第一篇：2011年醫療質量萬里行自查報告

衛生院2011年醫療質量萬里行自查報告

根據縣衛生局文件，《甘肅省“醫療質量萬里行”活動方案的通知》的有關要求，我院于2011年7月開展了自查活動，現報告如下：

為深入貫徹落實醫療質量萬里行活動實施方案，我院成立了2011年醫院管理年暨衛生部“醫療質量萬里行”活動領導小組，負責本院“醫療質量萬里行”活動的具體實施。

一、做好臨床合理用藥

根據《抗菌藥物臨床應用指導原則》，我院已更新了抗菌藥物管理各項制度；并已將醫院藥品供應保障體系制度化。“醫療質量萬里行”活動領導小組還專門在綜合住院部抽查了現場病史，并發現存在（1）抗生素管理不夠規范，（2）抗生素使用時間過長，（3）規格過量等問題。現已責令其立即整改。今后要繼續加大對抗菌藥物應用的動態檢測力度，促進臨床合理用藥。

二、安全生產

我院排查了安全生產基礎設施、技術裝備、作業環境等方面存在的隱患，制定了突發時間應急預案；加強了對重要設備、關鍵設備和裝置的日常管理和維護、保養并保障安全運行。對宿舍等相關部門進行用水、用電防火安全的宣傳教育，對潛在危險處進行檢查，防止漏電、漏水等。

三、醫院感染

已創建“醫院感染領導小組”職責明確、分工負責，運轉良好。定期組織醫務人員培訓、考核。我院嚴格執行無菌技術和消毒隔離制度，消毒滅菌效果達標。在綜合住院部抽取的病歷中，未發現治療過程中應用多種抗生素的現象。清潔工每日對地面、凳子等公共場合設施進行消毒。在檢查中未發現亂丟棄醫療廢物現象。

四、優質護理 我院強調相互之間良好的護患溝通，關注服務對象感受，通過多方面的行為舉止，把尊敬之意、熱情之意傳達給病人。在病人多、護士少的情況下，大家依然加強晨間護理、三查八對制度、嚴格無菌技術操作等，提高了服務質量，且得到了患者和家屬的好評。

在這次自查中還發現門診地面較臟。今后我院將加大力度督導醫療服務質量，做到早發現，早更正。為患者提供更好的醫療環境。

阿子灘鄉衛生院 2011年7月28日

第二篇：2009年醫療質量萬里行自查報告

2009年醫療質量萬里行自查報告

根據《關于印發2009年上海市“醫療質量萬里行”活動實施方案的通知》的要求，我院于9月開展了自查活動，現報告如下。

為深入貫徹落實醫療質量萬里行活動實施方案，我院成立了09年醫院管理年暨衛生部“醫療質量萬里行”活動領導小組，涵蓋了院辦、醫務處、護理部、科教處、人事處、總務處、精神文明辦公室、藥劑科、檢驗科、中心實驗室等主要科（處）室，負責本院“醫療質量萬里行”活動的具體實施；并專門成立了醫療服務督查辦公室，負責督查涉及醫療服務的各個環節。

一、做好醫療技術臨床應用管理，促進臨床合理用藥

按照《醫療技術臨床應用管理辦法》第三十八條規定，我院建立了手 術分級管理制度，將各種各類手術分為特大、大、中、小四級手術，各科室根據規定，確定具體手術級別及手術人員名單。醫院對各級手術醫生根據不同專業技術職務結合工作能力確定其能開展對應級別的手術，根據《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《關于加強全國合理用藥監測工作的通知》和《衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》，我院已更新了抗菌藥物管理各項制度；修訂了一系列制度，包括“處方點評制度”（4項）、“Ⅰ類切口預防用藥相關制度”（3項）、“用藥安全有關制度”（5項）；落實了安全用藥5項措施，并已將醫院藥品供應保障體系制度化；健全了麻醉和一類精神藥品管理制度已并按照執行；完善了急診科“特殊使用”類抗菌藥物越級使用問題。對照藥品管理辦法，我院普通病房已基本取消麻醉及第一類精神，高危藥品有制度及醒目標識，無易制毒和放射等藥品。

醫療服務督查辦公室還專門進病房抽查了兩個科室的現場病史，發現抗生素管理不夠規范，抗生素使用存在時間過長，規格過量等問題。現已責令其立即整改。今后要繼續加大對抗菌藥物應用的動態監測力度，促進臨床合理用藥。

為進一步推進“病人安全目標”，根據活動方案的要求，我院新建了“患者識別腕帶使用規定”和“臨床危急值電話報告登記本”，在原有“壓瘡預防、監控”制度的基礎上，增訂了“壓瘡診療及護理規范”。我院將進一步協調落實手術前“time out”的核對要求，強化對臨床醫務人員洗手操作依從性的培訓和督查，繼續落實病人安全目標。

二、實驗室生物安全

按照《病原微生物實驗室生物安全管理條例》、《人間傳染的高致病性病原微生物實驗室和實驗活動生物安全審批管理辦法》、《醫療機構臨床實驗室管理辦法》等規定，我院對實驗室生物安全、質量控制和管理進行了全面檢查。

我院各項實驗室制度健全，尤其是生物安全、化學試劑使用和保管、危險品保管制度、廢棄物處理等，落實到位，相關記錄齊全。P2實驗室備案證，PCR實驗室合格證齊全，相應SOP制度完善，相關工作人員具有生物安全上崗證。生物安全防護設施齊全。所有臨床檢驗項目制訂了SOP，并嚴格執行SOP，所有檢驗項目均有收費標準，“三證”齊全。有儀器保養、維修，試劑領用、保管制度，做好室內、室間質控，并有記錄。已開展突法實驗室生物污染事件演練并進行考核。

三、安全生產

根據活動要求，我院排查了安全生產基礎設施、技術裝備、作業環境

等方面存在的隱患，制訂了突法事件處理應急預案；加強了對重要設施、裝備、關鍵設備和裝置的日常管理維護、保養并保障安全運行；對宿舍、食堂、營養部等相關部門進行了用水用電防火安全的宣傳和教育，對潛在危險處進行檢查，防止漏電、漏氣、漏水等。

四、醫院感染

我院自05年起，一直設有獨立的醫院感染管理科，專職負責感染控制工作。對照《醫院感染管理辦法》，我院已按質控要求及時制定并完善了醫院感染控制SOP。自2004年9月起對ICU內醫院感染控制重點項目開展了前瞻性調查：包括呼吸機相關肺炎、血管導管相關血流感染、導尿管相關尿路感染，有原始登記資料，且每半年對數據進行總結及反饋。目前已現場查看了醫院內的重點部門（產房、血透室、ICU、感染性疾病科、血液科、手術室、中心供應室、微生物實驗室、內鏡中心等），均嚴格執行相關規章制度和技術操作規范。新進消毒液、消毒器械或一次性使用醫療器械、器具均需醫院感染管理科簽字審核后才能引進、購置。已制定醫務人員利器損傷、HIV、HBV/HCV職業暴露的報告及處理制度，并按照質控中心要求進行網絡直報；有暴露情況登記，免疫預防效果和發病情況追究記錄。發熱門診配有充足的個人防護用品，包括N95口罩、眼罩。

上海市第一人民醫院 2009年9月24日

第三篇：醫療質量萬里行

西中醫發[2011]42號

關于印發《西吉縣中醫醫院“醫療 質量萬里行”活動方案》的通知

各科室：

現將《西吉縣中醫醫院“醫療質量萬里行”活動方案》印發給你們，請認真組織學習，嚴格貫徹落實。

附：《西吉縣中醫醫院“醫療質量萬里行”活動方案》

二O一一年七月七日

主題詞：印發 醫療質量萬里行 方案 通知 抄報：縣衛生局 附：

西吉縣中醫醫院“醫療質量萬里行”活動方案

我院開展“醫療質量萬里行”活動和“中醫醫院管理年”活動以來，對進一步促進全院規范醫療行為，改善醫療服務，提高醫療質量，保障醫療安全發揮了重要的作用。在總結去年“醫療質量萬里行”活動和中醫醫院管理年活動經驗的基礎上，根據區市縣衛生廳（局）要求有關工作會議精神，根據本院實際，特制定本方案。

一、指導思想

深入貫徹落實國務院辦公廳《醫藥衛生體制五項重點改革2011主要工作安排》和《2011年公立醫院改革試點工作安排》有關部署，按照2011年全國衛生工作會議及全國中醫藥工作會議精神和《2011年衛生工作要點》有關要求，緊密結合“中醫醫院管理年活動”、“三好一滿意”、“創先爭優”和“抗菌藥物專項整治”等活動，繼續以“人民群眾滿意為目標”、“以病人為中心，以發揮中醫藥特色優勢為主題”，著力提升醫療服務水平，提高醫療質量，改善服務態度，優化服務環境，規范服務行為，保障醫療安全，改進醫德醫風，構建和諧醫患關系，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的中醫藥服務。

二、活動范圍及主題 全院各科室。

活動主題：“持續改進質量，保障醫療安全”。

三、活動內容和重點要求

“醫療質量萬里行”活動重在制度建設和宣傳教育，與 “三好一滿意”、“創先爭優”、“中醫醫院管理年”等活動以及“平安醫院”創建工作相結合，以查促建、糾建并舉。活動的目標是提高醫療質量，保障醫療安全，改善醫療服務，優化醫療環境，構建和諧醫患關系，努力做到“服務好、質量好、醫德好、群眾滿意”。

（一）繼續開展多層次多形式的宣傳教育，強化醫療質量、醫療服務和醫療安全意識。

1．要繼續加強對醫務人員醫療質量、醫療安全教育和相關培訓，提高醫務人員醫療風險、醫療安全責任意識，強化醫德醫風教育，更新質量安全觀念，提高質量管理水平。

2．加大公眾就醫知識宣傳教育力度。要充分利用相關科普讀物和宣教材料，以慢性非傳染性疾病的診斷和治療、常見藥物的合理使用、非藥物治療等相關醫療技術為重點，采取現場講座、網絡視頻、展覽展示、專題報道等多種宣傳形式，引導群眾正確認識醫學科學和醫療風險，正確擇醫、就醫，提高群眾醫療風險意識和甄別假醫、假藥、虛假宣傳的能力，保障患者合法權益。

3.圍繞“醫療質量萬里行”活動主題，組織開展形式多樣的宣傳報道活動。

（1）加強輿論引導，突出管理、突出質量、突出服務、突出安全。充分發揮網絡、電視、展覽展示、電子屏等媒體的作用。繼續大力宣傳醫療質量、醫療服務和醫療安全管理的新思路、新舉措、新成績，宣傳開展本次活動的意義。要求結合好做法、好經驗，宣傳管理規范、質量可靠、群眾滿意的先進典型，營造有利于提高醫療質量、促進醫療安全、改善醫患關系的良好輿論氛圍。

（二）進一步加強醫療服務管理，強化服務意識，改進服務態度，優化服務流程，加強醫患溝通，不斷提高醫療服 務能力和服務水平，提高患者滿意度。

1.繼續貫徹落實中央文明委《關于深入開展志愿服務活動的意見》和中央文明辦《<關于深入開展志愿服務活動的意見>的任務分工方案》，要積極推動志愿者服務，逐步完善志愿者服務的管理制度和工作機制，認真組織開展志愿者醫院服務和醫務人員志愿服務相關工作，促進醫患關系和諧。

2.繼續貫徹落實衛生部《關于進一步改善醫療機構醫療服務管理工作的通知》（衛醫政發?2010?12號），要繼續將改善人民群眾看病就醫感受作為加強醫療服務工作的創新點和突破點，落實便民、利民措施，逐步通過預約掛號、合理安排門急診服務、簡化門急診和入、出院服務流程、推行“先診療，后結算”模式、提供方便快捷的檢查結果查詢服務等，積極探索、創新，有計劃、有重點地推進各項改善醫療服務的措施，做到安排合理、服務熱情、流程順暢，不斷促進醫療服務水平的提高。

（三）繼續貫徹落實《醫療質量控制中心管理辦法（試行）》（衛醫政發?2009?51號），加強醫療質量管理與控制。

1．進一步完善質控設臵規劃，規范醫療質量控制的建設和管理，積極促進質控的建設和發展，逐步建立質控網絡，開展各專業醫療質量管理與控制工作。

2．各相關職能科室和人員負責醫院醫療質量管理與控制工作，按照相關規定定期向醫院報送質控信息，并接受衛生局和質控中心的質控檢查，并根據反饋信息組織整改，改進醫療質量。

3.按照有關規定，逐步開展臨床路徑、單病種質控，開展常見疾病、優勢病種及重點病種的病例信息登記工作。

4.按照《綜合醫院醫療質量管理與控制指標（2011年 版）》及《中醫醫院管理評價指南（2008版）》、《中醫醫院管理年活動檢查評估細則》要求加強醫療質量和醫療安全的管理與評估，促進醫療質量和醫療安全持續改進。

（四）嚴格落實醫療質量和醫療安全的核心制度，規范臨床診療行為，推進臨床合理檢查、合理診療；規范科室建設，實施院務公開。重點要求：

1.嚴格落實首診負責、三級醫師查房、疑難病例討論、危重患者搶救、會診、術前討論、死亡病例討論、交接班等核心制度，保障醫療質量和醫療安全。

2.大力推行優勢病種、重點病種，逐步推行臨床路徑，規范臨床診療行為，推進合理檢查、合理診療，促進醫療質量科學管理；開展同級醫院構檢查結果互認和單病種費用控制工作，減輕群眾看病就醫負擔。

3.貫徹落實《病歷書寫基本規范》、《中醫病歷書寫基本規范》（2010版），定期開展病歷點評活動，規范病歷書寫行為，加強病歷內涵建設，提高病歷質量。

4.根據醫院發展需要，逐步貫徹落實《電子病歷基本規范》和《電子病歷系統功能規范（試行）》，規范電子病歷系統建設和電子病歷的臨床應用。

5.按照《急診科建設與管理指南（試行）》、《重癥醫學科建設與管理指南（試行）》及《中醫醫院婦科等11個臨床科室建設與管理指南（試行）》等文件要求，進一步加強急診科等重點特色專科和重點部門的建設和管理，做到人員、設備、設施配備與其功能、任務相適應，開展科學、合理、規范的醫療服務。

6.全面推行醫院院務公開制度，進一步落實院務公開各項要求以及《醫療機構院務公開監督考核辦法（試行）》，增強院務公開意識，逐步探索實行單病種醫療費用公開，推 動醫院進一步優化服務流程和內部民主管理決策。

8.根據國家及自治區中醫藥管理局有關要求，按規定及時上報特色專科、重點專科相關信息。

（五）進一步加強護理工作，規范護理行為，改善護理服務，提高護理質量。

1.進一步貫徹落實《護士條例》。建立健全護理工作規章制度、疾病護理常規和護理服務規范、標準，建立護士崗位責任制，規范護士的執業行為；維護護士的合法權益，逐步推行合同制護士與編制護士同工同酬。

2.貫徹落實《衛生部關于加強醫院臨床護理工作的通知》（衛醫政發?2010?7號）等相關規范性文件，改進護理服務，加強護理管理。

根據《綜合醫院分級護理指導原則（試行）》和《住院患者基礎護理服務項目（試行）》、《中醫醫院中醫護理工作指南（試行）》及《中醫護理常規技術操作規程》等文件的要求，結合病房實際，細化分級護理的服務內涵、服務項目，并納入院務公開，向患者和社會公布，并遵照落實。護理部要切實加強組織領導，完善并落實加強臨床護理工作的各項規章制度，要調動各方面力量，為該項工作的有效落實提供便利條件和有力保障，逐步扭轉由患者家屬或者家屬自聘護工承擔患者生活護理的局面。

3.嚴格按照《醫院實施優質護理服務工作標準（試行）》，扎實開展優質護理服務。深化“以病人為中心”的服務理念，改革臨床護理工作模式，實施責任制整體護理，護士全面落實護理職責。醫院根據發展需要，臨床一線護士，依據各病房（病區）護理工作量和患者病情配臵，使病房護士數與實際床位數的比例逐步達到≥0.4:1。每名責任護士平均負責患者數量不超過8個。逐步達到不依賴患者家屬或 家屬自聘護工護理患者。實施護士崗位管理，建立護士績效考核制度，考核結果與護理服務的質量、數量、技術難度和患者滿意度相結合，多勞多得、優績優酬。醫院將加大經費投入，提高護士待遇，建立激勵機制，營造良好執業氛圍。

（六）繼續做好醫療技術臨床應用管理。認真貫徹實施《醫療技術臨床應用管理辦法》、《心血管介入診療技術管理規范》、《婦科內鏡診療技術管理規范》等規范性文件，建立醫療技術準入和管理制度，促進醫學科學發展和醫療技術臨床合理應用。重點要求：

1.院長是醫院醫療技術臨床應用管理的第一責任人，負責建立健全醫院醫療技術臨床應用管理的相關規章制度，建立醫療技術管理檔案。對開展的醫療技術進行技術審核，嚴格管理，嚴格按照規定開展相關醫療技術的臨床應用。

2.建立手術分級管理制度，制定具體實施細則和管理辦法，制定手術分級目錄，嚴格按照規定對醫師的專業技術能力進行審核并通過后，方可授予相應的手術權限，并實施動態管理。

3.建立醫療技術風險預警機制，制定和完善醫療技術損害處臵預案并組織實施。

（七）貫徹實施《中華人民共和國藥品管理法》、《麻醉藥品和精神藥品管理條例》、《處方管理辦法》、《醫療機構藥事管理規定》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《關于加強全國合理用藥監測工作的通知》、《中國國家處方集》和《衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》（衛辦醫政發?2009?38號）等法律、法規、規章和規范性文件，積極推進臨床合理用藥。重點要求：

1.成立藥事管理組織，完善相關工作與管理制度并認真落實。2.貫徹落實《中國國家處方集》，制定醫院處方集，并認真組織培訓、實施和評估工作，促進臨床合理用藥。

3.認真落實處方點評制度，對處方實施動態監測及超常預警，對不合理用藥及時予以干預。

4.按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》的規定，建立健全抗菌藥物分級管理制度，明確各級醫師使用抗菌藥物的處方權限，切實采取措施推進抗菌藥物合理應用工作。

5.以嚴格控制I類切口手術預防用藥為重點，進一步加強圍手術期抗菌藥物預防性應用的管理。建立抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥預警機制。

6.認真做好合理用藥監測工作，按照監測工作方案的要求，認真、及時、準確做好數據的收集和上報工作。

7.建立健全毒、麻、精、放等特殊藥品的安全管理制度并認真落實。

8.逐步建立臨床藥師制，有明確的臨床藥師崗位職責和相應的臨床藥師工作與管理制度，明確其在醫療質量管理體系中的責任和任務并認真落實。

（八）進一步加強醫療服務重點環節的安全管理，保障醫療安全。

1.繼續推進與落實“病人安全目標”。

2.貫徹實施《手術安全核查制度》，認真做好手術安全核查工作。

3.貫徹落實《醫院工作制度》、《醫療機構臨床用血管理辦法（試行）》、《臨床輸血技術規范》和《醫院手術部（室）管理規范（試行）》等規范性文件，落實查對制度，認真做好輸血、用藥、檢驗等醫療服務重點環節的安全核查工作。

（九）貫徹落實《醫院感染管理辦法》和相關技術規范和指南，加強重點科室、重點部門、重點環節的醫院感染控 制工作。

1.建立和完善醫院感染管理組織，醫院感染管理部門職責明確，合理配備專兼職人員，制定并落實符合本院實際的相關規章制度。

2.積極開展醫院感染監測、建立醫院感染信息報告制度，做到出現問題及時發現、及時處理，最大限度地降低醫院感染對患者造成的危害。

3.貫徹落實《醫院手術部（室）管理規范（試行）》等相關規范性文件，加強手術室、血液透析室、重癥監護室、新生兒病房、消毒供應室等重點部門的醫院感染防控。醫療器械的清洗、消毒、滅菌等重點環節的醫院感染防控符合規范。

4．貫徹落實《外科手術部位感染預防和控制技術指南（試行）》、《導管相關血流感染預防與控制技術指南（試行）》以及《導尿管相關尿路感染預防與控制技術指南（試行）》，加強外科手術部位感染、導管相關血流感染、導尿管相關尿路感染等重點環節的醫院感染預防與控制。手術及臵管前、中、后的各項操作技術應當符合醫院感染防控要求。

5.貫徹落實《多重耐藥菌醫院感染預防與控制技術指南》，加強多重耐藥菌醫院感染管理，落實醫務人員手衛生、隔離、消毒滅菌、抗菌藥物合理使用等各項工作措施，認真做好重點部門、重點人群的多重耐藥菌醫院感染預防與控制工作。

6.開展醫院感染管理專兼職人員和醫院感染重點部門、重點環節醫務人員的醫院感染防控知識培訓，強化醫院感染防控意識，提高醫院感染防控水平。

（十）根據《病原微生物實驗室生物安全管理條例》、《人間傳染的高致病性病原微生物實驗室和實驗活動生物安全 審批管理辦法》、《醫療機構臨床實驗室管理辦法》、《醫療機構臨床基因擴增管理辦法》等有關規定，對實驗室生物安全、質量控制和管理進行全面檢查，重點完善制度建設、硬件設施、人員管理、應急處臵、執行落實等方面情況。

（十一）貫徹執行《中華人民共和國獻血法》、《醫療機構臨床用血管理辦法（試行）》、《臨床輸血技術規范》和《衛生部辦公廳關于進一步加強血液管理工作的通知》，進一步規范臨床用血管理，促進臨床科學、合理用血，保障臨床用血安全。重點要求：

1.嚴格遵守《中華人民共和國獻血法》、《醫療機構臨床用血管理辦法》等相關規定，嚴禁非法采集血液。

2.設立臨床輸血管理委員會，做好臨床用血的規范管理和技術指導工作，開展臨床合理用血、科學用血的教育和培訓工作。

3.臨床科室根據《醫療機構臨床用血管理辦法（試行）》、《臨床輸血技術規范》和實際情況，科學合理使用血液，制訂用血計劃，并對醫務人員用血情況進行評估。

4.根據醫院實際情況，逐步設立輸血科（血庫）并合理配備技術人員、設備設施；建立質量管理體系，制訂血液儲備計劃，保證合理有效庫存，做好臨床用血的儲存、檢測和發放。

5.建立科學有效的輸血不良反應和緊急用血應對預案，并認真落實。

（十二）加強安全生產管理，做好后勤安全保障。建立安全生產組織管理體系，明確安全生產的主體責任，建立安全生產相關部門領導安全生產“一崗雙責”制度，完善安全生產工作制度，安全生產定期排查、整改制度和責任追究制度，落實安全生產人防、物防、技防措施，形成安全生產長 效機制。確保安全生產資金落實到位。

1.建立安全生產管理機構，配足安全生產人員，規范安全生產管理程序和操作程序。

2.加強安全生產重要設施、裝備、設備的日常管理和維護，確保安全正常運行，完善勞動保護用品的配臵和安全使用。

3.確保消防設施、設備配臵齊全，使用有效，確保消防通道暢通，消防標識醒目，確保消防預警系統功能正常運行。加強在建工程和裝修改造工程的消防安全管理，嚴控違規使用不符合消防要求建筑材料的行為，確保建筑工程依法安全有序完成。

4.加強對放射源、危險化學品、壓力容器、電力設施、電器設備的安全管理，加強安全生產人員的業務培訓，全體員工安全意識的教育培訓，加強應急處臵和逃生演練。

5.加強安全保衛工作，配齊治安監控設施，規范安保人員的履職行為，維護醫院的正常醫療秩序，保障醫患雙方的合法權益。

（十三）貫徹落實《放射診療管理規定》、相關標準和技術規范，進一步做好放射診療防護工作。重點加強放射治療、介入放射學的防護管理工作。

1.建立完善放射診療防護組織機構、規章制度、操作規程等，明確專（兼）職管理人員及其職責，并認真組織落實；

4.做好放射診療設備定期檢測工作；

5.做好放射工作人員個人劑量監測、職業健康監護工作；

6.配備并合理使用放射防護用品、自主檢測設備。

四、活動步驟

（一）動員部署（2011年6月）。1.制訂具體實施方案，明確工作重點、組織分工、活動安排，落實各項活動內容，對2011年“醫療質量萬里行”活動進行部署。

2.結合工作實際，制訂2011年“醫療質量萬里行”活動方案。

（二）組織實施（2011年7月—10月）。

1.貫徹落實。各科室按照統一部署，全面開展2011年“醫療質量萬里行”活動。醫院繼續加強管理，進一步完善質量、安全管理體系，并組織媒體開展宣傳報道活動。

2.自查自糾。各科室要在2011年7月底前完成自查工作。對自查中發現的問題要立即組織整改，對嚴重違反有關規定，或造成醫療質量、安全事件的人員醫院將按照有關規定嚴肅處理。及時總結工作中存在的問題和不足，推廣“醫療質量萬里行”活動的好經驗、好做法和好典型，有序推進，確保成效。

3.迎接區、市、縣衛生廳（局）指導檢查。時間：2011年9月至10月，醫院組織對全院“醫療質量萬里行”活動開展情況進行指導、檢查，并做好迎接區、市、縣衛生廳（局）指導檢查的準備工作。

五、工作要求

（一）克服松懈情緒，加強組織領導。連續三年開展的“醫療質量萬里行”活動，是繼“醫院管理年”活動以來，醫院進一步堅持以人為本、貫徹科學發展觀、改進醫療質量管理、促進醫療衛生事業健康發展的重要舉措，是落實深化醫藥衛生體制改革工作的具體體現，是我院全面開展的“三好一滿意”活動的重要組成部分。今年是全面實施“十二五”規劃的開局之年，是全面完成深化醫藥衛生體制改革2009-2011年重點改革任務的關鍵一年。全面實現“醫療質 量萬里行”活動目標，需要全院各科室及全體工作人員的共同努力，切實加強組織領導，克服松懈情緒，采取有效措施，認真做好再宣傳、再發動工作，進一步加大宣傳、指導、培訓和檢查力度，不斷強化醫院全體工作人員的質量、安全意識，確保活動取得實效。

（二）動員社會參與，營造良好氛圍。要繼續主動協調、組織相關部門，動員全社會廣泛參與，分層次、分類別、分項目地推動活動開展。要加強輿論宣傳引導，動員新聞媒體支持和積極參與，宣傳推廣一批服務好、質量好、醫德好、群眾滿意的先進典型，采取多種方式推廣交流，為醫院的改革和發展營造良好社會氛圍，為建立健全醫療質量管理與控制體系奠定基礎。

（三）建立長效機制，逐步轉向常態。按照醫療衛生管理各項法律、法規、規章以及衛生部及區市縣衛生工作部署，建立醫院管理和醫療質量管理相關制度、指標體系和工作機制，不斷完善醫院管理和醫療質量管理控制體系，將醫院管理和醫療質量管理控制工作從階段性活動逐步轉入制度化、規范化、法治化的常態管理軌道，逐步形成持續改進質量、保障醫療安全的長效工作機制，促進“醫療質量萬里行”活動向專業化、精細化、系統化縱深發展，不斷提高醫療服務的水平和質量。

六、工作領導小組

組 長：李軍義 院 長

副 組 長：許敏霞 黨支部書記、副院長

陳 堅 副院長 馬立貴 副院長

成 員：曹麗萍 辦公室主任

王曉榮 財務科主任

宋繼武 藥械科主任兼醫務科副主任 韓金蘭 護理部主任 孟 寧 總務科主任 王紅英 內兒科主任 齊金軍 外骨科主任 竇海麗 婦產科主任 朱振華 急診科主任

馬漢君 針灸理療康復科主任 田琴慧 針灸理療康復科護士長 王 梅 婦產科護士長 崔曉燕 急診科護士長 張瑞霞 外骨科護士長 楊春燕 內兒科護士長 楊森虎 麻醉科主任 王學升 口腔科主任 馬文智 放射科主任 馬秀蘭 B超心電室主任 張有智 檢驗科主任 安玉梅 供應室護士長 司銀香 麻醉科護士長

領導小組下設辦公室，曹麗萍同志兼任辦公室主任。

第四篇：醫療質量萬里行

“醫療質量萬里行—骨質疏松癥”專題活動在我院圓滿結束 7月底，由衛生部醫政司與中國醫師協會共同主辦的“醫療質量萬里行—骨質疏松癥”專題活動在我院圓滿結束。此次專題活動組織宣傳人員和醫院內的人員對高危人群進行骨質疏松癥風險篩查活動，并推薦篩查結果為高危的人群前往骨質疏松癥診療協作基地就診，篩查活動為期40天，共計625人次，旨在加強我國中老年人預防骨質疏松癥的意識，減少骨質疏松癥所帶來的危害，做到早預防早治療，提高我國臨床一線醫務工作人員對骨質疏松的預防及治療水平，提高患者的生活質量。

截止2010年，我院成為第一批全國50家三甲醫院的“骨質疏松癥診療技術協作基地”

衛生部醫政司和中國醫師協會根據《衛生部辦公廳關于印發《2009年“醫療質量萬里行”活動方案》的通知》，決定開展骨質疏松專題活動，旨在加強我國中老年人預防骨質疏松癥的意識，減少骨質疏松癥所帶來的危害，做到早預防早治療，提高我國臨床一線醫務工作人員對骨質疏松的預防及治療水平，提高患者的生活質量。

今年6月中旬，中國醫師協會在我院開展了為期40天的“骨質疏松癥高危人群篩查與推薦”項目，對所遇到的骨質疏松癥高危人群進行OSTA篩查，并推薦篩查結果為陽性的患者前往“骨質疏松診療技術協作基地”就診。我院骨質疏松科積極參與項目，并對參加此次OSTA篩查的625名患者逐一進行診療以及科普宣教。

2010年衛生部醫政司擬在全國17個大城市50家三甲醫院完成建設骨質疏松診療技術協作基地，目前，我院骨質疏松科成為中西北首家掛牌單位。

我院成為衛生部“骨質疏松診療技術協作基地”掛牌單位 七月底，我院成為衛生部“骨質疏松診療技術協作基地”掛牌單位，是中西部首家掛牌醫院。

自2009年9月起，衛生部醫政司和中國醫師協會根據《衛生部辦公廳關于印發《2009年“醫療質量萬里行”活動方案》的通知》，決定開展骨質疏松專題活動，旨在加強我國中老年人預防骨質疏松癥的意識，減少骨質疏松癥所帶來的危害，做到早預防早治療，提高我國臨床一線醫務工作人員對骨質疏松的預防及治療水平，進而提高患者的生活質量，樹立醫院以病患為中心的形象。該項目核心內容包括：建設骨質疏松診療技術協作基地、骨質疏松高危人群篩查和骨質疏松癥患者臨床觀察項目等。

2010年衛生部醫政司擬在全國17個大城市50家三甲醫院完成建設骨質疏松診療技術協作基地，經中國醫師協會來我院考察，認為我院骨質疏松科條件最為成熟，七月底已成為中西部首家掛牌醫院。

為配合此項活動，中國醫師協會在我院開展了為期40天的“骨質疏松癥高危人群篩查與推薦”項目，對所遇到的骨質疏松癥高危人群進行OSTA篩查，并推薦篩查結果為陽性的患者前往“骨質疏松診療技術協作基地”就診，骨質疏松科對參加此次OSTA篩查的625名患者逐一進行診療及科普宣教，提升了中老年人預防骨質疏松的意識。，

第五篇：第四醫院醫療質量萬里行自查報告

滿城第四醫院

“醫療質量萬里行”活動自查報告

滿城縣衛生局：

按照市、縣衛生局“醫療質量萬里行”活動部署和安排，我院制定了相應的活動方案，并按方案組織實施各項活動內容的落實。現按2011“醫療質量萬里行”活動督導檢查標準對醫院相關工作的自查情況匯報如下：

一、加強宣傳教育，提高法律意識

1.“醫療質量萬里行”活動學習宣傳有專人負責，并制定了學習宣傳計劃。2.在活動中由專門責任部門院辦隨時收集典型人物和事例，并及時進行宣傳。3.醫院嚴格按《醫療機構執業許可證》中執業范圍開展診療活動，無超范 圍行醫行為。

4.醫務人員嚴格準入制度，未變更者不能上崗執業，按執業范圍行醫，無超范圍執業情況。

5.醫院經常利用全院職工大會、院長例會、中層以上干部例會、交班會、法律法規培訓等多種形式進行醫德醫風、勞動紀律、法律法規和優質服務等教育，提高了全體員工的遵法 守法、弘揚高尚醫德、自覺抵制商業賄賂的自覺性。

6.醫院下發有行業作風管理文件，建立有抵制商業賄賂的管理機制，醫院未發現收受 “回扣”、“紅包”、商業賄賂等現象。

二、認真落實各項醫療核心制度、實施臨床路徑，保證醫療質量和醫療服務的安全性和有效性。

1.醫院制定有各項醫療核心制度，并能將其貫徹落實在日常醫療工作中，確保醫療質量 和醫療安全。

2.積極組織實施臨床路徑工作，爭取今年建立1-3個臨床路徑管理。

三、強化服務意識，提高其滿意度

1.建立了預約門診工作制度和管理規范，正在完善預約門診的工作機制。2.能夠提供電話預約、現場預約等多種形式的復診預約服務。

3.制定推進“先診療、后結算”服務的工作計劃，并建立有“先診療、后結算”服務 工作的管理制度和工作機制，以實施“先診療、后結算”服務，并運行良好。

4.醫院有方便患者就醫的門診就診流程，而且有諸多便民措施，如：全程導醫服務、幫助引導、繳費取藥、攙扶病人等。

5.醫院早已實行無假日醫院，節假日、雙休日門診，病房各科正常接診。

6.患者出院時有專人送入、送出病房，出院時能及時給病人便利出院和結算費用。

四、落實安全措施，實施院務公開

1.制定有重大醫療過失行為和醫療事故報告制度并按制度執行多年。

2.制定有重大醫療過失行為、醫療事故防范預案和處理程序，并對全院員工進行過培訓。3.醫院制定有查對制度、醫囑制度、手術分級管理制度等制度，在各項檢查、治療過程中認真檢查和確認病人身份，采取了手術安全檢查和手術風險平復等措施以保證醫療安全。

4.成立了“院務公開領導小組”，健全了院務公開制度，院務公開途徑有：院內公示欄、醫院院報、職工大會、醫院文件、滾動式電子顯示屏等。按上級部門要求公開相關內容。

5.醫院配備社會監督員，并定期征求意見。

五、加強技術管理，完善管理制度

1.醫院制定有醫療技術臨床應用管理相關制度，并對本院已經開展的醫療技術進行全面 梳理，目前醫院開展的技術項目均是比較成熟的。

2.醫院制定有手術分級管理制度，并對手術醫師進行手術準入管理。

六、加強藥事管理，推進合理用藥

1.醫院設立有藥事管理委員會，并定期召開例會研究臨床用藥管理工作。

2.醫院成立了抗菌藥物專項整治工作領導小組，醫院院長為組長，是第一責任人。3.制定有抗菌藥物臨床應用指導原則實施細則，定期抽查門診處方、住院病歷檢查抗菌 藥物應用情況，并將統計分析資料上報衛生局。

4.醫院有基本藥物供應目錄，其中抗菌藥物品種數經過認真梳理，符合市、區衛生局的 控制指標。

5.醫院認真開展處方點評工作，認真落實抗菌藥物臨床應用管理指標，從統計數據上，我院門診和住院病人及手術病人清潔切口抗菌藥物使用率基本接近市、區衛生局要求的控制 指標。

6..毒、麻、精藥品能嚴格按國家有關規定和醫院相關制度管理。

七、加強護理管理，開展優質服務

1.醫院已啟動優質護理服務活動，已制定相應工作計劃，采取切實可行的工作措施，扎 實有效地開展優質護理服務工作。

2.醫院護理管理組織體系健全，院級領導會議中定期研究和解決護理工作的問題。3.醫院護理工作有發展規劃和工作計劃，并能逐項實施。

4.醫院護理方面的規章制度健全，各類疾病的護理常規、技術操作規程，臨床護理服務 規范、標準、完善。

5.制定全年護士培訓計劃，并按計劃進行培訓。

6.醫院每月進行病人滿意度調查，并將病人提出的意見和建議及時反饋院領導和相關部 門安妥解決。

8.有護理不良事件報告制度，如出現護理不良事件能及時進行分析并改進。

9.病房實行責任制護理，護士長及各崗位護士分工明確，責任護士能掌握所分管病人的 情況。10.醫院病房有保障患者安全的制度和措施，各種標識清晰，符合要求。

11.護士長能對護士的工作數量、質量、技術難度和患者滿意度進行績效考核，考核結 果獎懲兌現。

八、加強院感管理、防止交叉感染

1.醫院有醫院感染相關制度，并不斷完善和修正。

2.醫院設置有醫院感染管理委員會，醫院有工作計劃和總結。3.醫院開展醫院感染監測，并根據監測發現問題制定有效的改進措施。4.醫院感染管理知識培訓有工作計劃，實施記錄和總結。已對全員培訓3次。5.醫院手術器械，用品的清晰、滅菌、包裝等過程符合醫院感染管理規范。

九、重視放射管理，防護工作到位

1.醫院建立放射防護組織機構，制定有相應的管理制度。

2.醫院配備了院、科兩級放射防護管理人員，負責放射診療工作的質量保證和安全防護，制定有放射及時應急處理預案。

3.有放射防護培訓記錄和健康檔案，進行了放射工作人員個人劑量監測。4.醫院配備并合理使用放射防護設備。

十、加強安全生產，做好后勤保障

1.醫院有安全管理委員會，制定有安全生產責任制并認真貫徹執行。2.醫院廢棄物處理重點管理，符合相關規定。

3.醫院分管領導和安全管理部門定期對安全生產工作進行檢查，促進整改。4.建立有各類安全應急預案，并組織了一次應急預案演練，另外，進行了全 員安全培訓1次。

5.醫院有安全保衛部門，專門負責醫院的安保工作。

6.消防設施、設備配置齊全，使用有效，有專人負責維護和管理，消防安全警示標志、消防標識醒目，防火疏散通道通暢，有疏散指示標志。

存在的不足之處：

（一）、在醫療技術方面還需進一步加強，以滿足人們日益增長的就醫需求。

（二）、由于條件所限，在專業技術人員配備方面有所欠缺。

（三）、服務質量需要進一步提高，以滿足不同患者更高層次的需求。

（四）、醫院環境還需要進一步改善。

在今后的工作中，我院會嚴格按照醫療質量萬里行的標準，進一步改進和完善各項工作。

2012年10月15日