第一篇：職工傷亡事故統計報告調查處理制度

職工傷亡事故統計報告調查處理制度

1.為了及時統計、報告、調查、處理職工傷亡事故，積極采取預防措施，防止傷亡事故的發生，根據國家有關規定和公司有關制度，制定本制度。

2.職工是指本項目支付工資的各種用工形式的職工。

3.傷亡事故發生后，項目部必須采取有效措施搶救人員和財產，防止事故擴大，同時嚴格保護事故現場。因搶救人員，疏導交通等原因，需要移動現場物件時，應當作出標志，繪制現場簡圖并作出書面記錄，妥善保存現場重要痕跡、物證，牌照或錄像。

4.傷亡事故發生后，負傷者或項目部有關人員必須直接或逐級報告公司經理，并認真填寫《職工傷亡事故報告登記表》。

5.輕傷事故，由項目經理組織生產、技術、安全有關人員以及工會成員參加的事故調查組進行調查，分析、查明原因，提出預防事故重復發生的措施，并認真填寫《職工工傷事故登記表》，一式兩份，一份報公司安全部門，另一份存入項目部事故檔案。

6.重傷事故，由公司負責人或指定人員組織生產、技術、安全等有關人員以及工會成員參加的事故調查組進行調查，項目部所有職工積極配合調查組的工作。

7.死亡以上事故，項目部所有職工都必須正確配合由政府有關部門組成的調查組的工作。

8.事故處理要遵循”四不放過”的原則。

9.項目部應在每月5日前，每年1月5日前將上月（年）的《職工傷亡事故統計月（年）報表》報送公司安全部門。

10.事故發生后隱瞞不報、謊報、故意拖延報告期限的，故意破壞現場的，阻礙調查工作正常進行的，無正當理由拒絕調查組查詢或拒絕提供與事故有關情況、資料的，以及提供偽證的，要按有關規定給予行政處分；構成犯罪的，由司法機關依法追究刑事責任。

第二篇：職工傷亡事故統計報告調查處理制度

職工傷亡事故統計報告調查處理制度

一、為了及時統計、報告、調查、處理職工傷亡事故，積極采取預防措施，防止傷亡事故的發生，根據國家有關規定和公司有關制度，制定本制度。

二、職工是指本項目支付工資的各種用工形式的職工。

三、傷亡事故發生后，項目部必須采取有效措施搶救人員和財產，防止事故擴大，同時嚴格保護事故現場，因搶救人員，疏導交通等原因，需要移動現場物件時，應當做出標志，繪制現場簡圖并做出書面記錄，妥善保存現場重要痕跡、物證拍照或錄象。

四、傷亡事故發生后，負傷者或項目部有關人員必須立即直接或逐級報告公司經理，并認真填寫《職工傷亡事故報告登記表》。

五、輕傷事故，由項目經理組織生產、技術、安全等有關人員以及工會成員參加的事故調查組，進行調查，分析、查明原因，提出預防事故后重復發生部門，另一份存入項目部事故檔案。

六、重傷事故，由公司負責人或指定人員組織生產、技術、安全等有關人員以及工會成員參加的事故調查組，進行調查，項目部所有職工積極配合調查組的工作。、七、死亡以上事故，項目部所以職工的必須正確配合由政府有關部門組成的調查組的工作。

八、事故處理要遵循“四不放過”的原則。

九、項目部應在每月25日前，每年1月5日前將上月（年）的《職工傷亡事故統計月（年）報表》送到公司安全科。

十、事故發生后隱瞞不報、謊報、故意拖延報告期限的，故意破壞現場的，阻礙調查工作進行的，無正當理由拒絕調查組查詢或拒絕提供與事故有關情況、資料的，以及提供偽證的，要按有關規定給予行政處分；構成犯罪的，由司法機關依法追究刑事責任。

第三篇：傷亡事故報告、調查、處理和統計制度

傷亡事故報告、調查、處理和統計制度

發生工傷事故，除應對傷者急速搶救外，還要迅速對事故進行調查處理。做到“四不放過”，即事故原因不清不放過，事故責任者和群眾沒有教育不放過，沒有防護措施不放過，責任者沒有處罰不放過，并建立工傷事故檔案。

一、發生死亡事故，立即報告公司，重大安全事故，工程處必須在4小時內報告公司，公司必須在接到報告后，12小時內報告市建委安全辦及建軍管處安監站，并把事故分析報告及處理意見同時上報。公司經理及負責質安工作的副經理，必須立即趕到事故現場調查事故原因及處理善后工作。

二、發生輕傷事故，由項目部經理組織有關人員進行事故調查分析，專職安全員參加，開事故分析會，進行“四不放過”教育，提出防范措施。落實整改負責人和整改期限。并填寫“工程工傷事故調查處理報告書”及事故調查報告，于事故發生兩天內報公司一式兩份，再由分公司上報公司。

三、對未造成傷害的安全事故要當作工傷事故起因是一樣的，只是造成后果程度不同。為了避免類似事故的重復發生，規定項目部經理對所有的肇事事故（險些造成人員傷亡的事故）和未造成傷害的事故，都要像對待工傷事故一樣認真進行現場“四不放過”教育，對責任者嚴肅處理，并填寫“未遂事故登記表”報公司。

四、發生傷亡事故后，項目部應立即將事故概況（包括事故發生的時間、地點、傷者姓名、年齡、工種、事故經過和發生原因等）報公司，公司用快速辦法公司并于月末按規定統計上報。

*******建筑工程公司

第四篇：職工傷亡事故報告與調查處理制度

職工傷亡事故報告與調查處理制度

1.總則

1.1 為了及時報告、調查、處理和統計職工傷亡事故，采取預防措施防止傷亡事故，制定本制度；

1.2 本制度適用于公司總承包工程項目施工中職工傷亡事故的報告與調查處理； 1.3 本制度依據《生產安全事故報告和調查處理條例》（中華人民共和國國務院令第493號）、《企業職工傷亡事故經濟損失統計標準》（GB/6721—1987）、《事故傷害損失工作日標準》（GB/T154-99）、《企業職工傷亡事故分類》（GB6441-1986）、《企業職工傷亡事故調查分析規則》（GB/6443-1986）等國家現行法律、法規、標準、規定制定。

2.傷亡事故的統計

傷亡事故統計的內容為：事故起數、傷亡人數、事故類別、傷亡程度、經濟損失。2.1職工傷亡事故的統計實行事故快報制和月報制。發生一般事故及以上事故后，項目經理應立即將事故簡況以最快方式上報區域/專業公司或公司，區域/專業公司須在事故發生后立即將事故簡況以最快方式上報總公司及當地有關安監、建設等政府部門。公司接到報告后，應當于1小時內向事故發生地縣級以上人民政府安全生產監督管理部門和負有安全生產監督管理職責的有關部門報告。情況緊急時，事故現場有關人員可以直接向事故發生地縣級以上人民政府安全生產監督管理部門和負有安全生產監督管理職責的有關部門報告。每月底項目部向區域/專業公司上報本月“職工傷亡事故月報表”，每月的2日區域/專業公司向總公司上報上月“職工傷亡事故月報表”，每月的5日總公司向上級主管部門上報上月公司“職工傷亡事故月報表”；

2.2 傷亡事故經濟損失包括直接經濟損失和間接經濟損失，其統計應包括用于傷亡者的費用、物資損失、生產成果的減少、因勞動時間的喪失而引起勞動價值的損失、因事故引起的其他損失等五個方面。其中直接經濟損失是指因事故造成人身傷亡及善后處理支出的費用和毀壞財產的價值，間接經濟損失是指因事故導致產值減少、資源破壞和受事故影響而造成其他損失的價值，傷亡事故經濟損失按《企業職工傷亡事故經濟損失統計標準》（GB/6712-1987）進行計算；

2.3 傷亡程度按《事故傷害損失工作日標準》（GB/T154-99）計算事故傷害損失工作日，確定重傷與輕傷。

3.傷亡事故的分類

3.1特別重大事故，是指造成30人以上死亡，或者100人以上重傷（包括急性工業中毒，下同），或者1億元以上直接經濟損失的事故；

3.2重大事故，是指造成10人以上30人以下死亡，或者50人以上100人以下重傷，或者5000萬元以上1億元以下直接經濟損失的事故；

3.3較大事故，是指造成3人以上10人以下死亡，或者10人以上50人以下重傷，或者1000萬元以上5000萬元以下直接經濟損失的事故；

3.4一般事故，是指造成3人以下死亡，或者10人以下重傷，或者1000萬元以下直接經濟損失的事故；

3.5重傷事故：指職工負傷損失工作日大于或等于105天的失能傷害事故； 3.6輕傷事故：指職工負傷后休息一個工作日以上、損失工作日低于105天的失能傷害事故。

4.傷亡事故的上報和現場保護

4.1 項目部發生一般事故及以上事故后，應立即以最快方式將事故簡要情況上報區域/專業公司或公司，區域/專業公司接到傷亡事故報告后應立即以最快方式將事故簡要情況上報公司；

4.2 公司/區域公司接到一般事故及以上事故報告后，立即以最快的方式，將事故簡要情況向公司所在地和事故發生地的建設行政主管部門及檢察、公安、安全生產監督管理、工會等政府部門報告；

4.3 施工現場傷亡事故發生后，項目部應立即組織人員按應急救援預案開展搶救、搶險活動，防止事故事態擴大。因搶救人員、疏導交通等原因，需要移動現場物件時，應當做出標志，繪制現場簡圖并做出書面記錄，妥善保存現場重要痕跡、物證，有條件的可以多方位拍照或錄相。

5.事故調查的目的和組織 5.1 事故調查的目的

事故調查的目的主要為了弄清事故真實情況，從思想、管理、技術方面查明事故原因，分清事故責任，提出有效改進措施，從中吸取教訓，防止類似事故重復發生。

5.2 事故調查的組織

5.2.1輕傷事故，由項目部安全員負責組織相關人員進行事故調查，區域公司安全員進行監督；

5.2.2重傷事故，在當地主管部門授權下，由區域/專業公司組織項目部生產、技術、安全、施工等有關人員以及區域公司工會人員組成事故調查組；

5.2.3一般事故及以上事故，一般由事故所在地建設行政、工會、公安、安全生產監督等政府部門組成事故調查組；政府部門責成由公司自行組織事故調查的，由公司總經理或其指定人員組織公司/區域公司技術、安全、生產、工會等有關人員組成事故調查組。

5.2.4 事故調查組成員應符合下列條件： a.具有事故調查所需要的某一方面的專長； b.與所發生事故沒有直接利害關系。5.2.5 事故調查組職責：

a.查明事故發生原因、人員傷亡及財產損失情況； b.查明事故的性質和責任；

c.提出事故處理及防止類似事故再次發生所應采取措施的建議； d.提出對事故責任者的處理建議；

e.檢查控制事故的應急措施是否得當和落實； f.寫出事故調查報告。6.傷亡事故的調查的實施 6.1 事故材料搜集 6.1.1事故現場物證搜集

事故現場物證包括：遭破損的部件、碎片、殘留物、致害物等?，F場所收集到的各種物證均應貼上注有時間、地點、使用者及管理者等內容的標簽。所有物證均應保持原樣，不得沖洗擦拭印跡。需要對有害健康的危險物品采取安全防護措施時，也應在不損壞原始證據的條件下進行。

6.1.2 事故事實材料的搜集

在獲取現場物證后，應對事故發生前有關事實及有利于鑒別和分析事故的各種材料進行搜集。

a.事故前有關事實包括：事故發生前各種設備及設施的性能、質量及運行狀況，3 使用的材料（必要時進行理化性能分析和實驗），設計和工藝方面的技術文件，各種規章制度、操作規程等建立和執行情況，工作環境狀況（必要時可取樣分析），個人防護措施狀況及出事前受害者或肇事者的健康狀況等。

b.有利于事故鑒別和分析的材料包括：發生事故的時間、地點、受害人和肇事者的姓名、性別、年齡、文化程度、技術水平、工齡及從事工種的時間等，受害人及肇事者按受安全教育（如三級安全教育）的情況，受害者及肇事者過去的事故/違章、違紀記錄，事故當天受害者及肇者的開始工作時間、工作內容、工作量、作業程序和動作以及作業時情緒和精神狀態等。

6.1.3 證人材料的搜集

調查人員通過交談及詢問等方式對事故的目擊者和有關人員搜集與事故有關的證人材料，通過多方調查與取證，前后對比等對證人口述材料的真實程度進行考證；

6.1.4 事故現場攝影

對于一些不能較長時間保留、有可能被消除或被踐踏的證據，如各種殘骸、受害者原始存息地、各種痕跡、事故現場全貌等，可利用攝影或錄相等手段進行記錄；

6.1.5 事故圖繪制

事故圖的形式有事故現場示意圖、流程圖、受害者位置圖等，以能直觀、客觀地反映事故發生的平面與立體的真實場景為原則。

6.2 事故原因分析 6.2.1 整理和討論調查材料

調查組人員在經集體討論、研究調查材料，反復鑒別的基礎上，按照《企業職工傷亡事故分類標準》（GB6441-1986）規定的內容進行分析受傷部位、受傷性質、起因物、致害物、傷害方式、不安全狀態、不安全行為；

6.2.2 確定事故的直接原因

事故的直接原因（直接導致事故發生的原因）主要從能量源、危險物質以及機械和物質的不安全狀態和人的不安全行為進行分析。

6.2.3 確定事故的間接原因

事故間接原因（直接原因得以產生和存在的原因/條件，主要是管理方面的原因）主要是以下幾個方面：

a.技術和設計上有缺陷——工業構件、建筑物、機械設備、儀器儀表、工藝過程、4 操作方法、維修檢查的設計、施工和材料使用存在問題；

b.教育培訓不夠、不到位，未經培訓，缺乏或不懂安全操作技術知識； c.勞動組織不合理；

d.對現場工作缺乏檢查或指導錯誤； e.沒有安全操作規程或不健全；

f.沒有或不認真實施事故防范措施，對事故隱患整改不力等。6.2.3 確定事故的主要原因

通過對事故的直接原因和間接原因進行綜合分析，從對事故發生所起作用大小的評價，分清主次，確定事故發生的主要原因。

6.3 事故責任分析

根據事故調查所確認的事實，通過對直接原因和間接原因的分析，確定事故的直接責任者和領導責任者，根據事故發生過程中直接責任者和領導責任者的不同作用，確定事故的主要責任者。

6.3.1 直接責任者是指其行為與事故的發生有直接關系的人員；

6.3.2 主要責任者是指對事故的發生起主要作用的人員，有下列情況之一時，應由肇事者或有關人員負直接責任或主要責任：

a.違章指揮或違章作業、冒險作業造成事故的； b.違反安全生產責任制和操作規程，造成傷亡事故的；

c.違反勞動紀律、擅自開動機械設備或擅自更改、拆除、毀壞、挪用安全裝置和設備，造成事故的。

6.3.3 領導責任者是指對事故的發生負有領導責任的人員，有下列情況之一時，有關領導應負領導責任：

a.由于安全生產責任制、安全生產規章制度和安全操作規程不健全，職工無章可循，造成事故的；

b.未按規定對職工進行安全教育和技術培訓，或職工未經考試合格就按排其上崗操作造成傷亡事故的；

c.機械設備超過檢修期限或超負荷運行，或因設備有缺陷又不采取措施，造成傷亡事故的；

d.作業環境不安全，未采取措施的，造成傷亡事故的。

6.4 事故責任者處理建議和防范措施建議

事故調查組根據事故調查、綜合分析結果，對事故單位提出對責任人的具體處理建議和有針對性的事故防范措施。

6.5 事故調查報告

事故調查組在調查結束時，應形成完整的事故調查報告，主要內容如下： 6.5.1 背景信息

a.事故單位的基本情況； b.事故發生的時間和地點； c.事故涉及到的人員及其他情況； d.職工傷亡事故登記表； e.操作人員及證人。6.5.2 事故描述 a.事故發生的順序； b.人員的傷亡情況； c.破壞的程序； d.事故的類型； e.事故的性質；

f.承載物或能量（或有害物質）； 6.5.3 事故原因 a.直接原因； b.間接原因； c.主要原因。6.5.4 事故責任分析

6.5.5 對事故責任人的處理建議。6.5.6 事故教訓及預防事故發生的建議。6.5.7 事故調查組人員名單。6.5.8 其他需說明的事項。7.傷亡事故的處理 7.1 事故性質的認定

根據國家法規和《企業職工傷亡事故調查分析規則》、《企業職工傷亡事故分類標準》、《生產安全事故報告和調查處理條例》等標準、規定，評定、認定事故的性質。事故性質可分為自然事故（一般指因不可抗力而導致的事故）、技術事故（指目前在技術上尚未有解決的方法，或在技術上屬于未知領域而導致的事故）、責任事故三種。

7.2 責任追究

《安全生產法》第13條規定：“國家實行職工傷亡事故責任追究制度，依照本法和有關法律、法規的規定，追究職工傷亡事故責任人員的責任?！眹覚C關已對相關責任人員進行了責任追究的，公司仍保留對其責任追究的權利，國家機關未對相關責任人員進行責任追究的，按公司相關制度及文件以及以下規定進行責任追究：

7.2.1 公司人力資源部、財務管理部負責落實公司辦公會形成的對公司/專業公司在職人員（包括現場項目經理）事故責任者的處理/責任追究決定；

7.2.2 項目經理/區域/專業公司經理負責落實項目部管理層、操作層責任者的處理/責任追究；

7.2.3 管理人員的責任追究規定：

a.發生較大及以上重大事故的，對負有領導責任的區域/專業公司經理給予撤職處分并進行相應的經濟處罰，對負有領導責任的公司、區域/專業公司其它相關管理人員的處理比照執行；對項目經理和項目部其它負有領導責任的管理人員給予開除處理，并進行相應的經濟處罰；

b.發生一般死亡事故的，對負有領導責任的項目經理給予撤職處分并進行相應的經濟處罰，對負有領導責任的項目部其它管理人員的處理比照執行；對負有領導責任的區域公司人員給予降級處分并進行相應的經濟處罰；

c.發生重傷事故，對負有領導責任的項目部管理人員給予警告處分和相應的經濟處罰。

7.2.4 作業人員責任追究規定：

對作業人員的責任追究，主要參照《企業職工獎懲條例》（1982年4月10日國務院發布）作如下規定：

a.對于有“玩忽職守，違反技術操作規程和安全規程，或者違章指揮，造成事故，使人民生命、財產遭受損失的”行為之一的作業人員，經批評教育不改的，根據實際情況給予行政處分或經濟處罰；

b.對作業人員的行政處分分為：警告、記過、記大過、降級、撤職、留用察看、開除。在給予行政處分的同時，可以給予一次性罰款；

c.對作業人員給予留用察看處分，察看期限為一至二年，留用察看期間停發工資，發給生活費。生活費標準本人原工資的70%。留用察看期滿以后，表現好的，恢復工作，表現不好的，予以開除；

d.對于受到撤職處分的作業人員，必要的時候，可以同時降低其工資級別；給予職工工資降級的處分，工資降級的幅度一般為一級，最多不超過兩級；

e.對作業人員罰款的金額額度由公司/區域公司/項目部決定，不超過本人月工資的20%。

8.事故教育

8.1 傷亡事故發生后復工前，必須開展事故責任者及項目部全體人員參加的事故教育活動，提高安全生產意識與技能，吸取事故教訓，防止事故的再次發生；

8.2 輕傷事故的事故教育活動由項目部安全員組織開展；

8.3 重傷事故的事故教育活動由區域/專業公司安全管理員負責組織落實； 8.4 死亡及以上事故的事故教育活動由公司安全管理人員組織開展。9.事故整改措施

事故整改措施是針對事故工程項目部的全面安全整改措施。9.1 制定事故整改措施遵循的原則

9.1.1 預防施工過程的危險源及危險/危害因素； 9.1.2 排除工作場所的危險/危害因素；

9.1.3 處置危險和危害物并減低到國家規定的限值內； 9.1.4 預防生產裝置失靈和操作失誤產生的危險/危害因素； 9.1.5 發生意外事故時能為遇險人員提供自救的條件。9.2 安全技術整改措施

針對事故后重新開展的危險源辨識、評價結果，對不同等級的危險源采取相應的有針對性的安全技術控制措施/專項安全施工方案，一般施工現場均應制定防高處墜落、防物體打擊、防機械傷害、防觸電、防坍塌、防火災和防爆炸等安全技術措施/專項方案，由區域/專業公司主任工程師審批，經詳細交底后進行落實。

9.3 安全管理整改措施

9.3.1 建立健全并落實安全生產責任制度，制定各項安全生產管理制度，并執行。9.3.2 建立完善安全管理領導組織和專門的安全管理機構，配備具有相應資質和能力的專職安全生產管理人員。

9.3.3 加大安全生產投入

以確保施工安全為原則，嚴格執行安全生產費用專款專用的相關規定，加大安全生產投入，提高硬件設施水平和現場安全防護水平，增強設施、設備的安全可靠性，盡可能使用現場設備、設施實現本質安全化。

9.3.4 加強安全教育培訓

a.各級負責人和安全管理人員的培訓，主要以安全生產法律法規、行政規章和各種技術標準、規范為主要內容，以提高管理水平與能力為主要目的，并確保取得相應管理資格證書；

b.從業人員的安全培訓教育，主要以企業各級安全生產各項制度和本崗位安全操作規程為主要內容，以提高安全生產意識和安全作業技能為目的；

c.特種作業人員必須按國家有關規定，經專門的安全作業培訓，取得特種作業資格證書后方準上崗，并定期復訓。

10.附則

10.1 本制度與國家現行有關法律、法規有不相符時，以國家法律、法規為準。

第五篇：項目部傷亡事故報告、統計、調查、處理制度

項目部傷亡事故統計報告、調查與處理制度

1.總則

為了進一步落實好傷亡事故“四不放過”的原則，嚴肅處理發生的各類安全事故，根據國家和上級的有關規定，特制定本規定。

2.事故報告

2.1.傷亡事故發生后，項目上根據安全事故的性質及時啟動應急預案，當事人或事故現場的有關人員應立即通知聯絡組或報告項目領導。

2.2.項目領導接到報告后立即采取必要措施搶救人員和財產，在保護現場的情況下，及時采取措施防止事故的進一步擴大。

2.3.對事故現場作緊急處理后，用最快的方式在1小時之內準確地向公司主管領導和部門報告,并同時報現場監理部。同時據事故大小，按《生產安全事故報告和調查處理條例》要求，在1小時之內逐級上報，并填寫事故報表，詳附件一、二、三。

2.4.事故報告內容；

2.4.1.事故發生的時間、地點、單位、類別；

2.4.2.傷亡人員簡況、人數；

2.4.3.事故發生的簡要經過及原因初步分析；

2.4.4.事故現場采取的措施及控制情況；

2.4.5.報告人姓名、值班電話等。

3．事故調查

3.1.事故調查工作必須堅持實事求是、尊重科學的原則。

3.2.輕傷事故由項目經理部等有關人員組成事故調查組，調查結果報股份公司主管部門。

3.3.重傷事故由股份公司領導組織安全科、相關部門負責人及項目有關人員等組成事故調查組進行調查，調查結果報公司備案。

3.4.發生工亡安全事故，按照國家規定執行，調查組由建設行政主管

部門、事故發生單位的主管部門、勞動部門等有關部門的人員組成。

3.5.事故調查組的職責：

3.5.1.查明事故的原因、過程、傷亡人員情況、經濟損失的情況； 3.5.2.查明事故類別、性質，確定事故主體單位和主要責任者； 3.5.3.提出事故處理意見和防范措施的建議；

3.5.4.事故單位填寫《傷亡事故登記表》與醫院診斷書一起上報安全主管部門；

3.5.5.寫出事故調查報告。

3.5.事故調查組有權向事故發生單位及有關人員了解情況和索要有關資料，各有關單位和個人有義務協助調查組查清事故真相，不得有任何借口拒絕。任何單位不得干涉、阻礙事故調查組的正常工作。

3.6.事故調查完后，事故單位要寫出詳細的事故調查報告報當地有關主管部門結案。

4．事故處理

傷亡事故調查處理必須執行中華人民共和國國務院第493號令《生產安全事故報告和調查處理條例》、建設部3號令以及股份公司有關文件精神。

5．傷亡事故統計

5.1.傷害等級的確定要以醫院診斷書為依據，參照《企業職工傷亡事故分類標準》予以劃定。

5.2.傷亡事故經濟損失的統計辦法參照國家及上級部門的有關統計規定確認。

5.3.每月填寫傷亡事故統計報表向上級安全主管部門上報。6.附則

本制度自行文之日起施行，本辦法解釋權屬項目安全部。

附件一：

因工傷亡事故快報表

注：本表一律使用A4復印紙填寫、打印。

附件二：工 傷 事 故 登 記 表

單位：事故類別：

附件三：

工亡事故調查報告書

1.企業詳細名稱： 地址： 2.經濟類型： 隸屬關系：

3.事故發生時間：年月日時分 4.事故發生地點： 5.事故類別： 6.事故原因： 其中直接原因： 7.事故嚴重級別： 8.傷亡人員情況：

9.本次事故損失工作日總數：

10.本次事故經濟損失（元）：其中直接經濟損失（元）： 11.事故詳細經過： 12.事故原因分析： 直接原因： 間接原因： 主要原因：

13.預防事故重復發生的措施；

14.事故責任分析和對事故責任者的處理意見；

15.附件（事故現場照片、傷亡者照片、傷亡者及有關人員的用工形式和證件完備情況證明、技術鑒定等級料）； 16.參加調查人員：

負 責 人：制 表 人：填表日期：

說明：本表由發生工傷事故的企業填寫，每項必須填寫清楚；一律使用A4復印紙填寫、打印；由該企業按照規定報送給有關部門。