第一篇：口腔內(nèi)科疾病病歷書寫例文

口腔內(nèi)科疾病病歷書寫例文

慢性牙周炎

主訴：下前牙處常有膿液溢出一月余。

現(xiàn)病史：患者近一年來(lái)時(shí)常牙齦刷牙時(shí)出血，有口臭。近一月來(lái)下前牙處有膿溢出要求診治。

既往史：詢問(wèn)患者否認(rèn)重大疾患史(無(wú)高血壓心臟病史)否認(rèn)血液疾病史。

檢查：右下1 2左下1 2排列不齊，牙石2度 ,牙齦紅腫,輕探出血,牙周袋深約4-5mm,內(nèi)有膿液,探之根面粗糙有牙石。松動(dòng)1度。X線檢查水平吸收達(dá)根長(zhǎng)1/3左右。

診斷：右下1 2左下1 2成人牙周炎(慢性牙周炎)

鑒別診斷：牙齦炎 牙齦炎有牙齦炎癥，無(wú)牙周袋形成，無(wú)牙槽骨吸收，無(wú)牙齒松動(dòng)等典型牙周炎臨床表現(xiàn)。

治療計(jì)劃：進(jìn)行徹底的潔治，刮治局部刺激物，雙氧水沖洗，上碘甘油。

2.進(jìn)行口腔衛(wèi)生宣教，讓患者正確掌握刷牙的方法。

3.一個(gè)月后在酌情進(jìn)行下前牙翻瓣術(shù)，以消除牙周袋。

4.術(shù)后定期復(fù)查，維護(hù)療效。

急性化膿性根尖周炎

主訴：患者因左下牙腫痛三天就診。

現(xiàn)病史：患者左下牙有齲洞數(shù)年，無(wú)不適感，三天前嚼覺(jué)食物后疼痛，開始嚼覺(jué)輕疼痛，今疼痛漸加重伴腫來(lái)診。

既往史：詢問(wèn)否認(rèn)重大疾患史。

檢查：左下6齲深及髓，無(wú)探痛;松動(dòng)3度;叩痛+++，根尖部紅腫，捫痛，有波動(dòng)感;左側(cè)面頰部水腫;體溫38度。余牙檢查無(wú)特殊情況。

診斷：左下6急性化膿性根尖周炎(骨膜下膿腫)

鑒別診斷：急性牙髓炎其疼痛特征為自發(fā)性，自發(fā)性劇痛，不能定位，叩 —，溫度刺激引起長(zhǎng)時(shí)間劇痛。

治療計(jì)劃：1.開髓引流，局麻下切開排膿，緩解癥狀。

2.癥狀消退后行根管治療術(shù)，然后永久充填。

3.必要時(shí)作保護(hù)冠修復(fù)。

邊緣性牙齦炎

主訴：患者因下前牙出血一周要求診治。

現(xiàn)病史：患者近一段時(shí)間來(lái)刷牙及咀嚼食物容易出血，至今有一周左右，現(xiàn)要求診治。，既往史：患者否認(rèn)重大疾病史(無(wú)高血壓，心臟病，肝炎，血液疾病史)

檢查：下切牙頸部牙石1度沉積，牙齦充血發(fā)紅，質(zhì)地松軟，邊緣厚鈍，齦乳頭圓鈍，肥大面光亮，齦溝深度3mm，輕探出血，無(wú)附著喪失。

診斷：下切牙邊緣性齦炎。

鑒別診斷：1，早期牙周炎，有牙周袋，牙槽骨吸收;2，血液病，應(yīng)與全身性疾病鑒別如白血病，血小板減少性紫癜等;3，壞死性齦炎，雖以牙齦出血為主要癥狀，但其牙齦邊緣壞死如蟲蝕狀，壞死區(qū)出現(xiàn)灰褐色假膜，伴有疼痛和特殊的***臭味;4，愛(ài)滋病相關(guān)的齦炎。

治療計(jì)劃：1，去除病因，潔治術(shù);2，藥物治療，雙氧水沖洗，上碘甘油;3，維護(hù)治療，掌握正確刷牙的方法，定期潔治，保持口腔衛(wèi)生。

深齲

主訴：患者右下牙進(jìn)食物常有嵌塞痛一周。

現(xiàn)病史：患者發(fā)現(xiàn)齲洞有數(shù)月，近一周來(lái)進(jìn)食物常有嵌塞痛有一周要求診治。

既往史：患者否認(rèn)有牙痛史和其他不良疾患。

檢查：右下6牙合面較大齲洞，有大量腐質(zhì)，邊緣不規(guī)則，顏色黑褐色，質(zhì)地松軟，探診有輕度酸痛，達(dá)牙本質(zhì)深層，叩診(—)，冷熱診反映同對(duì)照牙。但如刺激進(jìn)入齲洞時(shí)有明顯酸痛感刺激去除后疼痛立即消失。

鑒別診斷：1.可復(fù)性牙髓炎 主要依據(jù)牙髓活力測(cè)試反映,可復(fù)性牙髓炎遇到溫度刺激會(huì)出現(xiàn)短暫的一過(guò)性疼痛，刺激去除疼痛持續(xù)片刻即消失。而深齲只要刺激不進(jìn)入齲洞就不會(huì)出現(xiàn)激發(fā)痛。

2.慢性閉鎖性牙髓炎 自發(fā)性隱痛，急性發(fā)作，晚期有叩診不適，機(jī)械去腐反應(yīng)遲鈍，牙髓活力測(cè)試遲鈍。而深齲無(wú)叩診不適，無(wú)自發(fā)痛，牙髓活力正常。去凈腐質(zhì)時(shí)極其敏感。

治療計(jì)劃：常規(guī)去齲，備洞，消毒，干燥，墊底(常規(guī)三層墊底)，永久充填。

慢性根尖囊腫

主訴：患者右上牙食物嵌塞數(shù)年余要求診治。

現(xiàn)病史：右上牙發(fā)現(xiàn)齲洞數(shù)年，曾有疼痛過(guò)，經(jīng)常有食物嵌塞，現(xiàn)要求診治。

既往史：患者有牙疼痛史，無(wú)其他重大疾患史。

檢查：右上4牙合面齲壞，探診(—)，冷熱診(—)，叩(—)，牙齦處有一瘺道，牙齒無(wú)松動(dòng)，X線：根尖大面積陰影，圓形，周邊有一層骨白線包饒，根尖位于陰影之中。

診斷：右上4根尖囊腫

鑒別診斷：與慢性根尖肉芽腫相鑒別 1。無(wú)牙齦瘺管

2.X示：根尖周透引區(qū)為圓形，邊界清楚。

與慢性根尖膿腫相鑒別 1。牙體有疾患，牙髓壞死，有瘺管。

2.X示根尖病變不規(guī)則，邊界不清。

治療計(jì)劃：常規(guī)開髓，拔 髓、無(wú)痛、根管治療、充填。三個(gè)月后，瘺道未消失，陰影未縮小，行囊腫除切除術(shù)及根尖切除術(shù)。三個(gè)月復(fù)診。

上牙列缺損

主訴：左上有一牙已拔除半年余要求修復(fù)。

現(xiàn)病史：左上有一牙齲壞數(shù)年已剩殘根，半年前已拔除，現(xiàn)已影響吃飯要求修復(fù)。

既往史： 曾今有牙痛史，其他否認(rèn)重大疾患史。

檢查：左上6 缺失，左上5 7良好穩(wěn)固、無(wú)齲咬牙合關(guān)系正常。

診斷：左上牙列 缺損

治療計(jì)劃：建議固定橋修復(fù)(金屬烤瓷橋)

有瘺型慢性根尖周炎

主訴：患者右上后牙反復(fù)腫痛，牙齦起膿包6 個(gè)月要求診治。

現(xiàn)病史：一年前右上后牙曾有冷熱痛史，曾在外院治療過(guò)，一月前進(jìn)食時(shí)將治療過(guò)的牙咬斷。

既往史：有牙疼痛史，否認(rèn)重大疾患史。

檢 查：右上5 殘根，根管外露，探不通，叩(—)。右上4 頸部鍥狀缺損并發(fā)深齲，探已穿髓，無(wú)反應(yīng)，冷熱測(cè)無(wú)反映，叩(+)，松動(dòng)1度。X兩根尖周均有透射影像，直徑0.5 *0.5cm。自牙齦瘺管口插入牙膠尖，再拍X片，顯示診斷絲指向右上4根處邊界不清且不規(guī)則的透影區(qū)。

診斷：右上4慢性根尖膿腫(有瘺型)

鑒別診斷：

1，與右上5慢性根尖周炎鑒別：

診斷絲片顯示：瘺管并非來(lái)自右上5

2，與慢性根尖肉芽腫鑒別：

(1)，牙齦無(wú)瘺管。(2)，X線片顯示：根尖周透影區(qū)為圓形，邊界較清楚。

3，與根尖囊腫鑒別：

(1)X線片顯示：根尖周圓形透影區(qū)周圍被一圓滑清晰的骨白線包繞;

(2)開髓后可有黃色清亮液體溢出，涂片鏡檢可見膽固醇結(jié)晶。

治療設(shè)計(jì);

(1)右上4根管治療，充填頰頸部缺損，觀察根尖病變的修復(fù)情況后考慮修復(fù);

(2)右上5拔除后義齒修復(fù)。

牙震蕩

主訴：上前牙因撞擊疼痛1小時(shí)。

現(xiàn)病史：一小時(shí)前患者因打藍(lán)球時(shí)不甚撞擊至上前牙，感覺(jué)患牙有伸長(zhǎng)感，咬合痛來(lái)院就診。

既往史：否認(rèn)有牙痛史和其他疾患史。

檢查：右上1 牙冠完整，輕度松動(dòng)，齦緣少量出血，叩(+)。冷熱診反應(yīng)遲鈍，X：未見根折情況，牙周膜間隙輕度增寬。

診斷：右上1 牙震蕩

治療計(jì)劃：患牙調(diào)牙合，松牙固定，該牙修息，定期復(fù)查做牙髓活力測(cè)試，如牙變色及時(shí)做根管治療。

上頜牙列缺失

主訴：上頜牙因松動(dòng)已全部拔除三月余要求修復(fù)。

現(xiàn)病史：患者牙齒松動(dòng)已數(shù)年，三個(gè)月前已逐步拔除，現(xiàn)要求修復(fù)。

既往史：有牙痛史，牙周病史，其他無(wú)重大疾患史。

檢查：下頜牙個(gè)別牙已缺失，其余輕度松動(dòng)，牙根暴露。上頜牙已缺失，牙槽骨、牙槽脊愈合良好。

診斷：上頜牙列缺失

治療計(jì)劃：上頜半口活動(dòng)修復(fù)。

急性牙髓炎

主訴：左下牙后牙自發(fā)痛3 天，昨晚起陣發(fā)性加劇，現(xiàn)因劇痛就診。

現(xiàn)病史：患者因一周前咀嚼食物嵌塞痛，后逐漸冷熱激發(fā)性疼痛，時(shí)痛時(shí)停，近三天來(lái) 自發(fā)性陣發(fā)性疼痛，夜間特別痛，有時(shí)放射至顳部，現(xiàn)因劇痛難忍就診。既往史：否認(rèn)以往有牙痛史和其他疾患史。

檢查：左下6 鄰面深齲近髓，洞底有大量軟化牙本質(zhì)，探痛明顯，叩(—)，冷熱診疼痛劇烈，且持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間。

診斷：左下6 急性牙髓炎

鑒別診斷：齦乳頭炎 疼痛為持續(xù)性脹痛，對(duì)溫度測(cè)試僅為敏感，不發(fā)生激發(fā)疼痛，對(duì)疼痛能定位，患處齦乳頭紅腫，觸痛。

三 叉神經(jīng)痛 它有板擊點(diǎn)，很少有夜間發(fā)作。

急性上頜竇炎 疼痛為持續(xù)性脹痛，患側(cè)的上頜前磨牙和磨牙可同時(shí)受累均有疼痛，但無(wú)牙體疾患;上頜竇有壓痛，同時(shí) 有頭痛，鼻塞，膿涕等上呼吸道癥狀。

治療計(jì)劃：應(yīng)急治療 開髓引流 緩解患牙急性癥狀。好轉(zhuǎn)后作根管治療。充填后做保護(hù)冠修復(fù)。

智齒冠周炎

主訴：左下磨牙后區(qū)脹痛，咀嚼、吞咽時(shí)疼痛加重來(lái)診。

現(xiàn)病史：患者一周前感覺(jué)左下磨牙區(qū)不適，近兩天來(lái)感覺(jué)脹痛明顯，咀嚼、吞咽時(shí)疼痛加重，有張口不適來(lái)院就診。

既往史：有牙疼痛史，否認(rèn)重大疾患史。

檢查：左側(cè)面部稍腫，頜下淋巴結(jié)有壓痛，張口輕度受限，左下8 牙周牙齦紅腫，探診易出血，可探到阻生的左下 8，有膿液溢出。X檢查：左下8近中低位阻生，融合根，左下7 遠(yuǎn)中鄰面未見齲壞。

診斷：左下8 冠周炎

鑒別診斷：1.頜智齒冠周炎合并面頰瘺或下頜第一磨牙頰側(cè)瘺時(shí)，可被誤認(rèn)為第一磨牙的炎癥。

2.與下第二磨牙遠(yuǎn)中頸部齲引起的牙髓炎或牙槽膿腫相鑒別。

3.應(yīng)與第三磨牙區(qū)牙齦的惡性腫瘤相鑒別。

治療計(jì)劃：局部治療 3%雙氧水沖洗，上碘甘油。如形成膿腫及時(shí)切開引流。

全身治療 抗生素應(yīng)用及全身支持療法。

待炎癥消退后切除盲袋或拔除阻生齒.

第二篇：口腔門診病歷書寫制度

病歷書寫制度

病人的臨床原始資料是非常重要的，書寫病歷時(shí)使用的墨水應(yīng)該是永久性的、利于保存的，記錄要完整、清楚，字跡不要潦草，不要涂抹病歷。

病歷必須精確的反映出初診時(shí)病人的情況，以及醫(yī)生的檢查、診斷、治療方案、治療建議、治療的經(jīng)過(guò)以及術(shù)后的醫(yī)囑。不要漏診、誤診、牙位書寫正確、設(shè)計(jì)金額明確、欠付款記錄明確。

一、病人的一般性資料

病人的病歷包括以下一般資料，這些資料應(yīng)該準(zhǔn)確無(wú)誤，并定期復(fù)查補(bǔ)充：

1、姓名、性別、年齡、出生日期；

2、地址（包括家庭地址和單位地址）；

3、家庭電話和單位電話；

4、手機(jī)號(hào)碼（保證準(zhǔn)確無(wú)誤的情況下隨時(shí)更新）。

二、全身病史

口腔醫(yī)生不僅要把注意力集中在病人的口腔范圍之內(nèi)，還應(yīng)對(duì)病人的全身情況給予足夠的重視。在治療前一定要詢問(wèn)病人有無(wú)心臟病、糖尿病及高血壓病史，以及免疫系統(tǒng)疾病、過(guò)敏、目前正在接受的全身體疾病治療、既往住院史、嚴(yán)重疾病史等。杜絕拔牙后出血不止、治療過(guò)程中發(fā)生心肌梗塞、哮喘、對(duì)某些藥物發(fā)生過(guò)敏等情況的發(fā)生。

詢問(wèn)全身病史的時(shí)候，應(yīng)該按照一定的程序進(jìn)行：

●目前是否接受某種疾病的治療、近半年內(nèi)有沒(méi)有因身體不適而進(jìn)行檢查和治療 ●明顯的呼吸系統(tǒng)疾?。合⒎螝饽[、結(jié)核等

●過(guò)敏：有沒(méi)有因?yàn)榉媚承┦澄锒鸬牟贿m，是否使用某種藥物而產(chǎn)生不適 ●心臟病、血壓病、心血管疾病、糖尿病、●血液性疾病

●惡性腫留：癌癥、白血病等，是否做過(guò)放療、化療 ●甲、乙、丙形肝炎，黃疸等肝膽疾病

●免疫性疾病：如HIV陽(yáng)性、艾滋病、血友病、紅斑狼瘡 ●懷孕：預(yù)產(chǎn)期、妊娠性疾病 ●精神性疾病和治療情況

●對(duì)藥物或酒精的依賴性，如鎮(zhèn)靜劑、安眠藥等 ●任何其他應(yīng)該讓醫(yī)生知道的情況或問(wèn)題

三、口腔病史

病人的口腔病史是臨床檢查、制定治療計(jì)劃，以及今后的診所服務(wù)的參考資料。主要包括：口外檢查結(jié)果、軟組織檢查結(jié)果、牙列檢查結(jié)果、牙周狀況、咬頜關(guān)系和生長(zhǎng)發(fā)育評(píng)估，作為完整的口腔檢查，以上各項(xiàng)都應(yīng)該記錄仔細(xì)、明確。

四、診斷和治療計(jì)劃

診斷是根據(jù)口腔的檢查、X線照片、研究模型等加以分析得出的臨床結(jié)論，所以診斷和治療計(jì)劃應(yīng)該有完整的臨床檢查記錄做為支持，這些資料都應(yīng)在病例中詳細(xì)的記錄下來(lái)。

治療計(jì)劃：對(duì)病人接受的治療項(xiàng)目必須做出完整的治療計(jì)劃，標(biāo)注明確每一項(xiàng)治療計(jì)劃的金額，思路清晰，核算正確，然后在病歷的首頁(yè)首行注明病人所需要交付的總金額。對(duì)于病人拒絕的治療項(xiàng)目，應(yīng)寫出適當(dāng)?shù)慕ㄗh，給予正確的引導(dǎo)，盡可能的動(dòng)員病人進(jìn)行治療，如實(shí)在不行，需要病人簽字確認(rèn)。對(duì)于需要改設(shè)計(jì)方案的病歷，不能在原設(shè)計(jì)方案中進(jìn)行修改，應(yīng)在當(dāng)天的復(fù)診記錄中從新書寫，并標(biāo)注出每一治療項(xiàng)目的收費(fèi)金額。

五、病程記錄

病程記錄要清楚有條理。在記錄每次復(fù)診的內(nèi)容前，都需對(duì)上一次治療后的癥狀進(jìn)行正確的描述及檢查。治療項(xiàng)目的局限性也應(yīng)記錄明確：

●治療日期 ●局麻效果 ●使用的材料和方法 ●向病人提供的藥物、數(shù)量 ●術(shù)后可能出現(xiàn)的不良情況

●有必要的治療項(xiàng)目需簽定“治療同意書” ●臨床醫(yī)生的簽名（需簽全名）

對(duì)復(fù)診的病人，無(wú)論是治療后的復(fù)查、還是治療中的定期追蹤，都應(yīng)全面而祥細(xì)的記錄下來(lái)。

六、術(shù)后醫(yī)囑、預(yù)約復(fù)診時(shí)間、回訪內(nèi)容及時(shí)間

診所實(shí)行電子病歷管理制度，要求每位醫(yī)生在正確完整的書寫完病人的就診記錄后，對(duì)術(shù)后的醫(yī)囑也應(yīng)書寫明確，以方便日后的回防工作。預(yù)約復(fù)診時(shí)間也應(yīng)記錄在當(dāng)天的就診記錄后面，這一項(xiàng)必須嚴(yán)格按照醫(yī)生的出勤日期執(zhí)行，在電子病歷管理當(dāng)中起著很重要的作用。診所所有病人實(shí)行及時(shí)、定期回訪制，所以要求醫(yī)生對(duì)回防的內(nèi)容、回防的日期在病歷記錄中書寫明確，以完善定期回訪工作。

七、病歷保密性

建立病歷，是每個(gè)診所的責(zé)任，病歷也是診所的財(cái)產(chǎn)。病歷保管工作實(shí)行專人專管個(gè)人責(zé)任制，必須保證其安全和隱秘。診所其他員工不得以任何方式、任何理由帶走病歷。病人在就診結(jié)束后，打印電子病歷并付質(zhì)量保證卡一同交給病人，原始病歷同時(shí)做到封存，分科、分類、分日期封存入庫(kù)。如需查閱時(shí)，必須經(jīng)護(hù)士長(zhǎng)同意后方可執(zhí)行。

第三篇：西醫(yī)內(nèi)科門診病歷書寫

西醫(yī)內(nèi)科門診病歷書寫范文（初診）

徐浦中醫(yī)院 內(nèi)科

2011-9-6

（主訴）胸悶、氣急10天

（現(xiàn)病史）患者10天前上感后出現(xiàn)出現(xiàn)胸悶、心悸不適，活動(dòng)后癥狀加重。病程中無(wú)發(fā)熱、胸痛，無(wú)咳嗽咳痰；曾在明珠醫(yī)院就診，BCG示室性早搏，予以丹參片2#、Tid 口服，無(wú)明顯效果，今來(lái)我院就診。

（既往史）原有高血壓病2年，不規(guī)則服藥。吸煙史10年。無(wú)家族性遺傳性疾病史。

（體格檢查）PE：一般情況可，BP：150/90mmHg，心尖搏動(dòng)強(qiáng)度中等，心率70次/分，律不齊，可聞及早搏，約

5-10 次/分，雙肺音正常，腹平軟，無(wú)壓痛，NS（-）。

初步診斷：頻發(fā)性室早

病毒性心肌炎？

冠心??？

高血壓病（Ⅰ級(jí)，高危）

（處理）Rx（1）BCG（提示：頻發(fā)室性早搏）

（2）胸部X線攝片（未發(fā)現(xiàn)明顯異常）

（3）心肌酶檢查（正常范圍）

（4）慢心律片 50mg×

100# 2# Tid po

（5）穩(wěn)心顆粒10gⅹ20包

10g Bid po（6）注意事項(xiàng)：休息，避免激動(dòng)，防止感冒

（7）隨診，建議休息三周（簽章）簽名:*****

徐浦中醫(yī)院

內(nèi)科

2011-9-16

復(fù)診，患者胸悶、心悸較前好轉(zhuǎn)

PE：一般情況可，心率78次/分，律不齊，聞及早搏，約3-5次/分，雙肺音正常，腹平軟，無(wú)壓痛。

初步診斷：病毒性心肌炎

頻發(fā)室性早搏

高血壓?。á窦?jí)，高危）

Rx:（1）復(fù)查BCG（提示頻發(fā)性室性早搏）

（2）丹參片

60# 3# tid（3）繼續(xù)服用慢心律片，1# tid（4）注意休息，隨診。

簽名： ****** 注：（急診門診及復(fù)診病歷與普通門診和復(fù)診的區(qū)別是時(shí)間要求準(zhǔn)確到分鐘，余基本相同）

門診病歷模板

? 急性上呼吸道感染 主訴

流涕咽疼3天

現(xiàn)病史 患者在3 天前因受涼后出現(xiàn)流涕、咽疼，無(wú)咳嗽、咯痰，無(wú)發(fā)熱，曾自服感冒藥癥狀加重，來(lái)診。

體檢

查：咽部充血，扁桃體Ⅱ°腫大，雙肺，呼吸平穩(wěn)，呼吸活動(dòng)兩側(cè)均等，左/右清音，呼吸音清。心率：85次/分，心律齊，無(wú)心音分裂，無(wú)額外心音，各瓣膜區(qū)，未聞及雜音及，心包摩擦音。腹部平坦，無(wú)壓疼

?上呼吸道感染

主訴：咳嗽、咳痰伴發(fā)熱3天

患者于3天前因下地干農(nóng)活受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)胸悶、氣短，無(wú)腹脹、腹痛及腹瀉，近日上述癥狀加重，今日故日前來(lái)我院就診，?上感1 主訴

鼻塞，流涕，咳嗽3天

現(xiàn)病史

患者在3天前，受涼后出現(xiàn)鼻塞，流涕，咳嗽，無(wú)咯痰及呼吸困難，無(wú)惡心嘔吐。

體檢

雙肺，呼吸音清，無(wú)啰音。，心率：85次/分，心律齊，未聞及雜音.? 上感2 主訴 咽痛伴吞咽痛3天。

現(xiàn)病史 患者3天前出現(xiàn)咽痛吞咽痛，發(fā)病來(lái)伴頭痛、全身乏力，無(wú)張口困難，無(wú)寒戰(zhàn)、抽搐，無(wú)呼吸困難。既往史：無(wú)“高血壓、糖尿病”史，無(wú)“風(fēng)濕性心臟病、腎炎”史，無(wú)藥物過(guò)敏史。

體檢 一般情況可，體溫37。心率80次/分，律齊，雙肺呼吸音清。咽：咽隱窩無(wú)新生物?？谘署つっ黠@充血，雙舌腭弓充血腫脹，雙扁桃體11度腫大，隱窩處可見點(diǎn)狀膿性分泌物，咽后壁淋巴濾泡紅腫。喉：會(huì)厭正常，雙聲帶無(wú)充血腫脹、運(yùn)動(dòng)好。

?

上感3 主訴

流涕咽疼2天

現(xiàn)病史天前，無(wú)明顯誘因出現(xiàn)流涕、咽疼，未治療，以后癥狀逐漸加重，今來(lái)診。

體檢

心率：85次/分，心律齊，無(wú)心音分裂，無(wú)額外心音，未聞及雜音，肺部，雙肺，呼吸音清.? 上感4 主訴

流涕咽疼2天

現(xiàn)病史

2天前受涼后出現(xiàn)流涕咽疼，無(wú)惡心及嘔吐，無(wú)頭疼，無(wú)發(fā)燒，伴有輕度咳嗽，自服藥物（具體藥物不詳）無(wú)效來(lái)診。

體檢

心率：95次/分，心律齊，未聞及雜音，肺部，雙肺，呼吸音清，咽部充血。

?

急性上呼吸道感染（新生兒）主訴

發(fā)熱1小時(shí)

現(xiàn)病史

家長(zhǎng)代訴：患兒1小時(shí)前無(wú)明顯誘因開始出現(xiàn)發(fā)熱，無(wú)畏寒.鼻塞.流涕.咳嗽.嘔吐.腹痛腹瀉等，由家長(zhǎng)抱送來(lái)診。

體檢

體溫:38.0℃，呼吸:21次/min,神清，精神反應(yīng)可，無(wú)發(fā)紺及三凹征，前囟已閉，眼窩無(wú)凹，皮膚彈性可，手足口未見皰疹。咽充血，扁桃體I度腫大，兩肺呼吸音清，心率95次/min，律齊，未聞及病理性雜音，腹軟，肝脾肋下未及，腸鳴音正常，腹股溝去未及包塊，神經(jīng)系統(tǒng)檢查陰性(-)。

?

急性支氣管肺炎（小兒）主訴

發(fā)熱2天

現(xiàn)病史（家長(zhǎng)代訴）2天前受涼后出現(xiàn)流涕進(jìn)而發(fā)熱，自測(cè)體溫38.9°c，曾服布洛芬等藥物無(wú)效來(lái)診。

體檢

心率：105次/分,，心律齊，無(wú)心音分裂，無(wú)額外心音，未聞及雜音，呼吸運(yùn)動(dòng)，兩側(cè)，對(duì)稱，平穩(wěn)，呼吸活動(dòng)度，兩側(cè)均等，雙肺可聞及干性羅音。，腹部，平坦。

?急性支氣管炎_ 主訴：反復(fù)咳嗽咳痰20+年，復(fù)發(fā)加重伴乏力、發(fā)熱1-天

現(xiàn)病史：患者于入院前20+年因受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，以夜間和晨起為甚，咳白色泡沫痰，量少，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)畏寒、高熱，無(wú)胸痛、胸悶等特殊不適。在藥店買感冒藥（具體藥物不詳）口服后，癥狀緩解，但反復(fù)發(fā)作。以秋冬季好發(fā)，每次持續(xù)至少兩周?；颊哂谌朐呵?-天，患者受涼后再次出現(xiàn)上述癥狀且加重，咳黃色粘稠痰液，量少；伴乏力、發(fā)熱，T:38.2°左右，全身乏力，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)畏寒、高熱，無(wú)胸痛、胸悶等特殊不適。為求診治，于今日特來(lái)我院門診，門診以“慢性支氣管炎急性發(fā)作”收住院治療。

? 急性支氣管炎1 主訴

咳嗽10余天

現(xiàn)病史

10天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咯痰，無(wú)發(fā)燒，無(wú)咽疼、流涕，無(wú)惡心及嘔吐，無(wú)頭暈無(wú)頭疼。自服藥物無(wú)效來(lái)診（具體藥物不詳）。體檢

心率：70次/分，心律齊，未聞及雜音.左肺呼吸音粗糙。

?

急性支氣管炎2 現(xiàn)病史

2天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，無(wú)咯痰，無(wú)發(fā)燒，無(wú)惡心及嘔吐。曾服護(hù)彤等藥物治療無(wú)效，今來(lái)診。

體檢

心率：110次/分，心律齊，未聞及雜音.左下肺可聞及少量干性羅音。

?

急性支氣管炎3 主訴

發(fā)熱、咳嗽、胸疼5天

現(xiàn)病史

5天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)燒、咳嗽、胸疼.測(cè)體溫38.2°.伴頭疼，無(wú)出大汗及夜間盜汗，咯少量白痰，左側(cè)胸部刺痛，深呼吸時(shí)疼痛加重。自服退熱藥及消炎藥（具體藥物不詳）,無(wú)效來(lái)診.體檢

心率：100次/分，心律齊，未聞及雜音，肺部，呼吸運(yùn)動(dòng)，兩側(cè)，對(duì)稱，呼吸過(guò)快,左下肺可聞及支氣管肺泡呼吸音。

? 急性支氣管炎4 主訴

反復(fù)發(fā)熱、咳嗽5天

現(xiàn)病史

患兒5天前無(wú)明顯誘因下開始出現(xiàn)發(fā)熱，咳嗽，有痰，鼻塞，嘔吐胃內(nèi)容物一次，曾多次予先鋒治療，癥狀未見改善。于今天來(lái)診，接診時(shí)癥見：患兒精神疲倦，發(fā)熱，咳嗽，有痰，無(wú)氣促。

體檢

肺：呼吸正常，雙側(cè)呼吸活動(dòng)度正常，語(yǔ)顫正常，雙肺叩診清音，肺肝濁音界、肺下界、呼吸時(shí)肺下緣移動(dòng)度均正常。雙肺可聞及干性啰音，語(yǔ)音傳導(dǎo)無(wú)異常。無(wú)胸膜摩擦音、哮鳴音。

心：心尖搏動(dòng)位于第4、5肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm，心臟搏動(dòng)節(jié)律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。

? 慢性阻塞性肺疾病

主訴

咳嗽、胸悶、氣短2年,加重2天 現(xiàn)病史

2年來(lái)，反復(fù)咳嗽氣喘，每年均有發(fā)作，靜脈輸入激素類藥物可獲緩解。曾在外院拍胸片，間斷服用氨茶鹼等藥物。近來(lái)發(fā)作頻繁，活動(dòng)感氣促。咳喘加重。

體檢

T36.5℃，呼吸促，無(wú)鼻翼扇動(dòng).無(wú)發(fā)紺。鼻粘膜充血，咽部充血,咽后壁淋巴濾泡增生，扁桃體I度腫大無(wú)膿點(diǎn)。頜下淋巴無(wú)腫大無(wú)觸痛。桶狀胸，兩肺呼吸音低、聞及哮鳴音，心率86次/分,心音有力.律規(guī)整。腹平坦，肝脾未觸及。

? 慢性肺源性心臟病 主訴

心絞痛

現(xiàn)病史

經(jīng)上級(jí)醫(yī)院診斷為肺心病、心絞病，按市二院治療方案口服藥物治療中，每逢情緒激動(dòng)或勞累后仍可誘發(fā)心絞痛發(fā)作，特來(lái)取藥。

體檢

血壓：130/80mmHg，雙肺音清，心律整，第一心音低鈍，腹部觸診正常，神經(jīng)系統(tǒng)（-）

? 肺炎

主訴

畏寒發(fā)熱咳嗽1周現(xiàn)病史

1周前，因旅途勞累加之受涼，出現(xiàn)畏寒寒戰(zhàn)發(fā)熱，體溫達(dá)40度。在外院靜點(diǎn)治療后，仍時(shí)有發(fā)熱，體溫波動(dòng)在37.5--38.5度間，伴胸痛、咳嗽，咯黃痰。

體檢

體溫:℃，脈搏:次/min，呼吸:次/min，血壓: BP/mmHg，神清，呼吸平穩(wěn)。皮膚無(wú)黃染、皮疹及出血點(diǎn)。淺表淋巴結(jié)末觸及。咽充血，扁桃無(wú)腫大。胸廓無(wú)畸形，雙側(cè)呼吸動(dòng)度均等。雙肺呼吸音粗，肺底聞及濕羅音。心臟聽診正常。

? 支氣管哮喘

主訴

反復(fù)出現(xiàn)胸悶、咳嗽、氣喘2年。

現(xiàn)病史

患者近年來(lái)，反復(fù)出現(xiàn)胸悶、咳嗽、氣喘。用藥及診斷不祥。平常 經(jīng)采用抗炎平喘治療后，病情可基本穩(wěn)定，夜眠食欲可。今上述癥狀再次出現(xiàn)。故來(lái)診。

體檢

血壓：130/80mmHg，呼吸；18次/分鐘； 雙肺呼吸音粗，哮嗚音散在。劍下見心臟博動(dòng)，腹部觸診正常，神經(jīng)系統(tǒng)（-）

? 鼻出血

主訴

左側(cè)鼻腔反復(fù)、間斷出血3天

現(xiàn)病史

3天前因鼻腔干燥，挖鼻后出現(xiàn)左側(cè)鼻腔出血，量不大，為鮮血，經(jīng)自行填塞鼻孔后可暫時(shí)血止，但易復(fù)發(fā)，不伴有鼻塞、膿涕、清涕，不伴有頭痛及嗅覺(jué)減退，無(wú)其他鼻外傷及手術(shù)史，無(wú)高血壓、心臟病及其他疾病史。否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史。

體檢

鼻外觀無(wú)畸形，左側(cè)鼻腔可見活動(dòng)性出血，吸引器吸凈積血及凝血塊后可見鼻中隔向左偏曲，有一骨嵴，骨嵴前端近黎氏區(qū)黏膜有一活動(dòng)性出血點(diǎn)，下鼻甲不大，右側(cè)鼻腔黏膜光滑，鼻甲不大，無(wú)異常分泌物。急性鼻炎

主訴

鼻塞、打噴嚏、流清涕四天余。

現(xiàn)病史

四天前受涼后出現(xiàn)雙側(cè)鼻堵、水樣鼻涕、嗅覺(jué)減退，癥狀逐漸加重，并伴有全身不適、頭痛。

體檢 鼻粘膜充血、腫脹，總鼻道可見水樣鼻涕，中鼻道未見膿性分泌物。急性扁桃體炎

主訴

發(fā)熱、咽痛伴吞咽痛3天?，F(xiàn)病史

患者發(fā)病來(lái)伴頭痛、全身乏力，無(wú)張口困難，無(wú)寒戰(zhàn)、抽搐，無(wú)呼吸困難。既往史：無(wú)“高血壓、糖尿病”史，無(wú)“風(fēng)濕性心臟病、腎炎”史，無(wú)藥物過(guò)敏史。

體檢

一般情況可，急性面容，體溫380C。耳：雙耳廓對(duì)稱無(wú)畸形，外耳道無(wú)紅腫，雙鼓膜完整、標(biāo)志清，乳突無(wú)壓痛。鼻：外鼻無(wú)畸形，鼻前庭正常。鼻腔黏膜無(wú)充血，雙下鼻甲無(wú)腫大，鼻腔內(nèi)無(wú)新生物及膿性分泌物。咽：鼻咽黏膜光滑，咽隱窩無(wú)新生物。口咽黏膜明顯充血，雙舌腭弓充血腫脹，雙扁桃體11度腫大，隱窩處可見點(diǎn)狀膿性分泌物，咽后壁淋巴濾泡紅腫。喉：會(huì)厭正常，雙聲帶無(wú)充血腫脹、運(yùn)動(dòng)好。頸部淋巴結(jié)：右頜下可及一1.0X2.0cm腫大淋巴結(jié), 質(zhì)韌，邊界清、活動(dòng)有觸痛。急性化膿性鼻竇炎

主訴

右側(cè)頭痛、流膿涕、鼻塞一周余。

現(xiàn)病史

一周前感冒后出現(xiàn)右側(cè)頭痛，頜面部明顯，伴有大量膿性涕，鼻涕難以擤盡，右側(cè)鼻塞呈持續(xù)性。自服“感冒通”三天，癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。

體檢

右側(cè)鼻粘膜腫脹、充血，鼻腔內(nèi)大量膿性分泌物，麻黃素收縮鼻腔后，用吸引器吸出鼻腔膿液，見右側(cè)中鼻道仍有膿液，中鼻道充血狹窄。鼻中隔高位右偏。右側(cè)頜面部紅腫壓痛。左側(cè)鼻腔無(wú)明顯充血，無(wú)膿涕。急性咽炎

主訴

咽痛伴吞咽痛3天。

現(xiàn)病史

發(fā)病來(lái)無(wú)發(fā)熱、頭痛，無(wú)張口困難。即往史：無(wú)糖尿病、高血壓史，無(wú)藥物過(guò)敏史。

體檢

一般情況可。體溫不高。耳：雙耳廓對(duì)稱無(wú)畸形，外耳道無(wú)紅腫，雙鼓膜完整、標(biāo)志清，乳突無(wú)壓痛。鼻：外鼻無(wú)畸形，鼻前庭正常，鼻腔黏膜無(wú)充血、腫脹，雙下鼻甲無(wú)腫大，鼻腔內(nèi)無(wú)新生物及膿性分泌物。咽：鼻咽黏膜光滑，咽隱窩無(wú)新生物。口咽黏膜明顯充血，咽后壁淋巴濾泡紅腫，雙扁桃體1度腫大，表面無(wú)膿性分泌物，雙側(cè)梨狀窩清晰。喉：會(huì)厭正常，雙室?guī)?duì)稱，雙聲帶無(wú)充血腫脹、運(yùn)動(dòng)好。頸部淋巴結(jié)：右頜下可及一1.0X2.0cm腫大淋巴結(jié), 質(zhì)韌，邊界清、活動(dòng)有觸痛。

29急性鼻炎

××××年××月××日

鼻塞、打噴嚏、流清涕四天余。

四天前受涼后出現(xiàn)雙側(cè)鼻堵、水樣鼻涕、嗅覺(jué)減退，癥狀逐漸加重，并伴有全身不適、頭痛。

P.E：T 37.5℃，鼻粘膜充血、腫脹，總鼻道可見水樣鼻涕，中鼻道未見膿性分泌物。

Imp：急性鼻炎

R：

1． 注意休息。

2． 抗病毒口服液 10ml tid 3． 感冒通 2＃ tid 4． 1％ 呋喃西林麻黃素 10ml×1/2-3滴 一日三次

簽名：xxx

32急性化膿性鼻竇炎 ××××年××月××日

右側(cè)頭痛、流膿涕、鼻塞一周余。

一周前感冒后出現(xiàn)右側(cè)頭痛，頜面部明顯，伴有大量膿性涕，鼻涕難以擤盡，右側(cè)鼻塞呈持續(xù)性。自服“感冒通”三天，癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。

P.E：T 37.6℃ 右側(cè)鼻粘膜腫脹、充血，鼻腔內(nèi)大量膿性分泌物，麻黃素收縮鼻腔后，用吸引器吸出鼻腔膿液，見右側(cè)中鼻道仍有膿液，中鼻道充血狹窄。鼻中隔高位右偏。右側(cè)頜面部紅腫壓痛。左側(cè)鼻腔無(wú)明顯充血，無(wú)膿涕。

Imp：急性化膿性上頜竇炎（右）

R：

1)克拉霉素 0.5 qd 2)1％ 呋喃西林麻黃素 10ml×1/2-3滴 一日三次 3)吉諾通0.3 tid 4)鼻竇CT（冠狀位）

5)復(fù)診，必要時(shí)行上頜竇穿刺治療

簽名：xxx

34慢性咽炎

主訴

咽部異物感1月。

現(xiàn)病史

發(fā)病來(lái)有時(shí)輕度咽痛、咽部發(fā)干。無(wú)發(fā)熱、頭痛及吞咽困難，進(jìn)食順利。既往史：無(wú)糖尿病、高血壓史，無(wú)藥物過(guò)敏史，無(wú)腫瘤家族史。

體檢

一般情況好。耳：雙耳廓對(duì)稱無(wú)畸形，外耳道無(wú)紅腫，雙鼓膜完整、標(biāo)志清，乳突無(wú)壓痛。鼻：外鼻無(wú)畸形，鼻前庭正常，鼻腔黏膜無(wú)充血、腫脹，雙下鼻甲無(wú)腫大，鼻腔內(nèi)無(wú)新生物及膿性分泌物。咽：鼻咽黏膜光滑，咽隱窩無(wú)新生物?？谘署つぢ猿溲?，咽后壁淋巴濾泡明顯增生，咽側(cè)索肥厚。雙扁桃體1度腫大，表面無(wú)干酪性分泌物，舌扁桃體增生。雙側(cè)梨狀窩清晰。喉：會(huì)厭正常，雙室?guī)?duì)稱，雙聲帶無(wú)充血腫脹、運(yùn)動(dòng)好。頸部淋巴結(jié)：未及腫大淋巴結(jié)。

35慢性咽炎 2004.11.25

咽部異物感6月。

發(fā)病來(lái)有時(shí)輕度咽痛、咽部發(fā)干。無(wú)發(fā)熱、頭痛及吞咽困難，進(jìn)食順利。

既往史：無(wú)糖尿病、高血壓史，無(wú)藥物過(guò)敏史，無(wú)腫瘤家族史。

P.E：一般情況好。

耳：雙耳廓對(duì)稱無(wú)畸形，外耳道無(wú)紅腫，雙鼓膜完整、標(biāo)志清，乳突無(wú)壓痛。

鼻：外鼻無(wú)畸形，鼻前庭正常，鼻腔黏膜無(wú)充血、腫脹，雙下鼻甲無(wú)腫大，鼻腔內(nèi)無(wú)新生物及膿性分泌物。

咽：鼻咽黏膜光滑，咽隱窩無(wú)新生物?？谘署つぢ猿溲?，咽后壁淋巴濾泡明顯增生，咽側(cè)索肥厚。雙扁桃體1度腫大，表面無(wú)干酪性分泌物，舌扁桃體增生。雙側(cè)梨狀窩清晰。

喉：會(huì)厭正常，雙室?guī)?duì)稱，雙聲帶無(wú)充血腫脹、運(yùn)動(dòng)好。

頸部淋巴結(jié)：未及腫大淋巴結(jié)。

Imp：慢性咽炎

R：

1、含片：草珊瑚含片20# / 1# Tid

2、中藥：冬凌草片100# / 4# Tid 簽名：xxx

36急性扁桃體炎

發(fā)熱、咽痛伴吞咽痛3天。

患者發(fā)病來(lái)伴頭痛、全身乏力，無(wú)張口困難，無(wú)寒戰(zhàn)、抽搐，無(wú)呼吸困難。

既往史：無(wú)“高血壓、糖尿病”史，無(wú)“風(fēng)濕性心臟病、腎炎”史，無(wú)藥物過(guò)敏史。

P.E：一般情況可，急性面容，體溫380 C。

耳：雙耳廓對(duì)稱無(wú)畸形，外耳道無(wú)紅腫，雙鼓膜完整、標(biāo)志清，乳突無(wú)壓痛。

鼻：外鼻無(wú)畸形，鼻前庭正常。鼻腔黏膜無(wú)充血，雙下鼻甲無(wú)腫大，鼻腔內(nèi)無(wú)新生物及膿性分泌物。

咽：鼻咽黏膜光滑，咽隱窩無(wú)新生物?？谘署つっ黠@充血，雙舌腭弓充血腫脹，雙扁桃體11度腫大，隱窩處可見點(diǎn)狀膿性分泌物，咽后壁淋巴濾泡紅腫。

喉：會(huì)厭正常，雙聲帶無(wú)充血腫脹、運(yùn)動(dòng)好。

頸部淋巴結(jié)：右頜下可及一1.0X2.0cm腫大淋巴結(jié), 質(zhì)韌，邊界清、活動(dòng)有觸痛。

Imp：急性扁桃體炎

R：

1、含片：草珊瑚含片20# / 1# Tid

2、嗽口：口泰嗽口液 200ml / 嗽口 飯后嗽

3、抗生素：泰力特0.25 X 6# / 0.25 Qd

4、中藥清熱解毒：清熱解毒口服液10支 X 2盒/ 1支 Tid

5、清熱解痛藥：泰諾 10# / 1# Prn 簽名：xxx

37急性咽炎 2004.11.25

咽痛伴吞咽痛X天。

發(fā)病來(lái)無(wú)發(fā)熱、頭痛，無(wú)張口困難。即往史：無(wú)糖尿病、高血壓史，無(wú)藥物過(guò)敏史

P.E：一般情況可。體溫不高。

耳：雙耳廓對(duì)稱無(wú)畸形，外耳道無(wú)紅腫，雙鼓膜完整、標(biāo)志清，乳突無(wú)壓痛。

鼻：外鼻無(wú)畸形，鼻前庭正常，鼻腔黏膜無(wú)充血、腫脹，雙下鼻甲無(wú)腫大，鼻腔內(nèi)無(wú)新生物及膿性分泌物。

咽：鼻咽黏膜光滑，咽隱窩無(wú)新生物?？谘署つっ黠@充血，咽后壁淋巴濾泡紅腫，雙扁桃體1度腫大，表面無(wú)膿性分泌物，雙側(cè)梨狀窩清晰。

喉：會(huì)厭正常，雙室?guī)?duì)稱，雙聲帶無(wú)充血腫脹、運(yùn)動(dòng)好。

頸部淋巴結(jié)：右頜下可及一1.0X2.0cm腫大淋巴結(jié), 質(zhì)韌，邊界清、活動(dòng)有觸痛。

Imp：急性咽炎

R：

1、含片：草珊瑚含片20# / 1# Tid

2、抗生素：泰力特0.25 X 6# / 0.25 Qd

3、中藥清熱解毒：雙黃連10支 X 2盒/ 1支 Tid 簽名：xxx

急性胃腸炎

嘔吐、腹瀉2天，加重伴發(fā)熱1天。

2天前進(jìn)食不潔食物后出現(xiàn)惡心、嘔吐，嘔吐3次，非噴射性，嘔吐物為為內(nèi)容物，無(wú)咖啡樣液體及其他異常，嘔吐后自覺(jué)輕松，逐漸出現(xiàn)腹痛，臍周痛，程陣發(fā)性絞痛，腹痛引起腹瀉，腹瀉后腹痛減輕，為黃色不成形稀水樣便。每日3—5次，無(wú)里急后重感，無(wú)粘液、膿血。自覺(jué)全身乏力，納差，頭昏。在村衛(wèi)生室給予輸液1天（具體用藥不詳），嘔吐較前減輕，腹瀉未見好轉(zhuǎn)，為進(jìn)一步檢查及治療來(lái)我院。門診測(cè)體溫38.6℃，以急性胃腸炎收住。發(fā)病以來(lái)，精神食欲差，無(wú)皮膚干燥，無(wú)口感，口渴

51慢性胃炎急性發(fā)作

主

訴：反復(fù)中上腹疼痛不適40+年，復(fù)發(fā)加重1＋天。

現(xiàn)病史：40+年前患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)中上腹持續(xù)性疼痛，飽脹不適，饑餓時(shí)和餐后加重，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)嘔血、黑便，無(wú)頭昏、頭痛、咳嗽、咳痰、畏寒發(fā)熱等，自行在外服用“胃藥”后緩解，具體用藥不詳；以后每因飲食不慎、不節(jié)或無(wú)明顯誘因反復(fù)發(fā)作，不隨精神情緒加重或減輕，或在門診診治，或自行服用“斯達(dá)舒、胃必治、麗珠得樂(lè)、嗎叮啉”等，病情緩解即停藥，未正規(guī)診治。1＋

天前患者進(jìn)食油膩食物后中上腹疼痛再次發(fā)作，為持續(xù)性疼痛，上腹飽脹，伴惡心、胸悶，患者自服“速效救心丸10粒

Tid，嗎丁啉10mg Tid”，病情無(wú)緩解，患者為得到進(jìn)一步診治，故今日到我院，門診以“慢性胃炎、冠心病”收入我科。此次患病以來(lái)，無(wú)肩背部疼痛，疼痛無(wú)陣發(fā)性加劇、無(wú)轉(zhuǎn)移，無(wú)嘔吐、胸骨后疼痛、呼吸困難、意識(shí)障礙，精神差，進(jìn)食量少，睡眠差，大小便正常。

高血壓

間斷性頭暈頭痛5余年，加重1周患者自述近5年來(lái)常出現(xiàn)間斷性頭暈、頭痛，伴視物模糊、黑朦及暈厥，無(wú)胸痛、胸悶，無(wú)惡心、嘔吐等不適癥狀，血壓最高達(dá)180/100mmHg，間斷服用“卡普利、利血平、硝苯地平”等降壓藥物治療，血壓控制在120/80mmHg左右。1周前患者再次出現(xiàn)頭暈、頭痛等不適癥狀，不伴胸悶、發(fā)憋、心悸及惡心等癥狀，無(wú)嘔吐物，無(wú)胸痛、放射痛，無(wú)咳嗽、咳痰等不適癥狀，自行服用藥物，癥狀可緩解。今日為求進(jìn)一步治療，以“高血壓?、蠹?jí)”收入我科。患者發(fā)病以來(lái)，精神、睡眠可，大小便正常。

冠心病

主訴：反復(fù)心悸、胸悶2年，加重一周。

現(xiàn)病史: 患者于2年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)心悸、胸悶癥狀，在巴市醫(yī)院檢查確診為冠心病，確診以來(lái)一直口服消心痛、丹參滴丸等藥物治療，癥狀好轉(zhuǎn)。近一周生氣后復(fù)發(fā)心悸、胸悶癥狀，今日為求系統(tǒng)方便治療，故入我院求治。以“冠心病”收入院?；颊叽舜伟l(fā)病精神、睡眠欠佳，飲食差，二便正常。

既往史：既往冠心病史2年，腰椎間盤突出3年。否認(rèn)有肝炎、結(jié)核等傳染病史。無(wú)藥物及食物過(guò)敏史，無(wú)外傷、手術(shù)及輸血史。

冠心病

主述：陣發(fā)性心前區(qū)疼痛，不適1年，加重3天

現(xiàn)病史：1年前患者無(wú)明顯誘因，出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，不適，脹痛，持續(xù)時(shí)間幾分鐘，可緩解，心前區(qū)痛，無(wú)放射，在我院診斷：“冠心病”，經(jīng)過(guò)治療后（具體不詳），上述癥狀緩解。以后患者在勞累時(shí)或者情緒激動(dòng)時(shí)，患者感心前區(qū)不適加重，治療后患者無(wú)心前區(qū)痛。3天前患者在休息時(shí)突然感心前區(qū)不適，脹痛，陣發(fā)性，無(wú)放射，持續(xù)時(shí)間幾分鐘，可緩解，伴咳嗽，咳痰，在家服藥（具體不詳），上述癥狀無(wú)緩解，于今日來(lái)我院，門診以“冠心病”入院。發(fā)病以來(lái)，患者胃納差，二便正常。

第四篇：口腔門診病歷書寫規(guī)范

口腔門診病歷書寫規(guī)范

病歷書寫項(xiàng)目：

1、病歷書寫總要求

2、病歷首頁(yè)

3、主訴

4、現(xiàn)病史

5、既往史、家族史

6、體檢 /查體

7、診斷

8、處置

9、簽名

病歷書寫總要求：

1、在病歷印刷邊框線內(nèi)、使用藍(lán)或黑色鋼筆或圓珠筆書寫；字體工整、能夠辨認(rèn)，無(wú)自創(chuàng)字，錯(cuò)別字；更正筆誤用雙線劃在錯(cuò)字上，原字跡可辨認(rèn)； 審查修改病歷,應(yīng)注明修改日期,修改人員簽名，保持原記錄清楚可辨。

2、語(yǔ)言通順，術(shù)語(yǔ)正確，繪圖標(biāo)記正確。

3、增加附頁(yè)應(yīng)在頁(yè)眉處記明姓名、頁(yè)碼。

4、主訴牙（主訴?。┦自\按初診書寫病歷。復(fù)診指主訴牙（主訴?。┑睦^續(xù)治療。

5、發(fā)現(xiàn)病歷誤、漏時(shí)應(yīng)于篇尾補(bǔ)記并說(shuō)明情況，禁止在誤、漏原位處修改。

病歷首頁(yè)的書寫：

1、記載姓名、性別、年齡；存檔病歷應(yīng)記載電話、通信地址、初診科別、日期、郵編及X線片號(hào)、病理號(hào)。

2、藥物過(guò)敏史注明過(guò)敏藥物或記為“否認(rèn)”。存檔病歷首頁(yè)應(yīng)另外記載以下內(nèi)容：

3、診斷或初步診斷：部位＋診斷名稱。

4、主訴牙（主訴病）每次診治后需在病歷首頁(yè)填明日期、科別、診斷、處置及醫(yī)師簽名。

主訴的書寫：

1、部位＋癥狀＋發(fā)病時(shí)間（或病程日期）

2、有些主訴可不含癥狀或發(fā)病時(shí)間

3、復(fù)診：同一患牙或疾病寫治療后自覺(jué)癥狀。

現(xiàn)病史的書寫：

主訴牙（主訴病）病史的發(fā)生，發(fā)展，曾經(jīng)治療，目前情況。

既往史、家族史、全身情況的書寫：

1、正確記錄患者陳述（與本病有關(guān)的）

2、無(wú)陳述時(shí)記明情況。

口腔專科檢查的書寫：

1、檢查內(nèi)容：額面部、口腔軟組織、顳額關(guān)節(jié)、涎腺、上下班頸部和牙體、牙周組織。

2、檢查原則：應(yīng)根據(jù)主訴，有選擇地、順序地先口外后口內(nèi)逐項(xiàng)檢查記錄，以免遺漏，盡量做到全面細(xì)致。有關(guān)鑒別診斷的重要陰性項(xiàng)目亦應(yīng)記錄。一．牙體牙髓專業(yè)、口腔兒科專業(yè)

1、齲齒、牙髓及根尖病 主訴牙的牙位或與主訴、癥狀相符的牙位、齲壞牙面、齲蝕度數(shù)、探診、叩診及松動(dòng)度。

拍X線片者，需正確描述根吸收、根尖周、根分歧、恒牙胚等情況。

正確記錄疑有病變的非主訴牙牙位、齲壞牙面及其它異常情況。

必要的牙髓活力檢測(cè)。

正確記錄牙周情況和與主訴相關(guān)的其他情況。

2、復(fù)診：

詳細(xì)記錄主訴牙（主訴病）上次治療后反應(yīng)及本次檢查中所見。檢查項(xiàng)目應(yīng)記錄。檢查項(xiàng)目中如未記錄的則視為陰性結(jié)果。二．牙周專業(yè)

1、正確記錄：牙垢、牙石度數(shù)、牙齦組織變化、牙周探診、牙齒松動(dòng)度、咬合創(chuàng)傷存在與否、牙列缺損等。

2、牙周系統(tǒng)治療病人應(yīng)詳細(xì)填寫牙周?？茩z查表： 探診深度、齦退縮、出血指數(shù)、松動(dòng)、牙石、根分歧病變、頜關(guān)系、菌斑指數(shù)、簽名日期、治療設(shè)計(jì)。

3、正確記錄X線片及其他輔助檢查所見。

4、正確記錄其他口內(nèi)、口外、修復(fù)、正畸科陽(yáng)性所見或無(wú)前述情況的記載。

5、復(fù)診：詳細(xì)記錄上次治療后反應(yīng)及本次檢查中所見。三．粘膜專業(yè)

1、正確記錄

粘膜組織的病損部位、大小、性質(zhì)、表面及基底情況。

與粘膜專業(yè)有關(guān)的皮膚及全身情況。

2、正確記錄必要的血液檢查、涂片檢查及活體組織病理檢查。

3、詳細(xì)記錄上次治療后反應(yīng)及本次檢查所見。四．口腔外科

1、詳細(xì)記錄需拔除的主訴牙： 牙齒松動(dòng)度、齲壞、牙周表現(xiàn)及外傷所見。

2、正確記錄鄰牙、其它非主訴牙和相對(duì)牙列的口腔外科陽(yáng)性所見。

3、口腔頜面外傷。

傷位、傷情、失血量及全身情況。

緊急傷員需記錄生命體征（T、P、R、BP）。

4、關(guān)節(jié)疾患、炎癥、腫瘤。

詳細(xì)記錄口腔、頜面、唇舌、頰粘膜情況，淋巴結(jié)表現(xiàn)及全身一般情況。

開口度、開口型、咀嚼、合壓痛點(diǎn)、關(guān)節(jié)彈響、咬合功能等。

5、正確記錄X線片、檢驗(yàn)、病理等輔助檢查。

6、正確記錄其他陽(yáng)性所見。

7、復(fù)診：詳細(xì)記錄上次治療后反應(yīng)及本次檢查中所見。五．正畸專業(yè)

1、完成病歷首頁(yè)的正常程序書寫，檢查欄內(nèi)必須填寫“詳見正畸病歷”。

2、詳細(xì)記錄口腔正畸?？撇v（不含關(guān)節(jié)病正畸外科正畸及牙周病正畸）。

姓名、性別、年齡、出生日期、籍貫、身高體重、病案號(hào)、記存號(hào)、X線號(hào)、醫(yī)師、開始治療日期。

按要求填寫口腔一般情況。

正確描述正畸專業(yè)所見： 合類型、磨牙關(guān)系。前牙覆合、前牙覆蓋、前牙開合、牙列擁擠、錯(cuò)合畸形、中線、頜體、齒槽座、面部健康情況、關(guān)節(jié)情況、家庭史、診斷、因素機(jī)制等，無(wú)陽(yáng)性所見時(shí)記錄“－”。

正確描述和記錄X線片所見。

3、復(fù)診：詳細(xì)記錄上次治療后情況及本次檢查所見。六．修復(fù)專業(yè)

1、正確記錄牙體缺損所見： 基牙位置、形態(tài)、有無(wú)缺損、治療情況（牙髓及無(wú)髓牙治療情況）、松動(dòng)度、牙齦、牙周袋、合關(guān)系。

2、正確記錄牙列缺損所見： 缺損部位、數(shù)目、咬合關(guān)系、余牙健康情況。

3、正確記錄牙列缺失所見：

牙槽骨情況、粘膜、拔牙創(chuàng)及骨尖骨突。

咬合 正常、深覆合、深覆蓋、對(duì)刃合、反合、鎖合、偏斜。

垂直距離、顳頜關(guān)節(jié)、口腔粘膜情況。

4、X線片所見：齲、牙周膜、根尖周、牙槽骨、根充等。

5、正確記錄非主訴（主訴病）的修復(fù)正畸陽(yáng)性所見。

6、正確記錄其他口內(nèi)口外陽(yáng)性所見或無(wú)前述情況的記載。

7、復(fù)診：治療后的修復(fù)體形態(tài)、固位、邊緣伸展、密合度銜接關(guān)系、咬合、美觀及修復(fù)效果。

診斷的書寫：

1、診斷依據(jù)充分、診斷名稱正確。

主訴牙（主訴?。┑脑\斷。其他病的診斷。

2、診斷不明確時(shí)應(yīng)記錄“印象”或“待查”。

3、三次就診仍不能確診應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診，并做出詳細(xì)記錄。

處置的書寫：

1、治療設(shè)計(jì)

簡(jiǎn)明設(shè)計(jì)方案。前提是取得患者或其監(jiān)護(hù)人的同意。治療設(shè)計(jì)合理，必要時(shí)附以圖示。

正畸科治療設(shè)計(jì)應(yīng)詳細(xì)記錄患者或患兒家長(zhǎng)要求、治療目的；活動(dòng)矯正器設(shè)計(jì)圖示、日期、簽名。

?？撇v中詳細(xì)記錄治療設(shè)計(jì)。

2、臨床技術(shù)操作

詳細(xì)記錄治療過(guò)程、治療操作、用藥及手術(shù)、（記錄根管數(shù)目、部位、長(zhǎng)度、牙髓狀態(tài)及冠髓情況）。

按照質(zhì)量控制指標(biāo)完成治療過(guò)程。

疑難病治療超過(guò)療程，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診并詳細(xì)記錄，必要時(shí)由會(huì)診醫(yī)師填寫會(huì)診意見。

主訴牙預(yù)約或階段治療結(jié)束后定出復(fù)診日期。

3、臨床用藥

詳細(xì)記錄用藥名稱、劑量用法等情況，合理用藥，正確用藥。

簽名、蓋名章的書寫：

1、經(jīng)治醫(yī)師、指導(dǎo)醫(yī)師簽全名，簽名字跡清晰。在簽名上蓋名章。

2、復(fù)診與初診病歷書寫要求相同。

第五篇：病歷書寫

----病案書寫

病案系病歷及其它醫(yī)療護(hù)理文件的總稱。病歷包括入院記錄、入院病歷、病程記錄、手術(shù)記錄、轉(zhuǎn)科記錄、出院記錄和門診記錄等。1．新入院患者的入院記錄由住院醫(yī)師認(rèn)真書寫。有實(shí)習(xí)醫(yī)師者，除入院記錄外，另由實(shí)習(xí)醫(yī)師系統(tǒng)書寫入院病歷。入院病歷不可代替入院記錄。在病史詢問(wèn)及體格檢查時(shí)，住院醫(yī)師應(yīng)指導(dǎo)實(shí)習(xí)醫(yī)師進(jìn)行。2．入院病歷及入院記錄須在采取病史及體格檢查后，經(jīng)過(guò)綜合分析、加工整理后書寫。所有內(nèi)容與數(shù)字須確實(shí)可靠簡(jiǎn)明扼要，避免含糊籠統(tǒng)及主觀臆斷；對(duì)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)應(yīng)詳盡描述，有鑒別診斷價(jià)值的陰性材料亦應(yīng)列入。各種癥狀和體征應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)記錄，不得用診斷名詞?；颊咛峒耙郧八颊呒膊∥吹么_診者，其病名應(yīng)附加引號(hào)。對(duì)與本病有關(guān)的疾病，應(yīng)注明癥狀及診療經(jīng)過(guò)。所述各類事實(shí)，應(yīng)盡可能明確其發(fā)生日期（或年齡）及地點(diǎn)，急性病宜詳詢發(fā)病時(shí)刻。3．入院病歷及入院記錄除著重記錄與本?？泼芮杏嘘P(guān)的病史、體征、檢驗(yàn)及其它檢查結(jié)果外，對(duì)于病人所患非本科的傷病情況及診療經(jīng)過(guò)也應(yīng)注意記錄。所有未愈傷病，不論病史久暫，均應(yīng)列入現(xiàn)病史中；已愈或已久不復(fù)發(fā)者方可列入過(guò)去病史。在列述診斷中，也應(yīng)將當(dāng)前存在，尚痊愈的傷病名稱逐一列舉。屬于他院轉(zhuǎn)入或再次入院的患者，均應(yīng)按新入院患者處理。由他科轉(zhuǎn)入者應(yīng)寫轉(zhuǎn)入。由本科不同病區(qū)或病室轉(zhuǎn)入者，只需在病程記錄中作必要的記載與補(bǔ)充即可。4．入院病歷及入院記錄盡可能于次晨主治醫(yī)師巡診前完成，最遲須在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。如因患者病重未能詳查而在24小時(shí)內(nèi)不能完成入院病歷時(shí)，則詳細(xì)病程記錄務(wù)須及時(shí)完成；入院病歷可待情況許可時(shí)補(bǔ)足。大批收容時(shí)，由主任醫(yī)師酌情規(guī)定完成病歷的時(shí)間5．除產(chǎn)科及大批同類病患者入院外，不可采用表格代替病歷；如需用表格式病歷，須經(jīng)院長(zhǎng)批準(zhǔn)。6．疾病診斷和手術(shù)名稱及編號(hào)，采用國(guó)際衛(wèi)生組織出版的《國(guó)際疾病名稱分類》（最新版），便于統(tǒng)計(jì)和分析。所用譯名暫以《英漢醫(yī)學(xué)詞匯》（人民衛(wèi)生出版社出版）為準(zhǔn)，疾病名稱及個(gè)別名詞如尚無(wú)妥善譯名者，可用原文或拉丁文。7．任何記錄均應(yīng)注明年、月、日。患者的急診、搶救、手術(shù)等記錄，應(yīng)記明時(shí)刻。如1991年7月6日下午9時(shí)30分，可寫作199-7-6，21:30。醫(yī)師書寫各項(xiàng)病案記錄告一段落時(shí)，應(yīng)簽署本人姓名，簽名應(yīng)清晰易辨。住院患者的病歷應(yīng)經(jīng)各級(jí)醫(yī)師審閱。實(shí)習(xí)醫(yī)師所寫各項(xiàng)病案記錄，應(yīng)由住院醫(yī)師以紅筆修正及簽名。修改病歷應(yīng)在患者入院后48小時(shí)內(nèi)完成。修改甚多者應(yīng)予謄清。8．每張用紙均須填寫患者姓名、住院號(hào)、科別及用紙次序頁(yè)數(shù)。入院記錄、入院病歷及病程記錄應(yīng)分別編排頁(yè)碼。9．根據(jù)醫(yī)院具體情況，必要時(shí)書寫中西醫(yī)結(jié)合病歷，于西醫(yī)病歷中增加中醫(yī)四診所得資料及中醫(yī)辨證分析。西醫(yī)診斷與中醫(yī)診斷或辯證分型并列。其它醫(yī)護(hù)記錄亦應(yīng)反應(yīng)中西醫(yī)結(jié)合情況。

10．各項(xiàng)記錄內(nèi)容應(yīng)充實(shí)完整，文詞簡(jiǎn)潔確切，通俗易懂。各種記錄除另有規(guī)定外，一律用藍(lán)黑墨水筆書寫。要求字體端正清楚，不可用草書及杜撰怪字，亦不得涂改和挖補(bǔ)。