第一篇：醫務科2012年自查報告

茂縣人民醫院

醫務科二○一二年自查整改報告

2012年是我院“二級甲等”醫院復審至關重要的一年。醫務科按照院部的要求，認真組織落實對二級甲等醫院評審標準的深入學習與掌握，認真對院科兩級管理組織的工作進行檢查，繼續加強對科級管理組織的質量監督，按照“二級甲等”醫院評審標準的相關要求來認真執行，規范和完善醫療程序與操作技術，加強各種規章制度建設，積極準備好二甲醫院復審資料，做好各項日常醫療業務工作，為醫院的進一步發展做出了較大貢獻，但工作之中仍有不足之處，現將二○一二年醫務科工作總結如下。

一、在院長、業務院長領導下，根據醫院規劃、工作計劃制定并具體組織實施了全院的醫療、教學、科研、預防工作，并能根據我院在明年迎接“二甲”醫院工作的要求，把握工作重心，按照達標辦“二甲復審推進會”的進度，認真組織落實，監督實施，并完成各種突發性事務的處臵，經常性地督促檢查，定期總結通報醫療工作現狀和對策，向院領導們匯報工作情況。

二、認真開展了依法執業管理及醫療安全活動，及時轉發了衛生部、衛生廳及州縣相關醫療文件。隨時掌握了醫師在院情況，對人員進行動員安排，保持搶救應急能力。繼續把重點放在改進服務上，做好科間協調。組織協調了重大急重危病人的搶救、會診、轉診、轉院、疑難病人討論、重大手術討論和審批工作。

三、積極協調四川省人民醫院、成都三六三醫院及我省內江市、達州市對口支援專家組成員對各科室的業務技術指導，義診等活動，1 努力擴展業務技術項目，加強傳統優勢技術項目。在363醫院對口支援下進行了如骨科手術、腹腔鏡膽囊切除術，獨自開展了體外震波泌尿碎石，努力改善和提高各?？扑?。繼續按照四川省衛生廳的要求及茂縣衛生局的安排，我院對口支援茂縣土門片區醫院，開展巡回醫療、醫療咨詢，電話會診，知識講座以及接洽對方醫務人員免費臨床進修學習，已派出4名中級以上職稱的醫務人員長期到支援的4個鄉鎮衛生院進行臨床業務指導、基層管理等培訓工作。今年8月24日至26日醫務科帶隊在我縣雅都鄉、曲谷鄉開展了下鄉巡回醫療共診治了1953例病人，發放了996份健康宣傳資料，超聲檢查108余人次，婦科檢查96余人次，檢查糖尿病患者16余人次，取得了良好的社會效益。9月26日至28日白內障患者復明行動由四川省人民醫院和四川省八一康復醫院的專家一行11人組成醫療隊，在我院為九寨溝縣、松潘縣、黑水縣、茂縣四縣的128例白內障患者進行免費手術。我院派出了50多醫護人員配合省專家組對397名患者進行白內障篩查，體檢項目涵蓋眼科檢查、血壓測量、血糖檢測、血常規檢查、心電圖檢測等五部分。為期三天的白內障手術活動圓滿結束。

四、認真組織推廣電子病歷在我院各臨床科室的使用，及時完善修改存在的問題與缺陷，加強了對衛生部《病歷書寫基本規范》、《中華人民共和國傳染病防治法(修訂)》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《處方管理辦法（試行）》、《醫院感染管理辦法》的學習與執行力度，進一步完善了醫院工作規范和各種知情同意書管理規定，加強處方管理，宣傳合理用藥，杜絕抗生素的濫用，加強抗生素的分級使用原則與毒、麻、精神類的藥物應用管理，開展藥物不良反應知識宣傳與監測，實行處方點評制度。經常了解分析各科室對醫療工作制度、2 醫療技術操作規程和國家頒發的醫療、醫技人員工作職責的貫徹執行情況，強化了質量控制管理措施，嚴格把握醫技質量關，嚴格督促執行三級醫師查房制度與記錄，對臨床科室病歷、醫囑、處方等做好“三級”評分把關，經常督促與檢查醫技科室管理，堅持不懈地提高醫技科室質量。在分管領導的指導與帶領下，嚴格按照醫、技、護質量考核標準，并采取不定時抽查相結合的檢查考核方式，對醫、技、護進行質量考核評分，開展了醫療質量評價，努力確保醫療質量安全。

五、在院長們領導下，落實了科主任管理負責制，加強了科室管理與協調，優化科室專業設臵，繼續抓好骨科、神經外科、心血管內科等?？平ㄔO，加強了副主任醫師上門診和專科醫師上門診的制度及執行力度。加強醫療安全管理。同時防止非醫療因素意外事件。隨著業務發展和病員的增加，內兒科分成了兩個病區，按照院部的要求，并整合門診與住院部的部分科室，更有利于醫院和科室的管理，加強了應急管理，加強急診科人員、通訊、出診、救護的管理，完善了急診首診負責制，組織了大型車禍等突發性應急事件的搶救工作。保證了醫療工作正常運行，提高醫療技術水平。各科室和各級專業技術人員要努力按照“二級甲等”醫院要求的技術水平來開展工作和完成自己的職責。

六、繼續加強艾滋病、手足口病等傳染性疾病的防治工作。督促科室嚴格執行了傳染病消毒隔離管理辦法，進一步加強與院內感染密切相關的重點科室的管理，督促院感辦定期檢查手術室、消毒供應室、產房、搶救室、新生兒病室消毒滅菌，一次性醫用無菌器具及消毒劑管理工作情況。督促和檢查了藥劑科毒、麻、精神及抗菌藥物應用管理情況。

七、經常強調對醫療爭議的防范，杜絕醫療事故的發生。開展全院性的法律法規知識講座，指導了醫護工作人員對醫療相關法制、法規反復學習，提高法律意識。用制度、標準和機制來約束全院的業務工作，并強化檢查與考核落實，完善了醫療爭議及事故的處理制度，對各種有發生爭議的苗頭，及時采取了措施，減少了醫療爭議。對醫療爭議進行了及時的調查，組織討論，及時向院長、副院長提出了處理意見。

八、開展新型農村合作醫療、城鎮職工醫保、城鎮居民醫保醫療。按計劃做好了發熱門診、預檢分診、全院醫療醫技人員安排與協調工作，負責組織實施了醫療應急保障工作等臨時性院外醫療任務，加強了對基層醫療技術人員的技術指導工作。

九、繼續協助加強了病歷管理，并對信息科病案統計、圖書管理工作、信息報告進行了督促，促進了醫院信息工作的開展。

十、繼續教育 醫院要發展人才是前提，特別是災后重建完成后醫院規模的擴大，先后引進招錄了大批的專業人員，為培養年輕專業技術人員早日成才，我們實施科教興院的戰略，制定適合醫院發展的人才培養計劃和方案，努力為醫院的發展儲備人才。

1、院內學術講座的開展是我科的重點工作之一，我們制定了2012年培訓計劃，按照計劃全年邀請院內專家為我院職工、實習生、進修生進行學術講座14次，內容涉及臨床內外科、急救、醫技、醫療糾紛等方面；聘請四川省人民醫院神經外科廖曉林副主任醫師進行《溝通、團隊—醫院核心竟爭力》專業知識講座，取得了良好的實際效果。

2、三基培訓 加大在崗與崗前培訓考核力度，今年我院新近人員除了對醫院的相關制度、法律法規、規章制度的學習外，還進行了理論與實踐考試，對考 4 試不合格的不得從事相應崗位工作?？剖颐吭轮辽僖淮闻嘤柵c考核，并要有記錄，三基培訓列入科室評優的一項重要指標。

3、加強遠程醫學繼續教育，及時與四川大學華西遠程教育中心達成了協議，開通了遠程網絡教育與遠程會診，8月底統一為全院專業技術人員辦理了聽課卡，拓寬了繼續醫學教育對象獲取學分的渠道。

4、派員參加短期學習班、研討會、學術會、24批次，參加人員約50人次；加強與上級醫院的業務聯系，加快了人才培養的力度。目前，已經完成2012年四川省人民醫院、363醫院的進修學習計劃，四川省人民醫院已派出1人進修，363醫院派出5人進修，其中有泌尿碎石、B超、神經外科、中醫骨傷、普放、CT及核磁共振等專業，能完成勝任日常工作和新開展業務技術水平的需要。

5、了解、落實或參加了醫院的新業務、新技術、新項目，參與了與成都三六三醫院神經外科共同舉辦《神經外科診治進展》學習班，組織參加了《大骨節病中西醫結合綜合治療效率評定》的科研項目等。

盡管在實際工作做了許多工作取得了一些成績，但由于我院地處民族落后地區，經歷過2008年5.12汶川大地震，諸多困境導致許多硬件設施達不到要求，許多優秀醫務人員流食，從而影響了醫院醫療技術水平、醫療質量水平、醫療安全水平的發展。對于實際工作中發現的問題匯總如下：

1、2、由于是基層醫院，所以人員編制搭達不到要求。

醫務人員少病人多導致了醫療質量無法保證，尤其是病歷質量、抗生素使用情況等。

3、4、部分醫務人員沒有經過嚴格培訓。

醫院醫療質量、醫療安全考核制度有待完善。2013年是二甲復審關鍵一年，通過對“二甲”標準的培訓、學習、通過自查，找問題、找缺陷，并針對查出的問題缺陷制定了相應的整改措施，如下：

一、體系建設1、2、3、4、完善醫院質量考核方案 完善科室質量考核標準 完善醫院應急管理預案

加強監護室、血透工作及微生物學檢測工作的前期準備工作，積極促成開展上述工作。

二、規范執業1、2、3、4、5、6、健全醫院衛技人員執業資質檔案 制定醫院醫務人員依法行醫管理實施辦法 加強日常檢查及考核

保證各種記錄、登記的及時性、完整性和準確性。加強制度、職責的落實，要示人人過關。加強重點部門、關鍵環節的管理。

三、服務質量

1、加強醫務人員上班考核和患者服務滿意度調查測評

2、加強醫患溝通，醫療糾紛的培訓

3、落實診療服務規范

四、醫療質量

1、加強核心制度的落實考評

2、開展臨床路徑管理促進住院流程標準化、規范化。

3、規范醫技科室輔助檢查報告，促報告回執的及時性和準確性

五、病歷質量

1、加強病歷書寫規范的培訓，提高病歷質量

2、重點抽查重點歸檔病歷

3、加強病歷質控

六、嚴格輸血指征、規范輸血記錄

七、加強藥事管理，促進合理有效用藥

醫務科將在院領導的帶領下，積極主動開展工作，不斷對自身不足之處予以總結、改進、檢查，形成良性循環，為我院發展貢獻力量！

茂縣人民醫院 醫務科 二○一二年十二月三十日

第二篇：醫院醫務科自查報告

醫院醫務科自查報告 一、一類指標（否決指標）自查情況

我院在評審期間能依法依規執業，沒有定性為完全和主要責任的一級醫療事故，也無因管理原因直接造成重大事故。二、二類指標（準入指標）自查情況＜一條未達標＞

醫院編制床位數達800張，衛生技術人員與開放床位數之比？；與開展的技術或項目的技術力量比例超過80%（詳見附件）；所設職能科室全部達到要求，一級科室缺心理衛生門診、康復科，為否；二級科室內科設有呼吸內科、消化內科、腎內科、神經內科、內分泌科、血液科、心內科七個專業組，外科設有普外科、骨科、腦外科、泌外科四個專業組；臨床教學滿足要求，市級科研課題09年10項，10年3項；醫療質量中的技術水平自評分是132分；病案歸檔及時完整，甲級病例率達90%，病床使用率85.6%。三、三類指標（質量指標）自查情況

（一）管理組

＜基本配置＞總分35分，自評得分33分

＜制度建設＞之醫療制度總分16分，自評得分15.5分

＜醫療安全＞總分25分，自評得分23分

＜質量與效率＞病床使用率72.67%，自評得3分；平均住院日8.7天，自評得2分；入院病人三日確診率98.5，自評得2分；入出院診斷符合率99.6，自評得2分；手術前后診斷符合率99.5，自評得2分；臨床主要診斷與病理診斷符合率100%，自評得2分；急危重病人搶救成功率96.5%，自評得2分；無菌手術切口甲級愈合率98.3%，自評得2分；其中大型X線機、CT檢查陽性率未達70%扣2分。

＜教學管理＞總分15分，自評得分15分。

要開放十樓會議室作為實習生自習教室。

＜科研管理＞總分35分，自評得分28.75分

其中未獲得科技獎勵扣5分，論文數未達標扣1.25分，應當制定論文獎勵辦法、科研管理辦法和08、09科研計劃。

＜培訓與考核＞崗前培訓自評得3分，規范化培訓自評得3分，業務學習自評得3分，業務考核自評得5分，其中部分人員繼續教育未達標扣3分。

（二）臨床組

＜急診＞總分35分，自評得分35分

＜門診＞總分20分，自評得分15.5分

其中感染性疾病門診缺專用設施扣2分，門診病歷書寫不規范扣0.5分，輔助申請單不規范扣2分。

＜麻醉＞總分20分，自評得分16分

其中人員培訓扣0.5分，未設立麻醉復蘇室扣0.5分，麻醉記錄單記錄不規范扣2分，缺少兩臺麻醉機，未配置雙頻指數監護設施扣1分。

＜核心制度＞總分60分，自評得分55分

其中上級醫師查房記錄不規范扣0.5分，交接班本記錄不規范扣1分，病例討論內涵有缺陷扣1.5分，部分手術人員組成不合理扣1分，高額檢查告知手續記錄不全扣1分。

＜技術水平＞總分140分，自評得分136分

其中兒科、傳染科專業技術水平各扣2分。

＜病歷質量＞總分40分，自評得分30分

其中乙級病歷大于10%扣10分。

＜三基考核＞總分40分，自評得分38分

其中手術室建設不足扣2分。

（三）醫技組

＜放射＞總分25分，自評得分24分

其中報告書寫部分未雙簽扣1分。

＜臨床檢驗＞總分45分，自評得分41分

其中室內質控品不足扣2分，技術規范扣0.5分，移液器、溫濕度計等儀器未校檢扣0.5分，實驗室廢棄物處理不符合要求扣1分。

應當加強危急值報告制度的建設與落實。

＜臨床用血＞總分15分，自評得分15分

＜病理＞總分20分，自評得分19分

其中環境衛生扣1分。

全院甲級病歷率（包括麻醉單的規范書寫）有待進一步提高！

二O一一年

第三篇：2012年醫務科自查報告

醫務科自查報告

2012年在院長的領導下，以深化“醫療安全”為主題，以“三好一滿意”為抓手，進一步落實醫療核心制度，規范醫療行為，加強醫務人員職業道德教育，不斷提高各級醫務人員的專業技術水平，減少醫療糾紛的發生，促進了醫療工作良好的發展?？偨Y起來，有以下幾個方面：

一、醫療質量

（一）基礎醫療質量：根據醫院管理的要求，建立健全醫療質量三級管理網絡，督促檢查醫療核心制度的執行落實情況，以抽查和集中檢查的方法對基礎醫療質量和各個醫療環節進行嚴格把關。

（二）醫療文書質量：

1、強化按照《病歷書寫規范》要求書寫病歷，加強各臨床科室學習“病歷書寫原則與基本要求”和“現病歷評分標準”。

2、成立病案質量督查小組，每周對現病歷進行一次質量督導檢查，對運行中的病歷集中檢查共18次，每季度抽取20%歸檔病案進行質量督查，且對歸檔病案按照甲、乙、丙三級實現獎懲兌現。從今年5月份開始對各臨床科室實行綜合質量績效考核獎實行八月以來

各科室病案書寫質量有所提高，如外一科、外三科、外四科、五官科、婦產科、內五科、內一科、內三科等科室進步明顯。

3、積極對各臨床相關科室開展單病種付費，今年共30個病種

實行單病種付費，其中兒科7種，普外科10種，泌外4種，骨

科2種，五官科1種，內科2種，腎內科1種，自7月份至10

月份，兒科完成單病種付費63人次，獎勵科室20099元；急診

科2人，獎勵科室626元；外二科15人次，獎勵科室2768元；

外一科10人次，獎勵科室6953元，骨一科3人次，獎勵科室

529元。合理用藥、合理檢查，檢查項目執行臨床路徑相關要求，對未開展按病種付費或開展按病種付費但按病種付費人數未達

到30%以上的科室按醫院相關規定進行處罰。

4、設立醫療質量月考評制度，用量化指標獎優罰劣。

5、組織各臨床科室參加電子病歷的培訓與考核。2012年年門診

就診人次40000余人次，住院病人數16760人次，至10月底歸檔病

案14057份。門診及住院科室按照要求進行各項登記記錄。

（三）臨床科室醫療質量：繼續實行二類以上手術討論制度、三類

以上手術審批制度、危重疑難病人會診制度及院外專家會診申請制

度、麻醉前后訪視制度、手術安全核查表的記錄及手術風險評估。組

織全院醫務人員學習輸血相關法律法規，嚴格輸血管理和輸血安全，完善輸血審批制度。眼科繼續承擔了“2012年復明民生工程”的救

助任務，實施相關手術144 例。

二、醫教工作：

1、加強全院醫務人員的繼續教育，強化整體素質的提高，對新招

聘的大學生進行崗前培訓及定期的理論考核，今年共派出13人到省

內外三級醫院進行學習，包括?？啤⒆≡横t師規范化培訓、骨干醫師

培訓，為醫院的發展做好了人才的儲備。

2、圓滿完成了2011批次“中央補助安徽省全科醫生轉崗培訓”，培訓學員16人，順利開展2012批次“中央補助安徽省全科醫生轉崗

培訓”，培訓學員36人，為提高鄉鎮醫院的服務能力和水平，加強了

區鄉醫院間的交流奠定基礎。全科醫生轉崗培訓項目及全科方向住院

醫師規范化培訓在省廳督查中贏得了好評。

3、對于我院的進修生、實習生進行了相關的管理，使之在我院有

秩序規范地學習，并開展各種形式的學術活動，不斷地提高醫療服務

水平。

4、認真完成2012年金安區執業醫師定期考核工作700余人，包括

業務水平測評、工作成績和職業道德的評定。

5、2012年共安排12起院內外專題學術講座和4項醫學繼續教育，活躍了學術氣氛，提高了醫護人員醫療服務的能力和水平，加強了各

科室之間的交流學習。

6、完成三項科研成果申報，并獲得了相關證書：準分子激光在屈

光性角膜手術中的應用科技成果證書、艾灸對缺血性腦血管疾病的臨

床應用科技成果證書、內鏡治療上消化道息肉技術應用科技成果證

書。

7、對2012年新招聘19名大學生的崗前培訓及2012年金安區衛生

技術考編人員進行安排和詳細的轉崗計劃，提高了學員們的職業素

質，為新大學生們的快速成長奠定基礎。

8、2012年6月完成全院低年級醫師的技能培訓及考核。

三、健康教育及義診

30多次組織醫務人員深入社區、鄉鎮農村為老百姓義診、衛生

宣教，?？漆t生對慢性病的健康宣教，普及了醫藥衛生知識，增強了

人民群眾防病意識。

四、積極調解醫療糾紛

及時參與醫療糾紛的協調處理，積極與患者充分溝通，及時收集

整理每起糾紛的相關資料和糾紛的應訴，保證了醫療工作正常有序地

進行。

五、二甲復審工作

認真學習二甲復審評審細則，成立二甲復審小組，將醫務方面

有關內容進行分解，各部分內容落實到個人。至11月底，各小組工

作內容已基本完成，現正對照省廳給出的《二甲評審細則》逐步完善。

六、存在的問題及極待加強的部分

1、今年共發生醫療糾紛十幾起，加強臨床醫護人員責任心及風險

教育急需加強，認真執行醫療核心制度、發揮三級監控網絡、始終把

醫療安全方針首位，加強醫患溝通。

2、加強醫務人員法律法規及基礎理論學習、加強監督檢查、轉變

學風。

3、病歷書寫中存在問題較多，及時性、完整性差，術前討論，疑

難危重討論，不及時，不規范，走過場，科主任應加強醫療質量監管

力度。

4、實行臨床路徑及單病種付費不足，離新農合規定的30﹪的標

準差距大，2013年乘著二甲復審的東風，狠抓內涵建設，一步一個

腳印執行省廳醫療質量管理標準。

第四篇：醫務科相關材料

醫務科相關材料

1、醫療服務管理制度和工作流程

2、開展項目清單，開展的醫療技術符合二級綜合醫院功能與任務要求

3、制定重點專科建設規劃，建立動態的、擇優的學科帶頭人選拔機制

4、針對該地區人群基本健康狀況特點有計劃地開展健康宣教、咨詢、救濟性醫療等公益性活動，有具體實施方案及效果

5、建立雙向轉診的工作制度與流程，有具體的實施方案

6、提供實施雙向轉診臨床科室、病人數量、病種和病人轉歸情況記錄

7、有向衛生行政部門報送的數據和其它信息的制度與流程，相關人員能認真執行

8、培訓受援醫院的管理人員和專業技術人員，有支持下級醫院的計劃和實施方案，有專門部門和人員負責此項工作，使受援醫院管理和技術達到一定的水平

9、醫院醫療衛生管理法律、法規、規章和診療護理操作常規文本

10、有相關進行培訓，培訓率達100%

11、制定并落實專業技術人員執業資格準入管理制度，各類專業技術人員不得超范圍執業

12、院、科兩級管理人員定期接受管理專業知識培訓

13、定期對院、科兩級領導掌握有關法律、法規、規章、衛生政策及管理專業理論知識情況進行考核，有考核記錄

14、將工作制度和崗位職責印發至每個科室，考核職工對本崗位職責及相關規章制度知曉情況，建立考核記錄

15、至少每年召開一次職代會，重大決策與工作總結與計劃應獲得職代會通過

16、在門診、病房以及對公眾服務窗口等明顯位置設立院務公開專欄、宣傳櫥窗、電子大屏幕公告欄，設立院務公開投訴信箱、電子觸摸查詢裝置、電話等

17、醫院有科學、合理，可行的中長期發展規劃，有階段性工作重點，能夠將醫療質量與病人安全作為重點內容

18、定期對發展規劃作出評價和修訂，醫院發展規模、目標經營方針與策略，應與醫院功能任務相符

19、將醫院發展規劃按科學分解并有效實施 20、有具體的工作計劃和工作目標

21、有醫院工作計劃、工作目標的具體落實方案與措施

22、有適宜的人力資源配置方案，實行動態配比管理，尤其應側重床位使用率長期超過 93%的臨床科室

衛生技術人員占全院總人數≥70%，其它專業技術人員占全院職工總數≥1%，醫技人員大專以上學歷的應占50%以上

臨床一級科室主任、重點二級科室主任，應具有副高級或以上職稱；其他專業科室的主任應具有中級或以上職稱

23、醫師資質的認定與聘用符合《醫師定期考核辦法》的要求。建立醫師個人技術考評檔案，包括執業注冊證、教育培訓和工作經歷等資料，管理部門存有醫師執業證復印件及相關信息。對醫生的資質（包括：技術能力、服務品質、職業道德）至少每三年審核評估一次。建立有效的高危操作項目（含手術與介入）授權制度與程序

24、醫技專業衛生技術人員資質認定與聘用符合要求。建立醫技人員個人技術考評檔案，包括執業注冊證、教育培訓和工作經歷等資料，管理部門存有醫技人員執業證復印件及相關信息

25、制定專業技術人員繼續教育計劃和實施細則。建立并落實衛生專業技術人員崗前培訓制度，新員工崗前培訓率達到100%

26、落實梯隊建設制度，科室各級各類衛生技術人員的結構比例形成合理梯隊

27、建立醫院應急管理小組，有防災與突發公共衛生事件應急管理手冊，開展經常性的醫院應急管理活動

28、對醫院的各種潛在危害加以識別，進行風險評估和分類排序，明確應對的重點

29、依據脆弱性分析結果制定各類突發公共衛生事件的總體預案及各種專項預案，明確職責及程序

30、對各級各類人員進行應急知識、技能的培訓和考核

31、醫院應對各類突發公共衛生事件的總體預案和專項預案組織應急演練，對演練的情況進行總結和評估，針對發現的問題，采取有效措施加以改進。建立休息日及夜間的應急對策，包括休息日及夜間的防

災責任體制、休息日及夜間的聯絡網

32、根據需要制定應急物資和設備的儲備計劃。建立并且認真執行應急物資和設備的管理、審批和使用登記制度

33、有必要的資金和物質保障，有完善的通訊聯絡設施、設備，隨時處于應急狀態。定期對應急物資和設備的保管情況進行檢查，保證應急物資和設備的完好，及時更新過期的物資

34、醫院成立獨立的投訴管理辦公室，配備專職人員，職責明確，工作記錄完整

35、制定《重大醫療糾紛事件應急處置預案》，并組織開展相關的宣傳和培訓工作

36、建立并公示病人的投訴處理流程

37、定期分析和整理各類投訴事件，記錄詳實，能夠及時采取有效措施，防止類似情況重復發生。及時向科室和相關人員反饋投訴事項的處理意見,進行院內通報，將統計結果與醫師定期考核、醫德考核、評優評先相結合

38、建立醫療質量管理委員會、倫理委員會、藥事管理委員會、醫院感染管理委員會、病案管理委員會、輸血管理委員會和護理管理委員會等質量管理組織，職能明確

39、落實各委員會例會和聯席會議制度，分析、總結、布置質量管理工作，定期研究醫療質量管理中存在的問題，對質量管理組織提出的改進意見應有記錄和反饋

40、制定醫療質量管理和改進實施方案、考核標準、考核辦法、質量

指標、改進措施，有效組織實施，定期總結

41、根據《醫療機構管理條例》、《醫療事故處理條例》、《醫院工作制度》等法律法規和規定，制定完善的醫療全過程各個環節的質量管理規章制度，并及時更新

42、有“三基三嚴”培訓及考核制度、計劃和流程，有相適宜的技能培訓設施、設備，并組織實施，考核合格率100%

43、建立并落實醫療質量和醫療安全的十三項核心制度、職能部門監督、考核核心制度落實情況，實行醫療質量責任追究制

44、

第五篇：醫務科開展隱患大排查自查報告

醫務科開展醫療機構

安全隱患“大排查、大整頓” 自查總結

為進一步加強醫療安全管理和風險防范，為確保我院安全、穩定發展，全面查找醫療質量和醫療安全工作中的薄弱環節。我院按照《全省醫療衛生系統安全隱患大排查、大整頓實施風險防范工作規范及檢查操作手冊》《2018年各市（州）衛生計生重點工作目標責任制年底督導檢查表》《遼源市醫聯體建設考核評價標準》，要求全院各科室就醫療質量管理、醫療感染管理、醫療安全、內部安全和后勤安全建設等方面開展自查，認真查找安全隱患，并提出了相應整改措施，現就自查整頓情況匯報如下：

一、落實醫療質量核心制度

1.按照《國家衛生健康委員會關于醫療質量安全核心制度要點的通知》要求，制定了我院的十八項核心制度考核190細則，并將其列為各科室考核內容。

2.強化監管，通過行政大查房及每月夜查，對全院門急診及各臨床科室開展督導和檢查，指導各科室按照要點落實醫療質量安全核心制度，規范服務行為，防范醫療風險，保障患者安全。醫務科每周三定期到門診、病房、醫技科室查房。查房內容包括：醫師交接班，包括科室實際交接班進行狀況和書面記錄的進行；科室三級醫師查房，重點督促科室教學查房和主任查房的規范落實；認真落實我院十八項核心制度實施細則。

3、檢查住院病歷的書寫質量；科室各種討論制度的落實（如疑難病例討論、死亡病例討論、術前病歷討論等），詳細了解核心制度的記錄及執行情況。主要是科室的各種本、簿、冊的記錄的及時性和準確性。

4、病案質量管理

（1）1-9月份病案室共檢閱病歷18379份，發現問題病歷201份，均在規定時間內完成整改，對問題嚴重者誡勉談話，共談話3人次。繼續對住院病歷書寫提出進一步的規范化要求，如出院診斷書必須存于出院病歷中，以備患者后期復印使用；輸血病程記錄模板規范化；輸血醫囑規范化。

（2）到病案室抽查各科歸檔病歷。不合要求的，按規定給予處罰，共處罰96人，并對當事人進行誡勉談話。1-9月份病歷質量得到整體提升。

5、重點制度督導

（1）加強危重患者上報制度和手術分級管理、于2017年年底對我院全部外科臨床醫生進行手術分級授權，同時嚴格執行重要手術審批制度，加強了特殊級抗菌藥物審批制度的落實，9月份重點針對特殊級抗菌藥物亞胺培南進行審批單及投藥處方雙審批，及時干預特殊級抗菌藥物不合理使用。（2）檢查術前麻醉訪視的實際進行情況；嚴格查對制度及麻醉藥品管理的執行。

（3）嚴格落實執行會診制度，不經醫務科批準絕對不允許外出會診或手術。

（4）為進一步規范我院麻醉藥品、精神藥品監督管理，健全麻醉藥品、精神藥品質量保證體系，強化我院麻醉藥品、精神藥品管理意識，成立《遼源市中心醫院麻醉藥品、精神藥品管理委員會》，并制定我院麻醉藥品、精神藥品管理制度，相關人員職責，根據《處方管理辦法》對我院54名副高級以上臨床醫師進行了麻醉藥品、第一類精神藥品處方授權。

二、加強國家“限制臨床應用”醫療技術、器官移植技術工作管理 1.按照國家《15個“限制臨床應用”醫療技術管理規范》，對我院開展的神經系統疾病血管內介入技術、冠狀動脈照影術，經皮冠狀動脈介入治療技術、起搏器技術等限制臨床應用”醫療技術進行了規范備案。

2.嚴格執行了國務院令第491號《人體器官移植條例》、《關于規范活體器官移植的若干規定》（衛醫管發〔2009〕126號）精神，加強人體器官移植監管。未開展任何人體器官移植技術。同時也下發通知，不允許我院醫生參加人體器官移植有關醫療行為，并制定有關處罰規定嚴格禁止違法醫療行為。

三、“平安醫院”建設

1、建立和健全醫療安全管理工作網絡，以長期管理工作實踐中積累的醫療安全管理經驗為基礎，同時根據醫院的實際情況和行業特點，建立和規范與醫院經營機制相適應的醫療安全管理網絡，采取切實可行的措施，各部門密切配合，通力合作，充分發揮整體對策作用。更新管理模式

改變以往醫療安全管理工作，由原來單一的職能部門管理模式轉為采用協同共管的模式，成立醫療安全管理委員會，成員由院長、黨委書記、業務副院長、醫務部門負責人、醫技部門負責人、紀檢部門負責人及內科、外科主要負責人組成，明確分工，各有側重，充分發揮各自在醫療安全管理工作中的指導和監督作用，定期召開會議，對引發醫患糾紛的原因和問題進行綜合分析研究，制定出解決和預防發生醫患糾紛的管理方案和應急措施。醫院各醫療基層部門在開展日常工作的同時，增強本部門職工的自我防范和保護意識，始終以“以患者為中心”為服務宗旨，加強對醫療人員的引導和教育，避免給醫院、職工、病員帶來不必要的損失和傷害，各醫療部門、科室、病區成立本部門的醫療安全管理工作小組，指定科主任和護士長為小組負責人，對本部門的醫療安全工作負總責，使醫療安全管理工作深入到基層和日常工作中。實行分工負責制

做到醫療安全管理工作由院長和黨委書記領導，主管領導親自抓布置，職能部門主動抓落實，科室、部門責任人具體抓實施，將醫療安全責任人網絡從院主要領導延伸到基層醫療部門各崗位的工作人員，一級抓一級，級級抓落實，把醫療安全工作目標任務分解到科室和個人，做到橫向到邊，縱向到底，層層分解，歸口負責，形成人人參與的安全工作氛圍。

2、實現建章立制的規范化管理。醫院的規章制度是醫療質量的重要保障。第一是由醫院主要領導和各職能部門負責人組成的醫療安全管理委員會，對實現規范化管理作出總體規劃，就最終管理目標、主要任務、工作方針、實施程序等規范內容組織制定醫院總體的醫療安全管理工作規范。第二是結合醫院的特點，根據我院各個部門的工作性質和實際情況，優化了我院“醫療不良事件報告制度”同時對重點部門，如ICU、急診科、手術室等部門設立了隱患排查臺賬。第三是基層醫療科室，以貫徹落實責任制為主線，以目標管理為手段，就所涉及到本部門醫療安全工作的內容，制定相應的規章制度和指導程序，杜絕因工作無章可循而造成不必要的傷害和損失。

3、規范醫療服務工作，努力改善醫患關系。樹立“以患者為中心，以質量為核心”的工作目標，規范醫療工作，醫院加強了對醫務人員的法制培訓，通過外請醫調委耿主任針對《醫療糾紛典型案例分析》《醫療糾紛管理條例》等內容對我院醫護人員進行了培訓，提高了我院醫務人員的法律意識，今年3月份通過開展“百日無投訴”活動在全體醫務人員心中樹立堅定的政治信念、崇高的職業道德、主人翁責任感和全心全意為人民服務的理念，加強工作責任心，尊重患者的合法權益，轉換以往治病求醫的舊觀念，恪守醫師守則，履行防病治病、救死扶傷、保護人民健康的神圣職責，變被動為主動，以良好的言語態度來面對患者，給患者帶來親切感和信任感。而且讓患者家屬也感到滿意，從而大大地降低了醫患糾紛的發生。

4.妥善處理醫療糾紛及醫療事故。建立醫務人員發生醫療事故處罰和通報制度；設立投訴辦公室配專職人員負責接待，配備視頻監控及錄音設施，在醫院醒目位置公布醫療糾紛處理流程和投訴舉報電話，同時與醫調委建立銜接流程。與泰康保險公司簽約，為我院287名醫生投保醫療責任險。

四、醫療安全監管

1、臨床輸血主要業務統計（2018.1-9）: 總用血量達90萬余毫升，其中完成了配發紅細胞2204余單位、血漿445690萬余毫升,血小板1840單位，冷沉淀62余單位。）（2018年1-9月總用血量達78萬余毫升，其中完成了配發紅細胞1453余單位、血漿21.9080萬余毫升,血小板1330單位，冷沉淀10余單位。）復查血型5000余次，不規則抗體篩查3000余次。成分輸血比例達到100%。全年輸血申請單填寫合格率達96%，輸血病歷合格率達95%，無輸血反應發生，臨床輸血做到百分百無差錯。

2、科學合理用血：

加大了對輸血適應癥的審查力度，使大家更加認識到輸血是救治許多疾病的必要手段，但它始終存在一定的風險，甚至可能對患者造成嚴重的危害。為進一步貫徹落實《醫療機構臨床用血管理辦法》和《臨床用血技術規范》，成立臨床用血管理委員會，由分管醫療的副院長擔任主管領導，成員由醫務部門、輸血科、麻醉科、開展輸血治療的主要臨床科室、護理部門、手術室等部門負責人組成。醫務、輸血部門共同負責臨床合理用血日常管理工作。并制定和完善了相關制度，明確職責，管理到位。與血站簽訂用血協議，認真審查臨床用血資質，定期提供臨床輸血技術培訓。

現代輸血的至高理念是提倡“科學、合理用血”,減少非必要性輸血，最大限度地降低患者除自身疾病以外的風險，保障受血者的醫療安全。把科學、合理用血作為輸血工作的重點目標，采取了一系列管理措施，加強臨床用血的監督管理。血液是無價的，是獻血公民愛心的無償奉獻，同時，血源總體來說是緊張的、短缺的，因此，必須開源與節流相結合，才能保證臨床用血。同時，臨床用血是一門科學，是否合理也體現科學水平和科學態度。因此，我科在使用時遵循合理，科學的原則，不浪費和濫用各種血制品。通過各種形式的宣傳逐漸改變醫護人員長期以來形成的認為稍大些的手術就得輸血的觀念。

配合市衛計委督促檢查，并采取一系列整改措施，較以前更加規范，輸血指證更加嚴格，對每次檢查中存在的一些問題，針對問題加強對臨床用血法律法規的學習，嚴格執行輸血的有關規定，進一步完善輸血手續，嚴格掌握適應癥，保障輸血安全，真正做到科學合理用血。樹立為臨床服務的理念，進一步加強與臨床科室的聯系，積極參與臨床會診，滿足臨床用血需求，加強輸血科人員的業務學習和培訓，使業務人員在工作和學習中進一步得到提高，嚴格地遵守規章制度，按標準規范操作，增強責任心，嚴格地執行查對制度，操作集中精力，以科學的態度對待業務工作。嚴防差錯的出現，杜絕一切事故的發生。加強了輸血前、中、后的檢查力度，每個季度召開一次專業例會，分析解決存在的問題并制定有效整改措施。按照要求落實臨床輸血操作規程，定期對輸血操作規程進行檢查評價、分析，制定整改措施。臨床輸血管理質量，嚴格落實臨床用血、登記制度，執行輸血前檢驗和核對制度，嚴格執行輸血技術操作規范，規范和保存所有臨床輸血文件及各種記錄，并對此進行公示。

3、以質量為核心

進一步健全了輸血科的工作制度、崗位職責、技術操作規程，切實加強對輸血科管理工作的監督管理。建立健全了血液入出庫檢查規程，血液質量檢查規程，臨床輸血檢測操作規程，各項輸血診療活動的操作規程，試劑配制操作規程，儀器使用操作規程，人員培訓和技術考核制度，檢驗記錄和核對制度，血液保存、發血、臨床輸血和血液保存制度，輸血后感染的登記報告制度，試劑的認購、入庫和領用制度，消毒管理制度，預防和控制經血液傳播疾病制度，儀器設備認購、驗收、使用、管理、保養維修和報廢制度，計量管理制度，輸血前檢查制度，輸血不良反應登記及匯報制度等。

五、城市“醫聯體”建設，醫聯體工作進展情況。

1、著力提高醫療服務能力。

醫聯體成立后，吉大一院為我院醫務人員免費提供進修學習、學術交流的平臺。目前我院已有20余人前往吉大一院進行為期半年的進修學習，進一步提高了我院的?？圃\療能力。同時，我院根據成員單位需求，為成員單位醫務人員免費提供進修學習、學術交流機會，目前新興社區、龍山區醫院等成員單位的5名醫生到我院進行短期進修學習。全面提升了我院及基層單位的?？圃\療能力。

2、有序開展雙向轉診工作。

一是擁有完善的醫聯體內急救轉診流程，建立了雙向轉診綠色通道，我院每年有近千人急危重癥患者上轉到醫大一院進行診治，患者在診治過程中享有優先診治待遇，全程開通“綠色通道”及“一站式”服務，為患者贏得了寶貴的“生命時間窗”。二是我院為了成員單位上轉的糖尿病、腦血栓及心臟病患者能夠得到及時有效的治療，于2018年5月25日開始，門診預留4位專家，保證順利完成對接工作。同時，在我院門診二樓專門設立一個掛號窗口，優先為醫聯體下級醫院上轉患者提供掛號繳費業務。

3、深入推進優質資源服務基層。

一是上級醫院“走下來”。醫聯體成立后，醫大一院先后下派劉偉、姜義、徐忠信等多名專家在我院舉行19余次的知識講座；醫聯體辦公室下派培訓師幫助我院提升醫院文化內涵建設；同時神經外科、胸外科等多名專家“走下來”對我院進行技術幫扶，僅吉大一院神經外科張顯鋒教授1人每年到我院就完成100余例疑難手術及教學查房工作，使我院醫療服務能力顯著提升。二是我院專家“走下去”。我院與龍山區醫院簽署了《醫療聯合體利益分配協議書》，老干部科、眼科專家每周三、周六定期到龍山區醫院坐診，并開展教學查房、疑難病例討論等工作；根據新興社區提出技術幫扶需求，下派一名電診科醫生，于2018年5月28日起，每周三和周六，為社區老年人進行彩超檢查，為期三個月，預計檢查1500余人次；同時我院先后18次派出醫療專家組到東吉社區、北壽社區、新興社區等醫聯體及鄉鎮衛生院進行義診和健康講座，義診共計260余人次，健康宣講240余人次；對成員單位的醫務人員進行急診急救、院內感染培訓活動3次，醫療垃圾處理指導2次。強化了基層醫療衛生機構居民健康守門人的能力，方便群眾就近就醫，實現了“資源共享、優勢互補、互利共贏”。三是我院神經內科舉辦了一次關愛基層醫療，圓夢健康吉林為主題的醫師培訓活動。實現了衛生工作重心和優質醫療資源“雙下沉”。

六、臨床路徑管理工作

通過臨床路徑管埋實現醫療服務診療護理常規的標準化，根據市衛計委提出加強臨床路徑管理等文件精神，重點做好“擴面、增量、提質”三方面的工作要求。制定我院工作目標

1、擴大臨床路徑管理覆蓋面。

2、增加臨床路徑病種數量，結合我院實際情況實際，在原有基礎上新增加了胸外科、康復科兩個專業，現已開展15個專業，病種在原有94個基礎上增加到201個，現已將129個病種的入徑表單及病種入徑的標準流程設在醫生工作站中，將新增129個病種納入臨床路徑管理。

3、提高臨床路徑的推進質量，建立動態管理機制，對于符合進入臨床路徑標準的病例，2018年1-9月份共入徑5385例，其入組率不低于99.1％，入組率后完成率不低于88.1％，通過提高工作效率和內涵質量。明確病種的診療護理操作規程，使醫護人員行為規范化、標準化，有效避免亂開藥、濫檢查等過度治療現象，同時增進醫患溝通，建立和諧醫患關系，合理使用醫療資源，控制非必要醫療支出。

七、實驗室生物安全管理

目前我院已具有二級實驗室的備案證明，為加強實驗室安全管理成立了生物安全委員會，并制定相關責任職責。建立了菌（毒）種及樣本生物安全管理制度，關鍵儀器設備管理制度，實驗室人員定期（每年）培訓計劃暫時未開展，擬于10月中旬進行，實驗室人員健康檢查與感染監測檔案。建立了生物安全實驗活動的檢驗方法及標準操作規程。制定了事故報告制度，有實驗室感染應急處置預案，開展了實驗活動風險評估并形成評估記錄或報告。制定了使用本單位二級實驗室檢測活動相應的記錄和表格。高致病性病原微生物菌（毒）種及樣本已實行專庫、專柜單獨保藏，保藏場所設有監控系統和有防盜設備，實行雙人雙鎖管理。領取菌（毒）種及樣本，需經實驗室負責人批準。在相應級別的實驗室內從事病原實驗活動。從事高致病性病原相關實驗活動均能保證有2名以上工作人員共同進行。已按規定建立并保存病原微生物檢測檔案。運輸高致病性病原微生物菌（毒）種或者樣本準運證已到期，目前正在辦理了菌株運輸審批手續。制定了菌（毒）種及樣本銷毀方案（含驗證方案），銷毀記錄和監督記錄詳實。實驗室布局合理，分區標識是否清楚（辦公區、實驗區/準備區、核心區）。并按規定粘貼醒目的生物危險標識和生物安全實驗室級別標志。如使用自然通風（窗戶），是否安置了紗窗。符合實驗室的門外開，實驗室的門自動關閉，實驗室的門有可視窗。是否有門禁控制措施，實驗室有人員進出登記（實驗人員/外來人員）設有防鼠板防止嚙齒動物進入實驗室。實驗室工作間內配備了生物安全柜。實驗室或其所在的建筑內配備高壓滅菌器。實驗室工作區有配備洗眼裝置。實驗室儀器定期實行檢測，儀器使用狀態指示牌和儀器運行狀況記錄。高壓蒸汽滅菌器是否有消毒效果監測記錄、生物安全柜有年檢合格報告。實驗室是否有紫外線消毒處理裝置及消毒記錄。是否定期對實驗室進行終末消毒并有消毒記錄、消毒液配置記錄及消毒設備的使用與維護記錄。有專用的危險廢棄物容器且有危險標識，是否制定了實驗廢物管理制度并有廢棄物處理記錄。設有專門的感染控制負責部門和專職人員開展了感染控制專項培訓及考核。

七、實施精準健康扶貧。

根據吉林省2018年醫療機構評價考核標準的二級指標積極開展健康扶貧工作，我院通過把基層醫生及貧困患者通過請進來和走下去的方式，利用學術講座、免費扶貧手術、術后慰問隨訪等多種形式深入開展精準健康扶貧，我院于2018年8月31日13點在機關樓七樓小會議室為鄉鎮衛生院醫務人員召開《健康扶貧之糖尿病基層醫生學術研討會》，以提高糖尿病患者的控壓意識，降低血糖，指導患者提高控高技能，提高生活質量。主講人為我院呼吸消化內分泌科醫生高永良，2018年7月13日下午，遼源市衛生計生委副主任姜俠、市中心醫院副院長崔勇、醫教科科長趙永剛、眼科醫生孟凡東一行4人，來到東豐縣那丹伯鎮胡米村6組，對免費白內障治療術后的患者宮友進行了術后隨訪。同時，給患者送去了市中心醫院的一份“溫暖”——米、面、油等生活用品。

2018年9月5日醫務科科長趙永剛親自帶隊醫務科副科長周曉紅、心內科副主任劉湘君、消化科執行主治醫高永良、健康教育宣傳員佟明、董穎及幾名保健醫生在遼源市市委廣場開展“服務百姓健康行動”大型義診宣傳活動，本次活動旨在加強對人民群眾健康知識和防病治病宣傳，引導群眾科學的生活方式和就醫方式，提高人民群眾健康水平。

2018年5月11日，我院組織醫療服務隊到遼源市東遼縣平崗鎮敬老院開展健康宣教活動，同時也送去了米、面、油等生活用品以及老年人常用藥品，現場詳細解答了老人們咨詢的各類健康問題，幫助他們解除病痛、舒緩身體不適，還為部分長期服藥的老人完善了治療方案。活動現場，大家與老人們聊天、嘮家常，其樂融融的活動氛圍，不僅給老人們送去了健康，更送去了溫暖，讓老人們享受到晚輩對他們的尊敬與關愛。

健康扶貧亮點工作，我院在“慶中秋、迎國慶”，值此雙節來臨之際，院領導的決定為農民朋友們送去了雙節最大的一份禮物。開展 “幫扶鄉村、守護光明”白內障免費治療活動，準備為200名貧困農村患者做白內障手術，所有費用均有醫院承擔，不讓貧困患者花一分錢，報名人數近千人，眼科醫務人員犧牲個人時間一起努力，做篩查、制定工作流程細節以及治療方案等工作，只為能夠為貧困農民朋友們帶來最好的治療。在9月15日，醫院啟動大型義診日，我院眼科醫生也開臺手術，第一天順利完成5例手術，手術非常成功。截止2018年9月28日，我院已為16名農民朋友做了免費的白內障手術。

市中心醫院將持續開展健康扶貧工作，通過實施分類管理、規范診療，使患者盡快恢復健康、擺脫貧困，遠離病痛的折磨，擁有高質量生活、健康人生。

盡管在實際工作做了許多工作，諸多困境導致許多硬件設施達不到要求，許多優秀醫務人員流食，從而影響了醫院醫療技術水平、醫療質量水平、醫療安全水平的發展。對于實際工作中發現的問題匯總如下：

1、由于醫院前幾年未及時招聘新畢業生，所以人員編制配備搭達不到要求。

2、醫務人員少病人多導致了醫療質量無法保證，尤其是病歷質量、抗生素使用情況等。

3、部分醫務人員對醫院醫療質量、醫療安全考核制度執行有待完善。

下一步工作打算：

一、體系建設1、2、3、4、完善醫院病歷質量考核方案 完善科室質量考核標準 完善醫院應急管理預案

加強重癥醫學科、手術室、透析室等重點部門的隱患防范工作。

二、規范執業1、2、3、4、5、健全醫院衛技人員執業資質檔案 制定醫院醫務人員依法行醫管理實施辦法 加強日常檢查及考核

保證各種本、簿、冊記錄的及時性、完整性和準確性。加強重點部門、關鍵環節的管理。

三、服務質量

1、加強醫務人員上勞動紀律考核和患者服務滿意度調查測評

2、加強醫患溝通，醫療糾紛的培訓

3、落實診療服務規范

四、醫療質量

1、加強“十八項”核心制度的落實考評

2、開展臨床路徑電子信息化管理，促進臨床路徑管理工作在住院流程標準化、規范化。

3、規范醫技科室危急值報告工作，促進報告及時性和準確性，五、病歷質量

1、加強病歷書寫規范的培訓，提高病歷質量

2、重點抽查抗菌藥物及營養性輔助性用藥歸檔病歷

3、加強病歷質控，重點是病例首頁的規范填寫

六、嚴格輸血指征、規范輸血記錄

七、加強藥事管理，促進合理有效用藥

醫務科將在院領導的帶領下，積極主動開展工作，不斷對自身不足之處予以總結、改進、檢查，形成良性循環，為我院發展貢獻力量！

遼源市中心醫院 2018年9月28日