第一篇：當前新型農村合作醫療制度存在的問題與建議

當前新型農村合作醫療制度存在的問題與建議

【摘要】：新型農村合作醫療在全國開展以來，各級政府統一部署，有關部門精心組織實施，廣大農民群眾積極參與，新型農村合作醫療工作正在我國各地穩步推進。較大地促進了農村醫療水平的提高，受到群眾的擁護和支持，但隨著新農合工作的推進以及全民醫療保障體系的實施，該項制度推行過程中出現了許多需要特別關注和研究的新情況、新問題。

【關鍵詞】：農村合作醫療制度問題建議

新型農村合作醫療制度（簡稱新農合）是指由政府組織、引導和支持，農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度。2002年10月我國首次做出了實行新型農村合作醫療制度的決策；2005年12月中共中央國務院《關于推進社會主義新農村建設的若干意見》指出：積極推進新型農村合作醫療制度試點工作，從2006年起，中央和地方財政較大幅度提高補助標準，到2008年在全國農村基本普及新型農村合作醫療制度。新型農村合作醫療制度是黨中央建設社會主義新農村，完善社會保障體系，幫助農民抵御重大疾病風險，緩解農民因病致貧、因貧返貧問題，提高農民健康水平的一項重要舉措。

一、新型農村合作醫療醫療制度的重大意義及取得的成效

（一）新型農村合作醫療制度的重大意義

農民的健康狀況是全面建設小康社會的一個關鍵要素。不改變大多數農民無法充分享受到醫療保障的現實，就無法保證農民能夠得到基本的醫療服務，從而勢必影響到全面建設小康社會的目標的實現。《1990年世界發展報告》指出：增加人力資本是減輕貧困的關鍵之一，要求增加醫療衛生、營養保健方面的投資，改善和提高人口的素質，為謀求經濟發展奠定基礎。可見，加大對農民健康保障的支持力度，使其有同等的就醫機會、適宜的醫療保障水平，改善和提升農民的健康狀況，是全面建設小康社會的必要條件。

目前，我國農村人口占全國人口的大多數，農民作為最大的醫療群體，農民的健康狀況如何，決定著整個民族的健康水平和社會文明程度。但是，與城市居民醫療待遇差距明顯，國家在農村公共衛生和醫療方面的投入還相對較少。新型農村合作醫療制度改變了過去的集體和個人的責任主體籌資模式，明確了政府的責任和作用。國家可通過轉移支付制度，加大對農村公共衛生和醫療的投入，縮小城鄉之間的差距。這有利于統籌城鄉發展，有利于二元結構的一元化，從而促進城鄉可持續和諧發展。

有調查資料顯示，目前，疾病依然是造成農民貧困的主要原因之一。農村因病致貧、返貧的約占貧困戶總數的30%—40%。農民收入水平偏低，難以承擔日益高昂的醫療費用，農民收入低——患病——貧困——患病可能性仍然很大。實行新型農村合作醫療制度就是組織廣大農民團結互助，共同抵御疾病風險，對患病農民給予一定比例的經濟補償，避免農民再度因病致貧。新型農村合作醫療制度的長期實行，將在一定程度上消除貧困的根源，使農民擺脫貧困的羈絆，逐步走上富裕之路。

（二）新型農村合作醫療制度實施的成效

自新型農村合作醫療工作實施以來，通過不斷的摸索總結和完善，已初見成效。以2008年為例，我鎮參合人數22691人，參合金額37.211萬元，參合率達90.85%，全年就醫人數達14039人，報銷藥費110.495萬元（住院837人，報銷藥費64.8615萬元，門診13202人，報銷藥費45.6335萬元），其中，因大病住院補助上萬元的有16戶。由此可以看出實施新型農村合作醫療制度，增強了農民抵御重大疾病的風險能力，一定程度上緩解了部分家庭因病致貧因病返貧的問題。

由于農村經濟水平落后，“小病扛、大病拖”是普遍現象，實施新型農村合作醫療后，據了解，我鎮住院及門診人次前幾年同期相比均有明顯增加，一些選擇性手術如疝氣、闌尾炎、膽囊炎、膽結石等手術人次明顯增加，有先天性心臟病等一些重大疾病的患者也開始選擇外出手術治療。農民的健康意識、衛生觀念有了改變，健康水平有了進一步提高。

二、新型農村合作醫療制度實施過程中存在的問題

新型農村合作醫療制度是一項民心工程、德政工程，關系到廣大農民群眾的切身利益。實施的目的就是有效地解決廣大農民“看病難、”的問題。通過我鎮實施情況來看，總體上看運作平穩，進展順利，很大程度地解決了農民群眾 “看病貴”的問題。但是還存在著一些問題和不足：

（一）籌資難度大

一是部分農民參與意愿不強。導致這種現象的原因是多方面的，主觀上，農民健康投資觀念、共濟觀念以及風險觀念淡薄；同時，存在對新農合管理者不信任和對政策穩定性的懷疑。客觀上，農村醫療衛生設施、提供的服務不能滿足農民增長的衛生需求；再就是新農合門診補償額度低，以2009年為例，參合農民自籌20元，而門診補償僅為25元；另外，農民的文化素質、家庭經濟狀況、家庭結構等各方面都對參與意愿有一定影響。在農村經濟條件還不富裕的地區，農民希望有新農合，但對醫療消費又存在著僥幸心理，與吃飯、穿衣、孩子上學等剛性支出相比，看病花錢是次要的、隨機的，對潛在的醫療風險缺乏足夠認識。

二是存在逆向選擇問題。新型農村合作醫療制度強調自愿參加。顯而易見，老弱病殘者愿意參加，但是他們收入通常較低，繳費能力有限，每人每年從2007年的10元到2008年的20元，一家人一年就要為此花費幾十元到上百元不等。對于一些家庭，這并不是一個小數目。而年輕健康者收入較高，支付能力較強，但是參加意愿較低。同時，因為強調自愿原則，政府在推行新農合中還需支付很高的宣傳和管理成本。

三是農民個人繳費的收繳難度大。合作醫療繳費主體是一戶一戶分散的農民，且基本上是只能采取現金收繳方式，大量外出打工人員難以在規定的時間內繳費。

新型合作醫療制度的基本原則是自愿參加。但是，在實際操作中，仍存在鎮村干部替農民墊資等方式墊付農民個人繳費的情況。這些做法失掉了農民自愿選擇這個根本立足點，同時也增大了基層干部的工作壓力。

（二）經辦機構編制和經費不足，辦公場所缺乏

新型農村合作醫療經辦機構是一個服務型機構，工作量大，但從目前正式運轉情況來看，工作人員大都由鄉鎮內部調劑，由計生辦、財政所、民政所等部門抽調兼職組成。由于工作面廣且服務群體整體素質較低，而工作人員沒有固定、經費難以落實，嚴重影響了工作人員的積極性。加之都是抽調人員，本身還承擔著其它工作，致使大部分鄉鎮新農合機構建設落后，出現工作隊伍不穩定、工作人員更換頻繁，工作人員積極性不高、責任心不強、業務水平低等情報況。嚴重了影響新農合作的開展。

（三）部分醫療機構費用和藥品價格管理不規范

一是“小病大治”現象依然客觀存在。有極少數醫療機構見錢眼開，見利忘義，看到參合群眾就醫，認為反正合作醫療基金多，就小病大治，重復檢查等就來了。小病大治行為不僅浪費了基金，更重要的是嚴重損害了參合農民的利益，從而妨礙了新型農村合作醫療制度的健康發展。二是參合病人醫療手續費高于一般病人的醫療手續費。三是藥品價格不規范，參合患者的藥費普遍高于一般患者的藥費。四是意外傷害補償調查取證難度大，有個別醫療機構和患者共同弄虛作假，而合管辦又無人手進行調查，因此，存在騙取補償的情況。

（四）政策對慢性病門診補償病種較少

現實生活中，導致家庭貧困的大病除了一些急性病種外，有些慢性病種才是真正的罪魁禍首。如：風濕、類風濕、乙性肝炎、癌癥患者、中風病人等，他們不僅一年四季都要跟藥為伴，有的還被大大削弱了勞動能力，不僅如此，有的還不能生活自理。這些病患者不僅給家人帶來了嚴重的經濟負擔，還給家人帶來了沉重的精神負擔。而按現行制度規定，這些病種不在補償范圍之內，因此，他們即使參合，也不能享受補償待遇。從而形成制度的不合理和不公平性，以致于背離制度本身的初衷。

（五）市外就醫報銷過程麻煩

我鎮在外務工人員較多，因此，在外就醫的情況時有發生，但市外就醫報銷過程較為復雜，為得到報銷，要帶上雜七雜八的證件和證明不說，不熟悉情況的農民的有時到報銷地去了幾次也沒有領到錢。這些繁瑣的程序對參合的農民可以說是“攔路虎”，農民很可能會因為繁瑣的報銷程序而放棄數額較小的報銷金的領取；就算是為了獲取大額的報銷金而大費周折，農民感覺也是十分苦惱的。繁瑣的報銷手續與農民意愿構成了一對難于調和的矛盾。

三、對策與建議

（一）正確引導，營造良好的新農合發展氛圍

開展多種形式的宣傳工作，讓全體農民和廣大基層干部正確理解和把握新農合政策，衛生系統尤其是定點醫療機構要充分利用與農民患者直接打交道的優勢，宣傳新農合政策。同時充分做好公示工作，要用典型的得到補償的例子，宣傳新農合給參合患者帶來的實實在在的好處，引導農民自覺參合。要對參合農民就診、轉診、診療用藥目錄、補償項目、補償比例等規定加大宣傳力度，使參合農民認清認透，取得患者的理解和支持，減少認識上的誤區，從而減少矛盾和糾紛，使新型農村合作醫療發展有一個和諧、穩定的環境。同時，要通過宣傳教育，轉變單純“受益”的觀念，參加新農合不應一味地追求眼前利益，而應以長遠利益和社會利益為重，暫時的“不受益”意識著長遠的最大受益，要使新農合參加者消除思想疑慮。

（二）確定機構編制及經費。建議出臺相關文件及政策，確定鄉鎮經辦機構的編制、人員及經費。

（三）加強醫療機構監管，規范醫療服務行為

加大對定點醫療機構的監管力度，采取事前、事中、事后監督管理措施，加大對“過度”檢查、重復檢查、目錄外用藥超過規定要求的處罰力度，規范服務行為，做到合理檢查、合理治療和合理收費，因病施治。并采取積極措施，實行人均住院醫療費用總額控制，合作醫療病人住院人均醫療費超過控制總額的，超過部分由定點服務醫療機構承擔，從而控制醫療費用的不合理增長。同時，對于醫療費用合理，醫療服務質量好，藥品管理規范的醫療機構，進行廣泛的正面宣傳。相反，對于醫療費用不合理，醫療服務質量差的醫療機構進行定期整改，整改不到位的調銷營業職照，取消行醫資格。

隨著新農合全面推進，一些新問題將會不斷出現，完善制度和創新管理的任務是非常艱巨的。新型農村合作醫療實施方案運行以來，方案的合理性、科學性仍需實踐檢驗并不

斷加以改進和完善。衛生行政部門尤其是經辦機構及相關機構要在工作實踐中不斷審視、觀察、實施方案的合理性、科學性，重點要在起付線、封頂線、分段補償比例、受益面、受益水平、補償范圍、報銷程序等幾個關鍵點深入調研，廣泛征求社會各界和參合農民的意見，完善和改進實施方案，讓農民在有限的資金內最大程度地受益，使絕大多數農民擁護和支持新型農村合作醫療，參加新型農村合作醫療，從而體現社會主義新型農村合作醫療的優越性。

二OO九年六月十七日

第二篇：當前我國新型農村合作醫療制度建設中存在的問題與對策

合作醫療制度是中國乃至世界的一項偉大創舉，被聯合國認為是發展中國家解決缺醫少藥的唯一典范。但是舊的合作醫療制度隨著中國經濟的發展以及人民生活水平的提高?熏越來越不能滿足人民日益增長的物質文化生活的需要。從1993年黨的十四屆三中全會，到黨的十七大，黨中央、國務院非常重視合作醫療體系特別是農村醫療制度的建設問題?熏因此，建立和完善市場經濟條件下新型的農村合作醫療制度已刻不容緩。

一、農村合作醫療制度的演變歷程

傳統農村合作醫療是由農民群眾自發組織起來的，具有互助共濟、共擔風險的特點。它的發展大致經歷了萌芽（抗日戰爭時期—1955年）、探索（1955—1966年）、發展（1966—1980年）、衰落（80年代）、重建（90年代）和新型農村合作醫療試點這6個時期。

1938年，陜甘寧邊區因傷寒等疾病流行，政府應群眾要求，建立了由大眾合作社和保健藥社投資并吸收團體和私人股金的醫療合作社，這一時期的合作社屬于民辦公助的醫療機構。1956年，全國人大一屆三次會議通過的《高級農業生產合作社示范章程》中規定，合作社對于因公負傷或因公致病的社員要負責醫療，并且要酌量給以勞動日作為補助，從而正式賦予集體介入農村社會成員疾病醫療的責任。從此，合作醫療便成為我國政府在農村實施醫療衛生工作的一項基本制度。1966年，毛澤東同志發表了“合作醫療好”的指示，使農村合作醫療迅速發展并大面積普及。20世紀80年代中后期，農村實行經濟體制改革，集體經濟組織力量日漸薄弱，再加上政府沒有及時給予引導和支持，合作醫療迅速走向衰落。1989年統計數據表明，繼續堅持農村合作醫療的行政村僅占全國的4．8％。20世紀90年代，黨中央和國務院再次肯定農村合作醫療，提出“穩步推行合作醫療保健制度”，并采取了一定的措施。到1９97年農村合作醫療有了一定程度的恢復，覆蓋率占全國行政村的17％，農村居民參加合作醫療的比率為9．6％。2002年10月，《中共中央、國務院關于進一步加強農村衛生工作的決定》提出了“逐步建立新型農村合作醫療制度”，并確定了“到2010年，新型農村合作醫療制度基本覆蓋農村居民”的目標。

二、新型農村合作醫療制度與傳統合作醫療制度的比較

新型農村合作醫療是由政府組織、引導、支持，農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度。它是我國21世紀初進行試點的新型農村合作醫療制度，相對傳統的合作醫療，被稱之為“新型”農村合作醫療，目前已經在全國30個省、自治區、直轄市的310個縣（市）進行試點。

新型農村合作醫療制度不是對原有合作醫療模式的簡單重復，而是各地根據經濟形勢和當地具體情況，在原有的基礎上進行再創造，使之更加完善，更加適應當地農村居民對醫療保障的需求。新型農村合作醫療制度與傳統合作醫療制度相比較，其特點主要表現在?押

第一，合作醫療資金來源以政府出資為主。試點初期，每個參加合作醫療的農民出資10元，再由中央和地方財政為其出資20元。從2006年起，每個參加合作醫療的農民出資額不變，仍為10元，中央和地方財政出資增加到40元，這樣每個農民的籌資額增加到50元。第二，采取由農戶自由選擇到不同定點醫院就診的方法，打破了一些地方醫療單位的壟斷經營，通過農民的選擇促進了醫院改進醫療質量和服務態度。第三，實行合作醫療與醫療救助相結合的辦法，既保證了醫療救助工作的落實，又擴大了貧困農民參加合作醫療，享受醫療共濟的機會。第四，各地在試點中，探索制定了適合當地情況的“起付線”、“封頂線”、“個人賬戶”等基本可行的醫療補貼報銷制度，既保證了大病統籌，又照顧到擴大受益面。第五，合作醫療資金在縣級以上政府部門的監督下，采取管辦分離、封閉運行、計算機管理、公開透明等辦法，有利于防止挪用、套取、侵占合作醫療資金的傾向。

三、新型農村合作醫療制度存在的問題

（一）制度設計存在缺陷

一項政策若讓所有參合的農民都能受益，農民才可能繼續支持這項工作，才能繼續參保。但如果說參加了合作醫療，三年五年都不能受益，農民可能就沒有什么積極性。從制度設計來看?熏新農合制度設計者認為農村最大的問題是因大病致貧?熏因而把預防保健、醫療、小病和大病全切開?熏只立足于大病保險。在農村的現實生活中，真正影響農民整體健康水平的是諸如糖尿病、心腦血管病等這類慢性疾病，但在病種范圍制度設計中卻少了影響農民最多的常見病和多發病，從而導致農民的實際受益面只能是少數發生大病的小部分群體。

（二）農村醫療服務水平滯后

根據《意見》的規定，新型合作醫療是定點醫院看病，對于社會盈利性醫院，就意味著定點醫院將會對農村醫療市場形成壟斷。而事實也確實如此，在試點的調查中表明，農民的就醫渠道受到限制，只有到規定的醫療機構就診才能得到報銷。沒有了競爭，醫療市場的服務得不到提高，醫療價格得不到調整，而這有可能會大大降低新型農村合作醫療制度成功的概率。

新型農村合作醫療制度雖然引導農民小病小治，大病大治，但有些農村鄉鎮的醫療水平跟不上新制度，使新型農村合作醫療無法開展。鄉鎮衛生院的手術，起付線低，報銷比例高，在縣里和市里醫院做手術，起付線高，報銷比例低。但現在的問題是有些鄉鎮衛生院幾乎處于半癱瘓狀況，房屋簡陋，設備陳舊落后且超期服役。同時，醫護人員工資少待遇低，越差的地方越沒人去，越沒人去，越沒病人，最終導致惡性循環。

（三）參保人員存在逆向選擇傾向

新型農村合作醫療制度在實施過程中，由于要貫徹自愿性原則，它所面臨的最大問題就是參保人員存在逆向選擇問題。很顯然，老、弱、病、殘者自然都愿意參加合作醫療，因為他們受益的幾率高。但是，他們收入通常較低，繳費能力有限。年輕健康者收入較高，支付能力強，但是其受益可能性較低，因而參加意愿低。任其自由選擇的結果必然是大量健康者不愿意參加，而參加者多為體弱多病者，甚至在實際中還出現“許多家庭只為家庭中的年老體弱者支付參加合作醫療的資金”。而作為理性人，農民最關心的是能否從新型農村合作醫療中受益，最關心以大病為主的新型農村合作醫療政策能否給自己帶來實惠。

四、完善新型農村合作醫療制度的建議

十七大報告強調健康是人全面發展的基礎，關系千家萬戶幸福。要堅持公共醫療衛生的公益性質，堅持預防為主、以農村為重點，強化政府責任和投入、鼓勵社會參與，建設覆蓋城鄉居民的公共衛生服務體系，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務。

（一）建立以常見病和多發病為主的補償機制

新型農村合作醫療制度的宗旨是解決農民因患大病致貧的危機，但是這個宗旨遭到了很多學者的質疑，因為現在的很多大病動輒花費幾萬元或幾十萬元，過分追求大病補助超過了新型農村合作醫療資金的實際補償能力。這不但不能解決問題，反而可能因為受益面過小而流失其他農民參加，所以新型農村合作醫療制度宗旨的準確定位應是，“為廣大參合農民提供廣覆蓋的、經常性的、最基本的醫療保障，緩解因病對農民造成的經濟負擔”。甚至更現實的說，能先解決多少問題就解決多少（至于花費很多的大病，應由醫療救助等相關措施來共同解決）。這樣，改革新型農村合作醫療制度的補償取向就應該以常見病和多發病為主，提高常見病和多發病的補助比率，擴大受益面。學術界一般認為補助資金的封頂線以農民人均純收入的3～5倍為宜，這樣才能達到收益面和受益強度的大體均衡，得到大部分農民的長期支持。

（二）深化農村醫療體制改革

十七大報告指出：“加強農村三級衛生服務網絡和城市社區衛生服務體系建設，深化公立醫院改革。建立國家基本藥物制度，保證群眾基本用藥。”若要使農民享受到服務質量好、服務價格低廉的新型農村合作醫療，就要有一個與之相適應的農村醫療衛生服務體系。這就要求在藥品流通、醫務人員管理、醫療機構監管方面作出相應改革，這才給新型農村合作醫療的發展創造良好的環境。

1．改革藥品流通渠道

為了保證農民得到安全、廉價的藥品，可以實行藥品集中招標采購，一方面，既保證了藥品的安全、有效，又降低了藥品價格，減輕了農民負擔，使農民通過新型農村合作醫療看得起病吃得起藥；另一方面，加強了農村藥品供應網絡建設，鼓勵藥品連鎖企業向農村發展和延伸，對鄉村醫療衛生機構和藥店實行集中配送，不收管理費。這樣既減少了購銷環節，又防止了偽劣藥品流入農村，確保了農民的用藥安全。當然，政府也要制定鼓勵政策，支持藥品生產、銷售企業生產供應低成本、低價格、療效確定的基本藥物。要指定新型農村合作醫療基本藥物目錄，實行藥品價格公示，加大農民群眾的監督力度。

2．加強醫務人員管理

由于我國農村具有高素質的醫療技術人才嚴重短缺，因此，加強農村醫療衛生隊伍建設，提高農村醫療衛生人員整體素質是農村醫療衛生改革的主要任務之一。具體可以采取以下措施?押改善農村醫療衛生人才的工作、生活條件，對長期從事基層醫療衛生工作的醫療技術人員的工資待遇和職稱晉升給予政策傾斜；鼓勵衛生技術人才面向基層，面向農村，吸引大、中專畢業生到農村醫療衛生機構就業，對志愿到農村基層醫療衛生機構工作的畢業生，采取提前定級和提高工資標準的優惠政策；建立城市衛生技術人員向農村流動的激勵機制，把下派人員的工作業績作為任用考核、職稱評定和工資待遇調整的一項重要依據；加強在職人員業務學習與培訓，以政府提供經費為主，鼓勵在職醫療衛生人員參加醫學專業的學歷教育。為調動農村醫療衛生人員學習深造的積極性，可以把學習成果作為聘任、職務晉升和職業注冊的必要條件。

3．強化醫療機構監管

新型農村合作醫療試點后，對醫療機構的監管是頭等大事，因為醫療機構的收益與醫藥費直接相關，醫療機構追求利益的動機可能會造成醫療資源的浪費。政府應當在加強對定點醫療機構經常性監督和指導的同時，還要從“費用低廉、質量優良、手續方便、群眾贊譽”等方面設立評價指標體系，對定點醫療機構進行綜合評價，對違反新型合作醫療制度規定，亂開藥、亂檢查、亂收費，服務質量和服務態度差的定點醫院和醫生提出“警告”甚至取消定點資格或執業資格。評價結果定期向社會公布，讓農民明白消費，讓合作醫療資金合理使用，為新型農村合作醫療制度的正常運行提供優質的“平臺”。

（三）建議實行強制性合作醫療制度

在新型合作醫療籌資問題上，已消除了多年來的政策障礙，《意見》中規定：“農民為參加合作醫療、抵御疾病風險而履行繳費義務不能視為增加農民負擔”。新型合作醫療已經具有社會醫療保險的特征，但農民參加新型合作醫療還是采用自愿的方式。在市場經濟條件下，增加了逆向選擇的可能，增加了籌集個人合作醫療投保費用的收集成本。所以，實行強制性合作醫療制度應是新型農村合作醫療制度治理的主要內容之一。在具體操作過程中，籌資的標準可以設計出多套方案，以便增加農民可供選擇的空間。可保障的對象可以是一戶，或是一個自然村等。

gguukk 2009-09-25 12:55:12

一、統一管理原則

職能整合、統一管理是歐美等發達國家食品安全監管的一個顯著特征。不少國家紛紛將食品安全的監管集中到一個或幾個部門，并加大部門間的協調力度，以提高食品安全監管的效率。

鑒于瘋牛病、口蹄疫等動物性疾病在歐盟各成員國的蔓延，為統一監控食品安全，恢復消費者對歐洲食品的信心，歐盟委員會于2002年初正式成立了歐盟食品安全管理局(FSA)，對從農田到餐桌的全過程進行監控。歐盟食品安全管理局由管理委員會、咨詢論壇、八個專門科學小組和科學委員會等部門組成，該局對歐盟內部所有與食品安全相關的事務進行統一管理，負責與消費者就食品安全問題進行直接對話，建立成員國食品衛生和科研機構的合作網絡，向歐盟委員會提出決策性意見等。歐盟食品安全管理局不具備制定規章制度的權限，只負責監督整個食物鏈，根據科學家的研究成果做出風險評估，為制定法規、標準以及其他的管理政策提供信息依據。

在FSA督導下，一些歐盟成員國也對原有的監管體制進行了調整，將食品安全監管職能集中到一個部門。德國于2001年將原食品、農業和林業部改組為消費者保護、食品和農業部，接管了衛生部的消費者保護和經濟技術部的消費者政策制定職能，對全國的食品安全統一監管，并于2002年設立了聯邦風險評估研究所和聯邦消費者保護和食品安全局兩個機構；丹麥通過持續改革，將原來擔負食品安全管理職能的農業部、漁業部、食品部合并為食品和農業漁業部，形成了全國范圍內食品安全的統一管理機構；法國設立了食品安全評價中心，荷蘭成立了國家食品局。

1998年，美國政府成立了“總統食品安全管理委員會”來協調美國的食品安全工作。該委員會的成員由農業部、商業部、衛生部、管理與預算辦公室、環境保護局、科學與技術政策辦公室等有關職能部門的負責人組成。委員會主席由農業部部長、衛生部部長、科學與技術政策辦公室主任共同擔任，形成監督食品安全的三駕馬車。美國政府食品安全的管理特點是職能互不交叉，一個部門負責一個或數個產品的全部安全工作，在總統食品安全管理委員會的統一協調下，實現對食品安全工作的一體化管理。

目前，美國的食品安全系統主要涉及六個部門，即衛生部的食品藥品管理局(FDA)、農業部的食品安全檢查局(FSIS)、動植物健康檢驗局(APHIS)、環境保護局(EPA)、商業部的國家漁業局(NMFS)、衛生部的疾病控制和預防中心(CDC)等。其中，FSIS主管肉、禽、蛋制品的安全,FDA負責FSIS職責之外的食品摻假、存在不安全隱患、標簽夸大宣傳等工作；APHIS主要是保護動植物免受害蟲和疾病的威脅,EPA主要維護公眾及環境健康，避免農藥對人體造成的危害，加強對寵物的管理；NMFS執行海產品檢測以及定級程序等,CDC負責研究、監管與食品消費相關的疾病。同時，海關負責定期檢查、留樣監測進口食品。

另外，聯邦當局還有一些食品安全派出機構，如國家衛生研究所(NIH)、農業研究署(ARS)、州際研究、教育和推廣合作署(CSREES)、農業市場署(AMS)、經濟研究署(ERS)、谷物檢驗、包裝和堆料場管理局(GIPSA)、美國法典辦公室等，與各州和地方政府的相關部門配合，形成食品安全管理網絡。

二、建立健全法律體系原則

健全的法律體系是食品安全監管順利推行的基礎，歐美發達國家大多建立了涵蓋所有食品類別和食品鏈各環節的法律體系，為制定監管政策、檢測標準以及質量認證等工作提供了依據。

從1906年美國第一部與食品有關的法規--《食品和藥品法》開始，近一個世紀來，美國政府制定和修訂了35部與食品安全有關的法規，其中直接相關的法令有7部。這7部法令既有綜合性的《聯邦食品、藥品和化妝品法令》、《公共衛生服務法》、《食品質量保護法》；也有非常具體的《聯邦肉類檢查法》、《禽類產品檢驗法》、《蛋類產品檢驗法》、《聯邦殺蟲劑、殺真菌劑和滅鼠劑法》。食品安全法令制定了明確的標準和監管程序，如《聯邦食品、藥品和化妝品法》對摻假食品、錯貼標簽的食品、緊急狀態下食品的控制、發生爭議時的司法復議等內容都做出了詳細規定。

為保證食品安全監管的公正、合理，美國針對公共參與決策和公平執法等設定了專門的法規。管理機構必須遵守的程序性法令包括《行政程序法》、《聯邦咨詢委員會法》和《信息公開法》等。

政府在食品安全監管中的首要職能，是制定食品安全標準并予以強制執行。這些標準包括對摻雜、摻假食品的一般禁令，對食品中不同化學殘留允許量的具體限制，對產品本身的標準規定以及對加工操作規程標準的規定等。負責制定食品安全法規的主要部門為食品藥品管理局和環境保護局。食品藥品管理局負責除肉類和家禽產品外美國國內和進口的食品安全以及制訂畜產品中獸藥殘留最高限量法規和標準；環境保護局負責飲用水、新的殺蟲劑及毒物、垃圾等方面的安全，制訂農藥、環境化學物的殘留限量和有關法規。

歐盟為統一并協調內部食品安全監管規則，三十年來陸續制訂了《通用食品法》、《食品衛生法》等20多部食品安全方面的法規，形成強大的法律體系。歐盟還制訂了一系列食品安全規范要求，主要包括動植物疾病控制、藥物殘留控制、食品生產衛生規范、良好實驗室的檢驗、進口食品準入控制、出口國官方獸醫證書規定、食品的官方監控等。

2000年初，歐盟發表了《食品安全白皮書》，提出了80多項保證食品安全的基本措施，以應對未來數年內可能遇到的問題。白皮書包括食品安全政策體系、食品法規框架、食品管理體制、食品安全國際合作等內容，是歐盟及其成員國完善食品安全法規體系和管理機構的基本指導。

三、實施風險管理原則

風險管理的首要目標是通過選擇和實施適當的措施，盡可能控制食品風險，保障公眾健康。風險管理的程序包括“風險評估”、“風險管理措施的評估”、“管理決策的實施”、“監控和評價”等內容。風險評估是對所有食品的危險因素進行系統、客觀的評估，應用科學手段，研究危害因素的特征，并對它們影響的范圍、涉及的人群和危害程度進行分析；風險管理措施的評估包括確定現有的管理選項、選擇最佳的管理選項、確定最終的管理措施等；監控和評價指的是對實施措施的有效性進行評估，以及在必要時對風險管理和評估進行審查。風險管理是一個綜合工程，不但要考慮與風險有關的因素，還要考慮政治、社會、經濟等因素。管理者需要理解與風險評估相關的不確定因素，并在風險管理決策過程中予以考慮。

以美國為例，《總統食品安全計劃》強調了風險評估在實現食品安全目標過程中的重要性。這項計劃號召對食品安全負有風險管理責任的所有聯邦政府機構成立“機構間風險評估協會”，該協會通過鼓勵研究開發預測性模型和其他工具的方法，促進微生物風險評估工作的進展。管理機構還在實施各種風險管理對策方面取得了進展，如推行HACCP(風險分析和關鍵控制點)作為新的風險管理工具，認清可能發生的風險，從而采取有效的辦法加以防范。

歐盟食品安全管理局成立后，進一步加強了食品安全風險管理工作。管理局一項重要職能就是根據理事會、成員國的要求，對食品安全問題分析研究，提供獨立的科學建議，作為管理當局風險管理決策的依據。德國的聯邦風險評估研究所則專門負責食品安全的評估與研究工作。

四、信息公開透明原則

在食品安全風險管理過程中，風險信息的交流與傳播是一個非常重要的方面。歐美國家十分重視公眾的知情權。強調“保持每一步政策制定過程中的透明性。” 美國政府強調食品安全制度建設和食品安全管理的公開性和透明度，建立了有效的食品安全信息系統，通過定時發布食品市場檢測等信息、及時通報不合格食品的召回信息、在互聯網上發布管理機構的議案等，使消費者了解食品安全的真實情況，增強自我保護能力。同時，政府還提供平臺讓消費者參與食品安全管理，并加強對媒體的管理，要求媒體以客觀、準確、科學的食品信息服務于社會，不得炒作新聞，制造轟動效應牟取利益，造成消費者對食品安全的恐慌。美國法律要求政府在制定行政法規時，允許國內外的任何個人和單位獲得政府決策依據的信息，并進行評論，確保法規修訂是在公開、透明、交互方式下進行的。

歐盟為了增強食品安全工作的透明度，將食品安全管理局實施的環境風險評估、人類與動物健康安全風險評估結果以及其他的一些科學建議向公眾公布，管理委員會舉行的會議也允許公眾參加，并邀請消費者代表或其他感興趣的組織來觀察管理局的一些活動，使公眾可以廣泛獲取該局掌握的文件和信息。

五、從“農田到餐桌”全程控制和可追溯原則

歐美國家的食品安全監管強調從農田到餐桌的整個過程的有效控制，監管環節包括生產、收獲、加工、包裝、運輸、貯藏和銷售等；監管對象包括化肥、農藥、飼料、包裝材料、運輸工具、食品標簽等。通過全程監管，對可能會給食品安全構成潛在危害的風險預先加以防范，避免重要環節的缺失，并以此為基礎實行問題食品的追溯制度。

在美國，一種食品的安全由一個部門負責的特點，使得從農田到餐桌的全程監管的責任主體明確，容易操作。目前，美國已建立的食品安全控制體系中，最典型的就是在食品生產企業中廣泛實施的《通用良好生產規章》(GMP)和危害分析和關鍵控制體系(HACCP)。GMP規定了為保證衛生狀態，哪些種類的建筑物、設備、裝備、裝置是必須的，哪些錯誤必須避免，還涉及諸如通風設置、設備清洗等要求。同時，相關部門實施病蟲害安全管理規范、發展良好農業生產規范，以便減少殺蟲劑的殘留和微生物對最終食品的危險性。

歐盟的《食品安全白皮書》明確提出要加強和鞏固從農田到餐桌的控制能力，全面完善全程監管體制。歐盟及其主要成員國在追溯制度方面建立了統一的數據庫，包括識別系統、代碼系統，詳細記載生產鏈中被監控對象移動的軌跡，監測食品的生產和銷售狀況。歐盟還建立了食品追蹤機制，要求飼料和商品經銷商對原料來源和配料保存進行記錄，要求農民或養殖企業對飼養牲畜的詳細過程進行記錄。比如，歐盟規定牲畜飼養者必須記錄包括飼料的種類及來源、牲畜患病情況、使用獸藥的種類及來源等信息并妥善保存。屠宰加工場收購活體牲畜時，養殖方必須提供上述信息的記錄。屠宰后被分割的牲畜肉塊，也必須有強制性的標識，包括可追溯號、出生地、屠宰場批號、分割廠批號等內容，通過這些信息，可以追蹤每塊畜禽肉的來源。此外，歐盟還建立了轉基因生物的跟蹤系統，要求生產企業及食品經營者傳送并保留其經手的轉基因食品的詳細信息，這些信息必須通過商業鏈傳達，保留時間不得少于5年，以此確保對轉基因生物的可追溯性。

六、責任主體限定原則

在英美國家食品安全管理機制中，食品安全首先是食品生產者、加工者的責任，政府在食品安全監管中的主要職責，就是通過對食品生產者、加工者的監督管理，最大限度地減少食品安全風險。

按照美國法律，企業作為當事人對食品安全負主要責任。企業應根據食品安全法規的要求來生產食品，確保其生產、銷售的食品符合安全衛生標準。政府的作用是制定合適的標準，監督企業按照這些標準和食品安全法規進行食品生產，并在必要時采取制裁措施。違法者不僅要承擔對于受害者的民事賠償責任，而且還要受到行政乃至刑事制裁。

在歐盟及各主要成員國的食品鏈中，生產、加工食品的經營者的責任非常明確。《歐盟食品安全白皮書》規定，食品生產加工者、飼料生產者和農民對食品安全承擔基本責任；政府當局通過國家監督和控制系統的運作來確保食品安全；委員會對政府當局的能力進行評估，運用先進的科學技術來發展食品安全措施，通過審查和檢驗促使國家監督和控制系統達到更高的水平；消費者對食品的保管、處理與烹煮負有責任。

七、專家參與原則

隨著新資源、新材料、新技術在食品生產加工中的廣泛應用以及更多環境污染物的出現，食品危害因素越來越復雜，風險越來越大，為食品安全監管工作帶來巨大挑戰。充分利用專家力量，讓專家參與食品安全監管工作，已成為各國的共識。

美國政府一方面在管理機構內部組織優秀科學家加強前沿問題的研究，另一方面積極利用政府部門以外的專家資源，通過技術咨詢、合作研究等各種形式，使之為食品安全管理工作服務。同時與世界衛生組織、糧農組織等國際組織保持密切聯系，分享最新的科學進展成果。政府還充分利用檢驗機構的專業力量。美國的食品檢驗機構中有大批食品工藝、微生物、營養、衛生等方面的專家，在政府的統一組織下，利用他們的專業知識，系統開展食品安全狀況調查、收集并分析樣品、監控進口產品、從事消費者研究等工作。

向消費者提供安全知識培訓，也是食品安全專家參與食品安全監管工作的一個重要途徑。美國農業部的消費者熱線每年要答復大量消費者關于食品安全知識、風險防護、營養搭配等方面的咨詢。

歐盟食品安全管理局設置有八個專門科學小組，分別為食品添加劑、調味、加工輔料和與食品相接觸物質組；用于動物飼料的添加劑、產品或物質組；植物衛生、植物保護產品及其殘留物組；轉基因生物組；飲食產品、營養和應變性組；生物危險(包括瘋牛病)組；食品鏈污染組；動物衛生與福利組。八個小組在科學委員會的協調下，根據各自的職責分工開展專題研究和科學評估，為食品安全局的各項決策提供技術支持，為制定法規、標準提供基礎數據。此外，在發生食品危機時，歐盟理事會將成立危機處置小組，歐盟食品安全管理局的科學家們將負責為該小組提供必要的科學和技術建議。

八、充分發揮消費者作用原則

歐美等國家非常重視消費者在食品安全監管，特別是法規、政策制定過程中的作用，充分聽取消費者的建議，確保其工作能真正維護消費者的利益。

美國在立法和修訂過程中都允許并鼓勵消費者積極參與。立法機構通常發表一個條例提案的先期通知，提出存在問題和解決方案，征詢公眾的意見；在最終法規發表前，要為消費者提供開展討論和發表評論的機會；當遇到特別復雜的問題，需要立法機構外的專家建議時，立法機構還將根據需要通過非正式信息途徑召開公眾會議，收集消費者對特定問題的看法。如果個人或機構對立法機構的決策提出異議時，還可以向法庭提出申訴。

九、預防為主原則

歐美國家十分重視食品安全管理方面的預防措施，并以科學性的危害分析作為制定食品安全系統政策的基礎。HACCP體系作為世界公認的行之有效的食品安全質量保證系統，在歐美等國家和地區的食品生產加工企業中得到廣泛應用。

HACCP體系的目標在于有效預防和控制可能存在的食品安全隱患，它通過對食品生產的整個過程進行分析，找出對食品安全有影響的環節，確定關鍵性的控制點，并為每個關鍵點確定衡量限制和監控程序，在生產中對關鍵點嚴密監控，一旦出現問題，馬上采取糾正和控制措施消除隱患。采用HACCP體系，既能全面監控整個生產過程，使食品的加工生產、包裝貯藏、銷售消費都在統一的規范制約下運行，又能突出重點，減少食品安全控制的總支出，提高經濟效益，為保證食品安全奠定可靠的基礎。HACCP系統還要求企業具備嚴格的檔案制度(檔案的保存期至少要等于所生產食品的保質期)，并對食品鏈的各環節都有明確的要求，這樣，易于分清安全事故責任人，提高相關部門的工作效率。

美國還建立了食品和飼料成分的控制體系，如為防止瘋牛病的傳播，政府根據行政程序法令的相關規定，在充分爭取行業協會、專家、相關利益團體以及消費者建議的基礎上，出臺了嚴格禁止利用某些動物蛋白喂養反芻動物的規定，從飼養環節上控制瘋牛病的發生。通過嚴格的審查制度，美國政府著力減弱食品添加劑、殺蟲劑等對食品可能產生的危害。根據規定，任何食品添加劑上市之前，生產者必須提供其產品安全性的證明，管理當局對有關數據進行評價，必要時還要進行細致的檢測，以確定添加劑的安全性。所有審查活動都有詳細記錄，且要向社會公開。

歐盟建立了食品危害快速預警系統，該系統由歐盟委員會、歐盟食品安全管理局和各成員國組成。一旦發現來自成員國或者第三方國家的食品與飼料可能會對人體健康產生危害，而該國無能力完全控制風險時，歐盟委員會將啟動快速預警系統，并采取終止或限定有問題食品的銷售、使用等緊急控制措施。成員國獲取預警信息后，會采取相應的舉措，并將危害情況通知公眾。預警系統的啟動取決于委員會對具體情況的評估結果，成員國也可建議委員會就某種危害啟動預警系統。

歐美等發達國家和地區的實踐證明，集中、高效、針對性強的食品安全監管體系是保障食品安全的關鍵。對發達國家食品安全監管原則的研究，可為我國建立健全食品安全監管體系提供寶貴的經驗。近年來，北京市在借鑒發達國家經驗的基礎上，在食品安全監管工作中進行了一些探索，逐步形成了適合本市特點的食品安全控制體系框架，上述幾項原則在該體系中都有一定的體現，今后我們還將在食品安全監管實踐中不斷加以完善。

第三篇：新型農村合作醫療制度運行過程中存在的問題及建議

新型農村合作醫療制度運行過程中存在的問題及建議

彭輝

建立新型農村合作醫療制度，是黨中央、國務院站在統籌城鄉和經濟社會協調發展的高度，為解決“三農”問題，提高農民群眾基本醫療保障和健康水平而作出的重大舉措。2007年永順縣被確定為新型農村合作醫療試點縣，經過各相關部門的共同力，當年全縣參合農民達365314人，參合率達84.89%。全縣共籌集合作醫療資金1826.6萬元，其中農民自籌資金365.31萬元，各級財政配套1461.29萬元。截止10月底，全縣已有25841人次參合農民獲得新農合醫療費用補償1148萬元，參合農民受益面達7.15%，人均住院補償額為444元；門診報銷18593人次，補償金額59.82萬元，從一定程度上緩解了廣大農民群眾看病貴問題。經過全縣上下努力，試點工作取得初步成效，新型農村合作醫療制度運行機制初步建立，越來越多的參合農民得到了實實在在的好處，受到了廣大農民的歡迎，為加快推行新型農村合作醫療奠定了較好的基礎。但在2008新農合宣傳籌資督查調研工作中發現，新型農村合作醫療運行過程中存在一些突出問題。

一、存在的突出問題

（一）定點醫療機構的違規行為影響了農民參合積極性。督查調研中發現，大多數參合農民反映部分定點醫療機構存在藥價偏高，在參合與非參合農民住院、門診治療過程中實行兩套收費標準，同時，存在用藥、檢查不和合理和小病大治現象，導致部分參合農民沒有得到實實在在的好處，影響了農民的參合積極性。

（二）農民積極性不高影響新型農村合作醫療體系的建立。當前農民參加新型農村合作醫療的意愿不強。導致這種現象的原因是多方面的：一是農民缺乏健康投資觀念、共濟觀念和風險觀念；二是新農合保障程度低，補償手續較為煩瑣；三是對新農合管理者不信任，懷疑新農合政策的穩定性；四是受文化素質、家庭經

濟狀況和家庭結構等影響。永順縣是國家扶貧工作重點縣，2006年農民人均純收入僅為1890元。農民希望有新農合，但對醫療消費存在僥幸心理，對潛在的醫療風險缺乏足夠認識。

（三）農村醫療衛生設施及醫技水平現狀制約新型農村合作醫療制度的發展。近年來，隨著鄉鎮衛生院建設和村衛生室建設步伐的加快，各鄉鎮衛生院就醫環境得到了較大改觀，但在醫療設備和醫技人才配備等方面嚴重滯后。督查調研發現大部分鄉鎮衛生院現有的人員編制、醫療設備、醫療技術、住院床位、業務用房等難以滿足新型農村合作醫療的發展需要，少數鄉鎮衛生院仍然依靠“老三件”來維持，部分經濟條件差的偏僻村由于沒有合格的村醫而無法建立村衛生室，導致新型農村合作醫療制度確定的“農民小病不出村、一般疾病不出鄉”目標難以落實到位，制約了新型農村合作醫療制度的發展。

（四）收繳參合資金行政成本較高影響基層工作積極性。督查調研中發現，在新農合籌資過程中，各鄉鎮為了完成上級確定的參合任務，采取主要領導包片、駐村干部包村、村組干部包戶的方式，制定嚴明的獎罰措施，投入大量的人力、物力和財力，進行新農合宣傳籌資工作。從2007年宣傳籌資情況看，各鄉鎮投入籌資工作經費在1至3萬元不等，各鄉鎮投入新農合宣傳籌資工作經費與收繳的農民參合資金比約為1：10，新農合籌資行政成本較大，增加了鄉鎮負擔，同時，由于新農合籌資每年都需進行，大多數鄉鎮對新農合宣傳籌資工作存在畏難情緒。

二、對策建議

（一）促進農民增收。農民是實施新型農村合作醫療的主體，只有提高農民的收入水平，農民參合的能力和積極性才會提高。

（二）建立合理有效的籌資機制。籌資是推行新型農村合作醫療制度的關鍵。現有的進村入戶收繳方式不僅存在行政成本高，而且因農戶整戶外出務工多造成收繳難度大等問題。積極探索符合政策、簡便易行、農民認可的個人籌資辦法顯得尤為迫切。能否考慮在農民自愿的基礎上，由鄉鎮向縣財政部門上報愿意代扣代繳的農戶花名冊，再由縣財政部門直接從農戶的糧種補貼、退耕還林補貼中扣除代繳，這樣不僅可以節約行政成本，而且有利于增加農民的參合率。

（三）強化對定點醫療機構的監管。新農合監督委員會和醫療衛生行政主管部門要始終把加強定點醫療機構監管、規范醫療服務行為、控制醫藥費用不合理增長，作為全面推進新型農村合作醫療制度的一項基礎性工作來抓，督促定點醫療機構嚴格執行新型農村合作醫療基本藥品目錄、基本診療項目等規定，降低自費藥品與項目的費用比例，切實減輕農民負擔。同時，加強對定點醫療機構的定期督導和評估，將評估結果與定點資格動態管理掛鉤，嚴肅查處定點醫療機構的違規行為。

（四）加大對農村醫療設施投入和農村醫技人員培訓力度。醫療衛生設施和醫技水平直接關系到醫療質量。貧困地區農村醫療衛生設施和醫療水平的現狀還難以滿足農民的就醫需求。各級財政要加大對貧困地區農村醫療衛生設施的投入，進一步完善鄉鎮衛生院檢查治療一般疾病所必需的醫療設備，加快村衛生室建設步伐，實現一村一室目標；衛生行政主管門要采取舉辦培訓班、學術講座和跟班學習等方式，加大對農村醫技人員的業務知識培訓，不斷提高農村醫技人員的醫技水平，為實現新型農村合作醫療制度確定的“農民小病不出村、一般疾病不出鄉”目標打下堅實基礎。

（作者單位：湖南省永順縣人民政府督查室）

第四篇：關于當前新型農村合作醫療制度相關問題調研報告

為了更真切地了解新型農村合作醫療制度在溫州農村的推行與實施情況，2006年 7月1日至12日，我們溫州大學法政學院“新型農村合作醫療制度調查隊”在任映紅老師的指導下在茶山鎮后村進行了為期12天的社會實踐。我們調查隊根據《中共中央、國務院關于進一步加強農村衛生工作的決定》和《溫州市甌海區新型農村合作醫療實施細則》等相關文件精神，并結合自身社會實踐的需要及茶山鎮當地實際情況，以茶山后村為主要調查對象，并同周邊村落比較，以走訪調查、入戶訪談、發放問卷形式對后村的新型農村合作醫療制度進行了較全面、細致、深刻的調查，增加了我們對新型農村合作醫療制度的了解，豐富了我們的感性認識，同時，通過調查，我們了解了新型農村合作醫療制度在茶山鎮的試點情況、推行過程中的經驗和存在的問題。通過實地調查，調查隊形成了自己的見解，獨立地分析各種實際問題，并根據自己的思考提出解決問題的方案，希望能對新型農村合作醫療制度在溫州農村的實施和完善能盡綿薄之力。

此次實踐分三個階段：

7月1日到8日為實地調查階段：與村民直接面對面的交談，先后走訪了后村村委會、茶山街道辦事處、茶山衛生院了解概況，并將訪談過程以訪談實錄的形式詳細記載下來；

7月8日到9日是問卷調查階段：調查隊員們查閱了大量相關文獻資料，結合溫州農村的特點，經過數日的精心討論、籌劃和設計，制作出了“新型農村合作醫療制度問卷”，印制了150份問卷，主要在后村、舜岙村、河頭村等村落進行問卷調查；7月10日到12日為總結階段：主要是統計問卷，得到數據，并得到相關信息，寫個人心得，寫作調查報告。

以下為此次社會實踐的調查報告，分為四大部分，見解之愚，僅供參考。

一、新型農村合作醫療制度的推行的必要性

新型農村合作醫療制度（以下簡稱“新型農村合作醫療制度”）是《中共中央、國務院關于進一步加強農村衛生工作的決定》中提出的，它是指 由政府組織、引導、支持，農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主的農民醫療互助共濟的大病統籌基金制度，是社會保障體系的組成部分。

從農村的實際看，隨著經濟和生活條件的改善，農民的健康意識和健康需求大大提高了，但是農村目前的醫療衛生服務卻滿足不了群眾日益增長的健康需求。目前農村人的健康狀況并不樂觀，因病致貧、因病返貧的家庭很多。農村有70%—80%的貧困家庭是由家人生病造成的。如果農民們沒有健康的體魄，生產和生活都不可能順利進行。在農村推行新型農村合作醫療制度勢在必行，這樣農民的基本醫療問題和生大病導致因病致貧、因病返貧的現象得到緩解。

2002年，我國開始實行“新型農村合作醫療制度”，這是一項建設社會主義新農村，惠及廣大農民的優惠政策，為此，中共中央，國務院和有關部委對十分重視，相繼出臺相關政策措施來貫徹。2003年，“新型農村合作醫療制度”試點在全國開始推行，浙江省是其試點的省份之一；2004年，《中共中央、國務院關于進一步加強農村衛生工作的決定》出臺，要求建立和完善農村合作醫療制度和醫療救助制度。2005年，衛生部、財政部關于加強試點有關工作同志中，要求認真總結經驗，深入開展試點的檢查評估，以及作好2006年擴大試點的準備工作。2006年1月，衛生部等七部委聯合發出《關于加強推進新型試點工作的通知》，要求高度重視試點，明確目標，加強管理能力工作、監管服務機制與組織領導工作等。

浙江省作為“新型農村合作醫療制度”的試點省份，在省內各縣市擴大試點范圍。浙江省政府決定，為參加的農民免費提供兩年一次的健康檢查，并逐步建立健康檔案，從而切實保障農民健康，作到無病早紡，有病早治，促進“新型農村合作醫療制度”的鞏固和完善。

浙江在試點過程中，要求各地遵循以下原則：

(一)低點起步，擴大覆蓋。新型農村合作醫療制度要與我省農村現階段經濟社會發展水平和農民的醫療保健需求相適應，重點減輕農民患大病的經濟負擔。

(二)政府推動，多方籌資。農民以家庭為單位自愿參加新型農村合作醫療，遵守有關規章制度，按時足額繳納合作醫療經費；鄉(鎮)、村集體要給予資金扶持；各級政府財政按有關規定安排專項補助資金。

(三)縣級統籌，保障適度。農村大病統籌合作醫療以縣為單位統一籌資，統一管理，以收定支，收支平衡。隨著農村經濟社會的發展和農民收入的增加，逐步提高保障水平和社會化程度。

(四)先行試點，逐步推廣。從各地實際出發，通過試點總結經驗，不斷完善，穩步發展。

溫州市甌海區以這一系列文件為指導，借鑒試點經驗，甌海區茶山鎮推行了新型農村合作醫療制度，希望能真正解決農民群眾的因病致貧、因病返貧的困難。溫州市甌海區農村醫療管理辦公室出臺了新型農村合作醫療制度政策《溫州市甌海區新型農村合作醫療實施細則》，凡本區農村戶籍居民每人每年繳納20元參加的可持合作醫療證在指定的定點醫院、衛生院住院的醫療費用按此細則的規定的比例予以報銷。

二、新型農村合作醫療制度的落實情況及村民的反映

“新型農村合作醫療制度”在茶山鎮已經實施多年，但茶山鎮各村經濟發展不一樣，因此“新型農村合作醫療制度”在各村的發展狀況也各不相同。

據茶山鎮街道辦事處透露，茶山鎮農民的參合率為61%。我們調查的后村集體經濟較好，由村民代表大會一致通過村里出公費為全村人投保，羅豐村也如此，而舜岙村只有20%的投保率，河頭村更低。

茶山街道辦事處“新型農村合作醫療制度”負責人介紹：甌海區要求各村的參保率達到80%，而茶山達到61%。茶山街道辦事處、各村村委會重視“新型農村合作醫療制度”，給予了大力支持，基本上能挨家挨戶宣傳，講解“新型農村合作醫療制度”給農民帶來的好處。至于報銷程序上是不麻煩的，只要村里證明，街道蓋章，醫院審核蓋章即可。

經過多日的調查走訪，得知甌海區茶山鎮的規定“新型農村合作醫療制度”的籌資方式是：村民個人出資20元，茶山街道辦事處與村委會按戶籍人口總數各提供每人5元的補助，區政府補貼10元，省財經13元，甌海區農村合作醫療的籌資標準為每人不低于53元。

據后村村委會介紹，后村共234戶人家，865人。2002年該村實行農村合作醫療，按自愿原則農民自己出錢，由于自愿參合率很低，實際上未能落實此政策。2003、2005年由村民代表大會決定未實施此政策，2004、2006年村民代表大會一致通過由村里統一出公費為全村人投保。2006年實行的新型農村合作醫療制度，村里統一出公費17910元，至7月份為止農民因病住院所花費用已報銷了3萬多元，農民受益較大。

下面我們來看看村民的反映：

調查問卷顯示：22%的人滿意于后村的新型農村合作醫療制度實施狀況，43%的人較滿意，32%的人不滿意：61%的人認為參加對農民有好處，23%的人不清楚，只有13%的人認為沒有好處。從數據來看，新型農村合作醫療制度在后村的落實情況略有成效，存在一定的發展潛力。

由于后村是由公費集體投保，當問及村民是否自愿出資參保時，也只有38%人選愿意，31%的人選不愿意，剩下的隨大流，大家都愿意，我們也愿意。我想這也是小農意識的一種表現吧！

在對國家實施的“新型農村合作醫療制度”政策的了解程度這一欄調查中，大多數村民只知其一，不知其二，都不太了解。高達57%的人不了解此政策，34%的人基本了解，只有7%的人認為自己了解。

我們再來看看關于宣傳的調查，35%的人認為只有在參保的時候作過宣傳，而38%的人則認為從來沒有做過宣傳。政策的宣傳效果與農民對政策的了解應該脫不了干系，這也是新型農村合作醫療制度實施過程中的一個問題所在。

據村民反映，報銷程序較煩瑣。如果住院治療，要帶住院單，然后回村里蓋章，拿好身份證，合作醫療證再回醫院、審核，然后才去信用社取錢。總體上，村民覺得麻煩，有時忘記帶證件，有時辦事人員出差，就要來回跑好幾趟。由此可見，報銷程序上也有一定的漏洞吧。

而后經茶山衛生院“新型農村合作醫療制度”報銷處辦事人員介紹：患者自出院之日起三個月內申請報銷有效，逾期作廢。報銷時需提供以下資料：1本人身份證或戶籍證明；2農村合作醫療證，3村委會證明，4住院時門診病歷和住院經過紀錄5經當地鄉鎮合作醫管辦蓋章的住院發票及費用清單復印件。此外，獨身子女戶、兩女戶、五保戶、低保戶、特困殘疾人另需要提供相關證明或證件。

據我們調查，在后村，有705位村民認為此政策惠及民眾，但需要完善；55歲以上的人基本上認同政策的優惠性，然而河頭村有52%的人認為此政策不能解決那么看病難、看病貴的問題，后村集體投保，而河頭村卻高達80%的人未聞詞政策。這反映出新型農村合作醫療制度在各村實施的狀況不同，可見新型農村合作醫療制度實施的不平衡性。

總體而言，“新型農村合作醫療制度”在后村的實施狀況良好，能以大病統籌為主，為農民排憂解難，但由于各種各樣的原因，實施過程也困難重重，農民對“新型農村合作醫療制度”的誤解也不利于“新型農村合作醫療制度”的發展。不過“新型農村合作醫療制度”畢竟處于試點階段，需要在實踐中不斷完善，不斷的總結經驗，從而能夠真正的解決農民看病難、看病貴的問題。

三、新型農村合作醫療制度在實施過程中出現的問題

后村集體投保了17910元，2006年7月份部分村民因生病住院費用總報銷3萬多元。從這一數據 療制度對農民是有幫助的。但“新型農村合作醫療制度”還處于試點階段，實施過程中不可避免的會出現一系列問題，主要集中在以下幾個方面：

（一）宣傳力度不夠。從調查訪問中，我們得知各鄉鎮（街道）對新型農村合作醫療制度的宣傳不夠到位，不僅是多數農民對政策的不了解，更有些干部對此政策也模凌兩可。一項政策具有靈活性，可變性，政策稍作變化，各有關部門及負責的干部若未及時進行宣傳，則會更加淡化農民對政策的了解意識。據此次問卷調查，57%的后村村民、56%的舜岙村村民、70%的河頭村村民，對新型農村合作醫療制度的政策不了解。此外，如前文所述；35%的人認為只有在參保的時候作過宣傳，而38%的人則認為從來沒有做過宣傳。由此可見，村民對新型農村合作醫療制度的了解甚少，也從一定程度上說明上級部門對其宣傳

不到位。這對順利實施新型農村合作醫療制度將是一個挑戰。

（二）報銷程序麻煩，限制太多。問卷調查顯示：多數人認為報銷程序麻煩，需帶證明太多。從《溫州市甌海區新型農村合作醫療實施細則》的規定來看：大病統籌報銷時需提供的材料：⑴本人身份證或戶籍證明；⑵農村合作醫療證；⑶村委會證明；⑷住院時門診病歷和住院經過記錄；⑸竟當地鄉鎮合作醫管辦蓋章的住院發票及費用清單復印件。因此難免普遍反映所需證明太多，常因未帶齊證件而無法報銷，需要來回跑好幾趟，給農民和辦事人員都帶來了不必要的麻煩。其次，報銷項目限制太多。據了解，只有住院才可報銷，小病、門診費不能報銷。但若有些人生的是慢性疾病，一直在看病吃藥，費用不少，但不能報銷，這就使部分農民對此產生不滿。另外，茶山衛生院新型農村合作醫療制度報銷辦事處負責人告知，甲類藥100%報銷，乙類 藥報銷90%，在報銷比例上，則根據醫藥費用的高低來定，見下表：

溫州市甌海區茶山鎮“新型農村合作醫療制度”報銷比例表

（來自茶山鎮衛生院）

溫州市甌海區 “新型農村合作醫療制度”報銷比例表

（來自溫州市嘔海區“新型農村合作醫療制度醫療證”）

健康需求，一旦生活條件允許，他們也希望享受和城鎮人一樣的健康保障。同時，農村目前許多地方的醫療服務機構，也不適應現在農村的發展狀況：醫療設施落后、鄉鎮衛生員大多是中專生，醫生水平不高，大病看不了，病人少，服務態度也相對不好。

（四）小農意識使農民認識不到位。小農意識主要表現在“事不關己，高高掛起”。有村民告訴我們：“我們身體健健康康的，無須參加的，真的去報銷也就是我們玩完的時候了。”部分村民對尚未涉及自身利益的新型農村合作醫療制度制度毫不關心，直到自身利益遇到真正的麻煩時才去關注，也是農民歲此政策了解甚少的自身原因，小農意識在作怪，這就為新型農村合作醫療制度的實施帶來了更大的麻煩。

此外，“新型農村合作醫療制度”本身政策的不完善，農村衛生人才的缺乏，各級辦事機構的辦事透明度都在一定程度上延緩了“新型農村合作醫療制度”的進程。總體而言，這些試點村的合作醫療實施狀況是：略有成效，更待提高。

四、我們的思考和建議

“新型農村合作醫療制度”是一項惠民政策，要使此政策長久持續的在全國范圍內實行，深入農村，深入民心，我們必須要完善此政策，“新型農村合作醫療制度”實施過程是一個復雜的過程，所謂牽一發而動全身，需如治理生態環境一樣對其進行綜合治理。通過這為期12天的調查，我們發現問題并進行思考，進行討論，進行總結，提出以下幾點建議和對策：

（一）加強領導，做好宣傳工作。新型農村合作醫療制度是符合中國國情的農村醫療保障制度，對于保證農村居民獲得基本醫療服務、落實預防保健任務、防止因病致貧，促進農村經濟發展和社會進步具有重要作用。各級政府要切實加強領導，精心組織實施。各有關部門要各司其職、密切配合，不斷完善農村合作醫療管理體制、籌資機制和運行機制。我們認為，應當把建立新型農村合作醫療制度列入農村全面建設小康社會和現代化建設的指標體系，列入政府工作的重要議事日程，列入縣及鄉鎮黨政干部政績和目標責任制考核內容。

我們認為，各級干部應加強自身對新型農村合作醫療制度的熟知程度，以免宣傳時模凌兩可，出現誤差，造成群眾的不解，失去其信任。因此，各級干部要各司其職，并加強信息聯絡和溝通，形成協調一致、順暢原作的工作格局。從而樹立政府機關的威信，獲取農民群眾的信任和支持。只有政府自上而下重視了，才能把這一項好的政府推行好。

同時，各級政府和各有關部門要采取多種形式，做好深入、細致的宣傳發動工作，向廣大農民和基層干部宣傳新型農村合作醫療的重要意義和當地的具體做法，引導農民不斷增強自我保健和互助共濟意識，動員廣大農民自愿、積極參加。尤其是在各鄉鎮（街道）市有關部門和單位要高度重視政策的宣傳，充分利用廣播電視報紙等新聞媒體，受益群眾現身說法，印發宣傳單，開辦宣傳欄等各種各樣的形式進行全面的宣傳，是農民群眾熟知新型農村合作醫療制度的概念、特點、重要性及相關知識，積極參與到新型農村合作醫療中來。此外，宣傳也需要與時俱進，政策稍作變化，宣傳就應及時到位。宣傳者要誠心誠意接受民眾的意見，上情下達，下情上傳。這樣可以有效的化解矛盾，方便以后的工作。

（二）完善新型農村合作醫療制度制度尤其是完善報銷制度。調查中得知，投保的村民期待著報銷手續方便、簡捷，最好是能出院當天即可辦妥補助手續。這就要簡化程序，減少報銷證明，擴大報銷項目。我們設想過“醫療一卡通”代替合作醫療證，上面附有“本人身份證或戶籍證明、村委會證明；若住院治療，則由醫院在卡里輸入“住院時門診病歷和住院經過紀錄”，準備經當地鄉鎮合作醫管辦蓋章的住院發票及費用清單復印件即可。一卡在手，方便群眾，也方便辦事人員。同時，要適當擴大報銷范圍，除住院治療外，也為花錢多而未住院的病人予以報銷，調動農民的積極性。

（三）加強農村醫療設施建設和醫務人員的培訓。這關系著能否改善當前農村衛生狀況，也決定著新型農村合作醫療制度的成敗。

根據調查鄉鎮的實際，我們提出這樣的設想：是否可以將縣、鄉兩級醫療衛生機構納入農村衛生服務體系建設規劃，利用各級財政投入，5年內完成建設任務。加大村衛生室建設力度，除鄉鎮衛生院所在地外，每個行政村設一個衛生室，對貧困地區財政上要有所補貼。對鄉鎮衛生院要家大經費投入力度，配套必要的醫療衛生設備，農民提供便捷、規范、優質低廉的醫療服務，在服務要求上做到大病兼顧小病，適度擴大合作醫療受益面。建立扶貧濟困病房，省市縣三級公立醫院設立扶貧濟困病房的比例不少于總床數的10%。重視和改變農村衛生室“臟、差、亂”現象，真正為民謀利益。

同時，要加強對醫務人員的培訓，加強人才培養，提高服務質量和服務水平，鼓勵優秀醫學院畢業生到衛生院工作。

（四）相關制度設計要合理化。主要有：一是加強組織管理機構建設。國家應當按照精簡、效能的原則，負責和指導建立組織協調機構、經辦機構和監督管理機構，克服管理上的松散、粗放等缺點。改變過去由某個部門獨家辦理的局面，要各相關部門共同協調，統籌出力。力求使這些組織管理機構能根據本地的實際情況選擇合適的保障模式和控制醫療補償費用，并能得到廣大農民群眾的認同。二是要確定合理的籌資水平。政府應當充分考慮當地財政能力和人民生活水平（支付能力），并由政府和廣大農民群眾共同提出較為適當的籌資標準。在農村居民支付能力弱的地區，政府多補貼一點。三是要選擇合理的籌資方式。如果政府對不同參保人群的收費標準不一樣的話，可以采用分工征繳方式。如果各類人群的籌資方式是一樣的，那么就可

以由一個部門來管理。

（五）借鑒其他地區的成功經驗。如廣東省推行新型農村合作醫療幾年來，有效減輕了農民看病負擔。廣東省將報銷面適當擴大了，將少量大額費用的慢性病、地方病和計劃生育住院分娩、白內障手術納入到大病統籌。二是小病有望報銷了，今年各地在以保大病為主的前提下，可以試點探索門診報銷補償或家庭賬戶制度，重點用于群眾在村、鎮醫療機構就診的補償，引導他們就近就醫，提高他們的積極性。三是報銷更方便了，各地可參考云浮即時賠付的做法，推動縣、鄉鎮醫療機構使用電腦計費、收費，探索在合作醫療定點醫療機構直接辦理補償支付，爭取用兩年時間抓出成效。再如海南省將在全國率先以省為單位實現新型農村合作醫療藥品目錄與城鎮基本醫療保險藥品目錄并軌，新型農村合作醫療用藥范圍將有明顯擴大，這將擴大參合農民受益面，提高參合農民受益水平。所謂“他山之石可以攻玉”，借鑒這些成功的試點經驗，結合本村的實際加以推廣，以助“新型農村合作醫療制度”順利的實施。

此外，“新型農村合作醫療制度”實施工作應透明化，所有資金籌集、使用等情況都應定期的向社會公示，保證參加“新型農村合作醫療制度”的農民的參與權，知情權和監督權，以取得農民的信任。

五、我們的體會和收獲

通過此次為期12天的實踐調查，我們深入農村，深入群眾，訪問茶山街道辦事處，茶山衛生院，后村村委會，調查村民，并進行問卷調查，使我們對“新型農村合作醫療制度”有了比以往更深的了解，并在此基礎上形成自己的思考。這是我們第一次深入農戶，調查訪談，感受和體會極深，主要有：

一是了解了國情，深化了對改革開放的理解。以前，我們對改革開放的認識，單從課堂上是難以得到的，我們走向了社會，深入農村，了解占全國人口80％的農民的現狀，了解他們的所思所想，也深化對改革開放的理解。

二是體察了民情。雖然我們當中有多數人來自農村，但其實由于一直從學校到學校，對社會現實了解得不多。這次，我們走出象牙塔，走進了農村，貼近農民的心，真切感受到耕耘的艱辛，收獲的喜悅，所了解的東西是教科書不能給我們的。

三是增長了才干。堅持學習書本知識與投身社會實踐的統一，走理論與實踐相結合的道路，歷 來是青年鍛煉成長的有效途徑。社會實踐是知識創新的源泉，是檢驗真理的標準。到祖國最需要的地方磨練意志，砥礪品格，把學得的知識用于實踐，在實踐中繼續學習提高，才能真正成為對社會有用的人才。

通過社會實踐活動，我們從與人民群眾的廣泛接觸、了解、交流中受到真切的感染和體驗，從無數活生生的典型事例中受到深刻的啟發和教育，使思想得到升華，社會責任感增強。在實踐中，有助于我們的人生觀、價值觀得到進一步的強化，提高我們的認識能力、適應能力和創新能力。

暑假的社會實踐促進了我們的全面發展，我們希望我們調查中暴露出的問題，能引起當地鄉鎮政府的高度關注，從而對溫州農村新型農村合作醫療制度有所促進、有所推動。盡管我們的社會調查不盡全面也不盡深入，我們的思考也難免顯得膚淺，但我們還是滿懷希望地期待著溫州農村的“新型農村合作醫療制度”一路走好，我們期待著……

新型農村合作醫療制度調查隊

2006年7月

第五篇：淺析新型農村合作醫療制度存在的問題及對策

淺析新型農村合作醫療制度存在的問題及對策

田尚

（華中科技大學經濟學院,湖北武漢430074）

作者簡介：田尚（1978—），女，湖北人，華中科技大學經濟學院在讀博士研究生，武漢軟件工程職業學院教師，主要研究方向為發展經濟學。

摘要：本文從新型農村合作醫療的籌資、補償標準、基金管理體制及監督機制等幾個方面入手，分析了武漢市蔡甸區自開展新型農村合作醫療制度試點工作以來所取得的成績、面臨的問題并提出了相應的對策。

關鍵詞：新型農村合作醫療；問題；對策

作為農村社會保障體系重要組成部分之一的新型農村合作醫療制度，是一項由政府組織、引導、支持，農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度。它的實施對于切實提高農民的健康水平，促進農村經濟社會發展，消除城鄉二元經濟結構具有十分重要的現實作用。新型農村合作醫療（以下簡稱新農合）的啟動和發展是一件復雜的系統工程，其運轉涉及到參合農民、醫療單位、衛生主管部門及各級政府等多方面的協調。特別是當前保證新農合制度穩定運行的長效機制還沒有完全建立起來，實際運作過程中面臨的困難和問題依然不可忽視。本文就武漢市蔡甸區農村新型合作醫療試點成績及試點過程中存在的問題進行分析，并提出了相應的對策。

一、武漢市蔡甸區新型農村合作醫療基本情況和初步成績

武漢市蔡甸區位于江漢平原東部，轄11個街鄉鎮，全區總人口47.4萬，其中農業人口34.2萬，占人口總數的72%。2006年全區財稅收入8.1億元，城鎮在崗職工人均年工資收入1.19萬元，農民人均年純收入4750元。2003年11月，根據《武漢市人民政府辦公廳關于轉發武漢市新型農村合作醫療試點工作方案的通知》，蔡甸區在全市率先正式啟動了建設新型農村合作醫療制度的進程。三年多來，該區新農合建設不斷完善，參合農民人數不斷增加，籌資水平和補償比例不斷提高，緩解了農民因病致貧和看病難問題，有效地促進了農村衛生事業的發展。①參合率穩步提高。2004年全區新農合的參合率為49.7%，2005年為51.1%，2006年增至65.1%，如除去長期在外務工經商的農民，參合率已達到88%。②籌資水平不斷提升。2004年全區參合農民按照每人每年繳納15元，市、區兩級財政各補助10元的籌資標準，籌集資金657.72萬元。從2006年開始，市級財政提高補助標準，2006年全年共籌集合作醫療基金1002.2萬元。③醫療費用補償逐步增長。2004年，全區合作醫療基金補償379.18萬元，其中門診共補償費用42.28萬元,住院共補償費用336.9萬元。2005年補償553萬元。2006年補償731萬元。④統籌模式由個人帳戶積累模式實現向個人、集體、財政統籌模式的轉變，新型統籌模式基本形成。

二、新型農村合作醫療試點中存在的問題及其原因分析

1、籌資水平有待進一步提高。目前新農合籌資水平不高，究其原因：①農戶參保具有逆向選擇性。對農民征集統一的、較低水平的費用,只補償發病率低但支出額高的大病醫療費用,解決不了農民經常發生的小病費用問題。由于合作醫療的風險補償與個人繳費不是一一匹配的,農民容易出現風險逆向選擇（越容易得大病的農民越愿意參保，而自恃身體健康的農民放棄參保）,這也是導致許多農民主動參與性不高的原因之一。②弱勢群體的基本醫療保障問題。蔡甸區對貧困人口參加新農合給予了一定補貼，即由財政部門幫助特困家庭、傷殘人員和重點優撫對象交納參加新農合個人應繳納的資金。雖然財政部門負擔了這部分特殊人

群的參合費，但由于我國目前診療機制是先交錢看病，再報銷，這就使得弱勢群體中的大多數家庭沒有能力預付和承擔看病錢款，實際上這部分人還是無力負擔高昂的醫療費用。③便捷、有效的繳費機制尚未建立。蔡甸區農業人口中每年有8萬多人外出務工和經商，一方面造成部分農民想參保又無法及時繳費，錯過參保時機；另一方面由于以戶為單位參保，有些鄉、村幫助其墊資，報銷人員中未含打工人員，因此他們對墊資拒不認帳。

2、醫療費用補償水平不高，補償標準設置不夠科學。新農合采取了“低水平、廣覆蓋”的發展思路，希望以較低的籌資水平來達到一定的覆蓋面，但是，較低投入水平的同時只能享受到與之相對應的低水平保障。雖然蔡甸區結合當地農民的實際情況將住院起付線由原來的220元調整至150元，住院病種也適當放寬，但是平均報銷率還是較低。據有關部門提供的資料顯示，2005年上半年蔡甸區加入新農合的農民住院費用平均報銷率僅為23.8%，其中大病報銷率不足10%。這主要是由于蔡甸區農民整體收入不高，財政財力有限，門診和住院的報銷比例設定偏低，報銷還要剔除用藥目錄以外的花費，這些都造成農民實際受惠額過低和收益面過窄，與農民的心理期望值還有差距。按照現行醫療費用水平，還無法完全達到最初新農合制度設立的目標，對于防范農民因病致貧和因病返貧也明顯乏力。

3、基金管理體制及監督機制存在潛在風險，有待健全。目前根據蔡甸區的區情和財力，新農合基金“錢賬分離”的管理結算辦法受機構、編制、經費等客觀因素的制約還難以實現。試點工作的開展主要依靠區衛生部門和鄉衛生院來管理，工作人員都是從系統內部抽調，經辦機構既管賬又管錢，直接進行賬目審核和現金結算，基金安全存在潛在的風險。同時，在有的試點單位存在網絡化管理還未完全推行，報銷程序不完善、財務手段落后等問題，很難保證新農合基金的高效運轉。因此，在這種“管辦不分”的管理體制以及落后的管理手段下，勢必造成管理不順和監督不力，久而久之，就會使農民失去信心，不利于新農合制度的長期發展。

4、鄉鎮衛生基礎依然薄弱，一定程度上限制了新農合作用的發揮。在調查的鄉鎮醫療機構中，整體服務和技術保障能力還十分有限：①部分農村醫療機構服務不規范，藥品價格偏高。一些定點醫療機構不合理用藥、不合理檢查問題比較突出，次均住院費用和門診費用上漲較快，處方藥物和檢查項目超負擔，加大了合作醫療基金支出也加重了農民的負擔。②基礎設施不夠完善。鄉鎮衛生院醫療設備陳舊、缺乏，不具備住院條件。③醫療服務水平偏低。大部分醫務人員專業素質缺乏、學歷普遍偏低，對稍微復雜的病情難以作出及時、準確地判斷，醫療信譽不高。這些因素嚴重影響了農民就近就醫的需求，大量的參合農民轉而就診于區級或市級醫院，這無疑增加了農民的就醫成本，打擊了農民參合的積極性。

三、完善新型農村合作醫療制度的幾點建議

1、建立穩定的合作醫療籌資機制。建立穩定的合作醫療籌資機制，是保證合作醫療正常運轉的前提。①逐步提高農民的繳費額度。在試點期間，農民15元的繳費額度是比較合理的。而隨著試點范圍的擴大以及農民收入的不斷提高，這一繳費額度尚有較大的提升空間。②逐步調整收費標準。不能夠也不應當在農村醫療保障制度上“一刀切”，應允許從各村的實際出發，積極探索適合農村特點的多形式、多層次的醫療保障制度，避免逆向選擇。③建立弱勢群體財政醫療補助辦法。農村特殊群體可以按照特殊程序申請新農合醫療補助，獲得批準后，通過醫療救助給予醫療費用減免，使這部分特殊群體的醫療費用問題能夠得到解決。

④實現籌資渠道多元化。鼓勵各類社會團體和個人資助農村合作醫療制度，強化風險共擔和互助共濟意識。

2、逐步提高補償水平和報銷比率。補償水平不高和報銷比率偏低是影響新農合發揮其有效機制的主要原因，只有解決了這一問題才能增強合作醫療對農民的吸引力，有利于合作醫療的長期發展。①設計合理的補償方案。補償方案的設計要遵循以收定支、收支平衡的原則，根據本地經濟發展狀況及農民的意愿在住院、非住院的重大慢性疾病或對門診的補償之間進行權衡,以規定農村居民基本醫療保險基金的使用方向。②設計合理的報銷比率。報銷的比率高低應與總籌資額的多少相一致，但一般補償比應設定在30%~70%的范圍內,才既可以較好地解決農民基本醫療保障問題又可以避免衛生資源的過度利用和浪費。

3、加強新農合基金的監督和管理。高效的管理體制和健全的管理機制是保證新農合基金發揮其在農村社會保障體系中的作用的關鍵。因此，①要堅持推行新農合基金的“管辦分離”。建立合作醫療管理組織、參保者和醫療單位三方制約機制，應明文規定管理機構不能設在醫療機構內部，以進一步明晰管理機構和辦理機構的責任。②要建立公正獨立的新農合醫療監督機制。可由區醫改辦或區衛生局聯合財政系統統一建立新農合醫療監督機構，不定期到各區縣檢查定點醫院對參合農民采取的醫療方案或醫生開具的處方單，重點視查藥品的選擇、用藥量和自費項目的控制情況、是否存在誘導性住院、藥品價格執行情況等，對違規醫療單位和個人實行從重處罰。③要建立健全資金籌集、報銷公示制和審計制。定期檢查、監督基金的使用，增加基金的收支、使用透明度。對報銷的醫療費用進行公示、審核，聽取各方意見。④要建立新農合管理信息系統。采用手續簡便的結報方式，建立經費運營系統、預警系統和決策系統，從收費到結報、分析，實現自動化管理。新農合的管理信息系統，可以及時收集合作醫療相關的各種重要衛生信息,通過對這些信息進行收集、整理、分析有效地為合作醫療管理服務。

4、提高鄉鎮醫院的服務水平。高質量的醫療服務是吸引農民參保，促進新農合健康發展的重要因素。因此，要提高鄉鎮醫院的服務水平，加強農村醫療服務能力建設，應該做好：①加快基層醫療機構設施建設。各級財政應加大對農村公共衛生的轉移支付和專項資金投入力度，改善醫療環境和服務條件，使得鄉鎮衛生院的硬件能上一個臺階。②加大對人才的投入。為農民提供全方位、連續性、優質價廉的醫療衛生服務，關鍵在于醫療衛生人才。應加大對城市衛生人才下鄉和農村衛生人員繼續教育和在職培訓的投入。切實提高鄉村醫生的素質，針對日常工作暴露出來的薄弱環節，采取逐級培訓的辦法。針對農村衛生需要，對高等院校畢業生制定一系列優惠政策，鼓勵他們到基層和農村服務。

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