第一篇：新農合工作稽查及處罰辦法

新農合工作稽查及處罰辦法

第一條：區合管辦負責對區內各定點醫院、鄉村衛生室進行常規審核稽查，街道新農合辦負責對街道內定點醫院、鄉村衛生室進行常規審核稽查。區合管委及區直有關部門對定點醫院、轄區內鄉村衛生室進行定期和不定期審核稽查。

第二條：定點醫療機構必須認真執行新型農村合作醫療的章程、實施細則、實施辦法和目標責任狀的規定，規范操作行為，確保基金安全。對違反規定的將依據本辦法給予處罰。

第三條：處罰辦法

一、對虛假報銷的處罰

1、對住院條件審核不嚴的處罰

定點醫院、衛生室對新農合病人入院必須查證登記，嚴格執行《入、出院判定標準》等相關規定，做到“證人相符”，對冒名頂替、借用他人“合醫證”住院的病人一經發現，扣撥該病人新農合補償基金，并給予該病人補償金額的3-5倍罰款。

定點醫院對未參合人冒充參合人員進行住院補償或對參合人員未住院治療，通過各種手段虛報住院補償的，一經查實，扣除定點醫院申報核定的該人的農合補償款，并處農合補償款3-5倍罰款，最高10倍罰款。

通過區合管辦審核、稽查發現后，醫院未進行農合補償的，處醫院本月人平農合補償1-5倍罰款，最高10倍罰款。

2、虛列醫療費用的處罰

定點醫療機構要嚴格執行新型農村合作醫療《基本用藥目錄》、《單病種診療常規》等相關規定，嚴禁分解收費、亂收費，不嚴格執行國家物價政策的行為發生。

（1）稽查核實住院病人未做的醫學輔助檢查及，現場拿不出醫學輔助檢查和治療依據，而醫院有記帳的，扣除本次記費，并處該病人本次住院農合補償款3-5倍罰款，最高10倍罰款。

（2）違反新型農村合作醫療用藥規定，開人情方、大處方，不按規定限量用藥，開過時或超前日期處方的。凡造成病歷醫囑和實際用藥不相符合（甲藥換乙藥），扣除該病人本次住院補償款，并處本次住院補償款3-5倍罰款，最高10倍罰款。

（3）利用工作之便，搭車開藥，或與患者聯手造假，用處方藥品換自費藥品、保健藥品等其他用品的，對本醫院不能做的檢查和治療（饒舌到上級醫院做的檢查和治療），醫院以各種形式記入本院該病人醫療費用中的，扣除該病人本次住院農合補償款，并處本次住院補償款的3-5倍罰款，最高10倍罰款。

（4）自費藥品、特殊檢查和特殊治療、超基本范圍的診療服務項目未征得患者本人或家屬同意簽名而發生的醫療費用的；處以本次費用的3-5倍罰款，最高10倍罰款。

以上行為，造成基金流失的單位或個人，除如數賠償，處以罰款外，視情節輕重，給予通報批評，并責令限期整改；拒不整改或整改無效的，取消醫療機構定點資格；對有關醫務人員取消其合作醫療處方權，并建議單位對其做出相應的黨紀政紀處分；構成犯罪的，移交司法機構處理。

3、意外傷害病人，嚴格審核有無責任人，對不符合條件的（復印留底，防止改病歷作假），一律不予報銷。

二、稽查住院病人違規情況的處罰

嚴防利用住院病人套取騙取新農合補償基金的行為。凡放寬新農合病人住院標準，以及新農合住院病人實際診療藥品與病人醫囑、處方、費用清單、出院發票、醫院財務收入記錄不一致的，一經發現給予扣撥該病人新農合補償基金。若檢查時發現：

1、普通病人、白天治療期間稽查不在院，扣除本次住院補償款，處本次住院補償款1-3倍罰款，醫院未補償者，處該院當月人平補償款3-5倍，晚上稽查不在院，扣除本次補償款，處本次補償1-2倍罰款，醫院未補償者，處該院當月人平補償款1-3倍罰款。

2、病重、病危病人（以住院病歷記錄為依據），隨時稽查不在院，扣除本次住院補償款，處本次補償 1

款3-5倍罰款，醫院未補償者，處該院當月人平補償款2-5倍罰款。

3、同一個住院病人兩次稽查不在院，扣除本次補償款，并處本次補償款3-5倍罰款，醫院未補償者，處該月人平補償款3-5倍罰款。

4、現場稽查病人病情（自訴癥狀、體征，檢查結果，治療）不符合相關單病種控費，而高套病種費用者，扣除本次住院補償款，罰本次住院補償款1-2倍，病歷審核中，病歷病人癥狀、體征、檢查及治療與相關單病種診斷不相符合，私自編造假病歷、出具假診斷證明、轉院證明或以各種方式套取合作醫療補助基金的，扣除本次住院補償款，并處本次住院補償款1-5倍罰款。

5、隨意放寬入、出院指征，將不符合住院條件的參合人員收治入院；將符合出院條件應予出院的參合人員繼續留滯住院或掛床住院；或不按規定將病人安置到超標準病房的；

6、允許采用冒名住院或掛名住院，造成合作醫療基金損失的；

7、病人出院當天或第二天，因病情突然惡化需再次住院者，需報區合管辦。否則屬分解住院，扣除兩次補償款，并處兩次住院補償款總額1-2倍的罰款。

三、自費藥品超標的處罰

區內二級醫院自費藥品總額不得超過總藥費的10%，且超自費藥品使用未經病人或家屬簽字同意的，在審核中扣除超標費用。

四、不按規定設定起伏線的處罰

定點醫院對新農合住院病人不收起付線款，或變相退還起伏線款，不實行“即生即補”制度的，一經查實，一次處以3000元-5000罰款。

以上處罰規定從2012年3月1日開始執行，希各定點醫院重視新農合工作，加強自身管理，保證我區新農合工作正常開展和基金運行安全。

高新區新型農村合作醫療違規違紀處罰辦法（試行）

第一條 為了規范和完善新型農村合作醫療制度，確保新型農村合作醫療試點工作在我縣順利實施，根據《高新區新型農村合作醫療管理暫行辦法》，制定本辦法。

第二條 本辦法適用于全縣各級新型農村合作醫療經辦機構、定點醫療機構和參加新型農村合作醫療的農民。

第三條 違反新型農村合作醫療制度的單位和個人除要以通報批評、罰款等處理辦法外，還要按照黨紀、政紀等相關規定予以處理。

第四條 參加新型農村合作醫療的農民有下列行為之一的，視其情節輕重，給予通報批評，暫停合作醫療待遇；造成基金流失的要全部追回。構成犯罪的，移交司法機關處理。

（一）將本人《合作醫療證》轉借給他人就診的；

（二）開虛假醫藥收費收據、處方，冒領合作醫療補助基金的；

（三）因本人不遵守新型農村合作醫療辦事程序，造成醫藥費不能補助而無理取鬧的；

（四）私自涂改醫藥費收據、病歷、處方、檢查報告或自行開方取藥、違規檢查、授意醫護人員弄虛作假的；

（五）利用新型農村合作醫療在定點醫療機構開出藥品進行非法謀利的；

（六）其他違反新型農村合作醫療管理規定的行為。

第五條 定點醫療機構及其工作人員有下列行為之一的，視情節輕重，給予通報批評，并責令限期整改；拒不整改或整改無效的，取消醫療機構定點資格；對有關醫務人員取消其合作醫療處方權，并建議單位對其做出相應的黨紀政紀處分；造成基金流失的單位或個人，除如數賠償外，處以3—5倍罰款；構成犯罪的，移交司法機構處理。

（一）對農村合作醫療工作管理措施不到位，宣傳工作不深入，有違規行為，影響新型農村合作醫療工作

正常進行的；

（二）不嚴格執行診療規范，不堅持首診負責制，推諉病人，隨意轉診，隨意放寬入院指針，濫用大型物理檢查設備、重復檢查的；

（三）工作人員不驗證、不登記，故意隱瞞冒名就醫者或為其提供方便的；

（四）不嚴格執行新型農村合作醫療有關政策、規定，造成新型農村合作醫療基金損失或發生新型農村合作醫療醫患糾紛的；

（五）不嚴格執行新型農村合作醫療《基本用藥目錄》、《單病種診療常規》和《入、出院判定標準》等相關規定，分解收費、亂收費，不嚴格執行國家物價政策的；

（六）違反新型農村合作醫療用藥規定，開人情方、大處方，不按規定限量用藥，開過時或超前日期處方的。

（七）利用工作之便，搭車開藥，或與患者聯手造假，用處方藥品換自費藥品、保健藥品等其他用品的；

（八）自費藥品、特殊檢查和特殊治療、超基本范圍的診療服務項目未征得患者本人或家屬同意簽名而發生的醫療費用的；

（九）私自編造假病歷、出具假診斷證明、轉院證明或以各種方式套取合作醫療補助基金的；

（十）其他違反新型農村合作醫療管理規定行為的。

第六條 各級新型農村合作醫療經辦機構業務工作人員及財務管理人員有下列行為之一的，視其情節輕重，給予通報批評；造成基金流失，除如數賠償外，處以3—5倍罰款；構成犯罪的，移交司法機關處理。

（一）工作不認真，不負責，敷衍了事，或自作主張，造成基金流失和重大失誤的；

（二）不按照相關規定審查報解材料，徇私舞弊，造成不良影響或嚴重后果的；

（三）不按時撥付補助款或不按照相關規定給予補助的；

（四）不執行新型農村合作醫療的有關政策規章制度，擅自刪改文件資料或擅自公布相關數據，造成嚴重后果的；

（五）資料不全，帳目不清，出現帳、款不符或擅自改變補助項目和補助比例的；

（六）工作人員在檢查工作中發現問題未給予糾正或故意隱瞞的，造成基金損失和嚴重后果的；

（七）其他違反新型農村合作醫療管理規定的行為。

第七條 定點醫療機構及合作醫療經辦機構工作人員年內發生兩起以上違紀違規行為的，將該工作人員調離本崗位，該單位年內不得評為先進。

第八條 新型農村合作醫療基金專項收繳，個人統籌的基金統一交鄉鎮合作醫療管理委員會辦公室管理，由鄉鎮負責人統籌基金的，除責令按照如數上解外，予以通報批評。

第九條 各鄉鎮不按規定發放《合作醫療證》，出現人、證不符或隨意亂填亂發或擅自印發的，一經發現予以沒收并追究有關人員的責任。

第十條 各級新型農村合作醫療經辦機構出現截留、挪用、借支的按相關法規處理；私吞合作醫療基金的，將以貪污論處。

第十一條 各級新型農村合作醫療經辦機構、各相關部門因工作不力，管理不嚴，措施不當，給農村合作醫療工作造成嚴重影響或后果的，將對主要領導進行責任追究。

第十二條 縣農村合作醫療監督委員會要不定期對全縣的合作醫療工作進行檢查監督，對工作中出現的問題及時給予批評指正。

第十三條 對新型農村合作醫療工作中存在違紀行為的單位或個人及時舉報并經查實的，給予表彰獎勵。第十四條 本辦法由縣監察局、衛生局負責實施。

第十五條 本辦法從公布之日起執行。

關于制定我縣新農合定點醫院違規處罰規定的通知

各定點醫療機構：

為加強我縣新農合定點醫院的監管，努力創建誠信醫院和堅持惠民原則，嚴格控制新農合病人醫療費用的增長，規范各定點醫院診療行為，做到因病施治、合理檢查、合理用藥，確保我縣新農合基金的運行安全，根據上級有關規定，參照其他縣、市定點醫院管理辦法，結合我縣實際，經研究制定如下縣、鄉兩級定點醫院違規處罰規定：

一、新農合病人入院必須查證登記。做到“證人相符”，對冒名頂替、借用他人“合醫證”住院的病人一經發現，扣撥該病人新農合補償基金，并給予該病人補償金額的3-5倍罰款。

二、嚴格控制新農合住院病人目錄范圍外的診療與藥品費用，其中縣級醫院控制在20%以內，鄉鎮衛生院控制在10%以內，凡超過者一經檢查發現一律扣撥超過部分的新農合補償基金。

三、嚴格控制新農合住院病人的藥品費用。全年新農合出院病人藥品費總收入與醫療總收入的比率必須做到：

1、縣級醫院不超過50%，2、衛生院不超過60%，3、其他衛生院不超過70%，年終審核“藥占比”按超過部分金額的20%左右追繳，上交縣衛生局，由定點醫院正常經費補助中扣回。

四、嚴防套取騙取新農合補償基金的行為。凡放寬新農合病人住院標準，以及新農合住院病人實際診療藥品與病人醫囑、處方、費用清單、出院發票、醫院財務收入記錄不一致的一經發現給予扣撥該病人新農合補償基金。

以上處罰規定從2008年4月1日開始執行，希各定點醫院重視新農合工作，加強自身管理，保證我縣新農合工作正常開展和基金運行安全。

商城縣關于違反新型農村合作醫療政策的處罰規定

第一條為了保證全縣新型農村合作醫療工作的健康運行，根據《商城縣新型農村合作醫療實施方案》，特制定本規定。

第二條由縣新型農村合作醫療管理委員會組織對全縣新型農村合作醫療工作進行考核，對在合作醫療工作中做出突出貢獻的單位和個人，由縣政府予以表彰；對違反合作醫療有關政策的行為進行處罰，屬于個人責任的由本人承擔，屬于定點醫療機構或經辦機構責任的由單位承擔。

第三條合作醫療經辦機構及其工作人員有下列行為之一者，視情節輕重，給予通報批評、解聘、開除，直至追究刑事責任；造成合作醫療基金損失的，除追回已支出的基金外，處以違規金額3-5倍的罰款。

1.不履行工作職責影響合作醫療工作正常開展的；

2.不執行辦公室的工作制度，引起參合農民不滿，出現上訪告狀事件的；

3.服務態度惡劣給合作醫療工作造成不良影響的；

4.不服從領導，拒絕完成上級交辦任務的；

5.擅自更改合作醫療報銷比例、報銷范圍的；

6.徇私舞弊、索賄受賄的；

7.與定點醫療機構、參合農民合伙造假，套取合作醫療基金的；

8.因失職、瀆職造成合作醫療基金損失的；

9.其他違反合作醫療管理規定的行為。

第四條定點醫療機構及其醫務人員有下列行為之一者，縣合管辦除追回已報銷的醫療費用外，視其情節輕重，給予單位及責任人通報批評，按違規金額處以3-5倍罰款；對連續兩次違紀的醫務人員取消合作醫療處方權，并責令定點醫療機構限期整改，拒不整改或整改無效的，取消定點醫療機構資格。

1.對合作醫療工作管理措施不到位，違規行為經常發生，影響合作醫療工作正常運行的；

2.隨意放寬入、出院指征，將不符合住院條件的參合人員收治入院；將符合出院條件應予出院的參合人員繼續留滯住院或掛床住院；或不按規定將病人安置到超標準病房的；

3.接診時不審閱參合人員以前的病歷記載，重復給藥；非診療需要進行檢查、治療，或重復檢查、治療的；

4.不記載病歷或病歷記載不清楚、不完整，與發生的醫藥費用不符的，或臨床用藥檢查與病情不符的；

5.違反合作醫療用藥規定，或未經參合患者同意，用藥范圍嚴重超出《山東省新型農村合作醫療基本藥物目錄（2009年版）》規定的；

6.違反合作醫療有關規定，開人情方、大處方、假處方的；

7.將合作醫療基金支付范圍的藥品串換成其他藥品、生活用品、保健用品的；

8.向患者提供假冒、偽劣或過期藥品的；

9.不嚴格執行合作醫療診療項目與服務設施范圍規定的；

10.違反物價規定，擅自提高各種收費標準；擴大或分解收費項目的；

11.允許采用冒名住院或掛名住院，造成合作醫療基金損失的；

12.診治、記帳不校驗身份證或戶口本、合作醫療證，將未參合人員的醫療費用列入合作醫療基金支付范圍支付的；

13.不能按要求及時給予住院參合農民兌現補助的；

14.不按規定進行門診和住院費用的記錄，造成合作醫療基金流失的；

15.其他違反合作醫療管理規定的行為。

第五條參加合作醫療的農民，有下列行為之一者，除追回不合理費用外，情節較輕的，給予批評教育，構成犯罪的，移交司法機關處理。

（一）將本人醫療證轉借他人使用的；

（二）開虛假住院發票、處方，套取合作醫療基金的；

（三）私自涂改醫藥費收據、病歷、處方或聯合醫護人員作假的；

（四）利用合作醫療證在定點醫療機構開出藥品非法倒賣的；

（五）違反合作醫療其他規定的行為。

第六條違反本規定，構成犯罪的，移交司法機關處理。

第七條本規定由高新區新型農村合作醫療管理辦公室負責解釋。

第八條本規定自發布之日起施行。

天門市制定新農合違規行為處罰辦法

近期，天門市衛生局、財政局根據財政部、衛生部《關于印發新型農村合作醫療基金財務制度的通知》（財社[2008]8號）和《財政違法行為處罰條例》（國務院令第427號）的文件精神，聯合下發了《市衛生局、財政局關于加強新農合違規處罰管理的通知》。通知從四個方面進行了明確了新農合違規行為的處罰： 一是明確了違規范圍。新農合經辦人員違規范圍包括：

1、擅自提高或降低補償范圍、補償標準；

2、截留、擠占、挪用、貪污基金；

3、在補償工作中，因失職造成新農合基金損失；

4、弄虛作假、徇私舞弊，合伙套取新農合基金；

5、在監督、調查、走訪、核實過程中，敷衍塞責，造成新農合基金損失；

6、其它違反新農合管理規定的。新農合定點醫療機構及其工作人員的違規范圍包括：

1、將未參合農民的醫療費用納入補償范圍；

2、肆意分解大處方，進行分次報銷；

3、弄虛作假、騙取新農合基金；

4、無根據擅自變更疾病名稱；

5、放寬入院標準、分解住院；

6、住院期間讓病人到門診自費購買藥品（含衛生材料）及做相關檢查；

7、搭車開藥、串換藥品，只收費、不檢查；

8、擅自提高收費標準、重復收費；

9、其他違反新農合管理規定的。

二是明確了違規處罰辦法。對新農合經辦人員發生的違規行為，由市合管辦追回違規補償基金，并按違規金額的2倍進行處罰。然后，由市衛生局視其情節輕重，對直接責任人給予一定的行政處分，必要時予以解聃；對構成犯罪的依法移送司法機關處理。對新農合定點醫療機構及其工作人員的發生違規行為，首先，由市鄉合管辦追回違規補償基金，按違規金額的2倍（或按照違規金額的比例推及一定時期的全部補償資料，計算出總的違規金額）進行處罰，并根據情節輕重決定暫停新農合定點資格的時限。然后，由市衛生局視其情節輕重，分別給予通報批評、行政處分、取消其定點醫療機構資格和執業資格；對構成犯罪的，依法移送司法機關處理。

三是明確了處罰主體。文件規定市合管辦依照《財政違法行為處罰處分條例》，履行違規處罰職能。

四是明確了處罰資金的管理。首先使用統一的罰沒票據。市鄉合管辦對違規的定點醫療機構及工作人員進行處罰時，收繳的罰金統一用財政部門監制發放的“罰沒收據”征收。其次實行統一的收支管理。各鄉鎮合管辦的罰沒資金，實行統一的收支兩條線管理。收取的罰沒資金及時全額上解市級金庫，不得截留。三是建立統一的罰沒帳目。鄉鎮財管所加強對罰沒收入專帳管理，設立了統一的罰沒帳目。四是加強罰沒資金的管理。各鄉鎮合管辦加強了對新農合罰沒資金的管理，指定專人負責新農合罰沒票據的領用、使用、繳銷，及時上帳，按時上解，保證新農合罰沒資金的安全，并要求返還的資金專門用于新農合工作，不得挪作他用，保證專款專用。

關于制定我縣新農合定點醫院違規處罰規定的通知

各定點醫療機構：

為加強我縣新農合定點醫院的監管，努力創建誠信醫院和堅持惠民原則，嚴格控制新農合病人醫療費用的增長，規范各定點醫院診療行為，做到因病施治、合理檢查、合理用藥，確保我縣新農合基金的運行安全，根據上級有關規定，參照其他縣、市定點醫院管理辦法，結合我縣實際，經研究制定如下縣、鄉兩級定點醫院違規處罰規定：

一、新農合病人入院必須查證登記。做到“證人相符”，對冒名頂替、借用他人“合醫證”住院的病人一經發現，扣撥該病人新農合補償基金，并給予該病人補償金額的3-5倍罰款

二、嚴格控制新農合住院病人目錄范圍外的診療與藥品費用，其中縣級醫院控制在20%以內，鄉鎮衛生院控制在10%以內，凡超過者一經檢查發現一律扣撥超過部分的新農合補償基金。

三、嚴格控制新農合住院病人的藥品費用。全年新農合出院病人藥品費總收入與醫療總收入的比率必須做到：

1、縣級醫院不超過50%，2、池園、東橋、塔莊、白中、白樟衛生院不超過60%，3、其他衛生院不超過70%，年終審核“藥占比”按超過部分金額的20%左右追繳，上交縣衛生局，由定點醫院正常經費補助中扣回。

四、嚴防套取騙取新農合補償基金的行為。凡放寬新農合病人住院標準，以及新農合住院病人實際診療藥品與病人醫囑、處方、費用清單、出院發票、醫院財務收入記錄不一致的一經發現給予扣撥該病人新農合補償基金。

以上處罰規定從2008年4月1日開始執行，希各定點醫院重視新農合工作，加強自身管理，保證我縣新農合工作正常開展和基金運行安全。

第二篇：新農合稽查實施辦法

某某市新型農村合作醫療稽查實施辦法（試行）

為進一步加強定點醫療機構管理，保障新農合基金安全，促進新農合制度健康有序發展，結合我市實際，特制定新農合稽查實施辦法。

一、稽查工作指導思想

通過稽查，建立健全新農合定點醫療機構專項稽查和日常監督相結合的長效機制，促進定點醫療機構服務能力和服務水平的提高，規范定點醫療機構服務行為，控制醫藥費用不合理增長，提高新農合稽查管理工作效率和規范稽查行為，提高新農合基金使用效率，確保我市新農合制度健康運行和可持續發展。

二、稽查工作組織機構及其職責

市新農合管理中心成立稽查組，其職責是：依照《某某市新型農村合作醫療實施方案》及相關規定，調查核實參合人員的真實性、有效性，門診、住院補償情況的真實性、合理性，重點稽查冒名頂替、掛床住院、意外傷害等住院補償情況；檢查新農合定點醫療機構新農合基金管理、基金結算情況；檢查鎮鄉合管辦、定點醫療機構執行新農合相關政策規定情況；檢查新農合定點醫療機構補償結算情況；檢查大額補償支出的真實性和補償到位情況；出具稽查結論并將稽查結果進行通報。

鎮鄉合管辦配置兼職稽查人員，其職責是：依照《某某市新型農村合作醫療實施方案》及相關規定，調查核實參加 本鄉鎮參合人員的真實性、有效性，住院補償情況（意外傷害）的真實性、合理性，重點稽查冒名頂替、掛床住院、意外傷害等補償情況；配合市級稽查組開展工作。

三、稽查人員的職責

新農合稽查人員憑《某某市新型農村合作醫療管理中心稽查工作證》進行稽查工作。其職責是：現場核對、核實《合作醫療證》的各類信息和住院參合農民身份是否相符；調閱門診登記、住院病歷等病人診療全程記錄資料；了解參合患者病情時，有向經治醫生問詢的職責；有為證人、檢舉人保守秘密的職責；查閱定點醫療機構新農合業務收入支出憑證、帳簿和會計報表；查閱新農合定點醫療機構補償公示資料；收回并上交違規使用的《合作醫療證》。

四、稽查的依據

（一）《某某市新型農村合作醫療實施方案》、《某某市新型農村合作醫療定點醫療機構管理辦法》、《河北省新型農村合作醫療基本藥物目錄》、《河北省新型農村合作醫療診療項目補償規定》、《滄州市新型農村合作醫療違規違紀責任追究暫行規定》、《某某市新型農村合作醫療慢性病大額門診費用補償管理辦法》、《某某市新型農村合作醫療違規行為舉報、投訴及獎懲制度》、《某某市新型農村合作醫療“即報處”報銷、審核及會計核算管理辦法》、《某某市新型農村合作醫療定點醫療機構記分管理辦法》、《某某市新型農村合作醫療掛床住院認定標準》等。

（二）某某市新農合定點醫療機構服務協議。

五、稽查范圍

稽查范圍為新農合定點醫療機構。稽查時間原則每月對定點醫療機構進行一次抽查，每季度進行一次全面稽查。

六、稽查形式和時間

稽查采取不打招呼，實行隨機稽查、不定期稽查和突襲稽查相結合的方式。具體的稽查時間為，白天：上午9：00-11：30鐘；下午：14：30分-17：30分，夜間：19：30-06：30分，為確保住院病人的安全，病人在住院期間應在院內進行治療及相關活動，如特殊情況或經醫院允許外出的病人，在稽查人員在到達醫院后，由醫院在30分鐘內通知回病房，超過30分鐘不能趕回病房的病人，視為掛床住院。

七、稽查原則與方法

按照“查實、查嚴、查細”的原則進行稽查，重點稽查有投訴舉報、掛床住院、將門診病人改為住院病人、醫藥費用較高或者增長過快的定點醫療機構、醫院采取各種造假手段套取新農合基金的。其他市新農合管理中心認為有稽查必要的事宜。

具體稽查方法如下：

（一）通過明查暗訪、聽取匯報、查閱資料及走訪群眾的方式，對定點醫療機構進行稽查；

（二）召開稽查通報會，組織相關新農合專家技術指導組成員進行專家會審；

（三）隨機抽取定點醫療機構參合農民住院病歷，集中討論經治過程的規范性、合理性；

（四）召開稽查現場座談會，稽查組通報稽查情況。

（五）稽查人員現場填寫新農合稽查現場記錄表，被稽查單位負責人或分管領導、被稽查的科室負責人或現場值班人員，必須在稽查記錄表上簽字。拒絕簽字的，現場稽查人員必須如實記錄；

（六）對定點醫療機構存在的問題下達處理和整改意見書，對稽查情況與處理結果進行通報。

八、組織實施

稽查工作由市新農合管理中心具體實施。日常監督工作由市新農合管理中心組成稽查組；專項稽查工作由市新農合管理中心從市新農合監督委員會、新農合專家技術指導組成員中隨機抽調組成專項稽查組，必要時請市紀委監察局派人參加。對群眾反映強烈，疑點較大的單位，市新農合管理中心可隨時組成稽查組開展稽查工作，現場稽查組人員不得少于3人。

九、稽查工作實施程序

（一）程序啟動。市新農合管理中心確定稽查對象后，由審核科負責人填寫《某某市新型農村合作醫療定點醫療機構稽查申請表》，報領導審批后執行。需回避的工作人員必須申請回避。

（二）現場程序。稽查組進入定點醫療機構稽查現場后，稽查人員嚴格按照稽查管理實施辦法，認真仔細開展工作，并做好稽查記錄，稽查工作結束，填寫《某某市新型農村合作醫療現場稽查記錄表》，被稽查單位負責人、分管領導、科室負責人或現場人員簽字。

十、稽查內容

（一）定點醫療機構醫療服務管理。定點醫療機構是否建立新農合管理組織和相關制度（上墻），配備相對穩定的專（兼）職人員和基本設備，能為參合農民提供優質、高效、安全的服務；是否對醫護人員開展了新農合相關管理知識和業務知識培訓（會議記錄）；是否在顯著位置懸掛了新農合定點醫療機構標識并設置了新農合宣傳欄與公示欄，向參合農民宣傳新農合管理規定，公布參合農民就診流程、收費標準及補償情況；是否在就診、結算窗口公布投訴、舉報電話號碼，對參合農民反映的問題，是否及時安排專人了解情況，按相關規定進行了處理；是否在參合農民住院期間，認真核對了合作醫療證、身份證、戶口簿等，對其參合身份進行確認與登記，是否存在錯補或漏補情況；參合農民住院病歷及補償資料是否齊全、整理規范并歸檔；是否及時按照新農合政策對參合農民就診進行現場補償；是否及時撥付村衛生室墊付資金等。

（二）定點醫療機構醫療質量管理。定點醫療機構對參合農民住院是否嚴格掌握入出院指征；是否嚴格依照臨床診療技術規范、抗菌藥物臨床應用指導手冊、新農合限價等，做到因病施治，合理治療，合理檢查，合理用藥，規范收費；是否嚴格執行病歷、處方書寫與管理規定，保證病歷、處方書寫的真實性，使用新農合專用處方；使用目錄外藥品和診療項目時，是否征求住院病人(或家屬)同意并簽字;目錄外用藥藥品費用比例，是否控制在規定范圍以內；是否存在同意患者冒名住院、違規掛床住院及給門診病人開住院發票套取新農合基金；是否串通病人聯合造假等；

（三）定點醫療機構收費管理。定點醫療機構是否使用財政統一收費收據；是否做到票據的真實性；是否為參合農民提供了出院小結和醫藥費用日清單等相關資料。

（四）定點醫療機構信息管理。定點醫療機構是否安裝HIS系統進行微機網絡化管理并與新農合軟件接口；對補償資料是否按規定及時進行申報；是否按規定及時上報新農合統計資料；是否將受益人群補償進行公示；是否將住院病人信息及時錄入新農合軟件，是否及時為出院病人辦理結算（不及時錄入及病人出院未辦理結算的視為掛床住院）。

（五）定點醫療機構費用控制管理。定點醫療機構是否采取有效措施控制不合理增長的醫藥費用；門診人次費用、住院病人平均醫藥費用、日均住院費用、藥費比例、自費藥品比例、平均住院日、抗生素使用情況、醫療服務價格收費等是否采取有效控制措施。

十一、稽查工作辦結時效

稽查工作必須由三人以上共同完成并聯合簽屬意見。

（一）現場處罰。在稽查中，可進行現場處罰或現場下達整改的，可當場進行處罰，其處罰通知書需由稽查組組長簽字。

（二）重點處罰。稽查過程中發現較大問題，需重點處罰的，其辦結時效從稽查之日起至稽查工作結束，一般不得超過10天，特殊情況稽查期限確需延長的，經請示領導同意后，可延長辦結時間。

稽查結束后，稽查人員應在《某某市新型農村合作醫療稽查結論書》上注明稽查結論，單位負責人應簽屬審批意見。稽查結論必須注明相關證明材料的來源，所有稽查工作均須詳細登記，妥善保管，存檔備查。

十二、工作要求

（一）各定點醫療機構要加強新農合有關政策規定的學習，加大對醫務人員的培訓，定期開展自查自糾，對發現的問題及時進行整改。

（二）稽查中存在的問題，市新農合管理中心將進行通報并按照有關規定進行查處，情節嚴重將取消定點醫療機構資格，并追究相關人員責任，構成犯罪的，移送司法機關處理。

（三）定點醫療機構稽查情況與衛生局對醫療機構年終綜合目標管理考核相結合，并將考核結果作為下一定點資格確認的依據。

（四）各定點醫療機構要充分認識新農合稽查工作的重 要性和必要性，積極配合稽查組開展工作，確保稽查工作順利進行，確保全市新農合工作的規范健康運行。

第三篇：新農合違規處罰通報

關于五興白龍村衛生室新農合違規處罰通報

各村衛生室：

2014年11月29日，縣合療辦考核組對五興村衛生室新農合工作進行了抽查。對于檢查發現的問題，我院領導高度重視，12月1日，院長何超依照縣合療辦反饋意見，帶領合療科及藥品三統一辦公室負責人，對五興、白龍、溢水、六陵等村衛生室新農合及藥品三統一工作再次進行了全面檢查，針對存在問題提出了整改意見。并于12月4日召開醫院合療、藥品三統一工作會議，專題研究五興、白龍村衛生室新農合違規處理意見。現將有關情況通報如下：

一、存在問題

1、新農合門診統籌資料不規范。接診患者時未即時開處方，存在補處方及超前開處方行為，補償登記表患者簽字不實等。

2、未嚴格執行專用處方制度。存在私自印制處方行為。

二、處罰

為進一步加強新農合管理，切實維護新農合政策的權威性、嚴肅性，保證執行政策的規范性，保障患者合法權益不受侵害，根據《合作醫療定點村衛生室違規處罰規定》和《定點村衛生室服務協議》，經研究決定，給予五興村衛生室1000元、白龍村衛生室500元經濟處罰，并限期整改，以觀后效。同時在全鎮范圍內予以通報批評。五興、白龍村衛生室要深刻反思，引以為戒，對照新農合工作要求，認真查擺工作中存在的問題，在規范、提高上狠下功夫，嚴格執行新農合政策。各村衛生室要以此為戒，深刻汲取教訓，認真做好對照檢查，進一步提高新農合工作認識，規范操作，完善資料，切實用好新農合基金，更好的為村民提供優質醫療衛生服務。

二〇一四年十二月十四日

第四篇：新農合獎懲辦法

新農合質量管理獎懲辦法

隨著我國全民醫保的格局形成，為規范我院新農合參合患者就醫服務管理，提高醫療保險服務質量，根據配套管理辦法和省、市、區新型農村合作醫療管理辦公室醫療服務協議書的要求，結合醫院實際情況，制定醫院新農合管理獎懲辦法如下：

一、獎勵

1.履行“一對一”身份核實職責，對冒名頂替、受傷原因中有第三方責任的患者就診檢查治療進行舉報，避免社保基金損失的，每1例在該醫務人員當月質控績效考核表評分加5分，并獎勵100元。

2．經年終考核，執行各類醫保政策到位、“四合理”制度執行較好，考核平均得分前5名的科室，按一、二、三等獎進行獎勵。

二、懲處

（1）有下列違規行為之一者，醫院對直接責任人責令其改正，并扣罰當月崗位考核評分1～3分。

①未提醒、督促新農合參合患者在規定時限內來合療科辦理入院審核登記； ②提供的住院清單不符合新農合清單要求的；

③不嚴格執行新農合有關規定，濫用抗生素，超量用藥、重復用藥、出院帶藥超范圍、超劑量等；

④檢查、治療、用藥等與病情不符的；

⑤對“限制使用范圍”藥品,不按限制范圍使用的； ⑥將可報銷的高值藥品讓患者外購的；

⑦未遵守院內轉診管理規定，將不應轉診的病人轉出，或應該轉出的病人不予轉診的； ⑧電腦錄入的參保人基本信息、收費項目等與病歷記錄不相符的，或因操作不規范等引起的漏記、錯記、多記費用等。9未能執行報銷直通車的 ○（2）有下列違規行為之一者，對直接責任人責令其改正，給予警告，并罰當月崗位考核評分2—5分。

①將不符合新農合支付范圍的疾病套用新農合報銷范圍內的疾病進行新農合記帳支付的；

②處方藥物書寫、診療單據項目填寫與電腦錄入不相符，發生以藥換藥、以藥易物等行為的；

③將可以門診檢查治療的參合患者收入住院檢查治療的； ④違反物價政策，不按西安市物價部門規定的收費標準收費的。⑤合療科每日下查中發現掛床住院的； ⑥分解住院次數的；

⑦將高值耗材或藥品分解收費的；

（3）下列行為屬重大違規，有下列違規行為之一者，對直接責任人責令其改正，給予警告，并罰當月崗位考核評分3—8分。情節嚴重者給予當事人行政處分：

①被查出配合患者套用他人合療身份或故意隱瞞外傷原因騙取新農合基金的；

②做假病歷：在病歷上編造參合患者的基本情況、診療情況、入院情況，使病歷內容與真實情況不相符的；

③疾病診斷、治療轉歸等方面弄虛作假的。以上管理制度及管理措施，醫務人員必須嚴格遵守，保證我院新農合管理工作正確順利進行。

2014年1月修訂

第五篇：新農合工作

嶺北中心衛生院2013年新農村合作醫療工作總結

2013年在縣委縣衛生局的正確領導下和縣合作醫療管理辦公室的監管下，我院以推進“人人享有基本醫療衛生服務”為目標，院領導親自掛帥，積極投入到新農合工作中去，一年來農合的各方面工作都取得了一定成效，但也從在一些不足之處。現將2013的工作做如下總結：

一、加強管理，嚴肅報銷制度。

為方便群眾就診報銷，我院按照新型農村合療經辦中心的要求，加強合療的組織管理，明確工作職責，成立了新型農村合作醫療工作領導小組，由專職醫護人員具體負責。在工作制度方面建立了完整的門診日志登記，規范了開處方、醫囑和各種護理記錄單。同時，對住院病人在要求報銷合作醫療費用時嚴格把關，按照提供《新型農村合作醫療證》、《身份證》和《戶口薄》、村衛生所出具的身份證明等基本規程進行醫療活動，經核實無誤后，按標準對來我院就醫出院參合農民，當日兌現補償，截至目前，我院未出現一起不合理報銷病例，從而杜絕了冒名頂替現象的發生，使參合農民明明白白住院消費，清清楚楚享受政府的惠民政策，有效地保證了參合資金的安全使用。

二、規范管理，加強培訓

自村衛生室啟動門診報銷后我院每月（3日）對全鄉定點村衛生室進行一次培訓，總結每個村衛生室當月工作，把新的合療政策進行學習和討論，使各項政策落實到位。對本院醫務工作者我院則是不定期對全體醫護人員進行新的政策培訓，使每位工作人員對新型合作醫療政策皆知，從而達到宣傳合療政策，做到與病人一對一得宣傳，使每位患者了解合療政策。

三、取得成效 方便群眾，搞好服務工作。我們始終把新農合服務作為醫院工作的重中之重來抓，一是我們在改善服務態度、提高服務質量和技術水平的同時，真正做到“以病人為中心，以質量為核心”，為廣大參合人員提供了便利條件。一年來經全院職工的積極努力以及各部門的協調配合，我院新農合工作一步一個腳印，健康有序的運行。

經統計，全鎮應參合人數——人，已參合人員——人，參保率達——%，同比增長——%。在報免工作中，今年共為參合人員實施各類補償——人次，補償金額——元，直接減免——元。其中：補償住院——人次，補償金額——元，門診小額補償——人次，金額——元，使農民真正得到了實惠，并為下年新農合醫療的順利實施打下了堅實基礎。同時，醫院也取得了良好的社會效益和經濟效益。

這一年來我們雖然取得了一定成效但仍然存在不足之處，我們力爭在以后的工作中把不足之處改進，發揚長出，使我院新型農村合作醫療工作良性運轉。

總之，隨著我縣新型農村合作醫療工作的繼續推進，隨著廣大患者的日益需求，我們將進一步改善服務態度，提高服務質量和水平，嚴格按照醫療基本操作規程和規范進行醫療活動，為參合人員提供物有所值的服務，對內強化醫德、醫風建設，直到做到“以病人為中心，以質量求生存”，確保讓病人滿意，把這項惠民政策落到實處，讓廣大人民群眾真正的感動黨的關懷，力爭把我院新型農村合作醫療推向一個新的立成碑！

嶺北中心衛生院

2013年12月20日