第一篇：積石山縣中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院120急救車收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院120急救車收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

我院按照《甘肅省醫(yī)療服務(wù)價格改革實施方案》，結(jié)合我縣物價局醫(yī)療價格的相關(guān)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，我院120救護(hù)車收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)如下：

1、醫(yī)院周邊地區(qū)（10km以內(nèi)）：出車一次為50元。

2、到積石山縣城內(nèi)：出車一次為250元。

3、到臨夏州及臨夏市各醫(yī)院：出車一次為700元.4、到蘭州市及青海西寧：出車一次為1500元.以上為120出車一個來回價格，其中包括高速公路收費(fèi)。

積石山縣中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院醫(yī)務(wù)科

第二篇：積石山縣中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院整改報告

積石山縣中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院關(guān)于

《二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審中存在問題》的整改報告

2013年12月2日至5日，全省二級中醫(yī)醫(yī)院專家評審組一行12人對我院進(jìn)行了二級醫(yī)院的評審和督導(dǎo)，針對四個方面存在問題，我院在科主任例會上進(jìn)行通報，并召開院務(wù)委員會會議，進(jìn)行專門研究，現(xiàn)將整改工作報告如下：

一、非法執(zhí)業(yè)現(xiàn)象比較嚴(yán)重的整改：

評審專家指出我院38名醫(yī)生，其中有資格證的19名，持證率僅50%，45名護(hù)士中只有28名護(hù)士從業(yè)，非法從事臨床服務(wù)的護(hù)士占62%；沒有母嬰保健技術(shù)服務(wù)許可證而正常開展母嬰保健工作；麻醉科在《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》上沒有許可登記。針對以上情況，我院經(jīng)過院委會開會決定，將我院的實際情況寫了詳細(xì)的匯報材料，上交了縣衛(wèi)生局、縣政府，上級領(lǐng)導(dǎo)結(jié)合我縣各醫(yī)院的實際情況，給我院調(diào)動了具有主治醫(yī)以上資格的專業(yè)技術(shù)人員16人，其中包括副主任醫(yī)師4人，提高了我院從業(yè)人員的持證率。

二、醫(yī)院專業(yè)技術(shù)人員少，人員結(jié)構(gòu)不合理的整改：

針對上述情況，我院積極向上級領(lǐng)導(dǎo)提出報告，調(diào)動了具有主治醫(yī)以上資格的專業(yè)技術(shù)人員16人，我院按照各科室人員結(jié)構(gòu)需求，對相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員進(jìn)行了合理分配，將四名副主任醫(yī)師分別任命為外科、內(nèi)科、婦產(chǎn)科和針灸推拿科的主任。同時組織本院在職人員認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)療法律法規(guī)，積極參加執(zhí)業(yè)考試，盡快做到醫(yī)護(hù)人員持證上

崗，上崗前接受醫(yī)療法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，進(jìn)一步合理各科室人員結(jié)構(gòu)安排。

三、醫(yī)院感染檢測不符合要求的整改：

根據(jù)國家《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》及《傳染病防治法》對醫(yī)院感染控制標(biāo)準(zhǔn)及有關(guān)規(guī)定，我院開展了全面綜合性的醫(yī)院感染監(jiān)測如感染病例、物表、手衛(wèi)生、消毒藥械等，進(jìn)行了患病率調(diào)查，建立健全院內(nèi)感染病例的診斷、登記、報告制度，及時分析、反饋感染病例，并將監(jiān)測信息每月在院宣傳版面上發(fā)表，有效地控制了院內(nèi)感染的發(fā)生，保證了醫(yī)療安全。根據(jù)2013年對醫(yī)院感染監(jiān)測情況具體改進(jìn)措施如下：

1、加強(qiáng)手衛(wèi)生的培訓(xùn)，使用醫(yī)務(wù)人員熟練掌握手衛(wèi)生的六步洗手方法，使用手消毒劑，正確認(rèn)識手衛(wèi)生的依從性。

2、加強(qiáng)物體表面、空氣、無菌物品的監(jiān)測，重點(diǎn)科室必要時隨時監(jiān)測。

3、為了提高空氣消毒的效果，對紫外線燈管監(jiān)測不合格及強(qiáng)度70uw立即更換。

4、根據(jù)《抗菌素臨床應(yīng)用的指導(dǎo)原則》、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌素臨床應(yīng)用管理的通知》及《衛(wèi)生部辦公廳加強(qiáng)多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的通知》的要求；指導(dǎo)臨床合理應(yīng)用抗菌素開展了耐藥菌監(jiān)測，有效預(yù)防醫(yī)院感染的發(fā)生。

5、加強(qiáng)傳染病知識培訓(xùn)，嚴(yán)格執(zhí)行《傳染病防治法》及《公共衛(wèi)生事件處理條例》的各條規(guī)定，做到及時診斷報告各類各種傳染病，控制遏制傳染病暴發(fā)蔓延。

7、我院院感辦繼續(xù)加大感染管理的培訓(xùn)和監(jiān)督力度，尤其對重點(diǎn)科室如急診科、產(chǎn)房、檢驗科、手術(shù)室、消毒供應(yīng)室等科室的管理，全院醫(yī)療器械的清洗納入消毒供應(yīng)室統(tǒng)一監(jiān)管，并實現(xiàn)全院醫(yī)療器械集中統(tǒng)一清洗；購置設(shè)備，完善檢驗科細(xì)菌室，逐步開展生物監(jiān)測和細(xì)菌耐藥監(jiān)測；手術(shù)室和產(chǎn)房的洗手設(shè)施已按國家規(guī)定更換；手術(shù)室、產(chǎn)房、消毒供應(yīng)室按照清潔區(qū)、污染區(qū)進(jìn)行重新規(guī)劃，分區(qū)明確，流程合理，按照感染管理的要求進(jìn)行了改進(jìn)。

四、醫(yī)療廢物處理不規(guī)范的整改：

全院再一次組織各科室醫(yī)護(hù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)《醫(yī)療廢物處理規(guī)范》，熟悉相關(guān)制度及醫(yī)療廢物處理操作流程，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療廢物處理。整改措施：

1、住院部南側(cè)改建醫(yī)療廢物存放間，將醫(yī)療廢物分類存放。

2、為避免大量醫(yī)療廢物堆放，建議增加運(yùn)送專職人員一名，切實做到一日兩次按時運(yùn)送。

3、院內(nèi)各產(chǎn)出單位要加強(qiáng)醫(yī)療廢物的管理工作，科室領(lǐng)導(dǎo)要高度重視，做好自查，堅持從自身找原因，抓整改；宣傳教育到每位職工，使之提高認(rèn)識，落實責(zé)任，各班負(fù)責(zé)當(dāng)班時間段內(nèi)所產(chǎn)醫(yī)療廢物的回收處理工作。

4、對病人做好醫(yī)療廢物收集的宣教工作，使病人積極配合，臨床科室盡量減少陪護(hù)人員。

5、手術(shù)室、新生兒重癥監(jiān)護(hù)室、中醫(yī)科重新添置醫(yī)療廢物桶，并放置于安全位置，防被盜、防遺失。

6、醫(yī)院感染管理科將加大宣傳力度和醫(yī)療廢物的監(jiān)管力度，做到敢抓敢管敢罰；特別要加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員的經(jīng)常性教育和管理工作，強(qiáng)化責(zé)任意識；醫(yī)療廢物管理工作將作為績效考核的重要內(nèi)容進(jìn)行考核，對定期不定期督查中發(fā)現(xiàn)的問題，及時糾正，堅決整改。

7、今后凡被各類媒體記者暗訪到的因醫(yī)療廢物管理不當(dāng)所出現(xiàn)的問題，將追朔到責(zé)任科室、責(zé)任人，按造成后果的嚴(yán)重程度給予經(jīng)濟(jì)處罰。

通過這次評審，我們將改變以往不良習(xí)氣，規(guī)范我們的服務(wù)工作，加強(qiáng)相關(guān)知識的學(xué)習(xí)，提高我們的綜合素質(zhì)，以適應(yīng)現(xiàn)階段醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)工作的重點(diǎn)要求與發(fā)展，同時，嚴(yán)格遵守服務(wù)規(guī)范，從各個方面促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)工作的發(fā)展。以上內(nèi)容，請上級領(lǐng)導(dǎo)提出寶貴指導(dǎo)意見。

積石山縣中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院

2013年12月12日

第三篇：二級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)(2018年版)

附件1 二級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2018年版）

第一部分 中西醫(yī)結(jié)合服務(wù)功能

第一章 發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合特色優(yōu)勢的措施

一、醫(yī)院堅持以中西醫(yī)結(jié)合為主的發(fā)展方向，明確醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略，有醫(yī)院中長期發(fā)展規(guī)劃并落實。

二、圍繞醫(yī)院中長期發(fā)展規(guī)劃制定醫(yī)院工作計劃，有發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合特色優(yōu)勢和提高臨床療效的具體措施，并按定期評價。

三、醫(yī)院管理體系中有引導(dǎo)發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合特色優(yōu)勢和提高臨床療效的考核和獎懲激勵機(jī)制，科室綜合考核目標(biāo)中將發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合特色優(yōu)勢和提高臨床療效作為重要指標(biāo)。

四、積極開展中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合對口支援工作，并制定鼓勵 措施。

第二章

隊伍建設(shè)

一、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院人員配備合理。

二、制定中醫(yī)藥、中西醫(yī)結(jié)合人員隊伍建設(shè)規(guī)劃、計劃和措施，并認(rèn)真組織實施。

三、認(rèn)真開展醫(yī)師定期考核工作，積極開展中醫(yī)藥繼續(xù)教育 1 和師承教育與培訓(xùn)。

第三章

臨床科室建設(shè)

一、按照國家中醫(yī)藥管理局有關(guān)規(guī)定，合理設(shè)置臨床科室，醫(yī)院和科室命名規(guī)范。

二、參照《縣級中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力基本標(biāo)準(zhǔn)》和中醫(yī)醫(yī)院臨床科室建設(shè)與管理指南的相關(guān)要求，加強(qiáng)科室建設(shè)與管理。

三、中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師和經(jīng)過2年以上中醫(yī)藥知識和技能系統(tǒng)培訓(xùn)的臨床類別醫(yī)師門診診療行為規(guī)范,體現(xiàn)中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合理念和思維,得到患者認(rèn)同。

四、住院診療行為規(guī)范,優(yōu)勢病種以中西醫(yī)結(jié)合治療為主。

五、積極采用中西醫(yī)結(jié)合方法，提高常見病、多發(fā)病、慢性病診療能力和急危重癥的搶救能力，建立雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制。

六、醫(yī)院加強(qiáng)康復(fù)能力建設(shè)，提供有中西醫(yī)結(jié)合特色的康復(fù)服務(wù)。

七、開展臨床路徑管理工作，定期對臨床路徑實施情況進(jìn)行分析，不斷完善和改進(jìn)。

八、合理配置、應(yīng)用中醫(yī)診療設(shè)備。

九、積極開展中醫(yī)綜合治療，廣泛、合理應(yīng)用中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)。

十、研制和使用一定數(shù)量的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑；中藥飲片和中成藥使用達(dá)到要求。

第四章

重點(diǎn)專科建設(shè)

一、地市級以上中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合重點(diǎn)?？七_(dá)到一定數(shù)量，?？拼参?、設(shè)備、人員、技術(shù)和業(yè)務(wù)等達(dá)到規(guī)定要求。

二、制定并實施專科建設(shè)發(fā)展規(guī)劃、工作計劃和發(fā)揮中醫(yī)藥或中西醫(yī)結(jié)合特色優(yōu)勢及提高臨床療效的具體措施。確定的優(yōu)勢病種應(yīng)具有明顯的中醫(yī)藥或中西醫(yī)結(jié)合特色優(yōu)勢。

三、中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師或經(jīng)過2年以上中醫(yī)藥知識和技能系統(tǒng)培訓(xùn)的臨床類別醫(yī)師門診診療行為規(guī)范，體現(xiàn)中醫(yī)理念和思維，中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合優(yōu)勢病種服務(wù)量逐年增加。

四、住院診療行為規(guī)范，優(yōu)勢病種以中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合治療為主。充分利用中醫(yī)技術(shù)方法和現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)，提高常見病、多發(fā)病的診療能力。

五、開展中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合臨床路徑管理工作，定期對臨床路徑實施情況進(jìn)行分析，不斷完善和改進(jìn)。

六、開展本?？婆R床經(jīng)驗整理與應(yīng)用，加強(qiáng)名老中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作，培養(yǎng)?？茖W(xué)術(shù)繼承人。

七、積極應(yīng)用?？浦嗅t(yī)技術(shù)和現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)，研制和使用專科中藥制劑。

第五章

中藥藥事管理

一、醫(yī)院藥事管理組織定期對臨床使用中藥進(jìn)行監(jiān)督、評價和指導(dǎo)，合理遴選醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)使用的中藥。

二、中藥房設(shè)置達(dá)到《醫(yī)院中藥房基本標(biāo)準(zhǔn)》。

三、醫(yī)院中藥飲片管理規(guī)范，采購、驗收、儲存、養(yǎng)護(hù)、調(diào)劑、煎煮符合要求。

四、加強(qiáng)中藥飲片處方管理，建立中藥飲片處方點(diǎn)評制度并落實。

五、加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑管理。

六、積極開展個體化特色中藥服務(wù)，挖掘整理特色中藥療法和傳統(tǒng)中藥加工方法，并推廣使用。

七、臨床藥師參與中藥藥物治療，促進(jìn)安全與合理用藥。

第六章

中醫(yī)護(hù)理

一、護(hù)理管理組織體系健全，中醫(yī)護(hù)理管理職能及各層次護(hù)理管理崗位職責(zé)明確。

二、加強(qiáng)中醫(yī)護(hù)理隊伍建設(shè)，中醫(yī)護(hù)理人員配置合理。

三、積極開展辨證施護(hù)和中醫(yī)特色護(hù)理，提供具有中醫(yī)藥特色的健康教育和康復(fù)指導(dǎo)。

四、積極運(yùn)用中醫(yī)護(hù)理技術(shù)，應(yīng)用人次逐年上升。

五、開展中醫(yī)護(hù)理質(zhì)量評價，并持續(xù)改進(jìn)。

第七章

文化建設(shè)

一、醫(yī)院重視中醫(yī)藥文化建設(shè)。

二、醫(yī)院價值觀念體系體現(xiàn)中醫(yī)藥文化。

三、建立并不斷完善行為規(guī)范體系，形成富含中醫(yī)藥文化特色的服務(wù)文化和管理文化。

四、加強(qiáng)醫(yī)患溝通，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。

五、參照中醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形象建設(shè)范例，開展中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院環(huán)境形象體系建設(shè)。

第八章

“治未病”服務(wù)

一、醫(yī)院為發(fā)展治未病服務(wù)提供支撐。

二、治未病科功能定位準(zhǔn)確。

三、治未病科基本條件滿足業(yè)務(wù)需求。

四、按照要求規(guī)范提供治未病服務(wù)。

五、積極開展中醫(yī)健康宣教，為下級醫(yī)院提供技術(shù)指導(dǎo)。

第二部分 綜合服務(wù)功能

第一章

基本要求和醫(yī)院服務(wù)

一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)

（一）堅持公立醫(yī)院公益性，把社會效益放在首位，履行相應(yīng)的社會責(zé)任和義務(wù)。

（二）醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃要求，保持適度規(guī)模，醫(yī)院編制及實有床位數(shù)均≥100張，科室設(shè)置、每床建筑面積、人員配備和設(shè)備、設(shè)施 5 符合《二級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)》。

二、醫(yī)院服務(wù)

（一）醫(yī)院有改善診療環(huán)境，提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者診療等候時間具體措施，支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。

（二）急診綠色通道管理規(guī)范，急危重癥患者得到及時救治。

（三）維護(hù)患者合法權(quán)益，加強(qiáng)投訴管理。

（四）為住院患者提供營養(yǎng)指導(dǎo)、配餐、煎藥等相關(guān)服務(wù)。

（五）執(zhí)行《無煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》及《關(guān)于2011年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》。

三、應(yīng)急管理

（一）根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報告、預(yù)防等任務(wù)，主管部門對傳染病管理定期監(jiān)督檢查、總結(jié)分析，持續(xù)改進(jìn)傳染病管理，無傳染病漏報，無管理原因?qū)е聜魅静〔ドⅰ?/p>

（二）遵守國家法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級政府制定的應(yīng)急預(yù)案，認(rèn)真執(zhí)行國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于在衛(wèi)生應(yīng)急工作中充分發(fā)揮中醫(yī)藥作用的要求，承擔(dān)突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。

（三）有醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，建立應(yīng)急隊伍，落實責(zé)任，建立并不斷完善醫(yī)院應(yīng)急管理的機(jī)制。

（四）明確醫(yī)院需要應(yīng)對的主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院的應(yīng)急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應(yīng)急預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。

（五）開展應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力。

四、臨床教學(xué)及科研

（一）承擔(dān)政府分配的培養(yǎng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)）中醫(yī)藥及中西醫(yī)結(jié)合人才的指令性任務(wù)，制定相關(guān)的制度、培訓(xùn)方案，并有具體措施予以保障。

（二）承擔(dān)醫(yī)學(xué)院校醫(yī)學(xué)生的中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合臨床教學(xué)和實習(xí)，承擔(dān)本地區(qū)以全科醫(yī)生為重點(diǎn)的中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師培養(yǎng)任務(wù)。

（三）開展中醫(yī)藥、中西醫(yī)結(jié)合繼續(xù)教育和師承教育工作，有具體規(guī)劃、實施方案，提供培訓(xùn)條件及資金支持。

（四）有鼓勵醫(yī)務(wù)人員參與中醫(yī)藥科研工作的制度和辦法，開展與本區(qū)域常見病、多發(fā)病相關(guān)的臨床研究與臨床經(jīng)驗總結(jié)研 究等，并提供適當(dāng)?shù)慕?jīng)費(fèi)、條件與設(shè)施。

第二章

患者安全

一、確立查對制度，識別患者身份。

二、確立特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟。

三、確立手術(shù)安全核查管理制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤。

四、有臨床“危急值”管理制度，妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件。

五、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件和壓瘡發(fā)生。

六、有醫(yī)院感染風(fēng)險防范機(jī)制，保障患者安全。

第三章

醫(yī)療質(zhì)量

一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織與制度

（一）健全醫(yī)療質(zhì)量管理與控制體系，按照《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》等相關(guān)要求，細(xì)化并嚴(yán)格遵守18項醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全核心制度，院長為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，切實履行醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的領(lǐng)導(dǎo)與決策職能。

（二）合理設(shè)置醫(yī)院質(zhì)量管理組織，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題，記錄質(zhì)量管理活動過程，為院長決策提供支持。

（三）有醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案；有醫(yī)療關(guān)鍵環(huán)節(jié)與重點(diǎn)部門管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。醫(yī)療、護(hù)理等職能部門負(fù)責(zé)實施全面醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案，承擔(dān)指導(dǎo)、檢查、考核和評價醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

（四）建立與完善醫(yī)療質(zhì)量管理制度、操作規(guī)范與臨床診療指南；有醫(yī)療技術(shù)（包括限制臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)、重點(diǎn)醫(yī)療技術(shù)和新技術(shù)、新項目）管理制度；設(shè)立專門的醫(yī)療質(zhì)量管理部門，負(fù)責(zé)對全院醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技質(zhì)量實行監(jiān)管，并建立多部門醫(yī)療質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制。

（五）科室負(fù)責(zé)人為科室質(zhì)量與安全第一責(zé)任人。科室質(zhì)量與安全管理小組成員接受質(zhì)量管理培訓(xùn)，具有相關(guān)質(zhì)量管理技能，開展質(zhì)量管理工作。

二、醫(yī)療技術(shù)管理

（一）醫(yī)院提供與功能和任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，符合法律、法規(guī)、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求，符合醫(yī)學(xué)倫理原則，技術(shù)應(yīng)用安全、有效。

（二）有醫(yī)療技術(shù)管理制度，醫(yī)療技術(shù)管理符合國家相關(guān)規(guī)定與管理辦法。不應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)。

（三）制定醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實施。對新開展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟(jì)性等情況進(jìn)行管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)并采取相應(yīng)措施降低醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險。

（四）對實施手術(shù)、介入、麻醉等高風(fēng)險技術(shù)操作的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員實行“授權(quán)”管理，定期進(jìn)行技術(shù)能力與質(zhì)量績效的評價。

三、醫(yī)技科室質(zhì)量管理

（一）臨床檢驗質(zhì)量管理

1.臨床檢驗部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實驗室管理辦法》，服務(wù)項目滿足臨床診療需要，能提供24小時急診檢驗服務(wù)。

2.有實驗室安全流程，制度及相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)操作流程，遵照實 9 施并記錄。

3.由具備臨床檢驗專業(yè)資質(zhì)的人員進(jìn)行檢驗質(zhì)量控制活動，解釋檢查結(jié)果。

4.檢驗報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，嚴(yán)格審核制度。

5.實驗室與臨床建立有效的溝通方式和途徑，保證臨床咨詢及時受理與處理，為臨床醫(yī)師提供合理使用實驗室信息的服務(wù)。

6.開展室內(nèi)質(zhì)控，參加室間質(zhì)評；對床旁檢驗項目按規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)格比對和質(zhì)量控制。

（二）醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理

1.醫(yī)學(xué)影像（放射、超聲、CT等）部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《放射診療管理規(guī)定》，服務(wù)項目滿足臨床診療需要，提供24小時急診影像服務(wù)。

2.建立規(guī)章制度，落實崗位職責(zé)，執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，提供規(guī)范服務(wù)，保護(hù)患者隱私；實行質(zhì)量控制，定期進(jìn)行圖像質(zhì)量評價。

3.提供規(guī)范的醫(yī)學(xué)影像診斷報告，有審核制度，有疑難病例分析與讀片制度和重點(diǎn)病例隨訪與反饋制度。

4.制定醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢測制度、環(huán)境保護(hù)、受檢者防護(hù)、工作人員職業(yè)健康防護(hù)等相關(guān)制度，遵照實施并記錄。

四、其他科室質(zhì)量管理

（一）手術(shù)治療管理

1.實行手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制度和手術(shù)分級授權(quán)管理制度，建 10 立定期手術(shù)醫(yī)師資格和能力評價與再授權(quán)的機(jī)制。

2.實行患者病情評估與術(shù)前討論制度，遵循診療規(guī)范，制訂診療和手術(shù)方案并記錄在病歷中。

3.患者手術(shù)前的知情同意包括術(shù)前診斷、手術(shù)目的和風(fēng)險、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方法等。

4.醫(yī)院有重大手術(shù)報告審批制度，有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時安全。

5.手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的選擇與使用時機(jī)符合規(guī)范。有手術(shù)抗菌藥物應(yīng)用管理制度，預(yù)防使用抗菌藥物規(guī)范。

6.手術(shù)的全過程和術(shù)后注意事項及時、準(zhǔn)確地記錄在病歷中；手術(shù)的離體組織應(yīng)做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷；手術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險評估和預(yù)防措施到位。

7.有質(zhì)量與安全管理小組，定期分析影響圍手術(shù)期質(zhì)量與安全管理因素,有“非計劃再次手術(shù)”與“手術(shù)并發(fā)癥” 等醫(yī)院管理評價指標(biāo)，實施管理與評價，改進(jìn)手術(shù)質(zhì)量與安全。

（二）麻醉治療管理

1.有麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與規(guī)范及定期能力評價與再授權(quán)的機(jī)制，麻醉人員配備合理。

2.實行患者麻醉前病情評估制度，制訂治療計劃、方案，風(fēng)險評估結(jié)果記錄在病歷中。

3.履行患者麻醉前的知情同意（包括治療風(fēng)險、優(yōu)點(diǎn)及其他可能的選擇）。

4.執(zhí)行手術(shù)安全核查，實施麻醉操作的全過程記錄于病歷、麻醉單中。

5.有麻醉后復(fù)蘇室，管理措施到位，實施規(guī)范的全程監(jiān)測，記錄麻醉后患者的恢復(fù)狀態(tài)，防范麻醉并發(fā)癥的措施到位。

6.建立術(shù)后鎮(zhèn)痛治療管理的規(guī)范與流程，能有效地執(zhí)行。7.建立麻醉科與手術(shù)科室和輸血科的有效溝通，嚴(yán)格掌握術(shù)中輸血適應(yīng)癥，合理、安全輸血。

8.定期分析麻醉管理評價指標(biāo)，開展麻醉質(zhì)量評價，確?；颊呗樽戆踩?。

（三）感染性疾病管理

1.執(zhí)行《傳染病防治法》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，健全傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構(gòu)，完善管理制度并組織實施。

2.感染性疾病科或傳染病分診點(diǎn)設(shè)置符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定，有重點(diǎn)傳染病防治專家組。

3.根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，采取標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施,為醫(yī)務(wù)人員提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品，并按照《醫(yī)療廢物管理條例》處理廢物。

4.開展對傳染病的監(jiān)測和報告工作。有專門部門或人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報告工作，并按照規(guī)定進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報。

5.定期對工作人員進(jìn)行傳染病防治知識和技能培訓(xùn)；向公眾開展傳染病預(yù)防知識的教育、咨詢。

（四）輸血管理與持續(xù)改進(jìn)

1.落實《中華人民共和國獻(xiàn)血法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)法律和規(guī)范，制定輸血管理制度，并進(jìn)行培訓(xùn)。

2.設(shè)立輸血科（或血庫），具備為臨床提供24小時服務(wù)的能力，滿足臨床需要，無非法自采、自供血液行為。

3.加強(qiáng)臨床用血過程管理，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，促進(jìn)臨床安全、合理、科學(xué)用血。

4.開展血液質(zhì)量管理監(jiān)控，制訂并實施控制輸血嚴(yán)重危害（SHOT）（輸血傳染疾病、輸血不良反應(yīng)、輸注無效）的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。

5.開展血液全程管理，落實臨床用血申請、申請審核制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對制度，做好血液入庫、貯存和發(fā)放管理。

6.落實輸血相容性檢測的管理制度，做好相容性檢測實驗質(zhì)量管理，確保輸血安全。

（五）醫(yī)院感染管理

1.有醫(yī)院感染管理組織，醫(yī)院感染控制活動符合《醫(yī)院感染管理辦法》等規(guī)章要求，并與醫(yī)院功能和任務(wù)及臨床工作相匹配。

2.開展醫(yī)院感染防控知識的培訓(xùn)與教育。

3.按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》，監(jiān)測重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險因素，采用監(jiān)控指標(biāo)管理，控制并降低醫(yī)院感染風(fēng)險。

4.執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，實施依從性監(jiān)管與改進(jìn)活動。

5.有多重耐藥菌（MDR）醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，有多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機(jī)制，對多重耐藥菌醫(yī)院感染實施監(jiān)管與改進(jìn)。

6.應(yīng)用感染管理信息與指標(biāo)，指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物。7.消毒供應(yīng)中心符合《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)》的要求；隔離工作符合《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》的要求。

8.醫(yī)院感染管理組織監(jiān)測醫(yī)院感染危險因素、醫(yī)院感染率及其變化趨勢；根據(jù)醫(yī)院感染風(fēng)險、醫(yī)院感染發(fā)病率和（或）患病率及其變化趨勢改進(jìn)診療流程；定期通報醫(yī)院感染監(jiān)測結(jié)果。

五、住院診療管理

（一）由符合法定資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員按照制度、質(zhì)量管理要求、診療指南與規(guī)范，對住院患者提供同質(zhì)化醫(yī)療服務(wù)。

（二）科室負(fù)責(zé)人全面負(fù)責(zé)本科室住院診療，各級醫(yī)師職責(zé)明確并落實，加強(qiáng)入院檢診與患者病情評估，落實知情同意制度。

（三）對急危重癥搶救患者實施多專業(yè)綜合診療，有適宜的院內(nèi)外會診制度與流程管理。

（四）規(guī)范激素、腸道外營養(yǎng)、抗菌藥物、化學(xué)治療藥物等重點(diǎn)治療藥物的使用。

（五）有規(guī)范的出院管理制度，向患者提供規(guī)范的出院小結(jié)、出院醫(yī)囑、出院后的治療康復(fù)與隨訪方案。

六、病歷（案）質(zhì)量管理

（一）病案科（室）設(shè)置滿足醫(yī)院醫(yī)療需求；病案管理符合相關(guān)法規(guī)、規(guī)范。

（二）按規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。

（三）有病歷書寫質(zhì)量的評估機(jī)制，定期提供質(zhì)量評估報告。

（四）采用國際疾病分類與代碼（ICD-10）、中醫(yī)病證分類與代碼（TCD）與手術(shù)操作分類（ICD-9-CM-3）對出院病案進(jìn)行分類編碼，建立科學(xué)的病案庫管理體系，包括病案編號及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢功能。

（五）電子病歷管理符合規(guī)定要求。電子病歷個人信息有嚴(yán)格的安全保護(hù)措施。

第四章

藥事管理

一、加強(qiáng)藥劑管理，有效控制藥品質(zhì)量，保證用藥安全。

二、執(zhí)行《處方管理辦法》，開展處方點(diǎn)評，促進(jìn)合理用藥。

三、按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機(jī)制。

四、有藥物安全性監(jiān)測管理制度，按照規(guī)定報告藥物不良反應(yīng)。

第五章

護(hù)理質(zhì)量管理

一、加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量管理，制定護(hù)理制度、常規(guī)和操作規(guī)程。

二、護(hù)理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致。

三、根據(jù)《分級護(hù)理》（WS/T431-2013）的原則和要求，實施護(hù)理措施。

四、實行責(zé)任制整體護(hù)理，為患者提供全面、全程、專業(yè)和人性化護(hù)理服務(wù)，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實到位。

五、按照特殊護(hù)理單元的相關(guān)管理規(guī)范進(jìn)行質(zhì)量管理與監(jiān)測。

第六章

醫(yī)院管理

一、強(qiáng)化法律法規(guī)意識，依法開展執(zhí)業(yè)活動。

二、建立健全醫(yī)院管理制度，合理設(shè)置管理組織。

三、加強(qiáng)醫(yī)院信息化建設(shè)，滿足醫(yī)院管理、臨床醫(yī)療、科研和服務(wù)需要。

四、加強(qiáng)財務(wù)與價格管理，規(guī)范醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行。

五、成立醫(yī)學(xué)裝備管理部門，建立并完善醫(yī)學(xué)裝備管理制度。

六、建立健全行風(fēng)建設(shè)組織體系和工作機(jī)制，完善社會評價指標(biāo)體系，并實施。

第三部分 黨的建設(shè) 第一章

加強(qiáng)黨的領(lǐng)導(dǎo)

一、健全并完善黨委（黨總支，或黨支部）工作制度，落實“一崗雙責(zé)”要求。

二、建立重大事項管理制度，落實黨務(wù)公開。

三、堅持黨管干部、黨管人才的原則。

四、加強(qiáng)對統(tǒng)戰(zhàn)群團(tuán)工作的領(lǐng)導(dǎo)，推進(jìn)精神文明與文化建設(shè)。

五、加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)班子和干部隊伍的作風(fēng)建設(shè)。

第二章

加強(qiáng)基層黨的建設(shè)

一、加強(qiáng)基層黨支部建設(shè)，認(rèn)真落實“三會一課”制度，完善工作機(jī)制。

二、發(fā)揮黨支部戰(zhàn)斗堡壘作用和黨員先鋒模范作用。

三、加強(qiáng)對黨員的教育、管理、監(jiān)督和服務(wù)，提高黨員素質(zhì)。

第三章 反腐倡廉建設(shè)

一、建立健全黨風(fēng)廉政建設(shè)責(zé)任制度和體系。

二、加強(qiáng)黨風(fēng)廉政、反腐倡廉的宣傳教育，完善對權(quán)力的制約和監(jiān)督，實行廉潔風(fēng)險防控。

三、加強(qiáng)對廉政自律各項制度執(zhí)行情況的監(jiān)督。

第四篇：中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)

中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)

一級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院

一、床位：

住院床位總數(shù)20至99張。

二、科室設(shè)置：

（一）臨床科室：至少設(shè)有中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科、外科與預(yù)防保健科；

（二）至少設(shè)有中藥房、西藥房、化驗室、Ｘ光室、消毒供應(yīng)室。

三、人員：

（一）每床至少配有0．7名衛(wèi)生技術(shù)人員；

（二）中西醫(yī)結(jié)合人員占醫(yī)藥人員總數(shù)的比例不低于50％；

（三）至少有3名醫(yī)師，5名護(hù)士，1名藥劑士，1名中藥劑士及相應(yīng)的檢驗、放射人員；

（四）至少有1名具有主治醫(yī)師以上職稱的中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師。

四、房屋：

每床建筑面積不少于35平方米。

五、設(shè)備：

（一）基本設(shè)備：

心電圖機(jī)（自動）洗胃機(jī) Ｘ光機(jī) 給氧裝置 呼吸球囊 呼吸機(jī) 電針儀 婦科檢查臺 高壓滅菌設(shè)備 顯微鏡 離心機(jī) 紫外線殺菌燈器械柜 搶救車 蒸餾水裝置 各類針具 中藥煎藥設(shè)備 電冰箱 人工洗片裝置 藥品柜 必備手術(shù)刀包 吸引器

（二）病房每床單元設(shè)備：

床 1 張 被子 1．2條 褥子 1．2條 被套 2 條 枕芯 2 個 床頭柜 1 個 暖水瓶 1 個 床墊 1．1條 床單 2 條 枕套 4 個 病員服 2 套 痰盂或痰杯 1 個

（三）有與開展的診療科目相應(yīng)的其他設(shè)備。

六、制訂各項規(guī)章制度、人員崗位責(zé)任制，有國家制定或認(rèn)可的醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，并成冊可用。

七、注冊資金到位，數(shù)額由各省、自治區(qū)、直轄市中醫(yī)（藥）行政管理部門確定。

第五篇：三級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)(2017年版)

附件4

三級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2017年版）

第一部分 中西醫(yī)結(jié)合服務(wù)功能

第一章 發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合特色優(yōu)勢的措施

一、醫(yī)院堅持以中西醫(yī)結(jié)合為主的發(fā)展方向，明確醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略，有醫(yī)院中長期發(fā)展規(guī)劃并落實。

二、圍繞醫(yī)院中長期發(fā)展規(guī)劃制定醫(yī)院工作計劃，有發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合特色優(yōu)勢和提高臨床療效的具體措施，并按定期評價。

三、醫(yī)院管理體系中有引導(dǎo)發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合特色優(yōu)勢和提高臨床療效的考核和獎懲激勵機(jī)制，科室綜合考核目標(biāo)中將發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合特色優(yōu)勢和提高臨床療效作為重要指標(biāo)。

四、積極開展中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合對口支援工作，并制定鼓勵措施。

第二章 隊伍建設(shè)

一、醫(yī)院人員配備合理。

二、有中醫(yī)藥、中西醫(yī)結(jié)合人員隊伍建設(shè)規(guī)劃和計劃，并認(rèn)真組織實施。

三、認(rèn)真開展醫(yī)師定期考核工作，積極開展中醫(yī)藥繼續(xù)教育與培訓(xùn)。

第三章 臨床科室建設(shè)

一、按照國家中醫(yī)藥管理局有關(guān)規(guī)定，合理設(shè)置臨床科室，醫(yī)院和科室命名規(guī)范。

二、參照中醫(yī)醫(yī)院《臨床科室建設(shè)與管理指南》的相關(guān)要求，加強(qiáng)科室建設(shè)與管理。

三、中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師和經(jīng)過2年以上中醫(yī)藥知識和技能系統(tǒng)培訓(xùn)的臨床類別醫(yī)師門診診療行為規(guī)范,體現(xiàn)中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合理念和思維,得到患者認(rèn)同。

四、住院診療行為規(guī)范,優(yōu)勢病種以中西醫(yī)結(jié)合治療為主。

五、積極采用中西醫(yī)結(jié)合方法，提高急危重癥和疑難復(fù)雜疾病診療能力。

六、加強(qiáng)康復(fù)能力建設(shè)，提供急性期康復(fù)診療，疑難重癥康復(fù)訓(xùn)練、指導(dǎo)等服務(wù)。

七、開展臨床路徑管理工作，定期對臨床路徑實施情況進(jìn)行分析，不斷完善和改進(jìn)。

八、合理配置、應(yīng)用中醫(yī)診療設(shè)備。

九、積極開展中醫(yī)綜合治療，廣泛、合理應(yīng)用中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)。

十、研制和使用一定數(shù)量的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑；中藥飲片和中成藥使用達(dá)到要求。

第四章 重點(diǎn)專科建設(shè)

一、省級以上中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合重點(diǎn)?？七_(dá)到一定數(shù)量，專科床位、設(shè)備、人員等達(dá)到規(guī)定要求。

二、制定并實施專科建設(shè)發(fā)展規(guī)劃、工作計劃和發(fā)揮中醫(yī)藥或中西醫(yī)結(jié)合特色優(yōu)勢及提高臨床療效的具體措施。確定的優(yōu)勢病種應(yīng)具有明顯的中醫(yī)藥或中西醫(yī)結(jié)合特色優(yōu)勢。

三、中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師或經(jīng)過2年以上中醫(yī)藥知識和技能系統(tǒng)培訓(xùn)的臨床類別醫(yī)師門診診療行為規(guī)范，體現(xiàn)中醫(yī)理念和思維，中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合優(yōu)勢病種服務(wù)量逐年增加。

四、住院診療行為規(guī)范，優(yōu)勢病種以中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合治療為主。充分利用中醫(yī)技術(shù)方法和現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)，提高急危重癥、疑難復(fù)雜疾病的診療能力。

五、開展中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合臨床路徑管理工作，定期對臨床路徑實施情況進(jìn)行分析，不斷完善和改進(jìn)。

六、開展本專科臨床經(jīng)驗整理與應(yīng)用，加強(qiáng)名老中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作，培養(yǎng)專科學(xué)術(shù)繼承人。

七、積極應(yīng)用?？浦嗅t(yī)技術(shù)和現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)，研制和使用?？浦兴幹苿?。

八、有重點(diǎn)專科研究室，開展提高臨床療效的?？浦形麽t(yī)結(jié)合研究工作，并能將成果轉(zhuǎn)化應(yīng)用于臨床。

第五章 中藥藥事管理

一、醫(yī)院藥事管理組織定期對臨床使用中藥進(jìn)行監(jiān)督、評價和指導(dǎo)，合理遴選醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)使用的中藥。

二、中藥房設(shè)置達(dá)到《醫(yī)院中藥房基本標(biāo)準(zhǔn)》。

三、醫(yī)院中藥飲片管理規(guī)范，采購、驗收、儲存、調(diào)劑、煎煮符合要求。

四、加強(qiáng)中藥飲片處方管理，建立中藥飲片處方點(diǎn)評制度并落實。

五、加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑管理。

六、積極開展個體化特色中藥服務(wù)，挖掘整理特色中藥療法和傳統(tǒng)中藥加工方法，并推廣應(yīng)用。

七、臨床藥師參與中藥藥物治療，促進(jìn)安全與合理用藥。

第六章 中醫(yī)護(hù)理

一、護(hù)理管理組織體系健全，中醫(yī)護(hù)理管理職能及各層次護(hù)理管理崗位職責(zé)明確。

二、加強(qiáng)中醫(yī)護(hù)理隊伍建設(shè)，中醫(yī)護(hù)理人員配置合理。

三、積極開展辨證施護(hù)和中醫(yī)特色護(hù)理，提供具有中醫(yī)藥特色的健康教育和康復(fù)指導(dǎo)。

四、積極運(yùn)用中醫(yī)護(hù)理技術(shù)，應(yīng)用人次逐年上升。

五、開展中醫(yī)護(hù)理質(zhì)量評價，并持續(xù)改進(jìn)。

六、積極開展中醫(yī)護(hù)理科研工作。

第七章 文化建設(shè)

一、醫(yī)院重視中醫(yī)藥文化建設(shè)。

二、醫(yī)院價值觀念體系體現(xiàn)中醫(yī)藥文化。

三、建立并不斷完善行為規(guī)范體系，形成富含中醫(yī)藥文化特色的服務(wù)文化和管理文化。

四、加強(qiáng)醫(yī)患溝通，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。

五、參照中醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形象建設(shè)范例，開展中醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形象體系建設(shè)。

第八章 “治未病”服務(wù)

一、醫(yī)院為發(fā)展治未病服務(wù)提供支撐。

二、治未病科功能定位準(zhǔn)確。

三、治未病科基本條件滿足業(yè)務(wù)需求。

四、按照要求規(guī)范提供治未病服務(wù)。

五、積極開展中醫(yī)健康宣教，為下級醫(yī)院提供技術(shù)指導(dǎo)。

第二部分 綜合服務(wù)功能

第一章 基本要求和醫(yī)院服務(wù)

一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)

（一）堅持公立醫(yī)院公益性，把社會效益放在首位，履行相應(yīng)的社會責(zé)任和義務(wù)。

（二）醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃要求，保持適度規(guī)模，醫(yī)院編制及實有床位數(shù)均≥400張，科室設(shè)置、每床建筑面積、人員配備和設(shè)備、設(shè)施符合三級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)。

二、醫(yī)院服務(wù)

（一）醫(yī)院有改善診療環(huán)境，提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者診療等候時間具體措施，支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。

（二）急診綠色通道管理規(guī)范，急危重癥患者得到及時救治。

（三）維護(hù)患者合法權(quán)益，加強(qiáng)投訴管理。

（四）為住院患者提供營養(yǎng)指導(dǎo)、配餐、煎藥等相關(guān)服務(wù)。

（五）執(zhí)行《無煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》及《關(guān)于2011年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》。

三、應(yīng)急管理

（一）根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報告、預(yù)防等任務(wù)，主管部門對傳染病管理定期監(jiān)督檢查、總結(jié)分析，持續(xù)改進(jìn)傳染病管理，無傳染病漏報，無管理原因?qū)е聜魅静〔ドⅰ?/p>

（二）遵守國家法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級政府制定的應(yīng)急預(yù)案，認(rèn)真執(zhí)行國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于在衛(wèi)生應(yīng)急工作中充分發(fā)揮中醫(yī)藥作用的要求，承擔(dān)突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和突發(fā)公共 衛(wèi)生事件防控工作。

（三）有醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，建立應(yīng)急隊伍，落實責(zé)任，建立并不斷完善醫(yī)院應(yīng)急管理的機(jī)制。

（四）明確醫(yī)院需要應(yīng)對的主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院的應(yīng)急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應(yīng)急預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。

（五）開展應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力。

四、臨床醫(yī)學(xué)教育

（一）教學(xué)師資、設(shè)備設(shè)施符合中醫(yī)藥院校教育、畢業(yè)后教育、師承教育和繼續(xù)教育要求，有師資隊伍建設(shè)發(fā)展規(guī)劃、師資培訓(xùn)計劃和帶教師資獎懲激勵機(jī)制。

（二）獨(dú)立承擔(dān)本科及以上醫(yī)學(xué)生臨床教學(xué)和實習(xí)任務(wù)。

（三）承擔(dān)醫(yī)務(wù)人員規(guī)范化培訓(xùn)和基層中醫(yī)臨床骨干培訓(xùn)任務(wù)。制定相關(guān)的制度、培訓(xùn)實施方案，并有具體措施予以保障。

（四）開展中醫(yī)藥繼續(xù)教育和師承教育工作，有規(guī)劃、實施方案，提供培訓(xùn)條件及資金支持。

（五）支持中醫(yī)藥重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)，有學(xué)科建設(shè)方案，有學(xué)科帶頭人、學(xué)科骨干和學(xué)科建設(shè)團(tuán)隊，有支持保障措施。

五、科研管理

（一）有鼓勵醫(yī)務(wù)人員參與科研工作的制度和辦法，并提供適當(dāng)?shù)慕?jīng)費(fèi)、條件與設(shè)施。

（二）承擔(dān)各級各類以解決優(yōu)勢病種難點(diǎn)問題和提高臨床療 效為核心的中醫(yī)藥或中西醫(yī)結(jié)合科研項目，獲得院內(nèi)外研究經(jīng)費(fèi)。

（三）有將研究成果轉(zhuǎn)化實踐應(yīng)用的激勵政策，并在提高臨床療效上取得成效。

（四）依法取得相關(guān)資質(zhì)，并按藥物臨床管理規(guī)范要求開展臨床試驗。

（五）醫(yī)院臨床研究工作符合相關(guān)倫理審查規(guī)程和要求。

第二章 患者安全

一、確立查對制度，識別患者身份。

二、確立特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟。

三、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤。

四、有臨床“危急值”管理制度，妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件。

五、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件和壓瘡發(fā)生。

六、有醫(yī)院感染風(fēng)險防范機(jī)制，保障患者安全。

第三章 醫(yī)療質(zhì)量

一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織與制度

（一）建全醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任體系，落實醫(yī)療質(zhì)量與安全的核心制度，院長為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，切實履行醫(yī)療 質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的領(lǐng)導(dǎo)和決策職能。

（二）合理設(shè)置醫(yī)院質(zhì)量管理組織，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題，記錄質(zhì)量管理活動過程，為院長決策提供支持。

（三）有醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案；有醫(yī)療關(guān)鍵環(huán)節(jié)與重點(diǎn)部門管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。醫(yī)療、護(hù)理等職能部門負(fù)責(zé)實施全面醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案，承擔(dān)指導(dǎo)、檢查、考核和評價醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

（四）建立與完善醫(yī)療質(zhì)量管理制度、操作規(guī)范與臨床診療指南；有醫(yī)療技術(shù)（包括限制臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)、重點(diǎn)醫(yī)療技術(shù)和新技術(shù)、新項目）管理制度；設(shè)立專門的醫(yī)療質(zhì)量管理部門，負(fù)責(zé)對全院醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技質(zhì)量實行監(jiān)管，并建立多部門醫(yī)療質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制。

（五）科室負(fù)責(zé)人為科室醫(yī)療質(zhì)量與安全第一責(zé)任人?？剖裔t(yī)療質(zhì)量與安全管理小組成員接受醫(yī)療質(zhì)量管理培訓(xùn)，具有相關(guān)醫(yī)療質(zhì)量管理技能，開展醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

二、醫(yī)療技術(shù)管理

（一）醫(yī)院提供與功能和任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，符合法律、法規(guī)、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求，符合醫(yī)學(xué)倫理原則，技術(shù)應(yīng)用安全、有效。

（二）有醫(yī)療技術(shù)管理制度，醫(yī)療技術(shù)管理符合國家相關(guān)規(guī)定與管理辦法。不應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)。

（三）有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實施。對新開展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟(jì)性等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)并采取相應(yīng)措施降低醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險。

（四）建立醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)管理檔案；實行醫(yī)療技術(shù)分類管理；建立并落實手術(shù)分級與準(zhǔn)入管理制度。對實施手術(shù)、介入、麻醉等高風(fēng)險技術(shù)操作的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員實行“授權(quán)”管理，定期進(jìn)行技術(shù)能力與質(zhì)量績效的評價。

三、醫(yī)技科室質(zhì)量管理

（一）臨床檢驗質(zhì)量管理

1．臨床檢驗部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實驗室管理辦法》，服務(wù)項目滿足臨床診療需要，能提供24小時急診檢驗服務(wù)。

2．有實驗室安全流程，制度及相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)操作流程，遵照實施并記錄。

3．由具備臨床檢驗專業(yè)資質(zhì)的人員進(jìn)行檢驗質(zhì)量控制活動，解釋檢查結(jié)果。

4．檢驗報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，嚴(yán)格審核制度。

5．實驗室與臨床建立有效的溝通方式和途徑，保證臨床咨詢及時受理與處理，為臨床醫(yī)師提供合理使用實驗室信息的服務(wù)。

6．開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評；對床旁檢驗項目按規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)格比對質(zhì)量控制。

（二）病理質(zhì)量管理

1．病理科設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《病理科建設(shè)與管理指南（試行）》的要求，服務(wù)項目滿足臨床診療需要。

2．從事病理診斷工作和技術(shù)工作的人員資質(zhì)符合《病理科建設(shè)與管理指南（試行）》要求，診斷與制片質(zhì)量符合相關(guān)規(guī)定。

3．有醫(yī)院感染控制與環(huán)境安全管理程序與措施，遵照實施并記錄。環(huán)境保護(hù)及人員職業(yè)安全防護(hù)符合規(guī)定。

4．及時提供規(guī)范的病理診斷報告，有嚴(yán)格審核制度，并落實。

5．落實全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按規(guī)定開展質(zhì)量控制活動并有記錄。

6．有病理醫(yī)師與臨床醫(yī)師隨時溝通的相關(guān)制度與流程，解釋病理檢查結(jié)果，為臨床診斷與外科手術(shù)方案提供支持服務(wù)。

（三）醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理

1．醫(yī)學(xué)影像（普通放射、CT、MRI、超聲、核素成像等）部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《放射診療管理規(guī)定》，服務(wù)項目滿足臨床診療需要，提供24小時急診影像服務(wù)。

2．建立規(guī)章制度，落實崗位職責(zé)，執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，提供規(guī)范服務(wù)，保護(hù)患者隱私；實行質(zhì)量控制，定期進(jìn)行圖像質(zhì)量評價。

3．提供規(guī)范的醫(yī)學(xué)影像診斷報告，有審核制度，有疑難病例分析與讀片制度和重點(diǎn)病例隨訪與反饋制度。4．制定醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢測制度、環(huán)境保護(hù)、受檢者防護(hù)、工作人員職業(yè)健康防護(hù)等相關(guān)制度，遵照實施并記錄。

四、其他科室質(zhì)量管理

（一）手術(shù)治療管理

1．實行手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制度和手術(shù)分級授權(quán)管理制度，建立定期手術(shù)醫(yī)師資格和能力評價與再授權(quán)的機(jī)制。

2．實行患者病情評估與術(shù)前討論制度，遵循診療規(guī)范，制訂診療和手術(shù)方案并記錄在病歷中。

3．患者手術(shù)前的知情同意包括術(shù)前診斷、手術(shù)目的和風(fēng)險、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方法等。

4．醫(yī)院有重大手術(shù)報告審批制度，有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時安全。

5．手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的選擇與使用時機(jī)符合規(guī)范。有手術(shù)抗菌藥物應(yīng)用管理制度，預(yù)防使用抗菌藥物規(guī)范。

6．手術(shù)的全過程和術(shù)后注意事項及時、準(zhǔn)確地記錄在病歷中；手術(shù)的離體組織應(yīng)做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷；手術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險評估和預(yù)防措施到位。

7．有質(zhì)量與安全管理小組，定期分析影響圍手術(shù)期質(zhì)量與安全管理因素,有“非計劃再次手術(shù)”與“手術(shù)并發(fā)癥”等醫(yī)院管理評價指標(biāo)，實施管理與評價，改進(jìn)手術(shù)質(zhì)量與安全。

（二）麻醉治療管理

1．有麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與規(guī)范及定期能力評 價與再授權(quán)的機(jī)制，麻醉人員配備合理。

2．實行患者麻醉前病情評估制度，制訂治療計劃、方案，風(fēng)險評估結(jié)果記錄在病歷中。

3．履行患者麻醉前的知情同意（包括治療風(fēng)險、優(yōu)點(diǎn)及其他可能的選擇）。

4．執(zhí)行手術(shù)安全核查，實施麻醉操作的全過程記錄于病歷、麻醉單中。

5．有麻醉后復(fù)蘇室，管理措施到位，實施規(guī)范的全程監(jiān)測，記錄麻醉后患者的恢復(fù)狀態(tài)，防范麻醉并發(fā)癥的措施到位。

6．建立術(shù)后鎮(zhèn)痛治療管理的規(guī)范與流程，能有效地執(zhí)行。7．建立麻醉科與手術(shù)科室和輸血科的有效溝通，積極開展自體輸血，嚴(yán)格掌握術(shù)中輸血適應(yīng)癥，合理、安全輸血。

8．定期分析麻醉質(zhì)量管理評價指標(biāo)，開展麻醉質(zhì)量評價，確保患者麻醉安全。

（三）重癥醫(yī)學(xué)科管理

1．重癥醫(yī)學(xué)科室布局、設(shè)備設(shè)施、專業(yè)人員資質(zhì)與能力、設(shè)置及醫(yī)院感染控制符合《中醫(yī)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南》的基本要求。

2．有科室工作制度、崗位職責(zé)和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指征，實行“危重程度評分”。

3．對醫(yī)師與護(hù)理人員實行資格、技術(shù)能力準(zhǔn)入及授權(quán)管理；對重癥疑難患者實施多學(xué)科聯(lián)合查房制度；患者診療活動由主治 醫(yī)師及以上人員主持與負(fù)責(zé)。

4．有醫(yī)院感染管理相關(guān)規(guī)定，對呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致的血行性感染、留置導(dǎo)尿所致的泌尿系感染有預(yù)防監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標(biāo)，并能切實執(zhí)行。

5．有質(zhì)量與安全管理小組，定期評價質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。

（四）感染性疾病管理

1．執(zhí)行《傳染病防治法》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，健全傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構(gòu)，完善管理制度并組織實施。

2．感染性疾病科或傳染病分診點(diǎn)設(shè)置符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定，有重點(diǎn)傳染病防治專家組。

3．根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，采取標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施,為醫(yī)務(wù)人員提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品，并按照《醫(yī)療廢物管理條例》處理廢物。

4．開展對傳染病的監(jiān)測和報告工作。有專門部門或人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報告工作，并按照規(guī)定進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報。

5．定期對工作人員進(jìn)行傳染病防治知識和技能培訓(xùn)；向公眾開展傳染病預(yù)防知識的教育、咨詢。

（五）輸血管理與持續(xù)改進(jìn)

1．落實《中華人民共和國獻(xiàn)血法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)法律和規(guī)范，制定輸血管理制度，并進(jìn)行培訓(xùn)。2．設(shè)立輸血科，具備為臨床提供24小時服務(wù)的能力，滿足臨床需要，無非法自采、自供血液行為。

3．加強(qiáng)臨床用血過程管理，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，促進(jìn)臨床安全、合理、科學(xué)用血。

4．開展血液質(zhì)量管理監(jiān)控，制定并實施控制輸血嚴(yán)重危害（SHOT）（輸血傳染疾病、輸血不良反應(yīng)、輸注無效）的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。

5．開展血液全程管理，落實臨床用血申請、申請審核制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對制度，做好血液入庫、貯存和發(fā)放管理。

6．落實輸血相容性檢測的管理制度，做好相容性檢測實驗質(zhì)量管理，確保輸血安全。

（六）醫(yī)院感染管理

1．有醫(yī)院感染管理組織，醫(yī)院感染控制活動符合《醫(yī)院感染管理辦法》等規(guī)章要求，并與醫(yī)院功能和任務(wù)及臨床工作相匹配。

2．開展醫(yī)院感染防控知識的培訓(xùn)與教育。

3．按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》，加強(qiáng)監(jiān)測重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險因素，采用監(jiān)控指標(biāo)管理，控制并降低醫(yī)院感染風(fēng)險。

4．執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，實施依從性監(jiān)管與改進(jìn)活動。5．有多重耐藥菌（MDR）醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，有多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機(jī)制，對多重耐藥菌醫(yī)院感染實施監(jiān)管與改進(jìn)。

6．應(yīng)用感染管理信息與指標(biāo)，指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物。7．消毒供應(yīng)中心符合《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)》及《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》的要求。

8．醫(yī)院感染管理組織監(jiān)測醫(yī)院感染危險因素、醫(yī)院感染率及其變化趨勢；根據(jù)醫(yī)院感染風(fēng)險、醫(yī)院感染發(fā)病率和（或）患病率及其變化趨勢改進(jìn)診療流程；定期通報醫(yī)院感染監(jiān)測結(jié)果。

9．醫(yī)院感染信息化建設(shè)滿足醫(yī)院感染監(jiān)控、滅菌產(chǎn)品質(zhì)量管理需要。

五、住院診療管理

（一）由符合法定資質(zhì)的醫(yī)師與護(hù)理人員按照制度、質(zhì)量管理要求、診療指南與規(guī)范，對住院患者提供同質(zhì)化醫(yī)療服務(wù)。

（二）科室負(fù)責(zé)人全面負(fù)責(zé)本科室住院診療，各級醫(yī)師職責(zé)明確并落實，加強(qiáng)入院檢診與患者病情評估，落實知情同意制度。

（三）對危重疑難患者實施多學(xué)科綜合診療，有適宜的院內(nèi)外會診制度與流程管理。

（四）規(guī)范激素、腸道外營養(yǎng)、抗菌藥物、化學(xué)治療藥物等重點(diǎn)治療藥物的使用。

（五）有規(guī)范的出院管理制度，向患者提供規(guī)范的出院小結(jié)、出院醫(yī)囑、出院后的治療康復(fù)與隨訪方案。

六、病歷（案）質(zhì)量管理

（一）按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范的要求，設(shè)置病案科，配備專（兼）職人員負(fù)責(zé)病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作，配備相應(yīng)的設(shè)施、設(shè)備與人員梯隊。

（二）按規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。

（三）有病歷書寫質(zhì)量的評估機(jī)制，定期提供質(zhì)量評估報告。

（四）采用國際疾病分類與代碼（ICD-10）、中醫(yī)病證分類與代碼（TCD）與手術(shù)操作分類（ICD-9-CM-3）對出院病案進(jìn)行分類編碼，建立科學(xué)的病案庫管理體系，包括病案編號及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢系統(tǒng)。

（五）電子病歷管理符合規(guī)定要求。電子病歷個人信息有嚴(yán)格的安全保護(hù)措施。

第四章 藥事管理

一、加強(qiáng)藥劑管理，有效控制藥品質(zhì)量，保證用藥安全。

二、按照《處方管理辦法》，實行處方點(diǎn)評，促進(jìn)合理用藥。

三、按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機(jī)制。

四、有藥物安全性監(jiān)測管理制度，按照規(guī)定報告藥物不良反應(yīng)。

第五章 護(hù)理質(zhì)量管理

一、加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量管理，制定護(hù)理制度、常規(guī)和操作規(guī)程。

二、護(hù)理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致。

三、根據(jù)《護(hù)理分級》（WS/T431-2013）的原則和要求，實施護(hù)理措施。

四、實施責(zé)任制整體護(hù)理，為患者提供全面、全程、專業(yè)和人性化護(hù)理服務(wù)，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實到位。

五、按照特殊護(hù)理單元的相關(guān)管理規(guī)范進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測。

第六章 醫(yī)院管理

一、強(qiáng)化法律法規(guī)意識，依法開展執(zhí)業(yè)活動。

二、建立健全醫(yī)院管理制度，合理設(shè)置管理組織。

三、加強(qiáng)醫(yī)院信息化建設(shè)，滿足醫(yī)院管理、臨床醫(yī)療和服務(wù)需要。

四、加強(qiáng)財務(wù)與價格管理，規(guī)范醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行。

五、成立醫(yī)學(xué)裝備管理部門，建立并完善醫(yī)學(xué)裝備管理制度。

六、建立健全行風(fēng)建設(shè)組織體系和工作機(jī)制，完善社會評價指標(biāo)體系，并實施。

第三部分 黨的建設(shè)

第一章 加強(qiáng)黨的領(lǐng)導(dǎo)

一、健全并完善黨委工作制度，落實“一崗雙責(zé)”要求。

二、建立重大事項管理制度，落實黨務(wù)公開。

三、堅持黨管干部、黨管人才的原則。

四、加強(qiáng)對統(tǒng)戰(zhàn)群團(tuán)工作的領(lǐng)導(dǎo)，推進(jìn)精神文明與文化建設(shè)。

五、加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)班子和干部隊伍的作風(fēng)建設(shè)。

第二章 加強(qiáng)基層黨的建設(shè)

一、加強(qiáng)基層黨支部建設(shè)，認(rèn)真落實“三會一課”制度，完善工作機(jī)制。

二、發(fā)揮黨支部戰(zhàn)斗堡壘作用和黨員先鋒模范作用。

三、加強(qiáng)對黨員的教育、管理、監(jiān)督和服務(wù)功能，提高黨員素質(zhì)。

第三章 黨風(fēng)廉政建設(shè)

一、建立健全黨風(fēng)廉政建設(shè)責(zé)任制度和體系。

二、加強(qiáng)黨風(fēng)廉政、反腐倡廉的宣傳教育，完善對權(quán)力的制約和監(jiān)督，實行廉潔風(fēng)險防控。

三、加強(qiáng)對廉政自律各項制度執(zhí)行情況的監(jiān)督。