第一篇：自動出院同意書

濟南國醫堂醫院

自動出院同意書

患者性別年齡民族

科別

出院診斷：

茲證明本人將拒絕醫院的醫療服務，并在違背醫務人員意見的情況下 離開醫院。本人已被告知：自動出院可能對本人健康至生命的安全造成危 險及不良后果，包括：將使我原有疾病的治療中斷，病情有可能會出現反 復甚至可能加重或進行性加重，將會使以后的治療變得更加困難，甚至無 法治愈或喪失最佳治療時機；

醫務人員已經向我詳細介紹自動出院后可能出現的問題。本人自愿承擔自動出院所帶來的風險和后果。本人在此免除該醫院及其醫務人員對本人自動出院或轉院產生的不良后果的一切責任。

患者簽名：日期：年月日時

代理人簽字：日期：年月日時請在病歷中附一授權文件和身份證復印件

醫生簽名：

時間：年月日

第二篇：自動出院協議書

**醫院自 動 出 院 協 議 書

本人系性別(住院號：)，醫護人員已反復向我交代病情，根據目前情況，不能出院，需繼續住院治療。我已了解目前病情以及出院后可能發生的一切后果，但我們由于1．經濟困難；2．顧慮其預后或／和的原因，堅決要求出院，在此我們鄭重聲明：出院后我所發生的一切后果由本人負責，與醫院及醫護人員無關。

患者簽字：

年 月 日

委托人簽名：

年 月 日

醫師簽字：

年 月 日

第三篇：自動出院責任書

住院病人自動出院責任書

科室:內科

床號:22 姓名: 王久英 診斷:1.重度貧血原因待診，2.脂肪肝

我正在劉營中心衛生院住院,現在處于住院治療階段，病情尚未穩定和康復，主管醫師已向本人（或家屬）耐心、詳細解釋，說明了需繼續住院治療的重要性和必要性，但我（或家屬）慎重考慮仍然決定今日出院，由此發生的醫療風險與不良后果，由我和親屬承擔，與科室及醫院無關，特簽字為憑。

離院后可能發生的不良后果： 癥狀反復，病情加重，猝死，失血性休克

病

員

簽

字＿＿＿＿＿＿＿＿

家屬及監護人簽字＿＿＿＿＿＿＿＿

與

病 人 關 系＿＿＿＿＿＿＿＿＿

2016年8月15日

第四篇：帶PICC導管出院患者知情同意書

PICC導管帶管出院患者知情同意書

姓名： 性別： 年齡： 住院號：

患者/家屬要求帶PICC導管出院，帶管出院潛在的風險和防范對策： 護士已告知我帶管出院可能發生的一些風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，護士告訴我如果我有特殊的問題可與我的醫生護士討論。

1、置管側手臂可進行日常活動，如：吃飯、洗漱等，但應避免舉手臂過頭、打球等劇烈反復動作，避免提取三公斤以上的重物，避免長時間壓迫置管側肢體影響血運，出現不適及時向護士反映。

2、洗澡時用保鮮膜包裹上下超過敷料10cm長度，厚度不少于2-3層，纏繞后用膠布固定，淋浴后及時檢查貼膜，一旦浸水及時來院換藥，可采用先洗澡后換藥的方法，禁止游泳和泡澡，日常保持清潔干燥，每周至少進行導管維護一次，穿脫衣服動作輕柔，先穿穿刺側，脫衣服時先脫健側。

3、出院后觀察術側手臂有無出血、發紅、分泌物、粘膜松動、接頭松動脫落等情況發生，觀察術側手臂有無疼痛，皮溫增高，腫脹等情況發生，并請及時聯系我們，保持穿刺部位粘膜清潔干燥，如發現粘膜潮濕、卷邊、松動、污染等情況及時來院換藥。

4、治療間歇每隔七天換藥、沖管一次。日常加強術側練習，促進血液循環，減少血栓的發生。置管后可以從事一般日常工作、家務勞動和體育鍛煉。

5、CT增強檢查時，導管不能用于高壓注射造影。

6、PICC導管盡量不用于抽血，避免在置管側手臂測血壓及靜脈穿刺。

7、其他難以預料的意外。

護士陳述：我已經告知患者/家屬帶氣管切開套管出院的潛在風險和防范對策，并且解答了相關問題。

護士簽名：

患者/家屬知情選擇：護士已經告知我帶PICC導管出院的潛在風險和防范對策，理解有可能發生其他難以預料的意外，護士已經解答了我的問題，我自愿帶PICC導管出院。患者簽字：

如果患者無法簽署，請其授權委托人或法定監護人簽名 與患者關系。

第五篇：同意書

同 意 書

我，同意人XXX(男，一九六五年一月五日出生，公民身份號碼：***799)是XXX（男，一九九八年六月三日出生，公民身份號碼：***055）的父親，XXX是XXX的母親。

我知道我的兒子/女兒XXX將隨他的母親XXX移民澳大利亞，在此我同意我的兒子/女兒xxx隨他的母親XXX移民澳大利亞，并由XXX行使XXX在外的監護權。

同意人：

二○一五年XXX月XXX日