蓋章）：
乙方（簽字）：
_________年____月____日
第二篇：家庭寄養協議書
甲方：_________
乙方：_________
為了發揚中華民族愛幼護幼的優良傳統，使不幸孤兒回歸家庭，融入社會，塑造兒童健康心理和性格，維護被寄養兒童合法權益，促進被寄養兒童健康成長，根據中華人民共和國《家庭寄養管理暫行辦法》，遵循平等自愿，公平和誠實信用的原則，雙方就孤兒家庭寄養事項協商一致，訂立本合同。
一、乙方的權利、義務及職責：
（一）乙方同意接收寄養甲方所屬兒童村孤兒一名：姓名：_________，性別：_________，出生：_________年_______月_______日，籍貫：_________。
（二）寄養家庭必須具備以下條件：
1．有本市常住戶口和固定住所。被寄養兒童入住后，人均居住面積不低于當地人均居住水平。
2．有穩定的經濟收入，家庭成員人均收入水平在當地人均收入處于中等水平以上。
3．家庭成員未患有傳染病或者精神疾病，以及其他不利于被寄養兒童成長的疾病。
4．家庭成員無犯罪記錄，無不良生活嗜好，關系和睦，與鄰里關系融洽。
5．乙方的年齡必須在三十歲至四十五歲之間，身體健康，具有照料兒童的能力經驗，初中（或相當于）以上文化程度。
（三）乙方在寄養期間必須履行下列義務：
6．保障被寄養兒童的人身安全，無償撫養被寄養兒童。
7．對被寄養兒童提供生活照料，幫助其提高生活的自理能力。
8．培育被寄養兒童樹立良好的思想道德觀念。
9．按國家規定安排被寄養兒童接受學齡前教育和義務教育。負責與學校溝通，配合學校做好寄養兒童的教育工作。
10．定期向甲方反映被寄養兒童的成長情況。
11．其他應當保障被寄養兒童權益的義務。
二、甲方的權利、義務與職責
（一）甲方定期培訓寄養家庭中的主要照料人，并指導寄養工作。
（二）為寄養家庭養育被寄養兒童提供技術性服務。
（三）定期探訪被寄養兒童，及時解決存在的問題。
（四）監督評估寄養家庭的養育工作。
（五）建立健全被寄養兒童和寄養家庭的文檔資料。
三、寄養協議的履行
（一）雙方簽訂寄養協議后，必須對寄養兒童安排試寄養，實施試寄養的時間最長不得超過_________日。
（二）寄養協議中約定的主要照料人不得隨時變更。確需變更的，經甲方同意后在家庭寄養協議主要照料人一欄中變更。
（三）乙方因家庭經濟條件發生變化，不能繼續寄養被寄養兒童時，應與甲方解除寄養協議。寄養協議解除后，被寄養兒童由甲方另行安置。
（四）乙方不履行本協議約定的義務，由甲方負責向乙方所在民政部門報告，責令其改正，必要時可以解除寄養協議；對被寄養兒童造成人身侵害的，應當賠償并追究其法律責任。
（五）其它未盡之事，由雙方共同協商解決。
（六）本協議一式兩份甲乙方各執一份。
（七）雙方簽字蓋章后生效。
甲方（蓋章）：_________負責人（簽字）：_______
________年_____月____日
乙方（簽字）：_________負責人（簽字）：_______
________年_____月____日
附件
乙方需準備下列證明：
1．縣、市級醫院健康證明。
2．當地派出所戶籍證明和身份證復印件。
3．社區證明。
4．工作單位證明。
第三篇：家庭寄養協議書
家庭寄養協議書
甲方：xxx社會福利院
乙方：
為了發揚中華民族愛幼護幼的優良傳統，使不幸孤兒回歸家庭，融入社會，塑造兒童健康心理和性格，維護被寄養兒童合法權益，促進被寄養兒童健康成長，根據中華人民共和國《家庭寄養管理暫行辦法》，遵循平等自愿公平和誠實信用的原則，雙方就孤兒家庭寄養事項協商一致，訂立本合同。
一、乙方的權利、義務及職責：
（一）應乙方申請并同意接收寄養甲方所屬孤兒一名：姓名：，性別：，出生日期：年月日，籍貫：。
（二）乙方承諾完全符合以下寄養家庭必須具備的條件：
1.有本市常住戶口和固定住所。被寄養兒童入住后，人均居住面積不低于當地人均居住水平。
2.有穩定的經濟收入，家庭成員人均收入水平在當地人均收入處于中等水平以上。
3.家庭成員未患有傳染病或者精神疾病，以及其他不利于被寄養兒童成長的疾病。
4.家庭成員無犯罪記錄，無不良生活嗜好，關系和睦，與鄰里關系融洽。
5.乙方的年齡必須在三十歲至四十五歲之間，身體健康，具有照料兒童的能力經驗，初中（或相當于）以上文化程度。
（三）乙方在寄養期間必須履行下列義務：
1.保障被寄養兒童的人身安全，無償撫養被寄養兒童，承擔生活費、醫療費等費用。
2.對被寄養兒童提供生活照料，幫助其提高生活的自理能力，按照甲方的要求定時記錄填寫撫養記錄，在合同期滿后將撫養記錄等資料交給甲方。
3.培育被寄養兒童樹立良好的思想道德觀念。
4.按國家規定安排被寄養兒童接受學齡前教育和義務教育。負責與學校溝通，配合學校做好寄養兒童的教育工作。
5.定期向甲方反映被寄養兒童的成長情況。
6.其他應當保障被寄養兒童權益的義務。
二、甲方的權利、義務與職責
1.甲方定期培訓寄養家庭中的主要照料人，并指導寄養工作。
2.為寄養家庭養育被寄養兒童提供技術性服務。
3.定期探訪被寄養兒童，及時解決存在的問題。
4.監督評估寄養家庭的養育工作。
5.建立健全被寄養兒童和寄養家庭的文檔資料。
三、寄養協議的履行
1.雙方簽訂寄養協議后，必須對寄養兒童安排試寄養，實施試寄養的時間最長不得超過日。
2.寄養協議中約定的主要照料人不得隨時變更。確需變更的，經甲方同意后在家庭寄養協議主要照料人一欄中變更。
3.乙方因家庭經濟條件發射變化，不能繼續寄養被寄養兒童時，應與甲方解除寄養協議。寄養協議解除后，被寄養兒童由甲方另行安置。
4.乙方不履行本協議約定的義務，由甲方負責向乙方所在民政部門報告，責令其改正，必要時可以解除寄養協議；對被寄養兒童造成人身侵害的，應當賠償并追究其法律責任。
5.其他未盡之事，由雙方共同協商解決。
四、本協議一式兩份，甲、乙方各執一份。雙方簽字蓋章后生效。
甲方（蓋章）：乙方（簽字）：
負責人（簽字）：年月日年月日
監證機關（蓋章）：年月日
附件：
乙方需提供下列證明：
1.乙方的縣、市級醫院健康證明。
2.當地派出所戶籍證明和身份證的原件及復印件。
3.社區證明。
4.工作單位證明。
5.要求寄養申請書。
要求寄養申請書
寧國市社會福利院：系夫妻，現居住在寧國市鄉（鎮）村組號。家庭條件符合有關寄養的條件，夫妻雙方一致同意寄養一名棄嬰（兒童），并自愿與貴院簽訂寄養協議。
我們保證嚴格履行寄養協議約定的義務，遵守國家的法律法規規定。
申請人：
年月日
第四篇：家庭寄養兒童協議書
思南縣家庭寄養兒童
協
議
書
思南縣民政局制
甲方：敬老院（兒童福利院）
乙方：（家庭住址，聯系電話）
為了發揚中華民族愛幼護幼的優良傳統，使不幸孤兒回歸家庭，融入社會，塑造兒童健康心理和性格，維護被寄養兒童合法權益，促進被寄養兒童健康成長，根據國家民政部《家庭寄養管理暫行辦法》的相關規定，遵循平等自愿，公平和誠實信用的原則，雙方就孤兒家庭寄養事項協商一致，訂立本合同。
一、乙方的權利和義務
（一）寄養孤兒：姓名：，性別：，出生：年月日，籍貫：。
（二）乙方在寄養期間必須履行下列義務：
1、保障被寄養兒童的人身安全，無償撫養被寄養兒童。
2、對被寄養兒童提供生活照料，幫助其提高生活的自理能力。
3、培育被寄養兒童樹立良好的思想道德觀念。
4、按國家規定安排被寄養兒童接受學齡前教育和義務教育。負責與學校溝通，配合學校做好寄養兒童的教育工作。
5、定期向甲方反映被寄養兒童的成長情況。
二、甲方的權利和義務
1、甲方負責協調當地民政部門，保障孤兒應享受的待遇，同時將孤兒納入低保范圍，在因災享受自然災害救助時給予優先照顧。
2、甲方負責向慈善組織聯系，為孤兒爭取助學、助醫等幫扶。孤兒年滿18周歲即成為成年人，需自行解決生活、就業等相關問題。
3、甲方定期培訓寄養家庭中的主要照料人，并指導寄養工作。
4、為寄養家庭養育被寄養兒童提供技術性服務。
5、定期探訪被寄養兒童，及時解決存在的問題。
6、監督評估寄養家庭的養育工作。
7、建立健全被寄養兒童和寄養家庭的文檔資料。
三、寄養協議的履行
1、寄養協議中約定的主要照料人不得隨意變更。確需變更的，經甲方同意后在家庭寄養協議書主要照料人一欄中變更。
2、乙方因家庭經濟條件發生變化，不能繼續寄養被寄養兒童時，應與甲方解除寄養協議。寄養協議解除后，被寄養兒童由甲方另行安置。
3、乙方不履行本協議約定的義務，由甲方負責向乙方
所在民政部門報告，責令其改正，必要時可以解除寄養協議；對被寄養兒童造成人身侵害的，應當賠償并追究其法律責任。
4、其它未盡之事，由雙方共同協商解決。
5、本協議一式三份，甲乙雙方各執一份，上報縣民政局一份。雙方簽字蓋章后生效。
甲方（蓋章）：負責人（簽字）：
年月日
乙方（簽字）
第五篇：家庭寄養協議書
家庭寄養協議書
甲方：xxx社會福利院
乙方：
為了發揚中華民族愛幼護幼的優良傳統，使不幸孤兒回歸家庭，融入社會，塑造兒童健康心理和性格，維護被寄養兒童合法權益，促進被寄養兒童健康成長，根據中華人民共和國《家庭寄養管理暫行辦法》，遵循平等自愿公平和誠實信用的原則，雙方就孤兒家庭寄養事項協商一致，訂立本合同。
一、乙方的權利、義務及職責：
（一）應乙方申請并同意接收寄養甲方所屬孤兒一名：姓名：，性別：，出生日期： 年 月 日，籍貫：。
（二）乙方承諾完全符合以下寄養家庭必須具備的條件：
1.有本市常住戶口和固定住所。被寄養兒童入住后，人均居住面積不低于當地人均居住水平。
2.有穩定的經濟收入，家庭成員人均收入水平在當地人均收入處于中等水平以上。3.家庭成員未患有傳染病或者精神疾病，以及其他不利于被寄養兒童成長的疾病。4.家庭成員無犯罪記錄，無不良生活嗜好，關系和睦，與鄰里關系融洽。
5.乙方的年齡必須在三十歲至四十五歲之間，身體健康，具有照料兒童的能力經驗，初中（或相當于）以上文化程度。
（三）乙方在寄養期間必須履行下列義務：
1.保障被寄養兒童的人身安全，無償撫養被寄養兒童，承擔生活費、醫療費等費用。2.對被寄養兒童提供生活照料，幫助其提高生活的自理能力，按照甲方的要求定時記錄填寫撫養記錄，在合同期滿后將撫養記錄等資料交給甲方。
3.培育被寄養兒童樹立良好的思想道德觀念。
4.按國家規定安排被寄養兒童接受學齡前教育和義務教育。負責與學校溝通，配合學校做好寄養兒童的教育工作。
5.定期向甲方反映被寄養兒童的成長情況。6.其他應當保障被寄養兒童權益的義務。
二、甲方的權利、義務與職責
1.甲方定期培訓寄養家庭中的主要照料人，并指導寄養工作。2.為寄養家庭養育被寄養兒童提供技術性服務。3.定期探訪被寄養兒童，及時解決存在的問題。4.監督評估寄養家庭的養育工作。
5.建立健全被寄養兒童和寄養家庭的文檔資料。
三、寄養協議的履行
1.雙方簽訂寄養協議后，必須對寄養兒童安排試寄養，實施試寄養的時間最長不得超過 日。
2.寄養協議中約定的主要照料人不得隨時變更。確需變更的，經甲方同意后在家庭寄養協議主要照料人一欄中變更。
3.乙方因家庭經濟條件發射變化，不能繼續寄養被寄養兒童時，應與甲方解除寄養協議。寄養協議解除后，被寄養兒童由甲方另行安置。
4.乙方不履行本協議約定的義務，由甲方負責向乙方所在民政部門報告，責令其改正，必要時可以解除寄養協議；對被寄養兒童造成人身侵害的，應當賠償并追究其法律責任。
5.其他未盡之事，由雙方共同協商解決。
四、本協議一式兩份，甲、乙方各執一份。雙方簽字蓋章后生效。
甲方（蓋章）： 乙方（簽字）： 負責人（簽字）：
年 月 日 年 月 日
監證機關（蓋章）： 年 月 日
附件：
乙方需提供下列證明：
1.乙方的縣、市級醫院健康證明。
2.當地派出所戶籍證明和身份證的原件及復印件。3.社區證明。4.工作單位證明。5.要求寄養申請書。
要求寄養申請書
寧國市社會福利院：
系夫妻，現居住在寧國市 鄉（鎮）村 組 號。家庭條件符合有關寄養的條件，夫妻雙方一致同意寄養一名棄嬰（兒童），并自愿與貴院簽訂寄養協議。
我們保證嚴格履行寄養協議約定的義務，遵守國家的法律法規規定。
申請人：
年 月 日
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