第一篇：合肥市商品住宅實行質量保證書和使用說明書制度管理規定[推薦]

《合肥市商品住宅實行質量保證書和使用說明書制度管理規定》

（市政府常務會議2010、4、26修訂）

第一條為規范本市商品房屋銷售行為，完善商品房屋質量管理和售后服務制度，切實維護住房消費者合法權益，根據國務院《建設工程質量管理條例》、《民用建筑節能管理條例》，建設部《 商品住宅實行住宅質量保證書和住宅使用說明書制度的規定》、《商品房銷售管理辦法》、《房屋建筑工程質量保修辦法》，省建設廳《安徽省住宅工程質量回訪保修和投訴受理辦法》，結合本市實際，制定本規定。

第二條本規定適用于具有開發資質的房地產開發企業在本市行政區域內出售的商品住宅。

第三條本市商品住宅實行住宅質量保證書和住宅使用說明書制度。房地產開發企業在向買受人交付銷售的新建商品住宅時，必須同時提供《 住宅質量保證書 》 和 《 住宅使用說明書 》。

第四條合肥市房地產管理局（以下簡稱市房地產局）主管本市商品房屋實行質量保證書和使用說明書制度的工作。合肥市房地產市場監管辦公室（以下簡稱市監管辦）負責具體管理工作。

第五條 《住宅質量保證書》是房地產開發企業對銷售的商品住宅承擔相應質量責任的法律文件，房地產開發企業應當按 《住宅質量保證書》 的約定，承擔保修或者退換責任。《住宅質量保證書》 可以作為商品房買賣合同的補充約定。商品住宅售出后，委托物業服務企業等單位維修的，應當在《住宅質量保證書 》 中明示所委托的單位。

第六條 《住宅質量保證書 》 應當包括以下內容：

（一）工程名稱、區位、幢號、房號。

（二）符合住宅建筑設計規范。

（三）在正常使用條件下，建設工程的保修期限為：、房屋建筑的地基基礎工程和主體結構工程，為設計文件規定的該工程的合理使用年限；、屋面防水工程、有防水要求的衛生間、房間和外墻面的防滲漏，為5年；、供熱與供冷系統，為2個采暖期、供冷期；、電氣管線、給排水管道、設備安裝和裝修工程，為2年；

5、保溫工程為5年；、其它部位、部件的保修內容、保修期限，由房地產開發企業與用戶自行約定。

（四）地基基礎和主體結構在合理使用壽命年限內承擔保修。

（五）用戶報修、來信來訪及投訴的受理單位、電話號碼以及答復和處理的時限。

（六）經兩個市級以上有資格的工程質量檢測部門的鑒定，住宅結構質量不合格且無法修復的住宅予以退換。

（七）因工程質量保修、退還住房引起的糾紛的解決辦法。

第七條住宅保修期從開發企業將住宅交付用戶之日起計算，保修期限不應低于本規定第六條規定的期限。房地產開發企業可以延長保修期。

第八條房地產開發企業向買受人交付商品住宅時，應當辦理驗收手續。房地產開發企業對買受人在驗收期間發現的設備、設施運行的質量問題應及時予以解決。買受人驗收簽字認可后，自行添置、改動設備、設施的，應自行承擔維修責任。

第九條 《住宅使用說明書 》 應當對住宅的結構、性能和各部位（部件）的類型、規格、性能、標準等作出說明，并提示使用注意事項，一般應當包含以下內容：

（一）開發建設單位、勘察設計單位、工程監理單位、施工安裝單位，主要設備、器具生產廠家。

（二）結構類型。

（三）裝飾裝修注意事項。

（四）上水、下水、供電、燃氣、熱力、網絡通訊、有線電視、智能化和安保、消防等設施配置的說明和使用注意事項。

（五）有關設施安裝預留位置的說明和安裝注意事項。

（六）門、窗類型及使用注意事項。

（七）配電負荷。

（八）承重墻、保溫墻、防水層、陽臺等部位應注意事項的說明。

（九）節能、環保等方面的說明和注意事項。

（十）其他需說明的問題。

第十條住宅中配置的設備、設施，生產廠家另有使用說明書的，應附于《 住宅使用說明書 》 中。

第十一條 《住宅質量保證書 》 和 《 住宅使用說明書 》 以套（幢）發放，每套（幢）住宅均應附有各自的 《 住宅質量保證書 》 和 《 住宅使用說明書 》。

第十二條房地產開發企業在《 住宅使用說明書 》 中對住戶合理使用保養和維護住宅應有保修責任區分的提示。因用戶使用不當或擅自改動結構、設備、管線位置和不當裝修等行為造成的質量問題，開發企業不承擔保修責任；因用戶自身原因造成房屋質量受損或其他用戶損失，由責任人承擔相應責任。對超過保修期限或不屬于房地產開發企業應承擔保修責任的修補項目，房地產開發企業可依用戶請求，進行有償維修。

第十三條 《住宅質量保證書 》、《 住宅使用說明書 》由市監管辦統一印制發放。

第十四條其他住宅和非住宅的商品房屋，可參照本規定執行。

第十五條房地產開發企業要結合實行 《 住宅質量保證書》 和 《 住宅使用說明書 》 制度，進一步強化質量意識，建立、健全質量保證體系，加強對商品住宅的質量管理，并明確與勘測、設計、施工、監理、材料、構配件、設備供應等各相關單位的質量責任。

第十六條對不按照本規定發放《住宅質量保證書》和《住宅使用說明書》的房地產開發企業，由原資質審批部門予以警告、責令限期改正、降低資質等級，并可處以1萬元以上2萬元以下的罰款，同時將其不良經營行為記入企業信用檔案。、第十七條本規定從 1998 年 10 月 1 日起施行。

第二篇：關于合肥市商品住宅實行質量保證書和使用說明書制度管理規定的通知

關于合肥市商品住宅實行

質量保證書和使用說明書制度管理規定的通知

第一條 為規范本市商品住宅銷售行為，完善商品住宅質量管理和售后服務制度，切實維護住房消費者的合法權益，根據建設部《商品住宅實行住宅質量保證書和住宅使用說明書制度的規定》，結合本市實際，制定本規定。

第二條 本規定適用于具有開發資質的房地產開發企業在本市行政區域內出售的商品住宅。

第三條 本市商品住宅實行住宅質量保證書和住宅使用說明書制度。

房地產開發企業在向用戶交付銷售的新建商品住宅時,必須提供《住宅質量保證書》和《住宅使用說明書》。

第四條 合肥市建設委員會(以下簡稱市建委)主管本市商品住宅實行質量保證書和使用說明書制度的工作。合肥市城市建設綜合開發辦公室(以下簡稱市開發辦)負責具體管理工作。

第五條 《住宅質量保證書》是房地產開發企業對銷售的商品住宅承擔相應質量責任的法律文件，房地產開發企業應當按《住宅質量保證書》的約定，承擔保修或退換責任。《住宅質量保證書》可以作為商品住宅購銷合同的補充約定。

商品住宅售出后，委托物業管理公司等單位維修的，應在《住宅質量保證書》中明示所委托的單位。

第六條 《住宅質量保證書》應當包括以下內容：

(一)工程名稱、區位、幢號、房號。

(二)符合住宅建筑設計規范和合肥市住宅小區竣工綜合驗收標準。

(三)市(縣)以上建筑工程質量監督部門核驗的工程質量等級。

(四)地基基礎和主體結構在合理使用壽命年限內承擔保修。

(五)正常使用情況下各部位、部件保修內容與保修期限。

1、屋面防水為3年；

2、土建為1年，具體包括：

墻面、樓(地)面空鼓、開裂、大面積起砂；

墻面、頂棚抹灰層脫落，吊頂破損；

墻面、廚房和衛生間地面、地下室、管道滲漏；

門窗翹裂、油漆起殼、開裂、脫落，五金件損壞；

3、衛生潔具為1年；

4、電氣管線、上下水管線及燈具、電器開關為6個月;

5、管道堵塞為2個月；

6、供冷、供熱系統和設備為1個供冷期或采暖期；

7、其它部位、部件的保修內容、保修期限，由房地產開發企業與用戶自行約定。

(六)用戶報修、來信來訪及投訴的受理單位、電話號碼以及答復和處理的時限。

(七)經兩個市級以上有資格的工程質量檢測部門的鑒定，住宅結構質量不合格且無法修復的住宅予以退換。

(八)因工程質量保修、退還住房引起的糾紛的解決辦法。

第七條 住宅保修期從開發企業將住宅交付用戶之日起計算，保修期限不應低于本規定第六條規定的期限。房地產開發企業可以延長保修期。

第八條 房地產開發企業向用戶交付商品住宅時，應當辦理交付驗收手續，并由用戶在10日內全面驗收。房地產開發企業對用戶在驗收期間發現的設備、設施運行的質量問題應及時予以解決。用戶驗收簽字認可后,自行添置、改動設備、設施的，由用戶自行承擔維修責任。

第九條 《住宅使用說明書》應當對住宅的結構、性能和各部位(部件)的類型、規格、性能、標準等作出說明,并提示使用注意事項，一般應當包含以下內容：

(一)開發單位、設計單位、施工安裝單位,主要設備、器具生產廠家，委托工程監理的應注明監理單位。

(二)結構類型。

(三)裝飾裝修注意事項。

(四)上水、下水、供電、燃氣、熱力、通訊、有線電視、消防等設施配置的說明和使用注意事項。

(五)有關設施安裝預留位置的說明和安裝注意事項。

(六)門、窗類型及使用注意事項。

(七)配電負荷。

(八)承重墻、保溫墻、防水層、陽臺等部位應注意事項的說明。par(九)其他需說明的問題。

第十條 住宅中配置的設備、設施，生產廠家另有使用說明書的，應附于《住宅使用說明書》中。

第十一條 《住宅質量保證書》和《住宅使用說明書》以套(幢)發放，每套(幢)住宅均應附有各自的《住宅質量保證書》和《住宅使用說明書》。

《住宅質量保證書》和《住宅使用說明書》應在住宅交付用戶的同時提供給用戶。

第十二條 房地產開發企業在《住宅使用說明書》中對住戶合理使用保養和維護住宅應有保修責任區分的提示。因用戶使用不當或擅自改動結構、設備、管線位置和不當裝修等行為造成的質量問題，開發企業不承擔保修責任；因用戶自身原因造成房屋質量受損或其他用戶損失，由責任人承擔相應責任。

對超過保修期限或不屬于房地產開發企業應承擔保修責任的修補項目，房地產開發企業可依用戶請求，進行有償維修，另行收取維修費用。

第十三條 《住宅質量保證書》由市建委統一印制，由市開發辦統一發放。《住宅使用說明書》由各房地產開發企業依照本規定自行設計、印制，報市開發辦備案。

第十四條 銷售其他商品房屋，可參照本規定執行。

第十五條 房地產開發企業要結合實行《住宅質量保證書》和《住宅使用說明書》制度，進一步強化質量意識,建立、健全質量保證體系，加強對商品住宅的質量管理，并明確與勘測、設計、施工、監理、材料、構配件、設備供應等各相關單位的質量責任。

第十六條 自本規定施行之日起，對沒有質量保證書和使用說明書的商品住宅，市(縣)房地產管理部門不予辦理房屋所有權權屬登記手續；對不按本規定實行商品住宅質量保證書和使用說明書制度的房地產開發企業，視情節輕重在開發資質年檢時建議降低資質等級直至取消開發資質。

第十七條 本規定由市建委負責解釋。

第十八條 本規定從1998年10月1日起施行。

第三篇：商品住宅實行住宅質量保證書和住宅使用說明書制度的規定

商品住宅實行住宅質量保證書和住宅使用說明書制度的規定

第一條 為加強商品住宅質量管理，確保商品住宅售后服務質量和水平，維護商品住宅消費者的合法權益，制定本規定。

第二條 本規定適用于房地產開發企業出售的商品住宅。

第三條 房地產開發企業在向用戶交付銷售的新建商品住宅時，必須提供《住宅質量保證書》和《住宅使用說明書》。《住宅質量保證書》可以作為商品房購銷合同的補充約定。

第四條 《住宅質量保證書》是房地產開發企業對銷售的商品住宅承擔質量責任的法律文件，房地產開發企業應當按《住宅質量保證書》的約定，承擔保修責任。

商品住宅售出后，委托物業管理公司等單位維修的，應在《住宅質量保證書》中明示所委托的單位。

第五條 《住宅質量保證書》應當包括以下內容：

1、工程質量監督部門核驗的質量等級；

2、地基基礎和主體結構在合理使用壽命年限內承擔保修；

3、正常使用情況下各部位、部件保修內容與保修期：屋面防水3年；墻面、廚房和衛生間地面、地下室、管道滲漏1年；墻面、頂棚抹灰層脫落1年；地面空鼓開裂、大面積起砂1年；

六窗翹裂、五金件損壞1年；管道堵塞2個月；供熱、供冷系統和設備１個采暖期或供冷期；

衛生潔具1年；燈具、電器開關6個月；其他部位、部件的保修期限，由房地產開發企業與用戶自行約定。

4.用戶報修的單位，答復和處理的時限；

第六條 住宅保修期從開發企業將竣工驗收的住宅交付用戶使用之日起計算，保修期限不應低于本規定第五條規定的期限。房地產開發企業可以延長保修期。

國家對住宅工程質量保修期另有規定的，保修期限按照國家規定執行。

第七條 房地產開發企業向用戶交付商品住宅時，應當有交付驗收手續，并由用戶對住宅設備、設施的正常運行簽字認可。用戶驗收后自行添置、改動的設施、設備，由用戶自行承擔維修責任。

第八條 《住宅使用說明書》應當對住宅的結構、性能和各部位(部件)的類型、性能、標準等作出說明，并提出使用注意事項，一般應當包含以下內容：

1.開發單位、設計單位、施工單位，委托監理的應注明監理單位；

2.結構類型；

3.裝修、裝飾注意事項；

4.上水、下水、電、燃氣、熱力、通訊、消防等設施配置的說明；

5.有關設備、設施安裝預留位置的說明和安裝注意事項；

6.門、窗類型，使用注意事項；

7.配電負荷；

8.承重墻、保溫墻、防水層、陽臺等部位注意事項的說明；

9.其他需說明的問題。

第九條 住宅中配置的設備、設施，和平廠家另有使用說明書的，應附于《住宅使用說明書》中。

第十條 《住宅質量保證書》和《住宅使用說明書》應在住宅交付用戶的同時提

供給用戶。

第十一條 《住宅質量保證書》和《住宅使用說明書》以購買者購買的套(幢)發

放。每套(幢)住宅均應附有各自的《住宅質量保證書》和《住宅使用說明書》。

第十二條 房地產開發企業在《住宅使用說明書》中對住戶合理使用住宅應有提

示。因用戶使用不當或擅自改動結構、設備位置和不當裝修等造成的質量問題，開發

企業不承擔保修責任；因住戶使用不當或擅自改動結構，造成房屋質量受損或其他用

戶損失，由責任人承擔相應責任。

第十三條 其他住宅和非住宅的商品房屋，可參照本規定執行。

第十四條 本規定由建設部負責解釋。

第十五條 本規定從1998年9月1日起實施。(摘自《中國房地產報》)

房屋建筑工程質量保修書（示范文本）

人（發包全人（稱全稱））：：____________________________________________________________________________________承包____________________________________________________________________________________發包人、承包人根據《中華人民共和國建筑法》、《建設工程質量管理條例》和《房屋建筑工程質量保修辦法》，經協商一致，對__________________________________________________________（工程全稱）簽定工程質量保修書。

一、工程質量保修范圍和內容承包人在質量保修期內，按照有關法律、法規、規章的管理規定和雙方約定，承擔本工程質量保修責任。質量保修范圍包括地基基礎工程、主體結構工程，屋面防水工程、有防水要求的衛生間、房間和外墻面的防滲漏，供熱與供冷系統，電氣管線、給排水管道、設備安裝和裝修工程，以及雙方約定的其他項目。具體保修的內容，雙方約定如下：______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________。

二、質量保修期雙方根據《建設工程質量管理條例》及有關規定，約定本工程的質量保修期如下：⒈地基基礎工程和主體結構工程為設計文件規定的該工程合理使用年限；⒉屋面防水工程、有防水要求的衛生間、房間和外墻面的防滲漏為______________年；⒊裝修工程為____________年；⒋電氣管線、給排水管道、設備安裝工程為________________年；⒌供熱與供冷系統為__________________個采暖期、供冷期；⒍住宅小區內的給排水設施、道路等配套工程為________________年；⒎其他項目保修期限約定如下：______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________。質量保修期自工程竣工驗收合格之日起計算。

三、質量保修責任⒈屬于保修范圍、內容的項目，承包人應當在接到保修通知之日起7天內派人保修。承包人不在約定期限內派人保修的，發包人可以委托他人修理。⒉發生緊急搶修事故的，承包人在接到事故通知后，應當立即到達事故現場搶修。⒊對于涉及結構安全的質量問題，應當按照《房屋建筑工程質量保修辦法》的規定，立即向當地建設行政主管部門報告，采取安全防范措施；由原設計單位或者具有相應資質等級的設計單位提出保修方案，承包人實施保修。⒋質量保修完成后，由發包人組織驗收。

四、保修費用保修費用由造成質量缺陷的責任方承擔。

五、其他雙方約定的其他工程質量保修事項：________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

______________________________。本工程質量保修書，由施工合同發包人、承包人雙方在竣工驗收前共同簽署，作為施工合同附件，其有效期限至保修期滿。發 包 人（公章）：承 包 人（公章）：法定代表人（簽字）：法定代表人（簽字）：年 月 日年 月 日

第四篇：商品住宅實行住宅質量保證書和住宅使用說明書制度的規定

《商品住宅實行住宅質量保證書和住宅使用說明書制度的規定》第五條２、地基基礎和主體結構在合理使用壽命年限

內承擔保修 ３、正常使用情況下各部位、部件保修內容與

保修期 屋面防水３年墻面、廚房和衛生間地面、地下

室、管道滲漏１年墻面、頂棚抹灰層脫落１年地面空鼓開裂、大面積起砂１年門窗翹裂、五金件損壞１年管道堵塞２個月供熱、供冷系統和設備１個采暖期或供冷期衛

生潔具１年燈具、電器開關６個月其他部位、部件的保修期限，由房地產開發企業與用戶自行

約定

第五篇：商品住宅實行住宅質量保證書和住宅使用說明書制度的規定

商品住宅實行住宅質量保證書和住宅使用說明書制度的規定

第一條 為加強商品住宅質量管理，確保商品住宅售后服務質量和水平，維護商品

住宅消費者的合法權益，制定本規定。

第二條 本規定適用于房地產開發企業出售的商品住宅。

第三條 房地產開發企業在向用戶交付銷售的新建商品住宅時，必須提供《住宅質

量保證書》和《住宅使用說明書》。《住宅質量保證書》可以作為商品房購銷合同的補

充約定。

第四條 《住宅質量保證書》是房地產開發企業對銷售的商品住宅承擔質量責任的法律文件，房地產開發企業應當按《住宅質量保證書》的約定，承擔保修責任。

商品住宅售出后，委托物業管理公司等單位維修的，應在《住宅質量保證書》中明

示所委托的單位。

第五條 《住宅質量保證書》應當包括以下內容：

1、工程質量監督部門核驗的質量等級；

2、地基基礎和主體結構在合理使用壽命年限內承擔保修；

3、正常使用情況下各部位、部件保修內容與保修期：屋面防水3年；墻面、廚房和

衛生間地面、地下室、管道滲漏1年；墻面、頂棚抹灰層脫落1年；地面空鼓開裂、大面

積起砂1年；

六窗翹裂、五金件損壞1年；管道堵塞2個月；供熱、供冷系統和設備１個采暖期或

供冷期；

衛生潔具1年；燈具、電器開關6個月；其他部位、部件的保修期限，由房地產開發

企業與用戶自行約定。

4.用戶報修的單位，答復和處理的時限；

第六條 住宅保修期從開發企業將竣工驗收的住宅交付用戶使用之日起計算，保修

期限不應低于本規定第五條規定的期限。房地產開發企業可以延長保修期。

國家對住宅工程質量保修期另有規定的，保修期限按照國家規定執行。

第七條 房地產開發企業向用戶交付商品住宅時，應當有交付驗收手續，并由用戶

對住宅設備、設施的正常運行簽字認可。用戶驗收后自行添置、改動的設施、設備，由

用戶自行承擔維修責任。

第八條 《住宅使用說明書》應當對住宅的結構、性能和各部位(部件)的類型、性

能、標準等作出說明，并提出使用注意事項，一般應當包含以下內容：

1.開發單位、設計單位、施工單位，委托監理的應注明監理單位；

2.結構類型；

3.裝修、裝飾注意事項；

4.上水、下水、電、燃氣、熱力、通訊、消防等設施配置的說明；

5.有關設備、設施安裝預留位置的說明和安裝注意事項；

6.門、窗類型，使用注意事項；

7.配電負荷；

8.承重墻、保溫墻、防水層、陽臺等部位注意事項的說明；

9.其他需說明的問題。

第九條 住宅中配置的設備、設施，和平廠家另有使用說明書的，應附于《住宅

使用說明書》中。

第十條 《住宅質量保證書》和《住宅使用說明書》應在住宅交付用戶的同時提 供給用戶。

第十一條 《住宅質量保證書》和《住宅使用說明書》以購買者購買的套(幢)發

放。每套(幢)住宅均應附有各自的《住宅質量保證書》和《住宅使用說明書》。

第十二條 房地產開發企業在《住宅使用說明書》中對住戶合理使用住宅應有提

示。因用戶使用不當或擅自改動結構、設備位置和不當裝修等造成的質量問題，開發

企業不承擔保修責任；因住戶使用不當或擅自改動結構，造成房屋質量受損或其他用

戶損失，由責任人承擔相應責任。

第十三條 其他住宅和非住宅的商品房屋，可參照本規定執行。

第十四條 本規定由建設部負責解釋。

第十五條 本規定從1998年9月1日起實施。(摘自《中國房地產報》)房屋建筑工程質量保修書（示范文本）

人

（發

包

全

人

（稱

全

稱））

：：____________________________________________________________________________________

承包____________________________________________________________________________________

發包人、承包人根據《中華人民共和國建筑法》、《建設工程質量管理條例》和《房屋建筑工程質量保修辦法》，經協商一致，對__________________________________________________________（工程全稱）簽定工程質量保修書。

一、工程質量保修范圍和內容

承包人在質量保修期內，按照有關法律、法規、規章的管理規定和雙方約定，承擔本工程質量保修責任。

質量保修范圍包括地基基礎工程、主體結構工程，屋面防水工程、有防水要求的衛生間、房間和外墻面的防滲漏，供熱與供冷系統，電氣管線、給排水管道、設備安裝和裝修工程，以及雙方約定的其他項目。具體保修的內容，雙方約定如下：______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________。

二、質量保修期

雙方根據《建設工程質量管理條例》及有關規定，約定本工程的質量保修期如下：

⒈地基基礎工程和主體結構工程為設計文件規定的該工程合理使用年限；

⒉屋面防水工程、有防水要求的衛生間、房間和外墻面的防滲漏為______________年；

⒊裝修工程為____________年；

⒋電氣管線、給排水管道、設備安裝工程為________________年；

⒌供熱與供冷系統為__________________個采暖期、供冷期；

⒍住宅小區內的給排水設施、道路等配套工程為________________年；

⒎其他項目保修期限約定如下：

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________。

質量保修期自工程竣工驗收合格之日起計算。

三、質量保修責任

⒈屬于保修范圍、內容的項目，承包人應當在接到保修通知之日起7天內派人保修。承包人不在約定期限內派人保修的，發包人可以委托他人修理。

⒉發生緊急搶修事故的，承包人在接到事故通知后，應當立即到達事故現場搶修。

⒊對于涉及結構安全的質量問題，應當按照《房屋建筑工程質量保修辦法》的規定，立即向當地建設行政主管部門報告，采取安全防范措施；由原設計單位或者具有相應資質等級的設計單位提出保修方案，承包人實施保修。

⒋質量保修完成后，由發包人組織驗收。

四、保修費用

保修費用由造成質量缺陷的責任方承擔。

五、其他

雙

方

約

定的其

他

工

程

質

量

保

修

事

項

：______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________。

本工程質量保修書，由施工合同發包人、承包人雙方在竣工驗收前共同簽署，作為施工合同附件，其有效期限至保修期滿。發 包 人（公章）：

承 包 人（公章）：法定代表人（簽字）：

法定代表人（簽字）：

年 月 日

年 月 日