第一篇：住院病人離院責任書

肇 慶 市 中 亞 醫 院

姓名:性別:年齡:科別:床號:住院號:住院病人離院責任書

我于年月日入住xxxxx醫院科病房床，正處于住院治療階段，病情尚未穩定和康復，主管醫護人員已向我和我的親屬宣傳了醫院有關住院病人應遵守的制度，強調了住院期間不能外出或外宿的原因，并向我們說明了擅自離院可能發生的后果，例如：

1、院外意外傷害；

2、病情加重、惡化、嚴重并發癥、感染、出血等；

3、猝死；

4、其它嚴重的不可預計的意外情況。

上述情況經本人及家屬、監護人（年滿18周歲以上）考慮后，愿意遵守醫院規定，對自行離院后可能發生的一切后果責任自負，與住院科室及醫院無關。特簽字為憑。

聯系電話：病員簽字：家屬與監護人簽字：與病員的關系：年月日時

第二篇：住院病人離院責任書

田心衛生院住院病人離院責任書

姓名科室床號住院號

診斷

我于年月日入住田心衛生院科病房床，正處于住院治療階段，病情尚未穩定和康復，主管醫護人員已向我和我的親屬宣傳了醫院有關住院病人應遵守的制度，強調了住院期間不能外出或外宿的原因，并向我們說明了擅自離院可能發生的后果，例如：

1、院外意外傷害；

2、病情加重、惡化、嚴重并發癥、感染、出血等；

3、猝死；

4、其它嚴重的不可預計的意外情況。

上述情況經本人及家屬、監護人（年滿18周歲以上）考慮后，愿意遵守

醫院規定，對自行離院后可能發生的一切后果責任自負，與住院科室及醫院無關。特簽字為憑。

聯系電話：

病員簽字：

家屬與監護人簽字：

與病員的關系：

年月日時

第三篇：住院病人離院請假申請單

住院病人離院請假申請單

科室床號 姓名 住院號 診斷我于 年 月 日入住院，因需請假

主管醫、護人員已向我和我的親屬宣傳了醫院有關住院病人應遵守的制度，強調了住院期間不能外出或外宿的原因，并向我們說明了離院可能發生的后果，例如：

1、院外意外傷害；

2、病情加重、惡化、嚴重并發癥、感染、出血等；

3、猝死；

4、其它嚴重的不可預計的意外情況。

上述情況經本人及家屬、監護人（年滿18周歲以上）考慮后，愿意承擔離院后可能發生的一切后果并與科室及醫院無關。

離院日期：病員簽字：返院日期：家屬及監護人簽字：聯系電話：與病員的關系：

醫生簽字：科主任簽字：經辦護士簽字：

月日 時

第四篇：離院責任書（精選）

榮縣來牟鎮衛生院

住院病人離院責任書

我于 20年月日入住來牟鎮衛生院科床，現正處于住院治療階段，病情尚未穩定和康復，主管醫、護人員已向我和我的家屬告知醫院有關住院病人應遵守的制度，強調了住院期間病人不能外出或者外宿，并向我們說明了擅自離院可能發生的后果，例如：

1.院外意外傷害危及生命；

2.病情加重、惡化、嚴重并發癥、感染、出血等；

3.猝死；

4.其他嚴重的不可預料的意外事故；

5.醫保病人因離院造成的住院費用不報銷等。

上訴情況經本人及其家屬、監護人（年滿18周歲以上）考慮后，愿意遵守醫院規定，對自行離院后發生的一切后果責任自負，與病室及醫院無關。特簽字為憑。

聯系電話：

病員簽字：

家屬及其監護人簽字：

與病員的關系：

來牟鎮衛生院年月日時 科室：姓名：住院號：診斷：

第五篇：離院責任書

離院責任書

離院責任書1

姓名：

科室：

床號：

姓名：

性別：

年齡：

科別：

床號：

住院號：

我于xx年xx月xx日入住xx醫院科病房床，正處于住院治療階段，病情尚未穩定和康復，主管醫護人員已向我和我的親屬宣傳了醫院有關住院病人應遵守的.制度，強調了住院期間不能外出或外宿的原因，并向我們說明了擅自離院可能發生的后果，例如：

1、院外意外傷害；

2、病情加重、惡化、嚴重并發癥、感染、出血等；

3、猝死；

4、其它嚴重的不可預計的意外情況。

上述情況經本人及家屬、監護人（年滿18周歲以上）考慮后，愿意遵守醫院規定，對自行離院后可能發生的一切后果責任自負，與住院科室及醫院無關。特簽字為憑。

責任人：xxx

日期：xx年x月x日

離院責任書2

姓名：_____________

性別：_____________

年齡：_____________

科別：_____________

床號：_____________

住院號：_____________

我于_____年____月____日入住_醫院科病房床，正處于住院治療階段，病情尚未穩定和康復，主管醫護人員已向我和我的親屬宣傳了醫院有關住院病人應遵守的制度，強調了住院期間不能外出或外宿的原因，并向我們說明了擅自離院可能發生的后果，例如：

1、院外意外傷害;

2、病情加重、惡化、嚴重并發癥、感染、出血等;

3、猝死;

4、其它嚴重的不可預計的意外情況。

上述情況經本人及家屬、監護人(年滿18周歲以上)考慮后，愿意遵守醫院規定，對自行離院后可能發生的'一切后果責任自負，與住院科室及醫院無關。特簽字為憑。

聯系電話：_____________

病員簽字：_____________

家屬與監護人簽字：_____________

與病員的關系：_____________

年月日時_____________

離院責任書3

姓名：xx

科室：xx

床號：xx

住院號：xx

診斷：

我于xx年xx月xx日入住xx醫院科病房床，正處于住院治療階段，病情尚未穩定和康復，主管醫護人員已向我和我的親屬告知了醫院有關住院病人應遵守的制度，強調了住院期間不能外出或外宿的原因，并向我們說明了擅自離院可能發生的后果，例如：

1、院外意外傷害;

2、病情加重、惡化、嚴重并發癥、感染、出血等;

3、病情變化，不能得到及時診治，出現嚴重并發癥等，甚至猝死;可能因外出而喪失最佳診療時機;原有治療取得的.效果可能會喪失。

4、患者體內留置導管脫落，藥物不良反應不能及時發現，疾病注意事項不能及時告知患者及家屬，患者在院外誤服藥物造成不良后果等。

5、可能出現醫療以外的其他的無法預料的意外，如人身意外傷害甚至危及生命，個人財物損失。

6、因患者離院造成的各種醫療保險、商業保險、農村合作醫療等被拒絕報銷。

上述情況經本人及家屬、監護人(年滿18周歲以上)考慮后，愿意遵守醫院規定，對自行離院后可能發生的一切后果責任自負，與住院科室及醫院無關。特簽字為憑。

聯系電話：xxx

病員簽字：xxx

家屬與監護人簽字：xxx

與病員的關系：xxx

主管醫生簽字：xxx

xx年xx月xx日

離院責任書4

科室：_____________

床號：_____________

姓名：_____________

診斷：_____________

我于___年___月床，正處于住院治療階段，病情尚未穩定和健康，主管醫、護人員向我和我的親屬宣傳了醫院有關住院人應遵守的制度，強調了住院期間不能外出或外宿的原因，并向我們說明了擅自離院可能發生的.后果。

例如：

1、院外意外傷害;

2、病情加重、惡化、嚴重并發癥、感染、出血等;

3、猝死;

4、其他嚴重的不可預計的意外情況;

5、醫保及商業保險病人因離院所造成的住院費用不報銷等。

上述情況經本人及家屬、監護人(未滿18周歲以上)考慮后，愿意遵守醫院規定，對自行離院后可能發生的一切后果責任自負，與病室及醫院無關。特簽名為憑。

聯系電話：_____________

病員簽字：_____________

家屬及臨時監護人簽字：_____________

與病員的關系：_____________

年月日時_____________

離院責任書5

姓名：

科室：

床號：

住院號：

診斷：

我于20xx年x月x日入住xx醫院科病房床，正處于住院治療階段，病情尚未穩定和康復，主管醫護人員已向我和我的親屬告知了醫院有關住院病人應遵守的制度，強調了住院期間不能外出或外宿的原因，并向我們說明了擅自離院可能發生的后果，例如：

1、院外意外傷害。

2、病情加重、惡化、嚴重并發癥、感染、出血等。

3、病情變化，不能得到及時診治，出現嚴重并發癥等，甚至猝死；可能因外出而喪失最佳診療時機；原有治療取得的效果可能會喪失。

4、患者體內留置導管脫落，藥物不良反應不能及時發現，疾病注意事項不能及時告知患者及家屬，患者在院外誤服藥物造成不良后果等。

5、可能出現醫療以外的其他的無法預料的'意外，如人身意外傷害甚至危及生命，個人財物損失。

6、因患者離院造成的各種醫療保險、商業保險、農村合作醫療等被拒絕報銷。

上述情況經本人及家屬、監護人（年滿18周歲以上）考慮后，愿意遵守醫院規定，對自行離院后可能發生的一切后果責任自負，與住院科室及醫院無關。特簽字為憑。

聯系電話：

病員簽字：

家屬與監護人簽字：

與病員的關系：

主管醫生簽字：

年 月 日 時