第一篇：供應室工作制度——護理工作制度

供應室工作制度——護理工作制度

1、供應室嚴格區分污染區、清潔區、無菌區、流程線不逆流。

2、及時供應各科室醫療器材、敷料，并保證質控要求及絕對無菌。

3、在供應器材范圍以內的用品，由供應室每日定時赴門診和臨床科室下收下送。凡不在供應范圍以內的器材及臨時或急診用物，則由科室自借和歸還。

4、各科室如需特殊器材，應預先通知，以便準備。

5、科室發現供應物品有錯誤或損壞，應立即通知供應室，及時了解、糾正和補換。

6、凡沾有濃血的器械，須由科室立即洗滌清潔，以免凝固損壞。傳染病人用過的物品，由各科室先行初步消毒后送供應室。

7、供應物品做到五不發（有疑問的不發、標簽過期不發、物品潮濕不發、物品不全不發、無消毒日期不發）。

8、所有包布、治療巾及孔巾須清潔無損，做到每次用后一律換洗。

9、供應物品必須掛牌標明品名、無菌日期、包扎人編號，以便檢查。

10、高壓蒸氣滅菌時，高壓鍋內必須放化學指示帶，消毒員不得擅自離開，應嚴格掌握壓力和時間，保證滅菌效果。

11、無菌間每日用紫外線或電子滅菌燈消毒，每月進行空氣消毒器材抽樣細菌培養一次。

12、供應器材、物品帳目清楚，各科有固定基數，供應室每月去各科室核實物品數量及了解周轉情況。

13、凡無菌日期超過一周或封口已被拆開者，一律不得再用。

第二篇：內鏡室護理工作制度

內鏡預約室人員職責

一、微笑服務，做到有問必答，耐心解釋。

二、負責預約患者檢查日期，準確安排好序號。為患者提供檢查前后的健康指導。告知患者閱讀“知情同意書”并簽字。

三、做胃鏡檢查的患者，預約人員在檢查前須詢問有無禁食、禁水；做腸鏡的患者須詢問腸道清潔情況。

四、嚴格查對制度，禁止出現患者和檢查項目張冠李戴現象。

五、預約特殊治療的患者，須及時寫在黑板上，并及時通知檢查醫生。

六、負責給患者發放鞋套，安排、引導患者進入診療區，患者家屬除特殊情況外不得進入診療區，閑雜人員不得進入，向患者簡單介紹環境和注意事項，負責指導胃鏡患者口服咽部麻藥，指導腸鏡患者更換好檢查褲。

七、將患者資料準確地輸入電腦和記錄在登記本。

八、發送門診患者的檢查結果，并做好登記。

九、維持預約和候診區的秩序，保持地面、物品整潔。

十、負責觀察麻醉患者和暫時留觀的檢查患者，出現異常現象，及時報告醫生。

十一、負責門診、住院病人的收費工作，不得出現漏費、重復收費現象。

十二、工作結束后關好水電、門窗、空調等。

內鏡消毒隔離護士職責

一、負責內鏡及附件的清洗、消毒工作，并確保無任何差錯事故的發生。

二、做好個人的防護，穿戴好防護用品。

三、每天監測消毒液的濃度，并做好登記，出現異常及時向上級報告。協助醫生

四、做好所有胃腸鏡，每季度的細菌學的監測。

五、負責每天消毒室的紫外線消毒工作并做好登記，每季度監測一次紫外線強度并做好登記。

六、嚴格按照《消毒規范》清洗、消毒內鏡，如有差錯，必須及時向上級報告，不得隱瞞。

七、負責每天內鏡的消毒登記工作，須逐項填寫，不得遺漏。

八、所有用品每日均應消毒，同時需用消毒劑刷洗清洗槽。

九、消毒結束后負責將內鏡吹干并送至鏡柜，鏡柜每日通風40分鐘，每周清潔和紫外線消毒一次。

十、負責每天所用活檢鉗、各種器械的清洗，送去供應室消毒，并記錄。

十一、隨時保持消毒室地面、桌面的干爽，無污跡，保持盛裝內鏡的容器干燥，無污跡。

十二、工作結束后，檢查消毒室的水、電、氣、吸引、門窗、空調等是否關好。

十三、各種登記本需定位放置，及時登記，專人保管。

內窺鏡室護士工作制度

一、在科主任領導下進行工作。

二、認真執行崗位責任制，不無故離崗。

三、嚴格按操作規程進行操作，準確及時的配合醫生完成各項工作，及時送檢組織標本。

四、與患者溝通，認真做好檢查前、中、后的告知工作。檢查中隨時觀察病人生命體征，保證檢查順利進行。

五、認真做好消毒隔離工作。各種檢查鏡每日使用前后按規范浸泡、清洗；紫外線空氣消毒及時；室內物品表面及地面每日兩次用消毒液擦拭；水池清潔消毒徹底；醫療垃圾按規范分類；操作后嚴格終末消毒。

六、各種檢查鏡分類放置，定期檢查。做好器械保養工作。

七、嚴格執行查對制度，做好各種登記。

八、科內搶救物品及藥品定點放置，定期檢查，處于備用狀態。

九、做好室內清潔衛生工作。

十、參加護理業務學習，工作中不斷總結經驗，以提高護理水平。

內鏡室安全制度

一、內鏡室具有儀器多、管道多、線路多等特點，因此必須設立安全制度。

二、巡視水電、儀器、管道、門窗等的安全情況并做好登記。

三、認真執行交接班制度，內容包括儀器、藥品及水電安全等情況，并做好登記。

內鏡室儀器管理制度

一、所有儀器必須造冊登記，使用后認真保養。

二、儀器使用必須按操作規程。

三、各種儀器出入，維修及報廢必須做好登記，內容包括日期、型號、維修原因及簽名等，以保證檢查、治療順利進行。

四、所有儀器、物品未經允許，進修醫師一律不準動用。

五、儀器損壞后，必須及時向領導匯報，不得隱瞞，否則按相應政策給予嚴肅處理。

第三篇：導管室護理工作制度

導管室規章制度

介入科護理管理制度

一、言行符合護士禮儀規范。進入介入科必須更換隔離衣褲、帽和鞋，手術完畢后放回指定地點。

二、保持工作間清潔、整齊、肅靜，各項操作嚴格執行無菌技術操作原則，除參加手術及有關人員外，其他人員一律不得進入。

三、按介入手術通知單或急診電話通知做好術前準備。

四、各種介入手術按預約時間進行，因故變動必須預先與科主任或值班護士聯系。

五、值班人員堅守崗位，隨時準備配合急診造影、介入治療手術等，不得擅離崗位。

六、各種儀器、設備、用品、物品固定放置，專人負責，處于應急備用狀態，定期檢修和保養。

七、無菌物品與有菌物品分開放置，標記明顯，術后有關物品、器械嚴格執行消毒隔離規定。

八、室內一切物品未經負責人員許可，不得擅自外借。

導管室工作制度

一、導管室嚴格執行消毒隔離制度，無菌操作規程。

二、凡進入導管室人員必須更換拖鞋、衣褲、口罩、帽子，外出時更換外用鞋，穿好罩衣。

三、導管室保持肅靜。檢查申請單于前一天上午十點前送到。手術人員于約定時間前半小時進入導管室。

四、值班人員要堅守崗位，不得擅自離崗。

五、導管室人員應熟悉本室內各種物品的固定位置及使用方法。急救物品、器材必須做好準備。一般藥品、器材必須及時補充。

六、手術完畢，用過的器材、物品應及時做清潔處理后放回原處。患傳染病患者用過的器械物品，應做特殊處理，手術間應重新消毒方可使用。

七、嚴禁不熟悉設備人員操作機器。注意放射線防護。

消毒隔離制度

1、無菌物品與非無菌物品分開放置，無過期；

2、各種物品消毒、滅菌符合要求；

3、工作人員外出必須換穿白大衣、外出鞋；

4、鋪無菌臺嚴格執行無菌操作技術，并指導及監督醫生無菌操作技術；

5、每日定時空氣消毒三次，必要時應隨時消毒，每月空氣監測一次；

6、無菌持物鉗一用一更換并高壓滅菌；

7、傳染病患者使用的器材應初步沖洗后，做好標記入供應室統一處理；

8、機房經常通風，保持空氣流通。

手術通知規則

1、施行介入檢查治療的病人，先由病人所在科室填寫好介入手術通知單，手術前一日10：00點前送導管室。

2、介入手術通知單應認真填寫，如病人姓名、床號、性別、年齡、診斷、住院號、手術名稱及手術部位，字跡清楚。

3、急癥手術由值班醫生電話或親自通知，同時填寫急癥手術通知單，以免發生錯誤。

4、特殊用物和器械應在手術通知單上標明。

5、杜絕不送通知單而直接做介入，以免準備不足發生錯誤。

6、感染病人施行介入時，應在介入手術通知單上注明。

參觀、見習制度

1、院外參觀者，必須導管室主任、護士長同意；院內參觀者，須經導管室護士長同意后方可入內。

2、見習同學參觀應由負責老師或醫生帶領，按所示教手術參觀，不得隨便走動。

3、見習、參觀人員持“進修證”或“學生證”嚴格控制參觀人數，一般

不得超過2——3人。

4、參觀人員必須嚴格遵守導管室制度及無菌原則，參觀者距手術人員不得少于30厘米。

急救物品管理制度

1、急救物品應做到五定，即定品種數量、定位放置、定專人管理、定期消毒滅菌、定時檢查維修。

2、確保無過期，無失效。

3、各種搶救物品、器械，保證性能良好，以備應急使用。

4、及時檢查急救物品使用情況，及時增補。

業務學習制度

1、根據導管室工作性質，加強業務學習，每月進行業務學習二次。

2、學習內容：學習與本專業有關的醫學基礎理論，專業知識及技術操作。

3、對新開展的手術，術前認真學習手術步驟、術中配合及有關理論。

4、如有特殊情況，學習未能保證，應及時補課。

5、對新引進的醫療儀器應達到熟練掌握使用、保養、保管和清潔消毒方法。

6、科內認真組織業務學習，積極參加完成護理部安排的各種院內的考試考核。

導管室人員的防護

1、防感染：嚴格執行感染手術的處理原則。對急診患者，一律按污染手術處理。

2、防銳器傷：傳遞銳器時要穩、準，最好使用傳遞盤。如不慎被刺傷，應立即采取相應保護措施。清創，對創面

進行嚴格消毒處理，并進行血源性傳播疾病的檢查和隨訪。

3、防輻射：準備防護用品減少輻射。

4、防噪音：選擇噪音小、功能好的儀器設備。

5、防精神過度緊張：做好自我心理調整，保持最佳心理狀態，勞逸結合。

導管應用管理、所用導管符合衛生部統一招標范圍內并經醫院設備部門采購允許應用的；、使用前檢查導管的外包裝有無破損、有效期及中文標識，外包裝破損、過期、無中文標識的導管不得應用；

3、熟悉各種導管性能，及時供應醫生所用的導管； 4、一次性導管限于一人使用不可回收，不得重復應用；

5、使用后導管應行焚燒處理并做記錄； 6、一次性植入的衛生器材需記錄并留有標準；

7、導管放置整齊有序并由專人管理，每月進行清點。

護理安全制度

1、患者檢查治療前進行核對（姓名、性別、年齡、檢查項目）并登記；了解患者基本情況：檢查項目是否齊全，詢問過敏史及傳染病史；、各種搶救器材保持清潔，性能良好，定期檢查； 3、貴重儀器應用有使用及維修記錄； 4、急救藥品符合規定，用后及時補充；、檢查后的患者由護士負責送回病房并與病房護士交接檢查治療項目、術中的病情用藥及檢查結果，并在交接單上簽字。

病人安全保護制度

1、接手術病人時，應按介入手術通知單核對病房、床號、病員姓名、住院號、手術名稱、手術時間，詢問是否禁食、是否大小便，術前是否用藥、清點手術所帶物品，如病歷、X線片等，并將病人貴重物品交家屬保管。

2、病人接入導管室，給病人戴好帽子，引導病人上手術床，告知其室內危險，防止觸電、碰頭及摔倒。小兒、精神病患者、神志不清及危重病人應由專人守護，防止墜床。

3、手術結束后，攜帶病人物品，由護士送回病房，危重病人由主治醫師共同陪護送回病房，并親自向值班護士交清術中情況、輸液、術后情況及術后注意事項。

第四篇：護理工作制度范文

護理工作制度

護理部工作制度1、2、負責擬定護理工作計劃，并具體組織實施。

監督檢查護理工作制度和護理技術操作常規及護理人員工作

職責的貫徹執行。

3、定期討論在貫徹醫院的質量方針和落實質量目標質量過程中存在的問題，提出改進意見與實施。

4、有計劃，季度計劃，周工作重點，并認真組織落實，年終有總結。

5、6、負責病房管理，搞好基礎知識。

監督檢查各項工作落實，預防護理事故，減少護理差錯的發生，分析護理質量，發現問題及時解決，定期向上級匯報工作，提出改進工作措施。

7、建立護理不良事件報告程序，以促進護理質量，安全管理體系的持續改進。

8、定期對護理人員崗位技術能力實施評價工作。

病房管理制度1、2、病房管理制度由護士長負責管理。

保持病房整潔、舒適、安全、避免噪聲，工作人員應做到四輕：走路輕，操作輕，關門輕，說話輕。

3、統一病房陳設，室內物品和床位要擺設整齊，固定位置，未經護士長同意不得隨意搬動。4、5、6、7、定期征求患者及家屬意見，改進病房工作。保持病房清潔整齊，布局有序，注意通風。醫務人員必須按要求著裝，佩戴有姓名胸牌上崗。

護士長全面負責保管病房財產、設備，并分別指派專人管理，建立賬目，定期清點，如有遺失及時查明原因。

分級護理制度

1、分級護理是指患者在住院期間，醫護人員根據患者病情身體狀況和生活自理能力，確定并實施不同級別的護理分級護理分為三個級別：一級護理、二級護理、三級護理。

2、確定患者的護理級別，應當以患者病情身體狀況和生活自理能力為依據，并根據患者的情況變化進行動態調整。

3、臨床護士根據患者的護理級別和醫師制訂的診療計劃，為患者提供基礎護理服務和護理專業技術服務。

4、護士實施的護理工作包括：

（1）密切觀察患者的生命體征和病情變化。

（2）正確實施治療，用藥和護理措施并觀察，了解患者的反應。（3）根據患者病情和生活自理能力提供照顧和幫助。（4）提供康復和健康指導。

5、分級護理原則

（1）一級護理

具備以下情況的患者，可以確定為一級護理： ① 病情趨向穩定的重癥患者

② 手術后或者治療期間需嚴格臥床的患者 ③ 生活完全不能自理的患者

④ 生活部分自理，病情隨時可能發生變化的患者 護理要點：

① 嚴密觀察病情變化，根據醫囑和病情監測記錄生命體征 ② 根據醫囑正確實施治療、用藥

③ 做好與疾病有關的專科護理，防止護理并發癥 ④ 做好健康教育，協助或指導功能鍛煉（2）二級護理

具備以下情況的患者可以確定為二級護理 ① 病情穩定，仍需臥床的患者 ② 生活部分自理的患者 ③ 行動不便的老年患者 護理要點

① 每2-3小時巡視患者，觀察患者病情變化

② 根據患者病情及生理、心理反應，做好身心護理，嚴格監測生命體征

③ 準確執行醫囑，及時完成治療

④ 根據患者身體狀況，實施護理措施和安全措施 ⑤ 對患者提供適宜的照顧和康復，健康指導（3）三級護理

具備以下情況的患者可以確定為三級護理 ① 生活完全自理，病情穩定的患者 ② 生活完全自理，處于康復期的患者 護理要點

① 每3-4小時巡視患者，觀察患者病情變化

② 根據患者病情，測量生命體征 ③ 根據醫囑，正確實施治療和用藥 ④ 了解病情，做好健康教育

病房藥品管理制度

1、病房內所有的基數藥品，只能供應住院患者按醫囑使用，其他人員不得私自取用。

2、根據藥品種類與性質，如：針劑，內服，外用，劇毒藥等，分別定位存放，做到標記明確，每日檢查，保證隨時應用。

3、定期清點，檢查藥品，防止積壓、變質，發現有沉淀、污染、變色、過期、瓶簽與瓶內藥品不符，標簽模糊或有涂改，不得使用。

4、凡搶救藥品必須存放在搶救車上，每日檢查，編號排列，定位存放，保證隨時應用。

治療室工作制度

1、治療護士必須穿工作服，戴工作帽及口罩，操作前應洗手，嚴格執行無菌操作規程，做到一人一針一管。

2、3、器械、藥品應分類定位放置，標簽明顯，字跡清楚。保持室內清潔，每完成一項工作，即要隨時清理，放在指定位置。

4、定期檢查各種治療包及無菌物品的失效期，超過失效期應從新消毒、滅菌，碘酒與酒精瓶等每周高壓消毒或更換1-2次。

5、已用過的一次性注射器、輸液器等放入黃色醫療廢物專用包裝袋內，不得返回治療室。

6、注意藥物的配伍禁忌，嚴格執行查對制度。

患者入院、出院

護理工作制度

入院

1、病人住院持門診醫師簽署的住院病歷及住院醫療費到住院登記處辦理住院手續。2、3、4、出院

1、接到患者出院醫囑后，核對所有錄入醫囑記賬明細無誤后，通熱情接待入院患者并安排患者至指定床位并確保其舒適。完成護理評估。

對急癥手術或危重患者入院須立即做好搶救準備。

知患者住院處結賬辦理出院。

2、3、準確告知患者和家屬辦理出院手續的方法。出院后，床單位進行消毒，更換床上用品。

崗 位 職 責

護士長職責

1、負責本病室行政管理和護理工作，是本部門護理質量與安全管理和持續改進第一責任人。

2、根據科內工作計劃，制定病房護理工作計劃，并組織實施，認真做好護理質量檢查，記錄和統計工作，并定期總結。

3、負責本病房護理人員的素質培養工作，教育護理人員加強責任

心，改善服務態度，遵守勞動紀律，密切醫護配合。

4、合理安排和檢查本病房的護理工作，落實質量控制方案，參加并指導危重、大手術患者的護理及搶救工作。

5、督促護理人員嚴格執行各項規章制度和操作規程，嚴防差錯、事故的發生，對本病區發生的護理差錯、事故及時查明原因報告上級領導，并組織整改。

6、7、制定本科室護理科研計劃，督促檢查計劃的執行情況。負責管理好病房，包括護理人員的合理分工，病房環境的整潔、安靜、安全及消毒等工作。

8、定期檢查表格用品，護理用具，儀器設備，被服，藥品的請領及保管工作。

9、協調好與各科室及科內醫護人員的關系，構建和諧科室。

主管護師職責

1、對護理工作質量負有責任，發現問題及時解決，把好護理質量關。

2、負責本科室質量督查工作，對病房發生的護理差錯事故進行分析鑒定，并提出防范措施。

護師職責

1、參加病房的護理臨床實踐，指導護士正確執行醫囑及各項護理操作規程，發現問題及時處理。

2、3、協助護士長擬定病房護理工作計劃，參與病房管理總做。對病房出現的護理差錯、事故驚醒分析，提出防范措施。

護士職責1、2、在護士長的領導下進行工作。

認真執行各項規章制度，崗位職責和護理技術操作規程，正確執行醫囑，準確及時地完成各項護理工作，嚴格執行查對及交接班制度，消毒隔離制度，防止差錯事故的發生。

3、4、做好基礎護理和患者的心理護理工作。

認真做好危重患者的搶救工作及各種搶救物品、藥品的準備與保管工作。

5、6、協助醫師進行各種治療工作。

經常巡視病人，密切觀察記錄危重患者的病情變化，如發現異常情況及時處理并報告。

7、負責做好患者的入院介紹，在院健康教育，出院指導。做好說

服解釋工作，并采取改進措施，在出院前做好衛生宣教工作。

8、9、手術室護士職責 辦理出院、入院手續，做好有關文件的登記工作。

認真做好病室物資、器材的使用及保管工作，注意勤儉節約。1、2、3、4、5、6、負責手術前準備，手術中配合和手術后整理工作。

嚴格執行無菌操作及其他技術操作規程，嚴防差錯事故發生。負責手術后病人包扎、保暖、護送等工作。

負責器械、敷料的打包消毒及藥品、儀器設備的保管工作。做好手術期間患者的心理護理。

嚴格執行對患者的識別制度，做到正確的患者、正確的部位與體征，施行正確的術中配合，正確的核對手術器材敷料，正確的交接手術患者。

供應室護士職責

1、遵守院內、室內各項規章制度及技術操作規程。

2、負責院內無菌醫療器械、敷料及被服用品的高壓消毒工作，保證消毒物品的無菌及安全使用。

助產士職責1、2、在護士長的領導和醫師的指導下進行工作。

負責正常產婦接產工作，協助醫師進行接產工作，做好接產

準備，注意產程進展和變化，遇產婦發生并發癥或嬰兒窒息時，應當立即采取緊急措施，并報告醫師。

3、經常了解分娩前后的情況，嚴格執行技術操作常規，注意保護會陰及婦嬰安全，嚴防差錯事故。

4、5、經常保持產房的整潔，定期進行消毒。

為產婦做好計劃生育圍產期保健和婦嬰衛生的宣傳教育工作，并進行技術指導。

6、7、負責管理產房和嬰兒室的藥品器械。可根據需要負責孕期檢查和產后隨訪工作。

護理常規

1、患者入病室后，根據病情由值班護士安排床位，并及時通知醫生。

2、病室應保持整潔，整齊，安靜，舒適，室內空氣應保持新鮮，光線要充足。

3、新入院患者應即測血壓、心率、脈搏、體溫、呼吸、體重。病情穩定患者每日下午測體溫、脈搏、呼吸各一次，體溫38.5℃以上或危重患者每4-6小時測1次，體溫較高或波動較大者隨時

測量。

4、嚴密觀察患者的生命體征及其他臨床表現，治療過程中嚴密觀察藥物的不良反應，如發現異常，應當立即通知醫生。

5、6、及時準確地執行醫囑。

認真執行交接班制度，做到書面交接和口頭相結合，交班內容簡明扼要，語句通順并應用醫學術語，字跡端正。

7、8、按病情要求做好基礎護理及各類專科護理。

根據專科特點備好搶救物品，如：張口器、心電監護、氧氣、呼吸興奮藥、抗心率失常藥、強心藥、升壓藥等搶救藥品。

9、了解患者心理需求，給予心理支持，做好耐心細致的解釋工作，嚴格執行保護性醫療制度。

基礎護理操作技術規程：是對各種通用基本技術制定的統一規范，如：體溫、呼吸、血壓的測定，無菌技術，各種注射技術，導尿、給氧等。

專科護理技術操作規程：是根據各不同專科的特點，制定的各專科護理操作技術的規范，如外科手術護理，糖尿病及并發癥護理等。

第五篇：護理工作制度

請排成小冊子，目錄頁碼可能要重新編下。印100本。

美姑縣人民醫院

護理工作制度（內部資料）

二○一二年六月

目錄

第一章

護理核心制度

一、護士注冊、職業管理制度········································1

二、護理質量管理制度··············································1

三、查對制度······················································2

四、分級護理制度··················································5

五、搶救工作制度··················································7

六、護士安全管理制度··············································7

七、值班、交接班制度··············································8

八、護理文件書寫與醫療文件管理制度································11

九、醫囑執行制度··················································15

十、護理查房制度···················································16

十一、護理會診制度················································16

十二、護理病例討論制度············································17

十三、消毒滅菌隔離制度············································18

十四、護理缺陷管理制度············································19

十五、護理不良事件報告和管理制度··································20

十六、護理新業務、新技術準入制度··································21 第二章 護理管理工作制度

一、病人入院接待制度···············································22

二、病人出院制度··················································23

三、病人轉院轉科制度···············································23

四、病人飲食制度··················································23

五、病人健康教育制度···············································24

六、探視和陪伴管理制度············································25

七、護士長值班制度················································25

八、護理人員培訓制度··············································26

九、臨床教學管理制度···············································28

十、護理科研或學術交流管理制度····································29

十一、護理質量管理委員會工作制度··································30

十二、物品、藥品管理制度··········································30

十三、實習護生、進修生管理制度····································31

十四、病房安全制度················································33

十五、手衛生規范與質量監管制度····································33 第三章 臨床護理工作制度

一、急診護理工作制度··············································34

二、門診護理工作制度··············································35

三、病人外出檢查制度··············································38

四、病房護理管理工作制度··········································38

五、重癥監護室護理工作制度········································41

六、手術室護理工作制度············································42

七、供應室工作制度················································43

八、產房工作制度··················································44

九、母嬰同室護理工作制度··········································45

十、新生兒重癥監護室工作制度······································45

十一、層流室工作制度·············································46

十二、感染科護理工作制度·········································47

十三、CCU、ICU護理工作制度·····································49 第一章、護理核心制度

一、護士注冊、執業管理制度

（一）嚴格按照《護士條例》執業護士注冊執業管理。

（二）護理部嚴格審查護士資質，未經護士執業注冊者不得獨立從事護理工作。

（三）嚴格遵守護士執業范圍，嚴禁超范圍執業。

（四）未取得護士執業資格者，不能獨立從事護理工作。

（五）護士注冊管理：

1、首次注冊每年一次：

（1）護理專業中專及以上學歷，完成臨床實習八個月，符合《護士條例》相關規定的人員；

（2）參加全國護士執業考試成績合格并取得執業資格者。

2、護士再次注冊每五年一次：（1）從事護理工作的注冊護理人員。（2）自覺遵守《護士條例》有關規定。（3）考核及繼續教育學分合格者

（六）護理部或科護士長要定期檢查各科室排班，有無非注冊護士獨立執業和書寫護理記錄。

二、護理質量管理制度

（一）有健全的護理質量管理組織體系。對全院護理質量行使指導、檢查、考核、監督和協調職責。

（二）制定護理質量標準、考核辦法和持續改進方案。

（三）制定護理質量管理目標和措施，有年、季、月質量分析以及信息反饋、整改措施和效果評價。護理質量檢查結果列為護士長考核重點，并與科室績效掛鉤。

（四）每年定期對全院護理人員進行質量和安全教育。

（五）檢查護理質量標準落實情況，并有記錄：

（1）實施基礎護理質量評價標準，基礎護理合格率≥90%。

（2）實施專科護理質量標準，落實專科護理常規，對危重、大手術和疑難 病人作為重點管理，專科護理到位。

（3）危重病人有護理計劃，措施具體，記錄完整規范，危重病人護理合格率≥90%。

（4）護理單元備急救車、急救器材、藥品，急救物品齊備完好率100%。（5）按照衛生部《病歷書寫基本規范（試行）》和《四川省護理文件書寫規范（試行）》，每年有定期的護理文件書寫質量評價，合格率≥90%。

（6）堅持對護理人員進行“三基”（基礎理論、基本知識、基本技能）、“三嚴”（嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態度）培訓及考核，人人達標，有考核記錄。

（7）有重點護理環節的管理、應急預案及處理程序。

（8）完善專項護理的質量管理制度，包括各類導管脫落、病人跌倒、摔傷、燙傷、壓瘡等。

（六）關鍵環節、重點部門、重要崗位有質量標準與質量保證措施，如急診科、重癥監護病房、血液凈化室、手術室、供應室等。

（七）建立與規范護理缺陷管理制度，包括差錯事故管理與報告制度、投訴管理制度等。

（八）建立和完善護理會診、護理病歷討論和護理查房制度。

（九）建立質量可追溯機制，有年、季、月質量分析、信息反饋、整改措施、效果評價。每年定期或不定期對護理質量標準進行效果評價，并體現在持續改進的過程中。

三、查 對 制 度

（一）醫囑查對制度

（1）轉抄和處理醫囑后要做到每班查對，并在醫囑查對本上注明查對結果，查對者須簽全名。

（2）對有疑問的醫囑必須問清楚后方可執行。

（3）搶救病人時醫生下達的口頭醫囑，執行者須復誦一遍，經雙方核實無誤后執行，并暫時保留用過的空安瓿，經二人核對后再棄去。

（4）整理轉抄長期醫囑執行單（輸液、注射、服藥、其他治療）后須經二人查對。（5）醫囑必須每班查對，辦公室護士每日與當班護士查對并簽名，護士長每周大查對醫囑1～2次，護士長不在時須指定護士進行查對并簽名。

（二）服藥、注射、處置查對制度

（1）服藥、注射、處置時必須嚴格執行“三查七對一注意”制度。三查：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后檢查。七對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間和用法。一注意：用藥過程中應嚴密觀察藥效及副作用，做好記錄。

（2）備藥前要檢查藥品質量，注意水劑、片劑有無變質，針劑有無裂痕，檢查有效期和批號，如不符合要求或標簽不清者，則不得使用。

（3）擺藥后必須經第二人核對方可發藥。

（4）對易致過敏的藥物，給藥前應詢問有無過敏史；使用毒、麻、限、劇藥時，用藥須反復核對，用后保留空安瓿；用多種藥物時，要注意有無配伍禁忌。

（5）發藥、注射、輸液時，如病人提出疑問，應及時查清后方可執行。

（三）輸血查對制度

（1）醫護人員到輸血科取血時與發血的雙方必須共同做好“三查八對”。“三查”：查對交叉配血報告單及血袋標簽各項內容；查對血袋有無破損滲漏；查血液顏色、質量是否正常。

“八對”： 對姓名、床號、住院號、血袋（瓶）號（儲血號）、血型、交叉配血試驗的結果、血液的型號種類、血量。

（2）輸血時由兩名醫護人員帶病歷共同到患者床旁，仔細進行“三查八對”，確定無誤后進行輸血，并兩人簽名。

（3）輸血完畢后，醫護人員將輸血記錄（交叉配血報告單）貼在病歷中，并將血袋送回血庫（輸血科）至少保存1天以備檢驗。

（四）手術病人查對制度

（1）核對病人：應根據手術通知單和病歷核對病人床號、姓名、性別、年齡、診斷、手術名稱及部位（左、右）、術前用藥、藥物過敏試驗結果及配血報告。把好“四關”：

①接病人之前，與病房護士查對。②進入手術間之前，與巡回護士查對。③進入手術間之后，與麻醉醫生查對。④麻醉之前，與手術醫生查對。

（2）查對無菌包外3M指示帶、包內滅菌指示卡顯示滅菌是否合格，查看手術器械是否齊全、適用。

（3）手術物品查對：

①體腔或深部組織手術使用的器械、縫針、敷料等認真清點數目。②把好“四關”：手術開始前、關閉體腔前、體腔完全關閉后、皮膚完全縫合后，清點數目相符。

③清點責任人：器械護士、巡回護士、主刀醫生。四清點時，洗手巡回護士應對每件物品唱點兩遍并準確記錄。

（4）手術取下的標本，應由洗手護士與手術者核對后，由巡回護士用標本固定液固定并登記，隨同病理檢驗單送檢。

（五）嬰兒查對制度

（1）新生兒入室時，必須認真查對性別、母親姓名、床號及各種標記和新生兒體檢是否相符。如有誤差應立即改正。

（2）沐浴時應檢查手腕標記和包被牌是否相符，如有脫落者應立即補上。（3）出院時須嚴格查對出院卡片、醫囑和嬰兒的各種標記及嬰兒性別、母親姓名，同姓名者要核對出生日期、體重和性別等，無誤時，方可更衣出院。

（六）供應室查對制度

（1）包裝器械包時，查對物品是否齊全、配套，性能是否良好，清潔是否符合要求。

（2）器械敷料消毒完畢，查對是否注明失效期，并固定位置放置。（3）發放器械及各類無菌包時，查對名稱、數量及失效期。

（4）收器械及各類無菌包時，查對名稱與物品是否相符，以及器械的質量及清潔處理情況。

（七）飲食查對制度

（1）每日查對醫囑后，以飲食單為依據，核對病人床前飲食卡，查對床號、姓名及飲食的種類。

（2）發飲食前，查對飲食單與飲食種類是否相符。（3）治療飲食、腸內營養查對品名、劑量、方法。（4）就餐前在病人床前再查對一次。

四、分級護理制度

分級護理是指患者在住院期間，醫護人員根據患者病情和生活自理能力，確定并實施不同級別的護理，分為特級護理、一級護理、二級護理和三級護理。病人入院后，應根據病情、醫囑執行護理級別，并在病人一覽表上作相應標記（特級以紅三角、一級藍三角標記、二、三級不作標記）。護士在工作中應當關心和愛護患者，發現患者病情變化，應當及時與醫師溝通。

（一）特級護理

（1）適用對象：

①病情危重，隨時可能發生病情變化需要進行搶救的患者；

②重癥監護患者；

③各種復雜或者大手術后的患者；

④嚴重創傷或大面積燒傷的患者；

⑤使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監護病情的患者；

⑥實施連續性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴密監護生命體征的患者；

⑦其他有生命危險，需要嚴密監護生命體征的患者。

（2）護理要求：

①嚴密觀察患者病情變化，監測生命體征；

②根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；

③根據醫囑，準確測量出入量；

④根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；

⑤保持患者的舒適和功能體位；

⑥實施床旁交接班。

（二）、一級護理（1）適用對象：

①病情趨向穩定的重癥患者；

②手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者； ③生活完全不能自理且病情不穩定的患者； ④生活部分自理，病情隨時可能發生變化的患者。（2）護理要求：

①每小時巡視患者，觀察患者病情變化；

②根據患者病情，測量生命體征；

③根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；

④根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；

⑤提供護理相關的健康指導。

（三）二級護理

（1）適用對象：

①病情穩定，仍需臥床的患者； ②生活部分自理的患者。

（二）護理要求：

①每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；

②根據患者病情，測量生命體征；

③根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；

④根據患者病情，正確實施護理措施和安全措施；

⑤提供護理相關的健康指導。

（四）三級護理

（1）適用對象：

①生活完全自理且病情穩定的患者；

②生活完全自理且處于康復期的患者。

（2）護理要求：

①每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；

②根據患者病情，測量生命體征；

③根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；

④提供護理相關的健康指導。

五、搶救工作制度

（一）各科室的搶救工作由有臨床工作經驗和技術水平的醫師和護士承擔，各科室的搶救工作由科主任、護士長負責組織和指揮，遇重大搶救應立即報醫務科、護理部，并上報院領導，根據病情提出搶救方案，凡涉及法律糾紛報告有關部門。

（二）急救器材、藥品齊備完好，做到“四定”（定種類、定位放置、定量保管、定期消毒）、“三無”（無過期、無變質、無失效）、“二及時”（及時檢查、及時補充）、“一專”（專人管理）。搶救物品一般不外借，以保證應急使用。

（三）各級人員必須熟練掌握相關搶救技術和搶救用藥，熟悉各種搶救儀器的性能及使用方法。

（四）參加搶救人員應全力以赴、分工明確、緊密配合、聽從指揮，嚴格執行各項規章制度，及時、準確執行醫囑，用藥、處置正確無誤。

（五）若遇病人病情發生變化，在通知醫生的同時，護理人員應根據病情及時測量生命體征，實施給氧、吸痰、建立靜脈通道、人工呼吸、胸外心臟按壓、配血、止血等措施。

（六）對危重病人應就地搶救，待病情穩定后方可搬動，搶救過程中嚴密觀察病情變化，根據病情變化實施特別護理，及時評價護理計劃的完成情況。

（七）對病情變化、搶救經過、用藥種類要進行詳細交接。執行口頭醫囑時必須復述核對無誤后方可執行，搶救結束后醫生應及時據實補寫醫囑。藥品空安瓿須經二人核對后方可棄去。

（八）對病情變化、搶救經過、各種用藥等記錄應準確、及時、完整，因搶救病人未能及時書寫記錄的，有關醫務人員應在搶救結束后6小時內據實補寫，并加以注明。

（九）搶救工作進行同時，要通知病人家屬并做好安撫工作。如家屬不在，應及時與病人家屬聯系或通知有關部門。

（十）搶救完畢，及時清理用物，補充藥品、器材，進行終末消毒處理等。

六、護理安全管理制度

（一）建立健全安全管理制度、重點環節的應急預案和病人的告知制度，實施監督、檢查、評價和整改。

（二）將安全管理納入三級質量管理中，加強關鍵環節、薄弱環節的管理，確保病人安全。

（三）嚴格執行各項規章制度和操作規范，按時巡視病房，嚴密觀察病情變化，杜絕差錯事故。

（四）對危重、昏迷、癱瘓、精神異常及小兒等特殊病人應加強護理，預防墜床、跌傷發生。

（五）制定護理人員職業安全防護措施，完善防護設備，督促落實，定期總結。

（六）組織對護理人員進行安全知識和技能的培訓。

（七）嚴格執行各項護理操作規程，認真落實消毒隔離制度，防止和減少醫院感染的發生。

（八）嚴格執行藥品管理規定，劇毒、麻醉藥品加鎖專人保管，每班交接，做好登記。

（九）急救器材、藥品齊備完好，做到“四定”（定種類、定位放置、定量保管、定期消毒）、“三無”（無過期、無變質、無失效）、“二及時”（及時檢查、及時補充）、“一專”（專人管理）。

（十）落實“四防”措施，定期檢查非醫療護理的不安全因素，采取防范措施。

（十一）采用多種形式對病人和家屬實施安全知識宣教。

七、護士值班、交接班制度

（一）護士實行24小時輪班制，工作時間必須堅守崗位，認真履行職責，保證各項治療、護理措施準確、及時地完成。并認真填寫交班記錄。值班護士確需離開崗位時，必須向護士長報告，并由護士長指定人員代班。

（二）值班護士要掌握病人的病情變化，按時完成各項治療、護理工作；要嚴密觀察危重病人；負責接收新入院病人。

（三）交班前，護士長應檢查醫囑執行情況和危重病人記錄，重點巡視危重病人、手術病人和新病人。交班護士應檢查病人的治療計劃、護理措施、健康教育、護理記錄等完成情況，做到心中有數。

（四）接班人至少提前十五分鐘到病房，閱讀交班報告，與交班者進行書面 交接、口頭交接和床旁交接，做到交班本上要寫清、口頭交待要講清、病人床旁要看清。在接班人未接清之前，交班者不得離開崗位。

（五）當班護士必須完成本崗位的工作、處理好用過的物品方可下班，如需下一班護士做的工作，必須詳細交接。

（六）每天早晨集體站立交接班，日夜班護士應詳細閱讀交班簿，了解病人動態，口頭交班后由護士長或主管護士陪同日夜班重點巡視病人作床旁交班。交班者應給下一班作好必須用品的準備，以減少接班人的忙亂。

（七）交接班中發現病情、治療、器械物品、護理措施落實等不清楚時，應立即查問。接班時發現的問題，應由交班人負責，接班后發現的問題則由接班者負責。

附：早 會 制 度

早會是科室、病區在每日清晨上班開始時間進行的會議。開好早會，對維持正常的運行秩序、保證良好的醫療工作質量和環節質量有特殊重要的意義。

（一）早會由科主任或護士長主持，凡科室成員或在病區上班者均應準時到會，不遲到，不缺席，儀表整潔。

（二）每日早會由夜班護士交待前一日病室內患者情況，并重點交待夜間危重患者情況。

（三）主管醫生重點介紹新患者及危重患者的情況以及診療注意事項。

（四）護士長布置當日護理及其它工作重點，定期總結工作。

（五）傳達各項會議主要內容。

（六）早會時間應于 15 至30 分鐘內結束，小講課日時間可適當延長，但不應影響正常護理工作。

附：病房早交班時間要求

（一）早交班中時間分配：總體以不超過30分鐘為宜，對病情交班15 分鐘左右、傳達會議及小講課15分鐘左右。

（二）早交班要求：早交班應保證質量，簡明扼要，不拖拉，在不影響患者治療護理的前提下進行。

1、夜班護士交班前15分鐘再次進入病房，了解重危患者病情，然后在交班時重點掌握重危患者病情的最新變化。

2、按規定時間準時開始交接班，無會議傳達或小講課時，交班時間原則上不超過20分鐘；有會議傳達或小講課時，不得超過30 分鐘。

3、交班內容：夜班護士在交班前應準備充分，交待病情重點突出、準確清楚，并正確運用醫學術語，體現患者的動態變化。

4、護士長不定期就交班內容進行提問。

附：病室交班報告書寫要求

（一）楣欄填寫：

楣欄填寫清楚，詳細填寫病室名稱，日期（年、月、日），總數、入院、轉入、出院、轉出、手術、生產、病重、病危、死亡等人數。

（二）病室交班報告書寫順序及寫法：

1、出院、轉出患者的姓名、床號、診斷及出院或轉出的時間。

2、死亡患者的姓名、床號、診斷及呼吸心跳停止時間。

3、出院、轉出及死亡書寫只占一行表格，如內容在日間病情欄內容納不下，可直接延續書寫到夜間病情欄內。

4、空二行，新入院、轉入患者姓名、床號，患者性別、年齡、入院原因（診斷）及時間。

5、空二行，病危或病重患者姓名、床號、診斷，病重注明“重”；病危注明“危”，病危患者均需要書寫

6、空二行，當日手術患者姓名、床號，麻醉方式、手術名稱。

7、空二行，明日手術患者姓名、床號，麻醉方式、手術名稱。

（三）危重患者主要書寫內容:

1、書寫患者的體溫、脈搏、呼吸及血壓，并注明時間。

2、患者意識、生命體征、體位、皮膚完整性、患者特殊主訴，異常檢驗、治療及給藥、護理措施、傷口情況、引流情況、睡眠、病情變化等。

（四）病室報告書寫注意點:

1、報告應按照書寫順序及要求書寫。

2、報告內容要前后銜接，如白班交班時滲血較多，夜間應注明是否終止或仍滲血，是新鮮還是陳舊性血液等。

3、當內容需轉第二頁時，楣欄處應填寫病室名稱，日期（年、月、日）及頁數，其他項目不必再填寫；患者病情如在第一頁未寫完，第二頁只寫患者姓名及床號。

4、日間交班報告由主管（或主班）護士填寫，晚間由后夜班護士填寫，簽全名。

5、書寫危重患者報告內容時，第一行前面空兩格。

6、報告中注意措詞恰當，無錯別字，使用醫學術語。報告不允許涂改或偽造，字跡清晰、整潔。

八、護理文件書寫與醫療文件管理制度

（一）護理文件書寫嚴格按照衛生部《病歷書寫基本規范（試行）》、《四川省護理文件書寫規范（試行）》等規定執行。

（二）護理文件書寫必須有具備獨立執業資格的護理人員完成。

（三）護理部、科室定期對護理文件書寫質量監控、檢查、評價、反饋，促進書寫質量持續改進。

（四）體溫單、醫囑單、護理記錄單、手術清點記錄單歸入病歷保存。

（五）病房護士長負責醫療文件的管理，護士長不在時，由辦公室護士負責管理。各班人員均須按照管理要求嚴格執行。

（六）住院期間的運行病歷，要求定點存放，病歷用后必須歸還原處。白天有辦公室護士管理，中班、夜班有當班護士加鎖保管，防止丟失。

（七）病歷中各種表格均應排列整齊，不得撕毀、拆散、涂改、偽造，保持完整、真實。

（八）病人及家屬不能私自翻閱病歷及自行攜帶病歷出科室。外出會診或轉 院時，由工作人員攜帶病歷。

（九）病人出院或死亡后，病歷須按規定排列整齊，統一交病案科保管，辦公室護士做好審簽和登記，護士長審核后在病歷封面簽名。

（十）病人及家屬要求復印病歷資料，按規定程序辦理。

（十一）病人及家屬提出封存病歷時，醫護人員應嚴格執行緊急封存病歷制度，不可直接將病歷交予病人或家屬。

附：病房醫囑計算機錄入管理

由于各醫院的計算機管理應用軟件系統存在著較大差距，內涵也不同，病房醫囑計算機錄入管理制度應結合醫院實際情況，但應保障醫囑執行系統準確、可靠、實時，要確保各項醫療護理活動的安全性。

（一）系統支持：

（1）信息中心負責醫囑系統的全面技術支持。

（2）要補充新的醫囑、給藥頻率、給藥方式、成組醫囑時，可向醫囑系統管理員提出申請，臨床操作人員無權補充及變更。

（二）用戶管理：

（1）醫囑處理系統是醫院信息系統的一個子系統，用于處理醫囑。（2）操作人員經過培訓方可上機操作,有自己的用戶名和密 碼，不得提供他人使用。

（3）對醫囑系統的使用范圍，有嚴格的授權限定，（三）醫囑處理

（1）錄入醫囑要準確、完整，必須經第二人核對、確認后方 可執行，確保醫囑錄入時間是自動生成，不得人工填寫。

（2）撤銷醫囑慎重，要有相應的規范與程序，撤銷權限通常 為護士長或護士長授權委托的護士，其它人員無權修改與變更醫囑。（3）停止長期醫囑（除由計算機自動停止的醫囑――排斥型

醫囑外）必須既在機上操作，又在醫囑單上標明日期，兩項手續缺一不可。（4）領藥/退藥 ①凡病房用于搶救患者的臨時醫囑，護士不得以任何理由延誤其執行。用計算機處理領藥來不及時，可先與藥房聯系借取，24 小時內要將遺漏醫囑輸入計算機。借取辦法遵遁醫院及藥房規定。

②主班護士每日下班前要核查有無退藥，當天退藥當天完成。③患者轉科之前要完成領藥和退藥，不能將已領藥品帶入新科室。④毒麻藥醫生開專用處方后，將專用處方與毒麻藥單一同交藥房領藥。⑤貴重藥按照醫院規定的程序審批后，藥房確認發藥。⑥出院后仍需帶輸液藥物者，按臨時領藥處理。

（四）患者信息處理與查詢：

1、及時處理患者動態數據：核對患者病歷號與姓名的一致

性，患者床位的調整和轉科處理，對出院患者，見出院醫囑后應及時為患者辦理出院，讓出床位。當日出院患者必須當日完成出院處理。

2、醫囑處理系統的查詢功能僅供本科醫護人員查看患者基本 信息、醫療信息和費用信息等。

（五）各醫院的醫囑處理系統均符合衛生部《醫院信息系統

基本標準》的規定要求，應有醫囑系統的操作手冊及信息安全管理的制度。

附：體 溫 單

（一）記錄用藍黑墨水書寫。

（二）楣欄及各項填寫正確。

（三）42°C～40°C 之間寫患者轉歸（入院、出院、轉出、手術等）時請用紅簽字筆書寫。

（四）請假前后體溫不相連。

附：護理記錄單

（一）適用范圍（1）病重、病危患者。

（2）病情發生變化、需要監護的患者。（3）手術病人。

（二）記錄用藍黑墨水書寫。

（三）楣欄及各項填寫正確。

（四）病情變化及時客觀記錄，體現專科特點。

（五）病危、危重醫囑有病情變化相關記錄。

（六）當班護士填寫，并簽全名。

附：醫 囑 單

（一）記錄用藍黑墨水書寫。

（二）楣欄及各項填寫正確。

（三）長期醫囑單和臨時醫囑單應保持楣欄及項目填寫齊全，有執行時間及執行護士簽名，尤其是臨時醫囑應有實際執行時間。

（四）長期醫囑執行單轉抄后記錄時間并簽全名，保存備查（電子病歷;護士使用計算機錄入醫囑時，應準確及時錄入下達醫囑的醫師姓名）。

附：手術清點記錄

（一）記錄用藍黑墨水書寫。

（二）楣欄填寫正確。

（三）表格內的清點數必須用數字說明，不得用“√”表示。

（四）空格處可以填寫其他手術物品。

（五）表格內的清點數目必須清晰，不得采用刮、粘、涂等方法涂改。

（六）手術清點記錄應當在手術結束后及時完成，由手術器 械護士和巡回護士簽名。

九、醫囑執行制度

（一）基本要求

（1）醫囑由醫師下達，護士執行醫囑應遵循及時、準確、認真、完整的原則，嚴格執行查對制度。

（2）醫囑必須經過執業醫師簽名后才有效。一般情況下醫師不得下達口頭醫囑，因搶救危急病人需要下達口頭醫囑時，執行護士必須復誦一遍，雙方確認無誤后，方可執行，并保留安瓿以便再次確認。搶救結束后，醫師應在6小時內據實補記醫囑。

（3）對有疑問的醫囑，護士須核實無誤后方可執行。（4）凡需要下一班執行的臨時醫囑要做好交班，交接清楚。

（二）長期醫囑

（1）長期醫囑由執行護士在長期醫囑執行單上填寫執行時間 并簽名。

（2）長期備用醫囑（Prn）：每次執行時應由醫師在臨時醫囑單上記錄醫囑內容，護士執行后在臨時醫囑單上記錄執行時間并簽名。

（三）臨時醫囑

（1）有效時間在24小時以內，護士應在限定時間內執行。對限定執行時間的臨時醫囑，應在限定的時間內執行。即刻醫囑（St）應在醫囑開出后立即執行。護士執行臨時醫囑后，必須在執行時間標記欄內注明準確的時間并簽全名。

（2）臨時備用醫囑（sos）：12小時內有效，護士執行后，必須填寫執行時間并簽全名，若未執行則由當班護士，用紅筆在此項醫囑欄內標注“未用”，并簽名。

（3）藥物過敏試驗結果記錄：陽性以紅筆作“+”標記；陰性以藍筆作“—”標記，并簽名。

十、護理查房制度

（一）護理查房種類：管理查房、業務查房、教學查房。

（1）管理查房重點查與護理相關的法律、法規、規章制度、常規的執行情況、護理單元的質量管理及節假日、夜班崗位職責的落實等。

（2）業務查房主要包括疑難、危重、大手術、特殊個案及開展新業務、新 技術等。

（3）教學查房主要包括臨床護理教學計劃的組織與落實，對教學質量和效果進行評價。

（二）護理查房的時間：護理部組織全院每季度一次、科護士長組織每兩月一次，病區護士長每月組織一次，節假日查房每日一次，夜班查房每周抽查二次。

（三）護理查房的要求

（1）查房前要做好充分準備，目的明確，查房病例具有代表性。

（2）查房時應運用護理程序方法，采取多種形式，保證查房質量。

（3）業務查房屬護理部、科室常規業務活動，以提高本科護理業務為主。

（四）管理查房的資料歸護理部，業務查房資料歸業務管理檔案中，教學查房的資料歸教學管理檔案中。

十一、護理會診制度

（一）護理會診范圍：凡在護理業務、技術方面存在疑難問題，本科室難以解決時，可請求他科或多科進行護理會診，共同分析、研究，提出解決措施。

（二）護理會診要求：申請科室會診前應做好各種資料準備，會診時報告病情，做好會診記錄，會診后認真組織實施會診意見。

（三）護理會診種類：

（1）科室之間會診：由本專業主管護師以上（含主管護師）人員書寫會診單，注明病人一般資料、護理會診理由等，經護士長簽字后送邀請科室。應邀護士應為主管護師以上（含主管護師）人員，一般于24小時內完成，急會診時應在會診單上注明“急會診”字樣，被邀請人員隨請隨到。

（2）疑難病例會診：經過科內、科室之間仍不能解決，需進行院內大會診時，由申請科室護士長上報護理部，由護理部組織進行會診。

（3）院外會診：由申請科室護士長填寫會診單，送交護理部，護理部負責與有關醫院聯系安排會診。必要時可攜帶病歷或陪同病人到院外會診。

十二、護理病例討論制度

（一）護理病例討論范圍：疑難、重大搶救、特殊、罕見、死亡等病例。

（二）護理病例討論方法：護理部或科室定期或不定期舉行，形式采取科內 或多個科室聯合舉行。

（三）護理病例討論要求

（1）討論前明確目的，護士長或分管床位的護士準備好病 人及相關資料，通知相關人員參加，做好發言準備。

（2）討論會由護理部或護士長主持，分管床位護士匯報病

人存在的護理問題、護理措施及效果，提出需要解決的問題。參加人員充分發表意見進行討論，討論結束后由主持人進行總結。

（四）護理病例討論重點

（1）討論疑難、重大搶救、特殊病例：根據面臨的疑難、特

殊問題及時分析、討論，提出護理方案，及時解決問題，提高護理技術水平。（2）討論罕見、死亡病例：結合病人情況，總結護理實踐的 成功經驗，找出不足之處，不斷提高護理實踐能力。

（3）病例討論應做好記錄，并保存記錄資料。

附：死亡病員料理事項

（一）經醫師檢查證實死亡的病員方可進行尸體料理，護士對其家屬應予心理的安慰。

（二）醫師填寫死亡通知單，即送住院處，由住院處通知死者家屬或單位。

（三）需有兩人在場檢查死者有無遺物，如錢、票證、衣物等各種物品，交給死者家屬或單位。如家屬和單位不在，應交由護士長保存。

（四）當班護士要用棉花塞好死者之口、鼻、耳、肛門、陰道等。如有傷口或排泄物，應擦洗干凈包好，使兩眼閉合。穿好衣服，用大單包裹，系上死亡卡片，通知殯儀館接尸體。

（五）整理病室，拆走床單、被褥等物，通風換氣，床鋪、床頭柜按常規消毒處理。如系傳染病員，即按傳染病消毒制度處理。

（六）整理病案，完成護理記錄。

十三、消毒滅菌隔離制度

（一）嚴格執行《醫院感染管理辦法》、《醫院消毒技術規范》及《傳染病管理辦法》等法規，并達到以下要求：

（1）凡進入人體組織、無菌器官的器具和物品必須達到滅菌水平。

（2）凡接觸皮膚、黏膜的醫療器械的器具和物品必須達到消毒水平。

（3）各種用于注射、穿刺、采血等有創操作的醫療器具必須“一人一用一滅菌”。

（4）一次性使用的醫療器械和器具應符合國家有關規定。一次性使用的醫療器械和器具不得重復使用，用后的一次性物品按《醫療廢物管理條例》處理。

（二）加強醫院感染重點部門的管理，包括感染疾病科、口腔科、手術室、供應室、重癥監護室、新生兒病房、產房、內鏡室、血液透析室、導管室、層流室、腸道門診、發熱門診等，并達到以下要求：

（1）按照《醫院感染管理辦法》要求，對重點部門的醫院感染管理有相應的措施。

（2）各部門對消毒滅菌效果檢測有原始記錄。

（3）護理人員能正確掌握控制醫院感染的基本措施、標準預防、消毒隔離方法。

（三）護理人員嚴格執行無菌操作、消毒隔離制度、手衛生規范，并達到以下要求：

（1）制定有無菌技術操作規程，護理人員嚴格按照規程進行。

（2）消毒隔離制度與相關措施到位，人流、物流有明確的流程標識。

（3）有手衛生規范并對護理人員進行培訓。凡接觸病人及操作前后均要進行衛生學洗手，接觸傳染病人按傳染病房刷手法。

（四）按照規定可重復使用的醫療器材消毒或滅菌，達到以下要求：

（1）建立有可重復使用的醫療器材消毒或滅菌制度、操作常規與合格的標識目錄和可使用范圍（器械、穿刺包、換藥碗、碘酒、酒精瓶、氧氣濕化瓶、霧化器、呼吸機管道等），由供應室統一處理。

（2）有醫院感染管理部門對可重復使用的醫療器材消毒或滅菌效果的定期與不定期監測的原始資料與記錄。（3）醫療器械的消毒滅菌合格率達100%。包內有化學指示卡，包外貼3M指示帶。無菌物品專室、專柜存放，每日檢查品名、有效期。無菌包一經打開不超過24小時；鋪無菌盤不超過4小時；無菌干罐持物鉗不超過4小時。

（4）對監測不合格的醫療器械有處理程序和記錄。

（五）協助醫院感染管理科進行各項監測，對監測中發現的問題及時分析、整改，并有記錄。

（六）護理人員要加強自身防護，在班時必須穿工作衣、褲，著裝整齊；無菌操作時戴口罩、帽子；遵循“標準防護”原則，當接觸血液、體液或損傷之皮膚、黏膜或組織時，均應戴手套。

（七）病人安置原則：感染與非感染病人應分室安置，同類感染病人相對集中，特殊感染病人單獨安置。傳染病和可疑傳染病要按傳染病常規隔離，傳染病人的各類污染物品和排泄物，嚴格按先消毒后排放的原則進行處理。

（八）病人床單位、布類、用品、餐具、便器，做到“一人一用一消毒”，病人出院、轉科或死亡后進行終末處理。

（九）治療室、配餐室、病室、廁所等區域每日濕式清掃，拖布專用，標識明確，分類清洗，懸掛晾干，定期消毒。

（十）醫療廢物分類收集處理，感染性醫療廢物置黃色醫療塑料袋內，損傷性廢物置硬性容器內，標識清楚、交接登記，密閉運送、無害化處理。特殊感染性廢物放入指定容器中密閉，焚燒處理。生活垃圾置黑色塑料袋內。

十四、護理缺陷管理制度

（一）護理差錯事故及不良事件管理和報告制度

（1）建立預防護理差錯、事故的防范措施，完善專項護理質量管理制度，如防各種導管脫落，跌傷、壓瘡等。

（2）各科建立差錯事故及不良事件登記本，對差錯事故發生的原因、經過、后果、當事人及處理均需詳細登記。定期組織討論和總結。

（3）嚴格執行護理差錯事故及不良事件報告制度。事件發生后，責任人應立刻報告護士長，由護士長填寫“差錯報告表”，1月內上報護理部；嚴重差錯應立刻報告護理部及院級，24小時內上報書面材料。將差錯事故發生的原因、整改措施、處理意見上交護理部，不得隱匿或不按時上報。如有隱匿，一經查實，追究科領導及當事人的責任。

（4）對已發生的差錯、事故，當事人應認真分析原因，必要時寫出事情經過，接受教訓。科室應及時組織科內人員，對發生差錯的原因及性質進行認真分析、討論，提出處理意見，制定防范及改進措施。

（5）對發生的嚴重差錯、事故，應立即組織搶救或采取補救措施，盡量減輕或消除由于差錯事故造成的不良后果。

（6）對性質未定的事故，由護理部組織進行討論、提出處理意見，上報醫院事故鑒定委員會裁定。

（7）對于護理不良事件的發生（包括輸液、輸血反應、液體滲漏、導管脫落等），發生科室應24小時內以書面形式報告護理部；病人院外帶入或發生壓瘡應48小時內以書面形式上報護理部。

（二）護理投訴管理制度

（1）護理投訴：凡醫療護理工作中，因服務態度、服務質量等引起病人或家屬不滿，并以書面或口頭方式反映到護理部或其他部門轉回護理部的意見。

（2）護理部設專人接待護理投訴，建立投訴記錄本，認真記錄投訴事件的發生原因、分析、整改及效果。

（3）接待投訴人員要認真傾聽投訴者意見，耐心解釋，避免激化和引發新的沖突。

（4）護理部接到投訴后，及時調查、核實，并反饋有關部門的護士長，所在科室應認真分析發生的原因，及時總結經驗、接受教訓、及時整改。

（5）投訴一經核實后，護理部應根據事件情節嚴重程度，予以相應的處理。（6）護理部每月在全院護士長會議上總結、分析并制定相應的措施，對全院無護理投訴的科室給予表揚及獎勵。

十五、護理不良事件報告和管理制度

（一）建立預防護理差錯、事故的防范措施，完善專項護理質量管理制度，如防止各種導管異常脫落、跌倒/墜床、自殺、高危患者壓瘡等。

（二）各科建立差錯事故及不良事件登記本，對差錯事故發生的原因、經過、后果、當事人及處理均需詳細登記。定期組織討論和總結。

（三）嚴格執行護理差錯事故及不良事件報告制度。事故發生后，責任人應 立即報告護士長，由護士長填寫“差錯報告表”，1月內上報護理部；嚴重差錯應立即報告護理部及院級，24小時內上報書面材料。將差錯事故發生的原因、整改措施、處理意見上交護理部，不得隱匿或不按時上報。如有隱匿，一經查實，追究科領導及當事人的責任。

（四）對已發生的差錯、事故，當事人應認真分析原因，必要時寫出事情經過，接受教訓。科室應及時組織科內人員，對發生差錯的原因及性質進行認真分析、討論，提出處理意見，制定防范及改進措施。

（五）對發生的嚴重差錯、事故，應立即組織搶救或采取補救措施，盡量減輕或消除由于差錯事故造成的不良后后果。

（六）對性質未定的事故，由護理部組織進行討論，提出處理意見，上報醫院事故鑒定委員會裁定。

（七）對于護理不良事件的發生（包括輸液、輸血反應、用藥錯誤、藥物不良反應等），發生科室應24小時內以書面形式報告護理部；病人院外帶入或發生壓瘡應48小時內以書面形式上報護理部。

十六、護理新業務 新技術準入制度

（一）護理新業務新技術：凡是近期在國內外醫學領域具有發展趨勢。在醫院內尚未開展和使用的臨床護理新手段。

（二）護理新業務新技術分級：按該項目的科學性、先進性、實用性、安全性將項目分為：國家、省市、縣、院等級。

（三）建立護理新業務新技術準入小組，根據國家法律法規和各項規章制度，制定管理制度。

（四）申報流程：由護理人員填寫申報表，科護士長及科主任簽意見后報護理部，護士部組織護理新業務新技術準入小組成員對該項目的先進性、可行性、科學性以及實施的安全性、有效性、效益性進行科學論證，對項目作出評估及準入決定，再報院領導小組批準。

（五）批準后的新業務新技術必須按計劃實施；實施前后要遵守操作規程，告知病人取得同意，保證病人安全，并有記錄。

（六）護理新業務、新技術準入小組定期檢查、考核計劃的落實，項目負責人階段性總結；驗收后的項目總結和論文交護理部存檔，建立新的護理常規和操 作規程。

（七）新業務新技術推廣應用后不斷完善，積累資料，申 報成果獎。

第二章護理管理制度

一、病人入院接待制度

（一）急診病人

1、急診病人由入院處或急診科通知收治病人，病房接到電話后，應詢問病人年齡、性別、診斷、簡要病情，以便根據病情輕重安排床位及準備用物。

2、病人由急診科醫護人員直接送到病房或手術室。護送中應保證安全，搶救措施不得中斷，與接收科室做好交接并雙簽字。

3、盡快通知值班醫生到場，及時執行醫囑，全面評估病人，嚴密觀察病情變化，做好護理記錄。

4、遇搶救病人時，護士立即實施護理搶救措施，冷靜沉著，配合搶救，準備記錄。

5、急診病人最好留一名陪伴，以便詢問病史，填寫聯系電話、地址等。病人的貴重物品交家屬保管，做好有關安全和護理措施的告知事宜。

6、遇突發性公共衛生事件，或有法律糾紛的事件時應及時通知相關部門。

（二）平診病人

1、病人住院須持本院門診醫生簽發的住院證，辦理入院手續，由入院處通知相關科室。

2、病房辦公室護士負責安排床位，通知醫生及分管床位護士，準備床單元。

3、病人進入病房，醫護人員主動、熱情接待病人，做好與入院處工作人員的交接。

4、辦公室護士填寫入院病歷及各種卡片，做好入院登記。

5、分管床位護士協助病人進行衛生處置，更換病員服。主動向病人介紹住院規則和有關事項，協助病人熟悉住院環境，及時與營養科聯系膳食事宜。

6、通知醫生并協助完成體格檢查。了解診療計劃，及時執行醫囑。

7、評估病人情況，完成常規項目監測，制定護理計劃。入 院后2小時內應完成病人入院評估、首次護理記錄和入院介紹。

二、病人出院制度

（一）根據醫囑通知病人及家屬出院日期，并協助辦理出院手續。

（二）分管病人護士做好出院前健康指導（藥物、飲食、休息、康復、復診等），主動征求病人及家屬對醫療、護理等方面的意見及建議。

（三）取得出院結賬清單后，協助病人整理用物，清點醫院物品，簽發出院證。

（四）整理出院病人病歷，注銷各種卡片，停止一切醫療活動。

（五）清理床單元用物，進行終末消毒處理。

三、病人轉院轉科制度

1、接到患者轉院、轉科醫囑后，及時與相關單位溝通。

2、患者轉院轉科前，由責任護士及主管醫師向患者或親屬告知相關注意事項，如目前的病情，途中可能遇到情況等。

3、轉科時病歷應隨同轉科交接；轉院時應將醫師的病歷摘要及其它必要資料備妥隨同轉院，保障醫療信息資料連續性。

6、轉院、轉科途中可能遇到情況的處理有預案和具體準備措施。

7、轉科時填寫好交接清單，交接時經現場核對后簽字確認。

四、病人飲食制度

（一）醫生根據病情決定病人的飲食種類，開醫囑或更改醫囑后，護士應及時通知病人及營養室。

（二）將飲食標志標于床頭卡上，并告知病人特殊飲食或禁食的原因、時限和注意事項等。

（三）開飯前，做好飲食查對，協助病人洗手。

（四）冬季飲食應注意保溫，配餐員將飯菜送到病人床旁，必要時護理人員應協助病人進餐。

（五）病人家屬自備的飲食，須經護士檢查后方可食用。家屬不可自行準備治療飲食、特殊飲食等。

（六）注意觀察病人的進食情況，隨時征求病人意見，及時與營養科取得聯 系。

五、病人健康教育制度

（一）按照護理程序的方法，評估病人健康狀況，系統地收集資料，了解病人健康教育需求。

（二）針對病人及家屬的健康教育需求實施評估。選擇教材、制定計劃、落實和評估效果。采用多層次、多渠道、多形式實行健康教育，具體方法有以下幾種：

1.對住院患者重點是，但不限于： 1）入院須知宣教 2）傳授相關疾病知識 3）手術前及手術后護理知識 4）出院時康復知識

2.對門診患者重點是，但不限于： 1）門診診療環境 2）傳授相關疾病知識 3）合理用藥知識

3.個別指導：內容包括一般衛生知識如個人衛生、公共衛生、飲食衛生、常見病、多發病、季節性傳染病的防治知識，及簡單的急救知識、婦幼衛生、嬰兒保健、計劃生育等。可在入院介紹和護理患者時，結合病情、家庭情況和生活條件作具體針對性指導。

4.集體講解：門診利用患者候診時間，病房則按工作情況與患者作息制度選定時間進行集體講解，還可結合示范，配合幻燈、模型等，以加深印象。

5.文字宣傳：利用宣傳欄編寫短文、專科性宣傳圖示或詩詞等，標題要醒目，內容要通俗，要體現大多數病人的保健需求。

6.衛生展覽：如圖片或實物展覽，內容應定期更換。

7.衛生影視：利用門診候診及住院患者活動時間、出院后的宣教會進行宣教。

（三）在健康教育過程中，護士應根據病人入院、住院、出院的不同階段進行健康宣教。

（四）健康教育要堅持因人施教、病人參與、符合理論與實踐相結合的原則。

（五）將健康教育納入質量控制，定期進行考評，健康教育覆蓋率達100%。

六、探視、陪伴管理制度

（一）為促進患者早日康復，使醫療護理工作有秩序的進行，要盡可能減少陪伴。

（二）陪伴適用原則：

1、各種疾病導致多臟器損害、病情嚴重，且不在專科監護室監護者。

2、病情有可能突然發生嚴重并發癥者。

3、疾病診斷不清或病情反復等情況而致生活不能自理者。

4、各種原因造成的精神異常、意識障礙者。

5、各種介入治療、手術后者。

6、語言溝通障礙、失明及失聰者。

7、有自殺傾向者。

8、年齡過大（超過70 歲以上），年齡過小（14歲以下）者。

9、醫師認為診療需要陪伴的其它患者。

（三）凡患者病情需陪伴者，需經主管醫生及護士長同意，方可陪伴。

（四）陪伴者須遵守下列規定：

1、與醫護人員密切配合，在醫護人員指導下照顧患者。

2、自覺遵守醫院各項規章制度，不隨地吐痰，不在院內吸煙，不串病房，不在病房里洗澡、洗頭、洗衣服和蒸煮自帶的食物，不得自帶陪伴床、躺椅等。不吃患者飲食，保持病房的安靜和清潔衛生。

3、節約水電，愛護國家財產，損壞公物須照價賠償。4、有事離開患者，必須通知醫護人員。

5、不得私自將患者帶離至院外。

（五）陪伴人員如違犯院規或影響醫院治安，經說服教育無效者，可停止其陪伴，并與有關部門聯系處理。

七、護士長值班制度

（一）護士長值班加強節假日和夜班護理工作的督促監測和指導，以保證護理工作質量。

（二）參加值班人員須具備中級以上職稱或護士長職務，具有較強的應急能 力和解決問題能力。

（三）值班人員應嚴格遵守勞動紀律，認真履行職責，不得隨意換班和無故脫崗，夜班一律在護理部值班室聽班。

（四）根據護理部要求隨機抽查科室，巡查時間不少于2小時，對督查中發現的問題應及時責令改正，并認真填寫查房日志。

（五）督查值班護士儀表、履行崗位職責、執行勞動紀律及各項規則制度情況。

（六）抽查夜間病房、急診室、危重及大手術后病人的護理情況，協助、指導護士進行搶救工作。

（七）負責接待、協調和解決護理投訴，并詳細記錄。

（八）解決護理工作中出現的問題和突發應急事件，負責緊急情況下全院護理人員的調配，保證護理工作的正常運行和病人安全。

（九）嚴格執行請示報告制度，對重大事件和不能解決的特殊問題應及時向院總值班、護理部主任請示、匯報，以協同妥善解決。

八、護理人員培訓制度

（一）業務學習制度

1、每季舉行1～2次全院性護理學術活動，由護理部統一安排。

2、各片區每季度組織一次業務學習，由科護士長組織安排。

3、各科室根據本部門具體情況每月組織1～2次業務學習，制定切實可行的學習計劃，及時介紹國內外先進護理技術、交流科技成果，開展專科護理講座，組織“三基”、“三嚴”培訓等。

（二）護理人員培訓制度

1、制定護理人員培訓計劃，針對護士不同階段、層次和護士職業生涯發展制定培訓計劃和實施措施，有考核記錄。

2、對護理人員培養應分階段、多層次進行。分為學歷教育、畢業后規范化培訓（1～5年）和繼續教育。

3、培訓檢測普遍與重點相結合的原則，選拔重點培養對象，堅持德、才、能全面擇優的原則。對院、縣、市、省級先進工作者要優先選用，對工作表現不好、不能稱職者，不予選送。

4、當學習與工作需要出現矛盾時，應堅持工作第一的原則進行安排。

5、經批準參加業余學習人員的時間安排，原則上要堅持八小時工作制。

（三）護理人員繼續教育

1、護理部成立護理繼續教育小組，制定繼續教育的計劃和管理辦法，并組織實施、考核。

2、科室根據護理部的有關繼續教育的要求，落實具體措施，對本科室護理人員進行分級培訓和管理。

3、每年對本科室所有護理人員進行繼續學分審核，對未能完成繼續教育學分規定的護士應分析原因，盡可能為其創造條件解決實際問題。

4、加強督促監測繼續教育工作，對繼續教育工作成績突出的科室及個人，護理部將予以適當獎勵。對未完成的科室和個人給予批評教育。

（四）護理人員崗前培訓制度

一、培訓目的：熟悉工作環境，明確職責義務，掌握制度標準，講究醫德素質，提高效率能力。

二、培訓對象：新任護士長及護理骨干、新畢業護士、聘用護士、實習進修護士。

三、培訓內容

1、護士長及護理骨干：包括管理基礎知識、護理領導藝術及護理單元各內涵管理。

2、新畢業護士

（1）醫院簡介：組織機構、規模層次、功能服務、辦院目標及管理模式。（2）職業道德：醫德規范、醫護工作準則、有關規定、制度及要求。（3）工作環境：醫院組織體系；醫院環境。（4）專業技術操作的標準。（5）護理文書書寫標準及要求。（6）護士禮儀及護患溝通。

（7）護士工作服務理念、邏輯思維、應急搶救技巧、科學慎獨、協作配合、查對制度及安全意識、法律意識等培訓。

（五）護士輪轉管理制度

1、護理部根據護理人員培訓層次及醫院護理工作情況，制定出不同學歷畢業生輪轉計劃，并督促科室實施。輪轉時間至少3年，每個科室輪轉時間一般為半年至一年。

2、科室應嚴格按護理部制定的計劃，訂出具體落實措施，安排中職或高年資護師擔任帶教教員。

3、輪轉科室應嚴格要求、嚴格訓練，搞好基礎護理、專科理論、專科護理技術的培訓，注意培養良好的工作作風，提高護士分析、解決問題的能力。

4、科室護士長和帶教人員要認真抓好培訓工作，各階段目標明確，有時間要求，有檢查考核，使計劃按時保質完成。

5、培養護士熱愛護理專業，樹立一切為病人服務思想和無私奉獻的高尚品德。

6、輪轉結束時本人進行總結，帶教老師寫出鑒定意見，護士長進行審查。

九、臨床教學管理制度

（一）為保證護理專業學生的專業能力培養，完成實習目標，達到實習要求，承擔實習醫院具有足夠的空間、床位、教學儀器設備等物質資源滿足護理專業學術的實習需要。

（二）護理部有一名專職或兼職人員負責臨床護理教學。

（三）具有完善的護理部部主任—科護士長—護士長護理教學組織管理體系，保證護理教學任務的組織實施及各層次臨床教學任務順利完成。

（四）承擔護理教學的護理單元應有專人負責教學。

（五）根據護理教學層次要求認真選擇臨床護理教學老師。臨床護理專業實習指導教師資評選的基本條件：

1、擁護黨的基本路線，熱愛護理教育事業，學風正派，治學嚴謹，能為人師表，認真履行臨床護理教師職責。

2、學歷及職稱要求：承擔本科臨床護理教學原則上應具備本科以上學歷或其他各項條件優秀者；承擔專科層次的實習指導教師應具有大專及以上學歷或中級職稱。

3、專業經歷和實踐經驗：臨床護理專業實習指導教師必須具有至少3年以上臨床專科護理經歷。

4、教師專業技術能力：實習指導教師需熟悉掌握基礎護理理論和操作技術；掌握本專業專科護理理論及操作常規；良好的教學指導和組織能力；良好的口頭和書面表達能力；良好的生理和心理素質。

① 定期組織護理教學查房，及時解決臨床護理教學工作中存 在的問題。

② 營造良好的護理教學氛圍，利于護理專業學術專業素質培 養。

③ 按照實習大綱要求及標準對學生實習能力進行評估和考 核。

④ 定期與教學單位溝通，交換教學計劃落實和管理情況，做好教學協調工作。

⑤ 定期進行教學工作小結和評估，及時征求實習同學對科室護理教學工作的意見和建議，保證教學效果，不斷提高教學質量。

⑥ 做好相關護理教學記錄。

十、護理科研或學術交流管理制度

（一）聘任的中級職稱（主管護師）以上人員每年必須發表一篇與職稱水平相當的論文。

（二）凡應用本院資料撰寫的學術文章，向院外投稿者，須由科室護士長批準簽字，經護理部審查后交科研處備案后投稿。

（三）凡用醫院資料獲得的科研成果、論文，作者調離醫院后再發表時必須注明資料來源。

（四）發表論文須具備ISSN/CN兩種刊號，作者應將已發表論文（封面、目錄、內容）復印一式兩份，交護理部和科研處備案。

（五）出版的專著、譯著等均交護理部和科研處備案。

（六）積極組織護理人員撰寫學術論文參加國際、國內、省內學術交流，每年召開院內護理學術年會，并給予獎勵。

（七）護理部應建立科研管理組織體系，負責全員護理科研的計劃、組織、指導、考核等，并做好資料歸檔工作，對取得額成果給予獎勵。

十一、護理質量管理委員會工作制度

（一）護理質量管理委員會在院長或業務副院長領導下開展工作，以提高護理質量，改善護理服務為主要任務。

（二）制訂、完善醫院護理質量管理規章制度，并監督其實施。

（三）定期組織護理質量工作會議，及時分析、總結，提出改進措施。

（四）每季度至少召開一次委員會會議，討論和審議以下內容：全院性護理工作決策；各階段護理總體工作計劃；全院統一的護理工作制度和各科護理常規和技術操作規程的增補和修訂；各種護理差錯事故的處理決議等。

（五）在緊急情況下，委員會應根據需要召開臨時會議商討應對措施。

（六）定期向醫院領導匯報護理質量管理情況及護理質量委員會工作情況。

十二、物品、藥品管理制度

（一）一般物品管理制度

1、護士長全面負責物資領取、保管和報損，應建立賬目、分類保管、定期監測、賬務相符。

2、按規定定期預算領取病房所需物資，原則上不應造成積壓、丟失、損壞、變質和浪費。

3、凡因不負責任或違反操作規程而損壞物品者，應根據醫院制度賠償。

4、掌握各類物品的性能，及時消毒、定期維護保養。

5、外借須有登記、簽名記錄，重要物品須經護士長同意方可借出。

6、護士長調動時必須做好移交工作，交接雙方共同清點并簽名。

（二）藥品管理制度

1、病房應根據病種特點保存一定數量的基數藥品，便于臨床應急使用。

2、根據藥品種類、性質及儲存要求分類放置，專人負責領取及管理，防止藥品積壓、定期清查、及時補充，工作人員不得擅自取用。

3、定期檢查藥品質量，做到“三無”（無過期、無變質、無失效），藥品標簽清晰可辨，藥品相符。嚴禁使用標簽模糊或涂改的藥品。

4、病人的貴重藥品應注明床號、姓名，單獨妥善保存不用者及時退回藥房。

5、毒、麻、劇、限藥應設專用柜加鎖存放，專人保管，保持一定基數，嚴格交接班，用后由醫生開專用處方領取并登記。

6、搶救藥品應固定存放于搶救車內，做到“四定、三無、二及時、一專”，每日檢查，并嚴格交接班。

7、氯化鉀、高濃度氯化鈉、肌肉松弛劑等高危藥品應單獨存放，有醒目標識，并有使用劑量限制。

（三）儀器、器材管理制度

1、醫療儀器、器械制定專人負責保管，定期檢查和維護，保持性能良好。

2、熟悉儀器性能及保養方法，制定標準操作程序，嚴格按操作規程使用，用畢及時清潔、消毒處理。

3、新儀器使用前應由專業人員講解儀器的使用、保管、注意事項，并示范操作。

4、精密設備要定人管理、定點存放、定期檢查、定期維護，若有損壞，及時送修。

5、各類儀器設備應建立賬目，帳物相符，做到無責任性損壞和遺失。

6、設備的清領、維修、借出、報廢等要詳細記錄。

7、負責人更換時，須清點所用醫療儀器及設備，辦理移交手續，移交人和接收人應簽名。

（四）被服管理制度

1、各病房應根據床位、病人需要確定被服基數與機動數，做好交接。

2、病人入院時，護士應介紹被服管理制度，并取得病人的合作。

3、病人出院、轉院時，護士應將被服當面清點、回收。

4、臟被服應放于指定地點，由洗漿房回收統一清洗處理。

十三、實習護生、進修生管理制度(一)組織領導

1）由護理部負責組織領導護生的臨床實習工作。根據護校實習大綱及教學計劃，綜合本院情況，制定具體實施方案。

2）各科室設教學組長。教學組長與護士長共同負責督促檢查護生在本科室實習計劃的落實情況。

3）進修生、實習生由所在科室管理。

4）護理部定期召開實習生、進修生會議，了解情況，幫助解決問題。

（二）對帶教老師的要求

1）帶教老師必須由2年以上工作經驗的執業護士擔任。

2）各科室帶教老師按教學計劃要求安排好護生的實習.在帶教中做到教書育人，既教技術，有帶作風，工作中放手不放眼，使護生能運用所學知識指導實踐，盡快掌握基本技術操作。

3）組織護生參加科室業務查房、業務學習、操作培訓等。

4）各科室實習結束前，對護生基礎護理技術操作、基礎理論進行考核。將考核結果填入實習手冊中，最后由護士長簽名。

（三）對護生的要求

（1）實習護生嚴格遵守學校和實習單位各項有關規章制度。

（2）實習護生應愛護醫院的醫療器械及一切國家財產，如有損壞，應按實習單位工作人員損壞賠償制度處理。重要儀器和醫藥用具，未經上級護士同意，不得擅自動用。

（3）實習護生不得向外泄露實習單位科研成就、有關醫療統計數字、病人資料。在對病人和家屬解釋病情時，需先征得上級護士同意。

（4）實習護生應參加晨間護理，提早10-15分鐘進入實習單元，熟悉病人。（5）實習護生無權單獨從事一切護理操作，如果其基礎操作能力得到帶教者認可，方可在注冊護士督導下執行。

（6）實習期間，科室按照實習計劃，對實習護生逐月重點考核，考核記錄在案，并及時反饋護理部。

（7）實習護生的休息時間和假日規定：一般采取輪休方法進行。（8）實習護生請假除按學校規定外，還應遵守實習單位的請假制度。實習生在實習期間不得擅自離院，一般不請假，特殊情況需請假者，嚴格請假流程，病假（需有醫生證明）、事假三天以內由實習科室護士長批準；三天以上，7天內需經護理部批準；7天以上需醫院和學校批準。特殊情況請假者，所請假時間在實習結束后到請假科室補齊，實習期間累計病、事假超過30天者，實習鑒定為不合格；不假不到超過3天者，終止實習，退回學校。實習護生暫時離開病房應向帶教老師或護士長請假。

（9）護理部定期與實習護生和帶教老師座談，及時解決臨床護理教學工作

中存在的問題，征求實習護生對科室護理教學工作的意見和建議，進行教學工作小結和評估，保證教學效果，不斷提高教學質量。

十四、病房安全制度

（一）物品固定放置，便于清點，保證患者行動安全。

（二）病房內禁止吸煙與飲酒，禁止使用電爐、酒精燈及點燃明火，以防失火。

（三）加強對陪住和探視人員的管理。

（四）貴重物品不要放在病房內。

（五）病房晚九點應及時清理病房內探視人員離開病區，并督促病人休息。

（六）加強巡視，如發現可疑人員，及時通知保衛處。

（七）空病房要及時上鎖。

（八）按要求暢通防火通道，不堆、堵雜物。

（九）消防設施完好、齊全、無雜物。

十五、手衛生規范與質量監管制度

在醫院感染傳播途徑中，醫務人員的手是造成醫院內感染的重要原因。規范洗手及手消毒方法，加強手衛生的監管力度，是控制醫院感染的一項重要措施，也是對病人和醫務人員雙向保護的有效手段。

（一）洗手的指征

1、進入或離開病房前必須洗手。

2、在病房中由污染區進入清潔區之前。

3、處理清潔或無菌物品前。

4、無菌技術操作前后。

5、手上有污染物或與微生物污染的物品或體液接觸后。

6、接觸病人傷口前后。

7、手與任何病人接觸（診察、護理病人之間）前后。

8、在同一病人身上，從污染部位操作轉為清潔部位操作之間。

9、戴手套之前，脫手套之后。

10、戴脫口罩前后、穿脫隔離衣前后。

11、使用廁所前后。

（二）手消毒指征

1、為患者實施侵入性操作之前。

2、診察、護理、治療免疫性功能低下的病人之前。

3、接觸每一例傳染病人和多重耐藥菌株感染者之后。

4、接觸感染傷口和血液、體液之后。

5、接觸致病微生物所污染的物品之后。

6、接觸每一例傳染性病人后應進行手消毒；微生物檢疫人員 接觸污物前應戴一次性手套或乳膠手套，脫手套后應進行手消毒。

（三）手衛生的監督管理

1、嚴格按照洗手指征的要求進行規范洗手和手消毒。

2、使用正確的洗手（七步洗手法）和手消毒方法，并保證足夠的洗手時間。

3、確保消毒劑的有效使用濃度。

4、定期進行手的監細菌學檢測。

5、定期與不定期控各護理單元護理人員手衛生的依從性，對存在的問題提出改進意見。

第三章臨床護理工作制度

一、急診護理工作制度

（一）貫徹“急救綠色生命通道”服務宗旨，急診服務做到及時、安全、便捷、有效。

（二）急診要有獨立的區域，分：診斷治療區、搶救區、輔助區、觀察區，各區有管理制度和流程。

（三）嚴格按照急診工作流程，做好院前急救、接診、預診、分診、搶救、處理、觀察等工作，做好各項記錄。

（四）急診護理人員相對固定，具有三年以上臨床護理工作經驗，有高度責任心、同情心，有應急處理的技能。

（五）急診值班人員必須堅守工作崗位，嚴格執行首診負責制和各項規章制度、技術操作規程，熟練掌握危重、急救技術，搶救程序和急救器材使用。

（六）急救藥品、物資齊備，管理規范，做到“四定、三無、二及時、一專”，每班交接，認真記錄。

（七）搶救室急救設施，如心電監護儀、除顫儀、呼吸機、洗胃機、負壓吸引器等齊備完好，處于功能位。

（八）救護車內急救器材完備，如通訊設備、除顫儀、簡易呼吸器、心電監護儀、氧氣瓶、氣管插管、創傷固定夾板、頸托、輸液物品、鏟式搬運架等，定期檢查，做好記錄。

（九）建立健全疫情登記報告制度，并按照相關傳染疾病診治處理和隔離保護。

（十）觀察室達到“四化八字”，并做好安全工作。

（十一）落實消毒隔離措施，做好空氣、物品表面、地面及醫療廢棄物的消毒處理，防止和控制醫院感染。

（十二）凡遇重大搶救及突發公共衛生時間要立即報告科主任和護士長及相關院領導，并積極組織搶救，凡涉及法律糾紛的病人要積極救治的同事及時報告相關部門。

二、門診護理工作制度

（一）護理人員有良好的儀表、儀容，著裝符合職業要求，佩戴胸牌。

（二）嚴格執行醫院及門診各項規章制度，認真履行崗位職責。

（三）門診工作人員應關心、體貼病人，態度和藹，禮貌待人，耐心解釋。

（四）加強門診環境管理和秩序管理，門診服務要做到“五優先”：危重、老年、孕婦、殘疾人、軍人優先。預檢、分診、掛號、候診和就診有序，診斷室保持“一醫一患”。

（五）門診病人在診療過程中應嚴密觀察病情變化，出現異常情況時，及時處理，主動配合醫生進行診查及治療。

（六）門診各科室應相互協作，在堅持首診負責制的前提下，認真履行必要的會診制度，避免工作扯皮、推諉病人事件發生。

（七）門診各醫技科室的檢查、報告工作必須做到準確、及時。

（八）門診各科與住院部及病房應加強聯系，以便根據病床使用及病人情況，有計劃的收納入院病人住院治療。

（九）嚴格執行消毒隔離制度，防止交叉感染，換藥室、治療室等應嚴格遵守操作規程，定期對候診室、診斷室、治療室等進行消毒處理。

（十）做好傳染病或疑似傳染病人預檢分診，加強發熱、腸道、傳染病的管理及疫情登記報告。

（十一）開展多種形式的健康教育，宣傳防病治病，衛生科普知識。

（十二）加強醫德醫風建設，做好病人滿意度調查。

附1：注射室工作制度

（一）凡各種注射應按處方和醫囑執行，對易致過敏的藥物，必須按藥品說明書規定做好注射前的藥物過敏試驗。

（二）嚴格執行查對制度，對待患者熱情、體貼。

（三）密切觀察注射后的情況，若發生注射反應或意外，應及時進行處置，并通知醫生。

（四）嚴格執行無菌操作規程，操作時應戴口罩、帽子。器械要定期消毒和更換。保證消毒液的有效濃度。注射時，使用一次性注射器。

（五）備齊搶救藥品及器械，放于固定位置，定期檢查，及時補充更換。

（六）每天要做好室內清潔衛生和消毒，定期采樣培養。

（七）嚴格執行隔離消毒制度，防止交叉感染。附2：門診治療室工作制度

（一）保持室內清潔，每完成一項工作，即要隨時清理，每天消毒兩次。每周徹底掃除一次。除工作人員外，其他人員不許在室內逗留。

（二）器械物品放在固定位置，及時請領，上報損耗，嚴格交接手續。

（三）各種內、外用藥品分類放置，標簽明顯，字跡清楚。

（四）毒、麻、限劇及貴重藥應加鎖保管，嚴格交接班。

（五）高濃度電解質液、氯化鉀、肌松劑等高危性藥物單獨存放，超正常劑量使用有嚴格的流程規范管理。

（六）嚴格執行無菌技術操作，進入治療室必須穿工作服、戴工作帽及口罩。

（七）已用過的一次性注射器、輸液器等，放入黃色醫療廢物專用包裝袋內，按感染性廢物處理，不得返回治療室。

（八）無菌物品應注明滅菌日期、須在有效期內使用。

（九）定期進行空氣和無菌物品采樣培養，每日使用紫外線消毒，并有登記

簽名。

（十）開啟后的無菌液體，需繼續使用者，需注明打開日期與時分，有效期不超過24小時。

附3：門診換藥室工作制度

（一）嚴格執行無菌操作原則，非換藥人員不得入內。

（二）除固定敷料外(繃帶等)，一切換藥物品均需保持無菌，并注明滅菌有效日期，無菌溶液(生理鹽水、呋喃西林等)定期檢查，無過期物品。

（三）換藥時，先處理清潔傷口，后處理感染傷口。

（四）特殊感染用物不得在換藥室處理。

（五）污染敷料放入黃色醫療廢物專用包裝袋內，按感染性廢物處理。

（六）換藥室每日紫外線照射消毒一次，記錄消毒時間及簽名，每周徹底掃除一次。

（七）換藥時，根據傷口情況，換藥物品依先后秩序一次備齊，保持臺面整潔。

（八）做到操作輕柔，程序規范，處置準確，包扎符合要求。附4：門診口腔科護理工作制度

（一）工作人員著裝符合職業要求，服務熱情，文明用語。

（二）診療室采光、通風良好、布局合理、分區明確，符合醫院感染管理規范要求。

（三）各診療室無菌物品與非無菌物品分別放置，診療室臺面整潔、用物放置有序、使用方便，并隨時保持整潔。

（四）口腔專科所用藥物，材料等保證質量，存放規范，標識清楚。

（五）牙科綜合治療臺及診療臺每日用含氯制劑擦拭，各診療室應有消毒登記本并做好記錄。

（六）各類牙科器械（車針、根管治療器械拔牙器械、牙周治療手術器械等）須達到滅菌標準。

（七）遵守技術操作常規和無菌操作規程，醫護人員在進行口腔診療操作時應戴口罩、帽子、面罩（或護目鏡），各項檢查和手術所需用物和器械均要嚴格消毒。

（八）凡是進入組織、血液的牙科器械（手機、牙鉆、車針、根管治療器械、拔牙器械、牙周治療手術器械等）必要達到滅菌標準，并做到“一人一盤一滅菌”。

（九）做好空氣、物體表面、地面及醫療廢棄物等消毒與處理，防止和控制醫院交叉感染，發現傳染病人，立即采取隔離等相關措施。

（十）做好器械賬冊、設備檔案、專人管理，定期檢查、維護和保養，保證 安全使用，延長設備壽命。

三、病人外出檢查制度

（一）遵照醫囑確認患者的身份，核對擬施項目的準備事宜完成情況，對重癥患者要請主管醫師實行可行評估后，方可離開病區外出檢查。

（二）送病人外出檢查時，耐心向病人講解相關檢查注意事項。

（三）對待病人及其家屬，特別是動作緩慢及年老體弱的病人，要禮貌、熱情，有愛心。

（四）準確、及時地將病人護送到檢查科室，檢查完畢后及時將病人送回病房。

（五）運送病人過程中，應隨時觀察病人的反應，保證病人檢查途中的安全。

（六）送病人檢查途中，負責保管好病歷等文件資料，不能擅自將病歷交給病人或其家屬，確保病歷等文件資料的保密性。

（七）離院外出檢查應遵循醫院相關制度。

四、病房護理管理工作制度

（一）病房由護士長負責管理，病房管理做到“四化”（管理目標化、工作制度化、操作規程化、設施規范化）、“八字”（整潔、舒適、安全、安靜）要求。

（二）護士長工作實行目標管理，有年計劃、月重點、周安排，目標管理達標。

（三）各級護理人員科學分工，各班工作崗位職責、標準、要求，保質保量完好護理工作，無非注冊護士獨立從事護理工作。

（四）嚴格執行各項操作規章制度、操作規程和護理常規。主動、及時巡視病房，嚴密觀察病情變化，落實專科護理和基礎護理措施，滿足病人身心需要。

（五）臨床護理工作體現人性化服務，注意保護病人知情權和隱私權。分

管病人的護士要掌握病人的“八知道”（床號、姓名、診斷、病情、治療、飲食及檢查陽性結果），落實分級護理，加強與病人的溝通，保持良好的護患關系。

（六）建立健全病房安全措施及應急方案，護理人員應具備處理護理意外事故和非護理因素不良事件的能力。

（七）定期召開公休座談會進行安全教育、健康教育指導，征求病人及家屬意見，不斷改進護理工作。

（八）加強病人及探視者、陪伴者管理，住院病人應統一穿著病員服，手術病人術前須更換病員服。不得在病房吸煙、喝酒、賭博、鬧事，維持正常醫療秩序。

（九）合理安排工作時間，保證病人休息。晚9時至早6時及午睡時間一般不安排檢查和治療，謝絕探視，以保持病房安靜。

（十）做好病房內空氣、物體表面、地面及醫療廢棄物的消毒及處理工作，防止和控制醫院內交叉感染，一旦發現傳染病人，立即采取隔離措施等相關規定。

附1：病房護理人員守則

（一）護理人員具有良好的儀表、儀容、著裝符合職業要求，言行符合職業規范，嚴格遵守有關規章制度。

（二）主動向病人介紹醫院有關規章制度和病房環境。經常征求病人意見，不斷改進工作質量，提高病人滿意度。

（三）工作認真負責、語言文明、態度誠懇、避免惡性刺激。對個別病人提出的不合理要求應耐心解釋，既要體貼又要掌握原則。

（四）遵守保護性醫療制度，有關病情惡化、預后不良等情況，由負責醫師或上級醫師向病人進行解釋工作。

（五）尊重病人知情權，保護病人隱私，特殊治療和檢查應告知病人。

（六）嚴格遵守操作規程、查對制度及消毒隔離制度等，耐心解釋。選用合適的器械減輕病人痛苦。

（七）條件允許時，對危重和痛苦呻吟病人應分別安置。病人死亡和病情惡化時應保持鎮靜，盡量避免影響其他病人。

（八）合理安排工作時間，保障病人治療和作息。

（九）保持病房安靜，空氣流通，做好衛生宣教工作。

（十）重視病人心理護理，了解病人需求，積極協助解決。附2：病人入院須知 XX同志：您好：

我叫XX，是您的主管護士。歡迎您到我科進行檢查治療。在您住院期間，若您有什么要求和困難請您告訴我，我會盡量提供幫助。現給您介紹住院的有關事項，請您遵守醫院有關規章制度，希望得到您的配合。

（一）請按病房規定時間作息，室內請勿吸煙。聽收音機和錄放機請用耳機。請勿使用外接電源和電器。

（二）住院期間的飲食由醫師根據您的病情決定，請勿擅自更改。院外送進的食品須經醫師同意后方可食用。

（三）住院期間請遵守醫囑用藥，原則上不能自行用藥和不外購藥品，如有例外，請事先與主管醫生商量。

（四）未經許可請勿進入診療場所，請勿自行翻閱病案及其他醫療資料，若有疑問，請向病房醫護人員咨詢。

（五）住院期間若有事外出請向醫生請假，不假外出一切后果自負。

（六）住院期間除必要的生活衛生用品外，請勿將其他物品帶入病房，嚴禁將危險物品、重要文件帶入病房。現金、手機、攝像機等貴重物品請自行妥善保管，遺失概不負責。

（七）請按醫院規定時間和要求探視。是否需要留陪伴須經主管醫師、護士長視病情而定，陪伴人員需開具“陪伴證”，持證出入醫院。

（八）請保持病房整潔、安靜和安全，愛護公共財物，請勿將病房用物移出病房或其他使用，損壞公物按價賠償。

（九）住院期間如因治療、手術用血，按規定需出示單位、個人完成公民義務無償“獻血書”，不能提供者，需提前辦理用血的審批手續。

（十）病人有義務協助保持正常醫療秩序，若不遵守醫院規定或違反醫療秩序的管理條例，我們可以給予勸阻和教育，必要時請有關部門協助處理。歡迎您為我們提供改進工作的寶貴意見，謝謝合作。

以上各項，患者及家屬已閱知，并愿執行。患者本人簽字： 家屬代表簽字：

年 月 日(此線下由工作人員填寫)──────────────────────────── 患者姓名： 擬住病房：

附3：病房管理要求

（一）病房保持空氣新鮮，安靜整潔。

（二）病室內床單位無雜亂物品，無懸掛衣物；桌面、窗簾保持清潔、無破損、無污跡；床號、門號按規定位置粘貼。

（三）儀器存放整齊、清潔、有專人保管，設有使用說明、使用及維修記錄本，定期檢查保持完好。

（四）各室內家具擺放整齊、固定、整潔無灰塵。

（五）護士站臺面、水池及周圍環境干凈、整齊，無食物及私人用品。

（六）各抽屜、柜內物品按要求放置，干凈、整齊。

（七）配膳室水池中不要隨意堆放飯盒、碗筷。

（八）病房走廊清潔，無多余物品。

（九）禁止隨便粘貼宣傳畫、廣告畫、告示、通知及便條等。

（十）緊急通道及公共陽臺不堆放雜物，保證通道暢通。

（十一）護士休息室整潔美觀，床褥疊放整齊，個人用物放在柜內。

（十二）垃圾筒及時清理，無溢出。

五、重癥監護室護理工作制度

（一）監護室在護理部、科主任領導下，由護士長負責管理。

（二）監護室人員著裝符合職業要求，遵守職業規范，具有高度責任心，嚴格遵守有關規章制度。

（三）監護室的護士應具備兩年以上的臨床護理工作經驗，并經ICU專科培訓，掌握必備的監護知識技能后方可上崗。

（四）嚴格執行監護室病人出入管理制度、查對制度、交接班制度，并作好記錄，嚴防差錯事故。

（五）按特級護理要求對病人實施護理，護理計劃健全、措施落實，記錄規范完整，重視病人心理護理，滿足病人合理需求。危重病人護理合格率≥90%。感染性病人和非感染性病人要分區安置，有血液傳播疾病病人安置單間。

（六）保證監護儀器使用的有效性和安全性，保證危重病人實施護理措施的安全性，保證各種管路消毒滅菌的可靠性。

（七）急救器材、設備、物品管理做到“四定、三無、二及時、一專”。

（八）嚴格執行醫院感染管理制度各項要求，定期監測微生物指標，預防和控制醫院內感染的發生。

（九）保持病房整潔、舒適、安全、安靜。病房布局合理，陳設規范，通風良好、保持基礎設施完好。

（十）限制與醫療護理無關人員出入，限制探視，探視人員應穿隔離衣及換鞋。

六、手術室護理工作制度

（一）手術室布局合理，符合功能流程和潔污分開的要求，各區域劃分明確（限制區、半限制區、非限制區），標識醒目。

（二）凡進入手術室必須按要求更衣，貼身衣領及衣袖不得外露，戴口罩遮住鼻孔，頭發不得露出帽子。有事外出應更換外出衣及外出鞋，非手術室工作人員未經許可不得擅自進入手術室，嚴格限制手術間參觀人員。

（三）患呼吸道感染及面部、頸部、手部皮膚感染者原則上不可進入手術室，若必要進入時應戴雙層口罩，感染處嚴密封閉。

（四）凡進入手術室人員，應嚴格遵守手術室規章制度，嚴格執行消毒隔離制度和無菌技術操作規程，防止交叉感染。

（五）嚴格按一類、二類、三類手術順利實施手術，每一手術間限設一張手術臺。血源性感染手術應安排在專用手術間或安排在最后一臺。特殊感染手術間應靠近手術室入口，特殊感染及傳染病手術按特殊感染手術處理。

（六）嚴格執行查對制度，認真落實“十防”措施，嚴防差錯事故，確保病人安全。

（七）嚴格執行《醫院感染管理辦法》規定，手術器械及物品一用一滅菌。定期做環境衛生學監測及手術器械、敷料包的消毒滅菌效果監測。加強一次性物

品的管理。嚴防切口感染和醫院感染，做好資料統計工作。

（八）加強手術室急救器材、藥品管理。做到“四定、三無、二及時、一專”，嚴格交接班。貴重儀器專人保管。器械、物品原則上不外借，需外借時應由有關負責人批準。

（九）護理人員主動配合醫師完成手術和搶救工作，與臨床科室和麻醉科保持良好的溝通，密切配合。

（十）按《四川省護理文件書寫規范（試行）》書寫手術護理記錄單和危重病人護理記錄單；置入器材合格證及器械敷料的監測合格標準粘貼于手術記錄單背面。

（十一）堅持手術病人的術前訪視、術后隨訪，滿足病人需要。

（十二）手術室保持安靜，術中嚴禁談論與手術無關的話題。

（十三）堅持手術室清潔消毒制度，每周大清潔消毒，每日、每臺手術后清潔消毒。手術的廢棄物按《醫療廢物管理條例》處理。

七、供應室工作制度

（一）布局合理，符合功能流程和潔污分開的要求。

（二）工作區分去污區、檢查包裝區和滅菌物品存放區，各區域有實際屏障，標識明確，去污區和監測包裝區設立人員出入緩沖間（帶）和物品通道；人流、物流分開，由污到潔，不得逆行；污物車和無菌物品車要嚴格區分，分區停放，定期消毒。

（三）供應室人員必要經專門的崗位培訓，掌握各類醫療器械的清洗、消毒、滅菌的知識；遵循“標準預防”的原則，注意個人防護，穿穿戴符合要求，出入個工作間更衣更鞋。

（四）負責全院無菌器械、物品、敷料的準備、消毒、滅菌、供應工作，滿足臨床需要，定期征求意見，改進工作，與臨床科室保持良好的溝通。

（五）供應室應有物品回收、消毒、洗滌、敷料制作、包裝、滅菌、儲存、發送全過程所需要的設備和條件。

（六）嚴格執行衛生部頒布的醫院消毒供應室管理有關規定、各項規章制度、操作規程和質量標準，確保醫療安全。

（七）嚴格執行《醫院感染管理辦法》要求，保證各類器械、物品清洗、46 消毒、滅菌的可靠性，定期做好高壓蒸汽、環氧乙烷等滅菌效果監測和環境衛生學的監測，并有記錄可查。

（八）一次性醫療用品驗收、貯存、發放及回收按有關規定進行管理，并有登記。

（九）堅持下收下送，根據各科工作需要提供消毒滅菌物品，回收污染物品按要求處理。

（十）認真落實安全管理防范措施，防止意外及差錯事故發生。消毒員必須持證上崗。

八、產房工作制度

（一）護理人員須具有產科專業知識和操作技能，嚴格執行待產、分娩常規及各項操作規程，能配合醫生搶救危重病人。

（二）工作人員通道與病人通道應分開，每一分娩室設置一張產床。

（三）人員必須在指定地點更換好衣服、鞋、帽、口罩方可進入產房，工作外出必須更換外出衣、外出鞋；非工作人員一律不得隨意進入產房。

（四）產婦進入產房需更換病人衣褲、換拖鞋，個人物品盡量不要帶人產房內。

（五）產房工作人員實行24小時值班制，值班人員不得擅自離崗。

（六）搶救器材、藥品齊備、適用、定量、定位放置、專人管理、定期檢查、補充和更換。

（七）積極開展“康樂”待產和分娩。

（八）熱情接待產婦，嚴密觀察產程，并作好產程記錄。孕婦在待產和分娩過程中，如有異常情況不能處理，應立即報告醫生。

（九）分娩后，助產人員應及時、準確填寫分娩及嬰兒記錄等。

（十）新生兒出生后，應抱給產婦辨認性別，進行全身檢查及腳印、標識帶等相應處理，與母親進行皮膚接觸至少30分鐘，并進行早吸吮。

（十一）產婦在產房觀察兩小時后，如無特殊情況，應送入母嬰同室休息。

（十二）嚴格執行《醫院感染管理辦法》對產房的要求。

九、母嬰同室護理工作制度

（一）同一般病室工作制度。

（二）實行母嬰同室（即：母親與新生兒24h在一起，每天分離不超過1h）。

（三）產婦進入母嬰同室后，除一般產后護理常規外應發放書面材料，并進行口頭重點宣教和指導，定期對產婦及家屬進行母乳喂養宣教、健康教育和衛生指導。及時進行母乳喂養評估，并作好針對性的指導。

（四）定期對醫護人員的手、物體表面作細菌監測；每年對醫護人員進行傳染病原攜帶檢查，陽性帶菌者應調離母嬰同室，轉陰后才能回母嬰同室工作。

（五）自然分娩的新生兒應在臍帶接扎后30分鐘內、剖宮產應在母親有應答反應后30分鐘與母親進行皮膚接觸30分鐘以上，并行早吸吮。

（六）實行母乳喂養，認真執行促進母乳喂養成功的十條措施及國際母乳代用品銷售法則。

（七）教會母親正確的母乳喂養體位和含接姿勢，以及正確的擠奶方法。幫助母親建立母乳喂養信心，提高4—6個月嬰兒的純母乳喂養率。

（八）設立母乳喂養咨詢電話，解決出院產婦母乳喂養和產褥期母嬰知識的咨詢。

（九）產婦出院前進行母乳喂養技能和知識評估，了解住院期間對母乳喂養和產褥期母嬰保健知識的掌握程度，不合格者重點宣教。

（十）指導家屬積極支持母乳喂養，遵守病區各項規章制度。

（十一）新生兒入室后，應與助產人員或醫生以及新生兒的家屬全面核對母親及新生兒相關信息，并向家屬交代安全事項。

（十二）嚴密觀察母親及新生兒的生命體征，并作好護理觀察記錄，如有異常及時通知醫生。

（十三）每天進行新生兒沐浴，并進行臍部護理。

（十四）新生兒出院的當天，應在新生兒沐浴后與其家屬核對新生兒標識帶、胸牌、做好出院指導，并請家屬簽字后方能出院。

十、新生兒重癥監護室工作制度

（一）室溫應保持在24—26℃，相對濕度為55—65%；保持空氣清新，每日上、下午應各通風一次，每次30分鐘以上；每日對空氣消毒2次；每月作空氣培養監測，作好記錄。

（二）新生兒一人一床、被單、床單、枕套，并按規定進行換洗，發現污

漬及時更換。新生兒出院后必須進行終末消毒處理后才能使用。

（三）嬰兒奶瓶“一人一用一消毒”，配奶間用具專用，應用煮沸或高壓蒸汽消毒。

（四）新生兒所用衣物、面巾等必須經消毒后方能使用，用后的物品應放入專用容器，防止交叉污染，使用的一次性尿布應放入雙層塑料袋內集中處理。

（五）應每日對新生兒沐浴室的沐浴用品、沐浴池及地面消毒。

（六）定期對新生兒室醫護人員的手、物體表面作細菌監測；每年對醫護人員進行傳染病原攜帶檢查，陽性帶菌者應調離新生兒室，轉陰后才能回新生兒室工作。

（七）工作人員應按要求洗手，保持手的清潔；接觸新生兒前應洗手，接觸下一個新生兒前應用消毒液擦手或肥皂流水洗手，避免交叉感染。

（八）醫護人員進入新生兒室前更換好衣服、鞋、帽、口罩方可進入，外出必須更換外出衣、外出鞋；非工作人員一律不得隨意入內，家屬應在規定的時間進行探視。

（九）新生兒的腕帶、床、包被外面均需標明姓名（或母親姓名）、床號、住院號、性別以便識別。

（十）嚴密觀察新生兒的病情變化，并準確、及時、全面書寫護理觀察記錄，如有異常及時通知醫生。

（十一）每次交接班除書面報告外，需作口頭和床旁交接班。

（十二）新生兒室的重要儀器、器械、藥品、搶救設施應專人負責，定期檢查，及時補充。

（十三）新生兒出院時應仔細做好核對工作，進行沐浴、更衣，并請家屬簽字后方可離開醫院。

十一、血液凈化室工作制度

（一）布局合理，符合功能流程和潔污分開的要求，分區明確、標識醒目，須設隔離血液凈化室，傳染性病人與普通病人嚴格分開。

（二）工作人員進入血液凈化室前必須更衣、換鞋、戴口罩。對病人態度和藹、耐心細致、一視同仁。

（三）護理人員要具備相應理論知識和技能，經過專業培訓，考試合格者方

可上崗。

（四）嚴格執行各項規章制度和操作常規。普通病人按透析計劃實施，特殊病人嚴格按醫囑執行，有疑問及時與醫生聯系。

（五）嚴格執行消毒隔離制度和無菌技術操作，穿刺、接管和回血時戴無菌手套，經管路抽血，給藥連接動、靜脈壓力傳感器時認真消毒。

（六）嚴格執行《醫院感染管理辦法》要求，定期進行透析用水、置換液、透析液的監測。治療室、水處理室每月做空氣監測。

（七）透析過程中經常巡視病人，密切觀察病情變化，及時發現異常情況采取相應措施。護理記錄及時、準確、完整。

（八）愛護儀器設備，熟練掌握功能，特別注意勿將電介質的液體及血液噴濺到儀器上，一旦發生立即用布擦凈，以保護儀器，延長使用壽命。

（九）搶救器材、藥品做到“四定、三無、二及時、一專”，嚴格交接班。

（十）用后物品按《醫療廢物管理條例》處理，特別對乙肝表面抗原陽性的病人透析后，器械用物嚴格消毒，消耗品焚燒處理。

十二、內窺鏡室工作制度

（一）布局合理，診斷室、檢測室、洗漿消毒室標識明確。

（二）做好病人的預約登記和檢查前的準備工作。

（三）工作人員必須遵守國家相關規定，熟悉內窺鏡相關理論知識和技能，經過專業培訓，考試合格者方可上崗。

（四）嚴格遵守各項規章制度和內窺鏡室操作規程。積極配合檢查，術中留取的組織標本查對后貼上標簽送檢。

（五）嚴格執行《內窺鏡感染管理規范》，凡是進入體內組織、器官的活檢鉗必須滅菌，內窺鏡必須“一人一用一消毒”，嚴防交叉感染。

（六）嚴格執行衛生部《內窺鏡清洗消毒技術規范》，認真做好內窺鏡及其附件的清洗，消毒及保養工作，并做好記錄。特殊感染和乙肝表面抗原陽性病人用后的內窺鏡嚴格按要求處置。

（七）醫護人員操作、清潔內鏡時，應按規定佩戴口罩、帽子、面罩或護目鏡等，每次操作前后嚴格洗手并戴手套。

（八）搶救器材、藥品做到“四定、三無、二及時、一專”嚴格交接班。