第一篇：股骨頸骨折后股骨頭壞死的法醫(yī)學(xué)鑒定2例

【關(guān)鍵詞】股骨頸；骨折；股骨頭壞死；鑒定

【中圖分類號】d919．4；r683．

42【文獻標(biāo)識碼】b

徐新良

【文章編號】 1007—9297(2004)02—0135 0

1股骨頸骨折后容易發(fā)生股骨頭壞死。發(fā)生股骨頭壞死后是

進行保守治療還是人工假體置換，不同的結(jié)果與法醫(yī)學(xué)鑒定及

審判

關(guān)系密切?，F(xiàn)把近期鑒定的2例案件報導(dǎo)如下。

案 例

【案例1】 余某，男，29歲。1998年9月21日因高處沖下

后跌倒致右股骨頸骨折。9月28日行復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，10月10日

出院。1999年1月20日因骨折延遲愈合而行自體髂骨植人術(shù)。

1999年10月19日委托法醫(yī)學(xué)鑒定，當(dāng)時因內(nèi)固定尚未拆除、植

骨術(shù)后骨折線仍隱約可見，尚未達到臨床愈合而未作傷殘鑒定。

2000年4月1日，x線片示股骨頭出現(xiàn)缺血性壞死，并輕度塌陷

變形，經(jīng)多處治療后股骨頭愈合(輕度變形)。2002年4月5日

鑒定時右髖關(guān)節(jié)活動明顯受限(前屈85度，后伸0度，外展1

5度，內(nèi)收l0度)、酸痛，且股骨頭輕度塌陷變形，同時考慮對承重的影響，參照《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》，以“右髖關(guān)節(jié)

功能不全”定為6級傷殘。

【案例2】 高某，女，42歲。1999年10月12日因跌倒致右

股骨頸骨折，l0月21日行復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，l1月2 日出院。2000

年7月28日x線片示右股骨頸骨折已愈合，股骨頭缺血性壞死

可能。2001年9月27日因跛行、疼痛明顯，股骨頭骨質(zhì)疏松、片

狀低密度影更明顯，診斷為股骨頭缺血性壞死，并于10月31日

行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。2002年7月5日鑒定時右髖關(guān)節(jié)活動輕度

受限(前屈90度、后伸0度、外展20度、內(nèi)收0度)，同時考慮對

承重的影響，參照《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》，以“右髖

關(guān)節(jié)功能不全”定為6級傷殘。

討 論

一、骨折預(yù)后與鑒定時機

股骨頸骨折后容易發(fā)生股骨頭壞死，股骨頭壞死與股骨頸

骨折的原始移位程度和骨折的復(fù)位質(zhì)量有關(guān)，發(fā)生率約為20％

～ 30％左右。依x線片看，發(fā)生時間早的在傷后1、2個月，晚的10多年，大多在傷后二三年內(nèi)。本文2例發(fā)生股骨頭壞死的時

間分別為傷后18個月和9個月。

股骨頸骨折愈合較慢，平均為5～6個月，因此，判定愈合與

否應(yīng)不少于1年，對損傷時移位嚴重、復(fù)位質(zhì)量差的患者，鑒定

時應(yīng)考慮發(fā)生股骨頭壞死的可能性，鑒定時機宜適當(dāng)延后。例

1在傷后一年提請鑒定，因當(dāng)時尚未完全愈合，復(fù)位欠佳而未鑒

定，傷后一年半出現(xiàn)股骨頭缺血性壞死。

二、傷殘鑒定

傷殘鑒定需要等到臨床醫(yī)學(xué)一般原則所承認的臨床效果穩(wěn)

定，不再繼續(xù)發(fā)展的基礎(chǔ)上，給予客觀評定。關(guān)節(jié)部位骨折經(jīng)手

術(shù)內(nèi)固定后，改變了受累關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)，致受累關(guān)節(jié)的活動、承重受限或功能障礙，故應(yīng)在進一步治療(拆除內(nèi)固定及相應(yīng)功

能鍛煉)、受累關(guān)節(jié)功能基本穩(wěn)定的情況下進行鑒定。

在工傷標(biāo)準(zhǔn)中，關(guān)節(jié)功能不全，指殘留功能不能完成原有專

業(yè)勞動，并影響日常生活活動者。在具體掌握時必須同時具備

以下3個方面：(1)關(guān)節(jié)活動度喪失應(yīng)大于25％ ；(2)只有股骨頭

變形或關(guān)節(jié)置換后才能認定關(guān)節(jié)承重功能受影響；(3)不能完成原有專業(yè)勞動，并影響日常生活活動者。本文2例病人，1例股

骨頭輕度塌陷變形，1例全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后，對承重功能的影響

均比較明顯，同時關(guān)節(jié)活動功能受限(喪失大于25％)，且均為農(nóng)

村體力勞動者，不能完成原有專業(yè)勞動，并影響日常生活活動，故均以“右髖關(guān)節(jié)功能不全”定為6級傷殘。

三、鑒定與審判

案件在審判時，例

1、例2的鑒定結(jié)論當(dāng)事人均無異議而被

法庭采納。但例1的傷者在請求傷殘補償費的同時還請求后續(xù)

醫(yī)療費(人工假體置換費)，對方則認為病情尚未穩(wěn)定不能評殘，進行人工假體置換后關(guān)節(jié)功能會好轉(zhuǎn)而拒絕賠償。由于手術(shù)與

否要視具體傷情而定，如需手術(shù)還應(yīng)征得傷者的同意。余某的傷情已基本穩(wěn)定，醫(yī)生及家屬也認為目前無手術(shù)必要，故予以鑒

定。同時如手術(shù)治療，術(shù)后傷殘等級可能與術(shù)前不一致，故建議

審判員駁回傷者后續(xù)醫(yī)療費的訴訟請求，同時向?qū)徟袉T說明手

術(shù)與否當(dāng)事人是有選擇權(quán)的，且手術(shù)后關(guān)節(jié)功能好也能評7級

傷殘，而手術(shù)費用遠遠超過一個傷殘等級的傷殘補償費，并未損

害對方的利益，該案現(xiàn)已判決生效。

參考文獻

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國

法醫(yī)學(xué)雜志，2003，18(1)，17～18

(收稿：2003—04—09；修回：2003—07—05)

第二篇：股骨頸骨折中醫(yī)診療方案

股骨頸骨折圍手術(shù)期的中醫(yī)診療方案(2012)

一、定義

股骨頸骨折是指股骨頭下至股骨基底部之間的骨折，常發(fā)年于老年人，女性為多。

中醫(yī)診斷：股骨頸骨折（TCD編碼：BGG000）

西醫(yī)診斷：股骨頸骨折（ICD-10編碼為：S72.002）

二、診斷

（一）疾病診斷

1、中醫(yī)診斷（中醫(yī)骨傷科學(xué)。高等教育出版社（北京）：118-119）⑴ 有外傷史； ⑵ 癥狀與體征：髖部疼痛、腫脹，不敢站立和行走；腹股溝通中點下方附近壓痛，足跟部和大粗隆部叩擊痛。有移位骨折時，患肢縮短，呈外旋、外展、屈髖屈膝畸形，并可捫及股骨大轉(zhuǎn)子上移。

⑶ 輔助檢查：髖部正側(cè)位X光片檢查可以明確骨折部位、類型和移位情況。

（二）西醫(yī)診斷

⑴ 有摔倒受傷歷史。⑵ 傷后感髖部疼痛，下肢活動受限，不能站立和行走?；贾霈F(xiàn)外旋、短縮畸形。⑶ X線片顯示：股骨頸部出現(xiàn)骨折線。（如早期X線片陰性，而臨床懷疑骨折可能，應(yīng)臥床休息，穿防旋轉(zhuǎn)鞋制動，2 ～3周后再次攝片以排除骨折。或者當(dāng)即行MR或CT檢查以明確診斷。）

分型（影像學(xué)評估）：根據(jù)骨折線的位置可分為頭頸型、頭下型和頸中型；根據(jù)骨折線的走形分為內(nèi)收型和外展型。Garden分型法是按骨折移位程度分型，是目前國內(nèi)外學(xué)者常用的分型方法：

Ⅰ型：為不完全骨折或外展嵌插型骨折伴有股骨頭一定程度后傾。Ⅱ型：完全骨折沒有發(fā)生移位。

Ⅲ型：完全骨折部分移位，股骨頭外展，股骨頸輕度上移并外旋。Ⅳ型：完全骨折完全移位，股骨頸明顯上移外旋。

（二）疾病分期

根據(jù)病程，可分為早期、中期、后期三期：

1.早期：傷后2周內(nèi)。癥見髖部疼痛，腫脹不顯，活動受限，動則痛甚，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈弦澀。證屬氣滯血瘀。

2.中期：傷后2～4周。癥見痛減腫消，新血漸生，筋骨雖續(xù)而未堅，活動仍有受限，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦細。證屬營血不調(diào)。

3.后期：傷后4周以上。髖部疼痛基本消失或時有隱痛，腫脹不顯，可輕微活動，但尚未負重行走，因病久必虛，舌質(zhì)淡，胖嫩，邊有齒痕，苔薄白，脈弦細。證屬肝腎氣血虧虛。

三、手術(shù)治療的適應(yīng)癥

嚴格來講，各型股骨頸骨折均具備手術(shù)指征。

四、入院檢查

1.必須的檢查項目：

（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂；（3）凝血功能；

（4）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（5）髖關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片；（6）胸片、心電圖。2.根據(jù)患者病情可選擇：

（1）必要時行下肢深靜脈超聲檢查；

（2）超聲心動圖、血氣分析和肺功能（高齡或既往有心、肺病史者）、髖關(guān)節(jié)CT、MRI、骨密度等。

3.詳細詢問病史以及既往史，積極處理全并癥。對老年患者尤其注意全并癥的處理，合并高血壓病者，血壓控制在17.3－20/11－12Kpa（130－150/80－90mmHg）之間，糖尿病患者血糖控制在10mmol/L以下，餐后2小時血糖應(yīng)控制在12mmol/L以下，肺部感染者應(yīng)在控制感染后，貧血患者應(yīng)少量多次輸血以改善貧血。對于合并癥較多的患者術(shù)前應(yīng)請麻醉師會診討論手術(shù)方案。4.加強護理，翻身防褥瘡，腰骶部按摩，女性要進行會陰部清潔。

五、手術(shù)方式的選擇：

對于術(shù)式的選擇應(yīng)根據(jù)骨折分型、預(yù)后，以及病者的年齡、身體情況、經(jīng)濟情況以及對于生活質(zhì)量的要求，在治療原則下個體量化選擇術(shù)式。對于易發(fā)生股骨頸骨折不愈合及股骨頭壞死的分型更應(yīng)選擇，以期早期恢復(fù)患肢功能，早期下床活動，減少并發(fā)癥。

（1）全髖關(guān)節(jié)置換 適用于60－80歲，身體狀況較佳、骨質(zhì)較佳患者，預(yù)期壽命>10年以上。多選擇生物型假體。

（2）半髖關(guān)節(jié)置換 適用于80歲以上，身體情況較差，骨質(zhì)疏松嚴重者。多選擇骨水泥型假體，以即刻穩(wěn)定，早日下地活動。

（3）加壓空芯釘內(nèi)固定 閉合或開放復(fù)位，適用于60歲以下患者，尤其是青壯年患者，這類患者應(yīng)盡力保留股骨頭，恢復(fù)股骨頭自身功

能或延遲初次置換時間。我院內(nèi)固定病人絕大多數(shù)均采用開放復(fù)位加壓空芯釘內(nèi)固定治療。開放復(fù)位多枚加壓空芯釘內(nèi)固定手術(shù)方式：手術(shù)采用仰臥位，麻醉后做髖部Jone’s切口，自臀中肌與闊筋膜張肌間隙入，顯露前方關(guān)節(jié)囊做T形切開，釋放干凈囊內(nèi)積血，直視下復(fù)位，選取直徑2.5mm導(dǎo)針于大粗隆下4cm處經(jīng)皮將導(dǎo)針沿股骨頸下緣皮質(zhì)鉆入，尖端位于股骨頭軟骨下3~5mm。分別于大粗隆下3cm和2cm處經(jīng)皮沿股骨頸中線和股骨頸上緣骨皮質(zhì)將導(dǎo)針鉆入，使3枚導(dǎo)針在側(cè)位盡量散開，在股骨頸內(nèi)呈多平面三角形分布（不必使三針在骨折面上呈嚴格的品字形）。沿導(dǎo)針分別做長0.5cm皮膚切口，分離導(dǎo)針周圍組織達骨膜，分別測量所需空芯釘?shù)拈L度。擴孔后，選擇長度合適的空心釘擰入。空心釘螺紋均要超過骨折線以外，尖端位于股骨頭軟骨下3~5mm，空心釘尾部使用墊圈，以增強骨折端的加壓作用。拔出導(dǎo)針，透視三枚空芯釘固定可靠后，縫合切口。

六、圍手術(shù)期

（一）術(shù)前

1、預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機。

(1)按《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）選擇用藥；預(yù)防性用藥時間為切皮前30分鐘；(2)手術(shù)超時3小時加用一次；

(3)術(shù)中出血量大于1500ml時加用一次；

根據(jù)骨科手術(shù)抗生素使用的理論依據(jù)，結(jié)合我院具體實際，制定我科具體用藥： ①開放復(fù)位加壓空芯釘內(nèi)固定手術(shù)用藥：

頭孢呋辛，切皮前30～60分鐘前給1.5g，然后1.5g，Bid*（1～3）天。或頭孢孟多，切皮前30～60分鐘前給2g，然后2g，Bid*（1～3）天?；蝾^孢替安，切皮前30～60分鐘前給2g，然后2g，Bid*（1～3）天。②關(guān)節(jié)置換術(shù)者：頭孢曲松1～2克，qd*（1～3）天

③對于青霉素類過敏者，選擇克林霉素0.9～1.2g，Bid*（1～3）天。

一般予術(shù)后3天內(nèi)停止使用預(yù)防性抗菌藥物，但根據(jù)患者切口、體溫等情況適當(dāng)延長使用時間。

2、預(yù)防靜脈血栓栓塞癥處理：（1）靜滴紅花或參麥注射液。

（2）參照《中國骨科大手術(shù)后靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》：

低分子肝素鈣注射液 0.4ml IH qd。

3、老年病人術(shù)前可抗骨質(zhì)疏松治療：

《骨質(zhì)疏松骨折診療指南》注射用鮭魚降鈣素50iu + NS 2ml IH qd；口服補充鈣劑。

4、中藥應(yīng)用：

（1）骨折早期：治法：行氣活血，消腫止痛。

方藥：桃紅四物湯加減。桃仁15g、紅花12g、當(dāng)歸10g、川芎12g、白芍15g、熟地20g，酌加北芪30g，乳香6g、沒藥6g。（2）中成藥：傷科接骨片、獨一味膠囊等。

（3）中藥外治：早期局部外敷消瘀止痛藥膏，以消腫止痛，活血化瘀。消瘀止痛藥膏（木瓜粉18g，蒲公英粉18g，乳香粉9g，梔子粉9g，土鱉粉9g，沒藥粉9g，大黃粉45g加蜂蜜調(diào)配而成）。

（二）術(shù)后中藥辯證內(nèi)服

氣血的關(guān)系是十分密切的，是相互依存的，“氣為血帥，血為氣母”，“氣行則血行，氣滯則血瘀”。老年人因神經(jīng)內(nèi)分泌功能衰減，組織新陳代謝減緩，血管壁類脂質(zhì)物質(zhì)沉積，彈性減弱，趨于硬化，血小板的聚集明顯增多，纖維蛋白原增高，因而血液粘稠度增高，處于高凝狀態(tài)。再合骨折后局部筋骨損傷，血溢于脈外或聚于局部成瘀；上述均屬于中醫(yī)瘀血證的范疇?；颊弑旧砀啐g，正氣虛弱，加之手術(shù)失血，進一步耗傷正氣，另外根據(jù)老年人的體質(zhì)辯證特點多陰虛、陽虛和氣虛。故老年骨折術(shù)后患者多屬虛中挾實，即本虛標(biāo)實

1、陽虛夾瘀型（多因年老體弱，各種機能減退或低下為主）

癥見：局部疼痛，腫脹不甚，伴畏寒肢冷，頭目眩暈，精神萎靡，舌淡暗苔白脈沉弱。

治療：溫補腎陽、活血散瘀。

方藥：臨床以金匱腎氣丸(制附子

15、肉桂

15、熟地

15、山藥

15、山茱萸

15、茯苓

15、澤瀉

15、丹皮15)為基本方化載，常加用川牛膝

15、川木瓜

15、雞血藤15等活血之品。

2、陰虛夾瘀型：

癥見：局部疼痛，腫脹不甚，皮溫稍高，多見頭目眩暈，偶發(fā)骨痛不適、遺精滑泄、失眠多夢、五心煩熱等。舌淡暗苔少脈沉細或細數(shù)

治療：滋陰補腎、活血散瘀。

方藥：以知柏地黃丸(知母

9、黃柏

9、熟地

24、山藥

12、山茱萸

12、茯苓

9、澤瀉

9、丹皮9)為基本方化載．常加用酒川牛膝

12、川木瓜

12、雞血藤12等活血之品。

3、氣虛夾瘀型（多因飲食失調(diào)、勞累過度或慢性疾患暗耗所致）

癥見：局部疼痛，腫脹不甚，皮溫不高，納少不思飲食，腹脹，肢體倦怠，少氣懶言，面色萎黃，或浮腫，舌淡暗苔少脈沉細。

治療：益氣健脾、活血散瘀

方藥：以四君子湯(黨參

15、白術(shù)

15、茯苓

15、甘草15)臨癥化載，常加用黃芪20、砂仁

6、川牛膝

9、川木瓜

9、雞血藤12 刺五加12等活血之品。

4、氣滯血瘀型

癥見：局部腫痛明顯，活動受限，晝輕夜重，常有面色晦滯，舌質(zhì)紫暗苔薄脈弦。

治療：活血化瘀兼補氣行血。

方藥：桃紅四物湯(桃仁15g、紅花12g、當(dāng)歸10g、川芎12g、白芍15g、熟地20g)為基本化載，酌加北芪30g，乳香6g、沒藥6g。

術(shù)后傷口拆線后中藥外治：局部當(dāng)歸透骨湯熏洗，以舒筋通絡(luò)。

當(dāng)歸透骨湯：當(dāng)歸、透骨草、赤芍、15g，蒲公英、蘇木、紫花地丁各12g，沒藥、白芨、劉寄奴、生蒲黃、紅花、茜草、海桐皮、桂枝、五加皮各10g，煎水外洗。

七、并發(fā)癥的處理

1.胃腸功能紊亂：常由創(chuàng)傷和手術(shù)、麻醉引起腹脹、腹痛和便秘等癥狀。治法：通腑調(diào)氣、緩急止痛。取足陽明、足太陰、足厥陰經(jīng)及任脈學(xué)為主 主穴：足三里 中脘 天樞 三陰交 太沖

配穴：氣滯血瘀者，配曲泉、血海；脾陽不振者，配脾俞、胃俞、章門

操作：太沖用瀉法，其余主穴用平補平瀉法。配穴以虛補實瀉法。寒證可配艾灸。腹痛發(fā)作時，足三里持續(xù)運針1-3分鐘，直到痛止或緩解。

2.腹脹便秘：每日做腹部按摩，自右下腹順著結(jié)腸向上、向左、向下按摩，時間

為20～30分鐘，每日3次，可預(yù)防腹脹便秘。如出現(xiàn)上述癥狀，可采取腹部熱敷、飲食療法，或根據(jù)患者年齡體質(zhì)不同采用相應(yīng)針刺療法，以理氣消脹，促進排便。

3.針灸或艾灸防治術(shù)后尿潴留：由于部分患者不習(xí)慣臥位，常造成小便困難，甚至尿潴留?？蛇M行腹部熱敷，用流水誘導(dǎo)排尿，同時做好患者的思想工作，解除其緊張情緒，配合按摩石門穴、關(guān)元穴、中極穴1000下左右。針灸療法：活血通竅、調(diào)補腎氣。取任脈和膀胱經(jīng)穴為主 主穴：秩邊 腎俞 關(guān)元 陰陵泉

配穴：濕熱下注者配中極、次髎；腎陰不足者，配太溪、三陰交；腎陽不足者，配命門、腰陽關(guān)。

操作：秩邊用瀉法；關(guān)元向下斜刺1.5寸，平補平瀉法，使針感向下腹部傳導(dǎo)；腎俞用補法。針后加艾灸關(guān)元、中極效果更好。以上處理均無效者予以導(dǎo)尿，但尿管留置時間不宜過長，以免發(fā)生泌尿系感染。

八、功能鍛煉及物理治療

功能鍛煉能起到舒筋活絡(luò)、強壯筋骨、加速骨連接、減少下肢靜脈血栓發(fā)生的作用。因此要指導(dǎo)患者進行合理的功能鍛煉。指導(dǎo)患者足踝背伸跖屈運動、股四頭肌等長收縮運動、抬臀運動及雙上肢功能鍛煉。護理人員每日觀察并指導(dǎo)患者練功，囑患者鍛煉時勿急躁，要循序漸進、持之以恒。保頭治療者可以根據(jù)內(nèi)固定穩(wěn)固情況決定是否早期下地鍛煉，但一般不宜負重太早，應(yīng)根據(jù)x線照片顯示骨折愈合情況，考慮患肢逐步負重鍛煉。人工關(guān)節(jié)置換者可以早期保護性下地。

物理治療應(yīng)在術(shù)后第1 d即開始。深呼吸練習(xí)有助于預(yù)防肺部并發(fā)癥。指導(dǎo)患者在床上活動，限制關(guān)節(jié)活動的幅度。人工假體置換的患者，需注意在6周內(nèi)勿使髖關(guān)節(jié)屈曲超過90。對經(jīng)后路進行假體置換的患者，同樣需注意6周內(nèi)勿使髖關(guān)節(jié)內(nèi)收和內(nèi)旋。小腿下墊一枕頭可保持患肢于外展位。充分利用床頭吊架的作用，幫助患者自我移動和重新獲得功能獨立。鼓勵患者下地站立并行走，鍛煉肌肉力量。早期起床活動對患者的整體健康面貌非常重要，能降低肺部并發(fā)癥、深靜脈血栓和壓瘡的危險，促進患者精神狀態(tài)的恢復(fù)。起床活動同樣提高患者的自信，鼓勵其進入正常的康復(fù)軌道。患者在指導(dǎo)和幫助下首先進行床椅轉(zhuǎn)移，使用輔助器具(步行器)進行行走訓(xùn)練。如果患者不能忍受床椅轉(zhuǎn)移，則先幫助其坐于床邊，雙腿下垂。因為患者具有自我調(diào)節(jié)患肢負重的能力，所以在其能耐受的情況下，允許患肢承擔(dān)部分體重，而不論對髖部骨折采取了何種治療方法。除了移動和行走以外，耐力和力量的訓(xùn)練也從術(shù)后第1 d開始。遵循主動輔助一主動一抗阻力的次序進行。股四頭肌肌力對患者獨立的轉(zhuǎn)移身體、髖外展肌肌力對患者獨立行走，均有重要作用。在仰臥位，練習(xí)包括足跟移動、股四頭肌收縮、直腿抬高和屈髖、伸髖和外展。在坐位，練習(xí)膝伸直和屈髖活動。在站立位，練習(xí)直腿抬高、屈髖、外展和下蹲至900。對平衡功能受損的患者，站立位練習(xí)時必須提供必要的接觸保護措施。

九、護理 1.情志護理

股骨頸骨折多數(shù)突發(fā)損傷，傷及筋骨，以致血瘀氣滯，導(dǎo)致不同程度的腫痛和功能障礙?；颊弑憩F(xiàn)為焦慮、急躁及對疾病預(yù)后驚恐心理。因此醫(yī)護人員應(yīng)在詳細了解病情、爭取合理治療措施的同時，加強心理護理，給予患者耐心細致的安慰和解釋，減輕病人緊張焦慮情緒，幫助患者了解損傷修復(fù)過程和治療措施，以配合治療。

2.生命體征觀察

股骨頸骨折患者多為老年人，常合并高血壓、糖尿病、冠心病等，病情易發(fā)生變化，故入院后應(yīng)嚴密觀察病情，及時檢測體溫、脈搏、呼吸和血壓，并做好詳細記錄，以防止合并癥加重。3.體位護理

術(shù)后患肢保持外展中立位，術(shù)后24小時內(nèi)可允許半坐或坐起，術(shù)后第2天行患肢肌肉收縮鍛煉，可以根據(jù)內(nèi)固定穩(wěn)固情況決定是否早期扶雙拐不負重行走，然后根據(jù)骨折愈合情況決定負重時間。3個月內(nèi)要求患者必須做到三不：不盤腿、不側(cè)臥，不下地負重。為防止患者發(fā)生壓瘡，需定時做好皮膚護理，以促進局部血液循環(huán)。4.飲食護理

早期飲食護理：患者因胃腸蠕動減弱出現(xiàn)腹脹、便秘，此時飲食宜清淡，應(yīng)以易消化的飲食或半流質(zhì)為主，多吃水果、蔬菜，忌食肥甘厚味、辛辣及易脹氣的豆類食物。必要口服潤腸通便藥或灌腸。

中后期飲食護理：患者食欲增加，骨折修復(fù)，機體消耗較大，飲食應(yīng)以營養(yǎng)和鈣質(zhì)豐富的食物為主，按照健脾和胃，補益肝腎，強筋壯骨之原則來調(diào)理飲食。

十 療效評價

采用Hsrris 髖關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)(見后)

十一、中醫(yī)治療難點分析

據(jù)有關(guān)資料統(tǒng)計，股骨頸骨折的治療一直是骨科中的難題，仍有許多患者殘留一定的功能障礙。其中最主要的原因是致傷的程度、骨折的類型。中醫(yī)正骨能解決絕大多數(shù)股骨頸骨折，但對于移位較大并且伴有股骨頭營養(yǎng)血管損傷，最好借助于現(xiàn)代醫(yī)療中的放射線及手術(shù)切開治療。可以采用保守治療主要在于中藥辯證治療，以減少骨不連的發(fā)生。

為了進一步發(fā)揮中醫(yī)在治療股骨頸骨折的作用并使其療效得到認可，本專科提出如下解決措施與思路：

1.開展高齡股骨頸骨折患者人工關(guān)節(jié)置換的中西醫(yī)結(jié)合治療方案的優(yōu)化研究。以往的臨床側(cè)重于手術(shù)治療，今后對于上述病人，手術(shù)后積極應(yīng)用中藥活血化瘀、消腫止痛治療，并逐步應(yīng)用補肝腎、強筋骨藥物以減少并發(fā)癥及病殘率。

2.開展上述病癥術(shù)前討論制度，預(yù)防并發(fā)癥、術(shù)中應(yīng)急方案的研究。針對此類患者術(shù)后并發(fā)癥的較多現(xiàn)狀，擬定方案。全部患者在原有的治療方法上，按中藥辨證應(yīng)用中藥治療。

3.挖掘整理與股骨頸骨折并發(fā)癥有關(guān)的中醫(yī)藥傳統(tǒng)治療方法、正確運用現(xiàn)代理論與技術(shù)，形成具有中醫(yī)藥特色的系統(tǒng)技術(shù)與方法，并逐步開展臨床驗證研究。

4.多學(xué)科協(xié)助診療，保障圍手術(shù)期安全十分重要。

第三篇：老年股骨頸骨折的護理體會

老年股骨頸骨折的護理體會

劉芹

摘要目的：老年人因骨質(zhì)疏松，股骨頸脆弱，髖關(guān)節(jié)周圍肌群退變，反應(yīng)遲鈍，不能有效抵消髖部的有害應(yīng)力，即使輕微的創(chuàng)傷都有可能引起骨折。由于老年人全身各系統(tǒng)生理功能老化，骨折后長期臥床，容易引起一些威脅患者生命的并發(fā)癥，從而加重護理的難度。此外，護理得當(dāng)與否也關(guān)系到患者的預(yù)后。多年來我們通過對老年股骨頸骨折患者的科學(xué)護理，有效的預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，取得了較好的護理效果。本報告以我院接診的1例老年股骨頸骨折的患者的臨床資料進行回顧性分析，對患者的治療護理措施進行分析。做如下報告：

關(guān)鍵詞： 老年 骨頸骨折 護理 康復(fù)指導(dǎo)

一、臨床資料

患者：代永志，男性，86歲，住院號：1614623，因“跌傷致左髖部腫痛、活動受限8小時”入院?；颊咦栽V在回家的路上不慎跌倒，傷后感左側(cè)髖部疼痛劇烈，活動受限。無昏迷、無惡心嘔吐，無肢體癱瘓及二便失禁，無胸痛、胸悶氣促，無呼吸困難，無腹痛腹脹，無咯血嘔心便血血尿，表情痛苦，神清語晰，心肺腹未見異常。

體格檢查：體溫:37℃,脈搏：82次／分，血壓：100／80mmHg;專科檢查：左側(cè)髖部明顯腫脹、畸形，未見瘀斑，左下肢外旋50°畸形，左下肢較健側(cè)短縮約1cm，壓痛明顯，軸向扣擊痛，髖關(guān)節(jié)活動障礙，左下肢軸向叩擊痛，肢端感覺、肌力、血運尚可。脊柱、雙上肢、右下肢無異常發(fā)現(xiàn)。

入院診斷：

1、左側(cè)股骨頸骨折

2、左側(cè)髖部軟組織挫傷

二、住院治療情況

患者急診入院，后轉(zhuǎn)入骨科治療，積極完善相關(guān)檢查，限期手術(shù)治療。于2016年6月29日在全麻下行左側(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)中見：左側(cè)股骨頸骨折，骨皮質(zhì)變薄。骨折分離錯位，關(guān)節(jié)囊內(nèi)見凝血塊、有積血約30ml。手術(shù)經(jīng)過順利，生命體征平穩(wěn)，術(shù)后送入ICU監(jiān)護治療。術(shù)后處理患肢伸直外展中立位制動，給予補液對癥預(yù)防感染治療，術(shù)后診斷同術(shù)前。

三、護理問題

（一）組織灌注量不足的危險：與骨折引起靜脈出血、疼痛有關(guān)

（二）恐懼、焦慮：因年齡偏大缺乏治療信心擔(dān)心康復(fù)預(yù)后有關(guān)

（三）知識的缺乏：缺乏疾病相關(guān)的知識

（四）軀體移動障礙：與骨折導(dǎo)致的臥床，不能隨意運動有關(guān)

（五）皮膚完完整性受損的危險：與臥床不能隨意運動有關(guān)

（六）有便秘的可能：與臥床，缺乏運動及攝入粗纖維、水分等有關(guān)

（七）潛在并發(fā)癥：有壓瘡、出血感染等

四、護理措施 臨床護理：

⑴急診急救：老年患者傷后一般都急診入院，急診護士要熱情主動迎接，為患者測量血壓、脈搏、呼吸、心電圖等生命體征指標(biāo)檢查，根據(jù)患者的情況配合醫(yī)生做好急診急救工作，根據(jù)醫(yī)囑急診護士要協(xié)助患者家屬推平車護送老年患者做拍片、化驗等各項檢查工作，護送患者入病房與病區(qū)護士做好病情交接，讓老年患者感受到醫(yī)護人員熱情周到的服務(wù)。為老年患者安置病房單元要安靜、整潔，采集病情資料對患者的身體狀況進行綜合評估，制定出相應(yīng)的護理計劃。

⑵心理護理：老年人一般體質(zhì)較差，股骨頸骨折后心理負擔(dān)較重，表現(xiàn)為緊張、恐懼、煩躁不安，特別手術(shù)患者明顯存在著不同程度的焦慮、懼怕情緒。因此，護理人員要關(guān)心、體貼、鼓勵患者，給予患者個性化心理護理指導(dǎo)，了解老年患者的擔(dān)心、顧慮、困難，使患者穩(wěn)定情緒，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，手術(shù)的患者手術(shù)前向患者講解術(shù)前注重事項，禁水、禁食情況，可能出現(xiàn)的不適及配合方法，使患者對手術(shù)有較全面的了解，從而積極配合治療及護理工作。手術(shù)后往往老年人對骨折及術(shù)后疼痛的耐受力下降，護理人員應(yīng)耐心解釋疼痛的原因，用藥的同時教會患者采取放松法，轉(zhuǎn)移患者的注意力，關(guān)心體貼患者，及時給予心理疏導(dǎo)。交談時語言要親切，尊重理解患者的疾苦，操作動作輕柔，避免粗暴讓老年患者感到醫(yī)護人員是嫌棄自己，造成心理負擔(dān)，解釋病情時指導(dǎo)細致到位，讓患者心理舒心、高興滿意。⑶保守治療的護理：①體位：患者需臥床休息，患肢行骨牽引或皮牽引，牽引需采取中立，患肢外展20°～30°角，患肢骨牽引重量根據(jù)患者的體重，一般為體重的1/7，皮牽引重量不宜超過5kg，醫(yī)生經(jīng)常視牽引情況做適當(dāng)?shù)恼{(diào)節(jié)，發(fā)現(xiàn)無效牽引及時糾正。護士要經(jīng)常的巡視觀察保持牽引針眼清潔干燥，每天護士要用75%酒精滴孔2次，能夠預(yù)防骨牽引針眼感染，發(fā)現(xiàn)針眼處有痂皮需用消毒棉簽將其擦去，防止痂下積膿。4周后去掉牽引，可練習(xí)抬腿等活動，如果肌力好，可適當(dāng)扶拐下床鍛煉，自由活動患肢，患肢不負重。3個月左右復(fù)查x線片，牽引期間鼓勵患者早期功能鍛煉，預(yù)防肌肉萎縮及深部組織靜脈炎。②飲食與排便護理：主動與家屬交談，指導(dǎo)患者進食高熱量、高蛋白、多吃含高纖維食物，同時多食新鮮蔬菜和水果芝麻、香蕉等，以保持大便通暢，預(yù)防便秘是護理工作的重點。長期臥床胃腸蠕動減慢，養(yǎng)成按摩腹部，促進腸蠕動，有利于大便的排出，可適當(dāng)使用緩瀉劑及開塞露。如老年患者以往患有高血壓，冠心病應(yīng)給予低鹽、低脂、低膽固醇、清淡易消化飲食，糖尿病患者應(yīng)注意糖的攝入，嚴格進行血糖的檢測。⑷手術(shù)后護理：手術(shù)結(jié)束后，醫(yī)護在搬運患者時注意預(yù)防骨折移位及假體脫位，避免不恰當(dāng)搬動，術(shù)后髖關(guān)節(jié)脫位是全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)常見的并發(fā)癥之一，搬動患者時注意保持外展30°中立位，兩腿之間置一外展枕，用“丁字”鞋固定。術(shù)后早期不宜多翻身。注意觀察雙下肢是否等長，是否疼痛，合理功能鍛煉，減少假體脫位，若有脫位應(yīng)及時報告醫(yī)生。術(shù)后要注意保持切口敷料清潔、干燥，預(yù)防切口感染的并發(fā)癥，換藥要嚴格無菌操作，保持引流通暢，應(yīng)用有效、足量的抗生素，切口感染是全髖置換術(shù)后手術(shù)失敗的主要原因。術(shù)后前3天要指導(dǎo)患者用力做踝關(guān)節(jié)屈伸運動和股四頭肌靜止性等長收縮，做深呼吸運動和下肢肌肉收縮活動各5～10分鐘，床上活動均在患肢保持外展或中立位的狀態(tài)下進行，患肢不內(nèi)收、髖關(guān)節(jié)不過度屈伸，每次30分鐘，預(yù)防下肢靜脈血栓的形成。術(shù)后1個月以后，應(yīng)做下床站立練習(xí)，患者先移至健側(cè)床邊，由于臥床時間較長，下床時患者可能出現(xiàn)頭暈、惡心、嘔吐等現(xiàn)象，護士或家屬應(yīng)在床旁守護以防意外。護士指導(dǎo)老年患者下床方法，將健側(cè)腿先離床并使腳著地，患肢外展，屈髖<45°，不下蹲、不坐低凳、扶拐站立5～10分鐘，逐漸增加行走步數(shù)練習(xí)，有些患者因擔(dān)心關(guān)節(jié)脫位而不愿意活動，應(yīng)告訴患者及家屬患者功能恢復(fù)的好壞與功能鍛煉有密切關(guān)系，是治療骨折的一個重要環(huán)節(jié)。

并發(fā)癥的預(yù)防及護理：①呼吸道感染：老年人發(fā)生股骨頸骨折后，抵抗力降低，手術(shù)后臥床時間較長，易發(fā)生呼吸道感染，因此護理上需加強呼吸道護理，患者采用半臥位，定時翻身拍背，保持呼吸道通暢，必要時超聲霧化吸入，以利稀釋痰液。鼓勵患者利用牽引床上的拉手抬起上身和臀部或坐起，增加肺活量，保持房間空氣清鮮，預(yù)防感冒。②預(yù)防褥瘡的護理：由于長期仰臥牽引，老年患者受壓部位骶尾部、足跟等部位受壓過久，患者皮膚彈性差，易產(chǎn)生褥瘡。應(yīng)指導(dǎo)患者家屬定時翻身，翻身時注意患肢體，減少骨突處的受壓，保持床鋪的整潔干燥，給老年患者翻身時動作要輕柔，做好皮膚的清潔護理，勤擦身促進全身血液循環(huán)，預(yù)防褥瘡發(fā)生。③預(yù)防血栓形成：老年患者常患有高血壓、冠心病、糖尿病、高血脂等疾病，容易發(fā)生下肢靜脈血栓。牽引臥床時間長的患者，應(yīng)用血管擴張劑，加快血流循環(huán)，鼓勵患者練習(xí)床上做起、翻身，進行患肢肌肉收縮鍛煉，幫助按摩患肢，促進靜脈回流。觀察患肢皮溫、疼痛、腫脹和循環(huán)情況，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。結(jié) 果

2010年6月～2016年6月收治老年股骨頸骨折患者24例，經(jīng)過實施有效的臨床護理和心理護理以及康復(fù)指導(dǎo)，患者中97%能保持良好心理狀態(tài)，積極配合治療，24例患者術(shù)后14天拆線，均未發(fā)生并發(fā)癥，全部治愈或好轉(zhuǎn)出院?；颊咴诔鲈汉?個月、3個月、6個月來院復(fù)查。討 論

老年股骨頸骨折患者急診入院后，急診護士要做到主動迎接，及時處理并發(fā)的心腦疾病，住院后護士必須掌握老年患者的特點，加強臨床護理和病情指導(dǎo)，采取個性化心理護理能有效改善病情，不少老年人常合并有心臟病、高血壓、氣管炎、哮喘病、糖尿病等疾病，老患者感覺比較遲緩，生活能力也比較低下，須加以細致地觀察、了解，給予適當(dāng)?shù)闹委熀妥o理，鼓勵患者深呼吸、多喝水，囑咐患者補充鈣質(zhì)，多曬太陽以增加骨密度，每天給患者翻身，預(yù)防肺部及泌尿系統(tǒng)的并發(fā)癥，防止發(fā)生褥瘡。在牽引期間應(yīng)鼓勵患者盡早進行正確的活動鍛煉，教會患者鍛煉的方法及注意事項，在整個治療中起著十分重要的作用。參考文獻 吳在德，吳肇漢.外科學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，2002.2 任蔚虹，王惠琴.臨床骨科護理學(xué)[m].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2007：8.

第四篇：股骨頸骨折模擬處置教學(xué)個案

股骨頸骨折關(guān)節(jié)置換護理記錄單（省人民醫(yī)院骨科9樓）

簡要病史；患者女，75歲。因外傷致左髖部疼痛活動障礙1小時來院?；颊?小時前平地滑倒，左臀部著地，即感左髖疼痛，不能行走，來院急診，X線示：左股骨頸骨折（頭下型），收入院進一步治療。

（其他重要資料：既往史和平時用藥情況、過敏史、活動能力和跌倒史、飲食營養(yǎng)、二便、睡眠、心理精神狀態(tài)、社會支持程度等。）首日 ：

S：我腿痛，一點不能移動。不知道治不治得好？

O：患者平車推入院，精神尚好，意識清，左下肢呈短縮、外旋畸形，足跟縱向扣擊痛（+），髖關(guān)節(jié)活動障礙，肢端血供活動良好。全身皮膚完整，壓瘡危險評分15分，小便能自解。BP160/95 mmhg，P72 次/分，T 37.5 0C。

I：心理安慰；個人衛(wèi)生處理；患肢皮膚牽引；臥氣墊床、定時軸向翻身、指導(dǎo)定時抬臀活動；便器使用指導(dǎo)；飲食指導(dǎo)；電鈴使用指導(dǎo)；防意外知識教育。

主要知識點：主要臨床表現(xiàn)、牽引的并發(fā)癥和護理、護理診斷和措施

次日（手術(shù)前一日）

S：手術(shù)后我還能起來走路嗎？

O：患者左下肢皮膚牽引，肢端血供活動良好，足跟及尾骶皮膚完整。BP160/85 mmhg，P78 次/分，T 37.6 0C。胸部X線無異常。血常規(guī)

血生化 心電圖

。能講述術(shù)前注意事項。開塞露納肛通便后排便一次。

I：告知麻醉手術(shù)的相關(guān)知識；同類疾病病友鼓勵；術(shù)前服藥指導(dǎo)。開塞露通便。主要知識點：手術(shù)前護理（術(shù)前準(zhǔn)備項目表和交接單）：護理診斷

手術(shù)后當(dāng)日1（接手術(shù)病人的記錄）S：我腿痛

O：患者意識清，精神軟，左髖部傷口敷料干燥，傷口引流管通暢，引流袋內(nèi)有暗紅色血性液160ML，雙下肢感覺已恢復(fù)，肢端血供活動好。留置導(dǎo)尿暢，尿色深。右頸部深靜脈導(dǎo)管固定妥，無腫脹無滲出。皮膚無壓瘡。心電監(jiān)護示：竇性心律，律齊。BP112/65 mmhg，P78 次/分，R12次/分，SPO2 97%。CVP6CMH2O。

I：I：今在硬膜外麻醉加腰麻下行左全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，自控鎮(zhèn)痛泵連接深靜脈導(dǎo)管；術(shù)后予吸氧3升/分、心電監(jiān)護；按醫(yī)囑輸注抗菌藥物，營養(yǎng)支持治療；患肢保持外展中立位；指導(dǎo)止痛方法、飲食、翻身、尿管固定等注意事項。指導(dǎo)口腔皮膚清潔處理。去枕平臥、禁食物6小時。按醫(yī)囑配血RBC2U。主要知識點：麻醉后護理（填寫交接單）：疼痛管理；肢體固定；病情評估 主要護理診斷。。。

手術(shù)后當(dāng)日2（術(shù)后2小時的記錄）S：我頭有點暈，想吐。

O：患者意識清，面色蒼白，皮膚濕冷，BP101/60mmhg, P98 次/分，R17次/分，SP O2 96%。，尿量50ML，CVP5CMH2O，左髖傷口敷料干燥，引流瓶內(nèi)暗紅色血性液400ML。

I：報告主管醫(yī)生，按囑夾閉傷口引流管；保暖，吸氧5L/min，去枕平臥頭偏一側(cè)；建立兩條靜脈通路，輸血RBC2U，地塞米松15MG輸血前靜脈注射、羥乙基淀粉500ML靜脈滴注；按囑用止血藥。急查血常規(guī)，血生化。主要知識點：出血性休克的評估和處理；主要護理診斷。。。

手術(shù)后一天

S：我發(fā)燒，會不會傷口發(fā)炎了？

O：精神較軟，面色潮紅；髖部傷口敷料干燥，患肢輕度腫脹，引流通暢；引流出暗紅血性液50ML。肢端血供活動好。皮膚無壓瘡。心電監(jiān)護示：竇性心律，律齊。T38.50C，BP159/95mmhg, P90 次/分，R19次/分，SPO2 98%。，CVP9CMH2O，留置導(dǎo)尿暢，尿色清，8小時尿量1200ML。

I：解釋發(fā)熱可能的原因，予物理降溫；指導(dǎo)飲食飲水；指導(dǎo)功能鍛煉；指導(dǎo)服藥；按囑抗凝藥物治療；患肢保持外展位，氣壓治療。導(dǎo)尿管夾管膀胱訓(xùn)練。主要知識點：感染和深靜脈血栓的預(yù)防和判斷、處理；主要護理診斷

手術(shù)后二至三天

S：我傷口還有點痛，腿沒力氣，彎不上來。

O：意識精神良好，中午進食2兩米飯；引流管拔除，傷口敷料干燥，左大腿輕度腫脹，遠端關(guān)節(jié)活動良好。大便一次。皮膚無壓瘡。CPM0-30度。導(dǎo)尿管拔除后小便能自解，尿色清。T37.60C。

I：停心電監(jiān)護，停吸氧；拔引流管和導(dǎo)尿管；傷口換藥；指導(dǎo)主動被動運動方法和注意事項，防止關(guān)節(jié)脫位；予CPM鍛煉。

主要知識點：功能鍛煉方法（主動和被動運動，等長收縮和等張收縮，功能鍛煉的交叉效應(yīng)）,關(guān)節(jié)假體脫位表現(xiàn)、預(yù)防和處理 出院（術(shù)后8-14天）

S：扶拐杖能走了，今天出院了。

O：精神好，左髖傷口愈合良好，患肢無腫脹，左髖屈曲大于80度。

I：出院指導(dǎo)：服藥的目的和注意事項；活動的限制和注意事項；康復(fù)訓(xùn)練方法；感染和脫位等異常情況的表現(xiàn)和預(yù)防處理；復(fù)診的時間。

主要知識點：健康教育內(nèi)容包括防止關(guān)節(jié)脫位、防止感染、減少關(guān)節(jié)磨損、正確功能鍛煉、定期復(fù)查隨訪。

第五篇：1例股骨頸骨折手術(shù)引發(fā)的醫(yī)療糾紛處理

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療糾紛；處理

【中圖分類號】d919．4；r0

5【文獻標(biāo)識碼】b

【文章編號】1007—9297(2005)02—0006—0

21例普通股骨頸骨折術(shù)后出現(xiàn)骨不連、股骨頭缺

血改變而引發(fā)的醫(yī)療糾紛，因術(shù)中未拍攝側(cè)位片，醫(yī)

院不能就出現(xiàn)上述情況是由于手術(shù)原因還是患者自

身原因所

致而舉證，導(dǎo)致醫(yī)院蒙受較大經(jīng)濟損失。但

最終醫(yī)院運用法律武器。依靠公安、政府部門妥善解

決了此糾紛。

案情介紹

患者王某。女。27歲。因“左股骨頸骨折(頭下型

garden 1v型)”于2000年9月3日急診入某院。醫(yī)院

于9月11日給患者行“經(jīng)皮三根鱗紋釘固定術(shù)”，正

位片顯示術(shù)中骨折固定對位對線尚好(未拍攝側(cè)位

片)。術(shù)后第5天病人要求出院返家。2001年6月5日

來醫(yī)院復(fù)診。x線側(cè)位片示：股骨頭向后傾斜，骨折對

位不佳。內(nèi)固定釘中，兩根釘位置尚可，另一根位置不

佳 入院診斷為“左股骨頸陳舊性骨折并骨不連”。醫(yī)

院于2001年6月12日給患者行了“三根釘取出+開

放復(fù)位+空心螺釘內(nèi)固定+股方肌骨瓣移植術(shù)”第二次

手術(shù)．術(shù)后予以常規(guī)處理。2002年3月9日醫(yī)院復(fù)查

x線片請上海長征、瑞金醫(yī)院教授會診，一致認為：股

骨頸下方有骨連續(xù)。股骨頸上中部間隙鈣化，要求

3個月后(2002年6月)再次行手術(shù)治療。2002年6月

17日．上海長征醫(yī)院為患者行了“骨折端疤痕清除+帶

旋髂深血管髂骨瓣移位植骨術(shù)”第三次手術(shù)。術(shù)后轉(zhuǎn)

至第二軍醫(yī)大學(xué)氧療中心行高壓氧治療，以改善股骨

頸及切口血供。于2002年10月1日醫(yī)院從上海接回

患者．繼續(xù)以高壓氧治療和康復(fù)治療。2002年12月

11日(上海術(shù)后6個月)和2003年3月19日(上海術(shù)

后10個月)復(fù)查x線片、ct及三維重建片再次請上

海專家會診。專家指出植入骨塊成活，且骨折愈后良

好。ct片示：股骨頭密度較正常側(cè)均勻性欠佳，提示有

股骨頭缺血性壞死。股骨上端骨皮質(zhì)變薄，骨質(zhì)明顯

疏松。并有橢圓形透光區(qū)，考慮為病理性改變；病人下

一步主要是康復(fù)。可在保護下進行負重，同時進行髖

關(guān)節(jié)功能鍛煉?；颊哌_到出院標(biāo)準(zhǔn)，建議出院康復(fù)治

療。出院診斷：(1)左股骨頸陳舊性骨折術(shù)后并發(fā)股骨

頭缺血性改變：(2)左股骨上端病理性改變。

審理情況

醫(yī)院于2003年5月27日將專家會診情況告知

患者。通知患者辦理出院手續(xù)，同時請公證機關(guān)對出

院告知內(nèi)容辦理了公證手續(xù)。但患者認為醫(yī)院第一次

手術(shù)有過錯，術(shù)中未拍攝側(cè)位片，不能證實第一次手

術(shù)成功．正因為第一次手術(shù)失敗，導(dǎo)致其本人反復(fù)進

行二、三次手術(shù)，以致后期出現(xiàn)左股骨頭缺血改變，均

是由醫(yī)院不當(dāng)醫(yī)療行為引起?；颊呔芙^辦理出院手

續(xù)，強行占用醫(yī)院病房，干擾醫(yī)院正常醫(yī)療工作秩序，向醫(yī)院提出高額索賠。為此，醫(yī)院于2003年6月10

日將患者訴諸屬地法院。訴請法院依法判決：(1)解除

醫(yī)患雙方的醫(yī)療合同關(guān)系；(2)患者立即辦理出院相

關(guān)手續(xù)并出院；(3)患者返還醫(yī)院為其墊付治療費用

13萬元；(4)訴訟費用由患者承擔(dān)。法院受理后，于

2003年8月委托市醫(yī)學(xué)會就醫(yī)院的診療行為進行醫(yī)

療事故技術(shù)鑒定。鑒定專家認為：患者股骨頸骨折屬

garden iv型骨折。損傷嚴重，發(fā)生骨不連及股骨頭缺

血壞死幾率較高?；颊叩谝淮涡g(shù)后6個月x線片(一

直由患者保存。未提供給醫(yī)院)顯示骨折對位良好，骨

折處有骨痂生長；術(shù)后8個月(2oo1年6月)的x線片

【作者簡介l張鐵銘，男，安徽中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院(又名安徽省中醫(yī)院)醫(yī)務(wù)處副主任。

tel：+86—551—2838592，+86—551—32 1 9408：e-mailzhangtm922@sohu．com，ztmahhf@yahoo．com．ci

3法律與醫(yī)學(xué)雜志2005年第12卷(第2期)

患者出現(xiàn)骨不連及骨折移位，系再次骨折所致．與醫(yī)

院未拍攝側(cè)位片無因果關(guān)系，醫(yī)院在對患者的診療過

程中是按照診療規(guī)范進行操作，不屬醫(yī)療事故．無過

失行為。訴訟中，患者亦未提起醫(yī)療損害賠償 法院于

2004年6月28日對此案進行了當(dāng)庭宣判，判決認為：

醫(yī)院與患者的醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系已于2003年5月27

日實際解除，醫(yī)院通知患者辦理出院手續(xù)并離院．符

合法律規(guī)定，同時一并判決患者償還醫(yī)院為其墊付的醫(yī)療費用

處理結(jié)果

在一審法院判決后，醫(yī)患

雙方均未上訴．但患者

仍拒絕離院，繼續(xù)干擾醫(yī)院診療秩序．并糾集其親屬

打砸醫(yī)院，圍攻醫(yī)務(wù)人員，阻止門診患者掛號、取藥，屬地公安局及時出警．制止患者的違法犯罪行為．但

患者仍不聽勸阻，繼而毆打公安人員．最后屬地公安

局予以患者及其主要親屬治安拘留15天的處罰。此

糾紛最終經(jīng)過醫(yī)患雙方所在地的政府

協(xié)調(diào)．將患者及

其親屬遣送回原籍。

分析討論

1．對患者王某的醫(yī)療事件的處理過程中．在醫(yī)患

雙方責(zé)任未明確的前提下，醫(yī)院本著“合情、合理、合法”的原則，積極為患者尋求治療，并為患者墊付了所

有的治療費用及生活費用，盡量將損失減少到最低限

度，體現(xiàn)了醫(yī)院救死扶傷的人道主義本質(zhì)，同時也暴

露了醫(yī)務(wù)人員的諸多不足之處，如：法律意識淡薄，術(shù)

中未拍攝側(cè)位片．遺漏重要證據(jù)，不能為自己無過失

診療行為舉證．以致醫(yī)院在整個事件處理過程中一直

處于被動地位，蒙受較大經(jīng)濟損失。在診療結(jié)束后，最

終依靠患者自己提供的資料通過鑒定證實了醫(yī)院及

醫(yī)務(wù)人員的診療行為無過錯。醫(yī)院成功運用法律手段

來維護自己權(quán)利．解決雙方的爭議，也說明了在市場

經(jīng)濟條件下，依法辦事、依法管理的必要性。在此次事

件中也反映了醫(yī)療機構(gòu)對加強醫(yī)務(wù)人員法制教育、加

強基本功訓(xùn)練的緊迫性和重要性，對減少和防范醫(yī)療

糾紛的發(fā)生都具有重要的意義。

2．在醫(yī)療損害責(zé)任中，主要存在違約責(zé)任與侵權(quán)

責(zé)任兩類基本民事責(zé)任，但由于民事關(guān)系的復(fù)雜性，民事違法行為的多重性，這兩類責(zé)任時常發(fā)生競合。【 】

醫(yī)患雙方的診療關(guān)系一旦確立，雙方間存在契約上的權(quán)利與義務(wù)，一方面患者獲得恰當(dāng)醫(yī)療的權(quán)利，同時

又要承擔(dān)支付醫(yī)療費用的權(quán)利；另一方面，醫(yī)院要積

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極給予患者診療，并享有根據(jù)提供的醫(yī)療服務(wù)項目收

取費用的權(quán)利。本案中，醫(yī)院就患者拒絕交納醫(yī)療費

用、不配合醫(yī)務(wù)人員診治等違約行為將其訴諸法院．

要求解除雙方醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系是符合法律規(guī)定的在審理期間，醫(yī)院根據(jù)舉證責(zé)任倒置的原則．應(yīng)患者

要求，委托市醫(yī)學(xué)會進行了醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，就自

己的醫(yī)療行為的準(zhǔn)確性、科學(xué)性提供了證明。鑒定結(jié)

果表明，醫(yī)院對患者既無違約情形，也無侵權(quán)損害?；?/p>

者在診療過程中一直拒交醫(yī)療費用，拒不履行醫(yī)療服

務(wù)合同義務(wù)，存在違約行為。根據(jù)我國《合同法》確立的嚴格責(zé)任原則．對于違約行為實行嚴格責(zé)任．只要

有違約行為就應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任，而不考慮違約方是否

有其他特殊情況。因而醫(yī)院有權(quán)依法解除雙方的醫(yī)療

服務(wù)合同關(guān)系。法院基于上述情況作出的判決是客

觀、公正、合法的。

3．目前醫(yī)療糾紛呈現(xiàn)上升趨勢，存在多種因素．

既有醫(yī)院因素、社會因素，又有患者因素。從患者因素

分析，經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，無理取鬧的患者占相當(dāng)一部分。一

旦發(fā)生糾紛，部分患者缺乏冷靜思考．不知道如何通

過法律手段來維護自己的權(quán)利．而是錯誤地認為通過

打砸醫(yī)院、毆打醫(yī)務(wù)人員、滯留醫(yī)院、不交納醫(yī)療費用

等不合法手段來達到自己個人目的，以致社會上流傳

一種“大鬧弄大錢、小鬧弄小錢、不鬧不弄錢”的錯誤

思想。針對上述情況，公安部、衛(wèi)生部曾于2001年聯(lián)

合下發(fā)通告，就患者在醫(yī)療糾紛處理過程中出現(xiàn)的違

法行為做出了明確的處罰規(guī)定，但這個公告在不少地

方卻難以真正得到有效的貫徹執(zhí)行，以致部分醫(yī)療糾

紛得不到及時處理，使糾紛發(fā)展到后期出現(xiàn)復(fù)雜化、嚴重化，最終導(dǎo)致醫(yī)患沖突升級，出現(xiàn)暴力、流血傷人

事件．這樣的例子在全國不少醫(yī)療機構(gòu)中均發(fā)生過。

在本案中，屬地公安機關(guān)通過強有力的手段，迅速制

止了患者的違法犯罪行為，最后通過醫(yī)患雙方所在地

政府的有力協(xié)調(diào)．利用法律手段妥善解決了彼此之間

長期存在的醫(yī)療爭議，確保了醫(yī)療秩序的正常運轉(zhuǎn)，維護了醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，對今后醫(yī)療糾紛處理是

一個成功的借鑒。另一方面從醫(yī)院因素分析，要從源

頭上減少和防范糾紛的發(fā)生． 醫(yī)院必須加強內(nèi)部建

設(shè)，在提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的同時，加強醫(yī)患溝通，充分

尊重患者的知情同意權(quán)，營造一種和諧、健康發(fā)展的醫(yī)患關(guān)系。

參考文獻

[1】王利明．違約責(zé)任論[m】．北京：中國政法大學(xué)出版社，1997．282

(收稿：2004—09—16；修回：2004—12—28)