第一篇：自動出院協(xié)議書

**醫(yī)院自 動 出 院 協(xié) 議 書

本人系性別(住院號：)，醫(yī)護人員已反復(fù)向我交代病情，根據(jù)目前情況，不能出院，需繼續(xù)住院治療。我已了解目前病情以及出院后可能發(fā)生的一切后果，但我們由于1．經(jīng)濟困難；2．顧慮其預(yù)后或／和的原因，堅決要求出院，在此我們鄭重聲明：出院后我所發(fā)生的一切后果由本人負責，與醫(yī)院及醫(yī)護人員無關(guān)。

患者簽字：

年 月 日

委托人簽名：

年 月 日

醫(yī)師簽字：

年 月 日

第二篇：自動出院責任書

住院病人自動出院責任書

科室:內(nèi)科

床號:22 姓名: 王久英 診斷:1.重度貧血原因待診，2.脂肪肝

我正在劉營中心衛(wèi)生院住院,現(xiàn)在處于住院治療階段，病情尚未穩(wěn)定和康復(fù)，主管醫(yī)師已向本人（或家屬）耐心、詳細解釋，說明了需繼續(xù)住院治療的重要性和必要性，但我（或家屬）慎重考慮仍然決定今日出院，由此發(fā)生的醫(yī)療風(fēng)險與不良后果，由我和親屬承擔，與科室及醫(yī)院無關(guān)，特簽字為憑。

離院后可能發(fā)生的不良后果： 癥狀反復(fù)，病情加重，猝死，失血性休克

病

員

簽

字＿＿＿＿＿＿＿＿

家屬及監(jiān)護人簽字＿＿＿＿＿＿＿＿

與

病 人 關(guān) 系＿＿＿＿＿＿＿＿＿

2016年8月15日

第三篇：自動出院同意書

濟南國醫(yī)堂醫(yī)院

自動出院同意書

患者性別年齡民族

科別

出院診斷：

茲證明本人將拒絕醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)，并在違背醫(yī)務(wù)人員意見的情況下 離開醫(yī)院。本人已被告知：自動出院可能對本人健康至生命的安全造成危 險及不良后果，包括：將使我原有疾病的治療中斷，病情有可能會出現(xiàn)反 復(fù)甚至可能加重或進行性加重，將會使以后的治療變得更加困難，甚至無 法治愈或喪失最佳治療時機；

醫(yī)務(wù)人員已經(jīng)向我詳細介紹自動出院后可能出現(xiàn)的問題。本人自愿承擔自動出院所帶來的風(fēng)險和后果。本人在此免除該醫(yī)院及其醫(yī)務(wù)人員對本人自動出院或轉(zhuǎn)院產(chǎn)生的不良后果的一切責任。

患者簽名：日期：年月日時

代理人簽字：日期：年月日時請在病歷中附一授權(quán)文件和身份證復(fù)印件

醫(yī)生簽名：

時間：年月日

第四篇：交通事故出院后賠償協(xié)議書

交通事故出院后賠償協(xié)議書（精選8篇）

在日常生活和工作中，用到協(xié)議書的地方越來越多，協(xié)議書的簽訂是雙方或數(shù)方之間權(quán)利義務(wù)的最好規(guī)范。我敢肯定，大部分人都對擬定協(xié)議書很是頭疼的，下面是小編為大家收集的交通事故出院后賠償協(xié)議書（精選8篇），歡迎閱讀與收藏。

交通事故出院后賠償協(xié)議書1

甲方：______________

甲方委托代理人：____________車牌號：____________

乙方：______________

乙方委托代理人：____________車牌號：____________

____年____月____日____時左右，甲方與乙方在________________發(fā)生刮碰，事后，甲方及時送乙方去醫(yī)院進行了CT，___光機及B超檢查，經(jīng)診斷為軟組織損傷，沒有造成器官損傷及其他身體傷害。甲乙雙方經(jīng)平等協(xié)商，就乙方損失自愿達成一次性賠償協(xié)議，現(xiàn)依據(jù)國家法律和相關(guān)規(guī)定，對具體的賠償事項和雙方權(quán)利義務(wù)明確如下，雙方須謹遵恪守：

一、甲方自愿賠償給乙方各項損失共計________元人民幣大寫：________整不包括已經(jīng)支付的醫(yī)藥費，交通費等________元。

二、損失賠償包括乙方的交通費、護理費、誤工費、伙食住宿費、后續(xù)治療費、精神損失費等各項損失賠償。

三、本協(xié)議簽定時，甲方支付乙方________元。甲方在收取乙方一次性損害賠償金時，必須同時將所有的醫(yī)療費用票據(jù)、病案材料、其他費用票據(jù)等全部交付給乙方，并保證票據(jù)材料的真實性。并出具收條。

四、本協(xié)議所涉及的賠償是一次性終結(jié)賠償，甲方支付乙方費用后，今后乙方不得以任何理由向甲方主張任何權(quán)利，甲方不再負有任何賠償責任。

五、本協(xié)議簽訂時，雙方均是在自愿的情形下簽訂的，不存在任何重大誤解或顯示公平的情形，甲、乙雙方不得以任何理由對協(xié)議提出反悔。

六、本協(xié)議自雙方當事人簽字生生效。

七、本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各一份，交警一份，三份協(xié)議均是正本，具有同等法律效力。

甲方簽字手印____________乙方簽字手印：____________

甲方委托代理人：____________乙方委托代理人：____________

簽約時間：____年____月____日

交通事故出院后賠償協(xié)議書2

甲方：___________________________協(xié)議編號：___________________

身份證號碼：_____________________簽訂地址：___________________

乙方：___________________________簽訂日期：______年____月___日

身份證號碼：_____________________

_____年_____月_____日______時左右，甲方因_________________（原因）導(dǎo)致乙方受傷?，F(xiàn)甲、乙雙方本著平等、自愿原則，經(jīng)協(xié)商一致，就賠償事宜達成如下協(xié)議：

一、甲方一次性賠償給乙方人民幣______元整。乙方收到賠償金后給甲方出具收據(jù)。

二、上述賠償款里已包括對醫(yī)療費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、住院伙食補助費、營養(yǎng)費、殘疾賠償金、精神撫慰金、殘疾輔助器具費、被撫養(yǎng)人生活費以及后續(xù)可能發(fā)生的治療費、康復(fù)費、護理費等一切賠償費用。

三、此賠償數(shù)額為現(xiàn)在或?qū)怼⒅苯踊蜷g接與該次事故有關(guān)的索賠的最終和全部賠償數(shù)額。

四、乙方收到上述賠償金后，甲、乙雙方就該次交通事故的賠償問題已解決完畢，今后雙方互不追究由此引起的一切責任。

五、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，甲乙雙方簽字后生效。

甲方（簽字）：____________________乙方（簽字）：____________________

授權(quán)代理人：（簽字）_____________授權(quán)代理人：（簽字）______________

地址：____________________________地址：____________________________

郵政編碼：________________________郵政編碼：________________________

聯(lián)系電話：________________________聯(lián)系電話：________________________

交通事故出院后賠償協(xié)議書3

甲方：_____，性別_____，族別_____，出生于_____年_____月_____日，籍貫_____，住址_____，身份證號：_____。

乙方：_____，性別_____，族別_____，出生于_____年_____月_____日，籍貫_____，住址_____，身份證號_____：

因甲方_____駕駛摩托車_____從_____到_____方向行駛，在行至_____處與乙方駕駛的車牌為_____貨車相撞，致_____受傷。_____受傷較重，在縣人民醫(yī)院住院治療?，F(xiàn)在治療已經(jīng)告一段落，_____已基本康復(fù)。

經(jīng)甲乙雙方在平等、公平、誠信的基礎(chǔ)上協(xié)商，達成如下協(xié)議，雙方共同遵守，任何一方不能反悔。

一、甲方兩人在縣人民醫(yī)院治療的醫(yī)療費用_____元(大寫：_____元整)由乙方支付;

二、除醫(yī)療費用外，乙方一次性賠償甲方兩人共計人民幣_____元(大寫：_____元)。該款由甲方兩人自行分配(如何分配與乙方無關(guān))。本款包括住院伙食補助費、住院護理費、誤工費、交通費等所有費用。甲方收到該款后，是否繼續(xù)進行復(fù)查(或治療)由甲方?jīng)Q定，費用由甲方自行承擔，與乙方無關(guān)。病情的變化結(jié)果與乙方無關(guān)。

三、雙方因此次事故造成的車輛損失各人自負，各自的修理費各自承擔。

四、雙方當事人在協(xié)議上簽字后，乙方應(yīng)當場支付賠償費用。

五、甲方收到該款后，放棄了任何形式的賠償和補償。不得以任何理由和借口糾纏乙方，包括向任何機關(guān)和部門通過訴訟或非訴訟的形式再主張權(quán)利。

六、甲、乙雙方簽字后，甲方將向保險公司索賠的權(quán)利全部轉(zhuǎn)移給乙方，且甲方有義務(wù)協(xié)助乙方辦理保險索賠。甲方應(yīng)在簽訂《協(xié)議書》當日向乙方提供身份證復(fù)印件及住院病歷復(fù)印件。

七、甲方向乙方提供保險索賠的相關(guān)證件后，由乙方自行辦理保險索賠事宜。如果索賠不成功，乙方不得以任何理由要求甲方返還;如果索賠成功，甲方也不能以任何理由要求對乙方取得的保險利益進行分配。

八、本協(xié)議一式三份，甲方兩份、乙方一份。

甲方(兩人)：__________

乙方：________________

_____年_____月_____日

見證人簽字：_________

交通事故出院后賠償協(xié)議書4

甲方：________號碼：____________

乙方：________號碼：____________

20____年____月____日，甲駕駛魯QE879G車輛行駛，因未確保駕駛安全，撞到了行人乙，導(dǎo)致乙受傷的交通事故?，F(xiàn)甲乙雙方就交通事故賠償事宜達成一致意見，賠償協(xié)議如下：

一、賠償總額：________元大寫：____________

甲方自愿按照上述金額賠償給乙方。該賠償款包括乙方的`交通費、護理費、誤工費、伙食住宿費、被扶養(yǎng)人生活費、后續(xù)治療費、精神損失費、殘疾賠償金等各項損失賠償。

二、支付方式及日期：

甲方于賠償款協(xié)議簽訂之日一次性向乙方付清賠償款。

三、本協(xié)議所涉及的賠償是一次性終結(jié)賠償，甲方支付乙方費用后，今后乙方不得以任何理由向甲方及任何第三方提出任何賠償要求或提出訴訟。

四、本協(xié)議簽訂時，雙方均是在自愿的情形下簽訂的，不存在任何重大誤解或顯示公平的情形，甲、乙雙方不得以任何理由對于協(xié)議提出反悔。

本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。協(xié)議自簽訂之日起生效。

甲方：________乙方：________

____年____月____日

交通事故出院后賠償協(xié)議書5

甲方：(姓名、性別、出生年月日、民族、職業(yè)、住址、電話)

乙方：(姓名、性別、出生年月日、民族、職業(yè)、住址、電話)

年月日時分，于________________駕駛小客車(內(nèi)乘王________________、王________)由西向東行至________________市________________區(qū)________________與________________國道交叉口西________________________公里處時，車輛駛?cè)肼繁眰?cè)與路樹相撞，造成________________________搶救無效死亡?，F(xiàn)________________(甲方)與________________(乙方)的________________________名近親屬(乙方)就________________死亡賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經(jīng)友好協(xié)商，達成如下協(xié)議：

一、甲方一次性支付給乙方六人死亡賠償金、被扶養(yǎng)人生活費等共計________________萬元(未包括喪葬費，喪葬費壹萬五仟元已經(jīng)在本協(xié)議簽定前由甲方________________支付給了乙方________________的哥哥________________)。

二、甲方將上述________________萬元于本協(xié)議簽訂后日內(nèi)匯入乙方六人共同指定的銀行帳號。帳號為：

三、上述費用支付給乙方六人后，由乙方六人內(nèi)部自行分配、處理，其分配、處理的方式、后果與甲方無關(guān)。

四、甲方履行匯款義務(wù)后，乙方任何一人就此事保證不以任何形式、任何理由就________________死亡一事向甲方要求其他任何費用。

五、甲方履行匯款義務(wù)后，就此事處理即告終結(jié)，甲乙雙方之間不再有任何權(quán)利、義務(wù)。以后因此事衍生的結(jié)果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。

六、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。

七、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方共七人已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方共七人明白本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。

八、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，

九、本協(xié)議自甲乙雙方共七人簽字時生效。本協(xié)議一式七份，甲乙雙方每人各執(zhí)一份。

甲方：乙方：

___年___月___日

交通事故出院后賠償協(xié)議書6

甲方：姓名____，籍貫____，身份證號：____，聯(lián)系方式：____。

乙方：姓名____，籍貫____，身份證號：____，聯(lián)系方式：____。

20___年___月___日___時___分許，_________與_________在_________地點_________發(fā)生交通事故，導(dǎo)致_________受傷（或死亡），車輛不一樣程度受損。（具體事實經(jīng)過詳見第_______________號道路交通事故職責認定書）

以上事故經(jīng)調(diào)解，甲乙雙方就賠償事宜，經(jīng)自愿協(xié)商達成如下協(xié)議：

一、甲方一次性賠償乙方包括醫(yī)藥費、住院伙食補助費、死亡（殘疾）賠償金、誤工費、護理費、交通費、車輛損失等各項經(jīng)濟損失共計_____元。

二、在甲方向保險公司理賠時，乙方應(yīng)配合甲方進行保險理賠工作。甲方理賠所需證據(jù)材料由乙方在本協(xié)議簽訂時帶給。甲方與保險公司理賠事宜無論結(jié)果如何與乙方無關(guān)。

三、本協(xié)議所涉及的人身損害賠償事宜處理終結(jié)后，乙方日后不得以任何理由再次提出任何補償事宜。甲乙雙方的其他職責互不追究。

四、本協(xié)議資料是甲、乙雙方在公平自愿原則下共同商議決定的，是各方真實意思表示，不存在任何重大誤解或顯示公平等情形。

五、本協(xié)議自雙方簽字并按手印后生效。

六、本協(xié)議一式二份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

甲方（簽字）：

乙方（簽字）：

___年___月___日

交通事故出院后賠償協(xié)議書7

甲方：姓名，性別，出生年月，民族，住址，聯(lián)系方式，乙方：姓名，性別，出生年月，民族，住址，聯(lián)系方式，甲乙雙方因___年___月___日在______發(fā)生交通事故一事，就損害賠償達成協(xié)議如下：

一、甲方損失：車損305元、施救費200元、停車費40元、交通費60元。

乙方損失：醫(yī)藥費1173元、誤工費75.39元(7天×10.77元)、護理費75.39元(7天×10.77元)、住院火食補助費42元(每天6元)、交通費60元。

二、甲方一次性賠償乙方1345元(已過付545元)整，其它責任雙方互不追究。

三、本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各自一份，交警部門備案一份。本協(xié)議經(jīng)雙方代表簽字后生效。

甲方：簽字(身份證號)

乙方：簽字(身份證號)

____年___月___日

交通事故出院后賠償協(xié)議書8

甲方：_________，男，身份證號碼：_____，住址__________，以下簡稱甲方。

乙方：_________，男，身份證號碼：_____，住址__________，以下簡稱乙方。

甲乙雙方在平等、自愿的基礎(chǔ)上，本著公平公正，合理合法，以人為本的原則，就_____年_____月_____日在_____地段發(fā)生的道路交通事故，就交通事故所造成的損害達成賠償協(xié)議如下：

一、甲方自愿一次性賠償乙方各種法定人身損害賠償項目共計人民幣大寫：_____（小寫：_____元）。

二、乙方同意理解上述賠償款項，并放下對甲方的其它一切權(quán)利，不再要求甲方進行任何形式的賠償或承擔其它任何職責。

三、甲乙雙方當事人應(yīng)用心協(xié)助交警機關(guān)處理事故，保險公司理賠事項，不得相互設(shè)置障礙。

四、本協(xié)議簽字合法有效后，乙方保證沒有其他權(quán)利人或利害關(guān)系人就此次交通事故再向甲方主張權(quán)利，若造成甲方其它損失，則由乙方承擔全部職責。

五、本協(xié)議于_____年_____月_____日甲、乙雙方在_____交警大隊的見證下雙方簽字后立即生效。

六、本協(xié)議一式三份，甲、乙雙方和_________交警大隊各持一份。

甲方簽字：

乙方簽字：

交警部門：

___年___月___日

第五篇：自動還款業(yè)務(wù)協(xié)議書

甲方(轉(zhuǎn)出賬戶所有人/主卡所有人)授權(quán)乙方(中國工商銀行)從甲方在乙方開立的賬戶定期扣款，以歸還甲方指定轉(zhuǎn)入賬戶的欠款，并達成以下協(xié)議。

1.甲方本人可申請牡丹貸記卡(含人民幣貸記卡、雙幣貸記卡和多幣種卡)自動還款業(yè)務(wù)的注冊、修改、注銷。

2.甲方只可指定為本人賬戶自動還款。

3.轉(zhuǎn)出賬戶可以是牡丹雙幣貸記卡(含多幣種卡，下同)、牡丹人民幣貸記卡、牡丹準貸記卡、牡丹國際借記卡、本地牡丹靈通卡/理財金賬戶/牡丹靈通卡·e時代、本地工行活期結(jié)算賬戶。

4.牡丹雙幣貸記卡的外幣還款，可以在人民幣自動購匯還款和外幣自動還款之間選擇其一，外幣自動還款，轉(zhuǎn)入賬戶與轉(zhuǎn)出賬戶幣種須一致。

5.還款方式可在最優(yōu)還款、最低還款額還款中選擇其一。

(1)最優(yōu)還款：還款金額=當期賬單應(yīng)還款金額+當期對賬單日至自動扣款前一日取現(xiàn)/轉(zhuǎn)賬付出金額-當期對賬單日至自動扣款前一日還款金額。

(2)最低還款額還款：以當期對賬單中的最低還款額為還款金額，乙方為甲方提供自動還款。

6.乙方將根據(jù)到期還款日和甲方指定的提前還款天數(shù)推算自動扣款日期(到期還款日-提前還款天數(shù))，并于扣款日進行扣款處理。甲方須保證轉(zhuǎn)出賬戶狀態(tài)正常并在乙方扣款日有充足的資金進行自動還款，轉(zhuǎn)出賬戶不得透支扣款，當轉(zhuǎn)出賬戶余額不足的，則以轉(zhuǎn)出賬戶可轉(zhuǎn)出金額作為還款金額進行還款。如轉(zhuǎn)出賬戶金額未足額歸還轉(zhuǎn)入賬戶須還款金額，或者甲方轉(zhuǎn)出賬戶狀態(tài)不正常，導(dǎo)致乙方不能進行足額扣款或操作不成功，甲方須通過其它途徑及時還款，并承擔因此產(chǎn)生的利息、費用及相關(guān)損失。

7.人民幣自動購匯還款的匯率以扣款日乙方公布的匯率為準。外幣自動還款業(yè)務(wù)，轉(zhuǎn)出賬戶不為雙幣貸記卡或國際借記卡時，必須由甲方明確為鈔戶或匯戶，乙方將僅對甲方指定的外匯賬戶種類進行扣款。

8.因甲方原因(包括但不限于書寫錯誤、轉(zhuǎn)出賬戶不符合本協(xié)議第2款、第3款規(guī)定要求、甲方已簽訂自動還款協(xié)議)導(dǎo)致本次自動還款申請不成功的，乙方將通知甲方，除甲方已簽訂自動還款協(xié)議外，甲方可重新申請注冊，但因此而產(chǎn)生的全部損失由甲方承擔，乙方不承擔任何責任(乙方有過錯的除外)。

9.轉(zhuǎn)出賬戶為牡丹貸記卡、牡丹準貸記卡，當轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入賬戶因掛失新開等情況出現(xiàn)卡號變更的，乙方將主動根據(jù)變更后的卡號進行自動還款處理;對于轉(zhuǎn)出賬戶為其它種類賬戶的，當轉(zhuǎn)出賬戶因掛失新開等情況出現(xiàn)賬號/卡號變更的，甲方須及時向乙方申請資料修改，否則由此而產(chǎn)生的全部損失由甲方承擔(乙方有過錯的除外)。

10.甲方成功注冊后，自動還款業(yè)務(wù)在當期對賬單日至自動扣款日前一日注冊的當期生效，自動扣款日以后(含)至下一期對賬單日注冊的下一期生效;甲方修改或注銷成功時乙方已進行自動還款處理的，乙方不再為甲方進行賬務(wù)沖回。

11.除乙方變更或取消該項業(yè)務(wù)、甲方(轉(zhuǎn)入賬戶所有人/主卡所有人)注銷自動還款業(yè)務(wù)外，本自動還款協(xié)議持續(xù)有效。

12.因供電、通訊、系統(tǒng)故障等原因?qū)е录追阶詣舆€款不成功的，乙方可視情況協(xié)助甲方解決問題或提供必要的幫助。

甲方： 乙方：

年 月 日 年 月 日