第一篇：醫療保險調研

“醫療保險調研”社會實踐報告

自上世紀七八十年代以來，社會福利保險制度開始不斷受到歐美及部分其他地區國家的注意，歐美等資本主義國家都建立了較為完備的社會福利保險制度，甚至伊拉克在伊拉克戰爭以前都有令人稱贊的社會福利制度。近幾年我國的社會福利保險制度也日漸完備，由人力資源與社會保障部門負責的新農村合作醫療保險制度，城鎮醫療保險制度，城鎮及農村養老保險制度等逐漸推出并實施。

在這種背景下我院公共關系協會、“再讀軒”書友會兩個協會聯合進行了針對城鎮醫療保險制度的調研活動。

活動選擇聊城市人流最大的地段之一——“金鼎商廈”附近進行調研，通過調查問卷的形式進行調研。到達調查地點后我們分為男女兩組進行調研，我們的調查對象囊括了除未成年人外的各年齡段數的人，除少數老年人心存顧慮不愿接受我們調研，部分人懷疑我們與商業保險公司有關心存遲疑外，整個調研完成的較為順利。

調研問卷分兩部分，一部分包括居民對與現今城鎮醫療保險制度的認識、個人及家庭有無參加及個人對醫療保險制度的評價看法；另一部分則是居民對于商業醫療保險的看法。經調研，大部分人對于城鎮醫療保險制度有較深的認識并參加切對之有較高的評價，而居民對于商業醫療保險的認識則普遍較低，切只有少數人進行投保。這充分說明了我國城鎮醫療保險制度的實行是成功的，一定程度上說明居民對于國家、政府還是滿意的、信任的；我國政府關注民生，服務人民的政策獲得了成功，有力的促進了政府權威的樹立。也從側面印證了我國商業保險仍有較大的空間未能充分挖掘。

當然，我們在調查中也聽到了被調查者對于城鎮醫療保險制度的一些建議，我們也和被調查者，城鎮居民們一樣希望醫療保險制度更加完善。

盡管我國的醫療保險制度已經日漸趨于完善，但我們不得不認識到我國的社會福利保險制度與美國等西方國家還是有一定距離的，還需要發展，我們也希望民眾的意見可以通過各種渠道得到傳達，政府也通過對于民眾意見的收集不斷整合各項制度的優缺點，為人民大眾謀取更大的福利，增加民眾的幸福感，促進我國人民的空前團結，促進我國綜合實力的進一步提升。

所謂“天下興亡，匹夫有責”，盡管現在是太平盛世，我們依然希望能為國家，民族，社會做一些力所能及的事情，在此同時充分接觸社會，了解社會，增加自己的社會經驗與閱歷，為未來走向社會打好基礎。

第二篇：醫療保險調研報告

姓名：賴欣200814074137

倪文君2008140741

41班級：民族學系2008級勞動與社會保障

農村合作醫療保障制度的調研報告

實踐主題：關于農村合作醫療保障制度的調研報告

時間：2010 年12月 4 日

地點：重慶市萬州區高筍塘廣場

摘要：醫療保險制度旨在改善農村醫療現狀，提高農民的健康水平，農村合作醫療制度建設給農民帶來的切實利益是顯而易見的,尤其是新農村合作醫療的在廣大農村地區的嘗試以及其取得的偉大成果。這是我國經濟建設中必須要面臨的重要環節，但是看病貴看病難的情況并沒有完全隨之而去，而醫保制度的缺陷以及在實施過程中存在的問題日益暴露通過調查發現目前農村醫療保障的不足，提出相關建議使之日益完善，服務于民。

關鍵字：農村；醫保；問題；建議

我國是一個農業大國，農業人口占全國人口的60％多，但是農村經濟發展落后，農村社會保障滯后，這嚴重阻礙了我國經濟的發展，妨害了社會穩定。農村醫療保障突破了農村社會保障的死角也是農村社會保障的新曙光。可是，農村醫保正處在發展前期，問題迭出，勢必會阻礙其發展進程。本文旨在探索其出現的原因，提出建議解決問題使之更加完善，服務于民，促進我國經濟更好更快發展。

一、我國農村合作醫療制度的產生與發展

農村合作醫療制度從理論上來說，主要是依靠社區居民的力量，按照“風險分擔，互助共濟”的原則，在社區范圍內多方面籌集資金，用來支付參保人及其家庭的醫療、預防、保健等服務費用的一項綜合性醫療保健措施。中國農村的合作醫療，有其自身的產生發展足跡，也是我國特殊國情下的必然選擇。世界衛生組織在一份報告中曾說，“初級衛生人員的提法主要來自中國的啟發。中國人在占80%人口的農村地區發展了一個成功的基層衛生保健系統，向人民提供低費用的、適宜的醫療保健技術服務，滿足大多數人的基本衛生需求，這種模式很適合發展中國家的需要。”

我國農村合作醫療制度的發展歷程為：

1.合作醫療制度的產生

我國農村的合作醫療制度最早可以追溯到抗日戰爭時期，當時是以“合作社”的形式舉辦醫藥衛生事業，實際上是一種農村醫療保障制度的萌芽。在建國初期，由于資源有限，選取了城鄉有別的福利提供原則，是農村絕大多數農民基本處于國家的社會福利體系之外，缺少醫療保健的農民采取自發的互助形式來解決醫療問題。我國農村正式出現具有互助性質的合作醫療制度是在1955年農村合作化高潮階段。一些地方如山西、河南等地出現了由農村生產合作社舉辦的保健站，采取由社員群眾出“保健費”和生產合作公益基金補助相結合的辦法，由群眾集資合作醫療，實行互助共濟。1955年初，山西省高平縣米山鄉建立了我國

【】第一個醫療保健站，實現了農民“無病早防、有病造紙、省工省錢、方便可靠”的愿望。

12.合作醫療制度的推廣與發展

在衛生部肯定了米山鄉的做法之后，其經驗在全國部分地區得到推廣。1959年11月，衛生部在全國衛生工作會議上肯定了農村合作醫療的形式，促使其進一步興起和發展。1960

年2月中央肯定了合作醫療這一辦醫形式，并轉發了衛生部《關于農村衛生工作現場會議的【】報告》，將這種制度成為集體醫療保健制度。21960年5月18日《健康報》在社論《積極

推行基本保健醫療制度》中肯定了這種集資醫療保健制度的辦法，這對于推動全國農村合作醫療制度的發展起到了一定的作用，這時，全國農業生產大隊舉辦合作醫療制度的已達40%。“文化大革命”時期，新興的農村合作醫療制度被大力推廣。據世界銀行（1996年）報道，當時的合作醫療費用大約只占全國衛生費用的20%，卻初步解決了占當時80%的農村人口的醫療保健問題。到1976年，全國農村約有90%的行政村實行了合作醫療保健制度。

3.合作醫療制度的衰退

20世紀70年代末期，由于農村推行了一家庭聯產承包責任制為主要內容的經濟體制改革，建立了統分結合的雙層經營體制，原有的“一大二公”“隊為基礎”的社會組織形式解體，農村合作醫療也隨之大幅衰減，1989年的統計表明，繼續堅持合作醫療的行政村僅占

【】全國的5%。

3二、農村醫療保險現狀及存在的問題

（一）農村醫療保險現狀

1.農村保障水平低

我國農業人口占全國總人口的63.91%，而在農村100個人中，只有12人不同程度地享有商業或社會統籌醫療保險，在大中城市這個數字則為54。從1999 年正式實行的社會保障改革，至今已有10.895萬人受益，其中近65%都是城鎮的企業職工和退休人員，而農民享受的社會保障率極低，作為各種商業和社會保險中覆蓋面最大的社會統籌大病醫療保險的覆蓋率不足20%。而且，農村79%的農民自費醫療，保障水平低。中國社會保障僅僅在城市開展是遠遠不夠的，使廣大農民享受到社會保障是我國經濟建設的重要環節之一。

2.農村投資不足，城鄉差距大

多年來，我們在經濟、社會發展中沿襲的是向城市傾斜的思路，長期以來我國城鄉衛生資源配置失衡，占全國70%的農村人口卻只占有30%的衛生資源。農村醫療保險資金嚴重不足。隨著農村稅費改革的開展，地方財政吃緊，許多村的集體經濟已所剩無幾，對農村衛生機構的補貼減少，農村衛生資源將更加匱乏。

3.“因病致貧”現象嚴重

目前，在我國廣大農村地區，醫療服務供給逐漸市場化，自費醫療制度仍然占主導地位，農村醫療服務費用不斷上漲，“因病致貧”、“有病難就醫”在農村已不是偶然現象，農民對看病就醫心存隱憂。近年來農民醫療費用的攀升超過了農民實際平均收入的增長幅度。許多農民已無力承擔日益增長的醫療費用，形成“小病拖，大病抗”的普遍局面。我國農村醫療衛生保障矛盾突出，必須改革農村醫療保險制度，否則農村醫療衛生工作，如計劃生育、傳染病、流行病的管理控制等問題，都將面臨嚴重的挑戰。大量的理論研究和實踐經驗表明，在農村建立新型合作醫療保險制度勢在必行。

4.新型農村合作醫療制度存在很大的缺陷

首先，缺乏激勵機制農民參保熱情不高，由于新型農村合作醫療制度是以大病統籌為目的，主要是解決農民的大病醫療負擔。而患大病具有偶然性，因此，農民會因為患大病的幾率小而不愿意保險費參加統籌。其次，管理存在漏洞，籌資力度不夠，個別地方出現了一些違反中央關于新型農村合作醫療制度相關政策和試點指導原則的做法。此外，忽視地區間差異，造成無法滿足不同層次農民醫保的問題。

（二）我國農村醫療保險存在的問題

1.新型農村合作醫療制度的法制建設滯后

中國有80%的人口住在農村，中國穩定不穩定首先要看這80%穩定不穩定。城市搞得再漂亮，沒有農村這一穩定的基礎是不行的。2002年10月頒布實行的中共中央、國務院《關

于進一步加強農村衛生工作的決定》也明確指出：“農村衛生工作是我國衛生工作的重點，關系到保護農村生產力、振興農村經濟、維護農村社會發展和穩定的大局，對提高全民族素質具有重大意義”。這樣一個對于構建和諧社會舉足輕重的大事，在實施過程中，沒有相應的政策法則、實施辦法，制定具體規定就會各不相同。即使是杭州地區相鄰的區縣政策規定也差別很大，農民享受的保障水平參差不齊，影響了這項制度的可信度。

2.政府職能不明確

政府的管理職能未恰當發揮，未明確自身在醫療保障體系中的角色一些本應該由政府承擔的服務和產品，政府將其轉由市場提供，使農村較貧困的缺醫少藥的人口無法獲得基本的醫療衛生服務。而一些本應主要由市場提供和分配的醫療服務資源，政府卻在負擔。長期以來，政府過分依賴直接提供醫療服務，過分集中控制醫療設施，而對由政府支配的金融、信息和規章制度工具，則利用得太少。在調查中，農民普遍反映，窮人患病能拿得出錢，富人得病能拿出錢，但是怕年年交錢不生病，明擺著吃虧。很多農民直言不諱地表示對村鄉干部工作的不信任，對政府政策多變的擔心

3.合作醫療等經辦機構的工作不夠規范

管理好運作好合作醫療基金，需要建立健全相應的機構，形成有效的監督機制，經辦人員要有良好的職業道德和較高水準的專業知識。但是，很多地方的實際情況差距很大，甚至存在“四無”的問題：無正式機構、無專職人員、無工作經費、無規范制度。兼職經辦人員較多而且變動頻繁，報銷審批程序繁瑣，患病農民報銷時意見很大。基金管理監督機制不健全，透明度不高，有些地方甚至出現挪用貪污等違規違法現象。

4.醫療費支出增長迅猛，加重了患病農民的負擔。

醫療費用負擔沉重如同世界上許多國家一樣，醫療費用的急劇膨脹已經給我國財政、企業和個人帶來了沉重的負擔。由于“醫療領域中的不確定性和供需雙方的信息不對稱必然導致市場失靈”。所以現實中，目前我國很多醫院以藥養醫，輔助檢查項目過多、藥價偏高，導致住院費猛漲的不良現象依然存在。不少醫生在巨大的批零差價誘惑下，開大處方、用貴藥、亂檢查甚至拿回扣也是不爭的事實。這些現象一方面造成了醫藥資源、國家的財政的巨大浪費，同時也給病人尤其是農民群眾帶來了十分沉重的負擔。并且人口老齡化、高新醫療技術的廣泛應用、人們對醫療服務需求的多樣化、慢性非傳染性疾病發病率增高、公共衛生體制不健全可能帶來突發事件等等原因還會繼續導致醫療費用快速上漲，如何合理有效地控制醫療費用，實現醫保基金收支平衡仍然是醫療保障制度改革面臨的一個難題。

5.醫療衛生資源配置不合理

醫療衛生資源配置不合理，城鄉醫療保障的公平性差。我國當前的醫療衛生資源多集中于地區性的中型或大型醫院，一些中小型醫療衛生機構的基礎設施則長期得不到有效改善。從城鄉來看，醫療衛生資源則被集中投放于城市，占總資源的80%，其中2/3又集中投在大醫院。可見，醫療衛生資源的配置存在極大的不合理因素。根據世界衛生組織公布2000年醫療衛生服務報告中披露，191個國家和地區醫療衛生資源分配公正指數中，中國排188位，在所有成員國中居倒數第四，是最不公平的國家之一。醫療衛生資源的配置不合理，農村人口的醫療可及性差，導致了廣大農村地區農民小病不看，大病看不起，看大病則意味著傾家蕩產，因病致貧。于是，農村衛生醫療處于風雨飄搖之中。這不能不說是我國改革在醫療衛生方面的一大失著。也就成了我國醫療保障制度完善急需解決的一大難題。

6.新型農村合作醫療籌資困難

新型農村合作醫療籌資困難，群眾缺乏對于農村的新型合作醫療制度的了解，國家財政投入及地方對合作醫療的財政支持都極其有限，而農民的收入增長又比較緩慢，合作醫療面臨籌資困難的窘境。即便是能夠籌集起資金，合作醫療也缺乏群眾基礎，因為農民對合作醫療的組織者不太信任，尤其長期以來政府的信用危機嚴重影響了農民對新型合作醫療政策落

實的信心，很多農民渴望農村醫療保障，但對此又持懷疑和觀望態度，還有少數極其貧困的農民對拿出10元合作基金確有困難而擔心將是有去無回，因而參與農村合作醫療的積極性不高。

三、政策建議

（一）加大財政資金投入，改善投資結構

農村醫療保障制度作為整個社會保障的組成部分，具有公共產品的特點。在農村，農民以家庭為單位從事效益很低的農業生產，農業剩余很少。為了保證農村衛生機構的正常運行和農民獲得公平的基本醫療服務，必須建立和規范財政轉移支付制度。政府應該承擔起供給公共產品的責任，投入相當大的財政資源，切實改善財政資金在城鄉衛生的差異化支出結構。據了解，2006年，中央財政投入47.3億元，用于新型農村合作醫療制度改革試點，比上年增加41.9億元；新型農村合作醫療制度改革試點范圍擴大到全國40%的縣，中央財政對中西部地區參加新型農村合作醫療的農民，每人每年補助標準由10元提高到20元。

（二）建立與人均GDP掛鉤的轉移支付制度，完善新型農村合作醫療資金補助體系 如前所述，目前無論是中央對新型農村合作醫療基金的補助，還是西部各省、地（市、州、盟）、縣（市、區、旗）對新型農村合作醫療基金的補助，其標準都采取“一刀切”的辦法。而加入試點的各縣，其經濟發展水平和財政收支狀況又千差萬別，有的地方經濟較為發達，財政狀況較好，有的地方經濟落后，財政狀況不好甚至因某些事件還不斷惡化。加之，西部縣鄉財政“隱形負債”問題特別嚴重，采取“一刀切”的辦法，難以使已經建立起來的新型農村合作醫療健康發展。為此，建議，建立與人均GDP掛鉤的轉移支付制度，完善新型農村合作醫療資金補助體系。這樣做的好處是，真正體現不同的經濟發展水平給予不同的支持，有利于中央把有限的資金用于效益最大的地方，另一個附帶的作用，是讓過去在GDP上“吹牛”的地方付出代價。

一是中央財政對西部地區新型農村合作醫療基金的補助，與各省的人均GDP掛鉤。具體有兩個辦法：（1）中央確定補助標準是各省人均GDP的某一比例；（2）先確定一個基數，比如每人每年5元，在此基礎上，再與人均GDP掛鉤，其辦法同第一種。

二是省級財政對所轄范圍農民參加新型農村合作醫療的補助，與各地（市、州、盟）人均GDP掛鉤。其具體辦法與中央對西部地區新型農村合作醫療基金的補助思路一致。

三是縣級財政對所轄范圍農民參加新型農村合作醫療的補助，與各省的人均GDP掛鉤。其具體辦法與中央對西部地區新型農村合作醫療基金的補助思路一致。

（三）加大強化農村衛生宣傳和健康教育

各國經驗表明，衛生宣傳和健康教育與衛生習慣的培養和健康的生活方式呈現正相關關系，可以有效地促進民眾的健康，同時降低醫療壓力。利用人類已經創造和提供的知識及其現代化科學技術手段來促進我國的公共衛生、醫療保健事業的發展，把傳播衛生知識作為一個最重要的公共物品，提供給13億人民，預防疾病、普及和增加人民衛生健康知識這本身就比治療疾病更有效益。2007年3月29-30日在北京召開了“2007年醫院管理年暨醫政工作會議”。衛生部副部長馬曉偉在2006年的工作回顧中指出，四川堅持“萬名醫師支援農村衛生工程”、培育和提升醫院核心競爭力、醫療機構日常監管等八個方面結合，全面加強醫院管理。

（四）借鑒國外的成功經驗，促進我國西部地區農村醫療體系的完善與發展

加強對支付制度的內在激勵機制是農村醫療保障制度可持續發展的關鍵。支付制度包括兩個主要組成部分：消費者如何對醫療費用風險進行保險和醫療服務提供者如何就服務進行收費。支付制度決定了醫療服務的消費者和供應者可能受到的激勵程度的大小。相應地，農村醫療保障制度中同樣面臨著支付制度的激勵問題。如何構建一種既能使農民獲得合理的醫療服務而又能遏制醫療費用的過度上漲的支付機制一直是一個難題。尤其是對醫療服務方的激勵。具體包括兩方面，一是強化對醫療服務方服務意識的激勵。二是通過醫療費用的償付方式來影響醫療服務的數量和質量，即利用共付制、按人頭付費制及按病種付費制等方式來抑制醫療服務過程中的道德危險，從而盡可能地發揮醫療服務資源的效率。在這方面，德國和泰國的農村醫療保障制度都實行了按病種付費制度，日本則通過共付制及限定封頂線等措施以確保醫療費用的合理性。以泰國的“30銖計劃”為例，它是針對農民及流動人口而推行的一項全民醫療服務計劃。它由中央財政按照一定標準（2002年為人均1202銖，約250元人民幣），將資金預撥到省，省衛生管理部門按人力工資、預防保健和醫療等幾個部分分配給相應的醫療衛生機構。參與本計劃的國民到定點醫療機構就診，無論是門診還是住院，每診次只需支付30銖的掛號費（約6元人民幣，對收入低于2800銖的農民可予免繳），即可得到下列醫療服務：（1）預防保健，包括體檢、計劃免疫、婦幼保健及艾滋病預防等；（2）門診和住院服務，包括醫學檢查、治療及《國家基本用藥目錄》規定的藥品和醫療用品；（3）不多于2次的分娩；（4）正常住院食宿；（5）口腔疾病治療等。開展“30銖計劃”所需資金主要通過調整國家衛生支出結構來實現。國家將每年用于衛生的財政撥款，在事先作必要扣除后，全部用于該項計劃。“30銖計劃”規定對定點醫療機構的償付主要采用“按人頭付費”和“按病種付費”制，但在具體操作時，各省可相機選擇使用何種償付方式。

（五）建構農村醫療保障制度的法律支持體系

為了使新型農村合作醫療制度實現規范化運行，保持這項制度運行的可持續性，建立農村醫療保障制度的法律支持體系實屬必要。建議首先制定《新型農村合作醫療制度管理條例》和《新型農村合作醫療基金管理條例》兩個法規，從法律上保證該項制度的有序運行。并配套制定有關法規細則及政策措施，使新型農村合作醫療制度中各利益主體—國家、地方和農民各自的責任、權利及利益有一個明確界定，使其有章可循，有法可依，從而保障此項制度能夠持續穩定地運行下去。

（六）建立與新型農村合作醫療相配套的醫療救助體系

在地方財政資源保障能力不強的條件下，農村醫療救助體系只能是按“保重點，分階段”的原則，保障那些最貧困農村人口的基本醫療衛生問題。為此：

首先，要建立起農民生活的最低保障線，加強農村社會保障網的“網底”建設。根據西部農村的實際情況確立農民最低生活保障標準，從而起到一個社會穩定器和減壓器的作用，并為其參加新型農村合作醫療創造條件。

其次，要摸清當地農村居民收入水平的具體情況，同時，對當地農村居民疾病發病的地域分布、居民家族病史、發病頻率以及地方性流行病狀況有一個充分認識，并對農村居民的經濟和衛生情況進行系統化管理。要將那些收入水平低、家庭負擔重、長期患病、年老體弱的農村人口優先納入醫療救助體系。

再次，地方財政要專門安排資金用于農村醫療救助并與中央財政撥款相配套。

最后，農民獲得醫療救助的前提條件應是參加新型農村合作醫療，基金管理部門可通過合理運作基金的辦法對農村低收入人口獲得醫療保健實行補償。

結語

在本次社會實踐調查中，小組成員感受到了農村合作醫療制度建設給農民帶來的切實利益,尤其是新農村合作醫療的在廣大農村地區的嘗試以及其取得的成果，這也是一個非常值得我們研究探索的問題：新農合與社保并軌；新農合屬于大社保，并軌運行，可以利用其社保網絡、人力資源、管理技術，做到資源共享，完善整個農村的社會保障制度。同時，在調查過程中，小組成員發現了“新農合”在實施中遇到的一些困難和問題，也深刻體會到農民們在實際生活中所面臨的種種困難，許多參合者尚未真正地享受到或不知如何享受這一政策帶來的優惠。當然,每一項新的政策的實施總會不可避免的會出現一些問題。出現了問題并不可怕,重要的是要充分的認識到問題,了解存在的困難,要想方設法去更好的解決好問

題。農村醫療制度建設需要各級政府調整財政支出結構，加大對農村公共衛生的投入，也需要全體農戶提高自身醫療意識，需要全社會的共同努力，才能更好的解決農村落后的社會保障問題，早日實現農村小康社會。

第三篇：關于醫療保險調研報告范文4篇

基本醫療保險是為補償勞動者因疾病風險造成的經濟損失而建立的一項社會保險制度。下面是小編整理的關于關于醫療保險調研報告的文章，歡迎閱讀。

關于醫療保險調研報告【一】

近年來，在保山市委、市政府的堅強領導下，市醫保經辦機構在定點醫療機構管理上采取了一系列行之有效的措施，化解了突出的矛盾和問題，取得了顯著成效。但醫療衛生體制改革的 “看病難”“看病貴”沒有得到根本的解決。近期，我市對醫保基金分配對醫療機構收治患者的影響開展了調研，現將相關情況報告如下：

一、調研情況及存在問題

通過開展調研，我市未發現因分配下達給定點醫療機構的額度與定點醫療機構的預期有差距，導致定點醫療機構以“醫保基金用完”為由推諉病人的現象。部分醫療機構存在讓參保患者在住院期間自費院外購藥的現象，但不突出。

例如：2017年6月初退休干部云某到保山市醫保中心反映，其在2016年10月29日至2016年11月9日在市第二人民醫院住院治療期間，被要求在該院門診自費購買共計12162元特殊材料的情況。保山市醫保中心根據這一線索于2017年6月9日和6月14日對該問題進行了實地調查。現場抽取了患者病歷、檢查及治療情況材料，與醫護人員進行了訪談。根據調查核實，云某在住院期間的確存在被要求到門診自費購買醫用材料的情況，將本應由醫療保險基金支付的材料費6394元轉嫁給患者自己負擔。對此，保山市醫保中心對市第二人民醫院給予責令醫院立即停止違規行為，加強醫療保險政策和《服務協議》學習，要求切實提高醫保管理服務水平的處理;同時要求醫院重新對自購材料費用進行結算，退回患者自費費用5434.90元;并根據《服務協議》對醫院處以扣除醫院結算費用24324.00元的處罰。

二、存在問題的原因

我市醫療保險付費方式改革工作從2005年起按照國家、省里的要求開始試點推進，目前我市已形成了針對不同醫療服務特點，開展多元復合式醫保支付方式的體系。根據年初預算情況，對住院醫療服務主要開展按床日付費、按病種付費、按項目付費和DRGs付費的多元復合式支付方式。經過多年的實踐，證明總額預付下的多元復合式醫保支付方式在控制醫療費不合理增長、合理配置醫療資源、保障參保人員利益等方面是行之有效的。但由于醫療機構對分配的指標在醫院內部被層層核定到科室、醫生，部分醫務人員對指標的平均數概念錯誤的理解為個案的限額，導致出現參保患者在住院期間將本應由醫保基金支付的項目被安排到門診自費購買的現象發生。

三、采取的應對措施

針對上述情況，我市醫保經辦機構采取以下措施杜絕相關問題的發生：

1、加強預算管理，科學合理制定指標。醫療保險采取的是“以收定支”的收支管理模式，在制定指標時結合基金的征收情況，參照社會經濟發展的水平，根據各定點醫療機構近三年的費用情況科學核定。核定后經過定點醫療機構的認可納入服務協議進行管理，保證服務協議的操作性。

2、為防止定點醫療機構出現拒收、推諉病人，減少服務或降低服務標準，或將未達到出院標準的參保人員辦理出院的情況，通過協議管理的方式，專門針對這一情況制定了處理辦法。同時醫保經辦機構利用智能審核系統和對定點醫療機構的日常監督檢查，及時發現問題，有效遏制住院期間院外購藥的情況發生。

3、鑒于疾病發生具有不確定性和防止因指標核定偏差帶來的問題，我市出臺了超指標費用的合理分擔機制，解除醫療機構的后顧之憂。2016年根據定點醫療機構年末的清算結果，對次均統籌支付金額超10%以內的定點醫療機構，超標的統籌費用醫保基金全額承擔;對次均統籌支付金額超20%以內的定點醫療機構，超標的統籌費用由醫保基金承擔90%，醫療機構承擔10%;對次均統籌支付金額超30%以內的定點醫療機構，超標的統籌費用由醫保基金承擔85%，醫療機構承擔15%;對次均統籌支付金額超50%以內的定點醫療機構，超標的統籌費用由醫保基金承擔80%，醫療機構承擔20%;對次均統籌支付金額超50%以上的定點醫療機構，超標的統籌費用由醫保基金承擔70%，醫療機構承擔30%。

四、意見建議

基于定點醫療機構存在的違規行為，建議一是衛計、人社等相關部門形成合力，特別是衛計部門要加強對醫療機構的管理，加大對醫療行為的督促檢查，對不合理行為給予相應的懲處，并予以通報，切實起到“查處一個、教育一片”的作用;二是加大財政投入，充實醫保基金;三是加強對參保人員就醫行為的引導，落實分級診療措施;四是加強基層特別是鄉級醫療機構能力建設，為基層提供方便可及的醫療服務。(林敏)

關于醫療保險調研報告【二】

班級：民族學系2014級勞動與社會保障 關于農村合作醫療保障制度的調研報告

實踐主題：關于農村合作醫療保障制度的調研報告 時間：2014 年12月 4 日 地點：**市萬州區高筍塘廣場

摘要：醫療保險制度旨在改善農村醫療現狀，提高農民的健康水平，農村合作醫療制度建設給農民帶來的切實利益是顯而易見的,尤其是新農村合作醫療的在廣大農村地區的嘗試以及其取得的偉大成果。這是我國經濟建設中必須要面臨的重要環節，但是看病貴看病難的情況并沒有完全隨之而去，而醫保制度的缺陷以及在實施過程中存在的問題日益暴露通過調查發現目前農村醫療保障的不足，提出相關建議使之日益完善，服務于民。關鍵字：農村;醫保;問題;建議

我國是一個農業大國，農業人口占全國人口的60%多，但是農村經濟發展落后，農村社會保障滯后，這嚴重阻礙了我國經濟的發展，妨害了社會穩定。農村醫療保障突破了農村社會保障的死角也是農村社會保障的新曙光。可是，農村醫保正處在發展前期，問題迭出，勢必會阻礙其發展進程。本文旨在探索其出現的原因，提出建議解決問題

使之更加完善，服務于民，促進我國經濟更好更快發展。一、我國農村合作醫療制度的產生與發展

農村合作醫療制度從理論上來說，主要是依靠社區居民的力量，按照“風險分擔，互助共濟”的原則，在社區范圍內多方面籌集資金，用來支付參保人及其家庭的醫療、預防、保健等服務費用的一項綜合性醫療保健措施。中國農村的合作醫療，有其自身的產生發展足跡，也是我國特殊國情下的必然選擇。世界衛生組織在一份報告中曾說，“初級衛生人員的提法主要來自中國的啟發。中國人在占80%人口的農村地區發展了一個成功的基層衛生保健系統，向人民提供低費用的、適宜的醫療保健技術服務，滿足大多數人的基本衛生需求，這種模式很適合發展中國家的需要。”

我國農村合作醫療制度的發展歷程為： 1.合作醫療制度的產生

我國農村的合作醫療制度最早可以追溯到抗日戰爭時期，當時是以“合作社”的形式舉辦醫藥衛生事業，實際上是一種農村醫療保障制度的萌芽。在建國初期，由于資源有限，選取了城鄉有別的福利提供原則，是農村絕大多數農民基本處于國家的社會福利體系之外，缺少醫療保健的農民采取自發的互助形式來解決醫療問題。我國農村正式出現具有互助性質的合作醫療制度是在1955年農村合作化高潮階段。一些地方如山西、河南等地出現了由農村生產合作社舉辦的保健站，采取由社員群眾出“保健費”和生產合作公益基金補助相結合的辦法，由群眾集資合作醫療，實行互助共濟。1955年初，山西省高平縣米

山鄉建立了我國

第一個醫療保健站，實現了農民“無病早防、有病造紙、省工省錢、方便可靠”的愿望。1 2.合作醫療制度的推廣與發展

在衛生部肯定了米山鄉的做法之后，其經驗在全國部分地區得到推廣。1959年11月，衛生部在全國衛生工作會議上肯定了農村合作醫療的形式，促使其進一步興起和發展。1960

年2月中央肯定了合作醫療這一辦醫形式，并轉發了衛生部《關于農村衛生工作現場會議的報告》，將這種制度成為集體醫療保健制度。21960年5月18日《健康報》在社論《積極

推行基本保健醫療制度》中肯定了這種集資醫療保健制度的辦法，這對于推動全國農村合作醫療制度的發展起到了一定的作用，這時，全國農業生產大隊舉辦合作醫療制度的已達40%。“文化大革命”時期，新興的農村合作醫療制度被大力推廣。據世界銀行(1996年)報道，當時的合作醫療費用大約只占全國衛生費用的20%，卻初步解決了占當時80%的農村人口的醫療保健問題。到1976年，全國農村約有90%的行政村實行了合作醫療保健制度。3.合作醫療制度的衰退

20世紀70年代末期，由于農村推行了一家庭聯產承包責任制為主要內容的經濟體制改革，建立了統分結合的雙層經營體制，原有的“一大二公”“隊為基礎”的社會組織形式解體，農村合作醫療也隨之大幅

衰減，1989年的統計表明，繼續堅持合作醫療的行政村僅占 全國的5%。3

二、農村醫療保險現狀及存在的問題

(一)農村醫療保險現狀

1.農村保障水平低我國農業人口占全國總人口的63.91%，而在農村100個人中，只有12人不同程度地享有商業或社會統籌醫療保險，在大中城市這個數字則為54。從1999 年正式實行的社會保障改革，至今已有10.895萬人受益，其中近65%都是城鎮的企業職工和退休人員，而農民享受的社會保障率極低，作為各種商業和社會保險中覆蓋面最大的社會統籌大病醫療保險的覆蓋率不足20%。而且，農村79%的農民自費醫療，保障水平低。中國社會保障僅僅在城市開展是遠遠不夠的，使廣大農民享受到社會保障是我國經濟建設的重要環節之一。

2.農村投資不足，城鄉差距大多年來，我們在經濟、社會發展中沿襲的是向城市傾斜的思路，長期以來我國城鄉衛生資源配置失衡，占全國70%的農村人口卻只占有30%的衛生資源。農村醫療保險資金嚴重不足。隨著農村稅費改革的開展，地方財政吃緊，許多村的集體經濟已所剩無幾，對農村衛生機構的補貼減少，農村衛生資源將更加匱乏。

3.“因病致貧”現象嚴重目前，在我國廣大農村地區，醫療服務供給逐漸市場化，自費醫療制度仍然占主導地位，農村醫療服務費用不斷上漲，“因病致貧”、“有病難就醫”在農村已不是偶然現象，農民對看病就醫心存隱憂。近年來農民醫療費用的攀升超過了農民實際平均收入的增長幅度。許多農民已無力承擔日益增長的醫療費用，形成“小病拖，大病抗”的普遍局面。我國農村醫療衛生保障矛盾突出，必須改革農村醫療保險制度，否則農村醫療衛生工作，如計劃生育、傳染病、流行病的管理控制等問題，都將面臨嚴重的挑戰。大量的理論研究和實踐經驗表明，在農村建立新型合作醫療保險制度勢在必行。

4.新型農村合作醫療制度存在很大的缺陷

首先，缺乏激勵機制農民參保熱情不高，由于新型農村合作醫療制度是以大病統籌為目的，主要是解決農民的大病醫療負擔。而患大病具有偶然性，因此，農民會因為患大病的幾率小而不愿意保險費參加統籌。其次，管理存在漏洞，籌資力度不夠，個別地方出現了一些違反中央關于新型農村合作醫療制度相關政策和試點指導原則的做法。此外，忽視地區間差異，造成無法滿足不同層次農民醫保的問題。

(二)我國農村醫療保險存在的問題

新型農村合作醫療制度的法制建設滯后

中國有80%的人口住在農村，中國穩定不穩定首先要看這80%穩定不穩定。城市搞得再漂亮，沒有農村這一穩定的基礎是不行的。2014年10月頒布實行的中共中央、國務院《關

于進一步加強農村衛生工作的決定》也明確指出：“農村衛生工作是我國衛生工作的重點，關系到保護農村生產力、振興農村經濟、維護農村社會發展和穩定的大局，對提高全民族素質具有重大意義”。

關于醫療保險調研報告【三】

主任、各位副主任、各位委員：

根據市人大常委會2017年工作要點和分月安排，5月10日，市人大常委會副主任洪秀波帶領部分市人大常委會組成人員、法制委員會成員對我市醫保基金運行情況進行了調研，實地察看了市中醫院、市醫保局，聽取了市人社局關于我市醫保基金運行情況的匯報并進行了座談交流，現將有關情況報告如下：

一、基本情況

我市基本醫療保險保障體系主要由城鎮職工基本醫療保險(以下簡稱職工醫保)、原城鎮居民基本醫療保險(以下簡稱原居民醫保)和原新型農村合作醫療(以下簡稱原新農合)三部分構成。

(一)職工醫保。全市參保8.15萬人，參保率96.47%。2016年基金收入23963.97萬元，基金支出14463.78萬元，基金當期結余9500.19萬元，累計結余30800.82萬元，基金累計結余可保障月數為19個月。

(二)原居民醫保。全市參保12.09萬人，參保率100%。2016年基金收入6259.33萬元，基金支出5489.63萬元，基金當期結余769.7萬元，累計結余14884.88萬元，基金累計結余可保障月數為22個月。

(三)原新農合。全市參保70.78萬人，參保率100%。2016年基金收入38220.44萬元，基金支出36234.32萬元，基金當期結余293.25萬元，累計結余11759.94萬元。

二、主要做法

自我市實施基本醫療保險制度改革以來，市人社局對醫保基金嚴格實行“收支兩條線”和專款、專戶、專用的財務管理制度，采取收支分離、管用分離、錢賬分離和用撥分離的運行機制，規范和完善了財務管理模式，確保了基金安全平穩運作。

(一)加強基金監管，確保基金安全運行。一是實行基金一級結算，減少基金收支環節;加強報表預警分析，加強基金運行管控，有效防范和化解基金運行風險。二是修訂完善醫保審核和結算管理制度等規章制度，梳理規范各項審批事項的申報、審查等流程。推行“縱向負責、橫向監督”的工作機制，同時建立了從收入到支出、從主管領導到工作人員的權責分明的內部控制制度。

(二)深化醫保改革，解決基金運行難題。一是開創了 “總額控制下的單病種定額結算”的基金管理模式，改“模糊化”管理為“精算化”管理，進一步完善了我市醫療保險基金結算管理。二是建立了標準化、實時化、安全化的醫療保險信息系統，實現了醫保業務數據的實時傳輸。同時，與78家省內定點醫療機構簽訂了異地就醫聯網即時結算服務協議，實行“五工作日辦結制”，簡化了參保患者轉院(診)、急診的辦理流程，解決了異地就醫“墊支多、報銷繁”的難題。

(三)嚴格機構管理，規范定點機構服務。采取每年與定點醫藥機構簽訂“協議”的管理方式，并實行百分制量化考核。同時，嚴格把住“三關”，加強對住院行為的管理，即把好住院病人關，杜絕冒名頂替住院;把好住院病種關，嚴格執行單病種定額結算管理標準;把好“三大目錄”執行關，重點稽查定點醫療機構落實情況，有效避免醫保基金流失。近年來，共查處定點零售藥店擺放銷售日化生活用品56起，定點醫療機構大處方、亂檢查、濫收費124起，分解住院、掛床住院38起，挽回醫保基金損失300余萬元。

(四)建立長效機制，打擊醫保欺詐行為。一是在全市所有慢性病門診定點藥店安裝了視頻監控系統，實時查看其藥品擺放和銷售情況。二是建立了防治長效機制，凡發現定點醫療機構有違紀違規行為的，視情節嚴重程度進行處罰，所有的罰沒收入全部劃入醫保統籌基金。三是在全市各定點醫療機構和定點零售藥店設置了專門的舉報投訴電話和信箱，對群眾反映的案件線索，做到件件調查，實名舉報100%反饋。四是上線醫療服務行為網上監控系統，進一步規范醫保醫療服務行為，實現對違規醫療行為事前提醒、事中告誡和事后審定的功能，確保基金安全有效運行。2016年，共查處13家定點醫療機構和52家定點零售藥店存在違紀違規行為,涉及金額136.96萬元，違紀違規金額已全部追繳至醫保基金。

(五)狠抓隊伍建設，提升管理服務水平。一是實行 “學習講堂”和“學習考試”制度，采取分管領導領學、各科室輪流學等多種形式，全面提升全體干部職工政治業務綜合素質。二是全面推行首問負責制、限時辦結制、責任追究制和“窗口之星”評比活動，進一步改進和提高了工作作風、服務意識和辦事效率。三是設立專門的咨詢電話和群眾意見箱，公布監督電話，接受社會監督，不斷地提升服務水平，確保醫保工作科學化、規范化、秩序化。

三、存在的問題與困難

(一)基金擴面征繳難度大。一是非公有制經濟組織大都屬小微企業，員工數量少、用工期限短、流動性大、勞動關系建立不規范，擴面操作難度大。二是部分企業經營不景氣、虧損嚴重，出現欠費現象。三是有的單位和員工參保意識不強，法人代表過分追求自身利益，為員工參保和繳費的積極性不高。

(二)市域外醫療費用控制難。我市市域內定點醫療機構住院費用采取“總額控制下的單病種定額結算”管理模式，而省級定點醫療機構住院費用結算仍采取“據實結算”的管理模式，再加上對其缺乏有效的調控和監管手段，導致市域外住院醫療費用逐年增高，基金運行風險逐年增加。

(三)醫保繳費政策有待完善。靈活就業人員每人每年需繳納1782元醫保費，城鄉居民每人每年僅需繳納120元，兩者之間的個人繳費標準相差近十五倍，導致參加職工醫保的靈活就業人員不斷流向城鄉居民醫保，造成職工醫保參保人數不斷減少，基金抗風險能力不斷減弱。

(四)工作經費嚴重不足。一是人員經費和日常辦公經費不足。原醫保局和原新農合整合后工作人員將增至74人，2017年人員經費和日常辦公經費嚴重不足。二是醫保網絡改造維護費用不足。按照省政府要求，我市需要進行整合城鄉居民基本醫療保險信息管理系統、改造異地就醫聯網結算平臺、建立覆蓋市、鎮、鄉、村的四級管理服務信息系統，財政已納入預算經費與所需費用相距甚遠。

四、意見和建議

(一)進一步提高思想認識，強化責任落實。醫療保障是社會保障體系中重要的組成部分，是人民群眾關心、社會關注的焦點問題，相關部門要進一步提高認識，要以人民為中心，以便民為出發點，強化責任，狠抓落實，保障醫保基金安全有效運行。

(二)進一步建立健全機制，加強基金監管。要根據醫保政策規定和工作實際，健全工作制度，規范辦事程序，提高工作效率和服務質量;加強對定點醫院和定點藥店的監督檢查，及時發現問題，杜絕漏洞;加大依法查處和打擊套取、騙取基金犯罪行為的力度，確保基金安全高效運行。

(三)進一步強化征繳措施，擴大基金征繳面。要建立人社部門牽頭、相關部門協作配合、全社會共同參與的整體聯動工作機制，促進醫療保險擴面征繳工作向縱深拓展。要創新宣傳思路和方法，加大宣傳工作力度，提高廣大群眾對醫療保險相關法律法規政策的認知度，加快城鎮醫療保險向非公有制經濟組織及各類就業人員延伸，實現應保盡保。

(四)進一步完善醫保政策，提高醫療保障水平。要根據市域醫保工作實際情況，適時對醫保征繳標準、醫療報銷范圍及標準進行合理調整。要探索實現城鎮職工醫療保險、城鄉居民醫療保險、大病醫療保險和醫療救助政策“無縫銜接”，完善醫療保障政策體系，提高醫療保障水平。

(五)進一步加強隊伍建設，提升管理服務水平。要加快醫保信息系統工程建設，全面提升醫療保險信息化管理水平。要加快經辦機構建設，將工作經費納入本級財政預算，配齊醫保經辦機構人員編制，同時要不斷提高工作人員責任意識和工作水平，提升管理服務水平。

關于醫療保險調研報告【四】

假期間，我在網上調看了大量關于新農村合作醫療保險的資料。了解到我國近幾年來關于農民保障制度所做的一些成就我決定利用寒假對我農村合作醫療的現狀進行簡單調查。我簡單做了新型農村合作醫療群眾調查問卷，查閱了關于新農合的知識，分析了農民對醫療保障的主要看法。總體了解如下：

一、關于新型農村合作醫療

新型農村合作醫療，簡稱“新農合”，是指由政府組織、引導、支持，農民自愿參加，個人，集體和政府多方籌資，以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度。采取個人繳費、集體扶持和政府資助的方式籌集資金。

新型農村合作醫療是由我國農民自己創造的互助共濟的醫療保障制度，在保障農民獲得基本衛生服務、緩解農民因病致貧和因病返貧方面發揮了重要的作用。它為世界各國，特別是發展中國家所普遍存在的問題提供了一個范本，不僅在國內受到農民群眾的歡迎，而且在國際上得到好評。新型農村合作醫療制度從XX年起在全國部分縣(市)試點，預計到XX年逐步實現基本覆蓋全國農村居民。根據中共中央、國務院及省政府關于建立新型農村合作醫療制度的實施意見有關精神，農民大病統籌工作改稱為新型農村合作醫療制度，新型農村合作醫療實行個人繳費、集體扶持和政府資助相結合的籌資機制，籌資標準不能低于30元/人，其中縣財政補助10元，鄉鎮財政補助5元，農民籌資15元。歸納起來是籌資提高，政府補助多，農民受益面大，為患大病的農民建立了保障，最高給付額達到XX0元。

二、建設新農合的意義

經過二十多年的改革開放，中國農村發生了巨大的變化，經濟有了長足的發展，然而，經濟的發展并沒有給農民在看病問題上帶來太多的實惠。我國人口占世界的22%，但醫療衛生資源僅占世界的2%。就這僅有的2%的醫療資源，其80%都集中在城市。從1998年到XX年農民人均收入年均增長2.48%，但醫療衛生支出年均增長11.48%，后者的增長竟然是前者的近五倍。據有關媒體報道，至今中國農村有一半的農民因經濟原因看不起病。在廣東那樣的經濟發達地區，也有40.08%的群眾有病未就診，23.35%的群眾應住院而不能住院。另外，我國社會保障的覆蓋面還很窄，不足以解決農民的“后顧之憂”。在廣大的農村，社會保障體系基本上處于“空白地帶”。疾病，像一把利劍掛在農民兄弟的頭上，“看病難、看病貴”是目前中國農村比較普遍的現象。“xx”時期，我國經濟社會轉型過程將進一步加劇，要使這一轉型能夠平穩推進，整個社會需要構建嚴密而可靠的安全網。因此，農民的醫療衛生問題已經遠遠超出了問題本身，解決農民的看病難，不僅僅是尊重農民起碼的生存權的問題，更是建設公平、公正的和諧社會的必然要求。如何解決農民的看病難?回顧歷史，我們曾經解決過這一問題，而且是在非常困難的條件下。1993年世界銀行發展報告《投資與健康》指出：“直到最近，(中國)一直是低收入國家的一個重要的例外……到上世紀70年代末期，醫療保險幾乎覆蓋了所有城市人口和85%的農村人口，這是低收入發展中國家舉世無雙的成就。”上個世紀80年代初期，農村人口還占全國人口80%，但我國人均預期壽命從新中國成立初期的36歲提高到了68歲。專家們承認，這種健康業績的基礎，是在“將醫療衛生工作的重點放到農村去”的資源配置大格局中，輔之縣鄉村三級公共衛生和醫療服務網絡、遍布每個農村社區的土生土長的“赤腳醫生”隊伍和合作醫療制度的“三大法寶”。因此，加強農村衛生工作，發展農村合作醫療，是新時期建設新農村題中應有之意，是非常必要的。

三、歷史弊端

由于受經濟條件的制約，在農村，“小病挨、大病拖、重病才往醫院抬”的情況司空見慣，目前因因病致困返貧現象嚴重，農村需住院而未住者達到41%;西部因病致貧者達300—500萬。農村的貧困戶中70%是因病導致的。自1985年以來，雖然農村居民收入也在不斷增長，但增長幅度明顯小于城鎮居民。剔除物價因素，1985—1993年農村居民收入年均實際增長3.1%，而同期城鎮居民收入年均實際增長4.5%，國內生產總值年增長速度為9%。1988年以后，農村居民實際收入增長基本處于停滯狀態，1989—1993年農村居民收入年均實際增長僅為1.4%。但與此同時，農民醫療支出大幅上升。以安徽省為例，XX年前三季，農村人均醫療支出42.82元，與上年同期37.69元相比，上升了13.6%;其中醫療衛生保健人均支出19元，已接近上年人均全年支出20.2元。1990年人均全年壓療支出14.41元，1998年歷史最高為52.11元，1999年為51.65元，XX年間增長了2.52倍，而XX年間農民純收入增長也僅是2.52倍。而且在全國的保障制度中，農民被排擠在保障體系之外。農村社會保障始終處于我國社會保障體系的邊緣，有相當部分社會保障的內容將整個農村人口排擠在保障體系以外。我國農村的經濟發展水平仍然非常低下，多數農村居民收入水平偏低，承受能力弱，相對于城鎮社會保險改革進度而言，農村社會保險僅局限于部分富裕地區試點階段，家庭保障仍是農村社會保障的主體。以醫療保險為例，我國當前進行的醫療保險改革不同于發達國家，最大的原因就在于它不是全民醫保，而只是城鎮職工的醫療保險改革，目前是解決公費醫療負擔過重問題，保障基本醫療服務。而農村合作醫療制度雖然曾在農村被廣泛實踐過，但幾經周折，最終由于各種原因而解體。

四、實施中的一些問題

1、社會滿意度低　　社會保險中最基本最重要的一點就在于，它強調的不是個人成本收益的平等，而是保險金的社會滿意度。新型農村合作醫療作為一種社會保險，受益的農民和政府補助資金來源的納稅人的滿意度對其成功與否具有舉足輕重的作用。而調查中發現一些農民不參加新型農村合作醫療主要是基于新型農村合作醫療的保障水平低，農民了解不深，怕政策有變，認為是把自己的保險金拿去補償別人了等的考慮。而參加新型農村合作醫療的農民不滿主要是因為保障水平低，參加和理賠程序繁瑣等。此外政策不公等導致新型農村合作醫療制度的社會滿意度低。

2、保障水平低　　新型農村合作醫療制度是以大病統籌兼顧小病理賠為主的農民醫療互助共濟制度。這個定義顯示出新型農村合作醫療制度是救助農民的疾病醫療費用的而門診、跌打損傷等不在該保險范圍內，這項規定使得農民實際受益沒有預想的那么大。

3、新型農村合作醫療的宣傳不到位　　現有的宣傳多集中在介紹新型農村合作醫療給農民帶來的表面好處上，沒有樹立起農民的風險意識，也沒有體現出重點，沒有對那些不參加的農民進行調查，使得宣傳大多停留在形式上。許多農民并不真正了解新型農村合作醫療制度的意義，他們僅從自己短期得失的角度考慮，由于自己身體好，生病住院的概率低，沒有必要花那個冤枉錢。還有一些農民認為它跟以前的義務教育保證金一樣，最后被政府騙走了，認為是把自己的保險金拿去補償別人了。宣傳也沒有把具體的理賠標準發給農民，使得他們在理賠時，看到那么多藥費不能理賠一些農民有被欺騙上當的感覺。

4、新型農村合作醫療制度的登記、理賠程序過于繁瑣　　首先，參加新型農村合作醫療登記程序繁瑣。其次農村合作醫療的理賠程序也很繁瑣。城鎮居民的醫保都是可以拿來抵押一部分醫藥費的，可以直接在卡上交醫療費的，事后再來結算。國外的醫療保險更是讓醫院、醫生與保險公司而不是患者發生直接的利益關系。而有些新型農村合作醫療是要農民先墊付，這樣如果一些農民借不到錢還是看不起病，然后持著有關手續到合作醫療報帳中心申報，最后又要去信用社領錢。有的村莊離報帳中心和信用社很遠，來回的車費都比較貴。繁瑣的登記、理賠程序增加了農民許多不畢業的麻煩，降低了農民的滿意度。以上都是我在大量閱讀了相關資料后，結合工作中和調查中了解的一些實際問題。對此次全國性的醫療保障制度的一些看法。在此次的暑期實踐中工作的同時我也深深的被打動著，我國對三農的重視。近幾年來國家一步步的免除了農業稅，學費，還有現在進行中的新型農村合作醫療等一系列惠民政策。聽衛生室的護士說現在好多種疫苗也是免費為兒童接種的。順便提議一下，我在工作中發現的一個弊端：醫生拿過來讓我錄入電腦的紙質聯單都是很復雜的多張聯單。我覺得既然已經錄入電腦保存就不需要浪費大量的紙張來開四聯單了，一張存單就可以了。對此醫生也甚感煩瑣，畢竟在惠民的同時我們也要注意環保。

第四篇：醫療保險調研報告

姓名：賴欣200814074137

倪文君200814074141

班級：民族學系2008級勞動與社會保障

關于農村合作醫療保障制度的調研報告

實踐主題：關于農村合作醫療保障制度的調研報告

時間：2010 年12月 4 日

地點：重慶市萬州區高筍塘廣場

摘要：醫療保險制度旨在改善農村醫療現狀，提高農民的健康水平，農村合作醫療制度建設給農民帶來的切實利益是顯而易見的,尤其是新農村合作醫療的在廣大農村地區的嘗試以及其取得的偉大成果。這是我國經濟建設中必須要面臨的重要環節，但是看病貴看病難的情況并沒有完全隨之而去，而醫保制度的缺陷以及在實施過程中存在的問題日益暴露通過調查發現目前農村醫療保障的不足，提出相關建議使之日益完善，服務于民。

關鍵字：農村；醫保；問題；建議

我國是一個農業大國，農業人口占全國人口的60％多，但是農村經濟發展落后，農村社會保障滯后，這嚴重阻礙了我國經濟的發展，妨害了社會穩定。農村醫療保障突破了農村社會保障的死角也是農村社會保障的新曙光。可是，農村醫保正處在發展前期，問題迭出，勢必會阻礙其發展進程。本文旨在探索其出現的原因，提出建議解決問題使之更加完善，服務于民，促進我國經濟更好更快發展。

一、我國農村合作醫療制度的產生與發展

農村合作醫療制度從理論上來說，主要是依靠社區居民的力量，按照“風險分擔，互助共濟”的原則，在社區范圍內多方面籌集資金，用來支付參保人及其家庭的醫療、預防、保健等服務費用的一項綜合性醫療保健措施。中國農村的合作醫療，有其自身的產生發展足跡，也是我國特殊國情下的必然選擇。世界衛生組織在一份報告中曾說，“初級衛生人員的提法主要來自中國的啟發。中國人在占80%人口的農村地區發展了一個成功的基層衛生保健系統，向人民提供低費用的、適宜的醫療保健技術服務，滿足大多數人的基本衛生需求，這種模式很適合發展中國家的需要。”

我國農村合作醫療制度的發展歷程為：

1.合作醫療制度的產生

我國農村的合作醫療制度最早可以追溯到抗日戰爭時期，當時是以“合作社”的形式舉辦醫藥衛生事業，實際上是一種農村醫療保障制度的萌芽。在建國初期，由于資源有限，選取了城鄉有別的福利提供原則，是農村絕大多數農民基本處于國家的社會福利體系之外，缺少醫療保健的農民采取自發的互助形式來解決醫療問題。我國農村正式出現具有互助性質的合作醫療制度是在1955年農村合作化高潮階段。一些地方如山西、河南等地出現了由農村生產合作社舉辦的保健站，采取由社員群眾出“保健費”和生產合作公益基金補助相結合的辦法，由群眾集資合作醫療，實行互助共濟。1955年初，山西省高平縣米山鄉建立了我國

【】第一個醫療保健站，實現了農民“無病早防、有病造紙、省工省錢、方便可靠”的愿望。1

2.合作醫療制度的推廣與發展

在衛生部肯定了米山鄉的做法之后，其經驗在全國部分地區得到推廣。1959年11月，衛生部在全國衛生工作會議上肯定了農村合作醫療的形式，促使其進一步興起和發展。1960

年2月中央肯定了合作醫療這一辦醫形式，并轉發了衛生部《關于農村衛生工作現場會議的【】報告》，將這種制度成為集體醫療保健制度。21960年5月18日《健康報》在社論《積極

推行基本保健醫療制度》中肯定了這種集資醫療保健制度的辦法，這對于推動全國農村合作醫療制度的發展起到了一定的作用，這時，全國農業生產大隊舉辦合作醫療制度的已達40%。“文化大革命”時期，新興的農村合作醫療制度被大力推廣。據世界銀行（1996年）報道，當時的合作醫療費用大約只占全國衛生費用的20%，卻初步解決了占當時80%的農村人口的醫療保健問題。到1976年，全國農村約有90%的行政村實行了合作醫療保健制度。

3.合作醫療制度的衰退

20世紀70年代末期，由于農村推行了一家庭聯產承包責任制為主要內容的經濟體制改革，建立了統分結合的雙層經營體制，原有的“一大二公”“隊為基礎”的社會組織形式解體，農村合作醫療也隨之大幅衰減，1989年的統計表明，繼續堅持合作醫療的行政村僅占

【】全國的5%。3

二、農村醫療保險現狀及存在的問題

（一）農村醫療保險現狀

1.農村保障水平低

我國農業人口占全國總人口的63.91%，而在農村100個人中，只有12人不同程度地享有商業或社會統籌醫療保險，在大中城市這個數字則為54。從1999 年正式實行的社會保障改革，至今已有10.895萬人受益，其中近65%都是城鎮的企業職工和退休人員，而農民享受的社會保障率極低，作為各種商業和社會保險中覆蓋面最大的社會統籌大病醫療保險的覆蓋率不足20%。而且，農村79%的農民自費醫療，保障水平低。中國社會保障僅僅在城市開展是遠遠不夠的，使廣大農民享受到社會保障是我國經濟建設的重要環節之一。

2.農村投資不足，城鄉差距大

多年來，我們在經濟、社會發展中沿襲的是向城市傾斜的思路，長期以來我國城鄉衛生資源配置失衡，占全國70%的農村人口卻只占有30%的衛生資源。農村醫療保險資金嚴重不足。隨著農村稅費改革的開展，地方財政吃緊，許多村的集體經濟已所剩無幾，對農村衛生機構的補貼減少，農村衛生資源將更加匱乏。

3.“因病致貧”現象嚴重

目前，在我國廣大農村地區，醫療服務供給逐漸市場化，自費醫療制度仍然占主導地位，農村醫療服務費用不斷上漲，“因病致貧”、“有病難就醫”在農村已不是偶然現象，農民對看病就醫心存隱憂。近年來農民醫療費用的攀升超過了農民實際平均收入的增長幅度。許多農民已無力承擔日益增長的醫療費用，形成“小病拖，大病抗”的普遍局面。我國農村醫療衛生保障矛盾突出，必須改革農村醫療保險制度，否則農村醫療衛生工作，如計劃生育、傳染病、流行病的管理控制等問題，都將面臨嚴重的挑戰。大量的理論研究和實踐經驗表明，在農村建立新型合作醫療保險制度勢在必行。

4.新型農村合作醫療制度存在很大的缺陷

首先，缺乏激勵機制農民參保熱情不高，由于新型農村合作醫療制度是以大病統籌為目的，主要是解決農民的大病醫療負擔。而患大病具有偶然性，因此，農民會因為患大病的幾率小而不愿意保險費參加統籌。其次，管理存在漏洞，籌資力度不夠，個別地方出現了一些違反中央關于新型農村合作醫療制度相關政策和試點指導原則的做法。此外，忽視地區間差異，造成無法滿足不同層次農民醫保的問題。

（二）我國農村醫療保險存在的問題

1.新型農村合作醫療制度的法制建設滯后

中國有80%的人口住在農村，中國穩定不穩定首先要看這80%穩定不穩定。城市搞得再漂亮，沒有農村這一穩定的基礎是不行的。2002年10月頒布實行的中共中央、國務院《關

于進一步加強農村衛生工作的決定》也明確指出：“農村衛生工作是我國衛生工作的重點，關系到保護農村生產力、振興農村經濟、維護農村社會發展和穩定的大局，對提高全民族素質具有重大意義”。這樣一個對于構建和諧社會舉足輕重的大事，在實施過程中，沒有相應的政策法則、實施辦法，制定具體規定就會各不相同。即使是杭州地區相鄰的區縣政策規定也差別很大，農民享受的保障水平參差不齊，影響了這項制度的可信度。

2.政府職能不明確

政府的管理職能未恰當發揮，未明確自身在醫療保障體系中的角色一些本應該由政府承擔的服務和產品，政府將其轉由市場提供，使農村較貧困的缺醫少藥的人口無法獲得基本的醫療衛生服務。而一些本應主要由市場提供和分配的醫療服務資源，政府卻在負擔。長期以來，政府過分依賴直接提供醫療服務，過分集中控制醫療設施，而對由政府支配的金融、信息和規章制度工具，則利用得太少。在調查中，農民普遍反映，窮人患病能拿得出錢，富人得病能拿出錢，但是怕年年交錢不生病，明擺著吃虧。很多農民直言不諱地表示對村鄉干部工作的不信任，對政府政策多變的擔心

3.合作醫療等經辦機構的工作不夠規范

管理好運作好合作醫療基金，需要建立健全相應的機構，形成有效的監督機制，經辦人員要有良好的職業道德和較高水準的專業知識。但是，很多地方的實際情況差距很大，甚至存在“四無”的問題：無正式機構、無專職人員、無工作經費、無規范制度。兼職經辦人員較多而且變動頻繁，報銷審批程序繁瑣，患病農民報銷時意見很大。基金管理監督機制不健全，透明度不高，有些地方甚至出現挪用貪污等違規違法現象。

4.醫療費支出增長迅猛，加重了患病農民的負擔。

醫療費用負擔沉重如同世界上許多國家一樣，醫療費用的急劇膨脹已經給我國財政、企業和個人帶來了沉重的負擔。由于“醫療領域中的不確定性和供需雙方的信息不對稱必然導致市場失靈”。所以現實中，目前我國很多醫院以藥養醫，輔助檢查項目過多、藥價偏高，導致住院費猛漲的不良現象依然存在。不少醫生在巨大的批零差價誘惑下，開大處方、用貴藥、亂檢查甚至拿回扣也是不爭的事實。這些現象一方面造成了醫藥資源、國家的財政的巨大浪費，同時也給病人尤其是農民群眾帶來了十分沉重的負擔。并且人口老齡化、高新醫療技術的廣泛應用、人們對醫療服務需求的多樣化、慢性非傳染性疾病發病率增高、公共衛生體制不健全可能帶來突發事件等等原因還會繼續導致醫療費用快速上漲，如何合理有效地控制醫療費用，實現醫保基金收支平衡仍然是醫療保障制度改革面臨的一個難題。

5.醫療衛生資源配置不合理

醫療衛生資源配置不合理，城鄉醫療保障的公平性差。我國當前的醫療衛生資源多集中于地區性的中型或大型醫院，一些中小型醫療衛生機構的基礎設施則長期得不到有效改善。從城鄉來看，醫療衛生資源則被集中投放于城市，占總資源的80%，其中2/3又集中投在大醫院。可見，醫療衛生資源的配置存在極大的不合理因素。根據世界衛生組織公布2000年醫療衛生服務報告中披露，191個國家和地區醫療衛生資源分配公正指數中，中國排188位，在所有成員國中居倒數第四，是最不公平的國家之一。醫療衛生資源的配置不合理，農村人口的醫療可及性差，導致了廣大農村地區農民小病不看，大病看不起，看大病則意味著傾家蕩產，因病致貧。于是，農村衛生醫療處于風雨飄搖之中。這不能不說是我國改革在醫療衛生方面的一大失著。也就成了我國醫療保障制度完善急需解決的一大難題。

6.新型農村合作醫療籌資困難

新型農村合作醫療籌資困難，群眾缺乏對于農村的新型合作醫療制度的了解，國家財政投入及地方對合作醫療的財政支持都極其有限，而農民的收入增長又比較緩慢，合作醫療面臨籌資困難的窘境。即便是能夠籌集起資金，合作醫療也缺乏群眾基礎，因為農民對合作醫療的組織者不太信任，尤其長期以來政府的信用危機嚴重影響了農民對新型合作醫療政策落

實的信心，很多農民渴望農村醫療保障，但對此又持懷疑和觀望態度，還有少數極其貧困的農民對拿出10元合作基金確有困難而擔心將是有去無回，因而參與農村合作醫療的積極性不高。

三、政策建議

（一）加大財政資金投入，改善投資結構

農村醫療保障制度作為整個社會保障的組成部分，具有公共產品的特點。在農村，農民以家庭為單位從事效益很低的農業生產，農業剩余很少。為了保證農村衛生機構的正常運行和農民獲得公平的基本醫療服務，必須建立和規范財政轉移支付制度。政府應該承擔起供給公共產品的責任，投入相當大的財政資源，切實改善財政資金在城鄉衛生的差異化支出結構。據了解，2006年，中央財政投入47.3億元，用于新型農村合作醫療制度改革試點，比上年增加41.9億元；新型農村合作醫療制度改革試點范圍擴大到全國40%的縣，中央財政對中西部地區參加新型農村合作醫療的農民，每人每年補助標準由10元提高到20元。

（二）建立與人均GDP掛鉤的轉移支付制度，完善新型農村合作醫療資金補助體系 如前所述，目前無論是中央對新型農村合作醫療基金的補助，還是西部各省、地（市、州、盟）、縣（市、區、旗）對新型農村合作醫療基金的補助，其標準都采取“一刀切”的辦法。而加入試點的各縣，其經濟發展水平和財政收支狀況又千差萬別，有的地方經濟較為發達，財政狀況較好，有的地方經濟落后，財政狀況不好甚至因某些事件還不斷惡化。加之，西部縣鄉財政“隱形負債”問題特別嚴重，采取“一刀切”的辦法，難以使已經建立起來的新型農村合作醫療健康發展。為此，建議，建立與人均GDP掛鉤的轉移支付制度，完善新型農村合作醫療資金補助體系。這樣做的好處是，真正體現不同的經濟發展水平給予不同的支持，有利于中央把有限的資金用于效益最大的地方，另一個附帶的作用，是讓過去在GDP上“吹牛”的地方付出代價。

一是中央財政對西部地區新型農村合作醫療基金的補助，與各省的人均GDP掛鉤。具體有兩個辦法：（1）中央確定補助標準是各省人均GDP的某一比例；（2）先確定一個基數，比如每人每年5元，在此基礎上，再與人均GDP掛鉤，其辦法同第一種。

二是省級財政對所轄范圍農民參加新型農村合作醫療的補助，與各地（市、州、盟）人均GDP掛鉤。其具體辦法與中央對西部地區新型農村合作醫療基金的補助思路一致。

三是縣級財政對所轄范圍農民參加新型農村合作醫療的補助，與各省的人均GDP掛鉤。其具體辦法與中央對西部地區新型農村合作醫療基金的補助思路一致。

（三）加大強化農村衛生宣傳和健康教育

各國經驗表明，衛生宣傳和健康教育與衛生習慣的培養和健康的生活方式呈現正相關關系，可以有效地促進民眾的健康，同時降低醫療壓力。利用人類已經創造和提供的知識及其現代化科學技術手段來促進我國的公共衛生、醫療保健事業的發展，把傳播衛生知識作為一個最重要的公共物品，提供給13億人民，預防疾病、普及和增加人民衛生健康知識這本身就比治療疾病更有效益。2007年3月29-30日在北京召開了“2007年醫院管理年暨醫政工作會議”。衛生部副部長馬曉偉在2006年的工作回顧中指出，四川堅持“萬名醫師支援農村衛生工程”、培育和提升醫院核心競爭力、醫療機構日常監管等八個方面結合，全面加強醫院管理。

（四）借鑒國外的成功經驗，促進我國西部地區農村醫療體系的完善與發展

加強對支付制度的內在激勵機制是農村醫療保障制度可持續發展的關鍵。支付制度包括兩個主要組成部分：消費者如何對醫療費用風險進行保險和醫療服務提供者如何就服務進行收費。支付制度決定了醫療服務的消費者和供應者可能受到的激勵程度的大小。相應地，農村醫療保障制度中同樣面臨著支付制度的激勵問題。如何構建一種既能使農民獲得合理的醫療服務而又能遏制醫療費用的過度上漲的支付機制一直是一個難題。尤其是對醫療服務方的激勵。具體包括兩方面，一是強化對醫療服務方服務意識的激勵。二是通過醫療費用的償付方式來影響醫療服務的數量和質量，即利用共付制、按人頭付費制及按病種付費制等方式來抑制醫療服務過程中的道德危險，從而盡可能地發揮醫療服務資源的效率。在這方面，德國和泰國的農村醫療保障制度都實行了按病種付費制度，日本則通過共付制及限定封頂線等措施以確保醫療費用的合理性。以泰國的“30銖計劃”為例，它是針對農民及流動人口而推行的一項全民醫療服務計劃。它由中央財政按照一定標準（2002年為人均1202銖，約250元人民幣），將資金預撥到省，省衛生管理部門按人力工資、預防保健和醫療等幾個部分分配給相應的醫療衛生機構。參與本計劃的國民到定點醫療機構就診，無論是門診還是住院，每診次只需支付30銖的掛號費（約6元人民幣，對收入低于2800銖的農民可予免繳），即可得到下列醫療服務：（1）預防保健，包括體檢、計劃免疫、婦幼保健及艾滋病預防等；（2）門診和住院服務，包括醫學檢查、治療及《國家基本用藥目錄》規定的藥品和醫療用品；（3）不多于2次的分娩；（4）正常住院食宿；（5）口腔疾病治療等。開展“30銖計劃”所需資金主要通過調整國家衛生支出結構來實現。國家將每年用于衛生的財政撥款，在事先作必要扣除后，全部用于該項計劃。“30銖計劃”規定對定點醫療機構的償付主要采用“按人頭付費”和“按病種付費”制，但在具體操作時，各省可相機選擇使用何種償付方式。

（五）建構農村醫療保障制度的法律支持體系

為了使新型農村合作醫療制度實現規范化運行，保持這項制度運行的可持續性，建立農村醫療保障制度的法律支持體系實屬必要。建議首先制定《新型農村合作醫療制度管理條例》和《新型農村合作醫療基金管理條例》兩個法規，從法律上保證該項制度的有序運行。并配套制定有關法規細則及政策措施，使新型農村合作醫療制度中各利益主體—國家、地方和農民各自的責任、權利及利益有一個明確界定，使其有章可循，有法可依，從而保障此項制度能夠持續穩定地運行下去。

（六）建立與新型農村合作醫療相配套的醫療救助體系

在地方財政資源保障能力不強的條件下，農村醫療救助體系只能是按“保重點，分階段”的原則，保障那些最貧困農村人口的基本醫療衛生問題。為此：

首先，要建立起農民生活的最低保障線，加強農村社會保障網的“網底”建設。根據西部農村的實際情況確立農民最低生活保障標準，從而起到一個社會穩定器和減壓器的作用，并為其參加新型農村合作醫療創造條件。

其次，要摸清當地農村居民收入水平的具體情況，同時，對當地農村居民疾病發病的地域分布、居民家族病史、發病頻率以及地方性流行病狀況有一個充分認識，并對農村居民的經濟和衛生情況進行系統化管理。要將那些收入水平低、家庭負擔重、長期患病、年老體弱的農村人口優先納入醫療救助體系。

再次，地方財政要專門安排資金用于農村醫療救助并與中央財政撥款相配套。

最后，農民獲得醫療救助的前提條件應是參加新型農村合作醫療，基金管理部門可通過合理運作基金的辦法對農村低收入人口獲得醫療保健實行補償。

結語

在本次社會實踐調查中，小組成員感受到了農村合作醫療制度建設給農民帶來的切實利益,尤其是新農村合作醫療的在廣大農村地區的嘗試以及其取得的成果，這也是一個非常值得我們研究探索的問題：新農合與社保并軌；新農合屬于大社保，并軌運行，可以利用其社保網絡、人力資源、管理技術，做到資源共享，完善整個農村的社會保障制度。同時，在調查過程中，小組成員發現了“新農合”在實施中遇到的一些困難和問題，也深刻體會到農民們在實際生活中所面臨的種種困難，許多參合者尚未真正地享受到或不知如何享受這一政策帶來的優惠。當然,每一項新的政策的實施總會不可避免的會出現一些問題。出現了問題并不可怕,重要的是要充分的認識到問題,了解存在的困難,要想方設法去更好的解決好問

題。農村醫療制度建設需要各級政府調整財政支出結構，加大對農村公共衛生的投入，也需要全體農戶提高自身醫療意識，需要全社會的共同努力，才能更好的解決農村落后的社會保障問題，早日實現農村小康社會。

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第五篇：商業醫療保險調研報告

新的《醫療改革方案》已于4月6日正式出臺，醫改新方案也明確提出了“加快建立和完善以基本醫療保障為主體，商業健康保險作為國家醫療保障體系的組成部，覆蓋城鄉居民的多層次醫療保障體系”和“積極發展商業健康保險。鼓勵商業保險機構開發適應不同需要的健康保險產品，簡化理賠手續，方便群眾，滿足多樣化的健康需求。鼓勵企業和個人通過參加商業保險及多種形式的補充保險解決基本醫療保障之外的需求。繼續探索商業保險機構參與新型農村合作醫療等經辦管理的方式”等指導性意見。

《意見》明確了商業醫療保險是社會保險的重要補充，一方面商業醫療保險是社會醫療保險未保障部分的補充保險，即對基本醫療保險制度中的個人自費部分和超過封頂線以上的部分醫療費用給予補充。按照國務院對基本醫療費用交費費率水平的規定，社會統籌部分職工的醫療保險最高限額一般在4萬元上下，且根據醫療費用金額的不同，還需自付20%-3%不等的費用，這并沒有解決需要住院治療的大病患者及慢性非感染性重病(如心腦血管病、糖尿病)患者的問題。此外，對非基本醫療項目的檢查、治療、用藥都有限制，如某些先進的治療技術和藥品、某些特需治療的疾病則需職工自付費用。這就需要商業醫療保險來滿足城鎮職工高層次、特殊的醫療保障的需要。

另一方面商業醫療保險是社會保險未保障人群的補充保險。由于當前的社會醫療保險覆蓋范圍有限，其保障的對象僅包括城鎮職工，而自由職業者、職工家屬及子女、鄉鎮企業職工、學生及長期在城鎮務工經商的流動人口等其他類型的城鎮勞動群體均未被納入進來。這也需要通過商業保險來解決對這部分群體的醫療保險。因此，我國必須要加快商業醫療保險的發展，與社會醫療保險相互配合，盡快建立與我國社會主義初級階段生產力發展水平相適應的多層次醫療保險體系，滿足不同人群的醫療保障要求。

針對此次新《醫改方案》中關于未來醫療保障制度的描述，在認真分析新《醫改意見》的同時，裸漏出三大不足：第一，醫療保障體系的建設過分強調政府主導，市場作用被嚴重忽視；第二，政府對醫療保障和公共衛生的財政投入所需資金的相關信息嚴重缺失，無法對醫療保障體系構建中的成本和效率作出科學評估和預測；第三，方案大部分的內容還只是原則性的闡述，操作性的細節依然缺乏，特別是基本醫療保障和非基本醫療保障各自的責任范圍、保障程度、經營管理模式等沒有具體的界定，不利于未來醫療保險市場的多方參與和公平競爭。

在國外，商業醫療保險已有100多年的歷史，美國80%以上的人口享有商業醫療保險，德國有8500萬人享有此項保險，而在我國商業醫療保險則剛剛起步。相對于社會醫療保險而言，商業醫療保險在我國發展得很不充分。我國現階段的商業醫療保險還存在一些突出的問題，阻礙商業醫療保險的健康發展，主要表現為：一是商業健康保險公司險種開發乏力，醫療保險品種少，保障方式單一，不能滿足多層次社會需求，特別是在我國目前醫療市場因醫療服務質量差、醫療資源浪費以及醫德風險等人為因素影響下，造成醫療費用急劇上升，以致健康保險公司不敢大力開發商業醫療保險險種；二是健康保險公司有待加強在風險管理、條款設計、費率厘訂、業務監督等方面具有較高專業水平的人才；三是部分壽險公司由于技術滯后，在兼營健康保險時人為地限制了醫療保險的發展。目前很多壽險公司推出的醫療保險屬附加險，如要投保醫療險，必須先花幾倍甚至十幾倍的錢去買一個養老保險作為主險，這樣加大了投保人的經濟負擔。

社會醫療保險和商業健康保險各自都有優勢和劣勢，其特性決定了它們應在保險市場中化解不同的風險，服務不同的需求對象，提供不同的保障水平，進而改善全社會的風險分配狀態，最終達到資源配置的最優。

在新醫改方案中，一項重要的總體方針是強調政府主導、加大政府投入。由于醫療保障具有極強的公益性和外部性，政府的積極作為是應給予充分肯定的。但是，我們必須看到，政府對醫療保障的財政投入是取之于民、用之于民的一種方式，全民醫保絕不是免費醫療，政府實行的這種“公共理財”的方式一是化解目前政府面臨的財政壓力；二是真正想解決百姓的民生問題，想法和初衷是絕對正確的，但這么一個大國家，13億多人口，百姓能夠在短時間得到實惠嗎？誰也無法預料。各發達國家在醫療保障制度構建的歷程中取得了一些經驗，同時也有很多教訓值得我們借鑒。在推行完全依賴政府主導的、全覆蓋的醫療保障過程中，有兩大“癥結”我們必須給予足夠的重視和思考。

其一，醫療保障的發展必須遵循福利剛性和財政支出的可持續性原則。所謂“福利剛性”是指國民對自己的福利待遇普遍具有只能允許其上升不能允許其下降的心理預期。福利的這種“剛性”特征，使得具有社會福利性質的醫療保障制度缺乏彈性，一般情況下規模只能擴大不能縮小，項目只能增加不能減少，水平只能升高不能降低。時至今日，全民健康保險早已入不敷出，主管部門不得不兩次上調保險費率。我國內地目前政府的預算內財政收入僅占gdp的15%左右，而凡是實行全面醫保制度的發達國家，政府收入達gdp的比例一般在30-50%以上。由此可見，我國政府的財政要負擔覆蓋十幾億人的、并且是飛速增長的醫保費用，是具有相當挑戰性的。

其二，醫療保障制度的構成，實質是對醫療服務融資模式的選擇，而醫療服務從經濟學角度分析，由于其特有的不確定性、異質性、信息不對稱性和自然壟斷性，誘導需求和道德風險普遍存在，容易造成醫療衛生資源的濫用。各國實踐證明，采取公營的社會醫療保險或公費醫療，作為醫療服務融資的主要模式，由于其潛在的“委托－代理”規則，經營效率一般不高，而且在政府資源分配過程中極易造成所謂的“尋租現象”，即醫療服務提供者采取不正當手段從政府獲取經營優勢，從而獲取超額利潤。在我國目前的行政體系框架下，政府如果掌握過多的醫療融資的分配權力，除上述兩大弊端外，還極易引發部門間利益、地區間利益、地方與中央間利益的博奕，造成市場發展的不平衡性和不公平性，最終損害廣大民眾的權益。

針對“大而全”的社會醫保模式可能出現的上述問題，在構建我國新的醫療保障制度時，應強調政府主導和市場引導并重，采取分級、分段的管理模式努力構建商業健康保險與社會醫療保險相互補充、相互配合、共同發展的醫保模式。在日前出臺的醫改新方案中也應明確這種思路。

隨著醫療制度改革的實行，在逐步規范混亂的醫療市場的同時，商業健康保險應根據目前的醫療保險狀況，搞好市場調研，掌握不同區域、不同層次、不同人群對醫療保險產品的市場需求情況，選擇容易控制經營風險的模式，加強醫療險種設計、開發和業務管理工作，將現有的綜合醫療保險逐步細化，不斷豐富醫療保險的險種，以滿足不同層次的醫療保險需求。

我國城鎮職工新的社會醫療保險制度的實行，同樣需要商業醫療保險來補充。目前，我國商業醫療保險潛在市場很大，應適時加強健康保險產品的開發和推廣，這將對我國醫療保險業的發展與完善起到積極的推動作用。