第一篇：珙縣人民醫院口腔科義齒修復知情同意書

珙縣人民醫院口腔科義齒修復知情同意書

患者姓名性別年齡聯系方式

醫生經檢查后診斷我患有, 需做義齒修復,可選擇活動義齒,固定義齒,種植義齒,并說明各自優缺點,我經考慮后選擇作, 醫生并告知我修復義齒所需費用大約,在治療前,醫生還相我作了如下詳細的解釋：

一、修復體前需要局部麻醉，麻醉前醫生義齒已經向我詳細詢問過敏史及身體健康狀況，我已如實回答，具體內容如實記錄于我的病歷檔案。麻醉前醫生還向我敘述了，麻醉方法和麻醉劑選擇以及麻醉可能會引起的一些并發癥，如神經麻痹和損傷、過敏、血腫、甚至麻醉意外等。

二、做修復體時需要將相應的牙齒四周及牙面磨除1-2mm不等，在磨牙前具體牙位醫生已經讓我確認。

三、在有些時候，牙體預備可能會出現牙髓、牙齦損傷，并需要做進一步治療，若出現以上情況我會配合醫生完成治療。

四、在戴正式牙套前有1-2周需要佩帶塑料暫時冠，在此期間會給我的生活帶來一定影響，如局部疼痛，牙齦腫脹，冷熱敏感，咀嚼不便等，并要求我不能咀嚼硬物和粘食，以免暫時冠損壞或誤吞。

五、修復體有很多種類，醫生詳細向我講解了不同種類修復體的區別以及優缺點，如普通金屬對人體的副作用（鎳鈹毒性、齦邊緣發青、過敏）；烤瓷全瓷修復體表面瓷層受力過大崩瓷等，經過考慮我最終選擇＿＿＿＿＿＿＿＿＿修復。

六、我知道修復體的顏色一旦制作完成后將不可以隨意改變，所以在比色時我已仔細選擇和校對顏色，最終選擇＿＿＿＿色。備注：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。

七、修復體完成后，我明白必須注意口腔衛生，定期進行口腔檢查和維護，小心、正確使用修復體，否則基牙可能會產生齲壞、牙周病以及修復體損壞，導致修復失敗，重新治療時診所將收取一定費用

第二篇：口腔活動義齒修復治療知情同意書

口腔活動義齒修復治療知情同意書

患者性別年齡電話

隨著材料的改進，目前義齒修復的種類多，價格、性能各不相同，請您在接受治療前詳細咨詢您的主治大夫以選擇治療方案，避免不必要的資金損失。

一、可摘局部義齒（活動假牙）是一種可以自行摘戴的修復體，需要二~四次就診才能戴上，戴入后還要復診調改可正常使用。活動假牙咀嚼功能低于真牙，這與患者口腔條件、使用方法和適應能力有關，牙周病、基牙短小、粘膜較薄、缺牙區牙槽嵴低平、口干、對異物過于敏感等都會降低使用效果。

二、可摘局部義齒修復時，需要拔除過于松動的牙齒，去除尖銳的骨尖，調磨傾斜過長的牙齒，還要磨除一些牙體組織以放置假牙的卡環和支托，牙齒調磨后可能會出現敏感現象，一段時間后可能會好轉或需進行脫敏治療。

三、初戴義齒口內可能有異物感、惡心、嘔吐等不良反應，有時發音受到影響，還有咀嚼不便、咬頰、咬舌等，一般經耐心練習1~2周即可改善，可摘局部義齒初戴時有明顯異物感，造成語言不清晰、口水增多、惡心等不適，戴用一段時間后可明顯好轉。

四、初摘戴義齒不熟練，需耐心練習，不要用力過大，以防義齒折斷或變形。義齒發生損壞或折斷時，應時及將折斷的部分帶來復診修理。正常使用情況下，一年內免收修理費。初戴義齒，先吃軟的小塊食物，用后牙咀嚼，而且咬慢一點。

五、初戴義齒后，可能出現黏膜壓痛、破潰等不適時，請取下放在冷水中，及時復診，復診前2~3小時戴上義齒，以便找到痛點，有利于修改。

六、可摘局部義齒與牙齒和粘膜之間有間隙存在，進食后可有食物殘屑存留。每次進食后應及時取出清洗并漱口，以維護口腔組織健康，清洗時小心防止滑脫造成摔壞、遺失。夜間睡眠不宜戴用假牙。活動假牙不用期間應清洗干凈后放在清潔涼水或含有義齒清潔劑的涼水中浸泡，不可用熱水或有機溶劑清洗，不宜干燥存放。注意避免因受較大外力造成的變形或折斷。

七、可摘局部義齒的摘戴要掌握好方向和力量，否則會造成基牙松動。活動假牙長時間使用后固位力可能降低，有時會對基牙造成影響（如松動、齲壞），需及時復診調節固位力以免誤吞誤咽，切勿自行調改。如因拔牙、手術等因素致原義齒需修理或重做，費用自理。需特別注意單個后牙缺失的活動橋修復體，固位不好時易誤吞或誤吸造成生命危險。

八、人工牙顏色選擇有限，與天然牙之間可能有差異。

上述內容醫生已向我詳細解釋，我已完全理解。我愿意承擔治療可能出現的風險并遵從醫囑，配合醫生完成全部治療并同意支付所需全部費用，同意醫生將我的病例資料及照片用于非商業意圖的臨床、教學研究及學術交流。我證實我已閱讀或聽到這些內容，明白可能出現的問題，同意進行修復治療。本人在閱讀理解中文方面無困難。

基托材料：義齒材料：

費用共計

費用在修復體完成后恕不退賠。請考慮后簽字。

患者簽名（蓋章）：

醫生簽名：

日期：年月日

第三篇：口腔科門診各類知情同意書

拔牙知情同意書

患者姓名：

性別：

年齡：

診斷：

1.在拔牙過程中,醫生需要綜合分析患者的身體狀況,以利決定是否實行拔牙術和拔牙時間。如有以下情況請主動告知醫生；若患者隱瞞病史造成不良后果，由患者自行負責。

2.藥物及麻醉過敏史、手術史

3.血液病(血友病、血小板減少性紫癜、白血病、貧血等)

4.全身系統性疾病如心臟病、高血壓、肝病、腎病、糖尿病、甲亢等

5.口腔惡性腫瘤及放療史

6.處于月經期或妊娠期哺乳期

在實行牙拔除術時，一般無并發癥，但因病員個體差異,局部解剖結構異常變化等原因有可能出現:

1、拔牙前麻醉可能出現疼痛,一過性高血壓、心跳加快、暈厥、局部血腫、藥物過敏甚至麻醉意外及心臟腦血管意外。

2、拔牙過程中可能因個體差異,局部炎癥等使麻醉效果不佳，出現疼痛。

3、拔牙中可能因牙體的特殊解剖形態或病理狀態(粘連等)導致牙折、斷根，須增隙、擴大創面拔除。有時牙根無病變,因牙根深,可保留極小的斷根不勉強取出或延期拔除或隨防觀察(視創口愈合情況而定)。

4、拔牙術中可因頜骨、牙槽骨的特殊解剖形態或病理狀態(粘連等)異致牙槽骨骨骨折、.上頜結節折斷、下頜骨骨折、顳頜關節脫位、上頜竇穿孔等。

5、拔牙術中牙根可能進入上頜竇、下頜管、鄰近軟組織、鄰近間隙等需進一步手術才可能取出。

6、拔牙術中可能引起牙齦、下唇、下牙槽神經、頰神經、舌神經、舌及口底、腭、咽旁、鄰牙、或對

頜牙等損傷，可能發生皮下氣腫、血腫、及局部皮膚的麻木。

7.拔牙后可能出血、腫脹、疼痛、感染(干槽癥)、暫時性張口受限、暫時性頭暈、頭痛等。

上述內容醫生已向我詳細解釋，我已完全理解。我愿意承擔治療可能出現的風險并遵從醫囑，配合醫生完成全部治療并同意支付所需全部費用。

患者簽字：

醫生簽字：

受委托人／法定監護人簽字：

與患者關系：

****年**月**日：

拔牙注意事項：

1.緊咬棉球30-60分鐘后,輕輕吐出。

2.24小時內不能刷牙漱口,因為刷牙漱口會破壞血凝塊導致出血。不食過熱食物,不用舌吮拔牙創面，避免劇烈運動，盡量用對側咀嚼食物。24小時內吐出唾液帶血絲為正常狀況,如為較多鮮紅色血液應立即到醫院復診。

3.拔牙后麻醉一般在2小時左右消除，麻醉消除后局部可能會出現不同程度的疼痛，患者可適量服用止痛藥物，如芬必得等。

4.由于患者體質及手術過程不同，可能會有不同的術后反應，有些患者反應較輕或無明顯反應，有些會

有局部腫脹，一般持續3-5天可消退，拔牙后24小時內可以冰敷減輕腫脹，24小時后可熱敷。

5.對于拔牙后傷口縫合者，應在拔牙后7-10天到醫院拆除縫線。

6.拔牙后出現感染、疼痛可口服抗生素及止痛藥或到醫院復診。

7..一般拔牙后1-3月需鑲假牙（阻生牙除外），需要鑲牙的患者可到本院接受診治。

根管治療同意書

患者姓名：

性別：

年齡：

診斷：

牙髓治療應用于牙髓炎或已壞死導致根尖周病變的牙齒，目前國際上普遍采用的治療方法是根管治療，其過程較為復雜，費用較高。

根管治療是一種較為復雜的牙髓治療方法，需要經過根管預備、封藥、充填和拍攝多張X線片（一般兩到三張）才能完成整個療程。

由于牙埋在頜骨中，術前醫生只能根據X線片或根尖定位儀對根管系統進行大致了解，遇復雜根管，如彎曲、細窄、鈣化阻塞或其他特殊情況，偶爾可能發生器械折斷在根管內的情況，對于取不出的器械而無癥狀的患牙，不要求強行取出器械，其可以作為根管充填材料的一部分留在根管中，不會對機體有影響。

根管預備或根管充填后一周內可能會出現疼痛反應，多數是正常反應。如果疼痛嚴重、伴有局部腫脹和全身反應，應及時復診，進一步治療。

牙髓治療完成后，機體有一個修復過程，在相當一段時間內（少則數周，多則數月），有些患者會感到患牙不適。如果情況不是逐漸加重，可采取觀察的方法。但應遵醫囑及時復查。

對常規根管治療術無法治療或治療失敗的病例，可采用根尖手術的方法繼續治療。

牙髓治療后的牙齒抗折斷能力降低，易劈裂，治療后請避免使用患牙咀嚼硬物，或遵醫囑及時行全冠或樁核冠修復。

醫學學科在相當程度上是一個實踐的學科，治療的成功率有很大差異。對于治療效果不佳的病例，醫患雙方應認真分析原因，共同面對。

上述內容醫生已向我詳細解釋，我已完全理解。我愿意承擔治療可能出現的風險并遵從醫囑，配合醫生完成全部治療并同意支付所需全部費用。

患者簽字：

醫生簽字：

受委托人／法定監護人簽字：

與患者關系：

年?月

日：

可摘局部義齒修復治療同意書

患者姓名：

性別：

年齡：

診斷：

1．可摘局部義齒（活動假牙）是一種可以自行摘戴的修復體，需要二～四次就診才能完成，其后還需復診調改方可正常使用。活動假牙咀嚼功能低于真牙，這與患者口腔條件、使用方法和適應能力有關，牙周病、基牙短小、粘膜較薄、缺牙區牙槽嵴低平、口干、對異物過于敏感等都會降低使用效果。

2．可摘局部義齒修復時，需要拔除過于松動的牙齒，去除尖銳的骨尖，調磨傾斜過長的牙齒，還要磨除一些牙體組織以放置假牙的卡環和支托，牙齒調磨后可能會出現敏感現象，一段時間后可能會好轉或需進行脫敏治療。

3．可摘局部義齒初戴時有明顯異物感，造成語言不清晰、口水增多、惡心等不適，戴用一段時間后可明顯好轉。

4．可摘局部義齒與牙齒和粘膜之間有間隙存在，進食后可有食物殘屑存留。每次進食后應及時取出清洗并漱口，以維護口腔組織健康。夜間睡眠不宜戴用假牙。

5．可摘局部義齒的摘戴要掌握好方向和力量，否則會造成基牙松動。戴用一段時間后卡環變松假牙容易脫落，及時到醫院調整，切勿自行調改。需特別注意單個后牙缺失的活動修復體，固位不好時易誤吞或誤吸。

6．活動假牙不用期間應清洗干凈后放在清潔涼水或含有義齒清潔劑的涼水中浸泡，不可用熱水或有機溶劑清洗，不宜干燥存放。注意避免因受外力造成的變形或折斷。

上述內容醫生已向我詳細解釋，我已完全理解。我愿意承擔治療可能出現的風險并遵從醫囑，配合醫生完成全部治療并同意支付所需全部費用。

患者簽字：

醫生簽字：

受委托人／法定監護人簽字：

與患者關系：

年?月

日：

口腔門診手術知情同意書

患者姓名：

性別：

年齡：

臨床診斷：

擬定手術：

麻醉方式：

經醫生診斷患者需行手術治療，其符合門診手術治療條件，現將有關術前術中和術后可能出現的并發癥和風險向患者及家屬詳細說明：

1．麻醉意外，暈厥，藥物過敏等

2．術中出血及術后滲血或血腫

3．術中根據情況改變手術方案或終止手術

4．術后疼痛，腫脹，開口受限，吞咽困難

5．術后傷口感染或裂開

6．術后牙齦退縮，齦乳頭消失

7．術后出現患牙暫時性松動、咬合不適等癥狀一般可自行改善，若患牙承受合力過大會導致牙周繼續破壞或根折

8.術后手術切口形成疤痕影響，若為小腫物需送病檢并根據術后病理檢查結果確定下一步治療方案。

9．全身疾病如高血壓、心臟病、美觀糖尿病、肝腎功能不全等或有吸煙史，上述風險可能會加大

以上情況已向患者（或）和家屬詳細說明，患者及家屬表示知情理解，同意手術治療并遵循醫囑以獲得理想的治療效果。

患者（家屬）簽名：

****年**月**日：

正畸治療知情同意書

患者姓名：

性別：

年齡：

診斷：

一、矯正療程

牙頜畸形是兒童的發育畸形,矯正牙齒是要使長在齒槽內的牙齒移動到正常位置,這是一個生物改建過程,因此療程比較長,一般乳牙和替牙期間的牙頜畸形需要半年至1年左右,恒牙期需要1年到3年,疑難患者及特殊病例需要更長時間,甚至終生保持,以防復發。

二、接受正畸治療必須注意的問題

1．初戴矯治器及每次復診加力后,牙齒可能出現輕度反應性疼痛或不適，一般持續3—5天后即可減輕或消失。若疼痛3—5天不減反而加重或出現其他情況，則需及時與醫生取得聯系。

2．戴用固定矯治器的患者要特別注意口腔衛生。早、晚及進食后，復診前必須刷牙，要把牙齒上的軟垢及殘留的事物殘渣仔細刷干凈，否則易造成牙齦炎、牙周炎及齲齒，影響矯正正常進行和口腔健康。對于不能很好保持口腔衛生的患者，為不影響口腔健康，我們將終止治療。

3．在固定矯正器的治療過程中，不能吃硬、粘、過冷及過熱的食物，大塊食物弄小后再吃，以防矯正器破壞。若發現帶環松動、弓絲折斷等情況而影響到口腔功能時，請及時與醫生聯系，確定是否來院處理。

4．矯正過程中必須按照醫囑定期復診。一般戴上固定矯治器后每四周左右復診一次。若不按時復診或長期不復診，矯治牙將失去治療控制，會出現牙齒移位異常，或治療無進展等情況。對于超過3個月以上無故不來就診的患者，將視自動終止治療，若再要治療則需按新患者程序重新登記開始。

5．需要頭帽口外唇弓的患者每天必須戴足醫生指定的時間，再取下口外唇弓時，應先取下彈力圈，再取口外弓，以免造成牙齒及面部組織器官的意外損傷。

6．盡管患者與醫生都不愿意拔牙，但仍有65%左右的牙頜畸形必須通過拔牙才能矯正。

7．患者18歲之前均處于生長發育期，若頜骨生長型異常，治療結果則難以令人滿意，異常生長在保持期還可表現為畸形復發，嚴重的發育異常可能需要結合外科手術去進一步治療。部分正畸治療需要利用患者的生長潛力，如果患者不能遵照醫囑積極配合，則會喪失治療時機。

8．現代醫學研究發現，正畸患者的顳下頜關節病(TMD)發病率與普通人群的TMD發病率相同，因此常規正畸治療既不會引起也不能阻止TMD的發生。如果患者治療前顳下頜關節疼痛、彈響等癥狀，請向你的主診醫生說明。

9．正畸治療過程中可能會出現非醫生所能控制的不同程度的牙根吸收,極少數患者會發生牙髓活力降低，甚至發生牙髓壞死。

三、保持問題

治療完成后因為個體差異，生長發育和遺傳，畸形都有復發的趨勢，醫生將采取一切手段來預防延緩復發，這需要患者配合！治療完成后還需要戴用保持器1-2年左右，少數患者需要更長時間，甚至終生保持，以防復發。若出現發生復發情況，只能重新進行矯治并收取費用。

四、矯正資料

患者的病歷、牙合模型、照片、X光片是醫生對患者進行診斷、設計、控制治療進程、觀察復發趨勢等的重要參考資料，患者應配合醫生制取或收集上述資料，并支付相關費用。資料均由醫院保存使用，患者個人不得隨意帶走，如果患者需將有關資料帶出本院，應征得同意，并且辦理相關手續.上述內容醫生已向我詳細解釋，我已完全理解。我愿意承擔治療可能出現的風險并遵從醫囑，配合醫生完成全部治療并同意支付所需全部費用。

患者簽字：

醫生簽字：

受委托人／法定監護人簽字：

與患者關系：

****年**月**日：

總義齒修復治療同意書

患者姓名：

性別：

年齡：

病歷號：

診斷：

1．總義齒俗稱全口假牙，是患者上頜或下頜牙齒全部缺失后制作的可以自行摘戴的修復體，一般約需四至五次就診才能完成，其后還需復診調改方可正常使用。總義齒咀嚼功能低于真牙，這與患者口腔條件、使用方法和適應能力有關，剩余牙槽嵴低平、口干、粘膜薄、對異物過于敏感、耐受性差等都會降低使用效果。

2．總義齒修復前需去除不能利用的殘根、尖銳的骨尖及必要的軟組織成形。

3．總義齒初戴時有明顯不適的異物感，造成語言不清晰、口水增多、惡心等不適，戴用一段時間后可明顯好轉。總義齒主要靠吸附力固位，使用不當易脫落及疼痛，需聽從醫生指導耐心使用。

4．總義齒與粘膜之間有間隙存在，進食后可有食物殘屑存留。每次進食后應及時取出清洗并漱口，以維護口腔組織健康。夜間睡眠不宜戴假牙。

5．總義齒不用期間，應清洗干凈后放在清潔涼水或含有義齒清潔劑的涼水中浸泡，不可用熱水或有機溶劑清洗，不宜干燥存放。注意避免使假牙受較大外力造成的變形或折斷。

上述內容醫生已向我詳細解釋，我已完全理解。我愿意承擔治療可能出現的風險并遵從醫囑，配合醫生完成全部治療并同意支付所需全部費用。

患者簽字：

醫生簽字：

受委托人／法定監護人簽字：

與患者關系：

****年**月**日：

種植術知情同意書

患者姓名:

年齡:

性別：

電話:

診斷:

血壓:

/

mm/Hg

1.醫生已向我介紹口前國內外缺失牙修復方法(活動義齒、固定義齒及種植義齒)，我自愿接受種植修復方式。

2.我理解種植手術的目的和治療程序，愿配合醫生完成整個療程。

3.醫生已向我詳細介紹了全部治療過程所需時間和費用，醫生視術中情況確定是否需要植骨，如植骨需增加植骨術及人工骨粉及生物膜等材料費用:我同意支付所需全部費用。

4.醫生已告訴我無法保證種值體永遠穩定，我理解少量病人在種植體植人或修復后的不同階段會有種植體脫落發生，屬種植修復治療的正常情況。

5.醫生已向我詳細介紹了有關麻醉、用藥及手術的危險性，以及術后可能出現的一系列并發癥:如:腫脹、疼痛、局部(額部、下唇、頰、舌以及取骨區)一時性或永久性麻木、局部皮下淤血及皮膚一時性變色、上頜竇粘膜穿孔、感染、頜骨骨折、種植體脫落等。我同意醫生選擇的麻醉方式，同時保證手術后24小時內不開車，術后1周內不作劇烈運動。

6.我同意醫生為我制定的治療計劃，包括種植體種類及種植方式，亦同意醫生在術中如發現新問題有可能改變原來的種植計劃或取消種植，此時需要關閉切口，改用其它方式修復。也同意當種植體在頜骨內愈合不良時，醫生可根據情況決定取出種植休，重新補種或采取其它必要的治療措施。

7.我保證如實向醫生報告自己的健康狀況、既往病史及家族史，如有隱瞞，愿承擔一切后果。

8.我將遵照醫生的醫囑，不吸煙，控制飲酒量及注意飲食(不咬過硬食物)。堅持正確刷牙方法，定期進行口腔保健。

9.我將保證定期復查(修復完成后半年次)，種植體周圍牙齦發炎、增生、甚至伴有骨吸收，需定期到醫院復診、治療。并采取醫生建議的種植修復體周圍清潔方式。

我已洋細閱讀并完全知曉和理解上述內容，我愿意承擔治療中可能的風險并遵從醫囑，配合醫生完成全部治療并同意支付所需全部費用，同意醫生將我的病歷資料及照片用于非商業意圖的醫學研究。

患者簽字:

日期:

****年**月**日

如果患者無法簽署知情同意書，請其授權的代理人在此簽名

受委托人/法定監護人簽字:

與患者關系:

日期:

****年**月**日

我作為經治醫生保證。

將以良好的醫德為出者治療，嚴格遵守醫療操作規范。盡量避免和防范并發癥，力爭將風險降到最低程度。

醫生簽字:

日期:

****年**月**日

固定義齒修復知情同意書

姓名:??性別:___

年齡:___

聯系電話:

診斷:

治療方案:

(不包含x線牙片、拔牙、麻藥、臨時冠等費用)

本人同意接受口腔牙列缺損或缺失固定義齒修復治療。在治療前，醫生就以下方面向我作了詳細的解釋:

1、修復治療時可能需要局部麻醉，麻醉前醫生已經向我詳細詢問過敏史及身體健康狀況，我已如實回答，具體內容如實記錄于我的病歷檔案。麻醉前醫生還向我敘述了，麻醉方法和麻醉劑選擇以及麻醉可能會引起的一些并發癥，如神經麻痹和損傷、過敏、血腫、甚至麻醉意外等。

2、做修復體時需要將相應的牙齒四周及牙合面磨除1-2mm不等，在磨牙前具體牙位醫生已經讓我確認。

3、在有些時候，牙體預備可能會出現牙髓、牙齦損傷，并需要做進一步治療，若出現以上情況我會配合醫生完成治療。

4、在戴正式牙套前有1-2周需要佩帶塑料暫時冠，在此期間會給我的生活帶來一定影響。如局部疼痛、牙齦腫脹.冷執敏感、咀嚼不便等，并要求我不能咀嚼硬物和粘食，以免暫時冠損壞或誤吞。

5、修復體有很多種類,醫生詳細向我講解了不同種類修復體的區別以及優缺點，如普通金屬對人體的副作用(鎳鈹毒性、齦邊緣發青、過敏);烤瓷、全瓷修復體表面瓷層受力過大易崩瓷等，經過慎重考慮我最終選擇_??_修復。

6、我知道修復體的顏色一旦制作完成后將不可以隨意改變，所以在比色時我已仔細選擇和校對顏色，最終選擇_??色。

備注:

7、修復體完成后，我明白必須注意口腔衛生，定期進行口腔檢查和維護，小心、正確使用修復體，否則基牙可能會產生齲壞、牙周病以及修復體損壞，導致修復失敗，重新治療時門診將收取一定費用。

8、通過醫生的講解，我對治療費用已經清楚并接受。

9、在整個過程中(包括治療前交流準備、治療進程中、約診期間、治療結束后)，我承諾一旦有任何不適、疑議或不清楚之處、不能按時復診等，我將立即和主診醫生交流聯系，行使我的知情權和改預約期，以便得到優質的治療效果。

10、修復治療方案一旦確定，患者如無特殊情況則不能更改。

11.我對閱讀理解中文無障礙，語言交流無困難。

12、其他需要說明的問題:

在和主診醫生交流完后，我已完全了解了整個治療過程的方法、時間、費用、注意事項、可能出現的并發癥及全文的所有內容，同意為我進行牙列缺損、缺失的修復治療。

上述內容患者已理解，患者愿意承擔治療可能出現的風險并遵從醫囑，配合醫生完成固定義齒修復治療并同意支付所需全部費用。

患者簽名:

簽字日期:

****年**月**日

如果患者無法簽署知情同意書，請其授權的代理人在此簽名:

患者家屬(或患者委托代理人)簽名:

與患者的關系:

醫師簽名:

簽字日期:

****年**月**日

文檔內容僅供參考

第四篇：口腔科各種治療知情同意書

拔牙手術協議書

我的牙齒()經醫生檢查確定需要拔除，而我也同意拔除。或我自己強烈要求拔除我的牙齒。

醫生已經向我詳細解釋了拔牙手術過程，我也了解了要把牙齒從牙齦及骨內拔除的所有的事宜。醫生已對我進行了仔細的檢查。就我個人表達能力范圍內，我已經把我的健康狀況準確無誤地告訴了醫生。這些包括所有以往的對藥物、食物、昆蟲咬傷、******、花粉、粉塵等變態反應或不尋常反應；牙齦或皮膚反應；異常出血；以及任何其他與身體健康有關的情況。

我知道如曾經患有下列疾病者，拔牙可能導致不良結果，應提前向醫生講明：

1、炎癥與惡性腫瘤：急性炎癥、急性冠周炎、急性牙齦炎、急性傳染性口炎、惡性腫瘤、放射治療后。

2、心臟病。

3、高血壓：高于180/100mmHg。

4、血液病：貧血，白血病，出血性紫癜，血友病，糖尿病，甲亢，腎炎，肝炎，妊娠，月經期，去腎上腺皮質功能病員。

我知道盡管醫生會盡量避免，但拔牙時仍有可能會發生以下情況：

1、牙折斷

2、牙槽骨折斷

3、上頜結節折斷

4、鄰牙或對合牙折斷或損傷

5、下頜骨折斷

6、顳下頜關節脫位

7、牙根進入上頜竇

8、出血

9、牙齦損傷

10、下唇損傷

11、下頜管損傷

12、頦神經損傷

13、舌神經損傷

14、舌及口底損傷

15、上頜竇底穿孔

16、拔牙術后疼痛

17、拔牙術后感染

18、干槽癥

19、顳下頜關節炎20、張口受限

21、皮下氣腫。同時，我已經知道偶爾會出現手術、藥物和麻醉的并發癥。可能會出現延遲愈合和變態反應，以及唇、頦部、臉、舌、頰和牙齒的不適，這種不適所持續的時間不可確定，可能是不可逆的。

醫生已經告訴我：對于任何拔牙后的病人，目前還沒有準確估計牙齦和骨愈合能力的方法。我知道吸煙、酗酒或偏食都可能影響牙齦愈合。我同意遵循醫囑要求：

1、所咬棉卷在30分鐘后取出。

2、當日不要漱口或刷牙，次日可刷牙，但勿傷及創口，以預防出血。

3、當日宜進軟食，食物不宜過熱，并且避免用患側咀嚼。

4、勿用舌舔觸創口，更不宜反復吸吮，以防出血。

5、復雜拔牙，術后可用冷毛巾或冰塊在拔牙區面部做冷敷，以減輕局部腫痛。

6、當日唾液內有少許血絲為正常現象，如出血較多應及時來院檢查。

7、術后可根據醫囑口服止疼止血藥。

8、牙拔除術1-2個月后，應及時鑲牙，以免引起鄰牙或對合牙移位。

9、特殊情況與醫生聯系，醫生電話：

我同意按醫囑要求的做定期檢查。同時須交一些合理的檢查費。

有了這些深刻而全面的了解，我要求醫生為我實施拔牙手術。我同意所選擇的麻醉類型。我同意在24小時內或直到完全從******或手術后輔助藥中恢復前不開摩托車或從事其他易造成傷害的工作。

對于用于牙科領域發展的攝像、幻燈、錄像、X線和其他有關我的護理和治療的調查，我均授權。對于醫生的建議，如符合我的利益，我同意有關設計、材料和護理方式等方面的修改。

我知道誰也保證不了拔牙手術百分之百順利。因此，我進一步建議：在我的治療前或當中，我所問到的有關拔牙手術風險能得到更詳細地說明。

拔牙手術程序和風險已由醫生向我解釋。

日期病人證人。

烤瓷修復協議書

醫生已經向我詳細解釋了烤瓷修復的過程，我也了解了牙體預備、佩帶臨時冠、及

黏結烤瓷冠等所有的事宜。醫生已對我進行了仔細的檢查。就我個人表達能力范圍內，我已經把我的健康狀況準確無誤地告訴了醫生。這些包括所有以往的對藥物、食物、昆

蟲咬傷、******、花粉、粉塵等變態反應或不尋常反應；血液或軀體疾病；牙齦或皮膚

反應；異常出血；以及任何其他與身體健康有情況。

我早知道有其他方法可以修復缺損、缺失或形態顏色不良的牙齒，并已考慮過或試

用過這些方法，但現在，我請求用烤瓷冠來修復缺損的牙齒或支持目前的假牙。我知道

可能會發生以下情況：牙髓、牙齦的損傷，需進行牙髓或牙齦的相關治療。骨吸收或牙

齦萎縮導致烤瓷冠邊緣外露、發炎、牙齒松動需要拆除或重做烤瓷冠。牙齦黑線、紅腫，需更換貴金屬烤瓷冠或鑄瓷。同時，還有可能出現顳下頜關節疼痛、頭痛、牽涉到頸后

和面部肌肉的疼痛和咀嚼時肌肉易疲勞等狀。我也知道使用常用的活動托牙也會引起牙

齒松動或骨的吸收。

醫生已經告訴我：牙體預備時，要將相關牙齒磨除1.5—2mm厚骨質。有時需要使

用麻藥。在烤瓷牙作好之前，要認真佩帶臨時冠，佩帶臨時冠時會有一些刺痛，保持口

腔衛生費時等。

醫生已經告訴我：對于任何使用烤瓷牙的病人，維護良好的口腔衛生都是非常重要的。我知道吸煙、酗酒或偏食都可能影響牙齦的健康和可能限制烤瓷修復的成功。我同

意遵循醫囑要求的飲食建議和牙床護理。我同意按醫囑要求的做定期檢查。在烤瓷牙佩

帶的第一年后，將要對烤瓷修復體做一些檢查，同時須交一些合理的檢查費。根據醫生的判斷，如果烤瓷修復體不能正常行使功能，不管何種原因，本人將同意拆除烤瓷修復

體。根據醫生的決定，用常用修復體或另外的烤瓷修復體取代。

我已經知道偶爾會出現手術、藥物和麻醉的并發癥。可能會出現牙齒損傷和變態反

應，以及唇、頦部、臉、舌、頰和牙齒的不適，這種不適所持續的時間不可確定，可能

是不可逆的。醫生也已經告訴我：這種情況下，烤瓷修復體可能失敗，必須拆除或拔除。

我知道烤瓷冠的制作將由專業制作中心來完成。石膏模型在郵寄過程中有可能被損壞，需要重新取模型后郵寄，而導致等待時間延長。有了這些深刻而全面的了解，我要求醫生為我的牙齒實施包括牙體預備在內的牙科手術。我同意所選擇的麻醉類

型。我同意在24小時內或直到完全從******或手術后輔助藥中恢復前不開摩托車或從

事其他易造成傷害的工作。

對于用于牙科領域發展的攝像、幻燈、錄像、X線和其他有關我的護理和治療的調

查，我均授權。對于醫生的建議，如符合我的利益，我同意有關設計、材料和護理方式

等方面的修改。

我知道誰也保證不了烤瓷牙百分之百的成功。因此，我進一步建議：在我的治療前

或當中，我所問到的有關烤瓷牙的風險能得到更詳細地說明。

烤瓷牙修復的程序和風險已由醫生向我解釋。

日期病人證人。

同意書擬定治療方法：口1．拔除牙齒；口2．根管治療；口3．修復美容治療； 口

4.根據您的病情，您需要進行上述治療(以下稱操作)。該操作是一種有效的治療手段，一般來說，該操作和麻醉是安全的，但由于該操作具有創傷性和風險性，因此醫師不能

向您保證治療效果。

因個體差異及某些不可預料的因素，術中和術后可能會發生意外和并發癥，嚴重者甚至會導致死亡，現告知如下，包括但不限于：

口1．麻醉意外口2．損傷血管，出血不止口3．損傷神經

口4．損傷牙齒口5．上頜竇穿孔口6．誘發全身并發癥口7．腫痛加重口8．側壁穿孔口9．器械折斷

口10．穿髓口11．牙髓炎口12．損傷涎腺導管口13．顏色復雜者修復體顏色較難與天然牙齒完全接近

口14．術后感染口15．術后出血口16．干槽癥口17．異物不適感口16．牙齦炎口17．牙齒齲壞

口18．牙體脆性變大，容易折斷口19．面部疤痕或畸形口20．其他

我已詳細閱讀以上內容，對醫師的告知表示完全理解，經慎重考慮，我決定——接受此操作。

我明白在該項診療技術操作中，在不可預見的情況下，可能需要附加其他操作或變更治療方案，我授權醫師在遇有緊急情況時，為保障我的生命安全實施必要的救治措施，并保證承擔全部所需費用。

患者／法定監護人／委托代理人／簽名

(需附有效證件復印件、授權文件)

同意書

擬定治療方法：口1．拔除牙齒；口2．根管治療；口3．修復美容治療； 口4.根據您的病情，您需要進行上述治療(以下稱操作)。該操作是一種有效的治療手段，一般來說，該操作和麻醉是安全的，但由于該操作具有創傷性和風險性，因此醫師不能向您保證治療效果。

因個體差異及某些不可預料的因素，術中和術后可能會發生意外和并發癥，嚴重者甚至會導致死亡，現告知如下，包括但不限于：

口1．麻醉意外口2．損傷血管，出血不止口3．損傷神經

口4．損傷牙齒口5．上頜竇穿孔口6．誘發全身并發癥口7．腫痛加重口8．側壁穿孔口9．器械折斷

口10．穿髓口11．牙髓炎口12．損傷涎腺導管口13．顏色復雜者修復體顏色較難與天然牙齒完全接近

口14．術后感染口15．術后出血口16．干槽癥口17．異物不適感口16．牙齦炎口17．牙齒齲壞

口18．牙體脆性變大，容易折斷口19．面部疤痕或畸形口20．其他

我已詳細閱讀以上內容，對醫師的告知表示完全理解，經慎重考慮，我決定——接受此操作。

我明白在該項診療技術操作中，在不可預見的情況下，可能需要附加其他操作或變更治療方案，我授權醫師在遇有緊急情況時，為保障我的生命安全實施必要的救治措施，并保證承擔全部所需費用。

患者／法定監護人／委托代理人／簽名

(需附有效證件復印件、授權文件)

第五篇：口腔修復知情同意書

口腔修復知情同意書

本人＿＿＿＿＿＿同意接受＿＿＿＿＿＿＿＿＿治療。在治療前，醫生就以下方面向我作了詳細的解釋：

一、修復體前可能需要局部麻醉，麻醉前醫生已經向我詳細詢問過敏史及身體健康狀況，我已如實回答，具體內容如實記錄于我的病歷檔案。麻醉前醫生還向我敘述了，麻醉方法和麻醉劑選擇以及麻醉可能會引起的一些并發癥，如神經麻痹和損傷、過敏、血腫、甚至麻醉意外等。

二、做修復體時需要將相應的牙齒四周及牙面磨除0。5--2mm不等，在磨牙前具體牙位醫生已經讓我確認。

三、在牙體預備中可能會出現牙髓炎癥，需要做進一步治療，并需要支取一定費用，若出現以上情況我會配合醫生完成治療。

五、修復體有很多種類，醫生詳細向我講解了不同種類修復體的區別和優缺點，以及遠期預后情況，例如普通金屬對人體的副作用（鎳鈹毒性、齦邊緣發青、局部過敏等）；烤瓷全瓷修復體表面瓷層受力過大崩瓷等，經過慎重考慮，我最終選擇＿＿＿＿＿＿＿＿＿修復。

六、我知道修復體的顏色一旦制作完成后將不可以隨意改變，所以在比色時我已仔細選擇和校對顏色，最終選擇＿＿＿＿色。備注：＿＿＿＿＿＿＿＿。

七、修復體完成后，我明白必須注意口腔衛生，定期進行口腔檢查和維護，小心、正確使用修復體，否則基牙可能會產生齲壞、牙周病以及修復體損壞，導致修復失敗，重新治療時將收取一定費用。

262醫院口腔科

二○一年月日